INFORMACIÓN DECLARADA - DECLARED INFORMATION

EMPRESA / COMPANY : Las bambas

NOMBRE Y APELLIDO / FULLNAME : Huanca Apaza , Jorge Antonio

DNI / PAS : 43985288

EDAD / AGE : 2

LUGAR DE TRABAJO / WORKING PLACE : Site - Las Bambas

LUGAR DE EVALUACION / EVALUATION SITE: Domicilio

RESPUESTAS SELECCIONADAS - SELECTED ANSWERS

En los últimos catorce (14) días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
In the last fourteen (14) days, have you had any of the following symptoms:

Sensación de alza térmica o fiebre / Feeling of thermal rise or fever No / Not

Tos, estornudos o dificultad para respirar / Cough, sneeze, or trouble breathing No / Not

Congestión o secreción nasal / Stuffy or runny nose No / Not

Dolor de pecho / Chest pain No / Not

Dolor de garganta / Sore throat No / Not

Expectoración o flema amarilla o verdosa / Yellow or greenish expectoration or phlegm No / Not

Pérdida de olfato o pérdida de gusto / Loss of smell or loss of taste No / Not

Dolor abdominal, nauseas o diarrea / Abdominal pain, nausea, or diarrhea No / Not

Desorientación o confusión / Disorientation or confusion No / Not

Coloración azul en los labios / Blue coloration on the lips No / Not

Estás tomando alguna medicación? / Are you taking any medication? No

Ha visitado un establecimiento de salud por sintomatología / You have visited a health facility for symptoms
No / Not

En los últimos catorce (14) días (detallar, de ser afirmativa la respuesta):

In the last fourteen (14) days (specify, if the answer is affirmative):

Ha viajado al Exterior / Has traveled abroad No / Not

Ha tenido contacto con personas casos sospechosos o confirmados de COVID-19 / Has had contact with
people suspected or confirmed cases of COVID-19 No / Not

Tiene los siguientes factores de riesgo:

Do you have the following risk factors:

Hipertensión arterial / Arterial hypertension No / Not

Enfermedad cardiovascular / Cardiovascular disease No / Not

Cáncer / Cancer No / Not

Diabetes mellitus / Mellitus diabetes No / Not

Asma o enfermedad respiratoria crónica / Asthma or chronic respiratory disease No / Not

Insuficiencia renal crónica / Chronic renal failure No / Not

Enfermedad o tratamiento inmunosupresor / Immunosuppressive disease or treatment No / Not

Otros / Others No

Edad mayor de 65 años / Age over 65 years No / Not

Obesidad con IMC 35 o más / Obesity with BMI 35 or more No / Not

Revisión Médica
Medical Check

FECHA DE EVALUACION / EVALUATION DATE : 2/25/2022

AUTORIZACION DE INGRESO / ENTRY AUTHORIZATION: Aprobado / Approved

NOMBRE Y APELLIDO DEL EVALUATOR/ FULL EVALUATOR NAME: Aprobado por el Área Médica de Las
Bambas / Approved by the Las Bambas Medical Area
Declaro bajo juramento que lo mencionado anteriormente en esta ficha es fiel a la verdad, asi mismo acepto las indicaciones con respecto
al cuidado de mi salud / I declare under oath that what is mentioned in this file is true to the truth, I accept the indications regarding the
care of my health

Test realizado el día 2/25/2022 / Test carried out on the day 2/25/2022

El test cambió de estado Pendiente al estado Aprobado el día 2/25/2022 automáticamente por el Área Médica de Las Bambas sin indicar
observaciones