Programa de Formación Continua AOSpine

Deformidades

Deformidades
neuroparalíticas

Autor
Dr. Robert Meves
Editor
Dr. Néstor Fiore
ÍNDICE
 Programa de Formación Continua AOSpine
Deformidades

Deformidades neuroparalíticas
Autor
Dr. Robert Meves
Editor
Dr. Néstor Fiore

OBJETIVOS
Describir la etiología, clasificación y forma de estudio
de las deformidades neuroparalíticas.

Reconocer las indicaciones de tratamiento.

Identificar algunos detalles de las técnicas

quirúrgicas.

Describir las complicaciones posibles, cómo evitarlas

y cómo solucionarlas.

Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 2
 ÍNDICE
1. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
Etiología.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
Clasificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
Evolución.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09

2. Evaluación del paciente con deformidad neuroparalítica.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Evaluación del sistema locomotor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Consideraciones clínicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Estudios complementarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Evaluación de otros sistemas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Sistema nervioso: examen neurológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Piel: evaluación dermatológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Sistema respiratorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Sistema cardiocirculatorio.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

3. Tratamiento.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Tratamiento ortopédico.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Tratamiento quirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Lineamientos generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Cirugía de corrección y artrodesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Cirugías que acompañan el crecimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Complicaciones del tratamiento quirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

4. Síntesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 3
 1. INTRODUCCIÓN
Se puede definir la escoliosis neuromuscular como una deformidad Los casos de deformidad
El objetivo principal del
en la columna vertebral secundaria a afección neuromuscular. neuromuscular progresiva
tratamiento es obtener un
Esta deformidad tiene características similares dentro de un gran no tratados evolucionan con
tronco compensado en los
número de enfermedades neuromusculares. alteración funcional para la vida
tres planos del espacio, sobre
diaria, como pérdida de la marcha
En general, se diferencia de una pelvis horizontal (Jevsevar
La prevalencia de la deformidad varía de 25% a 100% conforme la o la capacidad para sentarse
la escoliosis idiopática por y Karlin, 1993; Rothman y
etiología neuromuscular de la escoliosis. Debido a esto, se aboga por correctamente; por eso, la cirugía
presentar historia natural Simeone, 1982).
el tratamiento quirúrgico de esta deformidad en la gran mayoría de puede ser considerada una
más agresiva en términos
los pacientes con curvas progresivas y con desequilibrio del tronco necesidad absoluta.
de empeoramiento de la
(Benson, Thomson, Smith y Banta, 1998; Defino y Pudles, 2014).
deformidad, incluso en los
pacientes esqueléticamente
En los niños con deformidad neuroparalítica, la deformación
maduros.
vertebral asociada a la disfunción general del aparato locomotor
dificulta el desarrollo de las actividades diarias de diversas maneras.
Etiología
La etiología primaria o específica de la escoliosis neuromuscular
es desconocida; sin embargo, los diversos factores asociados que
contribuyen en la progresión de las deformidades están bien
definidos.

La pérdida de fuerza voluntaria del músculo está relacionada, a

veces, con la disminución de la capacidad de propiocepción,
por miopatía u otras disfunciones del sistema nervioso (central
o periférico). En una columna inmadura, estas disfunciones son
consideradas factores desencadenantes de la deformidad y del
riesgo de progresión (Benson et al., 1998; Thacker, Hui y Wong,
2002).

El colapso de la columna genera sobrecarga en el lado cóncavo

de la curva, con consecuente crecimiento óseo disminuido y
aparición de una deformidad en cuña del cuerpo vertebral.

Las vértebras también pueden estar estructuralmente

comprometidas por desnutrición u osteopenia de desuso
(Benson et al., 1998; Jevsevar y Karlin, 1993; Piazzolla et al.,
2011; Rothman y Simeone, 1982).

En muchas ocasiones, tienen la característica de ser curvas largas,

Se observa una
asociadas a oblicuidad pélvica (Benson et al., 1998; Thacker et
curva de rayo al., 2002).
amplio, en C,
izquierda.

Radiografía panorámica de frente de columna con deformidad neuroparalítica

Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 4
 En los niños con parálisis cerebral, que por definición presentan
retraso del desarrollo psicomotor, la deformidad ocurre por
disfunción del sistema nervioso central que sufrió hipoxia durante
las fases iniciales del desarrollo (menor de tres años de edad).
En el mielomeningocele, se puede observar falla congénita
en el arco vertebral posterior y estigmas cutáneos de la
malformación. La disfunción neurológica por debajo del nivel de
la malformación no es progresiva.
Cuando se verifica un empeoramiento neurológico progresivo
durante el crecimiento del niño, se puede sospechar una
malformación asociada intracanal, como la médula anclada y la
diastematomielia.

EJEMPLO
Paciente de tres años que presenta una deformidad paralítica asociada a una diastematomielia.

Se observa el conducto raquídeo dividido en dos, Se observa el espolón óseo y el conducto

con dos médulas espinales. raquídeo dividido en dos.

Resonancia magnética de columna Tomografía computada de columna

toracolumbar, secuencia T2, axial toracolumbar, corte axial

Se observa una curva en C, derecha, de rayo amplio y estigmas

cutáneos de malformación en zona lumbar (pelos).

Foto de paciente con diastematomielia y escoliosis

Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 5
 Clasificación B) Deformidad secundaria

Deformidad primaria o secundaria Las escoliosis secundarias o compensadoras son aquellas

que se originan por afección unilateral de la cadera o
Una forma simple de clasificar la deformidad es en relación a si se presenta pelvis (contracturas o luxación).
como consecuencia de otro desequilibrio o no.
Son deformidades producidas por la rotación y flexión
de la cadera. En caso de anteversión de la pelvis,
A) Deformidad primaria predominan los flexores de la cadera y la hiperlordosis
lumbar, mientras que, en caso de retroversión pélvica,
La deformidad vertebral primaria no tiene relación con contracturas o predomina la cifosis torácica (Burke y Linden, 2001;
deformidades en cadera o pelvis, y la curva se presenta independiente de la pelvis. Hasler, 2013; Yamashita y Kanaya, 2001).

EJEMPLO EJEMPLO
Paciente de 22 años que presenta una deformidad paralítica Paciente con una cadera derecha displásica, con
asociada a una parálisis cerebral. oblicuidad pélvica y una escoliosis secundaria.

Se observa una curva en C, derecha, de rayo largo
en un paciente que conserva la marcha.
Foto de un paciente con una curva
neuroparalítica primaria
Se observa una curva torácica derecha en C,
de rayo amplio, típica de las deformidades Se observa la cadera derecha displásica y una partida oblicua
neuromusculares. Se visualiza que la curva se de la columna lumbar con escoliosis izquierda.
presenta en forma independiente de la pelvis.
Radiografía de pelvis de frente
Radiografía panorámica de columna
toracolumbosacra, con curva primaria

Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 6
 Por etiología Clasificación de Lonstein y Akbarnia

La clasificación más utilizada es aquella con base en la etiología de Según la clasificación propuesta por Lonstein y Akbarnia (1983), la
la deformidad (Dearolf y Betz, 1990; Herring y Tachdjian, 2002; escoliosis neuromuscular puede ser divida en dos grupos:
Jevsevar y Karlin, 1993).

Las curvas se pueden categorizar de la siguiente manera: A) Pacientes que deambulan

• Neuropatías primarias:
Los pacientes deambuladores y con menor compromiso
– Disfunción de la neurona motora superior: neuromuscular presentan curvas balanceadas, similares a las
– Parálisis cerebral (PC); encontradas en los pacientes con escoliosis idiopática.
– Degeneración espinocerebelar (ataxia de Friedreich,
enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, enfermedad de
Rousy-Lévy); EJEMPLO
– Siringomielia;
Paciente femenino de 12 años con mielomeningocele en nivel
– Tumores de la médula espinal;
L5, que conserva la marcha.
– Trauma raquimedular.
– Disfunción de neurona motora inferior:
– Poliomielitis;
– Mielitis virales;
– Atrofia muscular espinal (enfermedad de Werdnig-
Hoffmann, enfermedad de Kugelberg-Welander).
– Disfunción mixta (cuando hay asociaciones de etiologías):
– Mielomeningocele;
– Siringomielia (enfermedad de la médula espinal).

• Disautonomías:
– Enfermedades hereditarias motoras y sensitivas.

• Causas musculares:
– Miopatías primarias;
– Distrofias musculares;
– Artrogriposis.

En los casos de curvas espásticas secundarias a parálisis cerebral, las

curvas pueden ser clasificadas conforme su diseño: con forma en C
o en S. En general, las curvas más graves son las curvas en C de la
región toracolumbar (Benson et al., 1998; Jevsevar y Karlin, 1993; Se observa
Thacker et al., 2002). un tronco
equilibrado con
estigmas de la
patología de
base.

Foto de paciente de pie

Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 7
 EJEMPLO
Pa c i e n t e d e s e x o fe m e n i n o d e 13 a ñ o s d e e d a d , c o n
mielomeningocele en nivel T12. La paciente no deambula.

Se observa
deformidad
severa con
mal apoyo
sentada, no
deambulante.

Foto de la paciente sentada

Se observa un tronco bastante equilibrado con una curva principal toracolumbar de 61°.

Espinografía de frente y perfil, de pie

B) Pacientes que no deambulan

Los pacientes que no deambulan suelen tener presentación

clínica más grave y se encuentran restringidos a la silla de ruedas.
Desarrollan, de un modo general, curvas graves, progresivas, de Se observa
radio largo y con ápice en la región toracolumbar, con extensión una clara
hasta la región sacra, desbalanceadas y con oblicuidad pélvica. traslación
del tronco
hacia la
izquierda
Este tipo de escoliosis es más frecuente en la práctica clínica y hacia
para el cirujano de columna (Burke y Linden, 2001; Jevsevar anterior.
y Karlin, 1993; Sussman, 2002). Espinografía de frente y perfil, en posición sentada

Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 8
 Evolución
La evolución de las escoliosis neuroparalíticas es, en general, más La atrofia muscular espinal muestra inicio más precoz de la
grave que las escoliosis idiopáticas. escoliosis que la DMD. La escoliosis en la atrofia muscular espinal,
en general, es menos grave; por eso, para el paciente, el pronóstico
Dentro de las escoliosis paralíticas, la incidencia y la gravedad de marcha es mejor. Más allá de
varían según la etiología: esto, la escoliosis en forma de C
tiene la misma frecuencia de la Es interesante notar que,
El número de casos nuevos de parálisis cerebral disminuye curva de escoliosis doble. mientras que en la DMD la
actualmente en recién nacidos antes de término en función de cabeza tiende a quedar en
la mejor atención hospitalaria. Por otro lado, su incidencia ha Otro punto relevante es que la línea recta, aún en extrema
aumentado en niños nacidos después de distocias de parto. El corrección quirúrgica es más escoliosis, en la atrofia
38% de los pacientes portadores de PC deambuladores presentan eficaz técnicamente que en otros muscular espinal, esta tiende
escoliosis mayor a 10°, pero solo el 2% tiene curvas mayores patrones de curva neuromuscular a inclinarse para un hombro,
a 40°. Los portadores de cuadriparesia espástica presentan (Arlet, Oullet y Vialle, 2003; Burke debido a la deformidad de
escoliosis mayor a 40° en hasta el 75% de los casos. Es decir, y Linden, 2001; Defino y Pudles, las vértebras cervicales, que
la cuadriparesia es un factor de riesgo para la presencia de la 2014; Herring y Tachdjian, 2002; cuenta el cráneo como una
deformidad progresiva severa (Benson et al., 1998; Defino y Jevsevar y Karlin, 1993). última vértebra.
Pudles, 2014; Rothman y Simeone, 1982)

En la ataxia de Friedreich, la escoliosis ocurre entre el 60% y

el 79% de los pacientes (Dearolf y Betz, 1990; Defino y Pudles,
2014; Jevsevar y Karlin, 1993).

En la malformación congénita ósea por falla de cierre del

arco vertebral posterior asociada, o no, a diastematomielia o
diplomielia, el riesgo de presentar escoliosis es mayor en el nivel
torácico (80% de los casos), comparado con la región lumbar
que es de un 23% (Herring y Tachdjian, 2002; Yamashita y
Kanaya, 2001).

En el portador de distrofia muscular Duchenne (DMD), la

escoliosis progresiva ocurre en más del 90% de los casos. Su
inicio se da, según la media, entre los 11 y 13 años de edad.
El compromiso progresivo de la función respiratoria indica la
necesidad de una cirugía precoz (Benson et al., 1998; Yamashita
y Kanaya, 2001). En la DMD, el peor pronóstico para la
progresión de la curva ocurre cuando el paciente no deambula y
cuando la deformidad se inicia en la infancia.

En algunas deformidades neuroparalíticas, como la artrogriposis

y la PC, la expectativa de vida aumenta con la corrección
quirúrgica de la deformidad, porque la artrogriposis y la PC en
sí no llevan a la muerte precoz por disfunción de otros órganos,
como ocurre en la cardiomiopatía del portador de Duchenne.

Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 9
 2. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON
DEFORMIDAD NEUROPARALÍTICA
La ortopedia pediátrica enseña que, en estos pacientes, el
Evaluación del sistema locomotor valgo y la anteversión del cuello femoral, la lateralización de
la cabeza del fémur, el sufrimiento acetabular y la displasia del
Consideraciones clínicas
acetábulo causan el desvío posterolateral de la cabeza del fémur,
ocasionando subluxación y luxación de la cadera.
Respecto a las consideraciones clínicas, el hallazgo de alguna
alteración en el examen neurológico, así como la presencia
La contractura de los aductores y del psoas actúa como factor
de curvas que no respetan los patrones lógicos de deformidad
secundario en la génesis de la luxación de la cadera, ascendiendo
idiopática, deben llamar la atención sobre la posible presencia de
el lado ipsilateral, con la consecuente escoliosis lumbosacra. La
una deformidad neuroparalítica.
luxación de la cadera es opuesta al lado de la curva principal.

Los parámetros clínicos, como la presencia del reflejo de tos

y la ausencia de neumonías a repetición, son de extrema
importancia en la evaluación perioperatoria (Benson et al.,
1998; Dearolf y Betz, 1990; Defino y Pudles, 2014; Jevsevar y
Karlin, 1993; Yamashita y Kanaya, 2001).

En los pacientes en los que la cirugía incluye la fijación a la pelvis,

se recomiendan como estudios previos el laboratorio de marcha
o el test con inmovilización enyesada, incluyendo un muslo. Su
objetivo es prever la pérdida de marcha después de la cirugía.
La evaluación ortopédica
La escoliosis, por ejemplo, puede ser no estructurada, secundaria
global es de suma
a una luxación unilateral de cadera. El abordaje de la cadera
importancia (Dearolf y Betz,
mediante liberación de partes blandas u osteotomías puede ser
1990; Rothman y Simeone,
indicado antes de cualquier medida quirúrgica en la columna
1982; Thacker et al., 2002).
vertebral.

Otro punto de relevancia práctica es que, muchas veces, el

abordaje inicial de la cadera facilita el posicionamiento del
paciente en la mesa quirúrgica, en caso de que necesite cirugía.

La oblicuidad pélvica produce puntos de presión asimétricos en Se observa

subluxación de
las tuberosidades isquiáticas. El desequilibrio del tronco lleva al cadera izquierda
niño a apoyarse en los miembros superiores o a un sedentarismo y escoliosis
permanente (Dearolf y Betz, 1990; Jevsevar y Karlin, 1993). toracolumbar
derecha.

Radiografía panorámica de frente en paciente con mielomeningocele

Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 10
 La luxación bilateral de caderas en la parálisis
cerebral está menos asociada a la escoliosis.

Se discute la asociación entre la gravedad de la parálisis

cerebral, el dislocamiento de cadera, la oblicuidad
pélvica y la escoliosis. En general, los dislocamientos
unilaterales de la cadera causan oblicuidad pélvica,
y se observa una correlación entre la escoliosis y
la oblicuidad pélvica. Las luxaciones de la cadera
prevalecen a la izquierda, en función de la mayor
incidencia de curvas a la derecha.

Aparentemente, los casos de escoliosis secundaria

son consecuencia de la subluxación unilateral de la
cadera. La escoliosis lumbosacral es una complicación
derivada del dislocamiento de la cadera, pero se debe
recordar que, en las curvas primarias, la escoliosis no
acompaña el dislocamiento y es, generalmente, más
grave (Benson et al., 1998; Defino y Pudles, 2014;
Hasler, 2013; Piazzolla et al., 2011; Yamashita y
Kanaya, 2001). Radiografías panorámicas de frente con el paciente acostado y sentado

También deben realizarse radiografías en la posición supina en inclinación

Estudios complementarios (derecha e izquierda) y en tracción, para evaluar la flexibilidad de la columna y
planificar la estrategia de tratamiento.
Radiografías

Desde el punto de vista radiológico, las escoliosis

neuroparalíticas presentan curvas de radio amplio,
incluyendo más vértebras en su interior que las que se
presentan en las escoliosis idiopáticas.
El patrón de colapso y la
pérdida del equilibrio del
Deben solicitarse radiografías de la columna completa
tronco en el plano coronal
en las incidencias posteroanterior y de perfil
y sagital se tornan evidentes
ortostáticas. En la situación frecuente de pacientes
en estas incidencias.
sedentarios, la radiografía sentada substituye a la
ortostática.

Se evidencia la
reductibilidad
de la curva y la
oblicuidad de la
pelvis.

Radiografías de frente en bending en paciente con mielomeningocele

Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 11
 Se debe tener cuidado con la tracción en portadores de defectos
congénitos cervicales altos y mielomeningocele, debido a los
peligros ligados a la médula anclada y la malformación de Arnold
Chiari II.
En todas las incidencias, debe ser medido el ángulo de Cobb de
acuerdo a los reparos clásicos para la evaluación del grado de
escoliosis.
Ante una eventual cirugía, el análisis y la medición de la
inclinación de la pelvis son de suma importancia para definir la
posible fijación del ilíaco.
EJEMPLO
Paciente con oblicuidad pélvica con la cresta ilíaca derecha
elevada en relación a la izquierda. Se puede constatar esta inclinación
en relación con la línea paralela al suelo. En este caso, hay 17° de
oblicuidad pélvica.
1. Línea que marca el extremo 2. Línea horizontal
superior de ambos ilíacos
Radiografía de pelvis de frente de pie
Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas
La vértebra neutra superior, en general, está entre T4 y T8. En casos
graves, la escápula puede apoyarse en la cresta ilíaca posterior. En
el lado cóncavo, los arcos costales pueden tocar la pelvis. El colapso
sagital y la anteversión pélvica con acentuación de la lordosis
lumbar son hallados con frecuencia en estos pacientes. Este patrón
es el más frecuente, pero pueden aparecer otras deformidades en
la columna, como la hiperlordosis en la artrogriposis y las curvas
que mimetizan distonías (Hasler, 2013; Jevsevar y Karlin, 1993;
Piazzolla et al., 2011; Jones y Sponseller, 2003; Yamashita y
Kanaya, 2001).
EJEMPLO
Pa c i e n te d e s e x o m a s c u l i n o , d e 13 a ñ o s d e e d a d , c o n
mielomeningocele en nivel T12 y deformidad paralítica con pelvis
oblicua.
Se observa una angulación de 117° en el plano frontal
tomando las vértebras límites según Cobb.
Se puede apreciar la inclinación pélvica evaluada
en relación a la horizontal.
Foto del paciente desde posterior y
radiografía de frente, sentado
ÍNDICE 12
 EJEMPLO
Pa c i e n te d e s e x o fe m e n i n o d e 18 a ñ o s d e e d a d , c o n
mielomeningocele, estudiada con RM y TC.

Se observa el cele, su relación con las partes blandas y las estructuras neurales.

Resonancia magnética de columna lumbosacra, secuencia T2, sagital y axial

La falta del arco vertebral Se observa una angulación de 110° de cifosis en el plano lateral
posterior imposibilita tomando las vértebras límites según Cobb.
técnicas sublaminares para Foto del paciente desde lateral y
la fijación de implantes. radiografía de perfil, sentado
La presencia de médula
anclada, malformación
de Arnold Chiari II o,
incluso, espolones por
Otros estudios
diastematomielia requieren
intervención neuroquirúrgica
Los pacientes con anormalidades espinales congénitas, como
previa (Dearolf y Betz, 1990;
mielomeningocele, deben ser sometidos a resonancia magnética
Defino y Pudles, 2014;
(RM), para evaluación de los elementos neurales y malformaciones
Yamashita y Kanaya,
intracraneales, y a tomografía computada (TC), para análisis de
2001).
malformación de las vértebras en el planeamiento neuroquirúrgico
y de fijación ortopédica. Se observan pedículos
alargados y ausencia del
resto del arco posterior.

Tomografía computada de columna lumbosacra, corte axial

Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 13
 Evaluación de otros sistemas
Sistema nervioso: examen neurológico Sistema respiratorio

Se debe estar atento al diagnóstico precoz cuando en la La capacidad vital forzada menor al 35% está asociada al 50%
anamnesis y en el examen se verifica retraso en la adquisición de riesgo de complicaciones en caso de cirugía. Los mejores
de las siguientes habilidades motoras: pronósticos en relación a la cirugía son obtenidos con valores de
la capacidad vital forzada mayores a 40% (Dearolf y Betz, 1990;
• fijar el cuello (a los dos meses),
Yamashita y Kanaya, 2001).
• mantener una correcta postura sentado (a los seis meses),
• estar de pie y marchar (a los doce meses).
Sistema cardiocirculatorio
En la escoliosis de origen central, ejemplificada por el portador
El sistema cardiocirculatorio debe ser evaluado, en especial, en los
de PC, deben buscarse reflejos osteotendinosos profundos,
portadores de distrofia muscular de Duchenne, en función de la
asimétricos o alterados, con o sin automatismos primitivos,
miocardiopatía asociada a estos pacientes.
como el de Babinski.

Las alteraciones sutiles, como la asimetría del reflejo cutáneo

abdominal y el pie cavo, pueden representar escoliosis
neuromuscular por tumores o alteraciones congénitas intracanal.
Estos hallazgos justifican la indicación de estudios diagnósticos
para análisis intracanal de la columna vertebral.

Piel: evaluación dermatológica

Los pacientes con afección intracanal, como la diastematomielia,

pueden mostrar estigmas cutáneos durante la inspección. Estos
hallazgos también justifican la indicación de estudios diagnósticos
para análisis intracanal de la columna vertebral.

Cabe recordar que los portadores de mielomeningocele

pueden presentar alergia al látex y que muchas veces se
requiere de evaluación y estudio dermatológico previo y un
centro quirúrgico libre de látex (Herring y Tachdjian, 2002;
Yamashita y Kanaya, 2001).

Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 14
 3. TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son evitar la progresión de la Tratamiento ortopédico
deformidad y mantener el tronco compensado en los tres planos
del espacio, con base en la pelvis, en posición estable. El propósito Cabe recordar que las ortesis son de difícil adaptación y aceptación
de la postura equilibrada es facilitar la visión, la alimentación, la en pacientes con deformidad neuroparalítica, especialmente en
rehabilitación respiratoria y la función de los miembros superiores. portadores de PC espástica o hiperactivos.
El tratamiento de
Los pacientes espásticos son menos tolerantes al tratamiento Se debe comentar que, en pacientes espásticos, es difícil adaptar
estos pacientes es
con ortesis y a la cirugía. En caso de tratamiento quirúrgico, el corsé, en función de la baja adherencia al tratamiento
multidisciplinario, basado en
todos los pacientes con deformidades neuroparalíticas presentan y lesiones de la piel asociadas al uso del corsé. En general,
la sinergia de conducta con
sangrado aumentado durante la intervención, tornando necesario pacientes con parálisis de tipo flácida se adaptan mejor al corsé.
ortopedistas, neurocirujanos,
hacer zonas de fusión más extensas en un hueso osteopénico
fisiatras, fisioterapeutas y
por desnutrición o desuso. La estabilización larga de la columna De manera similar a la escoliosis idiopática, el corsé es
terapeutas ocupacionales,
vertebral puede significar pérdidas funcionales que deben ser recomendado en las escoliosis con ángulo de Cobb entre 20°-25°
entre otros.
esclarecidas (Benson et al., 1998; Defino y Pudles, 2014; Hasler, a 45°, para facilitar la rehabilitación y la posición sentada en los
2013; Yamashita y Kanaya, 2001). pacientes no deambuladores.

La ortesis más indicada es la toracolumbosacra (TLSO),

La educación de los padres, por parte del médico asistente, principalmente en los pacientes con parálisis cerebral y
y la documentación asociada a través del consentimiento mielomeningocele.
informado son de suma importancia.
La ortesis cervicotoracolumbosacra (CTLSO) fue inicialmente
descrita para tratar la poliomielitis, afección que está erradicada
En pacientes portadores de afección neuromuscular, la indicación en la gran mayoría de los países en la actualidad.
del tratamiento incluye la escoliosis con ángulo de Cobb mayor a
10°. En general, se recomienda corsé de Milwaukee (CTLSO) para
curvas torácicas con ápex en T8 o por encima y corsé TLSO para
En líneas generales y en base al valor angular, toracolumbares o lumbares.
se opta por las siguientes acciones: De cualquier
manera, cada
• observación periódica en curvas de hasta
caso debe
10° a 20°,
evaluarse en
• ortesis entre 20° a 45°, forma individual.
• cirugía por encima de los 45°.

Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 15
 Una vez que están bien adaptadas y después de la aceptación por
parte del paciente, las ortesis deben ser utilizadas 23 horas por
día para tratar de evitar la progresión de la curva (Benson et al.,
1998; Defino y Pudles, 2014; Herring y Tachdjian, 2002; Thacker
et al., 2002; Sussman, 2002).

La fisioterapia no actúa directamente sobre la historia natural de

las escoliosis; sin embargo, es de auxilio para tratar la aparición
de retracciones, mantener la movilidad y ganar movimiento de
los miembros inferiores y superiores. La fisioterapia respiratoria
es útil para mejorar la capacidad ventilatoria (Defino y Pudles,
2014; Hasler, 2013; Jevsevar y Karlin, 1993; Yamashita y
Kanaya, 2001).

En general, se deben verificar las complicaciones con el

uso de corsé en los pacientes espásticos como, por ejemplo,
escaras en los apoyos del corsé.

Corsé de Milwaukee (CTLSO). Corsé toracolumbosacro (TLSO). Las dificultades técnicas de confección, así como la necesidad de
cambios frecuentes, constituyen otra dificultad del uso de ortesis
Fotografías de distintos corsés utilizados para tratamiento ortopédico en estos pacientes.

Otra opción en pacientes

que no deambulan es la
adaptación con apoyos en
la silla de ruedas como un
Tratamiento quirúrgico
apoyo de cabeza ajustable,
Se indica el tratamiento operatorio en
apoyo lateral para el tórax,
los pacientes con deformidad progresiva
cinturones de hombro y
de la columna y desequilibrio del tronco. El fin del tratamiento
elevación de la cintura en
quirúrgico es obtener
pacientes sedentarios, de
Se verifica, según los resultados un tronco estable y
acuerdo con el análisis del
funcionales de cuestionarios aplicados alineado, que permita
fisiatra y el ortetisista.
a los cuidadores, que hay mejora en la deambulación, si es
la calidad de vida en estos pacientes posible, o la posición
sometidos a cirugía (Jones y Sponseller, sentada con libertad de
2003; Rothman y Simeone, 1982; movimientos para los
Thacker et al., 2002). miembros superiores.

Paciente con deformidad paralítica en

tratamiento con silla-corsé.

Foto de paciente en silla-corsé

Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 16

La deformidad que más altera el equilibrio del tronco es la
oblicuidad pélvica, que debe ser abordada cuando es rígida;
en otras palabras, cuando en los tests de tracción e inclinación
persiste a más de 15°.
Respecto a la indicación de cirugía, cada paciente debe ser evaluado
en forma individual, pero se pueden identificar algunos conceptos
generales:
Los pacientes con curvas progresivas de 40 a 50°, que no
responden a las ortesis, son candidatos a un tratamiento
quirúrgico. Para no actuar negativamente en el desarrollo y en
el crecimiento del tronco, la cirugía debe ser retrasada en lo
posible a la edad cercana al fin de crecimiento vertebral, entre
los 15 y 17 años. A veces la cirugía debe realizarse precozmente,
en pacientes con deformidades muy evolutivas, en los cuales
existe necesidad de artrodesis para evitar angulaciones de gran
magnitud, con los consecuentes desequilibrios y alteraciones
funcionales. En lo posible, es conveniente esperar hasta
alrededor de los diez años de edad, pero esto depende del análisis
de cada caso en particular.
Otra indicación quirúrgica es para ciertas curvas que,
independientemente del valor angular, llevan a desequilibrios,
impidiendo el acto de sentarse. Estas curvas son identificadas
durante la realización de la radiografía sentada que mimetiza el
ortostatismo en los no deambuladores.
El compromiso progresivo de la función respiratoria puede ser
una indicación adicional de cirugía, a veces independiente de la
progresión de la curva.
En niños pequeños con curvas graves que necesitan ser tratadas
con cirugía, podría estar indicado algún procedimiento que
acompañe el crecimiento, como uso de instrumentación sin
artrodesis.
Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas
Lineamientos generales
La instrumentación por vía posterior, por medio de tornillos,
ganchos, alambres y barras, es capaz de garantizar una fijación
sin comprometer la función respiratoria del acceso transtorácico
anterior. Por otro lado, la fijación multisegmentaria posterior más
moderna excluye, en muchos casos, la necesidad de abordaje
anterior. El uso de mayor cantidad de implantes, en comparación
con las deformidades idiopáticas, está indicado por tratarse de
curvas más rígidas y con mayor riesgo de pseudartrosis.
A diferencia de los casos de escoliosis idiopática en la que los
principios para realizar las artrodesis incluyen las vértebras estables
y neutras, en la gran mayoría de los pacientes con deformidad
paralítica, la artrodesis debe ser más extendida, tanto hacia cefálico
como hacia caudal.
Habitualmente, en la región torácica, se debe llegar hasta T2 o
T3 para disminuir el riesgo de descompensación proximal. Hacia
caudal, muchas veces es necesario artrodesar la pelvis para tratar
la oblicuidad presente en gran parte de los pacientes, como en los
siguientes ejemplos:
• presencia de oblicuidad pélvica rígida por encima de los 15° en
las maniobras de tracción e inclinación;
• dificultad del paciente de mantenerse sedentario en la silla;
• oblicuidad pélvica en no deambuladores.
Cirugía de corrección y artrodesis
Abordaje posterior
Actualmente los sistemas de fijación posterior son el método de
elección por su mayor capacidad de fijación al hueso osteopénico.
ÍNDICE 17

EJEMPLO
Paciente de sexo masculino, de 12 años de edad, que presenta
una parálisis cerebral, deambula, con una curva de 70° en el plano
frontal, en progresión, con importante desequilibrio del tronco. Fue
tratado con cirugía de estabilización larga por abordaje posterior con
alambrado sublaminar y montaje a la pelvis.
Una opción en curvas graves y rígidas es la instalación de tracción
por una a dos semanas previas a un abordaje posterior, con el
objetivo de mejorar la función respiratoria y aumentar el poder
de corrección, sin riesgo de empeoramiento de la función de la
médula espinal (Herring y Tachdjian, 2002; Piazzolla et al., 2011;
Thacker et al., 2003; Yamashita y Kanaya, 2001).

El uso de osteotomías durante la cirugía aumenta la posibilidad

y magnitud de corrección.

El conocimiento en detalle de las técnicas de fijación al sacro y a la

pelvis es de suma importancia, debido a la frecuencia de oblicuidad
pélvica que debe ser corregida. Para aumentar la posibilidad de
éxito de la artrodesis lumbosacra, O’Brien sugiere las siguientes
alternativas (Arlet et al., 2003):

Se observa una
Región Método
deformidad anatómica de fijación
en C, con
desequilibrio
del tronco y
Cuerpo de S1, • Tornillos pediculares en S1
pelvis oblicua. I porción superior del
ala del sacro • Método de Dunn-McCarthy
Radiografías panorámicas de columna toracolumbosacra de frente y perfil, sentado

• Tornillos pediculares en el
Alerón del sacro, S2 y alerón del sacro
II
sacro distal
• Alambres sublaminares

• Método de Galveston
III Ilíaco
• Tornillos ilíacos

• Injerto autólogo tricortical

• Injerto homólogo

Se observa la IV Espacio discal L5-S1 • Dispositivos intersomáticos

corrección lograda, posteriores
con un tronco
equilibrado y pelvis • Dispositivos intersomáticos
nivelada. anteriores
Radiografías panorámicas de columna toracolumbosacra,
de frente y perfil, sentado, posoperatorias

Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 18
 A) Método de Dunn-McCarthy

El método de Dunn-McCarthy está indicado en pacientes en los

que es necesario soportar fuerzas en flexión, o en pacientes no
deambuladores.

La limitación del método es no ofrecer resistencia a la

distracción axial, rotación e inclinaciones laterales.

Las barras son

colocadas desde el
La técnica debe ser utilizada solo para pacientes
foramen L5-S1 hacia
con disfunción neurológica debajo de L4 a la
la cara anterior del
inserción de la barra en el foramen de L5-S1. No
sacro.
es indicada en caso de oblicuidad pélvica rígida.

Se observa a la
paciente desplazándose
en silla con tracción
incorporada.

Foto de paciente en tracción-silla (Stagnara)

A continuación se explican algunas de las técnicas de fijación a la

pelvis por abordaje posterior:

Método de Dunn-McCarthy

Abordaje posterior Técnica de Galveston Se observa el montaje

con las barras
introducidas en los
forámenes L5-S1 y
Tornillos ilíacos colocadas sobre la cara
anterior del sacro.

Fijación tipo Dunn-McCarthy: Radiografía de columna toracolumbosacra, de perfil

Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 19
 B) Técnica de Galveston C) Tornillos ilíacos

La técnica de Galveston es el gold standard de fijación, y el patrón Los tornillos son insertados en el interior del ala ilíaca direccionados
de fijación aceptado por la gran mayoría de los cirujanos. hacia el cotilo.

El método de Luque con alambres sublaminares fijados a la barra

Los tornillos se unen a las barras y pueden combinarse con
puede ser extendido a la pelvis al direccionar la porción distal de
tornillos sacros.
las barras en el interior de los huesos ilíacos (alas ilíacas).

Aún hoy, es una opción de fijación en niños portadores de hueso

osteopénico y pedículos hipoplásicos. La barra es moldeada por el
cirujano e introducida en el ilíaco oblicuamente, por encima de la
escotadura ciática en forma bilateral.

Esta técnica ofrece buena resistencia a la flexión, pero, por

utilizar una barra lisa, hay poca resistencia a la tracción axial.
En la actualidad, nuevos sistemas de montajes parecen estar
mejorando las posibilidades técnicas (Arlet et al., 2003).

Se observa el
montaje con los
tornillos ilíacos.

Tornillos ilíacos: Radiografía de columna lumbosacra, de frente

Abordaje combinado

El abordaje anterior único es poco Los abordajes

Se observa
el montaje utilizado en el tratamiento quirúrgico combinados pueden
con alambres de deformidades neuroparalíticas. Es ser necesarios
sublaminares, de utilidad como primer tiempo de un en casos de
extendido a la segundo abordaje posterior, sobre todo deformaciones graves
pelvis con fijación
de Galveston. en casos en que la deformidad necesita o muy rígidas.
flexibilización para mejorar el grado de
Montaje de Galveston: Radiografía de columna lumbosacra, de frente corrección a lograr.
Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 20
 Otra indicación interesante para este acceso combinado son los
EJEMPLO pacientes con oblicuidad pélvica, siendo la etapa anterior utilizada
Paciente de sexo femenino, de 13 años de edad, con una para la discectomía anterior lumbosacra en los casos de osteopenia
curva neuroparalítica severa y rígida, con desequilibrio del tronco. No grave, colapso en el plano sagital y curvas por encima de 120°, para
deambula. liberación en un primer tiempo. Hoy, en virtud de las osteotomías,
la tracción previa (tres a cuatro semanas) y los tornillos pediculares,
esta indicación es más rara, pero defendida aún en algunos centros
(Dearolf y Betz, 1990; Jevsevar y Karlin, 1993).

A continuación se presentan las características del abordaje

combinado para las diferentes regiones de la columna:

Columna toracolumbar

Abordaje combinado
Se observa Columna lumbosacra
una
deformidad
en C, con
desequilibrio
del tronco y
pelvis oblicua. A) Columna toracolumbar
Radiografías panorámicas de columna toracolumbosacra,
de frente y perfil, en posición sentada En caso de abordar solo la región torácica, el abordaje por el lado
derecho es más seguro porque se evitan el arco aórtico y la aorta.
En caso de abordar la región torácica y lumbar, es preferible un
abordaje izquierdo para evitar la movilización hepática.

El abordaje debe planearse del lado de la convexidad de la

curva.

En caso de abordaje de la columna toracolumbar, se debe

posicionar al paciente en decúbito lateral con los debidos
almohadones.

La altura del abordaje dependerá de los niveles vertebrales a los

A los 15 años de la
cirugía, se observa
una correcta
alineación raquídea.
que se desee llegar.
Los músculos gran dorsal y serrato anterior son seccionados para
la visualización de los arcos costales.

Radiografías panorámicas de columna toracolumbosacra,

de frente y perfil, posoperatorias, en posición sentada

Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 21
 Se realiza una frenotomía periférica si es necesario abordar B) Columna lumbosacra
la región toracolumbar. En general, la resección de la décima
costilla permite el acceso de T10 a L3, y la resección de la nona Hay dos posibilidades para la
costilla, de T9 a L2. exposición anterior de la columna
Se prefiere la vía
lumbosacra: transperitoneal y
retroperitoneal porque es la
Se incide la pleura parietal y se expone la región anterior de los retroperitoneal.
vía más anatómica y presenta
cuerpos vertebrales para realizar la discectomía (Dearolf y Betz,
menor morbilidad y menor
1990; Rothman y Simeone, 1982). El abordaje retroperitoneal, en
riesgo de complicaciones
general, es oblicuo (Dearolf y Betz,
(Defino y Pudles, 2014; Thacker
Si se realizan discectomías sin instrumentación no es necesario 1990; Sussman, 2002; Thompson
et al., 2001).
ligar los vasos segmentarios. et al., 2005; Yamashita y Kanaya,
2001):

Cefálico La incisión se realiza en la fascia anterior del músculo recto

abdominal. La fascia se aborda de forma oblicua, y el músculo
recto abdominal es movilizado para una posición lateral.

La disección suave con el dedo puede ser usada para identificar

el borde del músculo recto y separar la cavidad peritoneal
mediante exposición al espacio retroperitoneal hasta el músculo
psoas y los cuerpos vertebrales.

La movilización vascular es necesaria para acceder a los discos

L4-L5 y L5-S1.

Técnicamente, es mejor el abordaje del lado izquierdo debido

a la mayor facilidad de manipulación quirúrgica de los vasos y
menor riesgo de lesión de la vena cava.

Cirugías que acompañan el crecimiento

La cirugía en los niños portadores de afección neuromuscular, con

Se observan los injertos en los lugares donde se realizaron las discectomías.
Foto intraoperatoria de abordaje anterior en escoliosis neuroparalítica
curvas evolutivas a muy baja edad que no responden al corsé o
a los yesos seriados de Risser, es un problema importante debido
a las consecuencias que ocasiona una fusión larga definitiva, que
terminará con un tronco corto e insuficiencia respiratoria por falta
de desarrollo pulmonar (síndrome de insuficiencia torácica). Para
resolver estos problemas, se propusieron algunas técnicas, con
la idea de no realizar artrodesis en etapas precoces (Akbarnia y
Emans, 2010).

Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 22
 Entre las técnicas que acompañan el crecimiento, se encuentran las
EJEMPLO siguientes:
Paciente de sexo masculino, de cinco años de edad, con
una deformidad severa por artrogriposis, en el que se realizó una
instrumentación sin artrodesis y yeso de Risser antigravitacional, a Hemiepifisiodesis localizada
la espera de poder realizar una fusión definitiva. Se realizaron cinco
procedimientos de elongación durante el tratamiento.
Técnicas que
acompañan el VEPTR
crecimiento

Técnicas que guían Dual Growing

el crecimiento Rodes

Procedimiento
de Shilla

Se observa
una
deformidad
severa en Hemiepifisiodesis localizada
la columna
toracolumbar. La hemiepifisiodesis es una técnica para la artrodesis localizada
Radiografías panorámicas de columna toracolumbosacra, de frente y perfil de la convexidad de la curva por las vías anterior y posterior que
permite la corrección progresiva de la deformidad durante el
crecimiento del niño. La indicación típica son los niños con edad
inferior a cinco años y curvas no graves (menor a 50°), sin cifosis
y flexibles.

Técnicas que guían el crecimiento

Las técnicas que guían el crecimiento permiten, mediante la

realización de una o varias elongaciones, mantener la columna en
una posición adecuada durante el crecimiento del niño. Al finalizar
el crecimiento, se realiza la artrodesis definitiva si se considera
Se observa necesario.
la corrección
parcial en el
posoperatorio
inmediato. Fue A) Vertical Expandable Prosthetic Titanium Rib (VEPTR)
utilizada una
barra de la
concavidad. El VEPTR (por sus siglas en inglés: Vertical Expandable Prosthetic
Titanium Rib) es una técnica de toracoplastia por expansión,
Radiografías posoperatorias de columna toracolumbosacra, desarrollada inicialmente por Robert Campbell, en 1989, para
de frente y perfil, posoperatoria

Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 23
 el tratamiento de enfermedades que cursan con Complicaciones del tratamiento quirúrgico
síndrome de insuficiencia torácica como, por ejemplo,
el síndrome de Jeune o síndrome de Jarcho-Levin. Las comorbilidades típicas de estos pacientes determinan una mayor incidencia
(16%) de complicaciones quirúrgicas y anestésicas:
El VEPTR tiene como
Es anclado hacia cefálico en costillas y hacia caudal en
objetivos estabilizar la • infecciones,
costilla, pedículos, lámina o pelvis. Una vez insertado,
deformidad, preservar el
el implante es sometido a expansiones seriadas cada • sangrados,
potencial de crecimiento
seis meses, y, al final de las expansiones o al término
de la columna y mejorar la • pérdida de la corrección obtenida.
del crecimiento de la columna vertebral, se evalúa la
asimetría, el volumen y la
necesidad de artrodesis definitiva.
función del tórax. Las complicaciones en los abordajes posteriores incluyen pseudartrosis con
rotura o arrancamiento de los implantes y problemas de cicatrización de la
piel, en especial en los mielomeningoceles (Arlet et al., 2003).
B) Dual Growing Rodes

En la técnica Dual Growing Rodes, la instrumentación

es colocada en las EJEMPLO
vértebras localizadas Paciente con mielomeningocele que fue sometida a varias intervenciones en
El concepto de la Growing
en las extremidades búsqueda de una consolidación definitiva y en las radiografías se observa una barra
Rodes es promover el soporte
de la deformidad, rota.
estructural a la deformidad,
siendo las barras
mantener la corrección y
introducidas de
permitir el crecimiento axial.
forma subcutánea o
subfascial.

No hay consenso en relación con la periodicidad de

las expansiones, pero la mayoría de los autores las
realiza cada seis meses. La utilización de dos barras
está asociada al mejor grado de corrección de forma
comprobada.

C) Procedimiento de Shilla

El procedimiento de Shilla presenta conceptos

semejantes al método Growing Rodes.
Tiene la ventaja de intentar
En este método, el ápice de la curva es instrumentado,
la expansión y la corrección.
corregido y artrodesado. Las barras son conectadas a
tornillos pediculares que permiten su deslizamiento
(Akbarnia y Emans, 2010; McCarthy et al., 2010;
Smith et al., 2009; Vialle, Thévenin-Lemoine y Mary, Aspecto de las cicatrices que muestran las múltiples Se observa la ruptura de una barra.
cirugías recibidas por falta de consolidación.
2013).
Aspecto clínico de paciente con meningocele, Radiografías de columna toracolumbosacra, de
multioperada frente, en paciente con meningocele

Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 24
 En caso de tracción por medio de halo craneal, se describe
el riesgo de compromiso del motor ocular externo (VI par
craneano) (Dearolf y Betz, 1990; Defino y Pudles, 2014).
En los abordajes anteriores a la columna toracolumbar, existe
el riesgo de lesión de los vasos y nervios intercostales con
posibilidad de dolor neuropático y hemorragia en el período
posoperatorio. Los vasos intersegmentarios, cuando son ligados,
pueden llevar a isquemia en la médula espinal. Es recomendable
ligarlos próximos de la salida de la arteria aorta. Cada 30
minutos, se debe solicitar al anestesiólogo insuflar los pulmones
por el riesgo de microatelectasias. La lesión del conducto torácico
debe ser reparada, ya que, si pasa inadvertida, puede producir
un quilotórax.
Líquido de aspecto lechoso característico de un quilotórax.
Foto de recolección del drenaje torácico
Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas
Las complicaciones posibles, en caso de abordaje anterior a
la zona lumbosacra, incluyen denervación del músculo recto
abdominal que puede generar relajación de la pared abdominal
en el posoperatorio de difícil solución; lesión vascular (arteria
epigástrica inferior, arterias segmentarias lumbares perforantes
y arteria ilíaca); y sensación de disestesias en los miembros
inferiores por denervación del sistema nervioso autónomo
posicionado anteriormente a la columna vertebral (Benson et
al., 1998; Defino y Pudles, 2014).
Todas las técnicas de instrumentación sin fusión presentan
alta tasa de reintervención quirúrgica y complicaciones de
cicatrización de piel, infección y arrancamiento del implante. En
cuanto al VEPTR, se describen entre las complicaciones además
de las infecciones, la lesión del plexo braquial, las escaras sobre
el implante, la fusión de costillas y la descompensación sagital
iatrogénica (Akbarnia y Emans, 2010; Thompson et al., 2005).
ÍNDICE 25
 4. SÍNTESIS

• La pérdida de fuerza voluntaria del músculo, junto con la

disminución de la capacidad de propiocepción con la que a
veces se relaciona, en una columna inmadura, son considerados
factores desencadenantes de la deformidad y de riesgo de
progresión.

• La deformidad presenta un comportamiento más agresivo que

la escoliosis idiopática, muchas veces con compromiso del
sistema respiratorio y oblicuidad pélvica que dificultan mucho
las posibilidades de los tratamientos.

• Los objetivos del tratamiento son evitar la progresión de la

deformidad y mantener el tronco compensado en los tres
planos del espacio, con base en la pelvis, en posición estable.

• Los tratamientos ortopédicos con ortesis son de más difícil

adaptación y de menor efectividad que en la escoliosis idiopática.

• La cirugía presenta sangrado considerablemente mayor y

los niveles de artrodesis deben extenderse más que en las
escoliosis idiopáticas. Muchas veces, la pelvis debe ser incluida
en la artrodesis.

• El avance técnico de las instrumentaciones ha mejorado la

fijación de la pelvis.

• El sangrado, infección y problemas mecánicos relacionados a

los montajes son las complicaciones más comunes que en la
cirugía de escoliosis idiopática.

• La cirugía sin artrodesis debe utilizarse, a veces, en niños

pequeños para tratar de realizar una artrodesis definitiva cuando
el tórax se encuentre más desarrollado.

Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas ÍNDICE 26
 BIBLIOGRAFÍA
Akbarnia, B. A. y Emans, J. B. (2010) Complications of growth
sparing surgery in early onset scoliosis. Spine, 35(25), 2193-2204.
Arlet, V., Oullet, J. y Vialle, E. (2003) Técnicas de fixação da
coluna lombossacral. Coluna, 2(1), 11-19.
Benson, E. R., Thomson, J. D., Smith, B. G. y Banta, J. V.
(1998) Results and morbidity in a consecutive series of patients
undergoing spinal fusion for neuromuscular scoliosis. Spine, 23,
2308-2317.
Burke, D. A. y Linden, R. D. (2001) Incidence rates and
populations at risk for spinal cord injury: a regional study.
Spinal Cord, 39, 274-278.
Dearolf, W. W. III y Betz, R. R. (1990) Scoliosis in pediatric spinal
cord-injuried patients. J Pediatric Orthop, 10, 214-218.
Defino, H. L. A. y Pudles, E. (2014) A Coluna Vertebral. Conceitos
Básicos. São Paulo: Artmed.
Hasler, C. C. (2013) Operative treatment for spinal deformities in
cerebral palsy. J Child Orthop, 7(5), 419-423.
Herring, J. A. y Tachdjian, M. O. (2002) Tachjian’s Pediatric
Orthopeadics (3° Ed.). Philadelphia: Saunders.
Jevsevar, D. S. y Karlin, L. I. (1993) The relationship between
preoperative nutritional status and complications after an
operation for scoliosis in patients who have cerebral palsy.
J Bone Joint Surg Am, 75, 880-884.
Jones, K. B. y Sponseller, P. D. (2003) Longitudinal parental
perceptiond of spinal fusion for neuromuscular spine deformity in
patients with totally involved cerebral palsy. J Pediatr Orthop, 23,
143-149.
Lonstein, J. E. y Akbarnia, A. (1983) Operative treatment of spinal
deformities in patients with cerebral palsy or mental retardation.
An analysis of one hundred and seven cases. J Bone Joint Surg Am,
65(1), 43-55.
Programa de Formación
Continua AOSpine Deformidades–Deformidades neuroparalíticas
McCarthy, R. E., Sucato, D., Turner, J. L., Zhang, H.,
Henson, M. A. y McCarthy, K. (2010) Shilla Growing Rods
in a Caprine Animal Model: A Pilot Study. Clin Orthop Relat Res,
468(3), 705-710.
Piazzolla, A., Solarino, G., De Giorgi, S., Mori, C. M., Moretti, L.
y De Giorgi, G. (2011) Cotrel instrumentation in neuromuscular
scoliosis. Eur Spine J, 20(1), S75-S84.
Rothman, R. H. y Simeone, F. A. (1982) The Spine. Philadelphia:
WB Saunders.
Smith, J. R., Samdani, A. F., Pahys, J., Ranade, A., Asghar, J.,
Cahill, P. et al. (2009) The role of bracing, casting, and vertical
expandable prosthetic titanium rib for the treatment of infantile
idiopathic scoliosis: a single-institution experience with 31
consecutive patients. Clinical article. J Neurosurg Spine, 11(1), 3-8.
Sussman, M. (2002) Duchenne muscular dystrophy.
J Am Acad Orthop Surg, 10, 138-151.
Thacker, M., Hui, J. H. y Wong, H. K. (2002) Spinal fusion
and instrumentation for paediatric neuromuscular scoliosis:
retrospective review. J Orthop Surg (Hong Kong), 10, 144-151.
Thompson, G. H., Akbarnia, B. A., Kostial, P., Poe-Kochert, C.,
Armstrong, D. G., Roh, J. et al. (2005) Comparison of single and
dual growing rod techniques followed through definitive surgery:
a preliminary study. Spine, 30(18), 2039-2044.
Vialle, R., Thévenin-Lemoine, C. y Mary, P. (2013) Neuromuscular
Scoliosis. Orthop Traumatol Surg Res, 99(1 Suppl), S124-S139.
Yamashita, T. y Kanaya, K. (2001) Correlation between
progression of spinal deformity and pulmonary function in
Duchenne muscular dystrophy. J Pediatr Orthop, 21, 113-116.
N3.M5.T2 ÍNDICE 27