HISTORIA CLÍNICA #

I. ANAMNESIS

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre:
Sexo:
Edad:
No. De Identificación:
Estado civil:
Escolaridad:
Ocupación actual:
Ocupación anterior:
Origen:
Procedencia:
Etnia:
Religión:
Fecha de nacimiento:
Informante:
Confiabilidad:
Red de apoyo:
EPS:
Numero de cama:
Fecha de ingreso:

MOTIVO DE CONSULTA
“Se escribe textualmente y entre comillas lo que el paciente refiere”

ENFERMEDAD ACTUAL:
Poner datos básicos de la paciente como nombre y edad, colocar las horas, días, semanas etc,
de evolución del síntoma o síntomas principales y acompañantes, atenuantes y agravantes.
ANTECEDENTES PERSONALES

● Patológicos:
● Quirúrgicos:
● Traumáticos:
● Hospitalizaciones anteriores:
● Farmacológicos:
● Alergias a medicamentos o alimentos:
● Tóxicos: Aquí es importante especificar hace cuanto lo hace, la frecuencia (en caso de
ser alcohol, el tipo de alcohol)
➔ Cigarrillo:
 ➔ Alcohol:
➔ Psicotoxicos:

● Antecedentes Gineco-obstétricos:

Menarquia 
Ritmo 
Volumen 
Duración 
Fecha de la ultima menstruación F.U.M 
Color 
Fluidez 
Síntomas acompañantes 
Dismenorrea 
Hemorragia intermenstrual (metrorragia) 
Cambios inesperados en cualquiera de sus
características 
Inicio de la vida sexual 
Fecha de la ultima relación sexual  
Gravidez 
Partos 
Abortos 
Cesáreas 
Uso de métodos anticonceptivos 

● Hábitos y epidemiológicos:
➔ Ejercicio regular:
➔ Alimentación:
➔ Sueño:
➔ Sexualidad:
➔ Viajes:
➔ Vivienda:
➔ Barrio:
➔ Mascotas:
● Ocupacionales:
● Transfusionales:
● Inmunización:
● Relaciones familiares:
● Antecedentes familiares:
REVISIÓN DE SÍNTOMAS POR SISTEMAS

● Cabeza: Preguntar por: Cefaleas, náuseas y vómito, dolor facial y hormigueo

(parestesias)
● Ojos: Preguntar por: epifora, xeroftalmia, congestión ocular, secreción purulenta, visión
borrosa, historia de glaucoma o traumas oculares.
● Oído: Preguntar por: agudeza auditiva normal, hipoacusia, dolor, otorrea, otorragia,
otoliquia, tinnitus, sensación de vértigo o histórico de infecciones.
● Nariz: Preguntar por: congestión, obstrucción, rinitis, epistaxis, descargas purulentas o
de líquido incoloro, rinorrea, sinusitis, ni anosmia, número de cuadros gripales al año.
● Boca: Preguntar por: dolor dentario, caries dentales, gingivitis, aftas o sangrado en
encías o mucosa oral, glositis, xerostomía o hipogeusia y/o ageusia.
● Cuello: Preguntar por: dolor, sensación o presencia de masas
● Aparato cardiorrespiratorio: Preguntar por: episodios de tos, expectoración de ningún
tipo, dolor torácico, disnea y clasificación funcional de la disnea, esfuerzo para respirar,
ortopnea, treponea, platipnea, ni disnea paroxística nocturna.
Hipertensión arterial, soplo cardíaco, arritmias.
● Aparato gastrointestinal: dolor abdominal y localización epi,meso,hipogastrio,
deposiciones y coloración
● Aparato genitourinario: Preguntar por: dolor pélvico, poliuria, polaquiuria, disuria,
hematuria. Condición del calibre y la fuerza de su chorro urinario
● Extremidades y locomotor: Preguntar por: Rigidez, fatiga muscular, paresias, plejias.
● Neuromuscular y neuropsiquiátrico: Preguntar por: Cefalea, insomnio, vértigo, síncopes,
lipotimia. Alteraciones neuropsiquiátricas como amnesia y afasia.
● Piel y anexos: Preguntar por: Dolor herida o prurito, eritema, edema, alergias cutáneas

II. EXAMEN FÍSICO

● Apariencia general: Paciente estable que se encuentra orientado(a) en tiempo, lugar y
persona, con un lenguaje coherente y fluido. Se halla en adecuadas condiciones de
higiene acorde con el ambiente hospitalario
● Signos Vitales:
 ▪ Presión arterial: mmHg
▪ Frecuencia Cardiaca: lpm
▪ Frecuencia Respiratoria: rpm
▪ Temperatura: grados celsius
▪ Saturación:
▪ Peso:
▪ Talla:
▪ IMC:
NOTAS: (IMC= Índice de Masa Corporal) (la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2
posiciones ej.: acostado y sentado)

● Cabello: Implantación de cabello normal, color y textura acorde a la edad.

● Cabeza: Normocéfalo, simetría facial, arrugas simétricas, sin lesiones ni cicatrices en la
piel, no se palpan masas ni hundimientos.
● Ojos: Evaluar que estén en: posición anatómica, sin presencia de ptosis palpebral,
adecuada implantación de las pestañas, conjuntivas rosadas, reflejo fotomotor directo y
consensual presentes.
● Nariz: Evaluar: Simetría en fosas nasales, mucosas húmedas y coloreadas, no se
evidencia epixtasis.
● Oídos: Evaluar que sean: simétricos en posición anatómica, color acorde al tono de piel,
pabellón auricular sin lesiones, signo de trago y antitrago negativo y presencia de
cerumen, presencia de hipoacusia, otorrea u otoliquia.
● Cavidad oral: Evaluar: Buena higiene bucal, numero de piezas dentarias, lesiones en la
lengua, mucosa bucal y encía, disfagia, odinofagia, faringe de aspecto normal.
● Cuello: Evaluar que sea: simétrico, cilíndrico, sin presencia de ingurgitación yugular,
pulsos carotideos presentes, sin presencia de lesiones, que no haya limitaciones de
movimiento, que no se palpe bocio, nodulaciones y adenopatías y sin presencia de dolor
a la palpación.
● Cardiopulmonar: Evaluar: simetría del tórax, expansión pulmonar, sonoridad timpánica,
si hay murmullo pulmonar presente sin ruidos agregados, presencia o no de tirajes, tipo
de respiración mujer: torácica, hombre: abdominal, niños: abdominal, disnea, cianosis y
aleteo nasal. Presencia o no de marcapasos, lesiones en la región precordial, pulso de
máximo impulso visible o no, palpable o no ,zona precordial acorde a los límites, palpar
si hay o no desplazamiento del ápex, zona de submatidez y matidez conservada o no ,
 presencia de ruidos cardiacos rítmicos lo normal seria, de buen tono, timbre y de alta
intensidad y presencia de pulsos periféricos.
● Abdomen: Evaluar si el Abdomen es blando, duro, petreo, depresible, en tabla doloroso,
o sin dolor, presencia de ruidos peristálticos normales y cantidad en 1 minuto, soplos,
observar si hay o no hernias, palpar si hay o no masas y visceromegalia.
● Extremidades: Evaluar: simetria, presencia de reflejos y sensibilidad, lesiones, signo de
homans y hermans
● Región genital: -o-
● Sistema Nervioso:
1. Estado de conciencia
a. Alerta El paciente es capaz de responder espontáneamente a todos los estímulos
del medio
• RESPONDE: nombre
• la fecha
• lugar donde se encuentra
• Explica lo sucedido
Es coherente.
b. Confusión Incapacidad de distinguir lo real de lo imaginario
c. Somnolencia Se percibe una fuerte necesidad de dormir o en el que se duerme durante
periodos prolongados (hipersomnia).
d. Estupor Disminución de la actividad de las funciones intelectuales, acompañada de
cierta apariencia o aspecto de asombro o de indiferencia.
e. Coma Estado severo de pérdida de consciencia; resistente a estímulos externos
Escala de glasgow 15/15
Apertura Respuesta verbal Respuesta
ocular motora
4 Espontanea 5 Orientada 6 Obedece órdenes
3 Al llamado 4 Conversación 5 Localiza el dolor
confusa
2 Al dolor 3 Palabras 4 Flexión normal
inadecuadas (reacción de
defensa)
1 Ausente 2 Sonidos 3 Flexión anormal
incomprensibles (decorticación)
1 Ninguna 2 Extensión
(descerebración)
1 Ninguna
1.1 Orientación
A- tiempo: fecha-día-mes-año
B- lugar
C- persona: nombre-edad
1.2 Memoria
A- inmediata: repita números.
B- reciente: decirle nombre de objetos y después de un tiempo (3 min) q los repita.
C- remota: información almacenada. Como año en q se graduó, se caso.
1.3 Abstracción
Refranes
1.4 raciocinio
Diferencias y semejanzas de un objeto (pera y manzana).
1.5 Juicio
Decirle al paciente que aria en diferentes situaciones.
1.6 Calculo
Operaciones matemáticas.
2.Sistema motor
Tono: tensión muscular a la resistencia normal del Trofismo:
musculo o movimientos pasivos.  Inspección
 Hipertonía muscular  Palpación
Espasticidad (signo de la navaja)  Medición
Rigidez (signo de la rueda dentada)
Miotonia
 Hipotonia Muscular
Fuerza muscular

0 Contracción muscular perceptible pero ausencia de desplazamiento

1 Movimiento activo que vence la gravedad
2 Movimiento de fuerza muscular normal.
3 Contracción muscular perceptible pero ausencia de desplazamiento
4 Movimiento activo que vence la gravedad
5 Movimiento de fuerza muscular normal.
Puntaje normal 5/5

Maniobras especiales Barre Mingazini

Para evaluar Fuerza

Muscular

Movimientos 1. convulsiones
Anormales 2. fasciculaciones
3. mioclonías
4. temblores
5. corea
 6. atetosis
7. balismo
8. espasmo
9. distonia
3.Sistema sensitivo

Sensibilidad superficial Sensibilidad profunda

1- táctil 1- palestesia
2- térmica 2- batiestesia.
3- dolorosa

Sensibilidad cortical
1- discriminativa
2- esterognosia
3- grafestesia
4- topognosia
5- barestesia
6- barognosia
4.Pares craneales

I Par olfatorio II Par óptico

Estimular con olor taponando siempre una fosa A. Agudeza visual
nasal. B. Campimetría
C. Visión de los colores
D. Fondo de ojo
Exploración de los pares iii, iv, vi

MUSCULO ACCION NERVIO

Elevador del parpado superior Eleva el parpado superior III Par

Recto superior Mira arriba y afuera III Par

Oblicuo menor Mira arriba y adentro III Par

Recto Interno Mira hacia adentro III Par

Recto Inferior Mira hacia abajo y afuera III Par

Oblicuo mayor Mira hacia abajo y adentro IV Par

Recto externo Mira hacia afuera VI Par

JJJ

V PAR TRIGEMINO

a- reflejo corneano - Reflejo Corneano

b- reflejo maseterino - Contracción del Musculo Temporal
c- reflejo nasal
d- sensibilidad de la cara

VII NERVIO FACIAL

a- movimientos de la mímica
b- sensibilidad del pabellón auricular
c- sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua
VIII PAR VESTIBULO COCLEAR
Rama Vestibular Rama Coclear
a- prueba de Romberg a- prueba de la vos cuchicheada
b- Examen de provocación del b- prueba del reloj
nistagmo c- audiometría
c- estrella de Babinski d- pruebas de Weber, Rinne, Shwabach.
IX PAR GLOSOFARINGEO
a- percepción de los sabores del tercio posterior de la lengua
b- el signo de la cortina de Vernet
c- reflejo nauseoso
d- prueba deglutoria o disfagia
X PAR VAGO
a- disfonía
b- desviación de la úvula y del paladar blando hacia el lado sano
c- reflejo nauseoso
d- prueba del vaso
e- maniobra de valsalva.
XI PAR ACCESORIO
a- exploración del músculo esternocleidomastoideo
b- exploración de la parte superior del músculo trapecio.
XII PAR HIPOGLOSO
a- presión de la lengua contra la cara interna de la mejilla
b- exploración con el baja lenguas
c- desviación de la lengua hacia el lado afectado.
5.SIGNOS MENINGEOS

a- cefalea
b- vomito
c- fotofobia
d- signo de kerning
e- signo de brudzinski
6.REFLEJOS NORMALES
Reflejos Osteotendinosos Reflejos Normales
 Reflejo ausente
 R maseterino: exploración del trigémino + Reflejo presente que solo se aprecia por
2- R bicipital: nivel de exploración C5 –C6 la palpación de la contracción muscular
3- R radial: nivel de exploración C5 –C6 ++ Reflejo activo con desplazamiento de la
4- R tricipital: nivel de exploración C7 –C8 parte accionada por el músculo
5- R rotuliano: nivel de exploración L3 –L4 +++ Reflejo hiperactivo
6- R aquiliano: nivel de exploración S1 –S2 ++++ Marcadamente hiperactivo acompañado
de clonus.
7.COORDINACION, MARCHA Y CEREBELOSO
a- coordinación: b- marcha: c- cerebeloso:
1- dedo-nariz 1- marcha hemipléjica 1- temblor
2- talón-rodilla 2- marcha parkinsoniana 2- hipotonía muscular
3- prueba de romberg 3- marcha espastica 3- desviaciones posturales
4- marcha miopatica 4- marcha cerebelosa
5- marcha ataxica 5- adiadococinesia
a- m cerebelosa 6- prueba del vaso
7 maniobra de Estewart Holmes