Programa de Formación Continua AOSpine

Anatomía y Técnicas

Técnicas: Hernia de disco

cervical (anterior y posterior)

Autor
Dr. Juan Pablo Guyot
Editor
Dr. Néstor Fiore
ÍNDICE
 Programa de Formación Continua AOSpine
Anatomía y Técnicas

Técnicas: Hernia de disco cervical

(anterior y posterior)
Autor
Dr. Juan Pablo Guyot
Editor
Dr. Néstor Fiore

OBJETIVOS
Describir indicaciones y contraindicaciones de la
cirugía para la hernia de disco cervical.

Identificar detalles técnicos en la cirugía por

abordaje anterior y posterior.

Enumerar complicaciones potenciales, cómo

evitarlas y cómo tratarlas.

Programa de Formación
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 ÍNDICE
1. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
Conceptos generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

2. Cirugía por abordaje anterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05

Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Indicaciones y contraindicaciones.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Técnica quirúrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3. Cirugía por abordaje posterior.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Indicaciones y contraindicaciones.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Técnica quirúrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

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 1. INTRODUCCIÓN
Conceptos generales
La hernia de disco cervical suele tener indicación quirúrgica en la
medida que genera sintomatología por compresión sobre la raíz
nerviosa (intracanal o en el foramen) o medular.

Las primeras técnicas quirúrgicas descriptas para la cirugía de las

hernias de disco a nivel cervical fueron por vía posterior.

La mayor parte de las hernias de disco en columna cervical suelen

tratarse de manera conservadora, sin embargo, existen casos
donde deben ser operadas. En estos casos, la gran mayoría tiene
indicación de tratamiento a través de un abordaje por vía anterior,
aunque existen algunas situaciones donde la vía posterior también
puede ser una buena elección.

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 2. CIRUGÍA POR ABORDAJE ANTERIOR
Introducción Técnica quirúrgica
La cirugía de columna cervical por vía anterior es una técnica Posición operatoria
habitual en la práctica cotidiana del cirujano de columna. Se
describió inicialmente en los años 1950 y, a lo largo del tiempo, ha El paciente se coloca en decúbito dorsal, con la cabeza levemente
ido ganando aceptación dentro de los especialistas. Los principales rotada hacia el lado opuesto y el cuello en ligera extensión. El autor
cirujanos que dieron impulso a este abordaje fueron Smith y de este material recomienda colocar un rollo de tela de manera
Robinson, quienes asociaron el mismo a la discectomía y fusión longitudinal a nivel interescapular. La dimensión del cilindro no
a través de la colocación de injerto de hueso (Kuklo, Lehman y debe ser muy amplia para evitar la hiperextensión, principalmente
Taylor, 2004). en pacientes con síntomas mielopáticos. Al mismo tiempo, se
prefiere elevar la cabecera al menos 30° para permitir un mejor
Este procedimiento presentaba una gran respuesta clínica en los retorno venoso.
pacientes, pero con un elevado índice de falta de unión radiográfico.
Es así que en 1964 Bohler diseño una placa con tornillos para
mejorar la rigidez y los índices de consolidación ósea. La tecnología
de estos implantes ha ido mejorando con los años, teniendo en
la actualidad un índice de fusión ósea de alrededor del 97% en
patología monosegmentaria (Kuklo et al., 2004).

Indicaciones y contraindicaciones
Entre las indicaciones para realizar una discectomía por vía anterior se
pueden mencionar las siguientes (Papadopoulos, Haid y Boakye, 2004):
• radiculopatía por compresión por hernia blanda o dura anterior,
• mielopatía por compresión por hernia blanda o dura anterior,
• dolor mecánico asociado con la hernia discal.

El abordaje de la columna cervical por vía anterior suele ser muy

bien tolerado. Se trata de un abordaje muy anatómico, al no tener
una necesidad estricta de lesionar estructuras sanas para acceder a
la columna. Al mismo tiempo, es una técnica quirúrgica con escasas Se observa la posición para un abordaje izquierdo con el realce interescapular
y el cuello en leve extensión y rotación a la derecha.
complicaciones, pero las que se presentan suelen ser de gravedad.
Posición operatoria para un abordaje anterior

No se han encontrado contraindicaciones absolutas para

este tipo de procedimiento, aunque existirían reservas
principalmente vinculadas con alteraciones anatómicas del
paciente (alteración del trayecto de arteria vertebral, cifosis
severa y malformaciones a nivel de tráquea o esófago).

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 La cabeza debe estar fija durante todo el procedimiento. Algunos
cirujanos espinales prefieren fijarla con un marco de Mayfield,
mientras que es elección de este autor estabilizarlo con tela
adhesiva para evitar movimientos involuntarios que generen
la rotación vertebral. En pacientes que tienen un cuello corto o
en casos donde no se permite visualizar la columna cervical
claramente por radiografías, se suelen traccionar los hombros hacia
abajo. La colocación de una sonda nasogástrica u orogástrica sirve
como referencia intraoperatoria del esófago.

Muchos centros utilizan microscopio de rutina para este tipo de

procedimientos, mientras que en otros lados les es suficiente con el
uso de lupas o, incluso, no necesitan amplificación.

Detalles técnicos
El lado de abordaje varía según la escuela de formación. En
el equipo de trabajo del autor de este material, la tendencia es
abordar la columna cervical ingresando desde la izquierda. Los
defensores de este tipo de estrategia se basan en que el trayecto
del nervio laríngeo recurrente es más predecible que si se ingresa
desde el lado derecho (Haller, Iwanik y Shen, 2012).

La preferencia de ingresar desde la derecha suele ser en casos
de cirujanos diestros, ya que su mano hábil se encuentra en
mejores condiciones de realizar movimientos una vez abordada
la columna.
Existen, además, especialistas que varían su abordaje en relación
al lado de la radiculopatía, haciendo la incisión desde el lado
contratalateral para tener una mejor visualización de la raíz
afectada.
Otro de los motivos para variar el lado de abordaje es en casos
de revisiones. Para esto, independientemente de que el cirujano
espinal tenga una preferencia, es recomendable que presente
entrenamiento por cualquiera de los lados elegidos.
La incisión también varía según los grupos de trabajo. Se suele
decir que la incisión transversal de la piel presenta una mejor
cicatrización, ya que sigue una orientación según las líneas de
Langhans.
Se observa cómo un abordaje transversal respeta la dirección de las líneas de Langhans.
Esquema de las líneas de Langhans (Motamedi et al., 2013)
La desventaja que presenta realizar el abordaje en forma
transversal es que el campo tiende a ser un poco más limitado
que cuando se hace de manera oblicua siguiendo el borde medial
del músculo esternocleidomastoideo. Esta última incisión es de
nuestra preferencia en la gran mayoría de los casos, salvo que se
trate de pacientes delgados, cuellos largos y en los casos en que
la cirugía se focalizará en trabajar sobre un disco solamente.
El lugar donde se realizará la incisión suele definirse
previamente con radiografías, aunque una gran parte de los
equipos quirúrgicos se guían por reparos anatómicos (C3-4
hueso hioides, C5 cartílago tiroideo, C5-6 cartílago cricoides).
Esto es de vital importancia principalmente cuando se elige
un abordaje transversal (Papadopoulos et al., 2004).

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 La recomendación habitual consiste en realizar una disección
lo más amplia posible para permitir una mejor movilización
de estructuras anatómicas, evitando edema laríngeo o disfagia
posoperatoria.

Al llegar a la columna, se despega el músculo largo del cuello

con electrobisturí. Una vez identificadas todas las estructuras
anatómicas, se confirma el nivel sobre el que se trabajará, con
control radioscópico colocando una aguja en forma de bayoneta.
Ángulo de la
mandíbula (C2)

Hioides anteriores (C3)

Cartílago tiroideo
anterior (C4-C5)
Anillo anterior del
cartilagle del cridoid (C6)
Tubérculo carotídeo (C6)

Relación entre la incisión en piel y el nivel a intervenir (Kuklo et al., 2004)

Luego del corte sobre piel se encuentra el músculo cutáneo

del cuello o platisma que se selecciona en forma longitudinal.
Debajo del platisma, suele verse el músculo omohioideo que, en
algunos casos, se repara y corta al medio para un mejor acceso. Se observa la aguja colocada en el espacio C6-C7.
La explicación radica en que la lámina pretraqueal envuelve al
Radioscopía intraoperatoria
músculo a través de su hoja superficial, por lo que el corte del
mismo permite un acceso directo. Este gesto se utiliza en la
actualidad para abordajes extensos. Se realiza una disección Confirmado el segmento sobre el que se debe trabajar, se colocan
anatómica a través de la aponeurosis cervical media, dejando la los retractores laterales y el distractor de Caspar para tener un
tráquea y el esófago medialmente y la vaina carotidea lateralmente. mejor acceso al disco.

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 Cefálico Cefálico

Izquierda Izquierda
Se observan los retractores laterales autoestáticos y el separador de Caspar colocados. Se observa el ligamento vertebral posterior una vez realizada la discectomía.
Foto intraoperatoria de los separadores colocados Foto intraoperatoria posterior a la discectomía

El acceso al disco se realiza a través de una incisión con bisturí La reconstrucción del espacio discal se puede realizar de distintas
frío y se reseca el mismo con el uso de curetas hasta llegar al maneras, habitualmente con alguna de las siguientes técnicas (cada
borde posterior. Es preferencia del autor de este material, no una con sus respectivas ventajas y desventajas):
resecar el ligamento longitudinal posterior de rutina a menos
que sea estrictamente necesario. El mayor esfuerzo está dirigido
a descomprimir la zona de la raíz o médula espinal por la cual se A) Relleno del espacio discal
generó la indicación quirúrgica. Una vez completada la discectomía, con injerto óseo
se realiza una foraminotomía contralateral de rutina, para luego
generar un cruentado de ambos platillos vertebrales en el caso que
la fusión fuese necesaria.
Reconstrucción del B) Cajas de PEEK o titanio
espacio discal autosustentables con tornillos

C) Prótesis de disco

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 A) Relleno del espacio discal con injerto óseo
En el lugar de trabajo del autor, se utiliza el injerto tricortical
autólogo de cresta ilíaca pero, en oportunidades excepcionales,
puede colocarse injerto de banco, mediante alguna de las siguientes
estrategias: tricortical de cresta ilíaca o cilindro de peroné, cubito
o radio. Una vez rellenado el espacio, se coloca una placa con
tornillos intentando que sea lo más corta posible para no invadir los
espacios discales adyacentes y generar una discopatía degenerativa
precoz.
Se observa el injerto con placa en el espacio C5-C6.
Radiografía de columna cervical de perfil, posoperatoria
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B) Cajas de PEEK o titanio autosustentables con tornillos
En los últimos años, se ha presentado en el mercado la posibilidad
de utilizar cajas de PEEK o titanio autosustentables con tornillos.
Las mismas se rellenan con hueso para permitir una integración
ósea. Cuentan con la gran ventaja de evitar el riesgo de invadir los
espacios adyacentes.
Se observa una caja con tornillos en el espacio C5-C6.
Radiografía de columna cervical de perfil, posoperatoria
ÍNDICE 9
 C) Prótesis de disco
Otra de las posibilidades actuales es la prótesis de disco, que
tiene la ventaja potencial de permitir que el espacio continúe con
movimiento y disminuir los riesgos de degeneración del disco
adyacente. En la actualidad, se discute sobre una sutil ventaja en
este sentido, comparándola con la fusión en un seguimiento de
hasta 10 años (Hu, Lv, Ren y Johansen, 2016; Ma, Ma, Yang, Guan
y Li, 2016; Maharaj et al., 2015; Sasso, W. R., Smucker, Sasso, M. P.
y Sasso, R. C., 2016). Sin embargo, la indicación actual es materia
de debate y puede darse en pacientes jóvenes, sin grandes signos
de inestabilidad ni deseje coronal o sagital.
Se observa una prótesis en el espacio C5-C6.
Radiografía de columna cervical de perfil, posoperatoria
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Cuidados posoperatorios
En el cuidado posoperatorio se deja un drenaje de rutina que no
suele dar mucho débito, pero es vital como testigo de un potencial
hematoma sofocante. El retiro del drenaje suele realizarse luego de
las primeras 24 horas, cuando el riesgo de un sangrado oculto es
infinitamente menor.
En casos de una discectomía de un solo nivel, se recomienda el
uso de un collar cervical blando de Schanz durante los primeros
15 días. El objetivo principal no es el control mecánico, sino la
posibilidad de disminuir los movimientos del paciente con un fin
analgésico. Se autoriza libertad de movimiento y deambulación
desde el mismo posoperatorio, según la tolerancia del paciente.
Complicaciones potenciales
Los principales problemas intraoperatorios surgen por la amplia
cantidad de estructuras nobles con las que se encuentran durante
el abordaje.
Si bien el abordaje se trata de un acceso anatómico, la lesión
de alguna estructura como el esófago, la tráquea o los vasos
carotideos suele tener un índice de mortalidad muy elevado.
Se debe tener, además, un especial cuidado con los márgenes
laterales del disco donde se encuentran los forámenes vertebrales y
la arteria vertebral.
En un paciente con una anatomía respetada, se encuentran las
apófisis unciformes que ayudan a evitar salir de los límites, pero no
siempre los planos son tan claramente identificables. En relación
con el límite posterior, es determinante poder identificar siempre el
muro posterior para evitar la lesión medular.
Otra de las complicaciones potenciales, ya mencionadas, es la
lesión del nervio laríngeo recurrente. La lesión del mismo genera
una parálisis unilateral de las cuerdas vocales.
ÍNDICE 10
 Al realizar abordajes que se encuentren por debajo de C6,
debe prestarse especial atención con la disección del músculo
largo del cuello, ya que puede lesionarse el ganglio estrellado.
Como consecuencia, se puede generar el síndrome de Horner
(miosis, ptosis y anhidrosis). Se busca la preservación del
ganglio a través de una disección subperióstica y evitando
extenderse muy lateralmente.
En el posoperatorio inmediato, las primeras 24 horas son
determinantes. Se recomienda tener al paciente en zona de cuidados
críticos, ya que un potencial hematoma puede ser fatal en muy
poco tiempo. Los hematomas suelen formarse como consecuencia
de una ligadura inadecuada de algún vaso (habitualmente la arteria
tiroidea inferior), hemostasia insuficiente o por lesión vascular
inadvertida durante el abordaje.
El índice global de complicaciones para este tipo de procedimientos
es del 1,71%, siendo la disfagia posoperatoria una de las
complicaciones más frecuentes, que puede llegar hasta un 50%
según los reportes. Suele ir mejorando a medida que transcurren
los primeros meses, quedando presente en menos del 10% de los
casos luego del año de la cirugía (Ban, Liu, Cao y Feng, 2016).
Por último, existen potenciales complicaciones que estarán
relacionadas con el sistema de reconstrucción elegido.
Si se decide realizar la reconstrucción del espacio con un soporte
estructural, ya sea sintético o de hueso, es necesario respetar
las medidas anatómicas del paciente. Es decir, se busca colocar
un injerto que genere la menor distracción posible del espacio
pero que, al mismo tiempo, logre un adecuado amarre en las
vértebras adyacentes.
Al colocar una placa, se recomienda que esta se encuentre bien
moldeada y que su longitud sea lo más corta posible para no
invadir estructuras adyacentes.
La seudoartrosis o falta de consolidación ósea es poco frecuente
cuando se trabaja sobre un solo segmento. Su incidencia es
inversamente proporcional a la cantidad de discos tratados,
aumentando a medida que se agregan los niveles fusionados (Yu
et al., 2014).
Llamativamente, no siempre la falta de consolidación tiene una
relación directa con una peor evolución clínica posoperatoria.
Si la elección es por una prótesis discal, es de vital importancia
que la misma quede centrada en el frente y en el perfil. Al mismo
tiempo, según las diferentes marcas comerciales disponibles en
el mercado, se deben respetar los pasos recomendados para su
implantación.
Síntesis: CIRUGÍA POR ABORDAJE
ANTERIOR
La discectomía por vía anterior es una técnica quirúrgica efectiva que
debe realizarse con excesivo respeto por las estructuras anatómicas
que se encuentran alrededor, ya que la lesión de alguna de ellas
puede tener consecuencias muy severas.

Los sistemas de osteosíntesis, como se ha mencionado

previamente, deben estar orientados a respetar al máximo los
segmentos adyacentes.

Si se cuenta con soportes anteriores autosustentables, la longitud

de los tornillos elegidos no debe ser larga para evitar invadir
estructuras vecinas (canal medular o discos adyacentes), pero
debe permitir lograr un buen amarre del mismo.

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 3. CIRUGÍA POR ABORDAJE POSTERIOR
Introducción
En los últimos 20 años, con el objetivo de preservar la movilidad de
la columna y con el desarrollo técnico de las cirugías mínimamente
invasivas, la discectomía cervical por vía posterior se ha ido
ganando un lugar dentro de las indicaciones. Además, se suma una
mejora notable en los sistemas de amplificación e iluminación que
permite operar este tipo de casos con mayor facilidad que en años
anteriores.
La gran ventaja que esta técnica ofrece es evitar la fusión vertebral,
reduciendo así los problemas relacionados con la artrodesis y con
la degeneración de los segmentos adyacentes. Otra de las ventajas
está vinculada con poder visualizar la raíz de manera directa en el
momento de realizar la descompresión.
Técnica quirúrgica
Posición operatoria
La posición del paciente para la cirugía es determinante, ya que se
trata de una cirugía donde el abordaje es pequeño y el sangrado
venoso puede llegar a ser importante, complicando la visualización
de las estructuras anatómicas. En este sentido existen 2 grandes
tendencias: en decúbito ventral con la cabeza fija con telas
adhesivas o marco de Mayfield; y en posición semisentada con la
cabeza fija con marco de Mayfield.

Indicaciones y contraindicaciones
La indicación por excelencia de este tipo de técnica quirúrgica es la
de una extrusión discal blanda, aquella que impresiona como una
extrusión aguda sin signos de calcificación o fibrosis organizada Se observa el
paciente en
perilesional. Es necesario aclarar que este tipo de patología puede decúbito ventral
ser también resuelta por vía anterior, pero con el agregado de tener con marco de
que hacer una reconstrucción con una prótesis discal o una fusión Mayfield.
vertebral del segmento afectado (Riew, Cheng, Pimenta y Taylor,
2007). Dicha hernia debe, además, localizarse lateralmente, ya
que una extrusión central o con signos de compresión medular
contraindica el procedimiento por vía posterior.

Al mismo tiempo, al tratarse de una técnica quirúrgica sin fusión, no

es aconsejada en los casos de inestabilidad segmentaria o alteración
del eje sagital o coronal. Por otra parte, no es recomendable en
pacientes que presenten dolor axial mecánico asociado con la
radiculopatía, casos en los que es preferible realizar una fusión por
vía anterior asociado a la discectomía.

Se observa el paciente en
posición semisentada con
marco de Maynfield.
Posiciones operatorias posibles para un abordaje posterior

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 Las 2 posiciones tienen sus desventajas: cuando el paciente
se encuentra en decúbito ventral, el sangrado suele ser
mayor por tener una ingurgitación venosa perirradicular
más importante; mientras que si el paciente es colocado en
posición semisentado, se tiene un mayor riesgo de embolia
aérea (O’Toole, Sheikh, Eichholz, Fessler y Perez-Cruet, 2006).

Se observa cómo se ingresa

al canal por medio del drill.

Detalles técnicos
Se realiza una incisión longitudinal en la línea media siguiendo las
apófisis espinosas, y luego del tejido celular subcutáneo se realiza
el abordaje solamente del lado en el que se encuentra presente
la radiculopatía. Es muy importante preservar el ligamento
supraespinoso e interespinoso para conservar la estabilidad. Si se
cuenta con experiencia para realizarlo de manera mínimamente
invasiva, a través de la colocación de tubos, se sugiere controlar
con radiografía previo a la incisión.
Se observa la raíz, una
Una vez identificadas las facetas articulares, se confirma el segmento vez realizada la apertura
en láminas y parte de las
a intervenir, bajo control con intensificador de imágenes (TV). La articulares.
técnica consiste en realizar una hemilaminotomía, generando una
ventana para ingresar dentro del canal. En la actualidad, este gesto
quirúrgico suele hacerse con un drill de alta velocidad y de manera
controlada. Sin embargo, en caso de que no fuera posible conseguir Raíz del nervio
este instrumento, se puede realizar colocando pinzas de Kerrison
de manera progresiva, empezando por aquellas de menor tamaño.
Es muy importante preservar al menos 50% de la faceta articular
para mantener la estabilidad del sector. El ligamento amarillo es
resecado según demanda.

Una vez removido el hueso, la hemostasia toma un papel muy

importante, ya que existe una red venosa perirradicular que debe Se observa la extracción
ser cuidadosamente coagulada con bipolar. de material discal con una
pinza pituitaria.
Al exponer la raíz, se colocará un gancho explorador en la cara
ventral de la misma a través de la axila, para permitir la liberación
del fragmento discal extruido. Este será removido con una pinza
pituitaria hasta estar convencido de que la raíz se encuentra
liberada (O’Toole et al., 2006).

Se sugiere como rutina la colocación de un corticoide de depósito Esquemas intraoperatorios de una liberación radicular por vía posterior
antes de comenzar con el cierre. (Albert y Murrell, 1999)

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 Cuidados posoperatorios
La cirugía descripta es una técnica que no compromete la estabilidad
de la columna, por lo que no es estrictamente necesario el uso de
collar en el posoperatorio (Gala, O’Toole, Voyadzis y Fessler, 2007).
Sin embargo, muchas veces se lo indica durante las primeras 2
semanas para confort y favorecer la cicatrización muscular.
En el posoperatorio inmediato, el paciente presenta libertad de
movimiento. Se trata de una cirugía donde no se coloca drenaje
hemosuctor de rutina, por lo que el paciente está autorizado a
movilizarse libremente. El protocolo de rutina es probar tolerancia
medicamentosa oral y controlar parámetros vitales para comenzar
a movilizarlo a las 3 horas de terminada la cirugía según tolerancia.
Otra de las complicaciones es la posibilidad de embolia aérea en
pacientes donde se realice la cirugía en posición semisentada. La
fisiopatología de la misma es consecuencia de una disminución del
retorno venoso, asociada con la manipulación vascular producida
al movilizar la raíz nerviosa. El paciente semisentado presenta
al menos 1.500 ml de su volemia en los miembros inferiores,
generando una hipotensión sistémica. Dicha hipotensión, asociada
al movimiento venoso, puede generar embolia aérea y producir,
como consecuencia, una falla cardíaca a predominio del lado
derecho. Se encuentra descripta la compresión venosa de los
miembros inferiores como estrategia para disminuir la hipotensión
y, por ende, limitar la complicación descripta (Lane y Lieberman,
2012).

Complicaciones potenciales
Las complicaciones en este tipo de abordajes son muy poco
frecuentes con una incidencia que ronda entre el 0 y el 4%
(Harrop, Silva, Sharan, Dante y Simeone, 2003). Una de las Síntesis: CIRUGÍA POR ABORDAJE
complicaciones más habituales es la infección, con una incidencia POSTERIOR
entre el 1% y el 1,5% según los centros quirúrgicos. Los gérmenes
que habitualmente lo generan son gram positivos, como los La discectomía por vía posterior es una técnica quirúrgica con
colonizadores habituales de la piel. escasas indicaciones, siendo la hernia blanda lateral la principal de
ellas. Su ventaja más importante consiste en resecar la noxa del
La complicación más observada en este procedimiento es una dolor, sin necesidad de generar una fusión o potencial inestabilidad
lesión del saco dural. Al tratarse de abordajes pequeños, la lesión del segmento.
de la duramadre no suele tener un tamaño importante ni presentar
débito abundante. Si la lesión lo requiere, se debe suturar o
eventualmente colocar un sellador sintético. La manipulación
excesiva de la raíz nerviosa puede provocar también una braquialgia
irritativa en el posoperatorio. Como se describe al desarrollar la
técnica, es de vital importancia manejar una adecuada hemostasia
durante todo el procedimiento para identificar estructuras
anatómicas y movilizarlas sin necesidad de generar una tracción
excesiva.

Es fundamental preservar la faceta articular en, al menos, el

50% de su estructura para evitar la inestabilidad segmentaria
(Lidar y Salame, 2011).

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