HISTORIA CLÍNICA ORTOPEDIA-ORTODONCIA

ANAMNESIS
Nombre del paciente: Wendy Patricia Jiménez Jaramillo Fecha: 3 2 2021 CI: 1726886952
(apellido paterno) (apellido materno) (nombres) dd mm aa
Fecha de nacimiento: 10 8 94 Sexo: x Tf convencional: 2972713 Tf celular: O987877880
dd mm aa F M
Email: wendy_wu1jic@hotmail.com Nombre del representante: Jorge Guido Jiménez Aguilar Telf: O999733848
(apellido paterno) (apellido materno)(nombres) Representante
1. Motivo de la consulta: Quiero ponerme brackets por la desviación de un diente
2. Historia médica y examen de las vías aéreas:
La paciente no presenta ningún tipo de enfermedad personal ni enfermedades de antecedentes familiares y no toma mendicamentos, hace 1
año se realizó cirugía una septolastía por desviación del tabique nasal hacia la derecha
a. Salud general (Cuadros importantes):

b. Amígdalas y adenoides: (Codificado Dr. Durán)

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

No hay amígdalas Amígdalas muy
Amigdalectomía previa Amígdalas 1/3 orofaringe Amígdalas 2/3 orofaringe Amígdalas 3/3 orofaringe
visibles pequeñas

x
c. Respiración:
Normal x Bucal Mixta
d. Vía Aérea nasal: Clasificación de las narinas (Codificado Dr. Durán)

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 A Grado 3 B Grado 4 Grado 5

Colapso bilateral Colapso total y colapso
Dilata No colapsa ni dilata Colapso unilateral parcial parcial Colapso total unilateral parcial Colapso total bilateral

x
3. Historia dental
a. Hábitos:
Deglución atípica Onicofagia Hábitos posturales
Queilofagia Mordisqueo de objetos Succión digital
Succión de chupón Linguofagia Instrumentos musicales
Otros: La paciente no presenta ningún tipo de hábito
Frecuencia :
b. Bruximo Si No x
c. Traumatismos de cara y dientes: No presenta traumatismo de cara ni de dientes
d. Tratamiento ortodóntico anterior: Hace 2 años y medio se colocó ortoncia en la arcada superior y por el momento tiene un retenedor lingual en la arcada inferior
e. Antecedentes ortodóncico familiar: No tiene antecedentes ortodónticos familiares
4. Examen de la Articulación Témporo Mandibular:
a. Movimientos de apertura bucal:
Normal x Desviación Deflexión Luxación Subluxación
b. Ruidos
Ninguno Izquierda Derecha
Apertura x x
Cierre
Crepitación
Chasquido
c. Dolor Ninguno Izquierdo Derecho
Historia:
Síntomas:
5. Forma facial
a. Frontal:
Simetría x Asimetría Observaciones:
b. Perfil: Recto x Convexo Cóncavo
c. Posición anteroposterior del maxilar y la mandíbula:
1) Maxilar Normal x Protruyente Retruyente
2) Mandíbula Normal x Protruyente Retruyente
d. Cara: Dolicofacial - Alargada y estrecha Mesofacial - Proporcional Braquifacial - Corta y ancha
e. Labios:
1) Posición labial Normal x Protruidos Retruidos
2) Juntos en oclusión céntrica cuando están relajados x
3) Separados en Oclusión céntrica cuando están relajados
f. Sonrisa
1) Tipo de sonrisa Alta Media x Baja
2 ) Exposición de los incisivos en sonrisa (mm)
Proporción: 1/3 2/3 x 1

6. Dentición
a. Línea media dental superior a la cara (mm)
Coincidente x No coincidente Observación: ___________________________________________________________
b. Línea media dental inferior a la cara (mm)
Coincidente x No coincidente Observación: ___________________________________________________________
c. Fase de dentición: Temporaria Mixta (temprana) Mixta (tardía) Permanente
d. Dientes erupcionados y perdidos dentición definitiva Q Ausentes R Presentes
11 12 13 14 15 16 17 18
21 22 23 24 25 26 27 28
31 32 33 34 35 36 37 38
41 42 43 44 45 46 47 48
 Observaciones: No tiene piezas dentales extraídas
e. Dientes erupcionados y ausentes dentición temporal Q Ausentes R Presentes
51 52 53 54 55
61 62 63 64 65
71 72 73 74 75
81 82 83 84 85
Observaciones:
7. Estado periodontal Normal x Retracción Gingival
a. Frenillos (Codificado Dr. Durán)
Superior: Normal x Hipertrófico
Inferior:

x
Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5
Frenectomía Punta lengua toca Casi toca paladar Equidistante entre incisivos Sobrepasa incisivos inf No sobrepasa incisivos inferiores
paladar sup e inf
h. Lengua
i. Paladar Forma:
8. Clasificación de Angle

Molar derecho Clase I x Clase II Clase III

Molar izquierdo Clase I x Clase II Clase III
Canino derecho Clase I x Clase II Clase III
Canino izquierdo Clase I x Clase II Clase III
Clase II -1 Clase II -2
9. Relación molar - canina Dentición temporal
Izquierdo Derecho
Recto x x
Escalón Mesial
Escalón Distal
Espacio primate
10. Resalte (overjet) incisal (mm)
Positivo x Negativo Bis a Bis
11.Sobremordida (overbite) incisal (mm):
Normal x Aumentado - Mordida Profunda Negativo - Mordida abierta anterior Bis a Bis
12. Mordida cruzada posterior
Unilateral Bilateral Mordida en tijeras Ubicación: __________________________
13. Asimetría de los arcos dentales (Codificado Dr. Echarri)

Normal x Profunda anterior Abierta Cruzada uni o bilateral

14. Alineamientos Normal x Apiñamiento Diastemas
15. Desplazamientos funcionales:
A. Guía incisiva: Sin contactos prematuros x Con contactos prematuros
B. Guía Canina Derecha: Sin contactos prematuros x Con contactos prematuros
C. Guía Canina Izquierdo: Sin contactos prematuros x Con contactos prematuros
16. Se recomienda valoración por :
Ortodoncista x Ondontopediatra Logopeda Psicólogo Otorrinolaringólogo
Cirujano Máxilo facial

FIRMA PACIENTE / REPRESENTANTE _________________________