Está en la página 1de 2

Planilla N:

N efector del centro de salud:


Fecha de examen:

CONTROL INTEGRAL DE SALUD

Seores Padres: a continuacin les solicitamos que completen la autorizacin y la siguiente informacin que ser de utilidad para que los
equipos de salud realicen una evaluacin completa a su nio/a o adolescente. Los datos brindados sern tratados con la mxima confidencialidad. En caso de tener alguna duda pueden acercarse a la escuela o al centro de salud.
PARA SER COMPLETADO POR LA FAMILIA (Padre/madre o tutor)

AUTORIZACIN
Autorizo al equipo de salud a realizarle a mi hijo/a
un examen clnico y odontolgico, y a aplicarle las vacunas correspondientes para completar el calendario si fuese necesario.
Nombre y apellido del padre/madre o tutor:
Tipo de documento del padre/madre o tutor:
N de documento:
Firma:
DATOS DEL NIO/A O ADOLESCENTE
Nombre y apellido del nio/a o adolescente:
Domicilio: Calle
N
Piso
Dpto.
Manzana
Casa
N
Pieza
Provincia:
Departamento:
Localidad:
Telfono fijo:
Celular:
Tipo de documento:
N de documento:
Sexo: F
M
Fecha de nacimiento:
/
/
Edad (en aos):
Nivel educativo del nio/a o adolescente
Cobertura de salud
Obra Social (incluye PAMI)
Inicial
Sala:
Programas o planes estatales de Salud (asignacin universal, plan Sumar, etc.)
Primario
Grado:
Plan privado o Prepaga
No tiene Obra Social, Prepaga o Plan estatal
Secundario
Ao:
Antecedentes de salud del nio/a o adolescente
Naci prematuro?
S
No
No sabe
Peso de nacimiento (kg.):
,
S
No
No sabe
Tiene o ha tenido convulsiones a repeticin o epilepsia?
Tiene o ha tenido episodios de mareos, desmayos, prdida del conocimiento, dolor fuerte en el pecho,
palpitaciones o dificultad para respirar durante o despus del ejercicio?
Tiene o ha tenido infecciones urinarias a repeticin?
Tiene o ha tenido espasmos bronquiales a repeticin o asma?
Le han diagnosticado diabetes?
Presenta o ha presentado presin arterial alta?
Le han diagnosticado cardiopata congnita o algn otro problema del corazn?
Ha tenido algn traumatismo o accidente que haya requerido internacin?
Tiene o ha tenido episodios de diarrea frecuente o a repeticin?
Tiene o ha tenido dolor o muchas infecciones del odo?
Alguna vez estuvo internado? Cul fue la causa de la internacin?
Causa
Recibe algn tratamiento mdico, psicolgico, fonoaudiolgico, etc.?
Cul?
Hay algo de la salud de su hijo/a que le preocupa?
Qu le preocupa?
Cundo fue la ltima vez que un mdico pes y midi al nio/a y control su carn de vacunas?
Hace menos de 1 ao
Hace ms de 1 ao
No recuerda
Tiene algn problema de salud no detallado anteriormente?
Cul?
ANTECEDENTES DE SALUD DEL PADRE/MADRE Y/O HERMANOS DEL NIO/A O ADOLESCENTE
Tienen o han tenido algn problema de salud importante?
S
No
No sabe
Cul/es?
Algn familiar directo menor de 50 aos sufri muerte sbita o repentina?
S
No
No sabe
PARA SER COMPLETADO POR LA ESCUELA (Directores y/o docentes)

Nombre de la escuela:
Ambito de la escuela
Rural
Urbana

Sector de gestin
Estatal
Privado
Social/cooperativa
Hay algo del nio/a o adolescente que le preocupa?

Modalidad educativa
Comn
Especial
S

Es una escuela Intercultural bilinge?


Es una escuela rural con plurigrado?

S
S

No
No

No Qu le preocupa?

El nio/a o adolescente presenta alguna dificultad en el lenguaje, habla y/o comunicacin?

No

Se encuentra bajo tratamiento?

No

No sabe

PARA SER COMPLETADO POR EL EQUIPO DE SALUD

Nombre y apellido del profesional:


Matrcula N:
Esquema de vacunacin: Trajo carn?
Realizacin de examen clnico:

S
No

S
No

Firma y sello:
Tiene carn completo?
No
S

Se vacun en la escuela?

S
No

Lugar de realizacin del examen:


En la escuela
En el Centro de Salud
Motivo:
No fue autorizado por la familia
Estuvo ausente el da del examen
Otros

Planilla N:
N efector del centro de salud:

CONSTANCIA DEL CONTROL INTEGRAL DE SALUD

El equipo de salud deber entregar esta constancia a la familia para ser presentada en la Escuela.

Fecha de examen:

Control Integral de Salud (cont.)


Para ser completado por el equipo de salud (cont.)

Evaluacin antropomtrica:

Presin arterial:
Agudeza visual:
Usa lentes:

Se evalu
No se evalu

Peso (kg):
Talla (cm):
IMC:
,

Percentilo talla:
Percentilo IMC:

Entre 3 y 9 (riesgo de bajo peso)

Entre 10 y 84 (normal)
Mayor a 97 (obesidad)

Presin arterial sistlica (PAS):

Se evalu
No se evalu

Evaluacin de la agudeza visual (con lentes si los usa)

Ojo derecho

No

1/10
2/10
3/10

4/10
5/10
6/10

HALLAZGOS CLNICOS
Con hallazgos relevantes
Piel y faneras
Sin hallazgos relevantes
No se evalu

Menor a 90

7/10
8/10
9/10
10/10

Mayor o igual a 3

Menor a 3 (emaciacin)

Entre 85 y 97 (sobrepeso)

Se evalu
No se evalu

Percentilo PAS:

Menor a 3

Presin arterial diastlica (PAD):


Percentilo PAD:

Mayor o igual a 90

Ojo izquierdo
1/10
2/10
3/10

7/10
8/10
9/10
10/10

4/10
5/10
6/10

Menor a 90

Mayor o igual a 90

Audiometra o barrido tonal:


Se realiz audiometra o barrido tonal?
No
S
Resultado: Pasa
No pasa

Nevos con criterio de derivacin (Asimetra, bordes, color, dimetro, evolucin)


Escabiosis
Piodermitis
Pediculosis
L.C.M.
Otros:

P. blandas

Con hallazgos relevantes


Sin hallazgos relevantes
No se evalu

Adenomegalia localizada
Ademomegalias generalizadas
Otros:

Cardiovascular

Con hallazgos relevantes


Sin hallazgos relevantes
No se evalu

Presin arterial elevada (Mayor o igual al percentilo 90)


Ausencia o alteracin del pulso humeral, radial o femoral (uni o bilateral)
Soplo
Arritmia
Otros:

Respiratorio

Con hallazgos relevantes


Sin hallazgos relevantes
No se evalu

Hallazgos auscultatorios
Respiracin bucal
Otros:

Abdominal

Con hallazgos relevantes


Sin hallazgos relevantes
No se evalu

Hepatomegala
Masa palpable
Hernias

Genitourinario
(nios)

Con hallazgos relevantes


Sin hallazgos relevantes
No se evalu

Signos de pubertad precoz (en nios menores de 9 aos)


Testculo/s no descendido/s
Hernia
Fimosis
Asimetra testicular
Varicocele
Otros:

Genitourinario
(nias)

Con hallazgos relevantes


Sin hallazgos relevantes
No se evalu

Signos de pubertad precoz (en nias menores de 8 aos)


Otros:

Osteoarticular

Con hallazgos relevantes


Sin hallazgos relevantes
No se evalu

Maniobra de Adams positiva


Alteraciones de la marcha
Otros:

Neurolgico

Con hallazgos relevantes


Sin hallazgos relevantes
No se evalu

Paresias o signos focales


Movimientos anormales
Otros:

Salud visual

Con hallazgos relevantes


Sin hallazgos relevantes
No se evalu

Disminucin de la agudeza visual


Posicin anormal de la cabeza
Otros:

Salud fonoaudiolgica

Con hallazgos relevantes


Sin hallazgos relevantes
No se evalu

No pasa Audiometra/barrido tonal


Alteraciones en el lenguaje, habla y/o comunicacin
Otros:

Esplenomegalia
Otros:

PARA SER COMPLETADO POR EL ODONTLOGO

Nombre y apellido del profesional:


Fecha del examen:
/
/
Firma y sello:
Se realiz topicacin con fluor durante la consulta?:
S
Salud bucal

Con hallazgos relevantes


Sin hallazgos relevantes
No se evalu

Estrabismo
Alteraciones del ojo externo

Marque c/ AZUL > tratamientos a realizar y c/ ROJO > tratamientos realizados

No

Caries en piezas temporarias


Caries en piezas permanentes
Caries en el 1 molar permanente
Patologa de tejidos blandos
Maloclusin
Otros:

DERECHA

IZQUIERDA

DERIVACIONES E INTERCONSULTAS

Centro asistencial al cual se interconsulta o deriva:


Odontologa:
Oftalmologa:
Nutricin:
Vacunatorio:
Pediatra:
Fonoaudiologa:
Cardiologa:
Traumatologa:
Ciruga:

S
S
S
S
S
S
S
S
S

No
No
No
No
No
No
No
No
No

Motivo:
Motivo:
Motivo:
Motivo:
Motivo:
Motivo:
Motivo:
Motivo:
Motivo:

Urologa:
O.R.L:
Dermatologa:
Neurologa:
Trabajo Social:
Psicologa:
Psicopedagoga:
Agente Sanitario:
Otros:

S
S
S
S
S
S
S
S
S

No
No
No
No
No
No
No
No
No

Motivo:
Motivo:
Motivo:
Motivo:
Motivo:
Motivo:
Motivo:
Motivo:
Motivo:

Dejo constancia que a......,


DNI:.., de.aos de edad se le ha realizado un Control Integral de Salud.
De no mediar intercurrencias clnicas que definan lo contrario, esta constancia tiene validez por un ao.
Observaciones:.........................

........................................................................................................
Presenta vacunas completas para su edad
Presenta vacunacin en curso
Debe completar vacunas

../../
Da Mes Ao

Firma y sello del mdico