Curso de Farmacología Clínica Aplicada

Medicina - 2008

Elementos de
Toxicología Clínica

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Dr. V. Caire V.
 Tipos de tóxicos:

Cosméticos

Aditivos

Artículos de aseo

USO DOMÉSTICO

Dr. V. Caire V.
 Tipos de tóxicos

Solventes
Combustibles
Pesticidas
Residuos

USO INDUSTRIAL

Dr. V. Caire V.
 Tipos de tóxicos

Fármacos
– AINES
– Benzodiazepinas
– Antidepresivos
– Alcohol
– Antibióticos

Dr. V. Caire V.
 Tipos de tóxicos

Productos naturales
– Venenos
– Hongos
– Metales pesados
Plomo, Cadmio,
Arsénico, Mercurio

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 Toxicidad
AGUDA CRÓNICA
Una dosis ocasiona Pequeñas dosis por
un único evento tiempo prolongado
– Accidental
ocasionan un síndrome
– Ambiental
– Intencional
– Laboral
– Adicción

Dr. V. Caire V.
Aspectos epidemiológicos
 Generalidades
7% consulta de Urgencia pediátrica
(Santiago, Chile)
De los niños intoxicados sólo un
porcentaje bajo se complica (<10%)
Los adultos intoxicados, en su mayoría,
son casos complicados

Dr. V. Caire V.
Tóxicos más frecuentes

Dr. V. Caire V.
Intoxicaciones en niños

Dr. V. Caire V.
Riesgos domésticos

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 Tipos de Efectos Tóxicos:

Efecto Farmacológico
– El tóxico potencia o bloquea un mecanismo
fisiológico, determinando efectos locales o
sistémicos
Efecto Patológico
– Daño tisular temporal o permanente
Efecto Genotóxico
– Carcinogénico o teratogénico

Dr. V. Caire V.
 Toxicodinamia

Metabolitos inactivos

TOXICO

Metabolitos reactivos Detoxificación

Unión a macromoléculas

Citotoxicidad Mutación

LISIS CELULAR CARCINOGÉNESIS INMUNOPATÍAS

Dr. V. Caire V.
 Tipos de Reacciones Tóxicas

LOCAL REVERSIBLE
– Ocurren en el sitio de – Acción transitoria y
contacto permite la
recuperación del daño
SISTÉMICA
– Compromiso global que
puede afectar más a un
IRREVERSIBLE
órgano o sistema – Daño irreparable

Dr. V. Caire V.
 Cuadro clínico: Excitatorio

Grado 1 Temblor, irritabilidad, sudoración

Grado 2 Confusión, fiebre, taquicardia

Grado 3 Delirio, hipertermia, arritmia

Grado 4 Coma, convulsiones...... colapso

Dr. V. Caire V.
 Cuadro clínico: Depresor

Grado 1 Letargia

Grado 2 Sopor, responde al dolor

Grado 3 Coma, compromiso ventilatorio

Grado 4 Coma, depresión cardiorespiratoria

Dr. V. Caire V.
 Factores determinantes

Propiedades físico-químicas
– Tamaño molecular
– Ionización
– Liposolubilidad
– Unión a proteínas plasmáticas
Potencia intrínseca
– Venenos (su único efecto es tóxico)
DOSIS

Dr. V. Caire V.
 Factores determinantes

Tiempo de exposición
AGUDA
CRÓNICA
Concentración tisular alcanzada
Susceptibilidad del individuo
– Exposición previa al tóxico
Hipersensibilidad
– Enfermedad co-existente
– Respuesta individual

Dr. V. Caire V.
Manejo del paciente
intoxicado
 Aspectos básicos
Ante la sospecha……ACTUAR !!
Disponer de toda la información posible
Evaluar la posible intencionalidad del caso

Dr. V. Caire V.
 MANEJO: Generalidades

Vía aérea permeable

– Aspirar secreciones
1.- Terapia de Apoyo
(el “ABC” de la reanimación) Control de ciclo vital
Reanimación CP
Tratamiento Complicaciones
emergentes

Dr. V. Caire V.
Tratamiento de la Intoxicación

T.G.I.
– Inducción de vómitos
– Lavado gástrico
– Dilución: agua – leche
2.- Control absorción
del tóxico – Laxantes
– Remoción endoscópica
Otros sitios
– Lavado de piel y
cavidades

Dr. V. Caire V.
Tratamiento de la Intoxicación

Carbón activado
3. Favorecer la
adsorción del tóxico – Dosis: 1 – 3 g/kg VO
mezclado con 100 – 200 ml
de agua

Dr. V. Caire V.
 Carbón activado
Polvo negro producto de la
carbonización de aserrín,
turba y cáscaras de coco
Gran poder adsortivo. El área
de adsorción para 1gr es, por
lo menos, de 1000 m2.
Adsorbe una amplia variedad
de sustancias, fármacos,
excepto ácidos y álcalis Partícula de carbón activado
fuertes
Dosis: 1 – 2 gr/Kg

microporos : menores a 2 nm
mesoporos : entre 2 y 50 nm
macroporos : mayores a 50 nm
Dr. V. Caire V.
 Laxantes
Diuresis forzada
Modificar pH urinario
Hemodiálisis
4. Favorecer la
Peritoneodiálisis
Eliminación del tóxico
Hemofiltración
Recambio sanguíneo

Dr. V. Caire V.
 Quelación
Anticuerpos
Antagonismo
5. Antagonizar al metabólico
tóxico Neutralización
química
Antídotos

Dr. V. Caire V.
Quelación
(metales pesados) Dimercaprol (BAL)
– Plomo Succimer (DMSA)
– Cadmio Edetato (EDTA)
– Mercurio
Penicilamina
– Arsénico
– Zinc

La palabra quelación viene de la raíz

griega “chele” que significa "garra".
Formación de complejos de metales pesados,
para evitar la toxicidad de éstos
Dr. V. Caire V.
Anticuerpos Ac-digoxina*

Antag.Metabólico Metanol ⇔ Etanol

Neutralización Acido ⇔ Base (?)

química

Dr. V. Caire V.
Antídotos Un Antídoto enfrenta al Tóxico por Inactivación o
Impidiendo su acción sobre Receptores

TOXICO ANTÍDOTO
– Arsénico – Dimercaprol
– Hierro – Deferoxamina
– Cianuro – Edetato dicobáltico
– Nitrito de sodio
– Monóxido carbono – Oxígeno
– Opiáceos – Naloxona
– Benzodiazepinas – Flumazenil
– Organofosforados – Pralidoxima
– Talio – Azul de Prusia

Dr. V. Caire V.
Intoxicaciones

Abordaje terapéutico

Dr. V. Caire V.
 Terrorismo químico
“gases nerviosos”: Sarin - VX
Absorbidos vía inhalatoria o dérmica
Inhiben la acetilcolinesterasa
‘intoxicación colinérgica’

Tratamiento:
– ATROPINA – OXIMAS – DIAZEPAM

Dr. V. Caire V.
 ACETONA
Solvente
Absorción: piel, gástrica, pulmonar
Clínica: irritante, vómitos, convulsiones
Tratamiento:
– Hemodiálisis

Dr. V. Caire V.
 BENZODIACEPINAS
Ansiolíticos – hipnóticos
Clínica: mareos, ataxia, disartria,
depresión respiratoria en
asociación con etanol.
Tomar en consideración la Vida media
• Tratamiento:
• Flumazenil : 0,3 – 0,5 mg IV

Dr. V. Caire V.
 CANNABIS
THC
Clínica: euforia, alucinaciones, psicosis,
diarrea, hipotensión
Tratamiento:
– Diazepam : 10 mg IV
– Haloperidol : 2,5 – 5 mg IV

Dr. V. Caire V.
 Monóxido de CARBONO
Absorción: inhalatoria
Braseros, combustión incompleta
Forma Carboxihemoglobina (COHb)
El CO tiene > afinidad por Hb 240 veces
El Co se une a Mioglobina y Citocromo
oxidasas y ↓ utilización de O2
Tejidos sensibles: cerebro ANOXIA

Dr. V. Caire V.
 Monóxido de Carbono

Curva de disociación de Hb

Dr. V. Caire V.
 Monóxido de CARBONO
Clínica: Cefalea, náuseas, hipotensión,
hipertono muscular, hiperrreflexia, piel rojo
cereza, cianosis, acidosis metabólica,
isquemia miocárdica.
Tratamiento:
– Oxigenoterapia (hiperbárica)
– Control ácido – base
– Diazepam: 10 – 20 mg IV

Dr. V. Caire V.
 CLORO
Gas corrosivo.
A concentraciones de 90 a 150 mg/m3
induce severo distress respiratorio.
Clínica: broncoespasmo, hemoptisis,
edema pulmonar
Tratamiento:
– Vía aérea permeable
– Corticoides?

Dr. V. Caire V.
 CIANURO
– Subproducto de minería de oro, plata.
– Producto de combustión de plásticos, seda,
lanas, semillas.
Inhibidor enzimático, especialmente de
Citocromo oxidasas. Se une a moléculas
que tienen hierro, cobre, cobalto.
Induce una anoxia hística
Dosis tóxica: 3 mg/kg

Dr. V. Caire V.
 CIANURO
Clínica: puede producir la muerte en pocos
minutos. Al inicio causa una intensa
rubicundez, taquicardia, taquipnea.
Tratamiento:
Nitrito de sodio metahemoglobina
Metahemoglobina + CN = cianometaHb
! Tiosulfato de sodio tiocianato + sulfito
! Hidroxicobalamina + CN cianocobalamina
Dr. V. Caire V.
 METANOL
Solvente de limpiaparabrisas
Anticongelante
“pájaro verde” – ‘alcohol de quemar’

Dosis: 10 ml ceguera
30 ml letal

Dr. V. Caire V.
 METANOL
La dosis letal del metanol está estimada
en 30-240 mL (20-150 gramos).

El metanol es metabolizado en el hígado,

en la mitocondria del hepatocito, por la
alcoholdeshidrogenasa a formaldehído y
subsecuentemente por la aldehído-
deshidrogenasa a ácido fórmico.

Dr. V. Caire V.
 METANOL
Etiloterapia

Dosis de carga: 0,5-1 mL de alcohol

absoluto/kg de peso, durante 15-30
minutos.
• Dosis de mantenimiento: 0,16 mL de
alcohol absoluto/kg de peso/hora, durante
72 horas.

Dr. V. Caire V.
 ORGANOFOSFORADOS
Insecticidas
Absorción: piel, inhalatoria, digestiva

Inhibidores de la acetilcolinesterasa

“intoxicación colinérgica”

Parathion

Dr. V. Caire V.
 ORGANOFOSFORADOS
AC(N) + AC(M) Convulsiones
Depresión respiratoria

AC(N) Fasciculaciones - Calambres

NA
α Hipertensión
Simpático β
AC(N) Taquicardia
Glándula
sudorípara Sudoración
Parasimpático AC(M)
AC(N)
Miosis – salivación
AC(M) Broncorrea – broncoespasmo
Vómitos – Diarrea

Dr. V. Caire V.
 ORGANOFOSFORADOS
Tratamiento:
Hidratación
ATROPINA: 1 – 2 mg c/10 min IV. hasta
llegar a “atropinizar” al paciente

OBIDOXIMA: 250 mg/día IV

PRALIDOXIMA: 1 – 2 g IV (se puede repetir)

Dr. V. Caire V.
 PARACETAMOL
>40% de intentos de suicidio
Toxicidad: metabolito altamente reactivo
N-acetil-benzoquinona (NAPQI)
Agota sistema antioxidante (glutathion)
Daño hepatocelular dosis dependiente
Dosis: >12 g.

Dr. V. Caire V.
 PARACETAMOL
Clínica: náuseas, vómitos. Después de 18
hrs se empiezan a alterar los exámenes.
A las 24 hrs hay dolor abdominal y a las
72 hrs se expresa la Insuficiencia hepática
en exámenes de laboratorio.
Al 5° día puede instalarse la encefalopatía
hepática y el desarrollo de una Hepatitis
Fulminante

Dr. V. Caire V.
 PARACETAMOL
Tratamiento:
Restaurar depósitos de glutathion
N-acetil-cisteína
Dosis inicial: 150 mg/kg IV en 15 min
Luego: 50 mg/kg IV en 4 hrs
Después: 100 mg/kg IV en 16 hrs

Trasplante hepático
Dr. V. Caire V.
 PIRETRINAS
Insecticidas derivados del Crisantemo
Absorción: vía oral
Acción: mantienen abiertos los canales de
sodio despolarización prolongada
Clínica: cefalea, vértigo, ataxia
Tratamiento:
– Oxígeno, antihistamínicos

Dr. V. Caire V.
Intoxicaciones por PLANTAS

Ingesta accidental en niños

 Plantas irritantes TGI
Mecanismo:
– Cristales de oxalato de calcio
– Toxoalbúminas : RICINA – RICININA
Clínica:
– Estomatitis – glositis – vómitos – diarrea
Tratamiento:
– Lavado gástrico – carbón activado - leche

Dr. V. Caire V.
 Plantas irritantes TGI

Filodendro
Manto de Eva

Begonia

Cala
Ficus
Dr. V. Caire V.
 Plantas neurotóxicas
Alcaloides estimulantes – convulsivantes
Viscotoxinas
Coriamirtina
Cicutoxina – Oenantoxina
Clínica: amnesia, alucinaciones,
convulsiones, hiperemesis
Tratamiento:
– Lavado gástrico – carbón activado
– Diazepam IV

Dr. V. Caire V.
 Plantas neurotóxicas

Maqui del diablo Muérdago

(coraria ruscifolia) (viscum album)

Cicuta
(conium maculatum)
Dr. V. Caire V.
 Centros de Información

CITUC (Centro de Información Toxicológica Univ. Católica)

(56 – 02) 635 3800

RITA (Red de Información Toxicológica y Alerta)

(56 -02) 7771994

Dr. V. Caire V.
“Todo e veneno, nada es veneno; la diferencia
es la dosis” Paracelso (s.XVI)

Dr. V. Caire V.