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15006.traumatologia WWW - Bmpdf.com Fb. BMPDF
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MANUAL AMIR
TRAUMATOLOGIA y ORUGIA ORTOP~DICA
(11 .' edición)
ISBN
978-84- 17567-18-7
DEPÓSITO LEGAL
M-23060-2018
IMPRESiÓN
MARI,"
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AUTORES j
DIRECCIÓN FRANCO DrEZ, EDUARDO (2) ARREO DEL VAl, VIVIANA (11)
EDITORIAL RUIZ MATEOS, BORJA (56) SÁNCHEZ VADIU O, IRENE (11)
CAMPOS PAVÓN. JAIME ( 18) GALLO SANTACRUZ, SARA (18)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (58) SESMA ROMERO, JULIO (37)
(11 HG U ~ M-.lI'IOn Mlm"1d (18) H U 12 Ot 0C'1~ Mld!'Mi (l4I1 e H tmuI. di G,,., C...... (~ C H U de s.tIbIQO dt C~.
(21 HU R.món'CateI ......td (19' H U de C~ r..,on Las P4!Inw de Citan c.narla ~deCompo5~
('1 H Rubtf Inlfl'NOONf Midrd (20) H C Sotn C.,. MMInd (3S) H U Sin Jujn de ~lf AlUnlt (SI) IMtJMOdt~lfW,.
(" H U dt Burgas.. 8ur'p (21' H Nll'... S,¿,dt~~1d C]6, H U de Mm~ t.Udr id AdtcoDnts. PSMAIl &Ir~
(SI H U di! Surtnt ~ dM ..... Machi (22) U of C...iI~ SIn Frlncrsco. EE UU (37) H G U de Alantt- Akan~ (52. ~tt. ff'I ~to prNdo MIdnd
(6) H U Sfwfo Ochoa MM:Ind 1211 H de MAnaaw M.W1aru ()8) H C U VIfge'"I de '- ArnlUtCl MufOol. (SJI H U hn:iIoOn JIrnMtz DI4l. Madnd
m H u lJrgen dtt Rooo SrevIU. (24) H U Vwgen dt V~ ~ ()91 H HM Santhln¡no M.ldftd (54) H C U LOl.-.o I N z..r'9Ql'
(11 ~c~~HoepY ptar.,n.W (2S) H U dt Gtt.... M«tld ~ H IJ s.g,'1 Cor B.wctkIn¡ l5S) H U dt L. "'I"ICI'Y Mldfid
('JI H k'tf~ Cnslfi p.wt., M.lchf (26) H. U Mor,alts MestQuer Muto¡. (41) Mutl.IoI TfrTIS.t¿ Tff~ (56) H C..I1.11 dt" Cruz. Rotf. Md'd
(101 H U de Cruce BlbIo un H U ~dtH.ertO ~ (421 H _ U .. ......,. ......,. l5n H U ~ tiCIr1f9I V.a.doItd
(11) H U LJ Paz Motdnd Q8l H U Son bpaxs PCJIma de MIIorta (4 )) H de 5.tnlct Cm,¡ I s.m. Pau s...~ (SS) C...... U dtNav<J,/ra MoJdnd
(12) H U VIH d'Htbron ....~ (29) H U RttnI Sof~ Córdc:Jbt (441 C. H U de A CorufIoi Li CCJnÑ (59) H U k.ncWc:.on AkorcOn Motdnd
(UI H CinIc BMatoN (30) H U .k»t\ xa. brr"'9DN (4S. H U P..,.(T.... ~ (60) H U dt TonlPl Mlctd
"., H U Vwgtn dot 11 MKMeN s..... 1]1) H ~ACoruN UiCon.Ñ ~) H U Vttgen dt ~ ~ G,'- (6U H C U de V~ v.ltadokl
(IS, H C U de V~ V.-ncl.t 01) H U dt~ l'~dt (47, Pate dt s.u Mal Satcdona (621 H U HM MonteptlnOpt ~
(6) H U dt FuenWbr«Ñ M.tdnd IJobrt9it. ~ (~ H U WM1'" EItnI MoJdnd
(17) H U Cffltt~ dt A1~ av..do 1))1 H U dt 8.Hr.ñO B.tb«I (491 HU Dr ~ UiSht"MdIlGtattCwn¡.
S
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ÍNDICE
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CURIOSIDAD
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Tema 1
Auto",,, Alberto Tooza Femandez. H U de TorrejÓII (MiJdnd). floy Tabeayo Alvarez. H U U paz (Madnd). Jose Manuel Martinez Diez. H U la Paz
(Madnd)
repetiti
f:
mos repetld~eden ocurrir sobre hueso sano. general-
mente iI9'l'Jldades que someten al hueso a un esfuerzo
rolongado (depOrtistas. bailarines. marchas • Consolidación primaria (" per priman ") o dilecta.
en~ rs....~ as - fractura de DeutschlMder en el 2.· o 3." Cuando los extremos 6seos fracturados est~n afrontados de
~'t'árs:ano-. etc). También pueden aparecer en hueso forma anat6mICa y el foco de fractura no est~ sometido a
~fermo. huesos patol6glCos (p. ej .• las zonas de Looser- ningún ~po de movllizaCl6n. pr~ctlCamente no observaremos
~'M i lkman en el raquitismo o la osteomalaaa). callo de fractura.
~..;¿. 11
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Manual AMIR · Traumatologia y e/rugla Ortopédica
• Consolidación secundaria O indirecta (la más frecuente). • BMP (tipos 2 Y 7, SIntéticas) y POGF (obtenido de la sangre
En la que los extlemos óseos no esMn en contacto total. perlfénca del paciente).
Podernos reconocer las sigUientes fases: Suelen usarse en combinación con matrKes cálCiCas para
Inicial o postraumátlca. aportar sus propiedades osteolnductoras.
Hematoma importante en el foco de fractura. Aparición • Células madre (punflCadas desde asptrados de médula ósea).
de los primeros factores de crecimiento óseo: IL-¡ y 6, Suelen usarse en combinaCión con matrKes cálCicas para
TGF-B, PDGF Y BMP (estas dos últimas se usan ya en cllnica aportar sus propieclades osteogénlCas ya que pueden dife-
para el tratamiento de los retardos de consolidaCión). renciarse a osteoblastos (en fase de Investigación).
Aparición del callo de fractura
A partir del hematoma iniCial. Predominan los vasos
sangulneos sobre osteoblastos y fibroblastos. Otro factor FACTORES QUE RETRASAN
LA CONSOUDAaÓN
IFACTORES QUE FAVORECEN
LA CONSOUDAaÓN
Importante es el mOVimiento: SI hay reposo se estimula la
aparKión de osteoblastos, y SI no hay reposo, serán con- Lesi6n de partes blandas
droblastos y flbroblastos los que proliferen. Fracturas abiertas
Osificación. Mecanismo de alta energla
A las 2-3 semanas comienza a degenerar la matnz cartila- Enfermedades sistémicas
ginosa y se depoSita caloo Tras la calCificación aparecen Malnutrici6n Carga axial controlada
células de remadelaCIón: condroclastos y oste<Klastos. Deficiencia de vitamina O
Remodelación. Tratamiento con corticoides
Sobre las seis semanas, el hueso IniCial Inmaduro o fibrilar (MIR)
(hueso que salvo en este momento sólo aparece en el ser Indometacina (MIR)
humano en la época fetal) , va Siendo susntUldo por
hueso maduro mediante este proceso de remadelación Tabla t. Factor.. que modifican la consolidación ósea. AddptiJdo,x,: Rod:wood
que onenta las trabéculas óseas según las eXigenCias and G,.."s. Fracrures in Adults. 5.' Edicitin.
mecánicas que sufra el hueso (Ley de WoIff).
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• Ecografía. • Fijación externa.
Prueba de Imagen a través de ondas sonoras que ayuda No se accede en absoluto al foco de fractura. La zona se
a valorar el estado de partes blandas y el contenido de estabiliza con un fijador que se aocla al hueso en zonas
cavidades. Puede contribUIr al diagnóstICo de lesiones del alejadas de la fractura . No supone ninguna agresión para
manguito rotador. lesiones del tendón de Aquiles. hernias la zona fracturada por lo que es Ideal para las fracturas
musculares. etc. Es muy importante para la valoracIÓn articu- abiertas con gran leSión de partes blandas y con daño
lar en los niños (artritis sépticaldisplasia de cadera). vascular (donde ademAs el nesgo de infección contraindICa
• Gammagraffa. meter material de osteoslnte51S). Suele ser un tra tamiento
Prueba basada en la captación de la energla emitida por provisional hasta que se controla el nesgo de infección. pero
ISótOpoS radiactivos; tiene una muy alta senslblhdad pero ocasionalmente puede ser el tratamiento definitIVo.
poca especifiCidad. Contribuye al diagnóstico de fracturas de
estrés y del estudiO de met.1stasls Importante: debemos plantearnos la cirugla siempre y
cuando pueda mejorar la sítuación actual del paciente;
Tratamiento mAs allA de esta premisa. podrramos resumir estas indicaciOnes
en las siguientes 1:
InICialmente se emplearA un tratamiento SlntomAtlCo para con- • Algunos tipos de fracturas.
trolar el dolor. la inflamaCión y las posibles InfecCiones median- Fracturas inestables.
te analgésICOS. antllnflamatonos y técnicas de limpieza local y Fragmentos óseos sometidos a fuerzas de tenSIón (olécra-
administración de antibIÓticos (onentados según el germen non. transversa rótula). o con foco conmlnuto.
que sospechamos o que queremos cubnr). Afectación artICular (tendeocla a la artrosIS).
Para el control del dolor va a ser imperativo un tratamien- Normalmente con mAs de 2 mm de escalón artICular.
to local de reducción e inmovilización del foco de fractura: Fracturas bilaterales de miembros.
• Reducción Fracturas de miembros inferiores en personas mayores (supone
Alineamiento correcto de los e><lremos del hueso fracturado. InGlpaotar al paciente durante mucho tJempo si no se operan).
Se realiza por medio de la tracción longitudinal del miembro Fracturas que aSientan sobre una neoplaSia.
afectado. de manera que las partes blandas colaboran a lle- • Lesión Importante de partes blanda.s.
var los fragmentos óseos a su pDSIclón original. La reducción La ",ugra Intentará la reparación ósea y musculotendlnDSa
disminuye el edema y el riesgo de leSión vascular. para una más rAplda recuperación.
• Inmovilización. • Presencia de complicaciones.
Tiene como objetIVO mantener la redUCCIÓn hasta que se deci- Srndrome compartimental.
da SI el tratamiento definitivo va a ser OrtOpédICO o quirúrgICO. Lesión neurovascular.
Fractura abierta.
Tratamiento ortopédico o conservador Pohtraumatlzados.
Incluye desde la abstención terapéutICa (analgeSIa/reposo) ArtICulaciones "flotantes". es dear. aquella articulación
hasta la aplicaCión de una tracción sostenida del miembro con fracturas en las dlMlsis proXimal y distal a la misma.
afectado ya sea blanda (adherida a la piel) o transesquelétlca • Fracaso de tratamiento conservador.
(el peso actúa traccionando directamente a través de hueso).
pasando por todo tJpo de vendajes. férulas de yeso. ortesis.
corsés o sindactillzaClones. 1.4. Complicaciones generales de las fracturas
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Manual AMJR . Traumatolog la y Ci rug ía Ortopédi<a
• Cefalosporinas·
GRADO I Menos de 1cm de dentro a fuera • Cierre primario
I • Tras el lavado y desbridamiento se debe !Jalar como una fractura cerrada
• Cefalosporinaslaminoglucósldos"
• Cierre tras desbridar
GRADOn 1 cm.l0cm~ • De elección clavo endomedular. SI existen dudas sobre el estado
~
"En ca~~e exista conlamínacíón organica como tierra o aguas fecales, se debe añadir una penicilina al tralamlento antibiótico
" (independientemente del tipo de fractura abierta)
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Tema l ' Lesion .. óseas traumáticas (fracturas y luxadone. )
Sfndrome compartimentaf
Se produce cuando en un compartimento muscular aumenta
la presión provocando un descenso de la perfusión capilar,
lo que compromete la Viabilidad de los tejidos pudiendo pro-
duCII necrosis muscular y nerviosa. Este aumento de presión
puede denvar de un aumento del contenido del compartimen-
to (edema. hematoma. tumefaCCIón muscular por esfuerzo,
reperfuSlón tras Isquemia , obstrUCCión venosa o linfática)
o de una limitaoón en la expansión del mISmo (yeso, suturas
a tensión).
La causa más frecuente de sfndrome compartimental es asocia-
do a las fracturas diallsanas de tibia '. La segunda causa
''9IJra 1. Pseudoartrosis (flecha verde) y necrosis .vascular de polo proximal son los traumatismos sobre partes blandas. Otras causas tfplCas
del escafoides (Rechas azules). TOI7Ii1d.J "" I'rdtosa. Oiagn6stko por 1""'9"1. son las fracturas de radio distal, las fracturas supracondneas
Tomo 4. Musculoesquelétko. M.>rMn. del codo en los niños y las fracturas de calcáneo y de fémur
Una causa menos frecuente son las quemaduras
Slndrome de dolor regional complejo o distrofia simpáti·
Cllnicamente, aparece primero un dolor en reposo, que de
correfleja = distrofia de Südeck
forma tfpica aumenta con el estiramiento pasivo de los
Su base parece ser la hlperactlvldad del sistema simpátICo músculos del compartimento afectado ; después apare-
(alteraCión de la serotonlna) en respuesta a una leSIÓn tisular. cen trastornos sensitiVOS (paresteSIas, anestesia). El pulso distal
Provoca un dolor Intenso. alteraciones del sistema simpático suele estar conservado (la afectación vascular es a nivel
(cambIOS tróficos cutáneos. trastornos del sudor local) y altera· capilar), salvo que la causa sea una isquemia aguda.
Clones de la senSibilidad , y viene rodeado por Importan- La confllmaclón del diagnóstico se realiza mediante la medi-
tes consecuencias de tipo pSicolÓgICO. Ción seriada de la preslOn del compartJmento afectado (valor
normal 15-20 mmHg). La diferencia entre la presión arterial
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Manual AMIR · Traumatologla y Cirugía Ortoplidica
diastólica (PAO) del paciente y la presión Intracompartimental Ya está aprobado el uso de los nuevos anticoagulantes ora-
(Poc) (6P = PAD - Poc) es un dato mas especifICo que el valor les dabigatrán (Inhlbidor de la tromblna) y rivaroxaban
de la presión intracompartlmental aislada. SI esta 6P es <30 (inhlbidor del fador Xa) para la profilaXIS del tromboembo-
mm Hg. existe nesgo elevado de lesIÓn lJSular. lismo venoso (TVPITEP) en el postoperatoroo de la artroplastia
La simple sospecha cUnica debe ser sufiCiente para comenzar el total de rodilla y de cadera.
tratamiento. que Incluye IniCialmente la retirada de todo tipo
de vendajes y yesos y la elevación del miembro afectado Embolia grasa
Se asocian a grandes quemados, fraduras cerradas de huesos
Si los slntomas no ceden en 30 minutos, se debe proceder a la largos sobre todo de miembros Infenores (fémur) y fracturas
monitonzaClón de la presión Intracompartlmental y el calculo inestables de pelvis, aunque también puede aparecer en ciru-
de la 6P SI dicha 6P es dO mmHg y continúa descendiendo gla mayor, masaje cardiaco y en Ciertos trastornos SistémICOS
en la senaclÓn, se debe realizar una fasclotomla del compar- (diabetes, anemia falciforme).
tomento afecto . En el caso de que se describa
Cllnicamente, tras un intervalo libre, en el que en ocasIOnes
una cUnoca inequlvoca de slndrome compartimental se puede
se ha mOVilizado al paCiente, se aprecia:
realozar una fasclotomfa sin realizar la medICión de presoones
anteriormente descnta. • InsufICienCia resplratona (p02 <60 mmHg).
• Alteraciones de conCiencia.
Secuelas
olI")
• Petequias difusas en la mitad supenor del cuerpo, Incluyendo
conJuntovas.
• SI no se actúa rapldamente aparece necrosis muscular \O • También nos podemos encontrar anemia y trombcocitopenoa,
(posible sobreinfección, Insulociencla renal por mlogloblnurla 00 y grasa en la orina o el esputo (",terlos de Gurd)
y retracCiones musculares) e incluso nerviosa. 0\
• Contractura isquémica de Volkman. \O
N La radlolog fa nos ofrece una imagen toráCICa en .. tormenta
Por síndrome compartlmental a novel del antebrazo (com- 0\ de nieve " .
partimento muscular antenor profundo), apareciendo defor-
midad en las artICulacIOnes de muneca y mano (pronación
0\ El tratamiento Incluye estabilizacIÓn de la fradura, oXlgenote-
del antebrazo y fleXión de todas las artICulaCiones excepto
o.. rapla y cortKoldes a dosis altas.
de las metacarpofalangicas). §'
• La apariCión de un slndrome compartimental también puede <IJ Miositis osificante
tener lugar en el amblto deportIVO debido al sobreesfuerzo
muscular crónICO ~ Formación de hueso ectópico en el espesor de un vien-
~
Suele afectar a la musculatura distal de las piernas en depor- tre muscular. Suele aparecer en la cara de fleXIÓn de codo
tiStas (compartimento tlblal antenor). El tratamiento en este y cadera después de traumatismos importantes (trpico de las
caso se basa en cese de la actividad deportiva . SI el dolor es luxaciones). Los grandes quemados y los paaentes con dano
muy intenso puede estar IndICada la fasclotomla. \ neurológico tienen mas nesgo de padecerla. En ocasoones
~ aparece tras traumatismos de poca IntenSidad que pasan
...... Inadvertidos (cuesta doIerenciarlos de sarcomas osteogénlCos).
Embolismos .E Suele ser autollmltado (tiende a reabsorberse). La extirpación
liberación al torrente sanguíneo de aglomerados celu- <l) quirúrgICa está contraindicada (puede empeorarla). Cuando un
lares de pequeño tamaño, que pueden provocar cUnlCa paCiente con antecedentes de mlOSltls osificante va a ser some-
a distancia por obstrUCCión de vasos sangulneos Los mas
U tido a una operaCión ortopédica puede realozarse profilaxiS de
importantes son los producidos por coagulos sangulneos y por O su apariCión con Indometacona o radioterapia.
acúmulos de grasa.
U
...... Recuerda ...
,~
Tromboembolismo
El sindrome compartimental tiene el pulso conservado
• Una de las complicaCiones mas frecuentes y graves. a diferencia de la Isquemia.
• Factores de riesgo'
Edad avanzada, InmovollzaClÓn prolongada, alteraciones Clr- l a embolia grasa aparece en pacientes jóvenes normalmente por
culatonas, tabaqUISmo, obesidad... toaslados largos. Las fracturas son de extremidades inferiores pero
• El ongen más frecuente es una trombosis venosa profunda la cllnica se centra en la parte superior del cuerpo.
de miembros inferoores.
• El émbolo suele Impactar a novel pulmonar dando una cllnica
de dISnea y taquICardia.
• Diagnóstico de elecCión . 1.5. Fracturas de la extremidad superior
Tenemos la gammagrafla combinada de perfusión y ventila-
ción o la TAC helocoldal.
• La prevención Incluye desde la compresión neumatica Debemos Intentar preservar al máximo la movilidad. para ello.
de miembros Inferiores hasta la administración de además de una buena reduCCIón y control del miembro, las
anticoagulantes SI no está contraindicado (alteracIOnes de Inmovolozaclones seran cortas y durante 3-6 semanas como
la coagulación, hemorragia adlva), en cuyo caso se puede mucho (excepto escafoides). Una InmOVilización más prolon-
Implantar un filtro en cava Infenor. gada conlleva rogideces artICulares y, con ello, pérdidas de
Se recomienda la profilaxis con heparina de bajo peso mole- funcIÓn .
cular subcutanea en todos los paCientes pospuberales con
InmovilizaCión rfgida de miembro Infenor (férula o yeso).
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Tema 1 • Lesiones óseas traumdtfras (frarturas y luxaciones)
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Manual AMIR· Traumatología y Cirugía Ortopédica
Figura 4. rratamionto do una fractura supracondflea de ,odo rnedante osteo- Figura S. Fractura tipo I do cabeza do radio.
síntesis con placas paralelas.
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Asociadas a luxación de codo (IV). Como en todas las fracturas del miembro supenor. es Impor-
Debido a la Inestabilidad local Inleresa preservar la cabeza lanle la rehab,lllaClón precoz para eVllar la IImilaClÓn de
radial (osleoslnlesis). si esto no es posible recurriremos a mOVilidad.
la próleslS de cabeza.
Especiales: fractura de Essex-lopresti.
Diáfisis
Fractura de cabeza radial asociada a leSión de la mem-
brana Imerósea (inestabilidad longitudinal del anlebrazo • Cúbito.
y nesgo de migraCión proximal del radiO) y articulación Fraclura por mecanISmo dIrecto (baslonazo): cuando no
radlOCubllal distal. Actuaremos como en un lipo IV. hay otras estructuras lesionadas y no hay desplazamlenlo
se puede tratar de forma ortopédica. Cuando hay despla-
zamiento del foco o asocia una luxación de cabeza radial
(fractura-luxacIÓn de Monleggla) se emplea osteoslnleslS.
• Complicaciones.
LeSión del nervio :nteróseo poslenor (rama del radial).
pseudoartroslS. déficil de prono-supinación y slndrome
compartlmental.
• Complicaciones. • Radio .
la fractura dlallsaria suele asociar luxaCión de la cabeza
la más frecuenle es la limitaCión de la mOVilidad (es Impor-
lame la rehabilitaCión precoz). lambién son Importanles la Jg cubllal (fraclura-Iuxaclón de Galeazzt), como la amenor; la
slntesis de la fractura reduce también la luxación .
Inestabilidad del codo y antebrazo. la migraCión prOXimal del
radio y la lesión del mediano en el codo • que ocasiona .El
<l)
dolor crónICO de muneca
En cuanlo a las fracturas de cuello de radio. recordar que U
debemos Inlervenlr cuando la angulaclón es mayor de 30"
para evitar una postenor limitaCión funcional. O
U
Olécranon ,.....
Debido a eslar sometidas a tensión y a Interfenr en el aparalo ,Z
extensor del codo son fracturas que se deben Interven" Se O
emplean dos agujas que atraviesan el foco. sUJelas con un
alambre al fragmenlo dlslal (fijaCión en obenque).
En ancianos se realIZa extirpación y aproximaCión del lendón
trlClpilal.
la complicaCión más frecuenle de las fracturas de olécranon
traladas con un cerelaJe son las moleslias relaCIOnadas con el
material de osteosfntesis; el tratamiento se basa en la extrac-
Ción del cerelaJe
Figura 9. Fractura·luxaclón de Galeanl.
Recuerda ...
Es importante que recuerdes los nombres propios
Monteggia y Galeazzí.
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Manual AMIR· Traumatología y Cirug ía Ortopédica
Fractura-luxacIón de Rhea-Barton.
Fractura marginal de radiO dIstal. El fragmento puede
desplazarse haCIa dorsal (Barton verdadero) o haCIa volar
(Barton invertIdo) arrastrando al carpo. En ambos casos se
requIere tratamIento quirúrgICO (placa).
Fractura de Gérard-Marchant.
Fractura de radio y cúbIto con desplazamiento lateral de
ambos fragmentos dIStales.
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Tema I . L~slon.s óseas traumáticas (fracturas y luxadon ••)
• Fractura de ganchoso. figura 16. Pseudoartrosis de escafoides uatada mediante resección del foco
Traumatismo directo tras una calda. Presenta dolor en la de p<eUdoartrosls. aporto de Inlorto autólogo de cresta Hlaca y ostooslntesis
con un tornillo.
base de la eminencia hipotenar Es posible la aparición de
d lnica del nervio y/o arteria cubital.
• Metacarpianos.
Mano Pnmer metacarpiano.
Como recuerdo anatómICo. la eminenCia tenar Incluye los mus- • Fractura-luxación de 8ennett.
culos Separador corto del pulgar. Oponente del pulgar. Flexor Fractura IntraartlCular de la base del primer metacar-
corto del pulgar y Aductor del pulgar (SOFA). piano Inestable por la traCCIón que realiza el separador
largo del pulgar. ReqUiere fiJ aCión qUIrúrgICa.
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Manual AMIR · Traumatología y Cirug ía Ortopédica
• Fractura de Rolando.
Fractura conmmuta de la base del primer metacarpIano.
Impera la movIlización precoz. pues no es posIble una
reconstruc06n anatómIca .
Fogura 19. Fractura del boxeador (cuello del S.· metac.arpiano). romada '" s.
Beltrán e Fondo editorial_n.
• Falanges.
TratamIento conservador tras realozar un alo neamoento correc-
to del dedo (al flexoonat cualquier dedo debe apuntar al tubér·
culo del escafOIdes). Para evitar la ngldez se debe comenzar
la movllozacoón a las dos semanas. Se usa corugla (agujas o
mlnlpla<as) en fracturas muy desplazadas e Inestables.
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lema1 . L~$IOn~$ OStas traumaflC'GS uracturas y TwtaclonesJ
Fracturas de acetábulo
La caVidad cotiloldea se forma como prolongaCIÓn de ilion,
Isquion y pubis
ReqUieren una alta energía, por lo que se asocian, en ocaSIO-
nes, a luxación de la cabeza femoral.
• Diagnóstico.
Adem~s de la sospecha (puede pasar desapercibido en
politraumatizados), estudio radiológico que Incluya ra diO-
graflas anteropostenor, alar y obturatnz. Se realIZa lAC para
preparar la cirugía y ante dudas sobre el trazo.
• Tratamiento.
En principio requieren tracción y luego estabilización qUl'
rúrglCa en caso de provocar inestabilidad artICular o Incon·
gruencia de superfICies.
Otras indicaCiones de cirugía son:
Asociación con luxación de cadera no reductible.
figura 20. Fractura de filmas pubianas.
Interpos:ción de fragmentos entre las superfiCies articulares.
El desplazamiento entre 105 fragmentos de más de
Recordemos también la nca vasculanzación de la pelvis y la dos mm
presencia en las cercanfas de vasos y nervios importantes que En paCientes ancianos se puede optar, si el trazo lo permite,
pueden ser leSionados: vasos Ilfacos. plexo lumbosacro y CI~tICO por la prótesIs total de cadera.
(lesión nerviosa ~s frecuente). Asf como vísceras contenidas Entre las complicaciones a largo plazo se incluyen la artrosis
en su espaCio: vía unnana (es la m~s frecuente). recto o vagina. y la necrOSIS de la cabeza femoral.
Hay que entender la pelvis como un anillo. de forma que se
considera Inestable cuando la fractura afecta a dos puntos d,s, Fémur
°
tintos de su estructura. que pueden ser óseos ligamentosos.
Proximal
Las fracturas Simples se resuelven. en su mayoría. por trata·
miento conservador con reposo en cama. Se Incluyen vanos Son fracturas con gran InCidenCia en la población anCiana y de
~pos :
graves consecuencia.s soclosamtanas, aumentando la morbili-
dad y mortalidad entre los que las padecen. Debe Intentarse la
• Avulsiones. deambulaClón precoz, aunque la fractura suele curar al cabo
Arrancamientos de la Inserción de los potentes músculos
de unas 6·8 semanas.
locales. Suele afectar a gente joven.
Espina iliaca anterosupenor. A modo de recuerdo anatómico, deor que la vasculanzación
El sartorIO. de la cabeza femoral es precaria, a través del ligamento redon-
Espina iUaca anterolnferior. do (IntraartlCular) y arterias circunfle¡as (e>ctraarticular). Como
El recto femoral InserCiones musculares, tenemos el psoas IUaco en troc~nter
Cresta iliaca. menor y los glúteos (menor y mediano) y los rotadores externos
Abdominales. en troc~nter mayor. El músculo psoas es el responsable de la
TuberOSidad isqui~tica . limitaCión para la extenSión de cadera que tiene lugar tras un
Los Isqulotlblales. encama miento prolongado
En caso de fragmentos grandes es recomendable la fijación • Clínica.
qUirúrgica. Dolor Inguinal.
• Fracturas parcelares. Hematoma sobre troc~nter mayor o genitales.
Más frecuente en la pala iUaca. Cuando afecta a sacro puede Miembro acortado y en rotación externa (m~s mar-
dar clfnica de cola de caballo y sobre cóccix, puede dejar cada en fracturas e>ctracapsulares donde ade~s hay
como secuela dolor local crónICo (cocClgodinla). tendenCia a la abdUCCIón, mientras que en las fracturas
subcaprtales hay tendencia a la adUCCIón)
• Fracturas anulares simples
Impotencia funCional para la deambulaClón
Fracturas de ramas Isquiopúblca e illopúblca, tfpicas de
ancianos
Fracturas subcapitales
Las fracturas complejas se producen en traumatismos de aha Las fracturas de cuello femoral Interrumpen la vasculanzación
energía, dan lugar a inestabilidad honzontal (lesión de la por- de la cabeza femoral pudiendo provocar falta de consolidación
Ción antenor de anillo) o vertical (más grave, supone lesión y necrosis avascular . CUnICamente se acompana
adicional de estructuras postenores). de incapaCIdad para la deambulaClón, salvo que estén impacta-
dos los fragmentos (diagnóstico tardío en anCianos).
Cuando en un paciente politraumatizado encontramos
hipotensión sin otra causa de sangrado aparente que la
pelvis, sospecharemos sangrado pentoneal y ser~ necesaria • Clasificación.
la fijaCión pélvica mediante fijación e>cterna. Más adelante, se Garden.
valorar~ la osteosfntesis deflnl~va de las estructuras da~adas . Se evalúa el desplazamiento entre cabeza y cuello, Siendo
En caso de no cesar el sangrado se proceder~ a la embolización este desplazamiento un (ndice del sufnmiento vascular
o taponamiento directo de las artenas leSIonadas. Hay cuatro grados:
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Manual AMIR· Traumatología y Cirugía Ortopédica
(Fracturas subcapitales)
I
<65 años
I~
Osteoslntesis con y buena
tornillos <anulados >65-70 años
situacIón basal
Prótesis J
65·75 años
y buena >75 años
, ituadón basal
flgu ra 21. Trazos de lractur.. subeap""es.
Prótesis total ) Prótesis pordal)
• 1.
Fractura incompleta no desplazada. Impactada en valgo. Figura 23. Tratamionto de 1.. lracturas subcapitales de lémur. La edad es
• 11. aproximada. siempre se debe tener en cuenta la comorbilidad asociada de
Completa. no desplazada, no Impactada cada pacientf.
• 111.
Completa, desplazada en varo.
Fracturas extracapsulares
• IV.
Completa, totalmente desplazada Incluye las fraduras del maCIZO trecantéreo (pertrecantéreas) y
las subtrocantéreas. Las fraduras pertrocantéreas se produ-
cen sobre hueso esponJOso, por ello tienden a consolidar bien,
aunque las potentes InsercIOnes musculares y la conmlnución
del foco pueden acarrear complicaciones. Suelen ocurrir en
pacientes más ancianos.
Pauwels.
IndKa la posibilidad de pseudoartrosis en función de la
angulaClón del trazo con la hOrizontal debido a las fue r- rtgura 24. A. Trazos de fracturas eXtJacapsulares. 8. Fractura pertroc.antérka.
zas de cizalla miento que adúan sobre los fragmentos. La C. Fractura subuocanlérka.
pseudoartrosis ser~ muy frecuente en el grado 111 (angula-
ción >60").
• Tratamiento. Entre las opciones de tratamiento tenernos los clavo-placa
En Jóvenes cualquier desplazamiento es susceptible de osteo- deslizantes o ~ticos (en trazos puros pertrocantéreos) o
sIntesIS con tornIllos ; en anCianos los clavos Intramedulares (trazos invertidos o con extensión
(normalmente> 70 años, según su estado general y calidad subtrocantérea). No está indicada de entrada la artroplastia en
de VIda previa), con un Garden 111 o IV y/o Pauwels 111, se opta este tipo de fraduras
por hemiartroplastia Las subtrocantéreas adem~s de que requIeren un enclavado
Intramedular (proximal o completo según el trazo), son aSIento
frecuente de metástaSIs y eXISte el peligro de fallo del implante
y pseudoartroslS. Existe un subtIpo de fracturas subtrocanté-
reas de trazo InvertIdo denominadas atipKas, que son m~s
frecuentes en paCientes en tra tamiento con blfosfonatos.
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Tema 1 • Lesiones óseas traumdticas (fracturas y luxaciones)
11
I!J:. '"
debido a aCCIdentes de trMico. Se tratan en su mayorla
. ~ : . con enclavado Intramedular aunque, de entrada,
se Inmovilizan con tracción transesquelética .
• Complicaciones.
Hemodin~m icas por sangrado (entre 500 y 1500 mi de
(hacer radlogratras de la otra pierna ante la duda).
ftgura 26. Fractura transversal de rotula con pérótda de continuidad del apara-
to extensor. Torn.Jdd de S. s./rrán O Fondo editoridl Marbán.
• Tratamiento.
En fracturas longitudinales y aquellas con integndad de los
alerones rotulianos, es poSible un tratamiento conservador
(yeso isqulomaleolar 6 semanas). En las fracturas transversa-
Figura 25. Fractura de diafi~s femoral. les con lesión de los alerones (tiplca la pérdida de la exten-
Sión activa), la traCCIón que realiza el cu~dnceps provoca la
apertura del foco, por lo que para la IntervenCIÓn el método
Rodilla de elección es el cerclaje.
En fracturas de polo distal, se puede realizar su exereSls SI el
Englobamos las sigUientes fracturas en un bloque por afectar a fragmento es pequeño, con reanclaJe del tendón.
la articulación de la rodilla, bien siendo trazos Intraartlculares o En fracturas muy conminutas se puede emplear la pateiectornla.
bien por provocar Inestabilidad o mala alineación al consolidar SI se ha desprendido un fragmento osteocondral, se extrae
una fractura extraartlCular. Dada su SituaCión de articulaCión de por artroscopla.
carga y con una movilidad compleja en varios planos (fleXIón,
extenSión, varo, valgo, rotaCiones), en la mayorfa de los
easos requieren reducción abierta y osteosíntesis para Meseta tibial
evitar en lo posible la artrosis postraumática . lo más frecuente es la lesión de la meseta lateral en atro-
pellos (valgo forzado).
2S
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Clasificación
Se claSifican según el nivel de la fractura del peroné:
Agura 21. Fractura con hundlm¡ento de meseta tibial medial. Radiografla e • Suprasindesmales.
imagen artroscópica. Es la más grave e Inestable porque Implica que se ha roto la
unión de tibia y peroné. Son siempre qUIrúrgicas. Hablamos
de fractura de Marssoneuve cuando el peroné está roto en
Tibia
su terCIO proXimal y de fractura de Dupuytren cuando lo está
Diáfisis tibial en su tercio distal
Son las fracturas diafisarias más fre<uentes y las fractu-
ras abiertas más frecuentes Tan sólo se conSideran estables
las fracturas esplroldeas largas, produodas típicamente por
to~iones de baja energla.
• Complicaciones. • Transindesmales
Slndrome compartlmental, pseudoartrosis (localizaCión mAs las más frecuentes. las no desplazadas se tratan con un
frecuente de pseudoartrosls) e IndUSO embolia grasa. bolfn de yeso 6 semanas. las desplazadas requieren Clfugla
(redUCCión abierta y osteoslntesis).
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• Infrasindesmales. Mediopié y ante pié
No son auténocas fracturas de tobillo ya que con frecuencia Pueden prodUCirse fracturas de escafOides. cuboides. cuñas o
se presentan aisladas. sin ninguna lesión en el lado tiblal. metatarsianos por traumatismo directo. aunque también por
Suelen verse en esguinces graves donde el ligamento en vez luxaciones de las artICulaCIOnes de usfranc y Chopart.
de partirse arranca un fragmento del maléolo peroneo. No
TlplCas de los metatarsianos son:
suelen requerir cirugla.
• Fractura de base del quinto metatarsiano.
Por avulsión de peroneo lateral corto. Se trata con férula.
Pie
• Fractura de Jones.
En cuanto a la anatomla, recordemos que la articulación Fractura de la reglón metaflsodlaflSaria del qUinto metatar-
mediotarsiana se denomina de Chopart y la tarsometatarsiana Siano. ReqUiere inmOVIlización prolongada u osteoslntesls
de usfranc. Ambas son Importantes zonas de lesión del pie. pues tiende a la pseudoartrOSls.
También que en el astr~ga lo no se Inserta ningún músculo • Fracturas de estrés.
y que el peroneo lateral corto acaba en la base del quinto las que afectan al segundo metatarsiano (diáfiSiS dIStal) se
metatarsiano y el peroneo lateral largo en la base del primer conocen como fracturas del recluta o de Deustchl~nder.
metatarsiano.
En cuanto a las fracturas en falanges basta con una sindactma.
Astrágalo Salvo en fracturas graves en el pte se impone la IllOVIllzaaón precoz.
Fracturas prodUCidas por hlperflexlón dorsal al encajarse el
astr~galo en la mortaja tibioperonea. Recuerda __ •
las fracturas ~s Importantes son las de cuello del astrágalo LAs fract\Jras intracapsulares de cadera tienden a la necrosis y falta
que. además. dada su vascularizaoón precana. tienen un ele- de consolidación. por eso en ancianos se coloca directamente pró-
vado nesgo de necroSiS avascular , por lo tesis. las extracapsulares consolidan bien pero en mala posición.
que se Impone una reducción anatómica qUirúrgica y urgente. por lo que se tratan con tomillos tanto en jóvenes como ancianos.
salvo en las fracturas no desplazadas. Cuando aparece reab-
sorción ósea subcondral (signo de Hawklns) es criterio de buen
pronóstico para la supervivencia ósea y su consolidación.
En caso de que aparezca necrOSIS avascular o pseudoartroslS. 1.7_ Caracteristicas básicas de las luxaciones en
puede ser necesana la artrodeSls de tobillo debido al dolor miembros
Invalidan te o prótesis de tobillo en pacientes jóvenes.
Clasificación
• Grado I es un desgarro parCial.
• Grado 11 corresponde a la rotura de los ligamentos acromlO-
claviculares.
Figura 30, Fractura intraarticular ~azada de caldneo. • Grado 111 implica rotura adiCional de los coracoclavlCulares
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Manual AMIR · Traumatología y Cirug ía Ortopédica
luxación glenohumeral
la cabeza humeral no es totalmente congruente con la gle-
°
noides. por ello existe el rodete glenoldeo labrum. que tfpl-
camente se deslnserta cuando se produce la luxaCión y genera
secundariamente inestabilidad artICular. También se debe
supraespinoso
recordar que el tendón de la porCión larga del bfceps se Inserta
en la glenoldes en la porCIÓn superior de dicho rodete. Como
estructuras nobles locales discurren fa arteria axilar. el nervio
axilar (circunfleJO) y el plexo braquial.
rogura 3t. ligamentos de la davleula. Tom.>dd de Master Ev06 1> Fondo edi-
torial Matbln.
Anterior
Es la forma m~s frecuente (90%). Se produce por un meca-
nismo de rotación externa forzada . la cavidad glenoldea a la
palpación est~ vacla (hombro en charretera) ,. Valorar
antes y después de la reducción. pulso y senSibilidad distal y
también antes y después. realizar radlografras anteroposterlor
y transtor~cica .
Como leSiones anatomopatológlCas encontramos la leSIón de
Bankart (avulSión del rodete glenoldeo anterolnferlOr). respon-
sable de fas recidivas en las luxaCiones de hombro y la de
HIII-Sachs (fractura por impactaClón contra fa glenoides ante-
rlor de la cortICal posterior de la cabeza humeral); esta última
es menos frecuente.
rogura 32. Grados de luxación de la articulación aaomiodavleular. TOITIdda de Ambas se asocian a la luxaCión recidivante.
S. Seltran 1> Fondo editorial MarbJn.
rogura 33. luxación auomiodavleular grado 111. Figura 34. A. lesión de HiII-SaCM. B. lesión de Bankart.
Para el dlagn6sltco puede ser útil la radlografra anteroposterlor la luxaCión recidivante de origen traumático aparece ante
con peso colgando de los brazos. mínimos traumatismos. es inestable. generalmente en una
Se emplea tra tamiento conservador (vendaje de Velpeau ° sola d"ecaón y sólo en el brazo afecto. los paCientes que sólo
hayan tenido un episodio de luxación se tratarán con inmo-
cabestnllo) para Jos grados I y 11. En el grado 111 puede optarse
°
por tratamiento qUIrúrgICo conservador (resultados a largo Vilización de 3 semanas y rehabilitaCión. Ante una luxación
recidIVante (más de un episodio) está Indicada la reparación
plazo Similares). En paCientes lóvenes con trabajos que reqUie-
ran mantener los brazos por enCima de la cabeza podemos quirúrgICa artroscóplCa
inclinarnos por la C1rugra. las luxaciones recidIVantes atraumáticas se deben a laXitud
Algunos autores hablan de luxaciones grado IV V para refe- ° hgamentosa. suelen ser por tanto bilaterales y en cualqUier
direcCión; el tratamiento consiste en rehabihtaClón. salvo casos
",se a casos extremos en los que la clavrcula se luxa detr~s del
°
acromlOn desgarra el deltOides y se queda subcut~nea . Estos excepCionales.
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Tema I • Lrsionrs óseas traumdtlcas (fracturas y luxadonrs)
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Manual AMIR . Traumatologia y Cirugia Ortopédica
Tratamiento
RedUCCIÓn urgente bajo anestesia general
mediante traCCIón al cémt. con la cadera y rodilla
flexionadas mientras un ayudante estabilIZa la pelvIs mediante
la presión sobre las crestas ihacas. la traCCIón transesquelétlca
se mantiene 4 semanas. En el caso de asociar fracturas de
acet~bulo se realiza osteoslntesls; también se emplea C1fugla
para las Irreductibles o con fragmentos óseos IntraartlCulares.
Recordad que pueden pasar desapercibidas en politraumatlza-
dos. sobre todo SI asoCian fractura de cotilo.
luxaciOn de rótula
r~ura 39. Fractura·luxadón de üsfranc en proyección anteroposterioJ.
Normalmente se produce en pacientes predispuestos (genu
valgo. ángulo Q > 10". rótula alta. laxitud ligamentosa). la luxa-
Ción es hacia lateral y. tras un primer episodio. suele recldillar.
Se asoCIa también con atrofia de cuádriceps.
El tratamiento Ind uye una redUCCión iniCial en extensión y
posteriormente un fortalecimiento del cuádriceps; la Cirugía se
reserva para exére51s de fragmentos osteocondrales y reahnea-
ClOn del aparato extensor en los casos recidivantes.
luxación de rodilla
Lesión rara y grave. con riesgo importante de lesión vas-
cular en luxaciones antenores (poplltea. con trombosis aguda
en las pnmeras 24 h) Y nerviosa en las luxaCIOnes posteriores
(CIátICO popllteo Interno). EstA Indicado cálculo del flUJO artenal
medido por Doppler. y SI este es menor que en el miembro
superior. debe realizal5e arteriograffa urgente (algunos figura 40. Fractura·luxaclón de lisfranc en proyección lateral.
autores defienden la artenogratra de entrada).
En ocasiones el paCIente llega con la luxación ya redUCida. la
sospecharemos ante un politraumatizado con inestabilidad
multldlreccional. ReqUieren. en un segundo tiempo. la repara-
Ción ligamentosa.
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Tema 2
Autores: Ainhoa GUljiJrro Valtueña, H. U Puerta de Hierro (Madnd). Alberto Touza Fernández. H U de TorrelÓII (Madnd). ~ Manuel Martfnez
Diez. H U La Paz (Madrid)
2 .1. Introducción
2 .2 . Traumatismos infantiles
En cuanto al tratamiento.
Epifisiólisis • Las fracturas tipo I Y 11 se tratan con reducción e Inmoviliza-
Ción con yeso.
Son las lesiones traumáticas que afectan al canAago de cre- • Para las más graves se emplea la orugla.
Cimiento. Se daslrlCan según el trazo de fractura atraviese la • Cuando aparece una ep,flSlodeslS, se puede Intentar resecar
flSIS. Su ImportanCia radICa en la posibilidad de que se cree un el puente óseo. colocar una tracción o realizar la epifisiodesís
callo óseo a modo de puente a través de la fisls Impidiendo su contra lateral SI estamos cerca del fin del crecimiento para
crecimiento. pueden aparecer desviaciones del miembro o eVItar dismetrlas de los miembros.
acortamientos con el crecimiento, debido al Cierre prematuro
de la flSlS (eplflslodesls). Las repercusiones serán mayores cuan-
to menor sea el nl~o y en los huesos más actiVOS (fémur distal) Fractura en ta 110 verde
Según Salter y Harris definimos cinco lipoS; a mayor grado Aparecen cuando. durante un traumatismo. se rompe una
eXiste un mayor nesgo de lesión permanente de la liSIS: cortical pero la otra. debido al grueso perlas tia. permanece
• Tipo 1. Indemne. Son inestables y no se manuene la reducción hasta
Fractura paralela a la flSIS. que no se rompa la otra cortical. maniobra que debe realizarse
• Tipo U. an tes de la InmovilizaCión .
Fractura paralela a la lisis hasta que aparece un trazo hacia
metáfisis. Es la m ás frecuente, aparece sobre todo en radio
distal, aunque también se ve en el cuello del radiO.
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Tema 2 ' Traumatología y ortop~dia infantil
Patología de la cadera
IMuy importante!
y 5)
Fogura 4. Oisplasia de cadera QuxacOO congénita de cadera). Radiograr.. en Figura S. Enlermedad de Porthes. Fragmon'acOO y aplanamiento de la cabeza
P<OYecrOO an,eroposteriol'. lemoral, ensanchamiento del cuello e irregularidad de la llne. metar_ I•.
DISPLASIA DEL
DESARROLLO DE ARTRITIS
StPTICA
I SINOVITIS
TRANSITORIA
E. PERTHES
DEFORMANTE
EPIFISIÓLlSIS
(OSTEOCONDRITIS FEMORAl. PROXIMAl.
(MIR 14, 158;
LA CADERA
I I JUVENIL) MIR 12, 143)
9 Hematógena: eS eS eS
• laxitud familiar • 5taphylococcus • Infección • Al\. de la • Obesidad
• Presentación de dUreus respiratoria previa coagulabilidad • Al\. endocrinas
FR nalgas • SBHGB • Retraso edad ósea • Al\. maduración
• Macrosomla sexual
• Oligohidramios
RN: • Cuadro séptico Cuadro de inicio • Cojera con dolor • Dolor crónico
• Barlow y Ortolanl + Inmovilización del agudo que asocia: ligero • Dolor agudo tras
• limitación abducción miembro • Dolor en ingle • limitación de traumatismo
• Asimetrfa de irradiado a rodilla la rotación y • limitación de la
CL pliegues 12-28 • Marcha dolorosa abducción rotación interna
m: c*ra, marcha • Cojera • Talla baja • Flexión, sólo es
Tren~enburg. asi· posible con la
metrla MMII (coxar- rotación externa
trosis en adultos)
• ECO (de elección) • ECO • Rx de exclusión • Rx (en tope • Rx: cabeza despla-
• Rx a partir de los • Artrocentesis • ECO de vagón) lada por debajo de
DG 3m • Artrotomla • ECO la linea de Klein-
• RM (precoz) Trethowan
' <6m: amés Tratamiento urgente: Sintomátko • Buen prónóstko: Osteoslntesis con un
de Pavlik. artrotomla + tratamiento tornillo canulado
• 6-24 m: artrografia, antibioterapia sintomático
recucción cerrada y (cefotaxima + • Mal pronóstico";
TRATAMIENTO yeso pelvipédko. cloxocllina) osteotomlas ¡)élvi-
• >24 m: osteoto- cas y/o femorales
mlas pélvicas V'o
femorales
·Se interpreta mal pronóstico en la enfermedad de Perthes si: edad avanzada, sexo femenino, horizontalización de la fisis y subluxación, calcificacio-
nes de la epífisis
Tabla 1. DiagllÓ5'ico diferencial de tr.IS1omos de la cadera en la infancia.
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Tema 2 • Traumatolog ía y ortopt dia infanHl
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Tema 3
Tumores musculoesqueléticos
Autores: Fadi Aman SAnchez-ViIlanueva. H U Virgen del Roda (5eVllla). Amhoa Guijarro Valtueña. H. U. PUerta de HIerro (Madod) Alberto Touza
Fem~ndez. H. U d. Torr.,oo (Madrid)
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Manual AMIR· Traumatología y Cirugía Ortop¡dica
~
Itlcavitados.
• liSIS. 3.3. Principios terapéuticos
Me aSls (excepto próstata que da Imágenes osteoblásti-
cas). I ~n en · vértebra tuerta · por afectaCión del pedlcu-
lo vertebral Cirugia
• Granuloma~ nófl lo. La mayorla de los tumores se tratan con cirugla:
Imagen en sacif6ocados. • Para los tumores benignos muchas veces se opta por la
• Adamantlnoma. ~?'. abstencIÓn terapéutica.
Pompa de Jabón. '-t--:; SI comprimen estructuras o comprometen la fu nción O resIS-
Biopsia
Nos da el diagnóstico de confirmación, siempre y cuanclo la
muestra sea sufiCiente. l o ~ s rentable es la biopsia qUIrúr-
gica (una muestra pequen. o el tumor en bloque, esto último
sólo usado para las leSIones benignas), pues la PAAF no suele
aportar datos concluyentes SI no es un tejido muy diferenCiado.
Es la ultima prueba a realizar en el diagnóstico y debe evitar
la diseminación del tumor. En la m ugla definitiva se ext"par~
también la Clcatnz de la biOPSIa.
Otros estudios
• TAe.
Pulmonar (también radiografía de tórax) y abdommal dentro Figura t . Radiografla ant..oposlfrio< '"' rod,lIa con megap<6t<sis tras resección
del estudiO de extenSIón. de IXI tumor.
• Gammagrafla
Para valorar los tumores con tendenCia a la multlCentnCldad
(metAstaSls. sarcoma de Ewing, osteosarcoma, dlsplasla Para la resoluCión de los espaaos que nos quedan tras una
fibrosa). resecCión agresIVa se emplean desde megaprótesls tumorales
• Analíticas. hasta plastias de rotación, aunque estas últimas se toleran
Para el seguimiento del osteosarcoma son útiles los nIVeles muy mal.
de fosfatasa alcalina y lDH. En cuanto a la genética es tlplCa A la hora de plantear una cirugla debemos tener en cuenta
de la mayorla de los sarcomas de Ewing la translocación el pronóstICo Vital del paCiente para evitar tanto el encarniza-
cromosómlca t (cromosomas 11 y 22) miento terapéutICO innecesario como la mala calidad de Vida
del paciente ante un pronóstico Vital a largo plazo.
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Tema 3 . Tumoru muscul~.qu~llÍtico.
Radioterapia
Menos u~lIzada que los otros tratamientos. Especialmente
eficaz, junto a QT, en sarcoma de Ewing.
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Manual AMIR . Traumatolog ia y Cirugia Ortopédiea
Granuloma eosinófilo
Pertenece al grupo de las hlStlocitosls. se forma por prolifera-
Ción de histlocltos no neopl~sicos. lunto a eoslnófllos y células
Inflama tonas. Afecta a niños y adolescentes. Radiológlcamente
provoca leSiones en sacabocados y vértebras planas. En su tra-
tamiento se uulizan cortKOldes. radIOterapia y qUimIOterapia.
Condroma
Tumores que afectan a huesos tubulares de las manos y pies
en adolescentes. dentro del hueso (encondroma) o por fuera
(condroma penóstico). En la radlografla aparecen calCifICacio-
nes intratumorales. Puede formar parte de srndromes con con-
dromas múltiples (enfermedad de Dllier) y aSOCiando también
angiomas de partes blandas (sindrome de Matucci). Se realiza
euretaje e injerto de las lesiones Slntom~tl cas.
Figura 6. Osteoma. lesión blástica en hueso parietal. T{)ffld{/d dr Pt!dro!.d.
OIagnósríco poi '1N9"I. Tomo 4. M~tko. MarlJ.ln.
Osteoma
Crecimiento Óseo que puede ser Simple. a nIVel de peMs o Osteoma osteoide
cráneo. o complicado. cuando asooa otras leSiones como póli- LeSión que aparece sobre todo en varones adolescentes Puede
pos colónicos y fibromas (srndrome de Gardner); este último localizarse en todos los huesos, aunque tiene predilección por
requiere colectomra y resección del osteoma SI produce clrnlca. diáfiSiS de huesos largos, cadera y manos e Incluso vértebras
(puede provocar escoliosis). TlpKamente presenta dolor noc-
turno que mejora con saliCilatos y aparece una Imagen de
"nidus" en la radiografía. SI la cfinica es importante se realiza
resecoón en bloque. El osteoblastoma es un tumor benigno
similar al osteoma osteoide pero más grande
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Tema 3 . TUmor~s mus,ul~squ~léti,os
Hemangloma óseo
Lesión Iftica multilobulada que aparece en adultos mayores a Figura 8. Osteodastoma tn epífisis distal del f~mur. TOtrIdIÚ ~ PedTrJs8.
mvel de cr~neo y raquIs. C"mcamente. el dolor empeora con Oiagndst/co ¡xx t _. Tomo 4. MuscvloesqUt!Mtico. MarlWt
el calor y la menstruaoón . Para el tratamiento se emplean el
curetaJe y la radioterapia.
Tumores óseos malignos
Osteosareoma (sarcoma osteogénico)
Tumores óseos de malignidad intermedia
Tumor que aparece en metAfisls de adultos jóvenes. sobre todo
Osteoclastoma (tumor de células gigantes) alrededor de las rodillas Entre los factores predisponentes
Afecta a adultos JÓvenes. ~s frecuentemente mujeres. a encontramos: retinoblastoma, condrosarcoma IndiferenCiado.
mvel de eplftsls alrededor de la rodilla. Presenta una fase de displasia fibrosa, radioterapia previa y enfermedad de Paget
crecimiento durante el embarazo. Tiene un aspecto multlca· (debido a estas dos últimas tenemos un
Vltado en la radlografla . ReqUiere para su tratamiento segundo pICO de InodenCla en los anCianos).
desde un curetaJe y relleno con nitrógeno o cemento. hasla En el paCIente aparece una masa dolorosa . En la radlografla
una resección amplia e "ngaoón con alcoholes. Su potendal se observa oste6l1sls y neoformadón ósea. asl como reacdón
maligno estnba en la aparición de met~slasis pulmonares y la perióstica (Imagen en sol naciente. tnAngulo de Codman)
transformadón local maligna haCia osteosarcoma. flbrosarco- . También se verA n aumen·
ma o hlstioCltoma fibroso maligno. de forma pnmaria o tras tadas la fosfatasa alcalina y la LDH (signos de mal pronóstico.
radioterapia. la reodiva local. de aparecer. lo hace antes de Junto a las metAstaSlS y la resistencia a la qUimioterapia). la
3 anos . biopsia muestra abundante tejido osteolde.
Es agresivo localmente y metastatiza precozmente tanto a pul·
mones e hlgado corno al hueso cercano (metAstasls satélite).
Para el tratamiento se emplea qUimioterapia pre y posqUlrúrgl-
Condroblastoma
ca • Siendo la Clfugra agresiva (resección amplia
Tumor raro de predomlmo en mnos y adolescentes (llegando o amputaoón).
incluso a los 20·25 anos). que afecta eplfisls de rodilla sobre
todo aunque también de hombro y cadera. Puede provocar EXisten vanedades de osteosarcoma de baJo grado, como el
parostal o el telangiectásico. que raras veces melastatlzan.
la destrUCCIón de la articulaCión. la radlologla muestra una
caldficaclón fina Intratumoral. Un 20% rectdlva y exISte la
posibilidad de metAstaSls. Condrosarcoma
Dada la agresiVidad local el tratamiento requiere un legrado Turnor denvado de los condrocrtos. Es típico de adultos mayo-
Intenso e IrrigaCión con nttrógeno. alcoholes o suero salino. res y suele estar localizado sobre las metAl"" prOXimales de
extremidades y en pelvis. Como factores predisponen tes est~n
los srndromes de MafuCCl y Olller. enfermedad de Paget y los
condromas. Presenta un crecImiento lento. Es frecuente la
reodlva. En la radiografla se aprecia oste6l1slS y m,crocalcif,ca·
ciones pero carece de reacoon perióstica
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Manual AMIR· Traumatología y Cirug ía Orlopédi<a
Sarcoma de Ewing
Tumor de apanClón temprana en niños y adolescentes. a
nivel de las diáfiSISde huesos largos. Se cree que derrva de la
cresta neural pnmlUva. Clínicamente asocia masa dolorosa
con malestar general e incluso fiebre (poSible confuSión
con la osteomielitIS) y en la radlografra encontramos osteóliSlS
Irregular y reaCCIón perióstlC3 en capas de cebolla (no es
patognomónica). La apariCión de metástasIS es precoz.
En la anatomía patológica se observan células de pequeflO
tamaño de forma redondeada con núcleos de gran tamaño
y Citoplasma escaso . Es t1piCa la transJocaCión
t(11 ;ZZ)
De cara al tratamiento hay que recordar su radlosenSiblhdad,
por ello la base del tratamiento es la cirugía con quimioterapia
pre y posQUlrúrgiCa, Junto a radioterapia.
Figura tO. lmagen radiográfica que muestra reacción pe,ióstica en sol nadente
en el extremo distal del !!!mur.
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Tema 3 . Tumores musculotsquelciticos
Cordoma
Tumor raro. de crecimiento lento. que aparece en adultos
mayores a mvel del sacro-clovus. Crece infiltrando tej idos
ve<inos, provocando lumbociáticas y trastornos urointestma-
les. El tratamiento Incluye clrugla y radioterapia.
Metástasis
Los tumores de más frecuente apanClón de forma global en los
huesos son las metástaSIS . CllnKamente, suele
tratarse de un paciente con un tumor pnmano conOCido, en
el que aparece dolor a nivel raquldeo, pélvico o proximal de
miembros. Menos habitual es encontrar una fractura patoló-
gica o dolores locales, sin conocerse la eXIstenCia de un tumor
primario prevtO ,.
Por orden de frecuencia. provocan metástaSIS óseas los tumo-
res de: mama, pulmón, próstata, nMn y neuroblastoma (en
niños). El patrón radiográfico es osteolltico, salvo el del carci-
noma de próstata que es osteoblástlCo.
El método más útil para el diagnóstICo es la gammagrafla ósea,
después podemos apoyarnos en datos analftlCos (fosfatasa
ácida en carcinoma de próstata) o en estudios anatomopatoló-
gicos dirigidos con agUja fina.
El tratamiento incluye medidas sistémicas (blfosfonatos para figur. 15. Metlstasis Illica de cáncer de ""Imón, que destruye pane del lado
favorecer la mineralizacIÓn ósea), quirúrgICas (tratamiento de ~q u ierdo dtl cuerpo venebral y ti pedfculo ~quiefdo de 01 2 (flechas). El pedí-
las fracturas) e Incluso Clrugla profiláctica (ante la sospecha de (ulo de<echo (P) estl respetado. TomiIrt. de Ptdrosil, DiilgndsricrJ por Imag<n
fractura incipiente) y tratamiento oncol69ico especifICO Tomo 4. MUSCIJloesqueléIKO. Marbdn.
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Manual AMI]! . Traumatología y Cirug ía Ortoptdica
Granuloma Osteoma
Sarcoma de Ewing Amantinoma Mieloma Metástasis (los + frec.)
eosinófilo Osteoide
Recordatorio
Como comparativa dentro de las localizaciones y una vez estu-
[ Metáfisis
¡lesión maligna) 1
diadas las caracterlsticas de los tumores podemos claSll icar:
~
Osteo<ondroma
. El beniMI'IO +frecuente
•
10 - lO afto'
- Dos pitos:
c!J
• Proximal
•
3,· a 6,· décadas
- SL rodllo HI·20 - Rx: forma carulago
. Bursítls. resorte 70 (pam¡t y RT ",evla) microcakificaciones
tendinoso - SL rodl la - RT YQT resistente
- Rx: .xóstosis - ~rióstica en
• naciente-
- M (pulmón)
- Tr.rlamlento:
Qx agresiva+QT
•
Osteosarcoma
•
Condrosarcoma
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Tema 4
Lesiones de partes blandas 1
Autores: CrIStina Igualada BIázQuer. H G U Gregario Marañón (Madnd) Fadi Amari 5ánchez-Villanueva. H. U Virgen del Roelo (Se1Iilla) Alvaro
Cambiar Valladares. H U. de Cabuetles (GQón)
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M anual AMIR· Traumatología y Ci rugía Ortopédica
Tendones del
mÜ<cU1o flexor
superficial de los
dedos
MÜ<cUlo nexor
corto del melllque
MÚSOJlo aductor
Mtisculo opon.me del pulgar
del meñique
MÚSOJlo flexor
MUsculo corto del pulgar
palmar corto
Mtisculo abductor
MÜ<cU1o abductor corto del pulgar Figura l. A. Dedos en "cuello de cisne". B. Dedos en ojal. C. Dedos en martillo.
del meñique
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Tema 4 . úsionrs dr partrs blandas
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M anual AMIR . Traumatolog ía y Cirug ía Ortopédica
Lesiones meniscales
o Frecuentes en acCidentes deportivos en jóvenes y en trauma-
tISmoS leves en mayores con tejido menlscal degenerativo.
o El mecanismo suele ser un 9lro de rodil la con el pie apoyado
y peso cargado sobre la pierna
o El lesionado con más frecuencia es el cuerno posterior
Figura 4. Meniscos y ligamentos cruzados. Tornat/d de S. Beltrán O Fondo
editorial MarMn. del menisco interno
• Clínica
Dolor local importante. derrame seroso subagudo. a veces
o Derrame hem~tlCo Sin restos de grasa.
con cierto tinte hem~tico A medio y largo plazo se sigue
Lesión del ligamento cruzado anterior o
una hlstona de fallos articulares e incluso bloqueos de la
lesión de la zona m~s periférica del menisco (zona roja). extensión de rodilla (casi patognomónico) En caso de
o Derrame hem~tlCo con restos de grasa.
meniscos degenerativos el bloqueo articular puede deberse
Implica fradura. Puede ser de meseta tlbial. espina tlblal o
a un resto menlscal libre
rótula. o Incluso fraduras osteocondrales.
• Derrame seroso.
Lesión menlscal. Suele ser un derrame subagudo y puede
poseer cierto tinte hem~tlco cuando afeda al tercio periféri-
co menlScal
o Exploración.
Signos orientativos de Inestabilidad artICular en el plano que
protegla la estructura lesionada.
Tras la orientaCión diagnóstica mediante la exploraCión se
puede recurrir a la realización de una RMN SI existen dudas
y/o para la planifICaCión quirúrgICa (SI ésta es necesaria)
Ligamentos laterales.
Dolor local O bostezo articular (según el grado de leSión) al
forzar el valgo (LLI) o el varo (LLE) a 30" de flexión. adem~s
habr~ dolor a la palpaCión . No asocia derrame artICular
11
ble a las roturas parCiales.
o Maniobra de resalte O " plVOt shlft"
I!I . . .' Provocar la subluxaClón de la meseta lateral sobre
el cóndilo femoral externo forzando el valgo de Figura 5. Triada dosgraclada de O·Donoghue. rornat/d de 1 ~trJn O Fondo
extenSIón a fleXión mientras se mantiene la rotación editori.1l Marbán.
Interna tibia!. tlpico de las roturas completas
Ligamento cruzado posterior.
Ser~ poSItiva la maniobra de cajón posterior (el fémur se Las maniobras diagnósticas buscan provocar dolor o
desplaza sobre la tibia) chasquidos del menisco lesionado Normalmente. la rotación
interna da dolor en menisco externo y la rotación externa
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Tema 4 . Lrsionrs dr partr. blandas
en menisco interno. Se puede realizar esta mantobra de 80" Y 120" de elevación). la desapanción del dolor con la
g"o a diferen tes grados de flexIÓn (test de McMurray). a infiltraCión anestésica confirma el diagnóstICo.
compresión O distraCCIón artkular (maniobra de Apley; si Como pruebas de imagen se usan la ecografra y la resonan-
duele con la tracCIÓn es una lesión ligamentosa. SI duele con Cia magnétICa.
la compresIÓn es una lesión mentscal) O con el paciente sen- • Tratamiento.
tado (maniobra de Steinmann). Debemos valorar siempre OescompreSl6n subacromlal (acromlOplastla) más sutura del
la aSOCiacIÓn con lesiones ligamentosas (trrada desgraciada o manguito por cirugra abierta o artroscóplCa .
terrible de O'Oonoghue: LCA + MI + W) /.
El diagnóstICo de imagen se basa en la resonancia magnéti- Tendinopatla calcificante del supraesplnoso
ca e Incluso la artroscopla diagnóstICa.
FormaCión de un depósito de calCiO a nivel de los tendones
del mangUito rotador en adultos mayores. que provoca una
Tobillo fase de dolor intenso sobre todo nocturno que mejora
Lesiones muy frecuentes que en su mayorra afectan al liga- en pocas semanas El tratamiento InICial es conservador,
mento peroneoastragalino anterior (corres- pudiendo aplicar, SI el cuadro se cronttica, desde Infiltraciones
ponde al fascrculo anterIOr del ligamento lateral externo. los a exéresls de la calcifICación.
otros dos fascrculos -peroneo calcáneo y peroneo astragalino
posterlOr- se leSionan por este orden en traumatismos más
graves). El ligamento medial o deltoideo se afecta raramente
y cuando lo hace debemos descartar una lesión proximal del
peroné (fractura de Malssoneuve).
El mecaniSmo habitual es la supinación (inversión) der pie.
Es muy trpica la aparici6n de dolor brusco inicial seguido
de un periodo de latencia sin srntomas y después una
reagudizaci6n del dolor que preocupa al paciente pero
que es el curso natural de la cHnica
Las maniobras conservadoras con hielo, elevaCión del pie,
inmoVilización con vendaje compreSIVo o férula, según la gra-
vedad, y la realizaCión de rehabilitación postenor de la mus-
culatura peronea conllevan una buena evolUCIÓn. Para casos
que dejan inestabilidad crÓntca sintomática se pueden llevar a
cabo reconstrucciones del ligamento lateral. Para determinar
la Inestabilidad se pueden llevar a cabo radlografras del tobillo
forzando el varo y midiendo el ángulo que se abre el tobillo
/.
4.6. Patología inflamatoria no traumática figura 6. Tendíniti, cakár•• del supraespinoso. lom.Jda de 01M, Diagn6stko
Y lmami"",. Médico. MatMn.
Hombro
El cuadro intClal de hombro doloroso es muy frecuente e Inclu- Capsulitis adhesiva u hombro congelado
ye patologras locales (artrosIs. necrosis, secuelas traumáocas, InflamaCión f,brosante de la artICulación glenohumeral que
enfermedades inflamatorias) o referidas al hombro (patologra puede ser Idiopática o aSOCiada a diabetes mellitus. Aparece
cervical. miocárdica. esofagitlS péptlCa). aunque lo más habi- en mUjeres mayores de 40 anos y prollOCa un cuadro de dolor
tual es que la etlOlogra sea la lesión de los tejidos blandos y limitaCión de la moVIlidad que acaba con rigidez en todos
penartlCulares. los arcos de movimiento. Su duración es autollmltada y se
Cuando el cuadro se reduce a una tendlnllis aguda del man- resuelve en un periodo vanable de 6-24 meses. El tratamiento
gUito de los rotadores es sufiCiente con antllnflamatonos y se apoya en medidas conservadoras y fisioterapia intensa. Se
reposo , pero en cuadros crontflcados eXisten otras alter- puede realIZar un desbridamiento artICular artroscópico.
natIVas terapéutICas:
Codo
Síndrome subacromial Suele verse afectado por lesiones onglnadas por mlCrotrauma-
LeSIÓn del mangUito de los rotadores (subescapular, supraespl- osmos repetidos debido a mantobras ocupaCionales o depor-
noso, infraesplnoso y redondo menor ,) por compresión tivas, Incluye:
crónICa a nivel del espacio eXistente entre el manguito y el arco • Epicondilitis o codo de tenista .
formado por el acromion y el tercio externo de la clavrcula con Dolor a nivel de la InsercIÓn humeral de los músculos exten-
el ligamento acromloclaVlcular y el ligamento coracoacromlal. sores-suplnadores del antebrazo.
La lesión está apoyada en mICro traumatismos repetitivos. vas- • Epitrocleltls o codo de golfista.
culanzaoón precana local. un espaCIo estrecho por osteofitos Dolor en la inserción de los músculos flexores-pronadores del
O un acromion en gancho (tipo 111). antebrazo .
• Clínica. • Bursitis olecraniana.
Dolor de apanClón progresiva y predominio nocturno con Por compreSiones repetidas: codo del estudiante
movilidad activa limitada (arco más doloroso entre
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Manual AMIR · Traumatolog ía y Cirug ía Ortoptdíca
Mano
Gangllones de muneca
Hemlaaones de la smoVlal artKular a través de los huesos del
carpo. normalmente a nivel dorsal. dolOlosos si el tamallO es
grande o SI están en la cara votar del antebrazo. Pueden rese-
carse o punClonarse aunque es frecuente la recidiva
fIgU ra 7. Quiste do aab,. El quiste ptouuyo onue los tendones del semímom· Recuerda .. _
b<anoso y del gemelo intl!fllO (flechas). Tomada de Pedros.. Oi.Jgnósrico por
Im<IgtfI. Tomo 4. MtnaJIoes~r¡co. MarbJn.
Las lesiones dol LCA producen derrame hemático inmediato.
Tanto el espolón calcáneo como la fascltls plantar por mICro- Las lesiones de la meseta tibial dan lugar a derrames
traumatismos son causas frecuentes de dolor a nivel de la plan- con sangre y grasa.
ta del pie. Suelen resolverse con reposo, plantillas de descarga
y antilnflamatonos. Las lesiones de los ligamentos intemos y externos
Se pueden ver en la radK>grafla, en una segunda fase no Infla- de la rodilla no producen derrame.
matoria, como zonas de calcificación del tendón.
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Temas
Lesiones del sistema nervioso periférico
Auto,.." Alberto Touza Femández. H U. de To".,oo (Madnd) CristIna Igualada Blázquez. H G. U Gregario MarañÓll (Madnd). Alvaro Cambiar
Valladares. H U. de Cabuelles (GIJÓIl).
Enfoque MIR
Aunq~ no representa un tema muy preguntado, se centra habi·
tualmente en apartados muy concretos como el plexo braquial y
las compresiones nerviosas (sobre todo del mediano). Del testo del
temario se deben tener unas nociones aunque no es preguntado.
5.1. Anatomía
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Manual AMIR - Trauma/%gla y Cirugía Ortopid/ca
Clrcunflelo o axilar Deltoides, redondo menor Se describen a continuación las lesiones nerviosas por
compresión más Importantes:
Supraescapular Supra e infraespinoso
Síndrome del opérculo torácico
Musculocutáneo Okeps, coracobraquial, braqulal anterior
CompreSión del plexo braquial y los vasos sangufneos sub-
Radial (CS-CO) Extensión-supinación del miembro superi« clavios entre el raquIs ceMcal y el borde externo del pectoral
mayor.
Mediano (C6-01) Flexión-pronación del miembro superior La compresión suele producirse a nivel de una costilla
Intrínsecos de la mano, cubital anterior, cervical o entre los músculos escalenos (se afectan plexo y
Cubital (C7-01) arteria pero no la vena), aunque puede deberse a radioterapia
aductor del pulgar
(meses-años después) o a compresión por otras estructuras
TabI. t. Diagnóstico del nlve! de l. lesión nerviosa en miembro superior según menos frecuentes (clavlpectoral, pectoral menor, región ante-
e! muS<Ulo .feao rior de cabeza humeraL .).
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Tema 5 . úsiones del sistema nervioso perift rico
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Manual AMIR · Traumatología y Cirugía Ortopidica
cubital antenor, hlpotenares, interóseos y aductor del pulgar Compresión del nervio femorocutáneo
(SIgno de Fromment). Los test de Tlnnel y Phalen son pOSlUVOS.
Cuando falla el tratamiento conservador con férulas nocturnas También llamada meralgia parestésica. Ocurre con frecuen·
se realiza liberaCIón y transpOSKlón subcutánea o submuscular. Cla en personas obesas o con ropas ajustadas, la compresión
tiene lugar entre el ligamento ingUinal y la espina IlIaca ante-
rosupenor Provoca parestesias y dolor en la cara anterolateral
Srndrome del canal de Guyón del muslo proximal cuando se lleva un tiempo con la
Compresión del nervio cubital a nIVel del pisiforme. La cHUlca cadera en fleXión o caminando. Su tratamiento Incluye desde
se reduce a la mano. pérdida de peso a Clrugra, pasando por infiltraCIOnes.
Las lesiones traumáticas se ven por hendas en la muneca,
fracturas de epitródea y deformidades en cúbito valgo tras Compresión del safeno
fracturas supracondneas de húmero.
Cuadro que con frecuencia puede confundirse con leSiones
meUlscales o patologla patelofemoral puesto que aparece
Compresión del nervio radial dolor en la cara anterolateral de muslo distal y cara medial de
la rodilla. La compreSIón puede ser a nivel del conducto de
Su terrrtono senSItIVO comprende la cara dorsal de los dedos
Hunter (canal de los aductores) o por neuromas en cara ante-
1 ··2.· ·3.· ·mltad radial del 4 · (excepto las falanges distales
nor de rodilla tras hendas o CJrugra.
que son del mediano), el dorso de la mrtad radial de la mano
y la cara posterior del antebrazo. Es extensor de las metacar·
pofalanglCas y de la muneta. Aporta inervaCIón motora a la Compresión del ciático mayor y sus ramas
musculatura supinadora-extensora de la extremidad superior.
Es leSionado frecuentemente en fracturas de diáfisis humeral Debido a traumatismos pélllJcos y de cadera (leSIón del CIátICO
o fracturas· luxación de radio proximal (rama Interósea en luxaciones de cadera). traumatISmos de la rodilla (lesión
postenor del radial). La neuropatra por compreSIón crónica del nervio tlbial o ciático popllteo interno) y traumatJsrnos de
tiene lugar a U1vel de la arcada de FrOhse (arco fibroso pro- cabeza o cuello del peroné (lesión del nervIO peroneo común
Ximal del músculo suplnador) y provoca parestesias y pérdida O CIátICo popllteo externo). Provocan paráliSIS de Sus músculos
de fuerza de la musculatura que Inerva La compresión aguda diana, compartimento postenor y planta del pie para el tiblal
(del "s.lbado noche "), por compresión del miembro durante y compartimento anterolateral y dorso del pie para el peroneo
horas en la misma pOSICIÓn, tJene buen pronóstICo (es propia común (aparece pie en eqUino)
de alcohólicos).
Slndrome del túnel tarsiano
Compresión del nervio axilar o circunflejo
CompreSIón del nervio tlbial posterior a nIVel del canal retro-
Procede del tronco secundano posterior del plexo braqulal maleolar medial. Cursa con dolor y paresteSIas en la planta del
(como el neMO radial). Su lesión, frecuente en luxaciones de pie y suele deberse a ganghones, consolidaciones viCIOsas de
hombro , provoca anestesia del muMn del hom· fracturas o tenOSlnOllJl1s. El signo de TInnel es poSlI1VO.
bro y parálisis del deltOides y redondo menor
Suprae<pinoso
Territorio sensitivo
Nervio del nervio axilar
axilar
Inh.esplnoso
Redondo
mellOf
figura 3. Recorrido del J1efVio axilar. lnerva al músallo deltoides y da la sensibilidad a los dos tercios anteriores de la región anterior del hombro.
S4
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Tema 5 . úsionn del sistema nervioso peri/irico
(\
provoca la aparición de un neuroma (neuroma de
Morton). tlpicamente entre 3.° y 4.° metatarsianos. Aparece
un dolor Importante durante la marcha y la blpedestaClÓn. que
se agrava con la compreSIÓn lateral y el pinzamlento del espa·
ClO Interdlgltal El dlagn6s!Ko suele ser cllnICo y ecográfico. El
tratamiento comienza con AINE y plantillas blandas y puede
llegar a infiltracIOnes O extrrpación del neuroma.
Nema peroneo común
figura 4. Nervio p<rOr1fO común. Zona mas tlplca de compr ..ión a nivel del
tercío proximal del peroné.
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Tema 6
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Tema 6 . Traumatología y ortol"'dia del raquis
fracturas de axis
• fracturas del istmo o pars interarticularis
Son también conOCidas como la fractura del ahorcado
(hangman). La pars interartocularis se localiza entre las apófi-
SiS artICulares de C1 y C2
El mecanismo más frecuente es la hiperextensión; la fle-
Xión secundaria puede lesionar el disco intervertebral o los
ligamentos del complelo postenor. figura J. Tipos de fracturas de apófisls odontoldes. V'~ta posterior del axis
'. romada do Masr", EII06 e Fondo editrxial Matbán.
Las pruebas diagnóstICas de elecCión son la radlogratra, la
TC, y la RM para valorar lesiones a nivel del diSCO Interverte-
bral o de los Iogamentos del complejo posterior lesiones cervicales bajas
La mayor parte de estas fracturas son estables y su tra-
• fracturas vertebrales.
tamiento consiste en la InmovIlizaCión con collarln rlgldo
Fracturas estallido de vértebras cervicales balas (C3-(7).
durante 6 semanas En el caso de fracturas desplazadas que
Asocian cllnKa neurológlCa y son Inestables, por tanto,
no puedan ser redUCidas mediante tracción esta Indicado el
aplicamos traCCIón y, segUidamente, anrodesls.
tratamiento qUirúrgICo.
Fracturas por compresión .
• fractura de odontoides Se manejan bien con onesis.
Se pueden prodUCir tanto por flexión como por extenSIón.
No suele dar cHnica neurológlca.
Tiende a la pseudoartrosls. Recuerda ...
Tipos, localización y tratamiento. la existencia de una lesión neurológica incompleta progresiva
• Tipo 1. es criterio de cirugia urgente.
Punta de la odontoldes. tratamiento ortopédICO.
• Tipo 11.
Cuello, la más frecuente y con mayor nesgo de pseudoar-
trosis. Se tratan con tracción las no desplazadas y orugla • Fracturas de las apófisis transversas o espinosas.
medoante tornollo local o amodesls C1-C2 las desplazadas. Además de muy dolorosas, pueden presentar lesiones aso-
• Tipo 111. aadas. por lo que se debe realozar una Te. SI no eXISten otras
Cuerpo del aXIS, tratamiento con halo-chaleco lesiones, es suficiente tratar con orIesls.
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Tema 6 . Traumatolog la y orto~dia del raqu is
Recuerda .••
Lo más frecuente: curva torácica derecha y
toracolumbares y lumbares izquierdas.
• Ángulo de Cobb
Ángulo que forman las perpendIculares a las lineas paralelas
a los platillos inferior de la vértebra inferior y supenor de la
vértebra supenor de la curva. Es normal SI <10".
• Ángulo de Mehta.
Es el ángulo que forman las costIllas con el eje de la columna.
• Test de Risser
Valora la madurez esquelétICa en funCIón del porcentaje de
fusión del núcleo de creCImIento de la cresta Ilraca. La escala
va de O a 5. Los grados 4-5 conSIderan completa la madura-
CIón esquelética. por lo que la curva es poco probable que Figura 5. A. Radiografia antet'opostlNiOl' de columna toracolumbar que muestra
progrese. En grado 4 la osificaCIón es del 100% Yen el grado escoliosis ~ curva torácica derecha, B. Tratamiento quirúrgico de la escoliosis
5 se une el núcleo de osificación secundano al hueso. mediante aruodesis.
• Test de Inclinación lateral (bendmg).
Valora la flexibIlidad de la curva Se realizan radlogratras en
IncltnaClón lateral y se mide el porcentaje de correccIÓn de Escoliosis idiopátka
la angulaetón de la curva (ángulo de Cobb). Es rlgida SI no
cornge. al menos. el SO% de la angulaClón.
Otros t ipos de escoliosis
Tratamiento
• Congénita.
Depende de la magnitud de la curva y del momento de Ins- Se produce por fallos de formación o de segmentación de las
tauraCIón. La abstención terapéutIca es una opción en curvas vértebras. Se asoCIa a otras malformaciones en un 60% de
pequel\as sIn repercusIón fisiológICa (sólo estétICa) y no progre- los paCIentes (cardIacas. urogenltales. atresIa anal. alteraClD-
SIVas. Para el resto de casos se utiltzan ortesis (corsés) o Clrugra. nes en las extremidades). Requteren CIrugía en casi todos los
Los corsés: Milwaukee para curvas torácicas y Boston para casos.
curvas toracolumbares y lumbares. Se usan para eVItar la • Neuromu5cular.
progresión pero no hacen regresar la deformIdad que ya está En estos paCIentes la deformIdad limIta su capaCIdad pulmo-
instaurada. nar y dificulta su adaptación a la silla de ruedas La utIlización
En cuanto a la cirugra correcuva. sr que va a devolver la altnea- de corsés está contraindICada. Se recomIenda la Ctrugra en
ción normal de la columna. aunque la artrode51S deja los movi- curvas a part" de los 20" para evitar la afectaCIón de la fun-
mIentos muy limItados e ImpIde el creclmten to (la artrode51s no CIón pulmonar.
INFANTIL
I JUVENIL (20%)
3-9 años
I ADOLESCENCIA (80%)
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Enfermedad de Scheuermann
Se corresponde con una osteocondritls de los núcleos ep,f,- Espondilólisis y espondilolistesis
sanos vertebrales (también se conoce como osteocondrosis
deformante dorsal).
Es una deformidad rígida (no se cOrrige al intentar hlperexten- Recuerda ...
der la columna) que puede afectar a nivel torácico entre T7 y
T12 (se consulta por la deformidad) o a OIvel lumbar entre L1 Espondilólisis
y l2 (consultan por dolor) l.
Fractura de la pars interarticularis vertebral.
Espondilolistesis
Desplazamiento anterior de una vértebra sobre otra.
lo más frecuente es que se produzca debido a una
espondilólisis rstmica (MIR lO, 90; MIR).
Espondilolistesis ístmica
Propia de varones Jóvenes, la lesión se localiza en la pars Interar-
tlculans entre LS y S1 Y suele deberse a una fractura de estrés.
Provoca hlperlordoSls lumbar con lumbalgra y contracturas de
músculos ISqulotlblales que dificultan la marcha y la fleXIÓn del
tronco. Es raro que cause radlCulopatla, pero SI lo hace será de
las rarces de L5 en adelante (las demás ya han abandonado la
columna en un nIVel más alto), cursando con pérdida de fuerza
en el pie
Para el diagnóstico se realizan radlograHas lateral, anteropos-
terior (veremos superposiCión de LS y 51) Y oblicua (decapita-
ción del "pernto de ;.;, Chapelle"). ;.;, TAC puede obJe~va r la
fractura de la pars interartICulares.
El tratamiento quirúrgico se emplea en paCientes con despla-
zamientos de grado lfI (desplazamiento 50-75%) o superior,
desplazamiento progresIVo o clrnlca de dolor o déficit neurol6-
gico no controlados con artesis y reposo HslCo
Espondilolistesis degenerativa
Se debe a artrosis de la par> interarticular que se rompe o,
más frecuentemente, se elonga. Es más frecuente en mUjeres a
partir de la quinta década de la VIda. El nivel de afectaCIÓn más
frecuen te es L4-LS. Suele cursar con dolor lumbar mecániCO
f'9llra 6. Enfermedad de S<:heuennann. Nódulos de S<:hmo<l e irregularidad de que se alivia con el reposo, y con dolor "radiado a ambas pier-
los pfatillos vertebrales. TotnMld de Prdro... Diagn6$rko por ,_ . Tomo 4. nas. En caso de fracaso del tratamiento conservador se realiza
MUSCIJloesquelético. ~n. c"ugra (descompreSión con fUSión posterior).
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Recuerda ...
las escoliosis lalsas o funcionales se cooigen con la flexión del trooro.
las eslructurales Jl(oducen ahEfaci6n de la columna en Jos !res planos.
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Tema 7
Ortopedia del adulto
Autore" Fadl Aman Sánchez·VíI/anueva. H. U. Virgen del Rocío (Sevilla). Gonralo Lue<>go Alonso. H U 12 de Octubre (Madfld) f loy rabeayo Alvarez.
H U La Paz (Mad"dJ
[nfo ue MIR
Este tema ha recobrado importancia en las últimas (onvocatorias.
las preguntas se limitan a los criterios de indicación de artroplastia
y al diagnóstico y tratamiento de la necrosis avascular de cadera.
7.1. Introducción
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Tema 7 - Ortopodia do' adulto
El Slguoente escalón Incluye la administraCión Intraarticular de realizar osteotomlas (cambiO en el eje de carga) en pacientes
fármacos. La Inyección Intra o penarticular de glucocortlCOtdes Jóvenes y artroplasua en pacientes mayores, siendo ésta la
provoca una mejoria sintomática (se adminIStran como asooaci6n opción más utilizada.
de cortlCOIde y anestésico local. pero no se debe realIZar más de
tres al aoo). No están indicados los glucocorticOldes vla SIstémica.
Artroplastia
Se ha aprobado la inyecCión Intraarticular de áCido hlalurónlCo
en la artrosIS de rodilla resistente a otros tratamientos. pues La artroplastia consiste en el recambio de uno (próteSis parClaQ
parece tener un efecto más lento pero más duradero que el de O los dos (prótesIS total) extremos articulares de una artICula-
los cortlCoides intraartlCulares ción por un implante metálico que se fija al hueso, con O sin
cemento, y que artICula mediante un componente de metal.
polietileno o cerámICa con la otra superficie articular.
Cirugfa • Indicaciones.
Cuando fracasa el tratamiento conservador (al menos 6 Artrosis primaria o secundarla, Iracturas desplazadas de
meses) y el paCiente presenta limitaCión fUnCIOnal progresI- cuello femoral, fracturas mulllfragmentanas de húmero pro-
va. se debe conSIderar el tratamiento qUIrúrgICo. Se pueden Ximal y rodilla en paCientes anCianos.
• Contraindicaciones.
Procesos Infecciosos y artropatias neuropáticas (en
casos avanzados se realiza artrodeslS).
figura 3. Radiograffa antefOposteftor de una prótesis de rodilla no cementada, Ftgura 4. Aflojamiento séptico tratado mediante recambio en dos tiempos.
sin recambio rotuliano. Arriba: aflojamiento de ambos compone.".. p<ot~kos. Cenuo: espaciado< de
cemento. Abajo: segundo tiempo del recambio.
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Manual AMIR· Traumatolog ía y Cirugla Ortopédica
Aplanamiento de la
Estadio 111
superfioe articular
Prótesis de cadera
Artrosis secundaria
Estadio IV
establecida
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Tema 7 . Ortopedia del adulto
7.5. Hallux valgus ,'AIR! En casos con dolor persistente refractano realizamos trata-
mIento qUirúrgICo. En paaentes con <25° y artICulacIÓn pr~
servada es suficiente con una exosectomla y balance de partes
El hallux viene defInido por el ángulo metatarsofalángico. que
blandas (técnICa de McBrode). En el resto de los casos hay que
es aquel establecIdo entre el eje del primer meta y el eje de la
recurrir a osteotomlas (distintos tIpOS en funCIón de grados de
falange proxImal. Cuando este ángulo es superIOr a 15° habla-
angulación y afectaCIón artocular: Keller. Scarf. Chevron ... ).
mos de hallux valgus.
InICIalmente el tratamiento consIste en analgesIa. plantIllas de
descarga y calzado ortopédico.
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TemaS
AutOre1: (rrsboa Igualada Blázquez, H G. U Gregario Marañón (Madrid) Gonzalo Luengo Alonso. H. U. 72 de Ocrubre (Madrid) flor rabeayo
Alvarez. H U La paz (Madnd).
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Tema 8 . Man~jo d~1 pari~nt~ politraumaHzado
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Manual AMIR · Traumatologla y Ci rugía Ortopédica
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Tema 8 • Man~jo del paci~te politraumalizado
• Rotura aórtica.
El 90% mueren al instante. de los que llegan al hospital la
mItad muere en 24 h por rotura del pseudoaneunsma (por
esto se incluye en riesgo potenCIal de muerte. los que llegan
al hospital tIenen probabIlidades de sobrevIvir ...). lo m~s
frecuente es la rotura a nivel del istmo. Radlogratra de tórax:
ensanchamIento medlastrnlCo. contorno a6rtICo anormal (lo
m~ senSIble). y pOSIbilidad de derrame peri~rdICo y pleural
IzqUIerdo . Es IndICaCIón de CJrugla urgente.
• lesión traqueobronquial.
Rotura bronqUIal (en lado derecho lo m~s frecuente). apa·
rece neumotórax y hemoptisis con insuficiencia respiratoria.
dolor. enfisema subcut.lneo DIagnóstICO por broncoscoplo
Intubación y cirugla reconstructIVa.
• Rotura esofágica.
Rara pero importante. porque lo m~ frecuente es su pro-
dUCCIón latrogénlca. Aparece taqUICardia. roce pleural y
fiebre. Se trata con drenaje pleural y mediast1nico y Clrug1a.
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Valores normales en
Traumatología y Cirugía Ortopédica
TIempo de Inmovilización con yeso de una fractura de radio distal (MIR) 6 semanas
Periodo para revisar una sospedla de fractura de escafoides si la RX es noomal (MIR) 2 semanas
Es posible realizar RX en el seguimiento de la dlsplasia del desarrollo de la cadera a partir de los 3 meses
Tratamiento con corsé en la escoliosis idiopAtica del adolescente si Cobb entre 30-4S grados
Clrugra en la escoliosis idiopática del adolescente si Cobb >45 grados y crecimiento residual
Intubación en paciente si InsufKienda respiratoria con Sat <90%, hipercapnla, esfuerzo respiratorio
intubación en paciente si quemado con superficie corporal quemada >SO% y quemaduras faciales o de vra aére
7°
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-= Reglas mnemotécnicas 1-
- Traumatología y Cirugía Ortopédica -
:1
Regla mnemotécnica
(olles ' DO/ RA SU MEDIA EXTENSiÓN LARGA' ;
DO"al
RAdial
SUpinadón
MEDIAno
EXTENSOR LARGO del 1," dedo
71
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BIBLIOGRAFÍA
• Rockwood and Green's Fractures in Adults, 7,· EdKlón RW Bucholz, JO Heckman, CM Court-Brown, P Tomena, llppincon
Wllhams & Wilklns, 2009.
• MOS Comprehensive Orthopaedlc Review. IR Lieberman. Amencan Academy 01 Orthopaedic Surgeons (MOS), 2009.
• Orthopaedic Knowledge Update 10 1 Flynn l . American Academy 01 OrthopaedK Surgeons (MOS), 201 1.
• Review 01 Orthopaedics, 6.' EdIción. MD Mlller, SR Thompson, lA HartExpert. Saunders, 2012 .
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NOTAS
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