UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO

DIAGNÓSTICO E INFORME PSICOLÓGICO

NOMBRES y APELLIDOS: Alejandra Saldarriaga Castro

GENERO : SEXO: Mujer

OCUPACIÓN: INSTRUCCIÓN:

EDAD : EXAMEN MENTAL

FECHA:

PORTE Y ACTITUD

Se hace referencia al aspecto general del examinado teniendo en cuenta todos los detalles que
están relacionados con el aspecto físico, como son la estructura corporal, arreglo y porte. De
igual manera se evalúa la conducta y actitudes generales del paciente ante los síntomas que
presenta.

ASPECTOS FISICOS OBSERVACIONES

Vestimenta
La evaluada viste…..
La evaluada muestra higiene tanto en su vestimenta como en su
Higiene Corporal físico.

Postura Muestra una postura un poco encorvada

Mirada y Expresión facial Evidencia una mirada tranquila, y su expresión luce seria

ACTITUDES SI NO OBSERVACIONES
*
Preocupación excesiva

Preocupación acorde a la *
realidad
*
Indiferencia
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COMPORTAMIENTO SI NO OBSERVACIONES
Seductor *

Tímido *

Agresivo *

Burlón *

Desconfiado *

Arrogante *

Colaborador *

ATENCIÓN

Es una función mediante la cual se seleccionan de la multiplicidad de estímulos, tanto internos

como externos, aquellos que van a ser procesados para lograr una adecuada integración mental.

EXPLORACIÓN

La exploración de la atención se realizará desde el inicio del procedimiento del examen mental
y durante el transcurso del mismo. Se debe tener en cuenta la manera en que el sujeto
responsable a las preguntas, hacia donde está enfocada la atención y de qué manera es
mantenida.

Responde a los estimulación visual por parte del entrevistador:

SI NO
Responde a estimulación auditiva por parte del entrevistador :

SI NO

Orientación: Involuntaria Nula

Voluntaria
Focalización en uno o varios objetos determinados SI NO

Concentración en las tareas presentadas por el entrevistador: SI NO

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Tiempo de Concentración:

Mantiene atención excesiva en un solo estimulo no permitiendo responder a los demás.

Atención dispersa en múltiples estímulos por cortos periodos de tiempo sin fijarse en ninguno
SI NO

Ausencia de atención:

Para un diagnóstico más objetivo y especifico es posible aplicar pruebas que evalúen la atención
de manera particular. Son muchas las pruebas que se pueden, pero a continuación haremos una
descripción de cuatro por fácil aplicación.

Se le pide al examinado que digan palabras que

Prueba de generación de palabras empiecen con A, F y S en un minuto. Promedio
normal :36 palabras
En una hoja de papel una lista de 10 a 15 números
Prueba de secuenciación diferentes , se le pide al examinado que los una con
una línea.
El examinado deberá levantar la mano una vez
Prueba señal de estimulo escuche dos golpes realizados por el examinador.

Se le dictan al examinado una lista de letras , que debe

Prueba de desempeño continuo levantar la mano cada vez que escuche una letra
especifica la cual debe estar con el 25 %.

Función que capacita al individuo para tener conocimiento de sí mismo en función con el
tiempo y el espacio.

EXPLORACIÓN

AUTOSIQUICA (ORIENTACION EN PERSONA)

SI NO
Conoce su nombre :
ORIENTACIÓN

Conoce su edad :

Conoce a la generalidades de su historia de vida :

Conoce las razones por las que llego al lugar de consulta :
Conoce su ocupación o profesión :
Su personalidad es acorde con su historia de vida :
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ALOPSIQUICA ( ORIENTACION Tiempo- Espacial) SI NO

Sabe en qué día /mes /año esta :

Conoce en qué lugar se encuentra en ese momento :

Sabe quiénes son las personas que se encuentran a su alrededor :

Sabe cómo llega al lugar de la consulta :

Conoce donde queda su lugar de residencia :

Sabe en qué ciudad y país se encuentra :

CONCIENCIA

Función mental mediante la cual se lleva a cabo la integración de los aspectos sensitivos,
sensoriales, intelectuales y afectivos, que posibilitan al individuo para el conocimiento de sí
mismo en las tres dimensiones del espacio y el tiempo

EXPLORACIÓN

En individuos normales la exploración de esta área se puede realizar solo mediante la

observación, pero, en los que tiene alguna deficiencia de esta función la exploración se lleva
cabo mediante una serie de estímulos verbales, táctiles e incluso dolorosos.

SI NO
Se encuentra despierto /alerta
Muestra signos de sueño :
Responde a estímulos externos visuales :
Responde a estímulos externos auditivos :
Responde a estímulos externos táctiles :
Tiene respuestas conductuales ante la estimulación :
Tiende a quedar dormido fácilmente :
Se siente como cuando está a punto de quedarse dormido constantemente :
Logra ubicarse en tiempo y lugar :
Logra mantener la concentración :
Tiene contacto con el entorno .
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AFECTIVIDAD

Sensación placentera o displacentero que acompaña toda idea, originada en percepciones del
mundo interno y del mundo externo, acompañado de un componente cognoscitivo congruente
con esas percepciones.

EXPLORACIÓN

En la evaluación del afecto entra el juego la objetividad y la subjetividad del examinador, pro
esto la exploración de esta área es bastante compleja, el examinador terminará haciendo una
inferencia del estado afectivo del paciente. En esta exploración se tiene en cuenta los estímulos,
las características del afecto, el componente somático y las manifestaciones en el
comportamiento.

OBSERVACIONES

Emoción que expresa en el momento :

Situación que desencadeno el estado de ánimo:

Momento en el que se intensifica su estado de ánimo :

Pensamiento asociados a su estado de ánimo :

 Expresiones Faciales: Alegría______ Tristeza _______Temor ____ Desesperación ______

Otros: ____________________________________________

 Las expresiones concuerdan con el Afecto: SI ____ NO _____

 Conductas Observables:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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SI NO
El afecto es adecuado con respecto a los estímulos desencadenantes :
Las manifestaciones afectivas coinciden con la vivencia del sujeto :
Las manifestaciones afectivas coinciden con la situación ambiental en la que se
encuentra:
La expresión afectiva coincide con el contenido aleatorio :
Tiene cambios afectivos bruscos repetidos :
El sujeto se muestra temeroso o inhibido :
El sujeto irrumpe en llanto de forma súbita :
El sujeto es incapaz de experimentar placer en situación que normalmente produce placer:

Llanto persistente :
Exagerado sentimiento de bienestar inadecuado a la situación
Incremento de la actividad psicomotora :
Sentimientos inusuales de autosuficiencia :
Sentimientos desagradables de peligro o amenaza situaciones irreales :
Sentimientos desagradables de peligro o amenaza a situaciones reales :
Situación de indefensión:
Sentimiento de miedo , temor
Sentimiento de temor a morir o enriquecer

PENSAMIENTO

Función mental que permite la construcción, elaboración y comunicación de símbolos mediante

los cuales se estructuran conceptos, creencias e ideologías.

EXPLORACIÓN

La evaluación del pensamiento se realiza desde el primer contacto que se tiene con el evaluado,
el lenguaje verbal es la principal vía para conocer el pensamiento, pero toda la conducta sirve
para este propósito.
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SI NO

Expresa que ha sentido que otra persona quiere incomodarlo , *

molestarlo
Expresa que tiene algún poder , don o habilidad especial : *

Expresa que siente que está destinado a conseguir grandes metas : *

Presenta fuga de ideas :

Cambia de oración sin terminar la anterior : *

Lentitud al responder las preguntas del evaluador:

Interrupción del discurso antes de terminar una idea.

Discurso impreciso:

Discurso superficial :

Discurso lleno de divagaciones , evasivas y detalles sin importancia:

Logra comunicar lo que desea : *

Orden y relación entre las ideas que expresa : *

Discurso entendible : *

Se presentan palabras sueltas : *

Construye oraciones :

Repite de manera monótona las palabras :

Repite de manera monótona las frases: *

Expresa que los demás están gobernados por seres, fuerzas u objetos *
poderosos.
Expresar estar bajo la influencia de seres. fuerza u objetos poderosos : *

Expresas que sus sentimientos son escuchados por los demás . *

Creencia de que es engañado : *

Se atribuye patologías inexistentes :

Expresa tener menos habilidades y capacidades que las que en realidad *

posee :
Negativismo sobre su fututo : *

Se culpa de las dificultades de los demás : *

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Presenta ideas repentinas acompañadas de temor : *

Le da caracterizaciones a objetos inanimados : *

MEMORIA

Capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia ubicándola en el

tiempo. Comprende 3 etapas; el ingreso, el registro y almacenamiento y al evocación o
recuerdo.

EXPLORACIÓN SI NO
Recuerda su nombre : *
Recuerda que le sucedió horas antes de la entrevista : *
Recuerda que le sucedió minutos antes de la entrevista : *
Recuerda lo que hizo durante el día : *
Recuerda el color de la ropa que lleva puesta . *
Recuerdas las actividades que realizo el día anterior : *
Reconoce e identifícalos objetos a su alrededor . *
Reconoce e identifica las personas a su alrededor : *
Recuerda lo que reproduce en la entrevista de manera inmediata *
Recuerda los datos de su infancia : *
Recuerda los datos de sus juventud : *
Recuerda los datos de su adultez :
Hasta que edad recuerda . *

SI NO
Evoca información presenta casi de inmediato : *
Tiene un incremento en capacidades de memorización (registrar ,retener y evocar ) *
Memoriza sin seguir reglas : *
Disminución de la capacidad para memorizar :
Ausencia total de la capacidad para memorizar :
Recuerda lo que los sucesos antes del trauma : *
Recuerda lo que los sucesos después del trauma : *
Recuerda con claridad el periodo en el que sucedió el trauma :
Olvido por completo el periodo en el que sucedió el trauma :
Olvido por completo el periodo en el que sucedió el trauma :
Olvido de algunos de los sucesos ocurridos en el periodo del trauma .
No recuerda sucesos por consecuencias emocionales :
Incapacidad para recordar toda la historia de vida : *
Recuerdos falsos sobre experiencias pasadas :
Afirmación falsa de haber experimentado alfo por segunda vez o repetidas veces .
Afirmación falsa de haber conocido a alguien:
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SUEÑO

Estado biológico y conductual del organismo, regular rítmico y transitorio, caracterizado por su
apariencia de quietud y reposo y por una disminución de las respuestas a los estímulos
ambientales.

EXPLORACIÓN

 Tiene algún ritual antes de dormir: SI ________ NO ________ ¿Cuál? ____________

 Disminuye su esta de vigilia antes de dormir: SI _______ NO ________
 Disminución su estado de vigilia antes de dormir: SI _________ NO ________
 Disminuir en la capacidad de discriminación sensorial. SI ________ NO _________
 Tiempo que demora en quedarse dormido: 30 minutos __10m____ 1 hora _____más _______
 Pesadez en los ojos y bostezos. SI _______ NO ________
 Disminución en las reacciones: SI _______ NO ________
 Dificultad para quedar dormido: SI _______ NO ________
 Disminución de la cantidad total de sueño. SI _______ NO ________
 Presenta interrupciones constantes del sueño; SI _______ NO ________
 Interrupción definitiva del ciclo del sueño antes que este haya concluido: SI: _______ NO____
 El sueño es reparador: SI _______ NO _________
 Exceso de sueño (sensación o duración del sueño): SI _____ NO ______
 Aparición del sueño en horas inapropiadas: SI ______ NO ________
 Insomnio: menos de 3 semanas __6 alternados en 1sema_y media__ más de 3 semanas ______
 Perdida de las necesidades de sueño: SI ________ NO _______
 Tiene a quedarse dormido durante el día: SI ________ NO _________
 Presenta sobresaltos en medio de sueño: SI _________ NO __________
 Presenta movimientos bruscos o videntes: SI _______ NO _________
 Despierta por confusión. SI ___2veces____ NO _________
 Presenta sonambulismo: SI ______ NO ________
 Tiene pesadillas. SI ________ NO ___________
 Se despierta horrorizados: SI __________ NO_____
 Incontinencia urinaria durante el sueño: SI ________ NO ______
 Se despierta por afecciones físicas: SI _____ NO: _______
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LENGUAJE

Conjunto de capacidades que permiten utilizar sonidos para crear signos y símbolos arbitrarios.

EXPLORACIÓN

Al evaluar el lenguaje de alguien debe tenerse en cuanto varios aspectos que pueden que puedan
modificar su desempeño lingüístico. Los resultados puedan varían incluso tratándose de una
misma persona en momento diferentes debido a la fatiga, la ansiedad, etc.
Para evaluar la comprensión del lenguaje se puede utilizar la prueba de los tres papeles de Pierre
Marrie.

Comprensión del lenguaje

Muéstreme su nariz

Muéstreme su oreja izquierda

Muestre su lápiz.

Quítese las gafas , sombrero .

Mire el techo

Muestre la plata

Toque su oreja izquierda con su mano derecha.

Tome este lápiz y toque mi reloj.

 He aquí tres papeles, uno pequeño, otro mediano y uno grande. Tire el suelo el
pequeño, guarde el mediano y entrégueme el grande.
 Nominación: Se evalúa mostrándole al evaluado una serie de objetos como
libros, sillas, llaves, monedas y pidiéndole que diga el nombre correspondiente
a cada uno.
 Repetición del lenguaje: la repetición se evalúa pidiendo al examinado que
repita palabras como:
 Carretera
 Constitución
 Mecánico
 Espectador
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SI NO

Identifica los sentidos que percibe :

Interpreta los sonidos :
Comprende el significado de las palabras :
Compre las oraciones :
Comprende las palabras correspondiente a categorías :
Sustitución de los acentos habituales :
Dificultad en la emisión y el encadenamiento de los fonemas :
Dificultad para encontrar las palabras adecuadas :
Discurso incoherente :
Distorsiones en las palabras :
Inversión y desplazamiento de fonemas :
Omisión de palabras dentro del discurso:
Utilización de palabras inapropiadas :
Ausencia complete del habla :
Repetición de una o más palabras :
Repetición de la última palabra pronunciada :
Repetición de una frase completa :
Dificultad para articular apropiadamente las palabras :

SENSOPERCEPCION

Constituye un complejo mecanismo psíquico que permite al hombre la adquisición de todo el

material de conocimiento, proceda este del mundo exterior o interior, este mecanismo funciona
mediante los sentidos , externos e internos y la percepción de nuestro mundo mental .

EXPLORACIÓN

Se realiza a través de la entrevista, preguntándole directamente al pie si ha tenido o no

experiencia sensoperceptivas anormales, desde cuándo y si aún los tienes. Permite identificar
alteraciones en la autonomía de la función psicológica frente a la percepción de la estimulación
interna del mundo externo.

ILUSIONES
SI NO
¿Estando despierto ha visto las cosas deformadas? *
ALUCINACIONES VISUALES
¿Ha tenido visiones que usted solo ve? *
ALUCINACIONES AUDITIVAS
¿Ha escuchado voces que le hablan? 1 *
Otras ¿Ha sentido olores extraños o feos que otros no lo huelen? ¿Ha sentido *
cosas raras en su cuerpo, como si lo tocaron o movieran no habiendo nadie
presente?
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JUICIO

Es la actividad psíquica mediante el cual la psiquis realiza una síntesis mental que permite llegar
a una conclusión entre las ideas o conocimientos.

EXPLORACIÓN

Permite identificar la validez del juicio crítico de la realidad y visualizar el conjunto del
funcionamiento de la capacidad cognitiva de abstracción y simbolización.
En la entrevista se le realiza al paciente las siguientes preguntas:

 ¿Qué hará usted al salir del consultorio, hospital?

 Cambiarse de ropa y luego a dar algunas ordenes a los hermanos y luego a descansar.
 ¿Qué hará si las cosas no salen como lo ha planteado?
 Se estresa y trata de adaptarse y buscar solución.
 ¿Cómo piensa afrontar su problema?
 Analiza la situación para buscar solución.
 ¿Qué metas tiene a corto, mediante y largo plazo?
 Terminar la carrera
 Trabajar
 Estudiar ciencias políticas
 Crear un orfanato
Se recomienda seguir los siguientes pasos:
1. Determinar si el paciente tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes lo que
indicaría perdida del juicio de la realidad.
2. Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar existencia de criterios sociales habituales de
realidad, evaluar la conducta menos aceptados socialmente a las más extraño observada
en el paciente y preguntarle acerca de ella, si no es capaz de entender el cuestionario ni
de dar una explicación de la situación, indicaría perdida del juico de la realidad.
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