CASO 1

Una caída al pozo con agua de la Unidad N° 4 ocurrió el día 2 de Marzo del 2019, aproximadamente a las 09:45 Hrs.
en la casa de máquinas de la Central hidroeléctrica “La Catarata”. El evento ocurrió cuando estaban realizando
trabajos preliminares de instalación de rejillas móviles en el compartimiento de turbina para instalar seguidamente un
andamio con el cual se inspeccionaría una turbina después de 5,000 horas de operación. Antes del accidente, las
rejillas estaban en el proceso de instalación. Para instalarlas había que posicionar las rejillas en unos ganchos
anclados a la pared del compartimiento de turbina y luego fijarlas con pernos a las rejas fijas.

El 100 por ciento de las rejillas móviles, habían sido posicionadas y se estaba en el proceso de fijar con pernos 6
rejillas aproximadamente. Es en esos momentos que ingresa un ayudante para tomar fotografías, pues se había
empezado ya el montaje del andamio para inspeccionar la turbina, y por lograr un mejor enfoque para la foto,
retrocede y pisa una rejilla inconclusa de instalación. La rejilla se desplaza y se produce la caída del trabajador.
En forma inmediata sus compañeros en el lugar de trabajo le lanzan una soga y un salvavidas. A continuación
instalaron una escalera para sacarlo; luego fue trasladado a la Unidad Médica del campamento, en la que fue atendido
por el médico, quien diagnosticó fractura en el brazo izquierdo y contusión en la cabeza, por lo cual lo evacuaron al
hospital regional para la atención del caso.

Luego de la atención le dieron 20 días de descanso médico.

 LÍNEA DE TIEMPO

 07:15:00
Ayudante sale con dirección a Casa de Máquinas
 07:25:00
Llega a casa de máquinas y recibe la orden del supervisor del área de Generación para acompañar al operador en el
proceso de maniobras y registrar con fotos el proceso LOTO, para los trabajos de la turbina N° 4
 07:50:00
Regresa con el operador a la sala de control de casa de máquinas, después de haber concluido el proceso LOTO
 07:51:00
Observa que la charla de seguridad del área de Mantenimiento estaba concluyendo, con la firma de documentos
de la charla, del cual se puso a tomar registros fotográficos.
 08:00:00
Sin autorización de su supervisor, baja con el grupo de Mantenimiento para continuar registrando con
fotos las actividades que realiza el personal de Mantenimiento.
 09:14:00
Continúa en apoyo al proceso de desfogue del agua al drenaje, pudo ver que estaban pasando las rejillas
desde la parte externa hacia el compartimiento de turbina; luego se acerca a la puerta de ingreso y vio
que faltaban poner dos rejillas removibles
 09:15:00
Se acerca en el vigía y firma la autorización de ingreso a espacio confinado
 09:20:00
Ingresó y ayudó a alzar la última rejilla para ubicar en su posición final, también estuvo apoyando con la
iluminación con el uso de una linterna.
 09:45:00
Cae al retroceder e intentar tomar foto del andamio; el andamio estaba en proceso de montaje
 09:45:40
El personal que estaba trabajando en el compartimiento de turbina, acude en auxilio. El auxilio fue inmediato
mediante una soga y un salvavidas para que se agarre y se mantenga a flote; luego se instala una escalera para
subirlo.
 09:55:00
Es trasladado en una camioneta, al tópico del campamento y luego al hospital regional
 10:10:00
Es atendido en el hospital regional donde finalmente le dan 20 días de descanso médico.
 ANÁLISIS P E E P O

PERSONAS ENTORNO EQUIPOS PROCEDIMIENTOS ORGANIZACIÓN

No hubo
Falta de Área de maniobra Iluminación Procedimiento
inducción
Orientación limitada deficiente inexistente
específica

No se realizó de
Señalización,
Ayudante sin Área de trabajo sin manera correcta la
delimitación Presión Operativa
capacitación delimitación charla de 5
inadecuada
minutos
Estándares de
Supervisión Pisos de trabajo Trabajo de Alto
Rejilla suelta Falta de Liderazgo
deficiente inestables Riesgo no están
aprobados
Poza N° 2 estuvo Aydte es
Aydte sufre
Mantenimiento Aydte inicia sus trasladado a
con personal por Aydte realiza otras Aydte cayó al pozo fractura y
tenía programada actividades hospital regional y
mantenimiento actividades por rejilla abierta contusión en la
las actividades programadas recibe 20 días de
anual cabeza
descanso

No es lugar para
Se debía cumplir Quería cumplir Pensó que todo No se percató de
realizar trabajos
con lo programado con su trabajo estaba bien la rejilla abierta
rutinarios

Se obviaron Realizó actividades

Quería hacerlo
puntos de que no estaban en Estuvo de espalda
bien sin preguntar
seguridad su programa

El programa de
No hubo una mantenimiento es Está mal ubicada
identificación de importante
riesgos adecuada
Personal de
Mantenimiento
aún no la había
colocado
correctamente
 CUADRO ICAM

Factores Condiciones de Acciones Barreras Ausentes o

Incidente
Organizacionales Tareas/Entorno Individuales/equipo Fallidas

Análisis de riesgo
inadecuado
Falta de señalización
Supervisión
Inadecuada
Planificación, Objetivos Liderazgo
y metas inadecuado
Procedimientos
Inadecuados Rejilla mal colocada

Falta delimitar zonas Caída de personal a

de trabajo pozo de agua de
unidad N°2
Zona no es adecuada Planificación
Programa de
para realizar trabajos inadecuada
Mantenimiento
rutinarios

No hubo inducción Realizar actividades

específica no programadas
Capacitación Procedimiento de
Responsabilidades Trabajo Inadecuado
no fueron claras
ACCIONES CORRECTIVAS PROPUESTAS

BARRERAS FACTORES ORGANIZACIONALES

• Mejorar iluminación en la zona • La alta gerencia debe involucrarse en la

cultura de seguridad y asegurarse del
• Colocar señalización de advertencia cumplimiento de los objetivos y metas.

• Preparar procedimientos adecuados de • Reforzar el liderazgo en las operaciones y

mantenimiento. programas de mantenimiento.

• Completar capacitación deL Ayudante. • Revisar la calidad de la capacitación para

asegurar mejor rendimiento de los
• Aprobar los estándares de trabajos de alto operadores y todos los colaboradores.
riesgo.
• Verificar que se cumplan las capacitaciones
correspondientes.