UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA
NEUROPSICOFISIOLOGÍA
OCTUBRE 2021 – FEBRERO 2022

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PRÁCTICAS DE FORMACIÓN

ACADÉMICA

Nombres y Apellidos: Mikaela Guadalupe Cáceres Ruiz

Número documento identidad: 1804393914
Correo institucional: mcaceres3914@uta.edu.ec
Teléfono de contacto: 0983232480
Cátedra: Técnicas de intervención en crisis y PBIU
Semestre / Paralelo: Octavo “A”
Edad: 23 años

Mediante el presente documento manifiesto de manera libre y espontánea que:

1. Se me ha informado del retorno progresivo a prácticas de formación académica

de la carrera de Psicología Clínica de la Facultad de Ciencias de la Salud de la
Universidad Técnica de Ambato. En consecuencia, con ocasión de los
lineamientos del plan, me vinculo de manera activa, consciente y voluntaria, y me
hago partícipe de las acciones que correspondan para retornar con seguridad a las
actividades práctico-académicas.
2. Reconozco y acepto mis obligaciones en cuanto a las medidas de bioseguridad
establecidas con las que yo debería contar como equipos de protección personal
para cada práctica de formación académica.
3. Entiendo y acepto los riesgos asociados al hecho de asistir a prácticas de
formación académica en los sitios asignados, existiendo la posibilidad de
transmisión infecciosa del virus durante las actividades práctico-académicas, aún
con todos los medios de protección implementadas en el marco de los
mencionados protocolos y medidas de bioseguridad.

La alternancia se realizará siguiendo estos lineamientos:

 Los estudiantes podrán asistir a prácticas de formación académica según grupos

de rotación definidos en horario matutino y vespertino.
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CARRERA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA
NEUROPSICOFISIOLOGÍA
OCTUBRE 2021 – FEBRERO 2022

 Los grupos se programarán manteniendo el distanciamiento seguro, según Norma

Técnica manifestada por el COE institucional.
 El estudiante deberá en todo momento seguir las indicaciones del protocolo de
bioseguridad antes de ingresar al establecimiento de salud, durante su
permanencia en las instalaciones y al terminar sus actividades académicas.
 La asistencia a prácticas de formación académica en alternancia será voluntaria.
 El estudiante podrá ingresar únicamente al área autorizada para realizar la
práctica programada.
 El estudiante, en caso de tener síntomas respiratorios o sospechar de un contacto
con una persona diagnosticada con covid-19, no deberá presentarse en las
instalaciones del establecimiento de salud para la actividad práctico-académico.
 El estudiante deberá tener su carnet de vacunación con la aplicación de las dos
dosis.

Por todo lo anterior, exonero a la Universidad Técnica de Ambato de todo tipo de

responsabilidad administrativa, legal y educativa en caso de que yo o de cualquier
miembro de mi familia resulte contagiado por Covid -19, pues entiendo que este pudo ser
en cualquier momento y espacio, por lo cual yo asumo todas las responsabilidades a las
que haya lugar, en caso del incumplimiento de dichas medidas.

Certifico que conozco el contenido de este consentimiento y que entiendo perfectamente

las circunstancias y medidas bajo las cuales inicia mi proceso práctico-académico, que
puede ser objeto de modificación, conforme las directrices de prevención que pueda emitir
el Gobierno Nacional, distrital y las autoridades de control (establecimiento de salud y
Universidad Técnica de Ambato), las cuales deberán ser acatadas por la Universidad.

Atentamente

Mikaela Guadalupe Cáceres Ruiz

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