DOCUMENTO DE POSICIÓN EPOS 2020

1. Resumen ejecutivo que incluye vías de atención integrada

1.1. Resumen pero no menos importante, se incluyen consejos para pacientes y farmacéuticos y una nueva lista

de necesidades de investigación.

El Documento de posición europeo sobre rinosinusitis y pólipos nasales

2020 es la actualización de documentos de posición similares basados ​en 1.2. Clasificación, definiciones y terminología.
evidencia publicados en 2005 y 2007 y 2012 1-3). El objetivo central de la
directriz EPOS2020 es proporcionar recomendaciones basadas en 1.2.1 Introducción

evidencia revisadas, actualizadas y claras y vías de atención integradas en La rinosinusitis es una afección común en la mayor parte del mundo, lo que genera una carga

ARS y CRS. EPOS2020 proporciona una actualización sobre la literatura importante para la sociedad en términos de consumo de atención médica y pérdida de

publicada y los estudios realizados en los ocho años posteriores a la productividad ( 4-7). La rinosinusitis aguda (ARS) tiene una prevalencia de un año de 6-15% y

publicación del documento de posición EPOS2012 y aborda áreas que no generalmente es la consecuencia de un resfriado común viral. El ARS suele ser una enfermedad

están ampliamente cubiertas en EPOS2012, como el CRS pediátrico y la autolimitante, pero se han descrito complicaciones graves que conducen a situaciones que

cirugía sinusal. EPOS2020 también involucra a nuevas partes interesadas, amenazan la vida e incluso la muerte ( 8)

incluidos farmacéuticos y pacientes, y se dirige a nuevos usuarios objetivo

que se han involucrado más en el manejo y tratamiento de la rinosinusitis Es una de las razones más comunes para la prescripción de antibióticos y el manejo

desde la publicación del último documento EPOS, incluidos farmacéuticos, adecuado es extremadamente pertinente en el contexto de la crisis global de

enfermeras, cuidadores especializados y, de hecho, los propios pacientes, resistencia a los antibióticos ( 9)

quienes emplean un mayor autocontrol de su condición utilizando La rinosinusitis crónica (SRC) es un problema de salud significativo y afecta al 5-12%

tratamientos de venta libre. de la población general. Las principales definiciones se resumen aquí. Para obtener
más definiciones, consulte el capítulo 2.

1.2.2. Definición clínica de rinosinusitis

EPOS2020 contiene capítulos sobre definiciones y clasificación donde hemos definido una gran

cantidad de términos y hemos indicado términos preferidos. Se propone una nueva clasificación de 1.2.2.1. Definición clínica de rinosinusitis en adultos

CRS en CRS primario y secundario y una mayor división en enfermedad localizada y difusa, basada La rinosinusitis en adultos se define como:

en la distribución anatómica. Hay extensos capítulos sobre epidemiología y factores predisponentes, • inflamación de la nariz y los senos paranasales caracterizados por dos o

mecanismos inflamatorios, diagnóstico (diferencial) de dolor facial, rinitis alérgica, genética, fibrosis más síntomas, uno de los cuales debe ser bloqueo / obstrucción /

quística, enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina, inmunodeficiencias, rinosinusitis micótica congestión nasal o secreción nasal (goteo nasal anterior / posterior): ±

alérgica y la relación entre las vías respiratorias superiores e inferiores. Los capítulos sobre dolor / presión facial ± reducción o pérdida del olfato y ya sea

rinosinusitis pediátrica aguda y crónica se reescriben totalmente. Toda la evidencia disponible para el

tratamiento de la rinosinusitis aguda y la rinosinusitis crónica con o sin pólipos nasales en adultos y

niños se revisa sistemáticamente y se proponen vías de atención integradas basadas en la evidencia.

A pesar de los considerables aumentos en la cantidad de publicaciones de calidad en los últimos • signos endoscópicos de:

años, aún quedan muchas preguntas clínicas prácticas. Se acordó que la mejor manera de - pólipos nasales, y / o

abordarlos era realizar un ejercicio Delphi, que es una técnica de comunicación estructurada, - secreción mucopurulenta principalmente del meato medio y / o

desarrollada originalmente como un método de pronóstico sistemático e interactivo que se basa en un

panel de expertos. El grupo EPOS2020 priorizó en primer lugar las áreas a considerar como - edema / obstrucción de la mucosa principalmente en el meato medio y / o

resultado de lo cual nos hemos concentrado en problemas de diagnóstico en primera instancia. Los

resultados se han integrado en las secciones respectivas. Último Queda un gran número de • CT cambios:

preguntas clínicas prácticas. Se acordó que la mejor manera de abordarlos era realizar un ejercicio - cambios en la mucosa dentro del complejo ostiomeatal y / o senos paranasales

Delphi, que es una técnica de comunicación estructurada, desarrollada originalmente como un

método de pronóstico sistemático e interactivo que se basa en un panel de expertos. El grupo

EPOS2020 priorizó en primer lugar las áreas a considerar como resultado de lo cual nos hemos 1.2.2.2. Definición clínica de rinosinusitis en niños.

concentrado en problemas de diagnóstico en primera instancia. Los resultados se han integrado en La rinosinusitis pediátrica se define como:

las secciones respectivas. Último Queda un gran número de preguntas clínicas prácticas. Se acordó • presencia de dos o más síntomas, uno de los cuales debe ser obstrucción

que la mejor manera de abordarlos era realizar un ejercicio Delphi, que es una técnica de nasal / obstrucción / congestión o secreción nasal (goteo nasal anterior /
posterior):
comunicación estructurada, desarrollada originalmente como un método de pronóstico sistemático e interactivo que se basa en un panel de expertos. El grupo EPOS2020 priorizó en primer lugar las áreas a considerar como resultad

1
 EPOS 2020

± dolor / presión facial ±

tos y 1.2.2.5. Rinosinusitis aguda en niños.
La rinosinusitis aguda en niños se define como: aparición
• signos endoscópicos de: repentina de dos o más de los síntomas:
- pólipos nasales, y / o • obstrucción nasal / obstrucción / congestión
- secreción mucopurulenta principalmente del meato medio y / o • o descarga nasal descolorida
• o tos (durante el día y la noche) durante <12
- edema / obstrucción de la mucosa principalmente en el meato medio y / o semanas;
con intervalos sin síntomas si el problema es recurrente; con
• CT cambios: validación por teléfono o entrevista.
- cambios en la mucosa dentro del complejo ostiomeatal y / o senos paranasales
Se deben incluir preguntas sobre síntomas alérgicos (es decir, estornudos, rinorrea
acuosa, picazón nasal y picazón en los ojos llorosos).
1.2.2.3. Definición para estudios epidemiológicos y práctica general

Para los estudios epidemiológicos y la práctica general, la definición se basa en la 1.2.2.5. Rinosinusitis aguda recurrente (RARS)
sintomatología, generalmente sin examen ENT o radiología. Somos conscientes de El ARS puede ocurrir una o más de una vez en un período de tiempo definido. Esto

que esto dará una estimación excesiva de la prevalencia debido a la superposición generalmente se expresa como episodios / año, pero con una resolución completa de los

con rinitis alérgica y no alérgica ( 56-58). síntomas entre episodios. El ARS recurrente (RARS) se define como ≥ 4 episodios por año

con intervalos sin síntomas ( 42,78).

1.2.2.4. Rinosinusitis aguda (ARS) en adultos

La rinosinusitis aguda en adultos se define como: 1.2.2.6. Definición de rinosinusitis crónica en adultos
aparición repentina de dos o más síntomas, uno de los cuales debe ser bloqueo / La rinosinusitis crónica (con o sin pólipos nasales) en adultos se define como:
obstrucción / congestión nasal o secreción nasal (goteo nasal anterior / posterior):
presencia de dos o más síntomas, uno de los cuales debe ser obstrucción
• ± dolor / presión facial nasal / obstrucción / congestión o secreción nasal (goteo nasal anterior /
• ± reducción o pérdida del olfato durante posterior):
<12 semanas; • ± dolor / presión facial;
con intervalos sin síntomas si el problema es recurrente, con validación por • ± reducción o pérdida del olfato; por ≥12

teléfono o entrevista. semanas;

Figura 1.2.1. Clasificación de CRS primario (Adaptado de Grayson et al ( 154))

Distribución anatómica Dominio del endotipo Ejemplos de fenotipos.

eCRS
Tipo 2
Localizado
(unilateral)

No tipo 2 Sinusitis aislada

CRS primario
CRSwNP / eCRS
Tipo 2 AFRS

Di? Uso CCAD

(bilateral)

No tipo 2
AFRS no

AFRS, rinosinusitis fúngica alérgica; CCAD, enfermedad alérgica del compartimento central; CRSwNP, rinosinusitis crónica con pólipos nasales; eCRS, CRS eosinofílico.

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 EPOS 2020
con validación por teléfono o entrevista. Se deben incluir preguntas sobre
síntomas alérgicos (es decir, estornudos, rinorrea acuosa, picazón nasal y
picazón en los ojos llorosos).
1.2.2.7. Definición de rinosinusitis crónica en niños
La rinosinusitis crónica (con o sin pólipos nasales) en niños se define como:
presencia de dos o más síntomas, uno de los cuales debe ser obstrucción
nasal / obstrucción / congestión o secreción nasal (goteo nasal anterior /
posterior):
• ± dolor / presión facial;
• ± tos; por
≥12 semanas;
con validación por teléfono o entrevista.
1.2.2.8. Definición de rinosinusitis difícil de tratar
Esto se define como pacientes que tienen síntomas persistentes de rinosinusitis a
pesar del tratamiento apropiado (medicación recomendada y cirugía). Aunque la
mayoría de los pacientes con SRC pueden obtener el control, algunos pacientes no lo
harán incluso con la terapia médica y la cirugía máximas.
Se puede considerar que los pacientes que no alcanzan un nivel de control aceptable a
pesar de la cirugía adecuada, el tratamiento con corticosteroides intranasales y hasta
dos ciclos cortos de antibióticos o corticosteroides sistémicos en el último año tienen
rinosinusitis difícil de tratar.
No se han realizado cambios en comparación con EPOS2012 en la definición de
gravedad o en agudo versus crónico ( 3) Para la rinosinusitis aguda, el término ARS
comprende ARS viral (resfriado común) y ARS post-viral. En EPOS2007, el término
'ARS no viral' era
Figura 1.2.2. Clasificación de CRS secundario (Adaptado de Grayson et al ( 154)).
Distribución anatómica
Localizado
(unilateral)
CRS secundario
Di? Uso
(bilateral)
CF, fibrosis quística; EGPA, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (enfermedad de Churg-Strauss); GPA, granulomatosis con poliangitis (enfermedad de Wegener); PCD, discinesia ciliar
primaria.
3
elegido para indicar que la mayoría de los casos de ARS no son bacterianos. Sin
embargo, este término aparentemente generó confusión y por esa razón decidimos en
EPOS2012 elegir el término 'ARS post-viral' para expresar el mismo fenómeno. Un
pequeño porcentaje de los pacientes con ARS post-viral tendrá rinosinusitis bacteriana
aguda (ABRS). La rinosinusitis crónica se ha clasificado tradicionalmente en rinosinusitis
crónica con pólipos nasales (CRSwNP) y sin pólipos nasales (CRSsNP). CRSwNP:
rinosinusitis crónica como se definió anteriormente y pólipos bilaterales, visualizados
endoscópicamente en el meato medio; y CRSsNP: rinosinusitis crónica como se definió
anteriormente y sin pólipos visibles en el meato medio, si es necesario después del
descongestionante. Esta definición acepta que existe un espectro de enfermedad en el
SRC que incluye el cambio polipoideo en los senos nasales y / o el meato medio, pero
excluye a aquellos con enfermedad polipoidea que se presentan en la cavidad nasal para
evitar la superposición. Además, se ha vuelto progresivamente claro que el SRC es una
enfermedad compleja que consta de varias variantes de enfermedad con diferentes
fisiopatologías subyacentes ( 10,11). Los fenotipos no proporcionan una visión completa de
todos los mecanismos fisiopatológicos celulares y moleculares subyacentes del SRC,
que se vuelve cada vez más relevante debido a la asociación variable con
comorbilidades como el asma y la respuesta a diferentes tratamientos, incluidos los
corticosteroides, la cirugía y los agentes biológicos ( 12-15). Una mejor identificación de los
endotipos podría permitir la individualización de la terapia que puede ser dirigida contra
los procesos fisiopatológicos del endotipo de un paciente, con potencial para un
tratamiento más efectivo y mejores resultados para el paciente.
Dominio del endotipo Ejemplos de fenotipos.
Tumor de bola de
hongos
Patología local
odontogénico
PCD
CF
Mecánico
GPA
EGPA
In inflamatorio
Inmunodeficiencia
Inmunidad
selectiva
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Figura 1.2.3. Evaluación del control clínico actual de CRS.

EPOS 2020: Evaluación del control clínico actual de CRS ( en el último mes)

Revisado Parcialmente controlado Sin control

(Todo lo siguiente) ( al menos 1 presente) ( 3 o más presente)

Presente la mayoría de los días de la

Bloqueo nasal 1 No presente o no molesto2
semana3

Mucopurulento la mayoría de los días de

Rinorrea / goteo posnasal1 mucoso2
la semana3
molesto2 Pequeño y días de la semana3
semana3 Mucopurulento la mayoría de los
No presente o no Presente la mayoría de los días de la
Dolor facial / Presión1 días de la semana3

Normal
Olor1 Deterioro3 Deterioro3
de la semana3 Presente la mayoría de los
o solo un poco deteriorado2

Trastornos del sueño o fatiga1 No presente2 Presente3 Presente3 Presente la mayoría de los días

Endoscopia nasal Sano

Mucosa enferma4 Mucosa enferma4
(si está disponible) o mucosa casi sana

Tratamiento de rescate Necesidad de 1 curso de Los síntomas (como arriba) persisten a pesar
Innecesario
(en los últimos 6 meses) tratamiento de rescate de los tratamientos de rescate

1 Síntomas de CRS; 2 Para investigación VAS ≤ 5; 3 Para investigación VAS> 5; 4 Mostrando pólipos nasales, secreciones mucopurulentas o mucosa inflamada

CRS, rinosinusitis crónica; VAS, escala analógica visual.

1.2.3 Clasificación de CRS
El grupo directivo EPOS2020 ha optado por analizar el SRC en términos de primaria y
secundaria (Figuras 1.2.1. Y 1.2.2.) Y dividir cada uno en enfermedades localizadas y
difusas según la distribución anatómica. En el SRC primario, la enfermedad se
considera por el dominio del endotipo, ya sea tipo 2 o no tipo 2 (ver 1.5.2.2.).
El SRC primario clínicamente localizado se subdivide en dos fenotipos: rinosinusitis
fúngica alérgica (AFRS) o una sinusitis aislada. Para el CRS difuso, los fenotipos
clínicos son predominantemente eCRS y no eCRS, determinados por la
cuantificación histológica de los números de eosinófilos, es decir, número / campo
de alta potencia que el panel de EPOS acordó ser 10 / hpf (400x) o más.
Para el SRC secundario, una vez más, la división es localizada o difusa y luego se
considera por cuatro categorías dependiendo de la patología local, factores mecánicos,
inflamatorios e inmunológicos. Desde allí se incluye una variedad de fenotipos clínicos
como se muestra.
tratamiento antes de la cirugía, la "terapia médica apropiada" es la opción preferida de
EPOS2020. Otras decisiones fueron el uso preferencial de los términos 'irrigación' o
'enjuague' cuando se usa la terapia salina y con respecto a la duración de los cursos de
antibióticos, el panel de EPOS también acordó que cuatro semanas o menos serían 'a
corto plazo', aceptando eso en En la práctica general, la duración suele ser <10 días y> 4
semanas se considerarían "a largo plazo". También se reconoció que el objetivo del
tratamiento a corto plazo era diferente a largo plazo, ya que los cursos a corto plazo
generalmente se administran para una infección bacteriana aguda significativa, mientras
que los cursos a largo plazo se administran por sus propiedades inmunomoduladoras. La
inmunomodulación abarca todas las intervenciones terapéuticas destinadas a modificar la
respuesta inmune y es el término de anulación preferido por EPOS2020. En el tratamiento
de la rinosinusitis, abarca el uso de agentes biológicos y macrólidos como anteriormente.
Con respecto a la cirugía, funcional implica la restitución de la fisiología y generalmente,
aunque no exclusivamente, se aplica a la cirugía de seno endoscópico. Debe cumplir los
siguientes criterios:

Se ha debatido sobre un posible término general de 'rinosinusitis fúngica eosinofílica',

pero se acordó que la rinosinusitis fúngica 'alérgica' debería mantenerse como el término
• Crea una cavidad sinusal que incorpora el ostium natural;
principal debido al uso común, reconociendo que no todos los casos tienen evidencia de
• Permite ventilación sinusal adecuada;
una reacción alérgica a hongos, por ejemplo, un pinchazo positivo en la piel y / o IgE
• Facilita el aclaramiento mucociliar;
específica (véase también el capítulo 8.6).
• Facilita la instilación de terapias tópicas.

Por el contrario, un 'FESS completo' se define como la apertura sinusal completa que
1.2.4. Otros términos consensuados relacionados con el tratamiento De los muchos términos
incluye etmoidectomía anterior y posterior, antrostomías meatales medias (probablemente
utilizados con respecto a la suficiencia de la medicina
grandes), esfenoidotomía y frontal

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 EPOS 2020

apertura (p. ej. Draf IIa). La cirugía endoscópica extendida se utiliza en el mismo contexto que como empeoramiento de la intensidad de los síntomas con el retorno a la intensidad de los

"completo" (p. ej. Draf III) pero también podría incluir una extensión más allá de los confines de los síntomas del CRS basal, a menudo después de la intervención con corticosteroides y / o

senos paranasales, es decir, la base del cráneo, la órbita, la pterigopalatina y la fosa infratemporal. antibióticos. La prevalencia varía con la cohorte de pacientes que se está estudiando, la

Finalmente, el radical también incluye la eliminación significativa de la mucosa inflamada / temporada y cómo se definió la exacerbación. La etiología precisa de la exacerbación aguda

disfuncional. de CRS aún no está clara y es probable que sea multifactorial. El papel de la infección

bacteriana puede haberse sobre enfatizado en el pasado. Ciertamente, hay una falta de

1.2.5 Control de la enfermedad patógenos bacterianos en las vías respiratorias identificados en la mayoría de los pacientes

En EPOS2012 presentamos el concepto de control ( 3) El objetivo principal de con exacerbación. Es posible que, dado que muchos de estos pacientes hayan tenido cirugía

cualquier tratamiento, especialmente en enfermedades crónicas, es lograr y sinusal en el pasado, los cambios postoperatorios en el microbioma crean un nuevo ambiente

mantener el control clínico, que puede definirse como un estado de enfermedad en microbiano y otros patógenos están en juego. La disbiosis microbiana en forma de un equilibrio

el que el paciente no tiene síntomas o los síntomas no afectan la calidad de vida. En alterado de la flora bacteriana en lugar de un solo patógeno puede provocar una respuesta

la última década se han realizado algunos estudios que intentaron validar la inflamatoria del huésped. Es probable que las infecciones por virus sean una causa clave de

medición de control propuesta por EPOS2012 ( 15-17). exacerbación del SRC, especialmente con la creciente evidencia de que la infección por

rinovirus puede conducir a la inflamación eosinofílica y un enfoque en la prevención y el

En base a estos estudios de validación, el grupo directivo EPOS2020 cree que los tratamiento de las infecciones por virus puede ser más efectivo que el tratamiento de

criterios de control actuales de EPOS2012 podrían sobreestimar el porcentaje de infecciones secundarias con antibióticos y erupción eosinofílica. ups con corticosteroides. Sin

pacientes que no están controlados. Por lo tanto, para fines de investigación, embargo, esto queda por investigar más a fondo. Todavía falta evidencia científica firme sobre

recomendamos utilizar una escala VAS para todos los síntomas: "no molesto" la terapia de AECRS y solo están disponibles las recomendaciones de tratamiento basadas en

puede sustituirse por 'VAS ≤ 5' y 'presente / deteriorado' por 'VAS> 5'. Además, la experiencia clínica y la opinión de expertos. Sin embargo, debido a la naturaleza cíclica y

queremos asegurarnos de que los síntomas estén relacionados con el SRC e autolimitada de AECRS, uno debe tener en cuenta la 'regresión a los fenómenos medios'. Es

incluirlos en la tabla. Por ejemplo, un dolor de cabeza de migraña típico no debe más probable que un paciente busque tratamiento cuando está en su peor momento, la

tenerse en cuenta al evaluar el control en CRS. Los resultados de los estudios de probabilidad de mejoría es alta independientemente del tratamiento, lo que puede distorsionar

validación también requieren una validación psicométrica adicional (incluida la la experiencia clínica del médico, así como hacer que los ensayos clínicos que carecen de un

consistencia interna, la capacidad de respuesta y las diferencias de grupo brazo placebo no tengan sentido. A pesar de este factor de confusión, es probable que los

conocidas) (Figura 1.2.3.). Dada la importancia del concepto de control de esteroides y los antibióticos sigan siendo la base del tratamiento en el futuro inmediato incluso

enfermedades, tanto desde una perspectiva clínica como de investigación,

1.2.6. Exacerbación aguda de la rinosinusitis crónica (AECRS)

La exacerbación aguda de la rinosinusitis crónica (AECRS) se define

Figura 1.3.1. Prevalencia de síntomas cardinales de CRS ( 25, 26).

Prevalencia de síntomas cardinales de CRS

100%

80% Obstrucción nasal

60% Cambio en el sentido del olfato

40% Secreción nasal

20% Dolor facial

Pacientes no CRSwNP CRSsNP CRSwNP en clínica CRSsPN en CRSwNP CRSsPN

seleccionados en identificado en identificado en ambulatoria consulta externa sometido a sometido a
atención primaria población población cirugía cirugía
general general

CRS, rinosinusitis crónica; CRSsNP, rinosinusitis crónica sin pólipos nasales; CRSwNP, rinosinusitis crónica con pólipos nasales.

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 EPOS 2020

Figura 1.3.2. Gravedad de los síntomas cardinales de CRS. ( 25, 26)

Gravedad de los síntomas cardinales de CRS

55

4 Obstrucción nasal

3 Cambio en el sentido del olfato

2 Secreción nasal

1 Dolor facial

CRSwNP en clínica CRSsPN en CRSwNP CRSsPN

ambulatoria consulta externa sometido a sometido a
cirugía cirugía

CRS, rinosinusitis crónica; CRSsNP, rinosinusitis crónica sin pólipos nasales; CRSwNP, rinosinusitis crónica con pólipos nasales.

aunque el papel de los antibióticos en el tratamiento de AECRS no está respaldado El dolor y la secreción nasal se informan tan severamente como la alteración del olfato y el

por la literatura (ver capítulos 1.6 y 6.1). gusto ( 25, 26) ( Figura 1.3.2.). En pacientes que acuden a clínicas ENT, la presencia de síntomas

cardinales tiene un valor predictivo positivo de 39,9, con alta sensibilidad pero baja

1.3. Carga de rinosinusitis aguda y crónica. especificidad para un diagnóstico de SRC ( 27)

El Capítulo 3 cubre la carga de la rinosinusitis, su impacto en la calidad de vida y La calificación general de la gravedad de los síntomas depende obviamente de la población

los costos, tanto directos como indirectos. estudiada. Los pacientes en atención secundaria en espera de cirugía informan puntuaciones

medias de gravedad de los síntomas en el rango de moderado a grave, con una puntuación media

1.3.1. Calidad de vida (QOL) SNOT-22 de 42.0 en comparación con un grupo de control donde se informó una puntuación media

Tanto el ARS como el CRS se asocian con efectos adversos significativos sobre la calidad de de 9.3 ( 23) Los pacientes con CRSsNP tuvieron puntuaciones basales preoperatorias más altas

vida utilizando una variedad de cuestionarios validados, incluida la salud general Eq-5D ( 18, 19) y (44.2) en comparación con CRSwNP (41.0).

SF36 ( 20, 21) y más SNOT16 específico para rinología ( 22) y SNOT 22 ( 23) La rinosinusitis crónica

produce un deterioro de la calidad de vida mayor que la aguda ( 24) Gliklich y Metson

demostraron por primera vez el impacto del SRC en la calidad de vida global, descubriendo 1.3.2. Costos de la rinosinusitis.

que el SRC tuvo un mayor impacto en el funcionamiento social que la angina o la
insuficiencia cardíaca crónica ( 20) Más recientemente, han demostrado que los valores de
utilidad para la salud, medidos con el EQ-5D, fueron más bajos que la población general y
comparables con otras enfermedades crónicas como el asma ( 19)
En el SRC, los síntomas 'cardinales' son obstrucción o congestión nasal, secreción nasal
(que puede ser anterior o posterior), alteración del sentido del olfato y dolor y presión
faciales. Estos pueden variar en prevalencia entre pacientes no seleccionados en atención
primaria, pacientes con SRC en la población general, en un entorno ambulatorio y aquellos
que se someten a cirugía y en la gravedad entre los que se ven en pacientes ambulatorios
y los que se someten a cirugía (Figura
El gasto en atención médica es significativamente mayor en la rinosinusitis que en otras
enfermedades como la úlcera péptica, el asma aguda y la fiebre del heno ( 28) En los
Estados Unidos, los costos directos para el manejo de CRS ahora están entre $ 10 y $ 13
mil millones por año, o $ 2609 por paciente por año. En Europa, Wahid et al. informó 2974
GBP sobre los costos de atención primaria y secundaria extrapolados por un período de un
año en comparación con 555 GBP en el grupo de control y 304 frente a gastos de bolsillo
de 51 GBP 29) Lourijsen y col. encontró costos directos anuales de 1501 euros por año en un
grupo de pacientes con CRSwNP ( 30) El SRC general conduce a un gasto sanitario directo
incremental de 2500 euros por paciente por año. Los costos directos más altos se
asociaron con pacientes con poliposis recurrente después de la cirugía ( 31) Sin embargo,
aunque la cirugía es costosa, varía de hasta $ 11,000 en EE. UU. A $ 1100 en India ( 32-34), resulta
en una disminución en los costos directos en los dos años posteriores a la operación ( 35)

1.3.1).
La obstrucción nasal y la alteración del sentido del olfato y el gusto son los síntomas más

graves y prevalentes en CRSwNP, mientras que en CRSsNP, la obstrucción nasal es Los costos indirectos de la rinosinusitis son mucho mayores que los costos directos. Dado

nuevamente la más grave, con tratamiento facial. que el 85% de los pacientes con rinosinusitis son de

66
 EPOS 2020

Tabla 1.4.1. Evidencia de tratamiento y recomendaciones para adultos y niños con rinosinusitis viral aguda (resfriado común) *.

Nivel de
Terapia Recomendación GRADO
evidencia

Antibióticos 1a (-) No hay evidencia de beneficio de los antibióticos para el resfriado común o para la rinitis purulenta aguda persistente en niños o adultos. Existe
evidencia de que los antibióticos causan efectos adversos significativos en adultos cuando se administran para el resfriado común y en todas las
edades cuando se administran para la rinitis purulenta aguda. No se recomienda el uso rutinario de antibióticos para estas afecciones.

Corticosteroide nasal 1a (-) La evidencia actual no respalda el uso de corticosteroides nasales para el alivio sintomático del resfriado común

Antihistamínicos 1a Los antihistamínicos tienen un efecto beneficioso limitado a corto plazo (días 1 y 2 de tratamiento) sobre la gravedad de los síntomas generales en
adultos, pero no a mediano o largo plazo. No existe un efecto clínicamente significativo sobre la obstrucción nasal, rinorrea o estornudos

Descongestionante (oral / nasal) Ia La evidencia actual sugiere que múltiples dosis de descongestionantes pueden tener un pequeño efecto positivo en las medidas subjetivas de
congestión nasal en adultos con resfriado común. Los descongestionantes no parecen aumentar el riesgo de eventos adversos en adultos a
corto plazo.

Paracetamol Ia El paracetamol puede ayudar a aliviar la obstrucción nasal y la rinorrea, pero no parece mejorar otros síntomas del resfriado (como dolor de
(acetaminofeno) garganta, malestar general, estornudos y tos)

AINE Ia Los AINE no reducen significativamente la puntuación total de síntomas o la duración de los resfriados. Sin embargo, para los resultados relacionados con los

efectos analgésicos de los AINE (dolor de cabeza, dolor de oído y dolor muscular y articular), los AINE producen beneficios significativos, y el malestar general
muestra un beneficio límite, aunque la irritación de la garganta no mejora. Los escalofríos muestran resultados mixtos. Para los síntomas respiratorios, las
puntuaciones de tos y secreción nasal no mejoran, pero la puntuación de estornudos mejora significativamente. No hay evidencia de una mayor frecuencia de
efectos adversos en los grupos de tratamiento con AINE.

Combinaciones analgésicas Ia Las combinaciones de antihistamínico-analgésico-descongestionante tienen algún beneficio general en adultos y niños mayores con resfriado
antihistamínicas-descongestionantes común. Estos beneficios deben sopesarse frente al riesgo de efectos adversos. No hay evidencia de efectividad en niños pequeños.

Bromuro de ipratropio Ia La evidencia existente sugiere que el bromuro de ipratropio es probable que sea efectivo para mejorar la rinorrea. El bromuro de ipratropio no tiene
ningún efecto sobre la congestión nasal y su uso está asociado con más efectos secundarios en comparación con placebo o ningún tratamiento,
aunque estos parecen ser bien tolerados y autolimitantes.

Irrigación nasal con solución salina Ib La irrigación salina nasal posiblemente tiene beneficios para aliviar los síntomas de las infecciones urinarias agudas, principalmente en niños, y el grupo directivo

de EPOS la considera una opción.

Vapor / aire humidificado calentado 1a (-) La evidencia actual no muestra ningún beneficio o daño por el uso de aire caliente y humidificado suministrado para el tratamiento del
resfriado común.

Probióticos Ia Los probióticos pueden ser más beneficiosos que el placebo para prevenir las infecciones urinarias agudas. Sin embargo, la calidad de la evidencia fue

(muy) baja.

Vitamina C Ia Dado el efecto constante de la vitamina C sobre la duración y la gravedad de los resfriados en los estudios de suplementación regulares, y el bajo
costo y la seguridad, puede valer la pena que los pacientes con resfriado común prueben individualmente si la vitamina C terapéutica es beneficiosa
para ellos.

Vacunas 1b (-) No hay resultados concluyentes que respalden el uso de vacunas para prevenir el resfriado común en personas sanas. Esto está en contraste con las
vacunas contra la gripe.

Ejercicio Ia El ejercicio regular de intensidad moderada puede tener un efecto en la prevención del resfriado común.

Equinácea 1a (-) No se ha demostrado que los productos de equinácea brinden beneficios para el tratamiento de los resfriados, aunque podría haber un beneficio débil de
algunos productos de equinácea: los resultados de los ensayos de profilaxis individuales muestran consistentemente tendencias positivas (si no significativas),
aunque los efectos potenciales son cuestionables. Relevancia.

Zinc Ia El zinc administrado en forma de pastillas de acetato de zinc o gluconato de zinc a una dosis de> = 75 mg / día y tomado dentro de las 24 horas del inicio de
los síntomas reduce significativamente la duración del resfriado común. Para aquellos que estén considerando usar zinc, se recomienda usarlo a esta dosis

durante todo el resfriado. Con respecto a la suplementación profiláctica con zinc, actualmente no se puede hacer una recomendación firme debido a la falta
de datos.

Medicina herbaria (excluyendo Ib Algunas hierbas medicinales como BNO1016, Cineole y Andrographis paniculata SHA-10 tienen un impacto significativo en los síntomas del
Echinacae) resfriado común sin eventos adversos importantes. Falta una revisión sistemática formal.

Fusafungina Ia La fusafungina es un tratamiento efectivo para el resfriado común, especialmente cuando se administra temprano. Sin embargo, se han producido reacciones

alérgicas graves que implican broncoespasmo, aunque son poco frecuentes después del uso de fusafungina. Por esa razón, el medicamento ya no está en el
mercado.

77
 EPOS 2020

Tabla 1.4.2. Evidencia de tratamiento y recomendaciones para adultos con rinosinusitis post-viral aguda.

Nivel de
Terapia Recomendación GRADO
evidencia

Antibióticos 1a (-) No es beneficioso recetar antibióticos para el ARS post viral en adultos. No hay efecto sobre la cura o la duración de la
enfermedad y hay más eventos adversos. Con base en el nivel moderado de evidencia y el hecho de que la rinosinusitis
post-viral aguda es una enfermedad autolimitada, el grupo directivo EPOS2020 desaconseja el uso de antibióticos para adultos
en esta situación.

Corticosteroides nasales 1a Los corticosteroides nasales son efectivos para reducir la puntuación total de los síntomas en adultos que sufren de rinosinusitis aguda
post-viral. Sin embargo, el efecto es pequeño. No se ha demostrado que los corticosteroides nasales tengan un efecto sobre la calidad de
vida. La rinosinusitis post-viral aguda es una enfermedad autolimitada. Con base en la calidad moderada de la evidencia y el pequeño
tamaño del efecto, el grupo directivo EPOS2020 aconseja solo recetar un corticosteroide nasal cuando se considera necesaria la
reducción de los síntomas de la rinosinusitis posviriral aguda.

Corticosteroides sistémicos
1a Los corticosteroides sistémicos, con o sin antibióticos, no tienen un efecto positivo en la recuperación a los 7-14 días. Hay un efecto
pequeño pero significativo de los corticosteroides sistémicos versus placebo sobre el dolor facial en los días 4 a 7 después del inicio
del tratamiento. No hay estudios que comparen los corticosteroides sistémicos con los corticosteroides nasales. La calidad de la
evidencia es baja. Con base en la evidencia, los números necesarios para el tratamiento y el daño potencial de los corticosteroides
sistémicos, el grupo directivo EPOS2020 desaconseja el uso de corticosteroides sistémicos en pacientes que sufren de rinosinusitis
post-viral aguda.

Descongestionante (oral / nasal) Ib Los descongestionantes nasales pueden ser efectivos para mejorar el aclaramiento mucociliar a lo largo de la fase aguda de la
enfermedad. No se han realizado estudios que evalúen el efecto sobre la resolución o la reducción de los síntomas del ARS posviral. En
base a la ausencia de datos clínicamente relevantes, el grupo directivo EPOS2020 no puede aconsejar sobre el uso de
descongestionantes en la rinosinusitis aguda post-viral.

Irrigación nasal con solución salina Ib Un pequeño estudio no encontró una diferencia entre el aerosol nasal salino versus ningún tratamiento. Un estudio muy pequeño
encontró un efecto mayor del enjuague salino de alto volumen versus bajo volumen en la rinorrea purulenta y el goteo posnasal. Con
base en la muy baja calidad de la evidencia, no se pueden dar consejos sólidos sobre el uso de irrigación con solución salina nasal,
aunque por razones teóricas se puede esperar que la solución salina sea beneficiosa en lugar de perjudicial.

Homeopatía Ib Encontramos un estudio que evalúa el efecto de la homeopatía (sinfrontal) que muestra una reducción significativa de los
síntomas y una mejoría radiográfica versus placebo. En base a la evidencia limitada, el grupo directivo EPOS2020 no puede
dar consejos claros sobre el uso de la homeopatía en la rinosinusitis posvirica aguda.

Medicina herbaria Ib Algunas medicinas herbales como las tabletas BNO1016 y las gotas de Pelargonium sidoides y las cápsulas de Myrtol (y otros
aceites esenciales) tienen un impacto significativo en los síntomas de la rinosinusitis posviral aguda sin eventos adversos
significativos.

ARS, rinosinusitis aguda; QOL, calidad de vida.

Tabla 1.4.3. Evidencia de tratamiento y recomendaciones para niños con rinosinusitis post-viral aguda.

Nivel de
Terapia
recomendación GRADO de evidencia

Antibióticos 1a (-) El uso de antibióticos en niños con rinosinusitis post-viral aguda no está asociado con una mayor cura / mejoría significativa.
Con base en el nivel moderado de evidencia y el hecho de que la rinosinusitis post-viral aguda es una enfermedad
autolimitada, el grupo directivo EPOS2020 desaconseja el uso de antibióticos para niños en esta situación.

Corticosteroides nasales 1a Los corticosteroides nasales parecen ser efectivos para reducir la puntuación total de los síntomas en niños que sufren de rinosinusitis
posviriral aguda además de antibióticos (ineficaces). La rinosinusitis posviral aguda es una enfermedad autolimitada. Con base en la
muy baja calidad de la evidencia, el grupo directivo EPOS2020 no puede aconsejar sobre el uso de corticosteroides nasales en niños
con rinosinusitis aguda post-viral.

Antihistamínicos 1b (-) Hay un estudio que evalúa los antihistamínicos versus placebo además de los antibióticos (ineficaces) en niños con ARS post-viral que no
muestran ningún efecto aditivo de los antihistamínicos sobre el tratamiento administrado. Basado en la muy baja calidad de la evidencia,
el grupo directivo EPOS2020 no puede aconsejar sobre el uso de antihistamínicos en el ARS post-viral.

Lisados ​bacterianos Ib Un estudio ha mostrado beneficios en el uso de OM-85-BV para acortar la duración de la enfermedad.

ARS, rinosinusitis aguda.

8
 EPOS 2020

Figura 1.4.1. Vía de atención integrada de la rinosinusitis aguda.

EPOS 2020: Vías de atención para la rinosinusitis aguda (ARS)

Dos ARS síntomas Comprobar para probable ABRS Autocuidado

-
Uno de los cuales debería ser obstrucción nasal ≥ 3 de los siguientes: • Autoeducación / cibersalud
y / o descarga descolorida • Fiebre superior a 38 ° C • Descongestionantes <10 días
Farmacia de

autocuidado

• Doble repugnante • AINE / paracetamol

± dolor / presión facial ± reducción o • enfermedad unilateral • Medicina herbaria
pérdida del olfato <10 días • Dolor severo • zinc
• Elevación de ESR / CRP • Vitamina C
• /Considere
enjuaguesla posibilidad de usar solución salina
+ • Evitar los antibióticos

Consulte / Tratamiento por Primario Cuidado

- Terapia apropiada

Comprobar para probable ABRS

- • INCS

• Descongestionantes <10 días

Síntomas> 10 días o aumentado después de 5 días?
≥ 3 de los siguientes: + • Medicina herbaria
primaria

• Fiebre por encima de 38 ° C • Saline spray / enjuagues

Atención

• Doble repugnante • Evite los antibióticos.

• Enfermedad unilateral
• Dolor severo
• Elevación de ESR / CRP
≥3 episodios de ABRS ¿el año pasado?
+ -
+
Considerar antibióticos Mejora despues de 10 dias
No hay otras investigaciones. de antibióticos?

Referirse a Secundaria / Terciaria Cuidado

-

PRESENCIA DE SINTOMAS DE ALARMA

Secundaria / Terciaria

Considere y pruebe el diagnóstico diferencial

• Edema / eritema periorbitario • Dolor de cabeza intenso
y trate en consecuencia
Cuidado

• Globo desplazado • hinchazón frontal

(p. ej., odontogénico, bola fúngica, resistencia
• Visión doble • Signos de sepsis.
bacteriana, inmunodeficiencia)
• Oftalmoplejia • Signos de meningitis.
• agudeza visual reducida • signos neurológicos
o diagnósticos no sinusales
(p. ej., migraña)
REFERENCIA INMEDIATA

ABRS, rinosinusitis bacteriana aguda; INCS, corticosteroides intranasales.

la edad laboral (rango: 18-65 años), los costos indirectos como los días de trabajo perdidos se propuso ARS y ABRS posvirales (rinosinusitis bacteriana aguda). En la última década se

(ausentismo) y la disminución de la productividad en el trabajo (presentismo) aumentan han realizado estudios con esta clasificación. En un reciente artículo holandés que utiliza el

significativamente la carga económica de la enfermedad ( 35) Como consecuencia, la rinosinusitis es cuestionario GA2LEN, se encontró una prevalencia del 18% (17-21%) para los síntomas

una de las 10 condiciones de salud más costosas para los empleadores estadounidenses ( 36) En que apuntan a ARS post-viral en tres ciudades diferentes en los Países Bajos ( 38) ABRS es

general, los costos indirectos totales de CRS se estimaron en más de $ 20 mil millones por año una enfermedad rara con una incidencia de 0.5-2% de ARS viral (resfriado común) ( 2, 39). RARS

en los EE. UU. 37) principalmente debido al presentismo. se define como ≥ 4 episodios por año con intervalos sin síntomas ( 40-43). Cada episodio debe

cumplir con los criterios para la rinosinusitis aguda post-viral (o bacteriana). El grupo

directivo EPOS2020 recomienda tener al menos un diagnóstico comprobado de ARS

1.4. Rinosinusitis aguda incluyendo resfriado común y ARS post-viral con endoscopia y / o tomografía computarizada antes de considerar un

recurrente en adultos y niños. diagnóstico de RARS.

El Capítulo 4 describe la epidemiología, la fisiopatología, el diagnóstico y el

diagnóstico diferencial, y el tratamiento del ARS en adultos y niños. Además, se
propone una nueva vía de atención integrada basada en toda la evidencia.
1.4.1. Epidemiología
En EPOS2012, la división de ARS en ARS viral (resfriado común),
1.4.2. Factores predisponentes para ARS y RARS
Los factores predisponentes para ARS rara vez se evalúan. Existe alguna indicación
de que las anomalías anatómicas pueden predisponer a la rinosinusitis aguda
recurrente (RARS) ( 44-47). El tabaquismo activo y pasivo predispone al ARS y hay alguna
evidencia de que

99
 EPOS 2020

Tabla 1.4.4. Evidencia de tratamiento y recomendaciones para adultos con rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS).

Nivel de
Terapia Recomendación GRADO
evidencia

Antibióticos 1a Los antibióticos son efectivos en un grupo selecto de pacientes con síntomas y signos sugestivos de ABRS. De los datos limitados disponibles (dos estudios
versus uno) parece que la amoxicilina / penicilina (betalactámicos) son especialmente efectivos y la moxifloxacina (fluoroquinona) no lo es. La eficacia de los
betalactámicos es evidente en el tercer día, donde los pacientes ya experimentan una mejoría de los síntomas y continúa con un mayor número de curas al
finalizar el tratamiento. Sin embargo, se necesita una cuidadosa selección de pacientes para aquellos con ABRS para evitar el uso innecesario de antibióticos y
efectos secundarios.

Antihistamínicos 1b (-) Hay un estudio que evalúa los antihistamínicos versus placebo en adultos con rinitis alérgica y ABRS que no muestran ningún efecto. Basado en la muy
baja calidad de la evidencia, el grupo directivo EPOS2020 no puede aconsejar sobre el uso de antihistamínicos en ARS y ABRS postvirales.

Irrigación nasal con solución 1b (-) Un estudio que comparó el aerosol nasal salino hipertónico, el aerosol nasal salino isotónico y ningún tratamiento además de los antibióticos no encontró
salina una diferencia entre los grupos. Basado en la muy baja calidad de la evidencia, no se puede dar ningún consejo sobre el uso de irrigación salina nasal.

Hialuronato de sodio Ib Un estudio que evaluó el hialuronato de sodio en comparación con el placebo en una ampolla de nebulizador para duchas nasales además de levofloxacina
y prednisona mostró significativamente menos síntomas y mejor umbral de olor en el grupo de hialuronato de sodio. Basado en la muy baja calidad de la
evidencia, no se puede dar ningún consejo sobre el uso de hialuronato de sodio.

ABRS, rinosinusitis bacteriana aguda; ARS, rinosinusitis aguda.

Tabla 1.4.5. Evidencia de tratamiento y recomendaciones para niños con rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS).

Nivel de
Terapia Recomendación GRADO
evidencia

Antibióticos 1a (-) Los datos sobre el efecto de los antibióticos en la cura / mejora de los síntomas en ABRS en niños son muy limitados. Solo hay dos estudios con números
limitados que no muestran una diferencia significativa sobre el placebo, pero sí muestran un porcentaje significativamente mayor de eventos adversos. Se
necesitan ensayos más grandes para explicar la diferencia entre adultos donde se ha demostrado que los antibióticos en ABRS son efectivos y este resultado.

Mucolíticos 1b (-) La erdosteína como complemento del antibiótico no fue más efectiva que el placebo

ABRS, rinosinusitis bacteriana aguda.

la enfermedad crónica concomitante puede aumentar la probabilidad de contraer ARS después de
una infección por influenza ( 48-50).
Otros factores potenciales como la alergia y la ERGE no parecen predisponer al
ARS ( 51, 52).
1.4.3. Fisiopatología del ARS
La fisiopatología del ARS se evalúa sistemáticamente, nuevamente tratando de organizar la
literatura basada en las diferentes categorías de ARS. Desde EPOS2012, ha habido un
aumento de los datos experimentales que respaldan el hecho de que el epitelio nasal es el
principal portal de entrada para los virus respiratorios, así como un componente activo de las
respuestas iniciales del huésped contra la infección viral. La cascada de inflamación iniciada
por las células epiteliales nasales provocará daños por parte de las células infiltrantes,
causando edema, congestión, extravasación de líquidos, producción de moco y obstrucción de
los senos en el proceso, lo que eventualmente conducirá a ARS o exacerbará el ARS (consulte
La evaluación subjetiva debe tener en cuenta la gravedad y la duración de los síntomas
(ver arriba). El método recomendado para evaluar la gravedad de los síntomas es con
una escala analógica visual (VAS) registrada por el paciente en una línea de 10 cm que
proporciona una puntuación en un continuo medible de 1 a 10. La infección bacteriana
puede ocurrir en el ARS, pero en la mayoría de los casos los antibióticos tienen poco
efecto sobre el curso de la enfermedad (ver 1.4.5.). Varios estudios han intentado
proporcionar a los médicos combinaciones de síntomas y signos que predicen una
enfermedad más grave, particularmente de una infección bacteriana y la probabilidad de
una respuesta a los antibióticos ( 53) El grupo directivo EPOS2020 decidió mantener las
sugerencias hechas en las versiones anteriores de EPOS: al menos tres de los cinco
síntomas de descarga descolorida, dolor local severo, fiebre, ESR / CRP elevada y doble
enfermedad.

el capítulo 4.2).

1.4.5. Tratamiento del ARS en adultos y niños.

1.4.3. Diagnóstico y diagnóstico diferencial de ARS en adultos y niños.
El ARS post-viral es una condición común en la comunidad, generalmente después de una URTI viral.
La mayoría de las infecciones virales agudas de URTI son autolimitantes, por lo tanto, el ARS
post-viral no debe diagnosticarse antes de los 10 días de duración de los síntomas a menos que haya
un empeoramiento claro de los síntomas después de cinco días.
Para EPOS2020 se realizó una revisión sistemática evaluando el tratamiento de las
diferentes categorías de ARS (viral, post-viral o ABRS) por separado. Para la
rinosinusitis viral aguda encontramos muchas revisiones sistemáticas excelentes e
informamos sobre ellas. Para la rinosinusitis post-viral y la ABRS, se realizó una
revisión sistemática de la literatura para niños y adultos. Los diferentes tratamientos,
niveles de evidencia y recomendaciones GRADE son

10
 EPOS 2020
reportado en las tablas 1.4.1-1.4.5. Para los medicamentos no mencionados en estas tablas, no
pudimos encontrar ECA.
Sobre la base de la revisión sistemática, se propone una nueva vía de atención
integrada (Figura 1.4.1.). En esta figura se enfatiza que el tratamiento de casi todos los
pacientes con ARS debe ser sintomático, si es necesario, combinado con
corticosteroides locales. El lugar para los antibióticos es muy limitado y solo deben
administrarse en situaciones que apuntan a una enfermedad grave con síntomas y
signos como fiebre alta, enfermedad doble, dolor intenso y VSG elevada ( 3)
Finalmente, en el capítulo 4 se discuten las complicaciones de ABRS. Las complicaciones
de la rinosinusitis bacteriana son raras pero potencialmente graves. Sin embargo, varios
estudios han demostrado que no se previenen mediante la prescripción de antibióticos de
rutina. Siempre se debe mantener un umbral bajo de sospecha para su diagnóstico
temprano.
1.5. Epidemiología, factores predisponentes,
fisiopatología y diagnóstico de SRC.
1.5.1. Epidemiología y factores predisponentes.
Se ha encontrado que la prevalencia general de SRC basado en síntomas en la población es
de entre 5,5% y 28% ( 4, 5, 54, 55), El SRC es más común en fumadores que en no fumadores ( 4) La
prevalencia del SRC diagnosticado por un médico autoinformado está altamente
correlacionado con la prevalencia del SRC diagnosticado con EPOS ( 4) Cuando los síntomas se
combinan con endoscopia o tomografía computarizada, la prevalencia se reduce a 3-6% ( 56-58).
El SRC está asociado con el asma, con una prevalencia de asma de alrededor del
25% en pacientes con SRC en comparación con el 5% en la población general. El
SRC también está asociado con EPOC, N-ERD, hipogammaglobulinemia y ERGE
(ver capítulo
5.1) El fumar, la contaminación del aire y la exposición ocupacional se correlacionan
negativamente con el SRC (síntomas).
Figura 1.5.1. Etiología y patogénesis del SRC.
Etiología y patogenia de CRS
Medio ambiente
ENDOTYPE
Anfitrión
Barrera de penetración
CRS, rinosinusitis crónica.
11
La prevalencia de alergia en CRS puede variar según el fenotipo, con CCAD y AFRS que tienen
una asociación más fuerte que CRSwNP y CRSsNP ( 59, 60). Un porcentaje importante de sujetos
diagnosticados con enfermedad crónica de las vías aéreas superiores informan un
empeoramiento inducido por el alcohol de sus síntomas ( 61)
1.5.2. Genética
La base de conocimiento actual sobre la genómica de la enfermedad de CRS ofrece la
promesa de identificar nuevos mecanismos de desarrollo de la enfermedad y marcadores
que predicen una respuesta óptima a las terapias disponibles. Sin embargo, por el
momento, la genética no permite la predicción de la enfermedad o el resultado y sus usos
están actualmente restringidos a casos extremos para comprender la base molecular de
las patologías. Es probable que en los próximos años identifiquemos rasgos genéticos
individuales o complejos que confieran susceptibilidad al SRC, la evolución de la
enfermedad y la respuesta al tratamiento médico o quirúrgico ( 62, 63).
1.5.3. La relevancia clínica emergente de la fisiopatología
del SRC
La investigación sobre la etiología y la patogénesis de la rinosinusitis
crónica ha sido en gran medida irrelevante para el clínico, con un impacto
mínimo en el tratamiento. Históricamente, CRS se ha dividido en dos grupos
en función de la presencia o ausencia de pólipos y, en general, los
corticosteroides se usaban comúnmente para CRSwNP y los antibióticos
para CRSsNP. La justificación de estos regímenes se basó en presunciones
de décadas de que CRSsNP era el resultado de una infección bacteriana
aguda tratada de forma incompleta que luego se volvió 'crónica' y CRSwNP
tenía alguna relación con la 'alergia' local o sistémica. La cirugía fue la única
opción para fracasos. Ha sido claro durante al menos 20 años que esta
evaluación fue simplista en el mejor de los casos.
Fenotipo
Remodelación Historia Natural
Salir
Enfermedad de las vías aéreas inferiores?
Asma y bronquiectasias.
 EPOS 2020
factores y el sistema inmune del huésped. Sin embargo, no estaba muy claro qué factores
ambientales y del huésped eran importantes incluso en la población en general, y mucho
menos en un paciente con SRC individual. Sin embargo, la investigación se realizó con el
objetivo inicial de examinar la causalidad del SRC como una ruta a la terapia. Más tarde, los
resultados de estos esfuerzos cambiaron el énfasis hacia los efectos tisulares generados por
esos factores causales y más allá de los factores mismos. La breve sinopsis siguiente
describe cómo ese viaje de 20 años finalmente está comenzando a afectar la forma en que
tratamos a los pacientes con SRC.
La investigación sobre la etiología y la patogénesis del SRC fue impulsada por el trabajo sobre
hongos, que se propuso como el agente etiológico clave, al menos en pacientes con SRC
recalcitrante. Esto fue seguido poco después con Staphylococcus aureus propuesto como un
patógeno rival, quizás en formato de biopelícula para permitir una mayor resistencia. Más tarde, se
propuso la hipótesis más general de la disbiosis microbiana, en la que la comunidad microbiana
colectiva era anormal y patógena, y la inflamación sinonasal se propagaba en sitios anatómicamente
vulnerables. Desafortunadamente, las terapias dirigidas a hongos, estafilococos aureus e incluso el
microbioma en su conjunto han sido, en el mejor de los casos, decepcionantes. Esto sugirió la táctica
terapéutica opuesta: desvíe la atención de los antimicrobianos hacia el objetivo de corregir cualquier
disfunción inmune en el paciente individual con SRC. Para entonces, se entendía que tanto la nariz
como los senos paranasales no eran estériles: un proceso que comienza al nacer con la rápida
colonización por virus, bacterias y hongos. En individuos sanos, la mucosa sirve como una
interacción de modulación de barrera relativa con el sistema inmune del huésped, promoviendo la
tolerancia y la simbiosis, así como previniendo o limitando la inflamación. En pacientes con SRC, la
barrera se penetra con la inflamación crónica resultante que conduce, en muchos casos, a la
remodelación de los tejidos y a los síntomas clínicos. En teoría, debería ser posible la identificación
de variaciones genéticas o epigenéticas específicas en el sistema inmunitario del huésped que
permitan que se desarrolle CRS, proporcionando objetivos para futuras terapias.
Desafortunadamente, fuera de la fibrosis quística y el CFTR, la genética de CRS parece ser bastante
compleja para el paciente típico, involucrando múltiples genes, cada uno con un tamaño de efecto
pequeño. Además, los estudios genéticos en las grandes poblaciones necesarias para identificar
estos genes serían muy costosos y generalmente no se han llevado a cabo. Efectivamente, este
enfoque se volvió poco práctico y los enfoques terapéuticos para manejar el SRC basados ​en
etiologías putativas, ya sea del huésped o del entorno, han tenido un impacto clínico relativamente
pequeño. Sin embargo, todo este trabajo reveló mucho sobre la naturaleza de la inflamación
presente en el tejido de los pacientes con SRC. Los estudios genéticos en las grandes poblaciones
necesarias para identificar estos genes serían muy costosos y, en general, no se han llevado a cabo.
Efectivamente, este enfoque se volvió poco práctico y los enfoques terapéuticos para manejar el
SRC basados ​en etiologías putativas, ya sea del huésped o del entorno, han tenido un impacto
clínico relativamente pequeño. Sin embargo, todo este trabajo reveló mucho sobre la naturaleza de la
inflamación presente en el tejido de los pacientes con SRC. Los estudios genéticos en las grandes
poblaciones necesarias para identificar estos genes serían muy costosos y, en general, no se han
llevado a cabo. Efectivamente, este enfoque se volvió poco práctico y los enfoques terapéuticos para
manejar el SRC basados ​en etiologías putativas, ya sea del huésped o del entorno, han tenido un
impacto clínico relativamente pequeño. Sin embargo, todo este trabajo reveló mucho sobre la
naturaleza de la inflamación presente en el tejido de los pacientes con SRC.
El fracaso de los tratamientos basados ​en etiología para el SRC no es, en retrospectiva,
sorprendente ya que el SRC es típicamente un trastorno de inicio en adultos con diagnóstico
más común en la quinta década de la vida. Este curso prolongado de tiempo premórbido sugiere
una interacción compleja entre el huésped y el medio ambiente, con una gran variabilidad en la
naturaleza, secuencia e intensidad de los estresores exógenos, incluidos los eventos
estocásticos superpuestos. Diseccionar el proceso en un paciente individual sería una tarea
desalentadora, si no imposible, que aún podría no conducir a ningún camino terapéutico hacia
adelante. Por analogía, identificar el fumar como cancerígeno puede ayudar a prevenir futuros
cánceres mediante la evitación, pero no será significativamente
12
afectar las recomendaciones de tratamiento para un paciente que ya ha adquirido el
problema. El dibujo lineal que lo acompaña (Figura
1.5.1.) Ilustra un modelo contemporáneo de patogénesis de CRS. En lugar de analizar los
factores complejos y generalmente desconocidos que causan el SRC en un paciente
individual, el interés ahora se centra en la inflamación resultante que se desarrolla en el
tejido sinusal. El objetivo es identificar las rutas moleculares o los endotipos que se han
activado. Este esfuerzo ha sido ayudado por los avances recientes en nuestra comprensión
de la respuesta inmune fisiológica contra los patógenos a través de las barreras mucosas.
Cuando se rompe la barrera, se genera una respuesta inmunodefensiva autolimitada,
caracterizada por un repertorio celular y de citocinas dirigido a una de las tres clases de
patógenos: las respuestas inmunes tipo 1 atacan a los virus; las respuestas de tipo 2 se
dirigen a los parásitos y las bacterias y hongos extracelulares de tipo 3, todo lo cual se
resuelve con la eliminación de los patógenos y la restauración de la integridad de la barrera.
En los casos de CRS, la penetración de la barrera da como resultado una respuesta
inflamatoria crónica que no se resuelve, pero que normalmente utiliza las vías de tipo 1, 2 o
3 solas o en combinaciones. La inflamación tipo 2 se caracteriza por las citocinas IL-4, IL-5
e IL-13, así como por la activación y reclutamiento de eosinófilos y mastocitos. La
investigación de CRS ha revelado que los pacientes con un endotipo tipo 2 puro o mixto
tienden a ser mucho más resistentes a las terapias actuales, exhibiendo una alta tasa de
recurrencia en comparación con los endotipos tipo 1 o 3 puros. Además, mientras que el
CRS tipo 2 varía claramente entre los pacientes según la intensidad de la inflamación,
pueden existir subtipos en los que los aspectos discretos de la vía están relativamente
mejorados (por ejemplo, activación de mastocitos, activación de eosinófilos, y actividad de
las células plasmáticas). Lo más importante es que los agentes biológicos ahora están
disponibles y se dirigen a aspectos específicos de la inflamación tipo 2. En un futuro muy
cercano, puede ser posible ofrecer medicamentos personalizados para pacientes con SRC
donde el tratamiento se base en biomarcadores moleculares para el endotipo o subendotipo
activado en un paciente individual. La remodelación de los tejidos sinonasales en el SRC
consiste principalmente en la formación de pólipos, hiperplasia de células caliciformes y
anormalidades de la barrera epitelial, que en conjunto, pueden explicar muchos o la mayoría
de los síntomas del SRC. En el caso de la remodelación de la barrera, el resultado es una
mayor permeabilidad, probablemente facilitando la persistencia o recurrencia de CRS.
Todos estos cambios son más evidentes en el SRC tipo 2, posiblemente explicando la
mayor sintomatología observada y la mayor tasa de fracaso del tratamiento. La relación
precisa entre el endotipo y el patrón de remodelación no está completamente clara, pero la
evidencia reciente sugiere que puede ser causa y efecto como se muestra en la Figura
1.5.1. Específicamente, el uso de agentes biológicos que suprimen el endotipo tipo 2,
también reduce los pólipos. Aún no se ha documentado la reversión de la hiperplasia de
células caliciformes, pero los estudios in vitro sugieren que la remodelación relacionada con
la barrera es impulsada directamente, en gran medida, por las citocinas canónicas tipo 2.
Los agentes biológicos que suprimen la inflamación tipo 2 pueden, por lo tanto, suprimir la
inflamación, revertir la remodelación y limitar la recurrencia, alterando así el curso clínico de
los fenotipos CRS más severos. La investigación adicional sobre la inflamación tipo 2 será
extremadamente útil en el uso de estos poderosos medicamentos, que tienen el potencial
de revolucionar el tratamiento del SRC ( 64)
 EPOS 2020

Figura 1.6.1. Evidencia de tratamiento y recomendaciones para adultos con rinosinusitis crónica.

EPOS 2020: Vías de atención para CRS

PRESENCIA DE SINTOMAS DE ALARMA

Dos CRS síntomas Autocuidado

Uno de los cuales debería ser obstrucción nasal • Autoeducación / cibersalud • Edema / eritema periorbitario

y / o descarga descolorida • Saline spray / enjuagues • Globo desplazado

Farmacia de

• Visión doble
autocuidado

± dolor / presión facial ± reducción o • venta

INCS libre)
(si es de

pérdida del olfato • Evite los antibióticos. • Oftalmoplejia

> 12 semanas • Evitar factores exacerbantes • agudeza visual reducida
• Dolor de cabeza intenso

- 6-12 semanas:
+
• hinchazón frontal
• Signos de sepsis.
¿mejora? • Signos de meningitis.

Referirse a Primario Cuidado • signos neurológicos

• síntomas unilaterales
• Sangrado
• costras
Atención primaria seguimiento • Cacosmia
primaria

• Enjuagues salinos + REFERENCIA INMEDIATA

Atención

6-12 semanas:
• INCS (si no es de venta libre)
• Educar cumplimiento / técnica
¿mejora?
• Evitar los antibióticos
• Comprobar rasgos tratables y comorbilidades - +

Referirse a Secundaria / Terciaria Cuidado

Cheque rasgos tratables / historia de comorbilidades y

lleno Examen ENT
Nasal endoscopia

Seguir Esquema de gestión EPOS 2020

Diuso / CRS bilateral
en di? use / bilateral CRS
Secundaria / Terciaria
Cuidado

Tomografía computarizada
CRS localizado / unilateral
(urgente si sospecha de tumor)

Diagnóstico rechazado
Reconsiderar el diagnóstico diferencial

Diagnóstico confirmado
Cirugía probable

Referir si es necesario / sospecha de malignidad

Considere la tomografía computarizada

No (aparente) CRS
Reconsiderar el diagnóstico diferencial

CRS: rinosinusitis crónica; CT, tomografía computarizada; INCS, spray de corticosteroides intranasales; OTC, sin receta.

13
 EPOS 2020

Figura 1.6.2. Esquema de gestión EPOS2020 en CRS difuso.

Diuso / CRS bilateral Presencia de: Secundario di? Use CRS

(p. ej. vasculitis / trastorno inmunitario)
• Sangrado / costras
• Dolor severo • investigaciones serológicas

• pérdida de tejido • Considerar biopsia

Di-uso • Compromiso de otros órganos. • computarizada

tomografía

• Involucre a especialistas apropiados para tratar la

primario CRS
enfermedad subyacente.

SINTOMAS DE ALARMA

Terapia médica apropiada (AMT) • Edema / eritema periorbitario

• Esteroide nasal (gotas / aerosol / enjuagues) • Globo desplazado
+
• Enjuagues salinos • Visión doble
• Educar técnica / cumplimiento 6-12 semanas: • Oftalmoplejia
• Considere OCS ¿mejora? • agudeza visual reducida

-
• Dolor de cabeza intenso

• hinchazón frontal
• Signos de sepsis.
Trabajo adicional:
• Signos de meningitis.
Tomografía computarizada, SPT, laboratorio; reconsiderar rasgos tratables, cumplimiento
• signos neurológicos
• síntomas unilaterales
• Sangrado
• costras
No tipo 2 Tipo 2
• Cacosmia
• Queja principal a menudo • La queja principal a menudo huele pérdida o
alta / dolor facial bloqueo / congestión
AFRS
• Menos asma • N-ERD y / o asma
• Menos atopia
• Joven
• Atopia
• Atopia
• clima cálido y húmedo
NEBRASKA: purulencia NEBRASKA: pólipos, mucina eosinofílica

Laboratorio: IgE normal, sin eosinofilia

• asma
Laboratorio: IgE elevada, eosinofilia
• SPT: positivo para hongos

Considerar:
AMT (± antibióticos a largo plazo) AMT (± OCS)
• MRI de senos con contraste
o o
• Consulta de oftalmología y
FESS FESS neurocirugía.

• OCS preoperatorio

+
6-12 semanas: ¿mejora? FESS

• Cirugía a medida (extendida)

- -
Considerar:
para eliminar todos los escombros

• Histopatología

Terapia adicional Terapia adicional eosinófilos, hifas, cristales CL

• Cultura hongo
Considerar: Considerar:
• Enjuagues de xilitol • biológicos
productos +
• Antibióticos a largo plazo • ATAD en caso de N-ERD Enjuagues salinos
• Cirugía de revisión • cono OCS 6-12 semanas: INCS OCS Considere

Investigaciones adicionales • Cirugía de revisión ¿mejora? la inmunoterapia

Considerar:
• Secundario di-use CRS (por ejemplo, vasculitis / - Repita las imágenes con
trastorno inmunitario)
preocupación por la recurrencia

Para la explicación de CRS difuso (primario y secundario) ver 1.2.3.

AMT, terapia médica apropiada; ATAD, tratamiento con aspirina después de la desensibilización; CRS, rinosinusitis crónica; CT, tomografía computarizada; FESS, cirugía sinusal endoscópica funcional; INCS,

aerosol corticosteroide intranasal; MRI, resonancia magnética; NE, endoscopia nasal; N-ERD, enfermedad respiratoria exacerbada con AINE; OCS, corticosteroides orales; SPT, prueba de punción cutánea.

14
 EPOS 2020
1.5.4. Diagnóstico diferencial y herramientas de diagnóstico.
1.5.4.1. Diagnóstico diferencial
Se decidió incluir más información en EPOS2020 para permitir un mejor diagnóstico
diferencial de la rinosinusitis de ciertas otras afecciones y síntomas comunes, en particular
la rinitis alérgica y no alérgica, la pérdida olfatoria y el dolor facial. También incluimos una
gama actualizada y ampliada de herramientas de diagnóstico, aunque muchas no han
cambiado sustancialmente desde 2012. Las enfermedades de las vías respiratorias
superiores presentan un patrón variable de síntomas comunes, como obstrucción nasal y
secreción, lo que hace que el diagnóstico epidemiológico de SRC sea difícil de diferenciar
de alérgico. y rinitis no alérgica basada en motivos sintomáticos. La combinación de datos
de diferentes estudios conduce a una imagen de superposición significativa en la
prevalencia y la gravedad de la sintomatología. Sin embargo, como generalmente se
observan menos cambios inflamatorios en los senos de TC en AR y NAR que en CRS ( sesenta
y cinco) Una combinación de síntomas, tomografía computarizada y endoscopia nasal puede
apuntar en la dirección correcta.
La pérdida olfatoria es uno de los síntomas cardinales de CRS pero tiene un diagnóstico
diferencial amplio ( 66) Se estima que la prevalencia de los trastornos olfativos en la población
general es del 3-5% para la pérdida total del olfato (anosmia) y del 15-25% para el deterioro
parcial (hiposmia) ( 67, 68). En CRS, el mecanismo que conduce al deterioro olfativo es doble:
inflamatorio y puramente mecánico debido a la obstrucción de la hendidura olfatoria ( 69, 70) lo
que explica por qué no todos los pacientes tienen un beneficio olfativo de la extirpación
quirúrgica de pólipos solo, sino que también requieren un tratamiento antiinflamatorio
posterior. Sin embargo, la pérdida olfatoria relacionada con el SRC tiene una buena tasa de
mejora exitosa si se trata el SRC, incluso si no siempre se mantiene a largo plazo.
El dolor facial es otro síntoma cardinal de CRS que puede ocurrir en muchas
otras afecciones ( 71). Sin embargo, el dolor facial cuando ocurre solo rara vez es
causado por CRS y, por lo tanto, cuando ocurre sin otras dolencias nasales o
anomalías en el examen, no debe (principalmente) abordarse quirúrgicamente.
1.5.4.2. Herramientas diagnosticas
Se han evaluado las diferentes modalidades de imagen en el diagnóstico de la rinosinusitis
[rayos X convencionales, tomografía computarizada (TC), TC de haz cónico y resonancia
magnética (RM)] ( 72). La tomografía computarizada general sigue siendo el estándar de oro
en la evaluación radiológica de la enfermedad rinológica, en particular el SRC ( 73-75).
Sin embargo, en la rinosinusitis aguda, el diagnóstico se realiza por motivos clínicos y no
se recomienda la TC ( 3) a menos que la afección persista a pesar del tratamiento, o se
sospeche una complicación ( 76) Las radiografías convencionales de seno ya no están
indicadas ni en ARS ni en CRS.
El sistema de puntuación de cambio inflamatorio sinonasal más utilizado y validado
sigue siendo la puntuación de Lund-Mackay (LMS), que proporciona una puntuación
máxima de 24 o 12 / lado ( 77)
Un LMS de 2 o menos tiene un excelente valor predictivo negativo, y un LMS de 5 o
más tiene un excelente valor predictivo positivo, lo que indica una enfermedad
verdadera. En CRS, la TC no se recomendaba normalmente hasta después de que un
curso apropiado de terapia médica había fallado ( 3, 78) y sin un episodio agudo
intermedio, pero estudios más recientes sugieren que la TC temprana
15
la exploración puede ser más rentable en comparación con los ciclos prolongados de
antibióticos administrados empíricamente y es preferible por los pacientes ( 79-81). Los
escáneres de TC con detector múltiple (TCMD) y la TC de haz de cono reducen la dosis de
radiación al tiempo que preservan la calidad de la imagen al acortar el tiempo de exploración
y utilizar técnicas de postprocesamiento ( 82, 83) sin comprometer la precisión anatómica ( 84) haciéndolos
cada vez más atractivos 85, 86).
En la medición de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), hay disponible una
amplia gama de medidas validadas de resultados de informes de pacientes (PROMS), pero
actualmente ninguno de los PROMS establecidos captura todos los aspectos deseados de
CRS; El SNOT-22 no logra capturar la duración de la enfermedad o el uso de medicamentos.
Las recomendaciones actuales incluyen el uso de puntajes SNOT-22 repetidos con el tiempo,
puntajes endoscópicos de Lund Kennedy y preguntas adicionales para evaluar la necesidad de
medicamentos sistémicos o la progresión a la cirugía, el cumplimiento y los efectos
secundarios del tratamiento, información adicional sobre la frecuencia de los síntomas y el
impacto sobre la capacidad de realizar actividades normales ( 87).
La endoscopia nasal sigue siendo una parte esencial del examen rinológico. Una revisión
sistemática reciente analizó la precisión de la endoscopia nasal en el diagnóstico de la
rinosinusitis crónica (SRC) en comparación con la tomografía computarizada (TC) del seno
paranasal. Se incluyeron 16 estudios observacionales o retrospectivos que dieron como
resultado una alta correlación (r = 0,85; intervalo de confianza [IC] del 95% [0,78–0,94], p
<0,0001, I 2 77%) entre la endoscopia y la TC en términos de precisión diagnóstica para el
SRC ( 88)
Una historia clínica respaldada con una prueba de punción cutánea o un medidor de IgE en suero
probablemente seguirá siendo el estándar de oro del diagnóstico de alergia de las vías
respiratorias superiores, pero se esperan avances del diagnóstico molecular in vitro que puede
cambiar esta tendencia, debido a una tecnología mejorada que permite un diagnóstico más rápido
en un panel más amplio de alérgenos ( 89, 90).
Como los pacientes con SRC generalmente no son plenamente conscientes de su
deterioro olfativo, o no pueden estimar la gravedad de la pérdida, se recomienda el uso
de pruebas de olor para evaluar objetivamente este trastorno ( 91, 92). Los más utilizados
siguen siendo el UPSIT norteamericano ( 93) su versión corta (SIT, B-SIT) y los
Sniffin'Sticks europeos ( 94) Aunque hay muchos otros, todos tienen un sesgo cultural y
ha habido avances recientes para superar esto con pruebas de olor culturalmente
imparciales y universalmente utilizables ( 95)
La obstrucción nasal es el más importante de los síntomas cardinales de la
rinosinusitis y la permeabilidad nasal puede evaluarse objetivamente con flujo
inspiratorio nasal máximo (PNIF), rinomanometría (AAR) y rinometría acústica (AR)
Métodos más nuevos como la dinámica de fluidos computacional ( 96) actualmente se
utilizan principalmente para fines de investigación ( 97, 98)
pero puede ser de valor en el futuro.
Además de confirmar el diagnóstico, la histopatología se está volviendo más importante
para ayudar en el endotipado de la enfermedad inflamatoria, dirigiendo así posibles
terapias, por ejemplo, productos biológicos. El CRS eosinofílico (eCRS) requiere la
cuantificación del número de eosinófilos, es decir, número / campo de alta potencia (HPF
(400x) y EPOS2020 admite 10 o> / HPF. F una estratificación adicional puede ser ma Delaware
entre aquellos con 10-100 eosinófilos por HPF en dos o más áreas y aquellos con> 100
eosinófilos por HPF en dos o más áreas ( 99) . La cantidad de infiltración eosinofílica y
 EPOS 2020
La intensidad general de la respuesta inflamatoria está estrechamente relacionada con el pronóstico y
la gravedad de la enfermedad ( 100) Hasta hace poco, la mayoría de los análisis de sangre en pacientes
con SRC se realizaban para diagnosticar inmunodeficiencias y vasculitis. Sin embargo, recientemente
las opciones para tratar con productos biológicos han puesto más énfasis en los marcadores de la
enfermedad tipo 2, aunque actualmente no conocemos los marcadores biológicos que puedan
predecir la respuesta a los productos biológicos en el SRC ( 101)
Para la microbiología, además de las pruebas estándar dependientes del cultivo, las nuevas
técnicas independientes del cultivo, incluida la secuenciación de la próxima generación,
pueden proporcionar información importante sobre la fisiopatología del SRC. Esto podría
incluir la secuenciación de todo el ADN (metagenómica) o todo el ARN transcrito
(metatranscriptómica) o la identificación de proteínas (metaproteómica) o metabolitos
(metabolómica), mostrando no solo la verdadera diversidad y estructura, sino también el
potencial genético completo y la actividad in situ de la microbiota asociada a la mucosa ( 102).
EPOS2020 también incluye una actualización sobre pruebas mucociliarias y otras pruebas para
discinesia ciliar primaria (PCD), pruebas de sudor y otras pruebas para fibrosis quística y
avances en pruebas genéticas, así como nuevas herramientas de diagnóstico para N-ERD.
Finalmente, no se olvida el tracto respiratorio inferior y se cubre la gama completa de
investigaciones disponibles desde el flujo espiratorio máximo hasta las pruebas de provocación
y la medición del óxido nítrico expirado.
1.6. Manejo de la rinosinusitis crónica en adultos.
1.6.1. Introducción
Una diferencia importante en comparación con EPOS2012 es que hemos
decidido dejar de diferenciar entre la gestión de CRSsNP y CRSwNP per se.
La comprensión de la última década de endotipado de CRS y las
consecuencias de los endotipos para el manejo de la enfermedad ha llevado
a la decisión de describir el manejo de CRS basado en endotipado y
fenotipado.
Proponemos una nueva clasificación clínica basada en la enfermedad localizada (a
menudo unilateral) o difusa (siempre bilateral). Ambos grupos se pueden dividir en
enfermedades de tipo 2 o no tipo 2 (Figura 1.2.1.). El desafío principal es encontrar
biomarcadores confiables que definan la inflamación tipo 2 y predigan la reacción a la
medicación. Desafortunadamente, recientes estudios grandes con anticuerpos
monoclonales dirigidos a endotipos tipo 2 no han encontrado biomarcadores confiables
para predecir la respuesta al tratamiento ( 103, 104). Por el momento, la combinación de
fenotipo (p. Ej., CRSwNP, N-ERD), la respuesta al tratamiento (corticosteroides
sistémicos) y posiblemente también marcadores como eosinófilos, periostina e IgE en
sangre o tejido nos llevan a la mejor estimación del endotipo y la reacción a tratamiento.
Este es un campo en rápida evolución en este momento y esperamos que sean
necesarias actualizaciones frecuentes.
1.6.2. Gestión de CRS: una vía de atención integrada
Para el manejo de CRS, se realizó una revisión sistemática completa de la literatura
(ver capítulo 6 y Tabla 1.6.1.). Muchas formas de CRS localizado (Figura 1.2.1.) En
general, ya sea tipo 2 o no tipo 2, no responden al tratamiento médico y necesitan
cirugía. Por esa razón, aconsejamos que los pacientes con enfermedad unilateral sean
remitidos a atención secundaria para un diagnóstico posterior.
dieciséis
Muchos estudios no hacen una diferenciación clara entre CRSsNP y CRSwNP. Muy
pocos estudios definen aún más los fenotipos o endotipos de CRS en la enfermedad.
La investigación de CRS ha revelado que los pacientes con un endotipo tipo 2 puro o
mixto tienden a ser más resistentes a las terapias actuales, exhibiendo una alta tasa
de recurrencia en comparación con los endotipos tipo 1 o 3 puros.
Para el SRC bilateral difuso, los corticosteroides locales y la solución salina siguen siendo
la base del tratamiento (Figura 1.6.1.). Además, la vía de atención integrada (PIC) aconseja
verificar los rasgos tratables, para evitar exacerbar los factores y desaconseja el uso de
antibióticos. En la atención secundaria, la endoscopia nasal puede confirmar la enfermedad,
señalar CRS secundario (p. Ej., Vasculitis) y diferenciar aún más entre la enfermedad
localizada y la difusa (Figura 1.6.2.).
Además, se hace hincapié en las técnicas óptimas de suministro y
cumplimiento de medicamentos. Si el tratamiento con esteroides nasales y
solución salina es insuficiente, es relevante un estudio adicional con
tomografía computarizada y endotipado. Dependiendo de la indicación del
endotipo, el tratamiento se puede adaptar a un perfil más tipo 2 o no tipo 2.
Las pautas internacionales difieren en cuanto a si los antibióticos a largo
plazo y los esteroides orales deben incluirse como parte de la terapia médica
adecuada (AMT), lo que refleja evidencia contradictoria en la literatura actual
( 3, 78, 105), e inquietudes con respecto a los efectos secundarios. Hay mucho
debate sobre el momento apropiado para la cirugía de CRS ( 105). En un
estudio reciente para pacientes adultos con CRS sin complicaciones, se
acordó que el ESS se podría ofrecer de manera apropiada cuando la
puntuación de CT Lund-Mackay fue ≥1 y hubo un ensayo mínimo de al
menos ocho semanas de duración de un corticosteroide intranasal tópico
más un ciclo corto de corticosteroides sistémicos (CRSwNP) o un ciclo corto
de un antibiótico sistémico de amplio espectro / dirigido al cultivo o el uso de
un ciclo prolongado de antibiótico antiinflamatorio de dosis baja sistémica
(CRSsNP) con un tratamiento posterior puntaje SNOT-22 total ≥20. Estos
criterios se consideraron el umbral mínimo, y claramente no todos los
pacientes que cumplen con los criterios deberían someterse a cirugía, pero
su aplicación debería reducir la cirugía innecesaria y la variación de la
práctica. 106).
Es importante enfatizar que CRS es una enfermedad crónica y ESS un paso en el manejo que
está dirigido principalmente a crear mejores condiciones para el tratamiento local. Después de
la cirugía, el tratamiento médico continuo y adecuado es obligatorio. Si la cirugía en
combinación con el tratamiento médico adecuado falla, se puede considerar una terapia
adicional. Las opciones son el uso del tratamiento con aspirina después de la
desensibilización con aspirina (ATAD) ( 107)
tratamiento más prolongado (disminución gradual) con OCS, antibióticos a largo plazo ( 108)
y / o productos biológicos cuando se indique.
1.6.3. Nuevas opciones de tratamiento con productos biológicos (anticuerpos
monoclonales)
La aceptación de dupilumab (anti IL-4Rα) para el tratamiento de CRSwNP por la Administración
de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) en
2019 ha sido significativamente
 EPOS 2020

Figura 1.6.3. Indicaciones para el tratamiento biológico en SRC.

Indicaciones para el tratamiento biológico en CRSwNP

Presencia de pólipos bilaterales en un paciente con ESS *

TRES criterios son requeridos

Criterios Cut-o? puntos

• Evidencia de inflamación tipo 2 Tejido eos ≥10 / hpf, OR sangre eos ≥250, O IgE total ≥100 ≥ 2 ciclos por año,

• Necesidad de corticosteroides sistémicos o O a largo plazo (> 3 meses) dosis bajas de esteroides SNOT-22 ≥ 40

contraindicación de esteroides sistémicos.

• Calidad de vida significativamente deteriorada

• Pérdida significativa de olfato Prueba de olor anosmico (la puntuación depende de la prueba) Asma que

• Diagnóstico de asma comórbido necesita corticosteroides inhalados regularmente

* *circunstancias excepcionales excluidas (p. ej., no para cirugía)

CRS, rinosinusitis crónica; CRSwNP: rinosinusitis crónica con pólipos nasales; ESS, cirugía endoscópica de seno; hpf: campo de alta potencia (x400); SNOT-22, prueba de resultado sino-nasal-22.

Figura 1.6.4. Criterios de respuesta para productos biológicos en el tratamiento del SRC.

Definición de la respuesta al tratamiento biológico en CRSwNP

Evaluación de 5 criterios Excelente respuesta

5 criterios
• Tamaño de pólipo nasal reducido
Respuesta moderada
• Necesidad reducida de corticosteroides sistémicos 3-4 criterios

• Mejor calidad de vida.

Mala respuesta
• Mejora del sentido del olfato. 1-2 criterios

• Impacto reducido de las comorbilidades Ninguna respuesta

0 criterios

Evaluar la respuesta al tratamiento. después de 16 semanas

Suspender el
tratamiento
si no hay respuesta

en cualquiera
Evaluar la respuesta al tratamiento. después de 1 año
de los criterios

17
 EPOS 2020

Tabla 1.6.1. Evidencia de tratamiento y recomendaciones para adultos con rinosinusitis crónica.

Nivel de
Terapia
recomendación GRADO de evidencia

Antibióticos a corto plazo para el SRC
1b (-) Solo hay dos pequeños estudios controlados con placebo, uno en CRS y otro en exacerbación aguda de CRS. Ambos no muestran ningún efecto sobre la sintomatología,
aparte de las puntuaciones de síntomas de goteo posnasales significativamente reducidas en la semana 2 en el estudio de CRS. Siete estudios evaluaron dos regímenes
de antibióticos diferentes, de los cuales solo uno fue controlado con placebo. Uno de cada siete estudios en pacientes con CRS mostró un efecto significativo sobre SNOT
a las 2 y 4 semanas y también uno estudió una mejora significativa en los síntomas de infección en el día 3 a 5 en un antibiótico versus otro en un grupo mixto de
pacientes con CRS y con exacerbación aguda Los otros 5 estudios no mostraron diferencias en la sintomatología. Solo dos de estos siete estudios, ambos negativos,
evaluaron el efecto después de un mes.

El grupo directivo EPOS2020, es incierto, debido a la muy baja calidad de la evidencia, si el uso de un ciclo corto de antibióticos tiene o no un impacto en los resultados
de los pacientes en adultos con SRC en comparación con el placebo. Además, debido a la muy baja calidad de la evidencia, no está claro si el uso de un ciclo corto de
antibióticos tiene un impacto en los resultados de los pacientes en adultos con exacerbaciones agudas de SRC en comparación con el placebo. Frecuentemente se
informan eventos adversos relacionados con el tracto gastrointestinal (diarrea y anorexia).

Antibióticos a corto plazo para la exacerbación 1b (-) El grupo directivo EPOS2020, es incierto, debido a la muy baja calidad de la evidencia, si el uso de un ciclo corto de antibióticos tiene o no un impacto en los resultados
aguda del SRC de los pacientes en adultos con exacerbaciones agudas de SRC en comparación con el placebo. Frecuentemente se informan eventos adversos relacionados con el
tracto gastrointestinal (diarrea y anorexia).

Antibióticos a largo plazo para el SRC 1a (-) El grupo directivo EPOS2020, debido a la baja calidad de la evidencia, no está seguro de si el uso de antibióticos a largo plazo tiene un impacto en los resultados de
los pacientes en adultos con SRC, particularmente a la luz del riesgo potencialmente mayor de eventos cardiovasculares para algunos macrólidos Se necesitan más
estudios con poblaciones de mayor tamaño y están en marcha.

Antibióticos tópicos 1b (-) La terapia antibacteriana tópica no parece ser más efectiva que el placebo para mejorar los síntomas en pacientes con SRC. Sin embargo, puede proporcionar una mejoría
clínicamente no relevante en los síntomas, la puntuación endoscópica SNOT-22 y LK en comparación con los antibióticos orales. El grupo directivo EPOS2020, debido a la
muy baja calidad de la evidencia, no está seguro de si el uso de la terapia antibiótica tópica tiene un impacto en los resultados de los pacientes en adultos con SRC en
comparación con el placebo.

Corticosteroides nasales 1a Existe evidencia de alta calidad de que el uso a largo plazo de corticosteroides nasales es efectivo y seguro para el tratamiento de pacientes con SRC. Tienen un impacto en
los síntomas nasales y la mejora de la calidad de vida, aunque el efecto sobre SNOT-22 es menor que la mínima diferencia clínicamente importante. El tamaño del efecto en la
sintomatología es mayor en CRSwNP (SMD -0.93, IC 95% -1.43 a -0.44) que en CRSsNP (SMD -0.30, IC 95% -0.46). El metanálisis no mostró diferencias entre los diferentes
tipos de corticosteroides nasales. Aunque en el metanálisis, las dosis más altas y algunos métodos de administración diferentes parecen tener un tamaño de efecto mayor en
la sintomatología, en su mayoría faltan las comparaciones directas. Para CRSwNP, los corticosteroides nasales reducen el tamaño del pólipo nasal. Cuando se administran
después de una cirugía endoscópica sinusal, los corticosteroides nasales previenen la recurrencia de pólipos. Los corticosteroides nasales son bien tolerados. La mayoría de
los eventos adversos informados son de gravedad leve a moderada. Los corticosteroides nasales no afectan la presión intraocular ni la opacidad del cristalino. El grupo
directivo EPOS2020 aconseja utilizar corticosteroides nasales en pacientes con SRC. Basado en la baja a muy baja calidad de la evidencia de dosis más altas o diferentes
métodos de entrega y la escasez de comparaciones directas, el comité directivo no puede aconsejar a favor de dosis más altas o ciertos métodos de entrega.

Implantes liberadores de corticosteroides 1a La colocación de implantes sinusales liberadores de corticosteroides en el etmoides de pacientes con poliposis recurrente después de la cirugía sinusal tiene un impacto
significativo pero pequeño (0,3 en una escala de 0-3) en la obstrucción nasal, pero reduce significativamente la necesidad de cirugía y reduce la puntuación de pólipos nasales.
Basado en la calidad moderada a alta de la evidencia, el grupo directivo consideró el uso de implantes sinusales liberadores de corticosteroides en el etmoides como una
opción.

Corticosteroides sistémicos
1a ¸ Un ciclo corto de corticosteroides sistémicos, con o sin tratamiento local con corticosteroides, produce una reducción significativa en la puntuación total de síntomas y la puntuación
de pólipos nasales. Aunque el efecto en la puntuación del pólipo nasal sigue siendo significativo hasta tres meses después del inicio del tratamiento para ese momento, ya no hay
un efecto en la puntuación de los síntomas. El grupo directivo EPOS2020 consideró que 1-2 ciclos de corticosteroides sistémicos por año pueden ser una adición útil al tratamiento
con corticosteroides nasales en pacientes con enfermedad parcial o no controlada. Un ciclo corto de corticosteroides sistémicos después de la operación no parece tener un efecto
en la calidad de vida. Los corticosteroides sistémicos pueden tener efectos secundarios significativos.

Antihistamínicos Ib Hay un estudio que informa sobre el efecto de los antihistamínicos en pacientes parcialmente alérgicos con CRSwNP. Aunque no hubo diferencias en la puntuación total
de síntomas, los días con una puntuación de síntomas ≤1 fue mayor en el grupo tratado. La calidad de la evidencia que compara los antihistamínicos con placebo fue
muy baja. No hay pruebas suficientes para decidir sobre el efecto del uso regular de antihistamínicos en el tratamiento de pacientes con SRC.

Antileucotrienos 1b (-) Basado en la muy baja calidad de la evidencia disponible, el grupo directivo EPOS2020 no está seguro sobre el uso potencial de montelukast en el SRC y no
recomienda su uso a menos que en situaciones donde los pacientes no toleren los corticosteroides nasales. Además, la calidad de la evidencia que compara
montelukast con corticosteroides nasales es baja. Según la evidencia, el grupo directivo no aconseja agregar montelukast al corticosteroide nasal, pero hay
estudios que evalúan el efecto de montelukast en pacientes que faltan corticosteroides nasales fallidos.

Descongestionante Ib Hay un pequeño estudio en pacientes con CRSwNP que muestra un efecto significativamente mejor de la oximetazolina combinada con MFNS que con MFNS solo sin inducir
la inflamación de rebote. No hubo efecto de la xilometazolina en comparación con la solución salina en el período postoperatorio temprano. Esta revisión encontró un bajo nivel
de certeza de que agregar un descongestionante nasal a los corticosteroides intranasales mejora la sintomatología en el SRC. Aunque el riesgo de hinchazón de rebote no se
mostró en este estudio, el grupo directivo EPOS2020 sugiere en general no usar descongestionantes nasales en el SRC. En situaciones donde la nariz está muy bloqueada,
se puede considerar la adición temporal de un descongestionante nasal al tratamiento con corticosteroides nasales.

18 años
 EPOS 2020

Tabla 1.6.1. Cont.

Terapia Nivel de Recomendación GRADO

evidencia

Irrigación nasal con solución salina
Ia Hay una gran cantidad de ensayos que evalúan la eficacia de la irrigación nasal. Sin embargo, la calidad de los estudios no siempre es muy buena, lo que dificulta
dar una recomendación sólida. Sin embargo, los datos muestran: La irrigación nasal con solución salina isotónica o lactato de Ringer tiene eficacia en pacientes
con SRC. No hay datos suficientes para demostrar que un gran volumen es más efectivo que un aerosol nasal. La adición de xilitol, hialuronato de sodio y
xiloglucano a la irrigación salina nasal puede tener un efecto positivo. La adición de champú para bebés, miel o dexpantenol, así como una temperatura más alta y
una mayor concentración de sal no confieren un beneficio adicional.

El grupo directivo aconseja el uso de irrigación salina nasal con solución salina isotónica o lactato de Ringer con o sin la adición de xilitol, hialuronato de sodio
y / o xiloglucano y desaconseja el uso de champú para bebés y soluciones salinas hipertónicas debido a los efectos secundarios.

Tratamiento de aspirina después de la
desensibilización (ATAD) con aspirina oral en
N-ERD
Ia Se ha demostrado que el ATAD oral es significativamente más efectivo y clínicamente relevante que el placebo para mejorar la calidad de vida (medida con SNOT) y la
puntuación total de síntomas nasales en pacientes con N-ERD. Sin embargo, el cambio en SNOT del tratamiento con ATAD oral en comparación con placebo no alcanzó la
diferencia media clínicamente importante. ATAD redujo los síntomas después de seis meses en comparación con el placebo. Sin embargo, ATAD se asocia con efectos
adversos significativos, y los riesgos de no tomar el medicamento estrictamente a diario suponen una carga para el paciente y el cuidador. En base a estos datos, el grupo
directivo EPOS2020 sugiere que ATAD puede ser un tratamiento para pacientes N-ERD con CRSwNP siempre que haya confianza en el cumplimiento del paciente.

Tratamiento de aspirina después 1b (-) No se ha demostrado que ATAD con lisina aspirina e inhibidores de plaquetas (como Pradugrel) sea un tratamiento efectivo en pacientes con CRSwNP con
desensibilización (ATAD) con lisina nasal N-ERD y no se recomienda.
aspirina en N-ERD

Dieta baja en salicilato Ib Se ha demostrado que las dietas, como la dieta baja en salicilato, mejoran los puntajes endoscópicos y pueden mejorar los síntomas en comparación con una dieta normal en
pacientes con N-ERD. Sin embargo, la calidad de la evidencia en este momento no es suficiente para sacar conclusiones adicionales.

Tratamientos antimicóticos locales y 1a (-) Los tratamientos antimicóticos locales y sistémicos no tienen un efecto positivo de calidad de vida, síntomas y signos de enfermedad en pacientes con SRC. El grupo
sistémicos. directivo EPOS2020 desaconseja el uso de antimicóticos en CRS.

Anti-IgE Ib La terapia anti-IgE se ha propuesto como una terapia biológica prometedora para el SRC. Dos ECA que evaluaron el anticuerpo monoclonal anti-IgE no mostraron impacto en
la calidad de vida específica de la enfermedad, pero un estudio sí mostró un efecto sobre el dominio físico de SF-36 y AQLQ. Un estudio demostró puntajes de síntomas más
bajos (cambio desde el inicio en el grupo anti IgE) para congestión nasal, rinorrea anterior, pérdida del sentido del olfato, sibilancias y disnea, una reducción significativa de
NPS en el examen endoscópico y puntajes de Lund-MacKay en imágenes radiológicas. Debido a la pequeña población de estudio en los estudios existentes, se necesitan más
estudios con tamaños de población más grandes y están en curso. Los datos disponibles son insuficientes para aconsejar sobre el uso de anti-IgE en CRSwNP en este
momento.

Anti-Il-5 Ib Solo hay un gran estudio suficientemente potente con Mepolizumab que mostró una reducción significativa en la necesidad de cirugía de los pacientes y una mejora en los
síntomas. A diferencia de CRS, existe una experiencia significativa con anti-Il5 en otras enfermedades de tipo 2 como el asma que hasta ahora muestran un perfil de seguridad
favorable. El grupo directivo EPOS2020 recomienda el uso de mepolizumab en pacientes con CRSwNP que cumplan los criterios para el tratamiento con anticuerpos
monoclonales (cuando esté aprobado).

Anti IL-4 / IL-13 (receptor α de IL-4) Ia Por el momento, el único tratamiento anti-Il-4 estudiado en CRS es dupilumab. Dupilumab es el único anticuerpo monoclonal aprobado hasta ahora para el
tratamiento de CRSwNP. Al evaluar todos los ensayos con dupilumab, el fármaco parece inducir conjuntivitis en ensayos en pacientes con dermatitis atópica, pero
no en ensayos con asma y CRSwNP. Ningún otro evento adverso ha sido reportado en la literatura hasta ahora. El grupo directivo de EPOS aconseja utilizar
dupilumab en pacientes con CRSwNP que cumplan los criterios para el tratamiento con anticuerpos monoclonales.

Probióticos 1b (-) Aunque las terapias con probióticos muestran una promesa teórica, los dos estudios realizados hasta el momento no mostraron diferencias en comparación con el placebo.
Por esta razón, el grupo directivo EPOS2020 desaconseja el uso de probióticos para el tratamiento de pacientes con SRC.

Agentes mucoactivos 1b Los datos sobre el efecto de los agentes mucoactivos en el SRC son muy limitados. La única DBPCT que evaluó la adición de S-carboximetilcisteína a la claritromicina
mostró un porcentaje significativamente mayor de pacientes con respuesta efectiva y características mejoradas de descarga nasal a las 12 semanas. El grupo directivo
EPOS2020 consideró que la calidad de los datos era insuficiente para aconsejar sobre el uso de agentes mucoactivos en el tratamiento de pacientes con SRC.

Tratamiento a base de hierbas 1b De los cinco ECA que evaluaron el tratamiento a base de hierbas, un DBPCT grande, que usaba tabletas, no mostró ningún efecto general, aunque un análisis de sensibilidad post hoc

mostró un beneficio significativo en la puntuación de los síntomas principales a las 12 semanas de tratamiento con placebo en pacientes con diagnóstico de SRC para > 1 año y un
MSS basal> 9 (de un máximo de 15). De los cuatro estudios que evaluaron diferentes tratamientos herbales locales, tres mostraron un efecto favorable. Sin embargo, no todos los
estudios fueron cegados y la calidad de los estudios fue variable.

El tratamiento no muestra significativamente más eventos adversos que el placebo. La calidad de la evidencia para el tratamiento local es baja. Según los datos
disponibles, el grupo EPOS2020 no puede aconsejar sobre el uso de la medicina a base de hierbas en el SRC.

Acupuntura y medicina 1b (-) No hay evidencia de que la medicina tradicional china o la acupuntura sean más efectivas que el placebo en el tratamiento del SRC. La seguridad de la medicina
tradicional china china no está clara porque la mayoría de los documentos no son (fácilmente) accesibles. Pueden ocurrir eventos adversos menores y graves durante el uso de la
acupuntura y modalidades relacionadas, en contra de la impresión común de que la acupuntura es inofensiva. Por esta razón, el grupo directivo EPOS2020
desaconseja el uso de la medicina tradicional china o la acupuntura.

19
 EPOS 2020

Terapia Nivel de Recomendación GRADO

evidencia

Verapamilo oral 1b Un estudio piloto muy pequeño mostró una mejora significativa en la calidad de vida (SNOT-22), el puntaje de pólipos (VAS) y la tomografía computarizada (puntaje LM) del

verapamilo oral sobre el placebo. Los efectos secundarios (potenciales) limitaron la dosis.
La calidad de la evidencia del verapamilo oral es muy baja. Según los posibles efectos secundarios, el grupo directivo EPOS2020 desaconseja el uso de
verapamilo oral.

Furosemida nasal 1b Un estudio reciente de DBPCT mostró puntuaciones de QOL (SNOT-22) y de pólipos (VAS) significativamente reducidas, y significativamente más pacientes con un
NPS de 0 en el grupo tratado con furosemida en aerosol nasal versus placebo. No hubo indicios de una diferencia en los eventos adversos entre furosemida tópica y
placebo. Sin embargo, la calidad de la evidencia es muy baja. El grupo directivo EPOS2020 no puede aconsejar sobre el uso de furosemida nasal.

Capsaicina 1b La capsaicina mostró una disminución significativa en la obstrucción nasal y la puntuación de pólipos nasales en dos estudios pequeños, sin embargo, los datos sobre otros
síntomas como la rinorrea y el olor no son significativos o no se informan. La calidad de la evidencia es baja y el grupo directivo de EPOS concluye que la capsaicina puede ser una
opción en el tratamiento de CRS en pacientes con CRSwNP pero que se necesitan estudios más grandes.

Inhibidores de la bomba de protones 1b (-) Los inhibidores de la bomba de protones han demostrado en un estudio que no son efectivos. Además, el uso a largo plazo de inhibidores de la bomba de protones se ha

exacerbada con AINE; NPS, puntaje de pólipos nasales; QOL, calidad de vida;
asociado ECA,
con un ensayo
mayor riesgo controlado aleatorio;
de enfermedad SNOT-22,
cardiovascular. prueba
El grupo deEPOS2020,
directivo resultado por
sino-nasal-22; SMD, diferencia
lo tanto, desaconseja de medias
el uso de inhibidores estándar.
de la bomba deTabla 1.6.1.
protones en elCont.
tratamiento del SRC.

Lisado bacteriano 1b Hay un DBPCT de 1989 que compara el lisado bacteriano Broncho-Vaxom con el placebo en un gran grupo de pacientes con SRC, lo que resulta en una disminución significativa de
la secreción nasal purulenta y dolor de cabeza durante el período completo de seis meses en comparación con el placebo y una reducción de la opacificación del seno X- rayo. En
base a esta evidencia limitada, el grupo directivo EPOS2020 no puede aconsejar sobre el uso de Broncho-Vaxom en el tratamiento del SRC.

Fototerapia 1b (-) Se identificaron dos ensayos con resultados opuestos. La calidad de la evidencia para el uso de fototerapia en pacientes con SRC es muy baja. Según la
evidencia, el grupo directivo EPOS2020 no puede hacer una recomendación sobre el uso de fototerapia en pacientes con SRC.

nasales; DBPCT, ensayo doble ciego controlado con placebo; LK, Lund Kennedy; MFNS, aerosol nasal de futarato de mometasona; MSS, puntuación de síntomas principales; N-ERD, enfermedad respiratoria

Filgastrim (r-met-HuG-CSF) 1b (-) Hay un estudio que evalúa Filgastrim en comparación con placebo en CRS. No hubo diferencias significativas en el efecto sobre la calidad de vida entre los dos
grupos. Según la evidencia, el grupo directivo EPOS2020 no puede hacer una recomendación sobre el uso de Filgastrim en pacientes con SRC.

Spray nasal de plata coloidal 1b (-) Un estudio muy pequeño no encontró diferencias entre el aerosol de plata coloidal nasal y el placebo. Según la evidencia, el grupo directivo EPOS2020 no puede
hacer una recomendación sobre el uso del aerosol nasal de plata coloidal en pacientes con SRC.

ATAD, tratamiento con aspirina después de la desensibilización; IC, intervalo de confianza; CRS, rinosinusitis crónica; CRSsNP, rinosinusitis crónica sin pólipos nasales; CRSwNP, rinosinusitis crónica con pólipos

cambió las opciones de tratamiento en el tipo 2 tipo CRS y se espera que sigan otros Los criterios de respuesta para productos biológicos se han tomado del documento

anticuerpos monoclonales. Hasta 2019, los anticuerpos monoclonales solo se podían EUFOREA (Figura 1.6.4.), Aunque el grupo EPOS2020 también discutió si había una

recetar en pacientes con asma concomitante (grave). En el marco de EUFOREA, se ha indicación de repetir la cirugía en pacientes con productos biológicos para darles un mejor

publicado el posicionamiento de los productos biológicos en el ICP de CRS con criterios de punto de partida. Se decidió que no teníamos datos suficientes para asesorar sobre la

uso y parada de productos biológicos ( 101) El grupo de dirección EPOS2020 realizó algunas cirugía mientras estábamos en biológicos antes de decidir que no son efectivos y que esta

modificaciones y ajustes de estos criterios. Llegaron a la conclusión de que los productos es una necesidad de investigación.

biológicos están indicados en un paciente con pólipos bilaterales, que se había sometido a

cirugía sinusal o no era apto para la cirugía y que tenía tres de las siguientes

características: evidencia de enfermedad tipo 2 (eosinófilos tisulares ≥10 / HPF o
eosinófilos sanguíneos ≥250 O IgE total ≥100), necesidad de al menos dos ciclos de
corticosteroides sistémicos o uso continuo de corticosteroides sistémicos (≥ 2 ciclos por
año O largo plazo (> 3 meses) dosis bajas de esteroides O contraindicación a los
esteroides sistémicos), calidad significativamente deteriorada de vida (SNOT-22 ≥40),
prueba de anosmia al olfato y / o diagnóstico de asma comórbida que necesita
corticosteroides inhalados regularmente (Figura 1.6.3.).
1.6.4. Conclusión
EPOS2020 proporciona una revisión sistemática basada en evidencia completa del
manejo de CRS que se ha incorporado a una vía de atención integrada (Figuras 1.6.1.
Y 1.6.2.). Se ha producido un cambio significativo en la gestión de CRS desde
EPOS2012. Las opciones de productos biológicos en el tratamiento del SRC tipo 2
serán un cambio de paradigma en el manejo de la enfermedad. Es necesario
determinar el posicionamiento exacto de este tratamiento actualmente muy costoso.
(Figuras 1.6.3. Y 1.6.4.). EPOS2020 enfatiza aún más los criterios para la cirugía
(revisión) en la enfermedad.

20
 EPOS 2020

1.7 Rinosinusitis crónica pediátrica endotipado

1.7.1. Epidemiología y factores predisponentes. 1.7.3. Manejo del SRC pediátrico, incluida la vía de atención integrada
Esta sección se ha ampliado considerablemente, reflejando nueva
literatura. La prevalencia de SRC en pacientes pediátricos ahora se La terapia médica sigue siendo la base del tratamiento de la rinosinusitis crónica

estima en hasta 4% ( 109) El tabaquismo pasivo y activo está asociado con pediátrica (tabla 1.7.1.). La irrigación nasal salina se recomienda para el tratamiento

rinitis crónica y rinosinusitis en niños ( 110) aunque no se ha establecido una del SRC en niños. No se recomienda la adición de antibióticos nasales a las

relación causal clara y definitiva entre la rinitis alérgica y el SRC ( 111) irrigaciones salinas. Actualmente no hay evidencia para apoyar el tratamiento de
niños con SRC con antibióticos orales o intravenosos. Tampoco hay evidencia que

La evidencia sugiere que las adenoides pueden actuar como reservorio de bacterias
patógenas, en lugar de ser una fuente de obstrucción ( 112,
113) mientras que la relación entre ERGE y SRC en niños sigue siendo controvertida ( 114) Un gran
estudio de base de datos sugiere un riesgo familiar significativo asociado con el CRS pediátrico
( 115) pero los estudios en gemelos monocigóticos no han demostrado que ambos hermanos
respalde la utilización de la terapia prolongada con macrólidos en niños con SRC. Los
esteroides intranasales se recomiendan para uso en niños con SRC a pesar de la
ausencia de evidencia de buen nivel. Esto se basa en la seguridad en niños y en
datos de eficacia favorables en adultos con SRC (ver capítulo 6) y niños con rinitis ( 117)

siempre desarrollen pólipos, lo que indica que los factores ambientales tienen la misma

probabilidad que los genéticos de influir en la aparición de pólipos nasales.

Casi no hay apoyo científico para otras terapias auxiliares como los antihistamínicos

(intranasales u orales), modificadores de leucotrienos, descongestionantes (intranasales u

orales) o diluyentes de la mucosidad y estos tratamientos no se recomiendan. Las

1.7.2. Mecanismos inflamatorios excepciones son el uso de terapias auxiliares cuando está indicado para enfermedades

Múltiples estudios sugieren la regulación positiva de diferentes sustancias inflamatorias concomitantes como la rinitis alérgica o ERGE.

importantes en la inmunidad adaptativa e innata, así como la remodelación de tejidos en

los tejidos sinusales, adenoides, lavado nasal, moco y suero en niños con SRC. Aunque La intervención quirúrgica se considera para pacientes con SRC que han fallado la terapia

la evidencia aún es escasa, estos estudios sugieren un papel para los mecanismos médica adecuada (y, con menos frecuencia, en rinosinusitis aguda complicada). Parece que

inflamatorios en el CRS pediátrico. Aunque muchos de los marcadores son paralelos a la adenoidectomía con / sin irrigación antral es sin duda el primer procedimiento más simple

los observados en adultos, los datos son muy heterogéneos y aún no se prestan a y seguro para considerar en niños más pequeños con síntomas de SRC. La evidencia

endotipar. Las citocinas inflamatorias están presentes en los tejidos sinusales de los sugiere que se debe considerar la irrigación antral además de una adenoidectomía en niños

niños con SRC y son más abundantes cuando hay asma concomitante ( 116). con asma que tienen una enfermedad más grave en las tomografías computarizadas

preoperatorias. FESS es una modalidad quirúrgica segura y posiblemente efectiva en niños

con CRS y se puede usar como modalidad primaria o después del fracaso de la

Aunque está surgiendo más evidencia para respaldar la regulación positiva de los adenoidectomía en niños mayores. Las decisiones de uso dependen de la gravedad de la

marcadores inflamatorios en los tejidos del seno paranasal y los lavados nasales de niños enfermedad, la edad.

con SRC, los datos también son relativamente limitados y heterogéneos y, de nuevo,

todavía no se presta para

Tabla 1.7.1. Evidencia que apoya la terapia de CRS en niños.

Nivel de
Terapia
recomendación GRADO de evidencia
Antibióticos 1b (-) No existe evidencia de alto nivel para apoyar la eficacia de los antibióticos a corto o largo plazo para el SRC en niños.

Corticosteroides nasales 55 No hay evidencia con respecto a la eficacia de los esteroides intranasales en el tratamiento del SRC en niños. Sin
embargo, el grupo directivo de EPOS apoya su uso a la luz de sus efectos antiinflamatorios y su excelente historial de
seguridad en niños.

Esteroides sistémicos 1b (+) Agregar un curso cónico de esteroides sistémicos a un antibiótico (no efectivo por sí solo) es más efectivo que el placebo en el
tratamiento del SRC pediátrico. Se recomienda el uso juicioso de este régimen considerando los efectos secundarios sistémicos.

Riego Salino Ib (+) Existen algunos ensayos clínicos que demuestran la eficacia de las irrigaciones con solución salina en pacientes pediátricos con SRC. El
grupo directivo de EPOS apoya el uso de solución salina a la luz del excelente historial de seguridad en niños.

Adenoidectomía 44 La adenoidectomía es efectiva en niños más pequeños con síntomas de CRS. El grupo directivo EPOS apoya la
adenoidectomía en niños pequeños refractarios a la terapia médica adecuada.

FESS 44 FESS es seguro y efectivo para el tratamiento de niños mayores con CRS refractario a terapia médica o
adenoidectomía previa.

CRS, rinosinusitis crónica; FESS, cirugía endoscópica funcional del seno.

21
 EPOS 2020

Figura 1.7.1. Vía de atención integrada en CRS pediátrico.

EPOS 2020: Vías de atención para el CRS pediátrico

PRESENCIA DE SINTOMAS DE ALARMA

Dos CRS síntomas Autocuidado
Diagnóstico
Uno de los cuales debería ser obstrucción nasal • Autoeducación / cibersalud • Edema / eritema periorbitario
diferencial
• Globo desplazado
Farmacia de

y / o descarga descolorida • higiene nasal

autocuidado

• Saline spray / enjuagues • Visión doble

± dolor / presión facial ± tos Hipertrofia adenoidea (no)
• INCS si OTC • Oftalmoplejia
Rinitis alérgica
• AINE / Paracetamol • agudeza visual reducida
> 12 semanas Resfriados comunes
• Dolor de cabeza intenso CRS primario CRS
• hinchazón frontal secundario

Examen de oídos, nariz y garganta. • Signos de sepsis. CF

• Signos de meningitis. PCD
+ PID ...
• signos neurológicos
¿Sospecha de hipertrofia adenoidea?
• síntomas unilaterales
-
primaria

• Sangrado
Atención

INCS
• costras
+
- 6-12 semanas: ¿mejora?
• Cacosmia

REFERENCIA INMEDIATA

- +
Cuidado Referirse a Secundaria / Terciaria Cuidado

Historia y examen ENT completo; endoscopia nasal

Secundario
Cuidado

Hipertrofia adenoidea
¿mejora? Referirse a Primario CRS primario

No CRS
Adenoidectomía Considerar / probar para CRS secundario

y comorbilidades

-
(por ejemplo, CF / PCD / PID)
+
6-12 semanas: Considerar / probar DD y tratar
(por ejemplo, AR)

Terapia médica apropiada (AMT)

• Esteroide nasal (gotas / aerosol / enjuagues)

+ • Enjuagues salinos
6-12 semanas: Adenoidectomía
Bajo LMS
¿mejora? seguido por AMT
- +
terciario

6-12 semanas:
- Tomografía computarizada
Cuidado

¿mejora?
Adenoidectomía +/- irrigación
LMS alto
seguido por AMT Terapia médica apropiada (AMT)
6-12 semanas: + • resolución de los síntomas con el tiempo

¿mejora? • verificar comorbilidades / SRC secundario En

- niños mayores: considerar FESS

AMT, tratamiento médico apropiado; CF, fibrosis quística; CRS, rinosinusitis crónica; CT, tmografía computarizada; DD, diagnóstico diferencial; INCS, corticosteroides intranasales; LMS,

puntuación de Lund-Mackay; AINE, antiinflamatorios no esteroideos; OTC, sin receta; PCD, discinesia ciliar primaria; PID, deficiencias inmunes primarias.

y comorbilidades existentes. La tasa de complicaciones mayores después de FESS 1.8. Enfermedades concomitantes en la rinosinusitis crónica.
pediátrica fue del 0.6%, y la tasa de complicaciones menores del 2%.

El capítulo 8 discute el papel de las enfermedades concomitantes en el SRC. El papel de la alergia,

La revisión sistemática de la literatura resultó en una vía de atención integrada para el CRS incluida la enfermedad atópica del compartimento central, las inmunodeficiencias y su papel en el

pediátrico (Figura 1.7.1.). El diagnóstico diferencial en atención primaria es amplio y el SRC, una evaluación para los otorrinolaringólogos antes de remitir a los inmunólogos, la enfermedad

diagnóstico más esencial en niños pequeños es la hipertrofia / adenoiditis adenoidea. En la de las vías respiratorias bajas, incluido el asma, la fibrosis quística y la PCD, la rinosinusitis fúngica,

atención secundaria y terciaria, la PIC también aconseja la irrigación con solución salina e la vasculitis y las enfermedades granulomatosas y su papel en CRS se discuten todos.

INCS como tratamiento de primera línea seguido de adenoidectomía con o sin irrigación

sinusal si es insuficiente. FESS está reservado para niños mayores que no tienen

adenoidectomía (con irrigación sinusal). El SRC en niños puede ser una indicación de

enfermedades graves como inmunodeficiencias, fibrosis quística o discinesia ciliar primaria.
Los profesionales deben ser conscientes de esto y también de las complicaciones graves
que requieren una derivación inmediata.
1.8.1. Papel de la alergia y la rinosinusitis crónica.
En los últimos años ha quedado claro que el papel de la alergia en el SRC depende de
diferentes fenotipos / endotipos del SRC. En algunos fenotipos / endotipos como AFRS o
enfermedad atópica del compartimento central, la alergia parece jugar un papel
importante mientras

22
 EPOS 2020
Figura 1.8.1. Una visión general de la interacción de hongos y la respuesta inmune humana.
Hongos y la respuesta inmune humana
Rinosinusitis fúngica
Bola fúngica
alérgica.
INMUNE
INMUNOCOMPETENTE
HIPERSENSIBILIDAD
en otros, la prevalencia no parece ser mayor que en la población general, aunque
incluso en estos grupos de pacientes, la alergia puede ser un factor agravante. La
rinitis alérgica (AR) es una enfermedad altamente prevalente y existe una
superposición significativa en la sintomatología entre CRS y AR. No siempre es fácil
evaluar el papel de la sensibilización a los alérgenos en pacientes con SRC,
especialmente en sensibilizaciones perennes. El tratamiento óptimo de la rinitis
alérgica parece aconsejable.
1.8.2. Inmunodeficiencias y su papel en CRS
Las condiciones que están asociadas con la inmunodeficiencia son de importancia clínica para
los rinólogos porque algunos pacientes que se presentan con CRS están predispuestos a su
condición por un estado inmunodeficiente subyacente. Las condiciones de inmunodeficiencia
pueden hacer que los pacientes con CRS respondan de manera menos favorable a las
terapias estándar, y algunos pacientes requieren un tratamiento específico para sus
inmunodeficiencias para que su CRS sea tratado de manera óptima.
La prueba de la función inmune en todos los pacientes que se presentan con CRS es casi seguro
que no está justificada, ya que es probable que produzca más resultados positivos falsos que
verdaderos positivos. Sin embargo, se recomienda que la recalcitrancia a los tratamientos
estándar (y particularmente la recurrencia rápida de los síntomas después de suspender los
antibióticos) y la asociación de CRS con infecciones del tracto respiratorio inferior (neumonía,
particularmente si son recurrentes o bronquiectasias) se utilizan para identificar a aquellos
pacientes que justifican alguna forma de pruebas inmunes.
Para los pacientes con SRC sospechosos de tener inmunodeficiencia humoral
debido a las características de su presentación o su respuesta al tratamiento, la
medición de los niveles de inmunoglobulina sérica es la investigación clave. Si los
niveles son normales, pero la sospecha de inmunodeficiencia humoral es alta, se
recomienda derivar a un inmunólogo clínico.
El mejor enfoque para confirmar el diagnóstico de un trastorno por deficiencia de
anticuerpos es la medición de los títulos de anticuerpos específicos del suero
(generalmente IgG) en respuesta a los antígenos de la vacuna. Este enfoque implica
inmunizar a un paciente con proteínas
23
Rinosinusitis micótica
invasiva
INMUNOSUPRESIÓN
antígenos (p. ej., toxoide tetánico) y antígenos de polisacárido (p. ej. neumococo) y evaluación
de los niveles de anticuerpos previos y posteriores a la inmunización.
El tratamiento de pacientes con inmunodeficiencia primaria puede consistir en antibióticos
a largo plazo, a menudo a la mitad de la dosis, vacunas antineumocócicas y terapia de
reemplazo de inmunoglobulina.
La prevalencia de inmunodeficiencia secundaria está aumentando debido
al mayor uso de agentes inmunosupresores como rituximab,
corticosteroides y otras drogas y los otorrinolaringólogos deben preguntar
directamente sobre los agentes inmunosupresores en su historial.
1.8.3. Enfermedad de las vías aéreas inferiores, incluido el asma en relación con el SRC
Dada la conexión epidemiológica y fisiopatológica entre el SRC y la enfermedad de las vías
respiratorias inferiores ( 11, 118) El concepto de enfermedad global de la vía aérea ha ganado
más interés, lo que lleva a un mejor diagnóstico y enfoques terapéuticos en pacientes con
enfermedad de la vía aérea global. La inflamación de las vías aéreas inferiores a menudo
coexiste en el SRC, con hasta dos tercios de los pacientes con SRC afectados por asma
comórbida, EPOC o bronquiectasias. Se ha informado que la cirugía endoscópica de los
senos en el asma mejora múltiples parámetros clínicos del asma con un mejor control
general del asma, una menor frecuencia de ataques de asma y un número de
hospitalizaciones, así como un menor uso de corticosteroides orales e inhalados.
1.8.4. Fibrosis quística
La fibrosis quística (CF) es una afección genética que acorta la vida causada por una mutación
en el gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) que
conduce a canales de cloruro defectuosos, lo que produce secreciones con más del doble de la
viscosidad de las secreciones de un no-CF individuos. En el mundo occidental, se han
implementado programas nacionales de detección de trastornos genéticos específicos, incluida
la FQ, para recién nacidos. La poliposis nasal bilateral en niños puede ser un indicador clínico
de FQ. Por lo tanto, un objetivo principal en el tratamiento de pacientes con FQ es
 EPOS 2020

para prevenir o retrasar las infecciones pulmonares crónicas. Existe una alta concordancia senos sanos y enfermos. Sin embargo, hay varias formas de enfermedad sinusal que se

de bacterias cultivadas de los senos paranasales (basados ​en irrigaciones, hisopos o asocian con hongos como patógenos. En estas situaciones, en lugar de los hongos que

biopsias de la mucosa) y de los pulmones. determinan el proceso de la enfermedad, generalmente es el estado inmunitario del huésped
el que determina la presentación clínica (Figura 1.8.1). Hubo mucho debate previo sobre el

El tratamiento de la FQ es actualmente sintomático, mientras que el tratamiento del papel de los hongos en CRSwNP. Algunos autores habían propuesto que una respuesta a

defecto genético subyacente, que cura la enfermedad, aún no ha sido posible. Sin los hongos podría ser la base de la mayoría de las formas polipoides dominadas de tipo 2 de

embargo, nuevas opciones de tratamiento como (la combinación de) Ivacaftor, un CRS. Sin embargo, la investigación posterior no ha respaldado esto ( 119,

potenciador de CFTR, y Tezacaftor, un corrector selectivo de CFTR, han mostrado

resultados prometedores para mejorar la calidad de vida rinológica en pacientes con

120) Por lo tanto, este capítulo discutirá estos tres fenotipos de CRS relacionados con
FQ.
'hongos', pero se hace un enfoque intencional en AFRS como un fenotipo único, y su

Varios estudios han evaluado el efecto de la cirugía sinusal en la función pulmonar tratamiento, dentro de la definición más amplia de CRS.

con conclusiones divergentes. La cirugía sinusal se recomienda en pacientes con FQ

sin infección pulmonar crónica o con un pulmón trasplantado en un intento de Una bola fúngica es una colección no invasiva de desechos fúngicos. Estudios recientes

erradicar bacterias gramnegativas en los senos paranasales, evitando o evitando la indican que las variantes anatómicas no son los principales contribuyentes a su formación,

recolonización de los pulmones. La detección de bacterias sinusales gramnegativas que en el seno maxilar se relaciona más a menudo con intervenciones dentales ( 121-123). La

en una etapa temprana es un paso importante para erradicar las bacterias y evitar una neoosteogénesis de la pared del seno maxilar es común con las bolas fúngicas en

infección sinusal bacteriana crónica. El uso de antibióticos tópicos se correlaciona con comparación con los pacientes normales y es independiente de la coinfección bacteriana ( 124)

la mejora de los síntomas y la puntuación endoscópica y es seguro. La opacificación aislada del seno maxilar o esfenoidal es un marcador de neoplasia en el

18% y de malignidad en el 7-10% de los pacientes que presentan estos hallazgos

radiológicos, por lo que los médicos deben desconfiar del tratamiento conservador y tener un

umbral bajo para la intervención quirúrgica temprana ( 125) Poco ha cambiado en el manejo de

las bolas de hongos desde 2012, que sigue siendo quirúrgico, y consiste en la extracción

1.8.5. Discinesia ciliar primaria mediante una antrostomía adecuada. Sin embargo, se informó que la disfunción persistente

La discinesia ciliar primaria (PCD) es una colección de trastornos hereditarios raros que de la cavidad sinusal con mucostasis era tan alta como 18% y, por lo tanto, algunos autores

afecta a los cilios móviles y se hereda principalmente de manera autosómica recesiva. Situs han propuesto una maxillectomía medial para algunos casos maxilares ( 126). La rinosinusitis

inversus (es decir, síndrome de Kartagener) existe en aproximadamente la mitad de todos los micótica invasiva (NIIF) casi siempre se asocia con inmunocompromiso, de los cuales la

casos de PCD. Tanto los hombres como las mujeres diagnosticados con PCD comúnmente diabetes (50%) y la neoplasia hematológica (40%) representan el 90% de la

presentan trastornos de fertilidad ya que el proceso reproductivo depende en gran medida de inmunosupresión reportada ( 127). Las NIIF se definen como cualquier estado en el que las

la función ciliar. PCD tiene una fuerte asociación con antecedentes de CRS, estando hifas fúngicas se pueden ver 'dentro' del tejido de la mucosa, lo que demuestra la

asociado con CRSwNP en 15-30% de los pacientes, y se observa comúnmente en niños con angioinvasión clásica u otros patrones infiltrativos ( 128) que resultan en trombosis, infarto de

CRS. PCD también predispone a infecciones bacterianas que comúnmente incluyen tejidos y necrosis. Aunque originalmente se describieron varias formas de enfermedad

invasiva: granulomatosa, crónica y fulminante, todas ellas potencialmente representan una

reacción inmunocomprometida del huésped al hongo ( 129). Los patógenos causales más

H. influenza, S. pneumoniae y P. aeruginosa. En ausencia de criterios clínicos y comunes siguen siendo los Zygomycetes (Rhizopus, Mucor, Rhizomucor) y las especies de

paraclínicos difíciles para diagnosticar PCD, confirmar el diagnóstico con un examen Aspergillus. La enfermedad unilateral en radiología es típica ( 130, 131) pero la pérdida de

clínico solo es un desafío. Un análisis microscópico electrónico de cilios puede contraste en la resonancia magnética es más sensible (86%) que la TC (69%) en la

proporcionar información valiosa sobre la ultraestructura y función ciliar. Sin embargo, detección de enfermedades fúngicas invasivas ( 132) El análisis de suero mediante PCR (suero

debe tenerse en cuenta que los cilios pueden parecer normales en pacientes que o sangre total) y / o galactomanano para la aspergilosis invasiva puede ser útil ( 133).

presentan síntomas muy sugestivos de PCD debido a mutaciones que pueden dar lugar a
una estructura normal.

Varios estudios han demostrado que el óxido nítrico exhalado (NO), particularmente los

niveles de producción de NO nasal, son bajos en pacientes con PCD. Un valor de corte nNO

de <77nl / min puede permitir la detección de PCD con una sensibilidad y especificidad del

98% y> 99%, respectivamente, después de excluir la FQ y las infecciones respiratorias

virales agudas. Se ha demostrado que la terapia prolongada con macrólidos produce una

mejora notable en la sintomatología de la PCD debido a las propiedades antiinflamatorias e Hay tres principios para el tratamiento:
inmunomediadoras del antibiótico. La intervención quirúrgica (ESS) puede ser necesaria
1) Se debe iniciar la terapia antifúngica sistémica;
cuando la terapia médica ha fallado.
2) Los pacientes deben someterse, al menos, a un desbridamiento quirúrgico
endoscópico del tejido sinonasal necrótico, que puede necesitar repetirse;

3) La supresión inmune del paciente debe reducirse cuando sea

1.8.6. Rinosinusitis micótica
posible.
Los hongos son ubicuos en nuestro entorno y con evaluaciones específicas se
pueden encontrar en el moco nasal de casi todos La rinosinusitis fúngica alérgica (AFRS) es un subconjunto de polipoide

24
 EPOS 2020

rinosinusitis crónica que se caracteriza por la presencia de mucina eosinofílica con Síntoma relacionado con ENT, de los cuales la mayoría son rinológicos. Durante el curso de

hifas fúngicas no invasivas dentro de los senos y una hipersensibilidad tipo I a los la enfermedad, la mayoría de los pacientes con GPA experimentan síntomas nasales con

hongos. El grupo directivo EPOS2020 discutió si el término 'rinosinusitis fúngica pacientes con costras (75%), secreción (70%), congestión nasal (65%), sangrado (59%),

eosinofílica' sería un mejor término general, pero se acordó que la 'rinosinusitis disminución del sentido del olfato (52% ) y dolor facial (33%) ( 140, 141). Las pruebas de ANCA

fúngica alérgica' debería mantenerse como el término principal debido al uso común, se han convertido en la base del diagnóstico en vasculitis. Una prueba positiva de c-ANCA y

reconociendo que no todos los casos tienen evidencia de un Reacción alérgica a proteinasa-3 (PR3) confirmará el diagnóstico clínico de GPA en hasta el 95% de los

hongos. AFRS representa aproximadamente el 5-10% de los casos de CRS ( 134). pacientes con enfermedad sistémica activa. Se debe considerar una prueba ANCA en

cualquier paciente con manifestaciones clínicas sospechosas, en particular costras nasales

y sangrado, especialmente si se sienten desproporcionadamente mal ( 142).

Idealmente, los cinco criterios principales en los criterios de diagnóstico originales de Bent-Kuhn

deben cumplirse para hacer el diagnóstico, ya que tres de los cinco son comunes en la mayoría de

los casos de CRSwNP. Estos criterios principales consisten en lo siguiente ( 135):

El abuso de cocaína en forma de "resoplido" nasal puede parecerse a los síntomas

sinonasales de GPA y puede dar positividad a c-ANCA y PR-3, lo que dificulta la
1. Poliposis nasal;
diferenciación entre las condiciones ( 143). Sin tratamiento, la supervivencia media del GPA
2) Hongos en la tinción; sistémico es de cinco meses. El tratamiento inmunosupresor moderno que sigue una

3) Mucina eosinofílica sin invasión fúngica en el tejido sinusal; estrategia de remisión, inducción y mantenimiento combinados ha mejorado notablemente
a una supervivencia media de 21,7 años desde el diagnóstico asistido por una mayor

4) Hipersensibilidad tipo I a hongos y; conciencia y un diagnóstico más temprano. Por lo general, se recomienda irrigación nasal,
aerosoles o cremas con corticosteroides intranasales tópicos, por ejemplo, triamcinolona y
5) Hallazgos radiológicos característicos con densidades diferenciales de tejidos
/ o un lubricante nasal como gotas de glucosa y glicerina al 25%, ungüento de miel o un gel
blandos en la tomografía computarizada y unilateralidad o afectación sinusal
acuoso junto con el desbridamiento regular de las costras. El posible papel etiológico de
anatómicamente discreta. Los criterios menores incluyen erosión ósea, cristales de
Staphylococcus aureus ha llevado al uso de cotrimoxazol oral a largo plazo
Charcot Leyden, enfermedad unilateral, eosinofilia periférica, cultivo fúngico positivo y
(trimetoprim-sulfametoxazol) y cremas tópicas antiestafilocócicas en la nariz. La cirugía
ausencia de inmunodeficiencia o diabetes ( 136). La TC muestra hiperdensidades
reconstructiva tiene un papel muy limitado y se asocia con malos resultados, aumento de
densamente empaquetadas en los senos con expansión y erosión de las paredes óseas,
cicatrices y adherencias, por lo que debería ser un último recurso. La granulomatosis
mientras que en la resonancia magnética se producen vacíos en las secuencias T1 y T2 ( 137)
eosinofílica con poliangeítis (EGPA) (anteriormente síndrome de Churg Strauss) es una
forma rara de vasculitis caracterizada por asma en adultos, rinitis severa, pólipos nasales y
otras manifestaciones sistémicas como resultado de una infiltración granulomatosa
La base del tratamiento sigue siendo la cirugía, ya que el tratamiento médico por sí solo suele ser
eosinofílica generalizada de los tejidos ( 144). La EGPA debe considerarse en cualquier
ineficaz. Sin embargo, los esteroides orales tanto antes como después de la operación son
paciente con poliposis nasal grave que no responda a la terapia convencional. La EGPA
beneficiosos ( 138). Los corticosteroides tópicos nebulizados reducen la recurrencia ( 139) y la
activa se caracteriza por una marcada eosinofilia periférica (generalmente> 1500 células /
inmunoterapia con alérgenos también fue útil en individuos atópicos, pero los estudios son
ul o> 10%) y la positividad de ANCA se encuentra en una proporción de los pacientes. En
retrospectivos y de baja potencia. Existe alguna evidencia de que los antifúngicos orales pueden
la mayoría de los pacientes, el control de la enfermedad se logra con la terapia
reducir la recurrencia pero no mejoran los síntomas.
inmunosupresora, generalmente prednisolona + / medicamentos citotóxicos orales como
ciclofosfamida pulsada, azatioprina, micofenolato mofetilo y metotrexato, dependiendo de
la gravedad de la enfermedad en la presentación. La sarcoidosis es una enfermedad
La rinosinusitis micótica sigue siendo un fenotipo importante de SRC en sus formas
inflamatoria crónica multisistémica de etiología desconocida caracterizada por granuloma
invasivas y no invasivas. Los médicos deben tener un umbral bajo para buscar su
no caseificante. No existe una prueba definitiva para la sarcoidosis que no sea una biopsia
diagnóstico, especialmente en presencia de inmunocomprometidos. La base del
positiva. Los análisis de sangre pueden incluir niveles elevados de calcio en suero y orina,
tratamiento sigue siendo quirúrgica, aunque puede combinarse con terapias médicas
fosfatasa alcalina elevada y enzima convertidora de angiotensina sérica elevada (SACE)
en formas invasivas y alérgicas. Ver Figura 1.6.2. que incluye una vía de atención
pero ninguna es diagnóstica (sensibilidad 60%; especificidad 70%). Los esteroides
integrada para AFRS aunque el grupo directivo se dio cuenta de que el diagnóstico en
sistémicos siguen siendo la base del tratamiento en la sarcoidosis, aunque se están
atención primaria y secundaria puede ser difícil.
utilizando hidroxicloroquina, agentes citotóxicos que ahorran esteroides como el
metotrexato y antagonistas del TNF-alfa como el infliximab.

1.8.7. Vasculitis
La vasculitis asociada a ANCA incluye GPA, EGPA y poliangeítis microscópica (MPA) y

con frecuencia afectan el tracto respiratorio superior y específicamente la región sinonasal,

donde pueden confundirse con formas más comunes de rinosinusitis crónica.

Clásicamente, el GPA afecta la nariz, los pulmones y los riñones, pero puede presentarse

en cualquier sistema y se reconocen formas limitadas de la enfermedad. Dos tercios de los

pacientes presentan inicialmente un

25
 EPOS 2020

1.9. Participación del paciente, predicción, medicina de Deben considerarse las comorbilidades como alergia, asma y ERGE. Los factores genéticos y

precisión e implementación. microbiológicos probablemente cobrarán mayor importancia. El diagnóstico temprano y la selección

del tratamiento óptimo son fundamentales para la prevención secundaria. La optimización del

1.9.1. Participación del paciente en CRS tratamiento médico y la consideración del momento y el alcance de la cirugía pueden mejorar los

La participación del paciente en la rinosinusitis puede relacionarse individualmente con la resultados. En la prevención terciaria, se debe realizar una revisión cuidadosa del tratamiento

participación del paciente en el diseño y / o discusión del plan de tratamiento, o con la continuo, la técnica y el cumplimiento de la medicación. El crecimiento de la asistencia sanitaria

participación en el seguimiento después del tratamiento médico o quirúrgico ( 145). Hay digital y las aplicaciones para pacientes puede fomentar la autogestión y aumentar el cumplimiento.

investigaciones limitadas sobre el impacto de la participación del paciente en los resultados del Hay un pequeño número de estudios que utilizan grandes conjuntos de datos que sugieren que la

tratamiento en el SRC. cirugía endoscópica de seno para el SRC reduce la incidencia anual de nuevos diagnósticos de

asma. Aquellos pacientes que se someten a una cirugía posterior pueden desarrollar tasas más altas

La participación del paciente, además, se reconoce como un componente clave del de asma que aquellos que se someten a cirugía en un momento anterior. Finalmente, la prevención

desarrollo de guías de práctica clínica con implicaciones importantes para la de la enfermedad recurrente es importante. Se ha demostrado que el uso continuo de

implementación de guías ( 146). corticosteroides intranasales después de la cirugía mejora las puntuaciones endoscópicas

Los aspectos de la participación del paciente están cubiertos por primera vez en EPOS2020 postoperatorias en todos los pacientes con SRC y, en aquellos con CRSwNP, reduce el riesgo de

porque la participación del paciente es esencial en el desarrollo de su atención futura. Los recurrencia. La adherencia con los medicamentos postoperatorios prescritos se redujo a solo 42% a

pacientes participaron activamente en el desarrollo de EPOS2020. Se han implementado con los 12 meses después de la cirugía en un estudio, a pesar del contacto telefónico regular; Las

éxito iniciativas recientes de salud móvil para educar a los pacientes sobre el SRC, el uso estrategias para mejorar esto, como la utilización de tecnología digital, probablemente serán

correcto de medicamentos y las opciones de tratamiento en ciertas áreas de Europa ( 147) Si bien importantes en el futuro. También se puede imaginar que otras formas de asegurar la aplicación de

permiten un seguimiento más proactivo de los pacientes con control remoto de los síntomas medicación postoperatoria, por ejemplo, mediante stents liberadores de fármacos, pueden resolver el

por parte de los médicos ( 147, 148) El impacto de la salud electrónica en los resultados de CRS problema del cumplimiento. Un pequeño número de estudios ha encontrado que la exposición

aún necesita ser definido y probado. ocupacional continua a los irritantes puede aumentar el riesgo de recurrencia. Cualquier factor que

se considere involucrado en la etiología subyacente del SRC en cada paciente individual debe

abordarse siempre que sea posible para reducir el riesgo de recurrencia. A diferencia del gran

Para pacientes individuales, la toma de decisiones compartida es uno de los número de estudios que evalúan los cambios en la CVRS después del tratamiento, pocos estudios

cuatro principios cardinales de la medicina de precisión ( 149) Para mejorar el han evaluado la satisfacción del paciente con los resultados del tratamiento, y solo después de las

cumplimiento, es importante explicar el objetivo del uso continuo o cualquier intervenciones quirúrgicas. Aunque los datos son limitados, parece que el asesoramiento previo al

tratamiento de mantenimiento para controlar los síntomas y reducir la tratamiento para garantizar que un paciente tenga expectativas realistas de los resultados del

necesidad de intervenciones recurrentes. La información sobre la seguridad tratamiento es importante para evitar un paciente insatisfecho. Esto se refiere a la mejora general y

del tratamiento y las instrucciones de uso deben proporcionarse en todos los en aquellos síntomas que se consideran más importantes para el paciente, así como a la

idiomas necesarios. Si bien es probable que los médicos entiendan la optimización de los resultados con respecto a sus síntomas nasales. A diferencia del gran número de

naturaleza crónica de la enfermedad sinusal en muchos pacientes y la estudios que evalúan los cambios en la CVRS después del tratamiento, pocos estudios han evaluado

necesidad de un tratamiento continuo, es esencial compartir esto con el la satisfacción del paciente con los resultados del tratamiento, y solo después de las intervenciones

paciente desde el principio. El objetivo del tratamiento es lograr un control quirúrgicas. Aunque los datos son limitados, parece que el asesoramiento previo al tratamiento para

adecuado de los síntomas con la menor necesidad de intervención posible; garantizar que un paciente tenga expectativas realistas de los resultados del tratamiento es

Para muchos, esto implicará el uso continuo de tratamientos intranasales y, importante para evitar un paciente insatisfecho. Esto se refiere a la mejora general y en aquellos

en algunos casos, la necesidad reiterada de tratamientos sistémicos o síntomas que se consideran más importantes para el paciente, así como a la optimización de los

intervenciones quirúrgicas. Algunos pacientes permanecerán resultados con respecto a sus síntomas nasales. A diferencia del gran número de estudios que

inadecuadamente controlados a pesar de recibir una atención óptima basada evalúan los cambios en la CVRS después del tratamiento, pocos estudios han evaluado la

en evidencia actual. Cura, satisfacción del paciente con los resultados del tratamiento, y solo después de las intervenciones

quirúrgicas. Aunque los datos son limitados, parece que el asesoramiento previo al tratamiento para garantizar que un pacien

1.9.3. Predicción
No existen estudios que evalúen la historia natural del SRC no tratado, aunque existen

algunas pruebas de los efectos adversos del tratamiento quirúrgico tardío ( 151). A pesar de las

1.9.2. Prevención de enfermedades primarias, secundarias y terciarias en SRC consideraciones éticas, existe una clara necesidad urgente de más investigación en esta

área. Del mismo modo, hay muy pocos estudios que predicen los resultados del tratamiento

La prevención puede considerarse primaria, secundaria y terciaria ( 150) La prevención primaria tiene médico. Al predecir los resultados después de la cirugía sinusal, varios estudios han

como objetivo reducir la incidencia de la enfermedad al reducir la exposición a factores de riesgo o demostrado que la puntuación de los síntomas preoperatorios, como SNOT-22, es el mejor

factores desencadenantes. El SRC es una enfermedad heterogénea, donde la inflamación, la predictor de resultados ( 152, 153). La cirugía primaria tiene mejores resultados que la revisión.

disfunción mucociliar y los cambios en la comunidad microbiana interactúan con diferentes Cuando la pérdida del olfato es un síntoma importante, la respuesta en la función olfatoria a

influencias para causar la enfermedad; es probable que la etiología sea multifactorial, y las los corticosteroides orales (OCS) predice el resultado de la cirugía. La predicción de la

oportunidades para prevenir la focalización de causas específicas probablemente variarán entre enfermedad recurrente implica muchos factores, como la edad, el sexo, el origen étnico, las

los subgrupos. Los factores ocupacionales y ambientales, especialmente la exposición al humo de comorbilidades y la duración de la enfermedad. Tanto los niveles de eosinófilos en sangre

tabaco, son cada vez más importantes en la prevención primaria y los efectos del calentamiento como en tejidos se pueden medir con poco gasto adicional

global deben ser monitoreados cuidadosamente.

26
 EPOS 2020

y puede usarse para ayudar a predecir el riesgo de recurrencia y la necesidad de atención circunstancias sociales. Un plan de implementación completo se redactará por separado en

postoperatoria específica. el documento EPOS2020 en un futuro próximo.

1.9.4. Medicina de precisión 1.10. Perspectiva farmacéutica sobre la rinosinusitis

En 2015, el presidente Obama lanzó la iniciativa de medicina de precisión: “brindar el
tratamiento correcto en el momento correcto, siempre, a la persona correcta”. Los principios
de la medicina de precisión se pueden implementar dentro de los algoritmos de tratamiento
para adultos existentes para CRS ( 149) En el momento del diagnóstico, se puede realizar la
predicción del éxito del tratamiento iniciado, así como la participación del paciente en las
decisiones relacionadas con el plan de tratamiento. La medicina de precisión permite el
soporte de decisiones clínicas en tiempo real en el punto de atención con la implementación
de atención armonizada basada en criterios de calidad y permite que los pacientes sean
El Capítulo 10 brinda la perspectiva del farmacéutico sobre la rinosinusitis y ofrece
consejos específicos a los farmacéuticos sobre cómo diferenciar y tratar las diversas
formas de ARS (resfriado común, rinosinusitis post-viral y rinosinusitis bacteriana
aguda) y CRS en contraposición a la rinitis alérgica. Se ha puesto especial énfasis en
evitar los antibióticos en el tratamiento de la rinosinusitis y el papel que el farmacéutico
puede tener para aconsejar a los pacientes sobre el uso correcto de los aerosoles
nasales.

tratados y monitoreados de manera más precisa y efectiva para satisfacer mejor sus

necesidades individuales. Reúne a médicos de muchas especialidades interrelacionadas, 1.11. Prioridades de investigación en rinosinusitis
científicos y, sobre todo, pacientes, en un esfuerzo de colaboración para proporcionar la El Capítulo 11 ofrece una visión general de las prioridades de investigación. En muchas áreas

gestión más eficiente y efectiva. de la rinosinusitis, la evidencia aún es de baja calidad y la mayoría de los subcapítulos en

EPOS2020 originalmente terminaron con: 'se necesita más investigación para proporcionar

evidencia de alta calidad'. Por lo tanto, decidimos eliminar la mayoría de estas exortaciones y

cotejar las preguntas más urgentes en este capítulo final.

1.9.5. Implementación
La implementación de guías y documentos de posición de alta calidad es esencial para
mejorar la práctica clínica y la salud pública. Intentamos hacer que EPOS2020 sea
implementable escribiendo un resumen ejecutivo claro y conciso con capítulos extensos
con toda la evidencia que lo respalda. Esperamos que el resumen ejecutivo se traduzca
a todos los idiomas necesarios. Además, nos comunicamos con muchos líderes de
opinión clave de todo el mundo para revisar y comentar el documento e incluimos sus
sugerencias en el texto final. Nos damos cuenta de que no todos los consejos en
EPOS2020 pueden seguirse en todos los sistemas de atención médica y
1.12 Métodos utilizados en EPOS2020
En el capítulo 12 se discuten los métodos utilizados en EPOS2020. Describimos
que la estrategia de desarrollo utilizada en EPOS2020 se publicó antes de
comenzar el trabajo (155). Hicimos una revisión sistemática completa de la
literatura y utilizamos la metodología GRADE para las recomendaciones. En un
gran número de preguntas clínicas prácticas sin o con muy bajo nivel de
evidencia, realizamos un ejercicio Delphi.

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30
 DOCUMENTO DE POSICIÓN EPOS 2020

2. Clasificación, definiciones y terminología.

2.1. Definiciones

2.1.1 Sinusitis versus rinosinusitis [* Se reconoce que los síntomas tienen alta sensibilidad, pero baja especificidad, de ahí

la necesidad de hallazgos objetivos.]

La rinosinusitis reconoce que la rinitis y la sinusitis coexisten y que fisiológica y

fisiopatológicamente es difícil hacer una distinción entre la nariz y los senos paranasales, 2.1.2.2. Niños
aunque un área puede verse más evidentemente afectada que otra. Este término se Rinosinusitis = inflamación de la nariz y senos paranasales caracterizados por
utilizó por primera vez a principios de la década de 1990 y ha sido ampliamente adoptado dos o más síntomas, uno de los cuales debe ser bloqueo / obstrucción /
internacionalmente ( 1-9). congestión nasal o secreción nasal (goteo nasal anterior / posterior):

En atención primaria, los médicos de cabecera pueden distinguir entre rinosinusitis y rinitis, • ± dolor facial

en atención secundaria, los cirujanos otorrinolaringólogos pueden distinguir entre fenotipos • ± tos ( dieciséis)

de rinosinusitis y en atención terciaria, los rinólogos pueden distinguir entre endotipos de

rinosinusitis. En atención primaria, los pacientes con síntomas de obstrucción nasal, y también
secreción, presión, dolor, falta de barotrauma y, a menudo, el sentido del olfato retenido es • signos endoscópicos de:

probable que solo tengan rinitis ( 10) Además, aquellos que son más jóvenes (<35 años) con - pólipos nasales y / o

estacionalidad, exacerbaciones alérgicas distintas y afectación de otros sitios (conjuntiva, - secreción mucopurulenta principalmente del meato medio y / o

pulmón, piel) probablemente tengan rinitis ( 11-13).

- edema / obstrucción de la mucosa principalmente en el meato medio

y/o
2.1.2. Definición clínica • Cambios de CT:

- cambios en la mucosa dentro del complejo ostiomeatal y / o senos paranasales

2.1.2.1. Adultos

Rinosinusitis = inflamación de la nariz y senos paranasales caracterizados por

dos o más síntomas *, uno de los cuales debe ser bloqueo / obstrucción / 2.1.3. Definición para estudios epidemiológicos y práctica general

congestión nasal o secreción nasal (goteo nasal anterior / posterior):

Para los estudios epidemiológicos y la práctica general, la definición se basa en la

• ± dolor / presión facial sintomatología, generalmente sin examen ENT o radiología.

• ± reducción o pérdida del sentido del olfato

y
2.1.3.1. Rinosinusitis aguda (ARS) en adultos

• signos endoscópicos de: La rinosinusitis aguda en adultos se define como: aparición repentina de dos o más

- pólipos nasales y / o síntomas, uno de los cuales debe ser bloqueo / obstrucción / congestión nasal o

- secreción mucopurulenta principalmente del meato medio y / o secreción nasal (goteo nasal anterior / posterior):

- edema / obstrucción de la mucosa principalmente en el meato medio • ± dolor / presión facial,

• ± reducción o pérdida del olfato durante

y/o <12 semanas;

• CT cambios: con intervalos sin síntomas si el problema es recurrente, con validación por
- cambios en la mucosa dentro del complejo ostiomeatal y / o senos paranasales teléfono o entrevista.

[Es poco probable que el engrosamiento mínimo, que involucra solo 1 o 2 paredes y no 2.1.3.2. Rinosinusitis aguda en niños.
el área ostial, represente rinosinusitis ( 14, 15)] La rinosinusitis aguda en niños se define como:

31
 EPOS 2020

aparición repentina de dos o más de los síntomas: 2.1.4.1. Definición de rinosinusitis crónica cuando no se ha realizado una

• obstrucción nasal / obstrucción / congestión cirugía de seno anterior

• o descarga nasal descolorida Rinosinusitis crónica con pólipos nasales: bilateral, visualizada endoscópicamente

• o tos (durante el día y la noche) durante <12 en el meato medio.

semanas; Rinosinusitis crónica sin pólipos nasales: sin pólipos visibles en el meato medio, si es necesario

con intervalos sin síntomas si el problema es recurrente; con después del descongestionante. Esta definición acepta que existe un espectro de enfermedad

validación por teléfono o entrevista. en el SRC que incluye el cambio polipoideo en los senos paranasales y / o el meato medio,

pero excluye a aquellos con enfermedad polipoidea que se presentan en la cavidad nasal para

Se deben incluir preguntas sobre síntomas alérgicos (es decir, estornudos, rinorrea evitar la superposición.

acuosa, picazón nasal y picazón en los ojos llorosos).

2.1.3.3. Rinosinusitis aguda recurrente (RARS) 2.1.4.2. Definición de rinosinusitis crónica cuando se ha realizado
El ARS puede ocurrir una o más de una vez en un período de tiempo definido. Esto cirugía de seno
generalmente se expresa como episodios / año, pero con una resolución completa de los Una vez que la cirugía ha alterado la anatomía de la pared lateral, la presencia de pólipos

síntomas entre episodios. se define como lesiones pedunculadas bilaterales en oposición a la mucosa adoquinada>

El ARS recurrente (RARS) se define como ≥ 4 episodios por año con intervalos sin 6 meses después de la cirugía en el examen endoscópico. Cualquier enfermedad de la

síntomas ( 3, 17). mucosa sin pólipos evidentes debe considerarse una rinosinusitis crónica sin pólipos

nasales.

2.1.3.3. Definición de rinosinusitis crónica en adultos

La rinosinusitis crónica (con o sin pólipos nasales) en adultos se define como:

2.1.4.3. Comorbilidades para el subanálisis en investigación

presencia de dos o más síntomas, uno de los cuales debe ser obstrucción nasal Se deben considerar las siguientes condiciones para el subanálisis:

/ obstrucción / congestión o secreción nasal (goteo nasal anterior / posterior): 1. Enfermedad respiratoria exacerbada con AINE (N-ERD). Sensibilidad a la aspirina

basada en una provocación oral, bronquial o nasal positiva o una historia obvia;

• ± dolor / presión facial;

• ± reducción o pérdida del olfato; por ≥12 2) Asma / hiperreactividad bronquial / enfermedad pulmonar obstructiva

semanas; crónica (EPOC) / bronquiectasias basadas en síntomas, pruebas de función

con validación por teléfono o entrevista. respiratoria;

3) Alergia basada en inmunoglobulina E específica de suero específica (IgE) o prueba de

Se deben incluir preguntas sobre síntomas alérgicos (es decir, estornudos, rinorrea punción cutánea (SPT);

acuosa, picazón nasal y picazón en los ojos llorosos). 4) IgE total en suero (los efectos del tratamiento pueden estar influenciados por el nivel de

IgE);

2.1.3.4. Definición de rinosinusitis crónica en niños 5) Niveles de eosinófilos en sangre y tejidos.

La rinosinusitis crónica (con o sin pólipos nasales) en niños se define como:

2.1.4.4. Exclusión de estudios generales.

presencia de dos o más síntomas, uno de los cuales debe ser obstrucción nasal / Los pacientes con las siguientes enfermedades deben excluirse de los estudios

obstrucción / congestión o secreción nasal (goteo nasal anterior / posterior): generales, pero pueden ser objeto de un estudio específico según el fenotipo:

• ± dolor / presión facial; 1) Fibrosis quística basada en prueba de sudor positiva o alelos de ADN;

• ± tos; por 2) Inmunodeficiencia grave (congénita o adquirida);

≥12 semanas; 3) Problemas mucociliarios congénitos (p. Ej., Discinesia ciliar primaria (PCD));

con validación por teléfono o entrevista.

4. Bolas fúngicas no invasivas y enfermedad fúngica invasiva;

2.1.4. Definición para investigación 5) Vasculitis sistémica y enfermedades granulomatosas;

Para fines de investigación, la rinosinusitis aguda se define según la definición 6. abuso de cocaína;

clínica. Se recomienda la bacteriología (punción antral, cultivo de meato medio) 7. Neoplasia.

y / o radiología (TC), pero no es obligatorio. Para fines de investigación, la

rinosinusitis crónica se define según la definición clínica y debe basarse en 2.2. Clasificación de CRS
fenotipos y endotipos, con y sin cirugía previa. Puede incluir un subanálisis para

otras comorbilidades. El grupo directivo EPOS2020 ha optado por analizar CRS en términos de
primaria y secundaria (Figuras 2.2.1. Y 2.2.2.) Y

32
 EPOS 2020

Figura 2.2.1. Clasificación de CRS primario (Adaptado de Grayson et al ( 154))

Distribución anatómica Dominio del endotipo Ejemplos de fenotipos.

eCRS
Tipo 2
Localizado
(unilateral)

No tipo 2 Sinusitis aislada

CRS primario
CRSwNP / eCRS
Tipo 2 AFRS

Di? Uso CCAD

(bilateral)

No tipo 2
AFRS no

AFRS, rinosinusitis fúngica alérgica; CCAD, enfermedad alérgica del compartimento central; CRS, rinosinusitis crónica; CRSwNP, rinosinusitis crónica con pólipos nasales;

eCRS, CRS eosinofílico; OMC, complejo ostiomeatal.

Figura 2.2.2. Clasificación de CRS secundario (Adaptado de Grayson et al ( 154)).

Distribución anatómica Dominio del endotipo Ejemplos de fenotipos.

Tumor de bola de
hongos
Patología local
odontogénico
Localizado
(unilateral)
PCD
CF

CRS secundario
Mecánico
GPA
EGPA
Di? Uso In inflamatorio
(bilateral)

Inmunodeficiencia
Inmunidad
selectiva

CRS, rinosinusitis crónica; PCD, discinesia ciliar primaria; CF, fibrosis quística; GPA, granulomatosis con poliangitis (enfermedad de Wegener); EGPA, granulomatosis
eosinofílica con poliangeítis (enfermedad de Churg-Strauss).

dividir cada uno en enfermedad localizada y difusa según la distribución anatómica. principalmente eCRS y no eCRS, determinado por la cuantificación histológica de

En el SRC primario, la enfermedad se considera por el dominio del endotipo, ya los números de eosinófilos, es decir, número / campo de alta potencia que el panel

sea tipo 2 o no tipo 2 (ver 1.5.2.2.). El SRC primario clínicamente localizado se de EPOS acordó ser 10 / hpf o más.

subdivide en dos fenotipos: rinosinusitis fúngica alérgica (AFRS) o una sinusitis

aislada. Para CRS difuso, los fenotipos clínicos son predo- Para el CRS secundario, una vez más, la división está en localizada o difusa y luego es considerada

por cuatro categorías dependientes de los patrones locales.

33
 EPOS 2020

teología, factores mecánicos, inflamatorios e inmunológicos. Desde allí se incluye una No fue necesario un término separado para describir a los pacientes con rinosinusitis

variedad de fenotipos clínicos como se muestra. aguda prolongada porque el número de pacientes que tienen un curso tan prolongado es

pequeño y hay muy pocos datos sobre los cuales ofrecer recomendaciones basadas en

2.3. Duración (adultos y niños) evidencia sobre cómo manejar a estos pacientes.

2.3.1. Aguda <12 semanas con aparición repentina y resolución completa de los

síntomas (<4 semanas en ICOR) ( 4, 7-9) ( Figura 2.3.1.) 2.4. Gravedad de la enfermedad

EPOS reconoce viral aguda, post-viral aguda y 2.4.1 Gravedad

rinosinusitis bacteriana aguda. • Leve = VAS 0-3

• Moderado = VAS> 3-7

2.3.1.1. Resfriado comun • Grave = VAS> 7-10

Rinosinusitis viral aguda: duración de los síntomas <10 días Basado en VAS 0-10 (no problemático a peor problemático imaginable) ( 19)

2.3.1.2. Post-viral agudo VAS> 5 afecta la calidad de vida del paciente (validado solo en CRS para adultos) El
grado de gravedad de VAS se correlaciona con SNOT 22 ( 20, 21)
Aumento de síntomas> 5 días o síntomas persistentes> 10 días con <12 semanas de

duración

2.4.2 SCUAD: Enfermedad crónica severa de la vía aérea superior ( 22)

2.3.1.3. Bacteriana aguda Pacientes cuyos síntomas no se controlan adecuadamente a pesar del tratamiento

Definido por al menos tres síntomas / signos: farmacológico adecuado (es decir, efectivo, seguro, aceptable) basado en las pautas.

• moco descolorido; Incluye rinitis alérgica grave no controlada, rinitis no alérgica, rinosinusitis crónica, ER-N o

• dolor local severo; enfermedades de las vías respiratorias ocupacionales. Definido por calidad de vida

• fiebre> 38 ° C; deteriorada (QoL), funcionamiento social, sueño, rendimiento escolar / laboral.

• CRP / ESR elevado;

• "doble" repugnante.

Se observó que en muchos casos de rinosinusitis bacteriana aguda, la enfermedad es 2.4.3 Complicaciones agudas

unilateral ( 18) Inicio repentino de la enfermedad más allá del sitio local.

(Ver el capítulo 4 para una discusión extensa).

2.5. Exacerbación versus recurrencia

2.3.2. Rinosinusitis aguda prolongada Exacerbación: agravación [Oxford English Dictionary (OED)] - implica el aumento de

Reconocemos que, en general, la rinosinusitis aguda generalmente durará un máximo un problema en el contexto de la enfermedad ( 23)

de unas pocas semanas. En la literatura se han propuesto varias clasificaciones como en la exacerbación aguda de la rinosinusitis crónica (AECRS) (Ver también 5.1.3.)

diferentes. En el pasado, el término "subagudo" a veces se usaba para llenar el vacío Recurrencia: regresar, regresar, repetir, volver a ocurrir (DEO), implica un episodio de

entre la rinosinusitis aguda y la crónica. Sin embargo, el grupo EPOS sintió que un enfermedad después de un período sin el problema.

Además, en la literatura se puede encontrar el término 'agudo en crónico'.

Figura 2.3.1. Definición de rinosinusitis aguda.

El grupo directivo de EPOS consideró que el término

"exacerbación de CRS" era más apropiado y

Aumento de los síntomas después de 5 días. o síntomas persistentes después de 10 días

también consistente con el término usado en otro
con menos de 12 semanas de duración
enfermedades respiratorias, como el asma.

Común Rinosinusitis aguda post-viral Signos de posible

Frío rinosinusitis
2.6. Control y falla
Aumento de los síntomas después de 5 días. bacteriana aguda
Síntomas

Al menos 3 de:
2.6.1. Control: dominar, ordenar, mantener bajo control, regular (OED) (ver
• Fiebre superior a 38 ° C

• Doble repugnante sección 2.22.)

• enfermedad unilateral
Síntomas persistentes después de 10 días.
• Dolor severo Un estado de enfermedad en el que los pacientes no tienen síntomas, o los
• Elevación de ESR / CRP

síntomas no afectan negativamente la calidad de vida, si es posible, combinados

55 10 15 con una mucosa sana o casi sana y solo necesitan medicación local.
Dias

34
 EPOS 2020

En el asma, las pautas de la Iniciativa Global para el Asma (GINA) han definido el 2.10. Terapia medica
término "control" como el manejo efectivo de las características clínicas de la 2.10.1. Máximo
enfermedad, incluidos los síntomas, el despertar nocturno, el uso de analgésicos, la Lo más posible, lo mejor.
limitación de la actividad y la función pulmonar, así como riesgo futuro de resultados

adversos. Se han establecido tres niveles de control del asma (bien controlados, 2.10.2. Apropiado
parcialmente controlados y no controlados) ( 24) El más adecuado en las circunstancias.

2.10.3. Adecuado

2.6.2. Fracaso: incontrolado Satisfactorio o adecuado en cantidad, lo suficiente como para producir el efecto deseado.

Usando un VAS de 0-10, los pacientes parcialmente o no controlados tendrán síntomas de

bloqueo nasal, secreción, dolor / presión facial, disminución del sentido del olfato y

trastornos del sueño> 5 además de los hallazgos de endoscopia nasal y la necesidad de 2.10.4. Suficiente

medicación de rescate. Lo mismo que adecuado.

2.6.3 Rinosinusitis difícil de tratar 2.10.5. A medida

Pacientes que tienen síntomas persistentes de rinosinusitis a pesar del tratamiento Específico o adaptado para una condición o persona particular (como en medicina de

apropiado (medicación recomendada y cirugía). Aunque la mayoría de los pacientes precisión / personalizada).

con SRC pueden obtener el control, algunos pacientes no lo harán incluso con la

terapia médica y la cirugía máximas. 2.10.6. Mejor

Se puede considerar que los pacientes que no alcanzan un nivel de control aceptable a
pesar de la cirugía adecuada, el tratamiento con corticosteroides intranasales y hasta
dos ciclos cortos de antibióticos o corticosteroides sistémicos en el último año tienen
rinosinusitis difícil de tratar.
Más fino, más grande, más alto, más destacado, líder, preeminente, premier,
primo, primero, jefe, principal, supremo, de la más alta calidad, superlativo,
sin igual, sin igual, sin igual, sin igual, sin igual, insuperable, sin igual,
inigualable, incomparable, invicto, inmejorable, inigualable, óptimo, óptimo,
último, superior, incomparable, ideal, perfecto (DEO).

2.7. Fenotipo 2.10.7. Óptima

Un organismo distinguible de otros por características clínicas, por ejemplo, N-ERD usando En cuanto a 'mejor'!

síntomas, endoscopia ± NP, ± CT.

De estos términos, 'terapia médica apropiada' es

2.8. Endotipo La opción preferida del EPO2020
Características dentro de un individuo, por ejemplo, IgE elevada, IL-5, eosinofilia, grupo directivo
periostina y basadas en un mecanismo fisiopatológico.

2.11. Terapia quirurgica

2.9. Comorbilidades
2.11.1. Polipectomía
2.9.1 Comorbilidad Extracción de pólipos de la nariz o cavidad posquirúrgica sin alterar la
La comorbilidad es la presencia de una o más enfermedades o trastornos adicionales que anatomía ósea.
concurren con una enfermedad o trastorno primario o cualquier entidad adicional distinta

que haya existido o pueda ocurrir durante el curso clínico de un paciente que tiene la 2.11.2. Mínimo
enfermedad índice en estudio. En la rinosinusitis crónica, estos se dividen en afecciones Menos eliminación de tejido compatible con mejoría clínica, conservación de

respiratorias y otras afecciones sistémicas. la mucosa.

2.11.3. Completo como en 'Full FESS'

2.9.2 Enfermedad de las vías aéreas unidas Apertura sinusal completa que incluye etmoidectomía anterior y posterior,

Un continuo patológico debido a la interacción entre las vías respiratorias superiores e antrostomías meatales medias (probablemente grandes), esfenoidotomía y

inferiores en alergia, asma, infección e inflamación ( 25) apertura frontal (p. Ej. Draf IIa).

2.11.4. Extendido

Se usa en el mismo contexto que 'completo' (por ejemplo, Draf III) pero también podría incluir una

extensión más allá de los límites de los senos paranasales, es decir, la base del cráneo, la órbita, el p

35
 EPOS 2020

rigopalatina y fosa infratemporal. 2.14.3. Adulto

Un adulto legal es una persona que ha alcanzado la mayoría de edad y, por lo tanto, se

2.11.5. Radical considera independiente, autosuficiente y responsable, por ejemplo,> 18 años en el Reino

También se usa en el mismo contexto que 'completo' pero podría incluir la eliminación Unido.

significativa de la mucosa inflamada / disfuncional '.

2.15. Vías de atención integrada

2.11.6. Funcional Una vía de atención integrada (PIC) es un esquema multidisciplinario de atención anticipada,

Implica la restitución de la fisiología y generalmente se aplica, aunque no ubicado en un marco de tiempo apropiado, para ayudar a un paciente con una afección o conjunto

exclusivamente, a la cirugía de seno endoscópico. Debe cumplir los siguientes criterios: de síntomas específicos a avanzar progresivamente a través de una experiencia clínica hacia

resultados positivos.

• Crea una cavidad sinusal que incorpora el ostium natural;

• Permite ventilación sinusal adecuada; 2.16. Recalcitrante vs. refractario al tratamiento

• Facilita el aclaramiento mucociliar;

• Facilita la instilación de terapias tópicas. 2.16.1 Recalcitrante

Difícil de manejar u operar; No responde al tratamiento.

2.12 Medicina de precisión versus medicina personalizada
2.16.2. Refractario

Resistente a la cura.

2.12.1. Medicina de precisión Según el OED, recalcitrante y refractario son sinónimos.

Atención médica diseñada para optimizar la eficiencia o el beneficio terapéutico para grupos

particulares de pacientes, especialmente mediante el uso de perfiles genéticos o

moleculares al adaptar la terapia al individuo. El grupo directivo de EPOS prefiere 'recalcitrante'.

2.12.2. Medicina personalizada 2.17. Ducha nasal / lavado / irrigación / enjuague

Un tipo de atención médica en la que el tratamiento se personaliza para un paciente

individual. 2.17.1. Ducha

Una corriente de agua aplicada con fines de limpieza.

2.13. Carga de rinosinusitis

2.17.2. Lavado

2.13.1. Calidad de vida El lavado terapéutico de un órgano.

El estándar de salud, comodidad y felicidad que experimenta un individuo o
grupo. 2.17.3. Riego
Lavar o enjuagar una herida o abertura del cuerpo con una corriente de agua.

2.13.2. Resultados

Resultados - subjetivos / objetivos; paciente / proveedor; genérico / específico de la

enfermedad. 2.17.4. Enjuague

Para limpiar lavando con líquido.

2.13.3. Costo

Directa e indirecta (costos que son directamente o no directamente responsables del El grupo directivo EPO2020 prefiere 'riego'
tratamiento en sí (pueden ser fijos o variables)). o 'enjuague'.

2.14. Años 2.18 Inmunomodulación e inmunoterapia.

2.14.1. Niño 2.18.1. Inmunomodulacion

Un ser humano joven menor de la edad de la pubertad o menor de la mayoría de edad legal, es La inmunomodulación abarca todas las intervenciones terapéuticas destinadas a

decir, menor de edad. modificar la respuesta inmune y es el término de anulación preferido por el grupo

de dirección EPO2020. En el tratamiento de la rinosinusitis, abarca el uso de

2.14.2. Pediátrico agentes biológicos y macrólidos.

Atención médica de bebés, niños y adolescentes. La edad máxima varía, por ejemplo, hasta

21 años en EE. UU.

36
 EPOS 2020

2.18.2 Inmunoterapia 2.20.2. A largo plazo

Tratamiento para estimular o restaurar la capacidad del sistema inmune para combatir > 2 semanas, es decir, 4, 6, 8, 10, 12, etc. hasta años.
infecciones y enfermedades O tratamiento o prevención de enfermedades (como un

trastorno autoinmune, alergia o cáncer) que involucra la estimulación, mejora, El grupo directivo EPO2020 acordó que cuatro semanas o
supresión o desensibilización del sistema inmune. En general, este término se usa en menos serían 'a corto plazo', y aceptó que, en la práctica
relación con el tratamiento de la alergia. general, la duración suele ser <10 días, y> 4 semanas se
considerarían como
'a largo plazo'.
2.18.3. Terapia biológica
Un tipo de tratamiento que utiliza sustancias hechas de organismos vivos para tratar También reconocieron que el objetivo del tratamiento a corto plazo era
enfermedades. diferente a largo plazo. Los cursos a corto plazo generalmente se
administran para la infección bacteriana aguda, mientras que los cursos
2.19. Alergia a largo plazo se administran por sus propiedades inmunomoduladoras.

2.19.1. Alergia
Una respuesta inmune dañina del cuerpo a una sustancia, especialmente a un 2.21 Otras definiciones
alimento, polen, pelaje o polvo en particular, al cual se ha vuelto hipersensible.

2.21.1. Rinosinusitis fúngica eosinofílica versus rinosinusitis fúngica 'alérgica'

2.19.2. Rinitis alérgica El grupo directivo EPO2020 discutió este término general para la rinosinusitis fúngica,

Una inflamación sintomática de la mucosa nasal impulsada por IgE ( 26) pero se acordó que la rinosinusitis fúngica 'alérgica' debería mantenerse como el

Una afección nasal inflamatoria mediada por IgE que resulta de la introducción de término principal debido al uso común, reconociendo que no todos los casos tienen

alérgenos en un individuo sensibilizado ( 27) evidencia de una reacción alérgica a hongos, por ejemplo, una piel positiva pinchazo y /

o IgE específica.

2.19.3. Entopia o rinitis alérgica local (LAR)

Fenotipo de rinitis alérgica caracterizada por una respuesta alérgica nasal localizada en

pacientes con pruebas cutáneas negativas a alérgenos inhalantes y anticuerpos IgE Se acordó que la rinosinusitis micótica 'alérgica' debería
específicos de suero no detectables. El diagnóstico se basa en una respuesta positiva a mantenerse como el término principal debido a
la provocación del alergeno nasal ( 28-30). uso común.

2.21.2. Rinosinusitis eosinofílica (eCRS)

2.19.4. Atopia Requiere la cuantificación del número de eosinófilos, es decir, número / campo de

La atopia se refiere a la tendencia genética a desarrollar enfermedades alérgicas como la alta potencia que varía en la literatura [8-12 / hpf (400x)] ( 32, 33).

rinitis alérgica, el asma y la dermatitis atópica (eccema). La atopia se asocia típicamente con

respuestas inmunes elevadas a los alérgenos comunes, especialmente los alérgenos

inhalados y los alérgenos alimentarios ( 26) El grupo de dirección EPO2020 prefiere 10 / hpf.

Una disposición genética para desarrollar una reacción alérgica (como rinitis 2.21.3. Enfermedad del compartimento central

alérgica, asma o dermatitis atópica) y producir niveles elevados de IgE tras la Una variante de CRS con cambios polipoides de todo el compartimento sinonasal central

exposición a un antígeno ambiental y especialmente uno inhalado o ingerido. (es decir, los cornetes medios y superiores, y el tabique nasal posterosuperior), mientras

que la mucosa del seno lateral permanece relativamente normal, probablemente debido a

Una predisposición heredada para producir anticuerpos IgE ( 27) alergia ( 34)

2.19.5. Marcha atópica 2.22. Concepto de Control de CRS

La progresión de dermatitis atópica en bebés y niños a rinitis alérgica y / o
asma ( 31) 2.22.1. Introducción
El objetivo principal de cualquier tratamiento, especialmente en enfermedades

2.20 Duración de los cursos de antibióticos. crónicas, es lograr y mantener el control clínico, que puede definirse como un

estado de enfermedad en el que el paciente no tiene síntomas o los síntomas no

2.20.1. Término corto afectan la calidad de vida (QoL) ( 35)

Aplicado a cualquier cosa de 2-3-5-7-10-14 días en la literatura.

37
 EPOS 2020

EPOS 2020: Evaluación del control clínico actual de CRS ( en el último mes)

Revisado Parcialmente controlado Sin control

(Todo lo siguiente) ( al menos 1 presente) ( 3 o más presente)

Presente la mayoría de los días de la

actualBloqueo
de CRS. nasal 1 No presente o no molesto2
semana3

Mucopurulento la mayoría de los días de

Rinorrea / goteo posnasal1 mucoso2
la semana3
molesto2 Pequeño y días de la semana3
semana3 Mucopurulento la mayoría de los
No presente o no Presente la mayoría de los días de la
Dolor facial / Presión1 días de la semana3

Normal
Olor1 Deterioro3 Deterioro3
de la semana3 Presente la mayoría de los
o los síntomas no afectan la calidad de vida. Figurao 2.22.1. Evaluación
solo un poco del control clínico
deteriorado2

Trastornos del sueño o fatiga1 No presente2 Presente3 Presente3 Presente la mayoría de los días

Endoscopia nasal Sano

Mucosa enferma4 Mucosa enferma4
(si está disponible) o mucosa casi sana

Tratamiento de rescate Necesidad de 1 curso de Los síntomas (como arriba) persisten a pesar
Innecesario
puede(en
definirse como
los últimos un estado de enfermedad en el que el paciente no tiene síntomas
6 meses) tratamiento de rescate de los tratamientos de rescate

1 Síntomas de CRS; 2 Para investigación VAS ≤ 5; 3 Para investigación VAS> 5; 4 Mostrando pólipos nasales, secreciones mucopurulentas o mucosa inflamada

Actualmente se están utilizando varias herramientas en la práctica clínica diaria y en el El comité de expertos de EPOS propuso combinar la gravedad de los síntomas de los

contexto de la investigación, para evaluar diferentes aspectos del control de la enfermedad en pacientes, el aspecto de la mucosa nasal y la ingesta médica como parámetros de control.

la rinosinusitis crónica
especialmente (SRC). Estoscrónicas,
en enfermedades incluyen es
cuestionarios sobre la el
lograr y mantener calidad declínico,
control vida y laque La prueba de control de CRS propuesta tiene en cuenta la presencia y la gravedad de los

gravedad de los síntomas, pero también mediciones más objetivas, como los sistemas de cuatro síntomas sinonasales principales, trastornos del sueño y / o fatiga, evaluación

puntuación endoscópica. Sin embargo, el concepto de control de la enfermedad es endoscópica nasal y la necesidad de medicación oral. En base a la presencia de ninguno,

relativamente nuevo en el campo de la rinosinusitis crónica (SRC). El Documento de posición uno o más elementos de esta lista, los pacientes se dividen en aquellos con rinosinusitis

europea sobre la rinosinusitis (EPOS) 2012 incorporó criterios para la evaluación del control controlada, parcialmente controlada y no controlada.

del SRC, para abordar la falta de uniformidad en la aplicación e interpretación de las

herramientas existentes en el contexto del control de la enfermedad. (Figura 2.22.1) . Tal

intervenciones preventivas o terapéuticas. El objetivo principal de cualquier tratamiento,
sistema de estadificación puede ser útil en la práctica clínica para evaluar la carga de la

enfermedad, guiar el manejo y evaluar la calidad de la atención, especialmente porque todavía 2.22.2. Validación de los criterios de EPOS 2012 para el control de enfermedades

hay un grupo significativo de pacientes con SRC que permanecen sin control a pesar de recibir

una combinación de tratamiento médico adecuado y endoscópico. cirugía sinusal (ESS) Dado que los criterios para el control de CRS propuestos por el panel de expertos de EPOS en

siguiendo pautas basadas en evidencia ( 35, 36). Se puede asociar una variedad de factores con el 2012 se basan principalmente en la opinión y no en datos, se requirió una validación adicional.

control inadecuado de la enfermedad y es importante definir primero este grupo de pacientes Una búsqueda sistemática de literatura sobre el control en CRS produjo tres documentos
caracterizar mejor las poblaciones de pacientes o como una medida de resultado para
para identificar y abordar estos factores contribuyentes y optimizar el manejo del SRC ( 36) resumidos en la Tabla 2.22.1. En un estudio de van der Veen et al. El 19.5% de los pacientes (n

= 389) cumplieron los criterios de CRS bien controlado cuando se evaluaron 3-5 años después

del ESS, mientras que el 36.8% había controlado parcialmente y el 43.7% tenía CRS no

controlado ( 37) Se registraron resultados muy estables en el estudio prospectivo de seguimiento de

12 años más pequeño (n = 47) de Calus et al., Donde el 40% de los pacientes no estaban

controlados 6 años después del ESS, el 44% estaba parcialmente controlado y solo el 16%

Además, el concepto de control puede usarse en un contexto de investigación para estaba controlado ( 38) Aunque el porcentaje de pacientes no controlados después de la cirugía fue

similar en ambos estudios, fue sorprendentemente alto ya que la percepción de éxito de FESS

actualmente se estima más alta con tasas de éxito reportadas de hasta 80% ( 39) Es importante

38

Tabla 2.22.1. Descripción general de los estudios clínicos que utilizaron los criterios de control de EPOS (marzo de 2012 - junio de 2019).
Estudiar Objetivos
Snidvongs, Desarrollar un sistema de estadificación de control de la
2014 ( 41) enfermedad de rinosinusitis crónica (SRC) que prediga la opinión
del paciente y del médico. Esto implicó explorar la capacidad
predictiva del sistema de clasificación propuesto para el Documento
de posición europeo sobre la rinosinusitis (EPOS) 2012 y otros
sistemas de puntuación potenciales basados ​en los síntomas del
paciente y criterios objetivos.
van der Estudiar el grado de control de CRS utilizando nuevos criterios de
Veen, control de EPOS a los 3-5 años después de una cirugía de seno
2017 ( 37) endoscópico funcional (FESS) y correlacionar estos datos con los
puntajes de los síntomas (VAS y SNOT-22). Estudiar la influencia
de realizar una endoscopia nasal en la definición del nivel de
control de los pacientes según los criterios de EPOS.
Calus, Para controlar la recurrencia y la cirugía de revisión durante 12 años
2019 ( 38) después de la cirugía de seno endoscópico en pacientes con
CRSwNP. Para validar los criterios de control de EPOS 2012
tenga en cuenta que los pacientes incluidos en los estudios de van der Veen et al. y Calus
et al. había sido tratado en un centro de referencia terciario para enfermedades rinológicas,
lo que provoca un sesgo hacia el espectro más grave de la enfermedad. Además, la tasa
de éxito en otros estudios se definió como una mejoría sintomática después de FESS y, por
supuesto, pertenecer al grupo no controlado no excluye un efecto beneficioso de la cirugía.
Esto también se muestra en el estudio de van der Veen et al., Donde 10 de 21 pacientes
(47.6%) que fueron telefoneados y preguntaron cómo percibían el control de CRS después
de FESS, se consideraban que controlaban el CRS. Cuando se aplicaron los criterios
EPOS en estos pacientes, solo cuatro de ellos (19.1%) cumplieron con los criterios de ser
controlados ( 37) Calus y col. También se centró en cómo los pacientes valoraban su
condición. Doce años después de FESS, el 97.4% de los pacientes informaron alivio
terapéutico general (21.1% reportó un alivio completo, 36.8% marcado, 26.3% moderado y
13.2% un alivio leve con el tiempo) ( 38) Con respecto a la distribución de pacientes en las 3
categorías de control EPOS, se encontró un cambio significativo hacia un mayor control 6
(p = 0.001) y 12 años (p <0.001) después de la cirugía, en comparación con la distribución
previa a FESS ( 38) Debido a su diseño transversal, van der Veen et al. No pudieron evaluar
la mejora del control de la enfermedad, ya que no había datos disponibles antes de la
cirugía. Vieron una proporción significativamente mayor de mujeres en comparación con
los hombres en el grupo no controlado. Los pacientes que tuvieron FESS de revisión fueron
controlados con menos frecuencia en comparación con los que tenían FESS primario, lo
que sugiere que podrían formar un
EPOS 2020
Métodos
Diseño: estudio prospectivo
Población: los pacientes adultos con SRC sometidos a ESS fueron reclutados de una clínica de referencia terciaria.
Método: los pacientes (n = 106) regresaron a los 6 meses y 12 meses después de la ESS. Los síntomas, la puntuación de
la endoscopia y la medicación sistémica utilizada se recopilaron en cada visita junto con el informe del médico y del
paciente sobre su condición como "controlada," parcialmente controlada "o" no controlada ". La regresión ordinal se utilizó
para modelar un sistema de estadificación. Se evaluaron criterios y varias combinaciones, se analizaron los acuerdos de
Kappa entre los sistemas de estadificación y los informes del paciente / médico.
Diseño: estudio transversal
Población: se incluyeron pacientes adultos con SRC que se habían sometido a FESS bilateral por enfermedad sinonasal
inflamatoria crónica 3 a 5 años antes del estudio. Método: los pacientes recibieron un cuestionario postal solicitando
elementos de control de acuerdo con los criterios de control EPOS, puntajes de la escala analógica visual (VAS) para
síntomas sinonasales totales e individuales, prueba de resultado sinonasal (SNOT) -22 y cuestionarios de forma corta (SF)
-36.
389 de los 560 pacientes incluidos en el estudio devolvieron un cuestionario lleno (tasa de respuesta del 69,0%).
Entre los pacientes que respondieron, 81 (20.8%) aceptaron la invitación para una visita ambulatoria voluntaria
donde se realizó una endoscopia nasal.
Diseño: Estudio prospectivo, sin embargo, los criterios de control de EPOS se evaluaron retrospectivamente.
Población: se siguieron pacientes adultos (n = 47) con CRSwNP, sometidos a cirugía endoscópica sinusal primaria o
revisión extendida. Método: se evaluaron los síntomas clínicos, la puntuación total de pólipos endoscópicos nasales y
los marcadores inflamatorios en los tejidos, las secreciones nasales y el suero antes, 6 años y 12 años después de la
cirugía.
grupo de pacientes difícil de tratar. La intolerancia a la aspirina también se asoció con
porcentajes más bajos de control de CRS después de FESS ( 37)
Se realizó una primera comparación entre la evaluación EPOS del control de CRS con las
puntuaciones globales de síntomas de VAS y las puntuaciones SNOT22 ( 37) Los puntajes promedio
de los síntomas nasales totales de EVA de los grupos controlados, parcialmente y no controlados
fueron 0.8, 2.7 y
5.7 respectivamente. Los puntajes promedio de SNOT-22 fueron 9.7, 22.2 y
44.8, respectivamente ( 37)
Van der Veen y col. También evaluó el valor agregado de la endoscopia nasal para definir el
control de la enfermedad en pacientes con SRC. En el 95.1% de los casos, la realización de una
endoscopia nasal no causó un cambio en la categoría de control que se definió solo por la
presencia de síntomas y el uso de medicamentos sistémicos ( 37) Aunque la endoscopia nasal se
describe como opcional ('si está disponible') en los criterios de control de EPOS, esto podría
haber sido una barrera para aplicarlos en algunos protocolos de estudio, ya que esto también fue
mencionado explícitamente por los autores de uno de los estudios revisados ​( 40) Este es
especialmente el caso en estudios a gran escala y / o estudios que involucran a profesionales
que no son ENT.
Snidvongs y col. realizó un ensayo prospectivo en el que 106 pacientes sometidos a ESS
fueron evaluados a los 6 y 12 meses después de la cirugía para investigar si el sistema de
estadificación de control EPS 2012 CRS, o cualquier modificación de este sistema, se
correlaciona con los informes de enfermedad tanto del paciente como del médico ( 41) Seleccionaron
un sistema de estadificación modificado usando Obstrucción Nasal, Medicación Sistémica e
Inflamación Endoscópica ('NARIZ') basado en predicción
39
 EPOS 2020

fuerza. Más específicamente, evaluaron qué síntomas se asociaron, como factor único, 2.22.3. Herramientas alternativas para la evaluación (indirecta) del control de CRS

con el informe del paciente (obstrucción nasal p = 0.02) y qué características de

endoscopia nasal se asociaron, como factor único, con el informe del médico de la Todos los médicos involucrados en el tratamiento de CRS tienen como objetivo lograr el

progresión de la enfermedad (inflamación endoscópica de la mucosa p < 0.001 y control clínico en sus pacientes. Sin embargo, los métodos utilizados para evaluar el control de

descarga espesa y / o purulenta p = 0.01). Desafortunadamente, los datos sobre el uso CRS en la práctica diaria siguen siendo muy heterogéneos y la idea de enfermedad controlada

de los criterios de control de EPOS son bastante limitados y no se pueden hacer puede diferir entre los médicos. Falta uniformidad en la aplicación e interpretación de rutina de

comparaciones con los resultados de los otros estudios, las herramientas existentes para la evaluación del control de CRS ya que aún no se ha

alcanzado un consenso sobre los criterios de evaluación. Esto contrasta con los criterios de

por ejemplo, en la distribución de pacientes en las diferentes categorías de evaluación del control del asma en las directrices GINA (Iniciativa Global para el Asma), que

control de EPOS antes y (seis y 12 meses) después de la cirugía. Después del son ampliamente aceptadas y se recomiendan como buena práctica clínica ( 43)

análisis de los acuerdos de kappa entre los sistemas de estadificación y los

informes del paciente y del médico, llegaron a la conclusión de que tanto los

criterios de EPOS como los de NOSE para el control tenían un acuerdo Aparte de los criterios de control de CRS propuestos por el EPOS

significativo con estos informes. Proponen el sistema NOSE, como una versión 2012, numerosas otras herramientas para evaluar (elementos de) control, gravedad de la

modificada de los criterios EPOS, ya que tiene menos criterios para evaluar (es enfermedad y / o calidad de vida ya se están utilizando en la práctica clínica y la

decir, menos síntomas) y encontraron un mejor acuerdo con el control calificado investigación. En 2017, el estudio CHROME seleccionó un conjunto de resultados básicos

por el médico y el paciente en su estudio. No queda del todo claro en el artículo para cuatro dominios clave de CRS. Para el dominio 'control de la enfermedad' propusieron

cómo se establecieron los criterios utilizados en los informes de control de tres herramientas de medición: necesidad de medicación sistémica (esteroides o

enfermedades de estos pacientes y médicos. Es una consideración importante, antibióticos), progresión a cirugía y puntaje endoscópico de Lund-Kennedy ( 44)

ya que determinan en gran medida el resultado primario de este estudio,

El SNOT-22 y el VAS para los síntomas sinonasales tanto totales como individuales son

herramientas validadas que son ampliamente conocidas entre los médicos e investigadores en el

campo del SRC y se utilizan para evaluar la calidad de vida y la gravedad de los síntomas

respectivamente ( 45,
Otros dos estudios mencionaron los criterios de control de EPOS, pero no los usaron en
46). Más recientemente, en esta era de big data y medicina de precisión, la tecnología de salud móvil
estudios de la vida real con pacientes con SRC y, por esa razón, no se enumeran en la Tabla
ha estado surgiendo y se están desarrollando aplicaciones móviles para numerosas enfermedades,
2.22.1.

El primero fue un artículo publicado por Hellings et al. en 2013( 36) incluido el SRC ( 42) Sedaghat y col. investigó el control de la rinosinusitis crónica desde la perspectiva

Revisaron el estado del arte sobre el control de la rinitis alérgica y el SRC, enfatizando la del paciente y del médico en 209 pacientes. Se pidió a los participantes que calificaran su nivel

importancia de este concepto para definir aquellos pacientes con enfermedad mal controlada. global de control de CRS como "para nada", "un poco", "algo", "muy" y "completamente" ( 47) Estas

Proponen un algoritmo de tratamiento para CRS en relación con las categorías de control puntuaciones de control de 5 escalas de pacientes y médicos se compararon con el SNOT-22 ( 48) y

proporcionadas en EPOS 2012, con tratamientos propuestos basados ​en los algoritmos de también informó la cantidad de infecciones sinusales, los cursos de antibióticos relacionados con el

tratamiento EOS 2012. En segundo lugar, describen la amplia variedad de factores que SRC tomados, los cursos de corticosteroides orales relacionados con el SRC tomados y los días

pueden contribuir a la falta de control y los dividen en cuatro categorías: factores relacionados perdidos de trabajo o escuela debido al SRC, todo en los últimos 3 meses. Si bien tanto los

con la enfermedad, factores relacionados con el diagnóstico, factores relacionados con el pacientes como los médicos confían en la carga de la sintomatología del SRC, los pacientes

tratamiento y factores relacionados con el paciente. consideran principalmente los síntomas nasales, mientras que los médicos incluyen los síntomas

nasales y extranasales del SRC para determinar el control del SRC. Los médicos también

consideran independientemente el uso de antibióticos relacionados con CRS, como un reflejo de las

Otro artículo publicado por Doulaptsi et al. en 2018 correlaciona los puntajes VAS y SNOT-22 en exacerbaciones bacterianas agudas de CRS, y el uso de corticosteroides orales relacionados con

180 pacientes con SRC ( 40) Mencionan los criterios de EPOS 2012 para el control de CRS, pero CRS en la determinación del control global de CRS.

decidieron que su aplicación no era factible en su encuesta por cuestionario postal. En su lugar,

utilizaron la puntuación total de síntomas nasales VAS para evaluar el control de la enfermedad,

utilizando los siguientes puntos de corte: bien controlados (VAS ≤ 2), parcialmente controlados

(VAS> 2 y ≤5), no controlados (VAS> 5). Estos valores de corte se basaron en el estudio de van

der Veen et al. y también se ha utilizado recientemente en una aplicación móvil para pacientes

con SRC, desarrollada por el Foro Europeo para la Investigación y la Educación en Alergias y 2.22.3.1. SNOT-22

Enfermedades de las Vías Aéreas (EUFOREA) ( 37, 42). El cuestionario SNOT-22 es un cuestionario de 22 ítems, específico de la enfermedad,

relacionado con la salud que evalúa la calidad de vida en pacientes con SRC, que ha sido

validado en varios idiomas (ver 5.3.4.2). Van der Veen y col. mostró diferencias significativas

en las puntuaciones de SNOT-22 entre las tres etapas de control basadas en el EPOS

40
 EPOS 2020

criterios de control ( 37) Se necesitan más estudios prospectivos que comparen estos diferentes Además, el Formulario abreviado de 36 ítems (SF-36), el Formulario abreviado de 12

sistemas de puntuación para validar estos resultados. Teniendo en cuenta su capacidad para ítems (SF-12) y el EuroQol-5Dimension-5Level (EQ-5D-5L) son cuestionarios de salud

predecir el estado de control de CRS, es importante tener en cuenta que algunas variables de diseñados para evaluar general, QoL relacionada con la salud y se aplicará a todas las

SNOT-22, por ejemplo, los síntomas del oído y los trastornos emocionales, no son específicos de la condiciones de salud. El SF-36 también se incluyó en el estudio de van der Veen et al. y,

enfermedad. como fue el caso de los puntajes VAS y SNOT-22, los puntajes SF-36 fueron

significativamente diferentes al comparar las 3 categorías de control de CRS según los

2.22.3.2. VAS criterios EPOS ( 37)

El VAS es ampliamente utilizado por los rinólogos tanto en investigación como en la práctica

diaria. Los pacientes cuantifican la gravedad de sus síntomas en una escala de 10 cm,

donde 0 significa ausencia total de síntomas y 10 es la peor gravedad imaginable ( 46) ( ver 2.22.4. Recomendaciones y necesidades futuras

5.3.4.2). La EAV para los síntomas nasales totales ya se está utilizando en la práctica Con base en los resultados de van der Veen et al., Que muestran un VAS promedio de

clínica, de acuerdo con las pautas de EPOS, para clasificar el SRC en enfermedad leve, 5.5 para los síntomas nasales totales, el grupo directivo EPOS2020 cree que los criterios

moderada y grave ( 49) y también se ha incorporado y validado en varias aplicaciones de de control EPOS2012 actuales podrían sobrestimar el número de pacientes que no están

mHealth ( 42, 50). controlados. Por lo tanto, para fines de investigación, recomendamos utilizar una escala

VAS para todos los síntomas: "no molesto" puede sustituirse por 'VAS <5' y 'presente /

Van der Veen y col. comparó las puntuaciones de VAS con los criterios de control de EPOS y las deteriorado' por 'VAS ≥ 5. Esto está en consonancia con la puntuación VAS de 5 o más

tres categorías de control de CRS mostraron diferencias significativas en las puntuaciones medias que ya se ha propuesto para evaluar el control de los síntomas en la rinitis alérgica ( 51)

de VAS totales e individuales, como también fue el caso con las puntuaciones SNOT-22 ( 37) Otro

hallazgo interesante en este estudio fue que solo los pacientes no controlados tenían puntajes

VAS superiores a 5. El puntaje VAS promedio para los síntomas nasales totales en este grupo no El hecho de que solo una característica tenga que estar presente para que un paciente sea

controlado fue de 5.5, que es relativamente bajo en comparación con los valores de corte clasificado como parcialmente controlado, es algo más que creemos que debería

utilizados para clasificar CRS gravedad( 35) reconsiderarse. Esto es especialmente importante ya que los trastornos del sueño y / o la

fatiga y también, pero en menor medida, la rinorrea, el dolor facial, la pérdida del olfato e

En base a estos hallazgos, Doulaptsi et al. creó nuevos puntos de corte para VAS TNSS para incluso la obstrucción nasal pueden atribuirse a otras afecciones médicas. Según los

definir el nivel de control de la enfermedad: bien controlado (VAS ≤ 2), parcialmente controlado resultados de van der Veen et al., Hemos cambiado los criterios para que estos síntomas

(VAS> 2 y ≤ 5), no controlado (VAS> 5) ( 7) Utilizando estos puntos de corte, el 10% de los estén relacionados con el SRC ( 37) Por ejemplo, un dolor de cabeza típico de migraña no debe

pacientes se clasificaron como bien controlados, el 28,3% como parcialmente controlados y tenerse en cuenta. En general, existe la necesidad de realizar estudios adicionales a gran

escala, preferiblemente con un seguimiento prolongado para confirmar el alto porcentaje de

61.7% como no controlado ( 40) pacientes no controlados después de la cirugía, como lo demuestran Calus et al. y van der

Recientemente, estos mismos puntos de corte también se han utilizado en la aplicación Veen y col. y para evaluar aún más la capacidad de respuesta de los criterios EPOS al

mySinusitisCoach para evaluar el control de CRS ( 42) Teniendo en cuenta su facilidad de uso y su tratamiento ( 37, 38).

aplicabilidad en las herramientas de mHealth, el papel de VAS en la evaluación de la gravedad de la

enfermedad, el monitoreo de la enfermedad y tal vez también la evaluación del control de la

enfermedad podría ser aún más prominente en los próximos años. Estos estudios ayudarán a explorar las diferencias en el control de la enfermedad (según

los criterios de EPOS) entre hombres y mujeres, pacientes sometidos a FESS primario o

Sin embargo, con respecto a su uso en la evaluación del control de CRS, es importante tener en de revisión, y entre diferentes fenotipos, por ejemplo, con o sin pólipos nasales, AR, asma,

cuenta que estos puntajes VAS son resultados informados por los pacientes, que carecen de AERD y endotipos basados ​en inflamatorios patrones. Es probable que dichos datos sean

cualquier forma de apoyo objetivo, como el uso de medicamentos o la evaluación endoscópica valiosos para predecir pacientes con riesgo de tener una enfermedad no controlada.

nasal. Además, las puntuaciones VAS para los síntomas individuales podrían no ser igualmente

útiles para predecir el control de la enfermedad, ya que, por ejemplo, la rinorrea, el dolor facial o la

hiposmia también pueden ser causados ​por muchas otras afecciones.

2.22.5. Conclusión

Desde que se publicó la tercera actualización de EPOS en 2012, solo unos pocos estudios han

2.22.3.3. Otros cuestionarios aplicado los criterios propuestos para la evaluación del control actual de la enfermedad y los

A lo largo de los años, se han utilizado muchos otros cuestionarios para evaluar los resultados de estos estudios aún requieren una validación psicométrica adicional (incluida la

síntomas del SRC y / o su impacto en la calidad de vida y el estado general de salud (ver consistencia interna, la capacidad de respuesta y las diferencias de grupo conocidas). Dada la

5.3.4.2). Estos incluyen la prueba de control de seno (SCT), la medida del resultado de la importancia del concepto de control de la enfermedad, tanto desde el punto de vista clínico como

rinosinusitis de 31 ítems ( RSOM-31), la prueba de resultado sino-nasal de 20 ítems de la investigación, todavía existe la necesidad de un estándar de oro para evaluar el control de la

(SNOT-20), el cuestionario sinonasal (SNAQ-11) y el índice de discapacidad de enfermedad en el SRC.

rinosinusitis (RSDI) 15.

41
 EPOS 2020

Con suerte, los resultados de estudios previos y las recomendaciones para futuras Este proceso de validación en los próximos años, junto con la llegada de las

investigaciones descritas en este documento pueden facilitar tecnologías mHealth.

• Los criterios se han revisado en EPOS2020 para definir CRS controlado, parcialmente controlado y no controlado.

• Desde que se publicó la tercera actualización de EPOS en 2012, solo unos pocos estudios han aplicado los criterios propuestos para la evaluación del control actual de la

enfermedad y los resultados de estos estudios aún requieren una validación psicométrica adicional (incluida la consistencia interna, la capacidad de respuesta y las diferencias

de grupo conocidas). Puntos clave | Novedades desde EPOS 2012

• Dada la importancia del concepto de control de la enfermedad, tanto desde el punto de vista clínico como de la investigación, todavía existe la necesidad de un estándar de oro

para evaluar el control de la enfermedad en el SRC.

• Con suerte, los resultados de estudios anteriores y las recomendaciones para futuras investigaciones pueden facilitar la validación en años futuros, junto con la

llegada de las tecnologías mHealth.

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EPOS 2020

44
 DOCUMENTO DE POSICIÓN EPOS 2020

3. Carga de rinosinusitis aguda y crónica.

3.1. Calidad de vida (QOL)

3.1.1. La carga del ARS

Pocos estudios han medido el impacto del ARS en la calidad de vida, en contraste con la Existen dos instrumentos validados de calidad de vida específicos de la enfermedad para su

gran cantidad de estudios que informan sobre los costos directos e indirectos. Esto puede uso en ARS. El instrumento de medición de la rinosinusitis aguda (MARS) demuestra

reflejar la corta duración de la enfermedad, y los pacientes generalmente regresan a su puntuaciones significativamente más altas en pacientes con ARS que los controles sanos. El

estado de salud pre-mórbido. De los estudios que informan sobre síntomas, muchos no SNOT-16, un derivado del instrumento RSOM-31 originalmente desarrollado y validado en

logran diferenciar entre ARS y ABRS. una cohorte de rinosinusitis crónica, también ha sido validado para su uso en ARS ( 6)

En un estudio prospectivo de 150 pacientes adultos con ARS, el 88% de los pacientes

informaron dolor e incomodidad, y el 43% tuvo dificultades para realizar las actividades diarias

normales al inicio de un episodio de ARS, medido utilizando la Eq-5D ( 1) Para el día 15, solo el 3.1.2. La carga de CRS
31.5% informó dolor o malestar y todos menos el 1.4% habían regresado completamente a El SRC se asocia con una amplia gama de síntomas, a través de los dominios sinonasal,

sus actividades diarias normales. Un estudio de 1585 adultos diagnosticados con rinosinusitis auditivo, del sueño y general. Los síntomas "cardinales" se consideran obstrucción o

aguda, encontró que los síntomas de presentación más comunes fueron obstrucción nasal de congestión nasal, secreción nasal (que puede ser anterior o posterior), alteración del sentido

moderada a severa (80.4%), dolor facial (74.5%), rinorrea (70.4%) y dolor de cabeza (63.6%) del olfato y dolor y presión faciales. Los estudios de población muestran que los síntomas de

obstrucción nasal y secreción son comunes. En una encuesta de pacientes no

seleccionados en atención primaria (Figura 3.1.1.) ( 7) El 11,9% de los adultos de la muestra

(2) Se indicó que los síntomas tenían un efecto moderado a muy significativo en las
cumplieron los criterios de EPOS para la rinosinusitis. Con una revisión repetida a los seis
actividades de la vida diaria (71,6% de los pacientes), el ocio (63,1%) y las actividades meses, los síntomas fueron persistentes en el 4.7% de la cohorte ( 8) sugiriendo la presencia

profesionales / escolares (59,2%). Por el contrario, en los niños, la tos es el síntoma más de CRS.

prevalente tanto en los supuestos URTI como en los ARS ( 3)

Un estudio prospectivo de 2610 pacientes diagnosticados con ARS según el El uso de criterios EPOS para identificar CRS en las respuestas de una muestra aleatoria de

EPOS 2012 ( 4) Los criterios separaron a los pacientes en ARS viral (36%) y la población general, seleccionando preferentemente a aquellos con obstrucción nasal y / o

ARS post-viral (63%). La evaluación de la gravedad de los síntomas secreción muestra una alta prevalencia de síntomas cardinales, pero proporciona una visión

utilizando un VAS encontró que el 2% informó síntomas leves al inicio del limitada de la gravedad de los pacientes con CRS manejados con éxito en un entorno de

estudio, el 51% síntomas moderados y el 44% informó que los síntomas atención primaria ( 9) ya que el sesgo de selección probablemente identificará pacientes más

eran graves. No hubo diferencias significativas en la frecuencia de severos en la atención secundaria. La mayoría de los estudios que evalúan la prevalencia y

obstrucción nasal (98 frente a 97%), rinorrea (95 frente a 94%), dolor facial la gravedad de los síntomas analizan las respuestas en pacientes referidos a atención

y presión (76 frente a 77%) o pérdida del olfato (59 frente a 63%) en secundaria, o aquellos que se someten a cirugía sinusal, por lo tanto, seleccionan aquellos

comparación con virus y grupos post-virales. La severidad de la enfermedad con síntomas más resistentes al tratamiento en atención primaria. Encuestas de pacientes

medida usando un VAS no difirió al inicio del estudio entre los grupos (6.98 atendidos en clínicas ambulatorias ENT ( 10) y aquellos que eligen cirugía de seno ( 11) muestran

para viral versus 7.13 para ARS post viral). La calidad de vida específica de que los síntomas cardinales se informan como los más graves y prevalentes. La obstrucción

la enfermedad medida con el SNOT-16 encontró puntajes basales nasal y la alteración del sentido del olfato y el gusto son los síntomas más severos y

estadísticamente más altos en el grupo post-viral (38.7 vs. 36.0 en el grupo prevalentes en CRSwNP, mientras que en CRSsNP, el dolor facial y la secreción nasal se

de ARS viral), sin embargo, esta diferencia no es clínicamente significativa, 5) informan tan graves como el olor y el gusto alterados, y la obstrucción nasal nuevamente es

la más grave ( Figuras 3.1.1. Y 3.1.2.). Fatiga y despertarse

45
 EPOS 2020

Figura 3.1.1. Prevalencia de síntomas cardinales de CRS en pacientes no seleccionados en atención primaria, y pacientes con CRS en la población general, en un entorno ambulatorio y aquellos sometidos a

cirugía.

Prevalencia de síntomas cardinales de CRS

100%

80%

60%

40%

20%

Pacientes no CRSwNP CRSsNP CRSwNP en clínica CRSsPN en CRSwNP en CRSsNP en

seleccionados en identificado en identificado en ambulatoria consulta externa proceso proceso
atención primaria población población cirugía cirugía
general general

Obstrucción nasal Cambio en el sentido del olfato Secreción nasal Dolor facial

Los cansados ​también son muy frecuentes y molestos. Cuando a un grupo de pacientes con depende de la población estudiada. Cuando se les preguntó qué tan molestos eran sus síntomas en

SRC (no diferenciados por el estado del pólipo) se les preguntó qué síntomas consideraban general, los pacientes con CRS identificados en el estudio de la población general informaron

más importantes para experimentar una mejoría después de la cirugía, el 93% de los puntajes promedio de 8.2 y 7.8 para CRSwNP y CRSsNP respectivamente, en una escala VAS de

pacientes calificó la obstrucción nasal como "extremadamente" o "muy" importante, seguido rango 0-10. Los pacientes en atención secundaria en espera de cirugía informan puntuaciones

por olfato / sabor, secreción nasal espesa, necesidad de sonarse la nariz, secreción posnasal medias de gravedad de los síntomas en el rango de moderado a grave, con una puntuación media

y síntomas de sueño (rango 61-72%) ( 12) SNOT-22 de 42.0 ( 17) en comparación con un grupo de control donde se informó una puntuación

media de 9.3. La puntuación media de 7.0 se propuso como umbral para las puntuaciones normales

En pacientes que acuden a clínicas ENT, la presencia de síntomas cardinales tiene un valor ( 18); Los pacientes con CRSsNP tuvieron puntajes basales preoperatorios más altos (44.2) en

predictivo positivo de 39,9, con alta sensibilidad pero baja especificidad ( 13) para un diagnóstico de comparación con CRSwNP (41.0). Se ha demostrado que el SRC tiene un impacto en la calidad de

CRS. Del mismo modo, cuando se encuestó a los pacientes que se sometieron a imágenes de CT vida relacionada con la salud de los pacientes. Se encuentran diferencias significativas en todos los

para afecciones no sinogénicas, se encontró que el 50% de los que informaron síntomas de CRS dominios del SF-36 en comparación con los controles sanos ( 19) En un artículo histórico, Gliklich y

tenían tomografías computarizadas normales (Lund-Mackay = 0) ( 14) Metson demostraron por primera vez el impacto del SRC en la calidad de vida global, descubriendo

que el SRC tenía un mayor impacto en el funcionamiento social que la angina o la insuficiencia

Los cambios asintomáticos son comunes en la tomografía computarizada ( 14) cardíaca crónica ( 20) Más recientemente, han demostrado que los valores de utilidad de salud,

Los síntomas individuales no se pueden usar para diferenciar de manera confiable entre el SRC medidos con el EQ-5D, fueron más bajos que la población general, y

y otras afecciones, aunque la presencia de hiposmia es predictiva del SRC (15), mientras que el

dolor facial es negativamente predictivo ( dieciséis).

La clasificación general de la gravedad de los síntomas es obviamente muy alta.

46
 EPOS 2020

Figura 3.1.2. Severidad de los síntomas cardinales de CRS en cohortes de pacientes que buscan atención ambulatoria y se someten a cirugía.

Gravedad de los síntomas cardinales de CRS

55

CRSwNP en clínica CRSsPN en CRSwNP en CRSsNP en

ambulatoria consulta externa proceso proceso
cirugía cirugía

Obstrucción nasal Cambio en el sentido del olfato Secreción nasal Dolor facial

comparable a otras enfermedades crónicas como el asma ( 21) Esto se discute más a fondo con ramificaciones a largo plazo con respecto a los tratamientos médicos y quirúrgicos, el costo

en la sección PROMS (ver sección 5.3.1.4.). Se ha demostrado que la gravedad de los total asociado, así como el impacto de la enfermedad en la productividad del paciente y los años

síntomas está influenciada por el género, y las mujeres informan una mayor gravedad de los de vida ajustados por calidad ( 24) Los costos totales a menudo se dividen entre costos directos e

síntomas e impacto en su calidad de vida, cuando se miden con instrumentos específicos indirectos, donde los costos directos se refieren principalmente a los costos de atención médica

de la enfermedad o con medidas globales, como el SF-36 o Eq-5D ( 19, 21). tradicionales, como las visitas al médico, la terapia médica con receta y la cirugía, mientras que

los costos indirectos se refieren principalmente a la pérdida de productividad en aquellos que

La enfermedad depresiva comórbida se asocia con una peor calidad de vida específica del SRC ( 22) La sufren rinosinusitis 25) Estimaciones conservadoras sugieren que para CRS, los costos totales

gravedad de los síntomas puede estar determinada en parte por la gravedad de la enfermedad, pero superan los $ 30 mil millones por año en los EE. UU., Con $ 20 mil millones representados en

se modifica aún más por las características intrínsecas del paciente (género, etnia, creencias costos indirectos 26)

religiosas y culturales), enfermedades coexistentes y características extrínsecas, como factores

socioeconómicos y sistemas de apoyo. Esto probablemente explica el desajuste que se encuentra

comúnmente entre las escalas de gravedad de la enfermedad objetiva y clasificada por el paciente,

como se ha encontrado con la estadificación radiológica y las puntuaciones de síntomas 23) 3.2.1. Costos directos

3.2.1.1. Costos directos de la rinosinusitis crónica.

En 2009, Bhattacharyya publicó una evaluación de la carga económica de enfermedad de la

3.2. Costos de la rinosinusitis. rinosinusitis ( 27) Los datos fueron extraídos de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud

La investigación sobre el impacto socioeconómico de la rinosinusitis es un campo incipiente. durante un período de 10 años de 1997-2006 en los Estados Unidos. La prevalencia de la

En particular, CRSw / sNP es una condición común enfermedad a un año mostró

47
 EPOS 2020

que una cuarta parte (23%) de los pacientes con SRC visitó un departamento de Una evaluación de la carga adicional de enfermedad de los pólipos nasales en el SRC ( 35) Los

emergencias, un tercio (34%) acudió a un especialista médico, más de la mitad (56%) gastó pacientes fueron incluidos de acuerdo con el Inventario de síntomas de rinosinusitis (Grupo

$ 500 o más por año en atención médica. El gasto en atención médica fue significativamente de trabajo sobre criterios de rinosinusitis) y por hallazgos con endoscopia nasal y CT

mayor en la rinosinusitis que en otras enfermedades como la úlcera péptica, el asma aguda (puntaje de Lund MacKay). Se compusieron tres grupos: uno con CRS sin pólipos nasales

y la fiebre del heno. En Europa, dos estudios informaron sobre los costos directos de CRS, (CRSsNP), un segundo grupo con CRS con pólipos nasales (CRSwNP) y un tercero con

Wahid et al. informó £ 2974 sobre costos de atención primaria y secundaria extrapolados por CRS con pólipos nasales recurrentes después de la cirugía. Si bien los grupos con y sin

un período de un año en comparación con £ 555 en el grupo de control y £ 304 versus £ 51 pólipos nasales mostraron una clara diferencia en el fenotipo, esto no se tradujo en una

de gastos de bolsillo ( 28) Lourijsen y col. encontró costos directos anuales de € 1501 por año diferencia en los gastos por visitas al médico y los costos de los medicamentos entre los dos

en un grupo de pacientes con CRSwNP ( 29) primeros grupos. Sin embargo, hubo una diferencia en los costos totales de medicamentos

para el último grupo con pólipos recurrentes después de la cirugía con un costo más alto

para este grupo de $ 866 en comparación con los $ 570 para el Grupo 1 y $ 565 para el

Grupo

El gasto en atención de salud fue significativamente mayor en la

rinosinusitis que en otras enfermedades, como pépticos
enfermedad ulcerosa, asma aguda y fiebre del heno. 2. Estudio adicional de las diferencias en el costo en pacientes con pólipos fueron estudiados

por Bhattacharyya et al. en 2019 utilizando la base de datos de reclamos Truven Health

Los costos directos de CRS, más allá de la inflación, parecen estar aumentando en los EE. UU., MarketScan de EE. UU. ( 36) Los costos incrementales anuales fueron $ 11,507 más altos para

Donde se originan la mayoría de las estimaciones. En 1999, Ray et al. estimó el costo directo pacientes con CRSwNP versus aquellos sin CRS. Los costos fueron más altos en los

total en los EE. UU. en casi $ 6 mil millones por año ( 30) En 2011, Bhattacharyya estimó que los subgrupos de pacientes con CRSwNP sometidos a cirugía de seno endoscópica funcional

costos directos serían de $ 8.6 mil millones ( 31) En 2017, Rudmik estableció que los costos (FESS), con un diagnóstico comórbido de asma, recibiendo corticosteroides orales o macrólidos

directos generales de CRS habían aumentado entre $ 10 y $ 13 mil millones ( 26) en comparación con el grupo CRSwNP general. Este estudio no incluyó, en términos generales,

pacientes tratados con productos biológicos. Los autores concluyeron que los pacientes con

CRSwNP con alta carga clínica tenían costos generales más altos que los pacientes sin

En los Estados Unidos, los costos directos para la gestión de CRS han CRSwNP.

aumentado en los últimos años y ahora están entre $ 10 y $ 13 mil

millones por año, o $ 2609 por año.
paciente por año.
Los costos directos más altos se asociaron con pacientes que
Si bien los costos directos totales son importantes, en 2002, Murphy et al. examinó los costos tenían poliposis recurrente después de
directos de un paciente individual con SRC en los EE. UU. por año ( 32) Estos pacientes cirugía.
representaron un 43% más de consultas externas y un 25% más de visitas de atención

urgente que los pacientes sin SRC. Los pacientes con SRC presentaron un 43% más de La evaluación de los costos directos incrementales es importante para determinar el

recetas, pero tuvieron menos hospitalizaciones. El costo directo de tratar a un paciente costo directamente atribuible a la gestión de CRS. En

individual con SRC fue de $ 2,609 por año, un 6% más que el adulto promedio. En Europa, 2011, una evaluación calculó la utilización y el gasto de atención médica incremental para CRS

un estudio realizado por van Agthoven estableció que los costos directos de un paciente en los EE. UU. ( 31) Los datos del paciente se extrajeron de la Encuesta del panel de gastos

tratado en un hospital universitario por rinosinusitis crónica grave eran de 1861 € / año ( 33) médicos. Para la utilización de la atención médica, los datos muestran que los pacientes con

SRC incurrieron

3.5 visitas adicionales al consultorio y 5.5 recetas adicionales en comparación con

El impacto de los pólipos nasales en los costos directos también ha sido un tema de interés. pacientes sin SRC. Esta utilización adicional de atención médica evoca gastos

En Suecia, Berggren evaluó los costos de un escenario que trata CRSwNP con budesonida más altos; un paciente con CRS tendría un aumento sustancial en los gastos de

seguida de cirugía sinusal cuando está indicado versus cirugía directa seguida de atención médica de aproximadamente $ 800 por año que consiste en $ 346 (± $

budesonida ( 34) Para la intervención quirúrgica, se realizó una comparación entre FESS para 130) para gastos de oficina, $ 397 (± $ 88) para gastos de recetas y $ 90 (± $ 24)

pacientes hospitalizados, en la polipectomía en el consultorio bajo sedación o en la para gastos personales .

polipectomía en el consultorio bajo anestesia local. El escenario del tratamiento de CRSwNP

con budesonida seguido de cirugía sinusal se debió al alto éxito del tratamiento con

corticosteroides nasales solo (costos anuales de € 409-602), significativamente menos CRS conduce a un gasto directo en salud incremental de
costoso que los escenarios que comenzaron con la cirugía: de € 67 para la polipectomía en 2500 euros por paciente por año.
tratamiento local a € 976 para el paciente internado FESS. En los Estados Unidos, el estudio

de Bhattacharyya de 2009 proporcionó Los costos directos asociados con el SRC grave que eventualmente requiere cirugía

han recibido atención adicional. Bhattacharyya y col. informó los costos de administrar

CRS en el año anterior y siguiente

48
 EPOS 2020

Cirugía endoscópica sinusal (ESS) 37) Se evaluaron los datos de la Base de Datos de Encuestas $ 210 por antibióticos, $ 452 por otras recetas relacionadas con los senos, $ 47 por

y Reclamos Comerciales de Market Scan de 2003 a 2008. Los pacientes con pólipos nasales imágenes y $ 382 por otros costos de visita.

fueron excluidos de este estudio. Todos los costos de utilización de atención médica

relacionados con los senos se incluyeron en el estudio (medicamentos, visitas al consultorio, 3.2.2. Costos indirectos para ARS y CRS

evaluación diagnóstica con radiología y endoscopia). Los resultados muestran que en el año Los estudios de costos médicos directos de la rinosinusitis demuestran una tremenda carga

anterior al ESS, los costos aumentan a aproximadamente $ 2,500 con un claro aumento en los socioeconómica. Curiosamente, los costos indirectos de la rinosinusitis son mucho mayores

seis meses directamente anteriores al ESS; los primeros tres meses representan $ 361 y los que los costos directos. Dado que el 85% de los pacientes con rinosinusitis están en edad de

últimos tres meses representan $ 1,965. Esto se debe a un aumento en las visitas al consultorio, trabajar (rango: 18-65 años), los costos indirectos como los días de trabajo perdidos

las investigaciones de diagnóstico y el uso de medicamentos. El aumento en la prescripción de (ausentismo) y la disminución de la productividad en el trabajo (presentismo) aumentan

medicamentos se debe principalmente a un mayor uso de antibióticos; de $ 75 en los primeros significativamente la carga económica de la enfermedad ( 43)

tres meses a $ 225 en los segundos tres meses. El procedimiento ESS y el período posterior al

procedimiento de 45 días representan $ 7,726 ($ 7,554 - $ 7,898). En el primer año después de

ESS, los costos caen en $ 885 a un promedio de $ 1,564 por año. En el procedimiento posterior La rinosinusitis es uno de los 10 más costosos.
al segundo año, pierden $ 446 adicionales a $ 1,118 por año. Esta disminución se debió condiciones de salud a empleadores de los Estados Unidos
principalmente a menos visitas al médico; solo hubo un cambio menor en los costos de los

medicamentos antiinflamatorios. Goetzel y col. intentó cuantificar los costos indirectos de la rinosinusitis ( 44) Su estudio de 2003 resultó

en que la rinosinusitis fuera nombrada una de las 10 condiciones de salud más costosas para los

empleadores estadounidenses. Se utilizó una gran base de datos de múltiples empleadores para

rastrear las reclamaciones de seguros a través del seguro médico de los empleados, los días de

ausencia y las reclamaciones por incapacidad a corto plazo. Los episodios de enfermedad se

vincularon con días de trabajo perdidos y reclamos de discapacidad, correlacionando con precisión

La cirugía endoscópica de los senos es costosa, pero resulta en una el absentismo con una enfermedad determinada. En una muestra de gran tamaño (~ 375,000

disminución de los costos directos en los dos siguientes. empleados), se encontró que los pagos totales de atención médica por empleado por año para la

años postoperatorios. rinosinusitis (tanto aguda como crónica) fueron de $ 60.17, de los cuales el 46% provino del costo

del absentismo y la discapacidad. Estas cifras se aproximan al costo para los empleadores, sin tener

La cirugía para el SRC representa un costo directo sustancial y depende de la geografía ( 37-39). en cuenta el costo incurrido por otras partes y, por lo tanto, subestiman enormemente toda la carga

Según la literatura, los costos directos de ESS en los EE. UU. Oscilan entre $ 8,500 y $ económica de la enfermedad.

11,000. Sin embargo, los costos directos son más bajos en Canadá ($ 3,700), Taiwán ($

1,900) e India ($ 1,100), todos estos costos directos medidos en 2016 USD.

Los pacientes con rinosinusitis aguda recurrente tienen un costo Los costos indirectos representan la mayoría del total
promedio directo de atención médica de $ 1,091 / año costos de la rinosinusitis.
(Estados Unidos 2012).
Ray y col. según la Encuesta nacional de salud de 1994, la cantidad de días de trabajo

3.2.1.2. Costos directos de la rinosinusitis aguda. perdidos por rinosinusitis fue de 12.5 millones y los días de actividad restringida fueron

Si bien la mayoría de los especialistas en otorrinolaringología pasan gran parte de su tiempo clínico de 58.7 millones de días ( 45) En su estudio de 2003, Bhattacharyya utilizó encuestas

en el tratamiento del SRC, la rinosinusitis aguda también se presenta en formas no recurrentes completas de 322 pacientes para estimar los costos directos e indirectos de la

(rinosinusitis bacteriana aguda, ABRS) y recurrentes (rinosinusitis aguda recurrente, RARS) ( 40) Se rinosinusitis crónica ( 46). Los pacientes completaron una encuesta para evaluar los

sabe mucho menos sobre los costos relacionados con los RARS. En 2004, Anand estimó que había síntomas de la enfermedad, detallar el uso de medicamentos y cuantificar los días de

aproximadamente 20 millones de casos de ABRS anualmente en los EE. UU. 41) Sin embargo, el trabajo perdidos atribuibles a CRS. El informe concluyó que el costo del tratamiento de

rinólogo trata más comúnmente los RARS y se estima que 1 de cada 3,000 adultos padecen RARS CRS por paciente totalizó $ 1,539 por año con el 40% de estos costos debido a los

( 42) En 2012, Bhattacharyya descubrió que los RARS requerían un promedio de 5.6 visitas de costos indirectos del trabajo perdido; El número medio de días de trabajo perdidos en

atención médica / año y 9.4 recetas surtidas (40% de antibiótico). Solo el 20% de los pacientes se esta muestra de 322 pacientes fue de 4,8 días / año (IC 95%: 3,4 - 6,1). El estudio fue

sometieron a endoscopia nasal o tomografía computarizada anualmente, lo que indica que es seguido en 2009 y 2012 utilizando datos de la Encuesta Nacional de Entrevistas de

probable que solo una pequeña proporción de estos pacientes sean remitidos para una evaluación Salud entre 1997 y 2006 que abarcó a casi 315,000 personas e informó que los

de otorrinolaringología Los costos directos anuales de atención médica individual de cada paciente pacientes con rinosinusitis perdieron en promedio 5,7 días de trabajo por año ( 27) Estas

de rinosinusitis aguda recurrente (RARS) promediaron $ 1,091 / año: cohortes informan sobre todos los pacientes con SRC y

49
 EPOS 2020

por lo tanto, incluyen formas menos graves de la enfermedad que probablemente nunca se Yip informó a los pacientes de un centro de atención terciaria canadiense que perdieron un

derivan para el tratamiento de especialistas ENT. Stankiewicz y col. informó sobre las tasas promedio de 20,6 días laborables durante un período de 12 meses ( 50)

de absentismo y presentismo en una población de 56 pacientes sometidos a intervención En Europa, Wahid informó un número total de días de trabajo perdidos de 18.7 por paciente por

quirúrgica por rinosinusitis crónica. Antes de la cirugía, informaron una tasa de absentismo año ( 28) Lourijsen encontró un total de días de trabajo perdidos de 10.6, pérdida de productividad

del 6.5% (es decir, 6.5% del tiempo de trabajo perdido) y una tasa de presentismo del 36% relacionada con el trabajo de 30.4 días y pérdida de productividad del trabajo no remunerado de

(reducción de la efectividad en el trabajo). Cuando se combinaron, la tasa de absentismo y 23.7 días, lo que lleva a costos indirectos totales de € 5659 por paciente / año ( 29)

presentismo arrojó una pérdida de productividad laboral del 38% en la población de estudio,

pero no se asignó ningún valor en dólares a esta cifra ( 47) Apoyando esto, Stull et al. informó

que la congestión nasal sola resultó en falta de sueño, aumento de la fatiga y somnolencia Un componente importante de los costos indirectos resulta del
diurna, lo que contribuyó a una disminución de la productividad laboral ( 48) En 2014, Rudmik absentismo y el presentismo y está en
et al. evaluó específicamente el SRC recalcitrante en 55 pacientes y descubrió que los exceso de $ 20 mil millones por año en los Estados Unidos.
pacientes con esta forma más grave de SRC tenían tasas anuales de presentismo y

ausentismo de 25 a 39 días por paciente por año, lo que equivale a un costo indirecto Han surgido datos más recientes que demuestran cambios en los costos de productividad

promedio de más de $ 10,000 por paciente por año ( 49) En general, los costos indirectos después del tratamiento de la rinosinusitis crónica, con cambios diferenciales en el dominio

totales de CRS se estimaron en más de $ 20 mil millones por año en los EE. UU. 26) y la gravedad de los síntomas ( 51-56).

Mientras que los pacientes que fueron considerados candidatos para ESS que eligieron

continuar la terapia médica no mostraron una mejora en las medidas promedio de

productividad, los pacientes que eligieron ESS mostraron una mejora sustancial en la

productividad.

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EPOS 2020

52
 DOCUMENTO DE POSICIÓN EPOS 2020

4. Rinosinusitis aguda incluyendo resfriado común y ARS

recurrente en adultos y niños.

4.1. Epidemiología de la rinosinusitis aguda (ARS)

4.1.1 Resfriado común, rinosinusitis post-viral y rinosinusitis

bacteriana aguda
Aumento de los síntomas después de 5 días. o síntomas persistentes después de 10 días

con menos de 12 semanas de duración

Muchos pacientes consultan a su médico de atención primaria o farmacéutico con problemas

asociados con infecciones de las vías respiratorias superiores. La mayoría son autolimitados y se Común Rinosinusitis aguda post-viral Signos de posible
Frío rinosinusitis
pueden clasificar como resfriados comunes
Aumento de los síntomas después de 5 días. bacteriana aguda
Los resfriados comunes se definen como rinosinusitis viral aguda con una duración de Síntomas
Al menos 3 de:
los síntomas de <10 días (pero menos de 12 semanas) (Figura 4.1.1).
• Fiebre superior a 38 ° C

• Doble repugnante
en general, la Figura 4.1.1. Definición de rinosinusitis aguda. • enfermedad unilateral

Cuando los síntomas aumentan después de cinco días, o cuando los síntomas son Síntomas persistentes después de 10 días.
• Dolor severo
• Elevación de ESR / CRP

persistentes durante más de 10 días, con una duración de menos de 12 semanas, EPOS

clasifica esto como rinosinusitis post-viral aguda. Solo una minoría de la rinosinusitis aguda 55 10 15

Dias
es de origen bacteriano. Rinosinusitis bacteriana aguda si se define por EPOS por al menos

tres síntomas / signos de los cinco siguientes:

• Moco descolorido los pacientes con ABRS. PCR, proteína C reactiva; VSG, velocidad de sedimentación globular.

• Dolor local severo (a menudo unilateral) rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS). Los antibióticos solo están indicados en una pequeña parte de

• Fiebre> 38 ° C Fig 4.1.2. La incidencia de diferentes formas de ARS: resfriado común, rinosinusitis posviral y

• CRP / ESR elevado Está claro que la mayoría de los síntomas, sin embargo, se resuelven para el día 5 y que,

• repugnante 'doble'

Este capítulo describe la epidemiología y los factores predisponentes para

diferentes formas de rinosinusitis aguda (ARS).

Rinosinusitis
bacteriana aguda

4.1.2. Incidencia de ARS en la población

El ARS es un problema común, cuya incidencia precisa es difícil de estimar. La Resfriado comun
Rinosinusitis Post
Viral

incidencia de rinosinusitis viral aguda (resfriado común) es muy alta, como se describió Rinosinusitis
bacteriana aguda
anteriormente ( 1) y como se resume en la Tabla 4.1.1. Se ha estimado que los adultos Necesitando antibióticos
pero que la secreción nasal y la tos pueden durar otros tres o cuatro días (Figura 4.1.3.).
sufren de dos a cinco episodios de ARS (o resfriados) virales por año y los escolares

pueden sufrir de siete a 10 resfriados por año ( 1, 2). En un reciente artículo holandés que

usa GA 2 Cuestionario LEN se encontró una prevalencia del 18% (17-21%) para los

síntomas que apuntan a ARS post-viral / ABRS en tres ciudades diferentes en los Países

Bajos ( 3)

catión del ARS (post) viral, una revisión reciente describió una colección de factores que

Aproximadamente 0.5-2% de las infecciones virales del tracto respiratorio superior son hacen que este resultado sea más probable (Tabla 4.1.2.) ( 6)

complicadas por infección bacteriana ( 1, 4) ( Figura 4.1.2.). También es importante comprender la historia natural de un episodio de ARS y el

espectro de síntomas que lo acompañan (Figura

4.1.2.1. Incidencia de rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS) 4.1.3). Se puede ver que la mayoría del complejo de síntomas se ha resuelto para el día 7,

La incidencia precisa de ABRS no se conoce. Esto se ha colocado en 0.5-2.% De todas las

infecciones virales ( 5) Para desarrollar rinosinusitis bacteriana aguda es razonable suponer

que se trata de una complicación.

53
 EPOS 2020

Tabla 4.1.1. Incidencia y prevalencia de rinosinusitis aguda (ARS) en estudios de atención primaria.

Autor del estudio, año Evidencia Tipo de estudio

Hoffmans Prevalencia de ARS (post-viral y ABRS) según el criterio EPOS 18% (1721%) Estudio prospectivo de población
2018 ( 3)

Hoffmans Incidencia de rinosinusitis (aguda) en atención primaria en los Países Bajos Registro retrospectivo de morbilidad de atención
2015 ( 17) 18.8 / 1000 años de pacientes primaria

Uijen 2011 Incidencia de rinosinusitis aguda durante 2002 a 2008: 0-4 años: 2/1000 Estudio retrospectivo de población.
( 374) por año en todos los años.
5-14 años: 7/1000 en 2002 reduciendo a 4/1000 en 2008 (p <0.001) 12-17 años: 18/1000
por año en todos los años.

Oskarsson La incidencia de ARS es de 3.4 casos por cada 100 habitantes por año, o 1 de cada 29.4 pacientes visita a su médico de Estudio poblacional retrospectivo
2011 ( 375) cabecera debido a la rinosinusitis aguda.

Wang 6-10% de los pacientes presentes en GP, ​otorrinolaringólogo o consultas externas de pacientes pediátricos con ARS Encuesta cuestionario multinacional
2011 ( 176)

Bhattacharyya Prevalencia puntual de 0.035% para rinosinusitis aguda recurrente durante 2003- Estudio de cohorte retrospectivo
2011 ( 31) 2008

Meltzer, Kaliner, Kaliner 1 de cada 7 adultos afectados por rinosinusitis en EE. UU. Pautas
2011, 1997, 1997 ( 168, 376)

Neumark El 7,5% de las consultas por infecciones del tracto respiratorio (o 1 de cada 13,3) fueron atribuibles a la Estudio prospectivo de población
2009 ( 45) sinusitis. Ampliando a todas las consultas de atención primaria, 19.3 consultas / 1000 pacientes fueron
atribuibles a la sinusitis.

Bhattacharyya Para 1997-2006, la prevalencia de sinusitis a 1 año (todas las formas) fue del 15,2% Estudio de cohorte retrospectivo
2009 ( 50, 377)

Fokkens Para 1999, el 8.4% de la población holandesa informó al menos un episodio de rinosinusitis aguda. Guía
2007 ( 378)

van Gageldonk-Lafeber 2005 ( 15) La incidencia de infección aguda del tracto respiratorio (incluido ARS) durante 2000-2003 fue de Estudio prospectivo de casos y controles

54.5 casos / 1000 pacientes-año, o 1 de cada 18.3 consultas

Cherry En los EE. UU., La infección del tracto respiratorio superior es la tercera causa más común de una consulta de Encuesta Nacional
2005 ( 379) atención primaria, de los cuales un tercio es atribuible al ARS.

Louie 2005 En un estudio realizado en EE. UU. Durante enero a marzo de 2002, el 9% de los pacientes previamente sanos Estudio prospectivo
( 380) presentaban sinusitis aguda.

Varonen, Rautakorpi Durante 1998-1999, el 12% de los pacientes fueron diagnosticados con ARS. El 12% de las consultas por infección (todas Encuesta epidemiológica
2004, 2001 ( 381, 382) las causas) durante este período de tiempo fueron atribuibles a ARS. transversal multicéntrica

Bachert Entre julio de 2000 y junio de 2001, se identificaron 6,3 millones de diagnósticos separados de sinusitis revisión
2003 ( 2) aguda en Alemania, lo que resultó en 8,3 millones de prescripciones

ABRS, rinosinusitis bacteriana aguda; ARS, rinosinusitis aguda; GP, médico general.

Es imposible diferenciar entre bacteriano y no bacteriano antes de este tiempo, diagnosticado en exceso con el uso excesivo concomitante tanto de herramientas de

aunque la posibilidad de infección bacteriana aumenta si hay un deterioro de los diagnóstico como de antibióticos, con hasta un 60% recibiendo un ciclo de antibióticos el día

síntomas después del día 5 ( 6) 1 de un evento ( 9-11). Además, la administración temprana de antibióticos parece tener poca o

Sin embargo, algunas pautas establecen que los síntomas deberían continuar por más ninguna influencia en el desarrollo de complicaciones del ARS ( 12-14).

tiempo antes de que las bacterias estén implicadas ( 7) Una revisión reciente y un

metanálisis sugieren que el porcentaje de infección bacteriana es algo mayor de lo que se

había pensado anteriormente, pero reconoce la complejidad del diagnóstico tanto en el 4.1.3. Búsqueda de salud en ARS

diagnóstico radiográfico, como en los hallazgos anormales asociados con la presencia de Los pacientes con resfriado común y rinosinusitis post-viral a menudo buscarán ayuda de su

bacterias y bacterias no patógenas. técnicas de muestreo que pueden sugerir diferentes médico de cabecera.

niveles de infección o contaminación. Descubrieron que incluso cuando se aplican los En un estudio de casos y controles de tres años de la población holandesa, van

criterios clínicos y radiológicos más estrictos, solo el 53% de los cultivos son positivos para Gageldonk-Lafeber estimó que anualmente, 900,000 pacientes individuales (545 / 10,000

bacterias patógenas. Recomiendan que se necesita más investigación ( 8) pacientes años) consultaban a su médico de atención primaria para la infección aguda del

tracto respiratorio y que la etiología más común era viral. infección( 15).

En los EE. UU., Entre 2000-2009, se diagnosticó rinosinusitis aguda en 0.5%

Lo que está muy claro es que la rinosinusitis bacteriana es muy importante. (intervalo de confianza (IC) del 95%, 0.4% -0.5%) de

54
 EPOS 2020

predisponentes para la rinosinusitis bacteriana aguda. Los criterios de diagnóstico difieren de un lugar a otro y del entorno. La atención primaria, por su

propia naturaleza, ve a la gran mayoría de los pacientes con infecciones respiratorias agudas, sin
Dental: infecciones y procedimientos
embargo, el etiquetado de diagnóstico y la codificación posterior no siempre son precisos con la
Causas iatrogénicas: cirugía sinusal, sondas nasogástricas, taponamiento nasal, ventilación
incapacidad de diferenciar entre rinosinusitis aguda y crónica ( 17) Del mismo modo, los pacientes
mecánica
que se presentan en centros académicos de excelencia parecen tener tasas de diagnóstico más
Inmunodeficiencia: infección por el virus de inmunodeficiencia humana, deficiencias de
inmunoglobulina Motilidad ciliar alterada: tabaquismo, fibrosis quística, síndrome de Kartagener, bajas, probablemente debido a un enfoque de diagnóstico más riguroso ( 20) Por lo tanto, cualquier
síndrome de cilios inmóviles
estimación de incidencia y prevalencia debe deducirse en gran medida del examen de los datos
Obstrucción mecánica: tabique nasal desviado, pólipos nasales, cornetes medios recopilados de forma retrospectiva al tiempo que se proporciona atención clínica de rutina, o de
hipertróficos, tumor, trauma, cuerpo extraño, granulomatosis con poliangitis
forma prospectiva.

Edema de la mucosa: infección viral de las vías respiratorias superiores previa, rinitis alérgica, rinitis
vasomotora

Un estudio reciente sugiere que tanto la prevalencia de virus como los factores climáticos

influyen en la expresión de la enfermedad de tipo gripal, lo que sugiere que cabe esperar

todas las visitas ambulatorias entre adultos, con un promedio de 19,4 visitas (IC 95%, fluctuaciones en la variabilidad del número de presentaciones ( 21) Los estudios sobre los

16.5-22.3) por 1000 adultos y esto no cambió durante el período de estudio ( dieciséis). Un hábitos de prescripción también pueden arrojar luz sobre cuál podría ser la prevalencia real

reciente artículo holandés encontró una cifra comparable usando dos registros diferentes de pacientes con ARS que buscan atención médica en la población general. Un estudio

de GP holandeses; una incidencia de consultas por rinosinusitis aguda de 18.8 a 28.7 por retrospectivo de 3,7 millones de pacientes reveló que 74.359 pacientes habían tenido una

1000 pacientes años. Debido a que estos registros no hacen una diferenciación clara consulta por ARS durante un período de dos años, lo que sugiere una tasa de consulta del

entre ARS y CRS, una proporción de estas consultas podría haber sido para CRS. Se 1% de la población por año ( 22) Un estudio longitudinal de 856 aprendices de atención

prescribió medicación en más del 90% de los casos ( 17) primaria en Australia (108,759 consultas individuales con 169,303 problemas /

diagnósticos) resultó en una prevalencia de

Un análisis global revela que la infección no especificada del tracto respiratorio superior

(URTI) es la causa más común de consulta en el mundo en desarrollo y la segunda 0.9% de rinosinusitis aguda de todos los problemas o 1.39% de consultas

razón más común de consulta. Por el contrario, los médicos no especificaron la individuales ( 23)

rinosinusitis aguda, aunque los pacientes la calificaron como la decimotercera causa Un estudio transversal que incluyó médicos de dos países nórdicos, dos países bálticos y

más común para buscar ayuda médica ( 18) Un estudio muy detallado de la actividad en la dos países hispanoamericanos registraron pacientes con infecciones del tracto

atención primaria australiana demostró que la rinosinusitis aguda / crónica respiratorio (ITR) durante tres semanas en enero de 2008. En total, 618 médicos de

representaba el 0,8% de los problemas totales, pero se encontró en el 1,3% de las cabecera participantes registraron 33.273 pacientes con ITR, de quienes 1150 (3.46%) se

consultas (en pacientes de atención primaria frecuentemente consultan con más de un consideraron con rinosinusitis bacteriana aguda post-viral o aguda según lo definido por

problema clínico) ( 19) EPOS. Más del 50% de los pacientes con rinosinusitis aguda tuvieron síntomas durante

<5 días y la mayoría no tuvo fiebre ( 24)

Sin embargo, es difícil ser preciso con respecto a la prevalencia: tabla 4.1.2. Factores La amplia variabilidad en las tasas de diagnóstico también puede indicar factores geográficos, el

costo o la facilidad de acceso a la atención médica, las normas de diagnóstico en diferentes países,

las expectativas de los pacientes, las preocupaciones, preocupaciones o creencias de los pacientes

Figura 4.1.3. Síntomas de resfriado común. y la experiencia clínica ( 24)

Este problema se agrava aún más y se confunde con un diagnóstico erróneo,

70%
especialmente con respecto a las migrañas ( 25-27).
Secreción nasal
60%

4.1.4. Conclusión
50%
En resumen, es difícil dar una estimación precisa de la prevalencia de ARS. El ARS viral

40% (resfriado común) es muy común y se estima que los adultos sufren de dos a cinco y los
Tos escolares pueden sufrir de siete a 10 episodios por año. El único estudio de población
30%
prospectivo disponible que evalúa el ARS post-viral definido por EPOS (y ABRS) apunta
20% a una prevalencia del 18% ( 3) y (post-viral y ABRS) ARS es probable que sea
Dolor de cabeza
responsable del 1-2% de las consultas en atención primaria. Los estudios
10%
Fiebre Obstrucción nasal epidemiológicos prospectivos cuidadosamente elaborados con diagnósticos válidos de
0%
ARS pueden dar una imagen más clara de la carga real del ARS.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Días de enfermedad

55
 EPOS 2020

Figura 4.2.1. Delphi: En el diagnóstico de rinosinusitis aguda recurrente, ¿confía en: solo Figura 4.2.4. Delphi: en el diagnóstico de rinosinusitis aguda recurrente: ¿es esencial

historia? examinar al paciente con senos de TC durante (o poco después) un episodio agudo si se ha

realizado una endoscopia y es normal?

Figura 4.2.2. Delphi: En el diagnóstico de rinosinusitis aguda recurrente, ¿confía en: Historia + Figura 4.2.5. Delphi: en el diagnóstico de rinosinusitis aguda recurrente: ¿es esencial examinar al

hallazgos objetivos positivos, es decir, endoscopia y / o TC? paciente con una TC de senos durante (o poco después) un episodio agudo si se ha realizado una

endoscopia y es anormal?

Figura 4.2.3. Delphi: en el diagnóstico de rinosinusitis aguda recurrente: ¿es esencial examinar 4.2. ARS recurrente (RARS)
al paciente con senos para TC durante (o poco después) un episodio agudo si no se ha

realizado una endoscopia? RARS se define como ≥4 episodios por año con intervalos sin síntomas ( 7, 28-30). Cada episodio

debe cumplir los criterios para la rinosinusitis aguda posviral (o bacteriana). El ARS recurrente

puede considerarse distinto de ARS y CRS. Utilizando datos de una base de datos de

reclamos médicos para 13,1 millones de pacientes entre 2003 y 2008, se ha informado que la

prevalencia puntual de ARS recurrente es de 0.035%, considerablemente menor que la de

ARS ( 31) Sin embargo, en el estudio de Hoffmans et al. solo cuatro de 5574 pacientes con ARS

que visitaron a su médico de cabecera cumplieron con esta categorización ( 17) Si los RARS

deben considerarse una forma aguda o CRS requiere más discusión. Lee y col. ( 32) subrayó el

desafío diagnóstico cuando se trata de RARS, y esto se debe a la relativa falta de conciencia

y también al diagnóstico esporádico por parte de diferentes proveedores de atención médica.

La mayoría de las veces, la endoscopia es clara y los senos para TC no muestran

56
 EPOS 2020

cualquier engrosamiento significativo de la mucosa ( 33) El grupo directivo EPOS2020 recomienda la adquisición de una enfermedad respiratoria aguda fue de 2.9 (IC 95%: 2.8- 3.0) en enero a

tener al menos un diagnóstico comprobado de ARS post-viral con endoscopia y / o tomografía marzo, 1.8 (IC 95%: 1.7-1.9) en octubre a diciembre y 1.4 (IC 95%: 1.3-1.5) en abril a junio .

computarizada antes de considerar un diagnóstico de RARS (Figuras 4.2.1.-4.2.5.). En una auditoría de complicaciones de ARS, Babar-Craig et al. informó que el 69% de los

pacientes ingresaron durante los meses de invierno de noviembre a abril ( 12) Se han informado

patrones similares en exacerbaciones agudas de CRS ( 46) e infecciones del tracto respiratorio

4.3. Factores asociados con ARS y RARS superior ( 47) Se ha informado que las variaciones climáticas inducen dolor facial similar al ARS.

Los vientos de Chinook o Föhn son eventos climáticos en los que un viento cálido y de alta

Parece que hay muchos factores que impactan sobre el ARS, y es probable que muchas presión que se mueve rápidamente ingresa a una ubicación específica. Los cambios de

personas que padecen un episodio de ARS tengan más de un factor contribuyente. En un presión que ocurren durante el Chinook pueden inducir un dolor facial similar al experimentado

reciente estudio basado en un cuestionario de los Países Bajos, los factores que en el dolor de rinosinusitis. Rudmik y col. informan que, en comparación con los controles, la

predispusieron a una mayor probabilidad de ARS fueron: un diagnóstico médico de CRS, presencia de concha bullosa y células esfenoetmoidales (célula de Onodi; p = 0.004), y un

rinitis alérgica, género femenino, eccema, erupción cutánea con picazón y tabaquismo. El mayor tamaño del seno maxilar (derecha, p = 0.015; izquierda, p = 0.002) están todos

aumento de la edad fue un factor protector ( 3) En los Países Bajos, la etnia no caucásica asociados con quejas de dolor de cabeza Chinook ( 47, 48). Sin embargo, como la puntuación de

también fue un factor protector, pero esto claramente depende de otros factores, como, por Lund-Mackay (LM) fue mayor en el grupo control, los autores concluyen que es poco probable

ejemplo, en un estudio de los EE. UU., Ser caucásico era protector ( 34) sugiriendo que los que el SRC esté asociado con el dolor facial inducido por Chinook. Exposición a la

factores de riesgo tienen diferentes impactos en diferentes lugares. Hay evidencia limitada contaminación del aire ( 49-51), irritantes utilizados en la preparación de productos farmacéuticos ( 52)

sobre factores predisponentes en RARS ( 35) aunque parece que la mayoría de los episodios durante la fotocopia ( 53) y humo de incendios forestales ( 54)

siguen ARS viral y algunos pacientes son inmunodeficientes ( 36, 37) principalmente deficiente

en IgA e inmunodeficiente variable común ( 38-40).

todos se han asociado con un aumento en la prevalencia de síntomas de ARS. De

importancia en la estacionalidad del ARS es la presencia de CRS, que parece predisponer al

4.3.1. Exposiciones ambientales ARS, especialmente en los meses de invierno, mientras que el ARS fue más común en

Utilizando un diseño de estudio de casos y controles similar realizado en una población aquellos sin CRS en los meses de primavera ( 55) Este estudio también cuantificó el efecto de

holandesa durante el período 2000 a 2003, van GageldonkLafeber et al. ( 41) informó que la ningún historial previo previo de CRS en comparación con aquellos que tenían un historial

exposición a un individuo con problemas respiratorios, dentro o fuera del hogar inmediato previo y actual de CRS, lo que demuestra un gradiente de incidencia creciente que también

era un factor de riesgo independiente para asistir a su médico de cabecera con una se muestra para los fumadores nunca, ex (1.01) y actuales (1.53), la presencia de síntomas

infección aguda del tracto respiratorio (odds ratio ajustado (OR) = 1.9 y OR ajustado = 3.7, de asma, diagnóstico de fiebre del heno (1.36), migraña (1.55), ansiedad (0.96-1.29), cirugía

respectivamente). En contraste, los pacientes con niños en educación secundaria, que sinusal (1,46-1.74), ser caucásico (1.5) y género femenino (1.35). Se encontraron resultados

tenían humedad o moho en el hogar, o estaban expuestos al tabaquismo pasivo tenían ampliamente similares en un estudio de los Países Bajos ( 3) Una revisión de la literatura de De

menos probabilidades de visitar a su médico de cabecera en comparación con aquellos sin Sario et al. describió cómo el papel de nuestro clima cambiante, la contaminación al aire

niños, moho o humedad o exposición pasiva al tabaquismo respectivamente. El aumento de libre, la temperatura, los incendios forestales y las tormentas del desierto pueden actuar de

los niveles de humedad, pero no de moho, en el hogar se ha asociado con la rinosinusitis ( 42) forma sinérgica para presentar un desafío a quienes padecen enfermedades respiratorias ( 44)

Se han informado tendencias estacionales en las ocurrencias de ARS. Por supuesto, esto

es de esperar y es de conocimiento común que no es necesario exagerar, ya que las

infecciones virales agudas son la causa más común de infecciones del tracto respiratorio

superior, incluida la rinosinusitis aguda ( 43) Lo que ha quedado claro es que los patrones

climáticos son cada vez más variables, lo que afectará a muchos de los factores de riesgo

identificados actualmente ( 21, 44). 4.3.2. Factores anatomicos

Las anomalías en radiología a menudo se ven en la población sana. Dos estudios

recientes, uno en Japón y otro en los Países Bajos, informaron sobre radiología en

poblaciones sanas y encontraron porcentajes significativos que podrían malinterpretarse

como anormalidades que apuntan a ARS o CRS. El estudio holandés mostró alguna

En un estudio de infecciones del tracto respiratorio, Neumark et al. informó una variación anormalidad (LM> 0) en el 43% de la población y el 14% tenía una puntuación LM ≥ 4 que

estacional en la tasa de incidencia de rinosinusitis desde 1999 hasta 2005, con una mayor apuntaba a ARS o CRS ( 56) El estudio japonés se realizó en una población de edad

incidencia en el primer trimestre de cada año ( 45) Para enfermedades respiratorias agudas avanzada y encontró 17% ​LM> 0 y 7.4% LM puntaje ≥ 4 respectivamente ( 57)

en 2000 a 2003, van Gageldonk-Lafeber et al. informó tendencias estacionales similares a

las de Neumark ( 15). En comparación con julio a septiembre, van Gageldonk-Lafeber et al.

informó que el riesgo relativo de Se ha sugerido que la variación anatómica es más probable que sea de

importancia causal en pacientes con RARS ( 33, 58-60) con

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 EPOS 2020

células infraorbitales y concha bullosa más frecuentemente citadas. En un pequeño estudio episodios de ARS, o hallazgos bacteriológicos y radiológicos que sugieren que la presencia

retrospectivo sobre TC en 36 pacientes con RARS versus 42 controles, la puntuación LM fue de alergia puede ser incidental. En un estudio comparativo de casos y controles de pilotos

de 2.25 en el grupo RARS en comparación con 1.27 en los controles, en particular relacionada de la fuerza aérea israelí, Ulanovski informó que el 33% de los pilotos con antecedentes de

con la presencia de células infraorbitales ( 58) Sin embargo, la presencia de una variante AR y el 21% del grupo de control tuvieron uno o más episodios de ARS (p = 0.09)

anatómica no se correlacionó con el patrón de inflamación en un pequeño estudio

retrospectivo ( 60) Se demostró que la endoscopia y la TC se realizan con menos frecuencia que
(72) En 2009, Pant et al. realizó una revisión de alergia en la rinosinusitis. De acuerdo con

en CRS, 9.2% en los primeros tres años y 40% en los primeros cuatro años, respectivamente ( 31) la literatura anterior, concluyeron que no existe evidencia suficiente para confirmar la

AR estacional o perenne como un factor predisponente significativo para el ARS ( 73) Lin

y col. informó que los niños con atopia tenían más probabilidades de desarrollar ARS ( 74)

En conclusión, hay datos limitados que correlacionan los factores anatómicos con el ARS Informaron que los niños atópicos con ARS informaron síntomas significativamente más

(recurrente). Las anormalidades observadas en radiología también son comunes en una altos (incluidos mareos, estornudos, ronquidos, picazón o ardor en los ojos, congestión

población sana. ocular y lagrimeo), así como niveles significativamente más altos de ansiedad, disnea,

opresión en el pecho y flujo inspiratorio pico nasal más bajo que niños no atópicos con

Se ha sugerido que la variación anatómica es más probable que sea ARS. Un estudio más reciente en niños demostró que aunque el ARS era común en la

de importancia causal en los pacientes. población estudiada, no hubo diferencia en la incidencia entre los sensibilizados al

con pacientes RARS. polen de hierba y los no sensibilizados, pero que el factor de riesgo más común era una

infección viral aguda ( 75) No conocemos estudios que evalúen el papel de la alergia en

4.3.3. Infecciones odontogénicas los RARS. En resumen, parece haber poco para apoyar la presencia de rinitis alérgica

Infecciones odontógenas, o infecciones derivadas de fuentes dentales, que causan como factor de riesgo para desarrollar ARS.

sinusitis maxilar aguda se han reportado en la literatura. Bomeli y col. informaron que la

fístula oroantral y la enfermedad periodontal más una raíz dental sobresaliente o un

absceso periapical se identificaron significativamente como fuentes de sinusitis maxilar

aguda ( 61) Además, demostraron que cuanto mayor es la extensión de la opacificación de

fluidos y el engrosamiento de la mucosa, mayor es la probabilidad de una fuente

infecciosa dental identificable. En un estudio radiológico de tomografía computarizada Parece haber poco para apoyar la presencia de rinitis alérgica
(TC) del seno maxilar en pacientes ancianos dentados y desdentados, Mathew et al. como factor de riesgo para el desarrollo.
informó una mayor prevalencia de engrosamiento de la mucosa (74.3 versus 25.6; p ARS.
<0.05) y quistes mucosos (2.1% versus 0) en pacientes dentados en comparación con los

controles dentados, pero la mayoría de estas anormalidades pueden considerarse 4.3.5. Deficiencia ciliar
crónicas ( 62) Un análisis retrospectivo reciente de Finlandia sugiere que alrededor del 15% Se ha demostrado que el deterioro ciliar es una característica de la rinosinusitis viral y

del ARS puede ser de naturaleza odontogénica ( 63) bacteriana ( 1) Esto incluye tanto la pérdida de cilios y células ciliadas como también una

interrupción del flujo mucociliar normal. El tabaquismo y la alergia se han implicado en

la interrupción de la función ciliar. De hecho, la depuración mucociliar alterada en

pacientes con AR predispone a los pacientes a ARS ( 76)

En pacientes con ARS (recurrente), se deben considerar las El deterioro ciliar también se ha asociado con el tabaquismo. Los estudios in vitro han

fuentes odontogénicas de infecciones. demostrado que el condensado de humo de cigarrillo y el extracto de humo de cigarrillo

deterioran la cilogénesis de una manera dependiente de la dosis ( 77) Los estudios clínicos

4.3.4 Alergia también han informado que la exposición al tabaquismo pasivo aumenta los niveles de

El papel de la alergia en el ARS es objeto de mucho debate con la literatura que apoya metaloproteinasa de matriz 9 (MMP-9), una gelatinasa asociada con el modelado de tejidos

y discute el papel de la alergia en la predisposición al ARS ( 64) Schatz y col. informó que que aumenta significativamente en las secreciones nasales de los niños ( 78) expuesto al

las probabilidades de desarrollar un episodio de ARS fueron 4.4 veces más altas en tabaquismo pasivo. A medida que se ha encontrado una mayor producción de MMP-9 en la

pacientes con rinitis que en controles sanos ( sesenta y cinco). La mayor dificultad es la alta respuesta alérgica aguda en la nariz y los pulmones, las implicaciones para la participación de

prevalencia de alrededor del 30% dependiendo de la ubicación de la alergia en la MMP-9, la función ciliar, la respuesta alérgica y el tabaquismo en el ARS necesitan una mayor

población mundial ( 66-70). En 1989, Savolainen informó que el 25% de 224 pacientes con exploración.

sinusitis maxilar aguda tenían alergia, según lo verificado por el cuestionario de alergia,

pruebas cutáneas y frotis nasales, con un 6.5% adicional de pacientes con alergia

probable ( 71). Sin embargo, al comparar a las personas con y sin alergia, no se

encontraron diferencias en el número de 4.3.6. De fumar

Existe una investigación limitada sobre el impacto del tabaquismo en el ARS. Utilizando datos de la

Encuesta nacional de entrevistas de salud de 1970 de EE. UU.

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 EPOS 2020

después de excluir a las familias con niños con enfermedades respiratorias crónicas, 4.3.8. Ansiedad y depresión

Bonham y Wilson informaron que los niños de hogares con uno o más fumadores adultos La mala salud mental o la ansiedad y la depresión se han asociado significativamente con

de cigarrillos tenían una actividad significativamente más restringida y días de el ARS. En un estudio de 47,202 estudiantes universitarios de 18 a 24 años, Adams et al.

discapacidad en la cama que los niños de familias con adultos no fumadores ( 79) Se informó que la prevalencia de enfermedades infecciosas agudas, que incluían bronquitis,

encontró que esta diferencia se debía a que los niños de familias con fumadores activos infección de oído, rinosinusitis y faringitis estreptocócica, oscilaba entre 8% y 29%,

tenían más episodios de enfermedad respiratoria aguda (incluido ARS). Se encontraron mientras que la prevalencia de ansiedad y depresión oscilaba entre 12% y 20%,

resultados significativos comparables cuando las familias en las que se consumían 45 respectivamente ( 88) Es importante reconocer el impacto confuso del tabaquismo, ya que

cigarrillos o más por día se compararon con las familias con adultos no fumadores. Los fumar contribuye al ARS pero también a la ansiedad / depresión. Aquellos que dejan de

autores concluyeron que un mayor consumo de cigarrillos se asoció con una mayor fumar demuestran una mejora en el estado de ánimo y la calidad de vida con niveles

predisposición a la enfermedad respiratoria aguda. En un estudio de caracterización reducidos de ansiedad y depresión ( 89).

pediátrica de 76 pacientes con rinosinusitis aguda de 4 a 18 años, Eyigör y Başak

informaron que

4.3.9. Enfermedad crónica concomitante

51,3% (39 pacientes) estuvieron expuestos al humo de segunda mano y La enfermedad crónica concomitante (bronquitis, asma, enfermedad

2.6% (dos pacientes) eran fumadores activos ( 80) Según su población, los autores cardiovascular, diabetes mellitus o cáncer maligno) en niños se ha asociado con

concluyeron que la exposición al humo primario o de segunda mano eran factores un mayor riesgo de desarrollar ARS secundario a la gripe. Loughlin y col. informó

predisponentes para el ARS. En un estudio que caracteriza los síntomas respiratorios que la tasa de incidencia global de desarrollar ARS después de la influenza varió

de los trabajadores postales adultos en Zagreb, Croacia, la prevalencia de rinosinusitis de 0.9 a 1.3 en niños de 0 a 14 años. Si bien la incidencia de ARS posterior a la

en fumadores activos fue del 53,1% en comparación con el 26,4% en los no fumadores, influenza en niños sanos de 5 a 14 años fue de 1.2 (IC 95%: 0.9 - 1.5), esto

aunque no hubo información disponible sobre si la rinosinusitis era recurrente aguda o aumentó a 3.1 (IC 95%: 1.5 - 5.8) en niños con enfermedad crónica (razón de

crónica en naturaleza( 81) tasas: 2.7 (IC 95%: 1.5 - 5.4). Puede ser necesario un mayor monitoreo de niños

con enfermedades crónicas que desarrollan influenza ( 90)

Se ha demostrado que el tabaquismo activo y pasivo altera la flora bacteriana normal

presente en los espacios nasofaríngeos, lo que resulta en la colonización de más

patógenos potenciales que en los no fumadores ( 82) Después de dejar de fumar, se ha

demostrado que la población microbiana regresa a la que se encuentra en los no 4.3.10. Conclusión

fumadores ( 83). Se desconoce el impacto de los programas para dejar de fumar en la Los factores predisponentes para ARS rara vez se evalúan. Hay alguna indicación de

incidencia y prevalencia de ARS. Los estudios in vitro e in vivo han demostrado que las anomalías anatómicas pueden predisponer a los RARS. El tabaquismo activo y

recientemente una mayor producción de MMP-9 en niños expuestos a fumadores pasivos pasivo predispone al ARS y hay algunos indicios de que la enfermedad crónica

( 78) y una mayor activación del complemento en células epiteliales respiratorias humanas y concomitante puede aumentar la probabilidad de contraer ARS después de una infección

ratones expuestos al extracto de humo de cigarrillo ( 84) Se desconoce si el aumento de la por influenza. Otros factores potenciales como la alergia y la ERGE no parecen

producción de MMP-9 o la activación del complemento debido a la exposición al humo del predisponer al ARS.

cigarrillo predispone al ARS y requiere mayor investigación. Estudios más recientes

confirman el impacto negativo del tabaquismo ( 55)

4.4 Fisiopatología del ARS

El ARS se puede dividir en rinosinusitis viral aguda, rinosinusitis post-viral y rinosinusitis

bacteriana aguda. ABRS es precedido frecuentemente por rinosinusitis viral aguda o

El tabaquismo activo y pasivo predispone a (R) ARS. resfriado común ( 91) Además de la cepa y la virulencia de los virus individuales, la gravedad

y la patogénesis del ARS dependen en gran medida de los factores del huésped o de las

4.3.7. Reflujo laringofaríngeo condiciones predisponentes, como la edad, los parámetros de defensa del huésped o la

Poco se sabe sobre la asociación del ARS y el reflujo laringofaríngeo. Según lo inmunodeficiencia, la infección previa o la inmunización, la inflamación previa de la

revisado por Pacheco-Galván et al., Los estudios epidemiológicos realizados entre mucosa causada por exposición a alérgenos, patógenos u otros factores de riesgo

1997 y 2006 han demostrado asociaciones significativas entre la enfermedad por ambiental y deformidad anatómica de la nariz y los senos paranasales. La patogenia y la

reflujo gastroesofágico (ERGE) y la rinosinusitis ( 85) Sin embargo, en una revisión fisiopatología del ARS se entiende de manera incompleta. Esto se debe principalmente a

sistemática reciente, Flook y Kumar mostraron solo una mala asociación entre el la falta de estudios clínicos y de laboratorio prospectivos en pacientes que se realizan

reflujo ácido, los síntomas nasales y el ARS ( 86) El papel del reflujo en el ARS sigue sin durante el curso natural del ARS. En la literatura, la mayoría de los estudios reportados

estar claro ( 87).

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se llevaron a cabo utilizando voluntarios humanos, estudio in vitro de tejidos humanos o Figura 4.4.1. El epitelio nasal es el principal portal de entrada para los virus respiratorios, así como un

líneas celulares y animales experimentales. Estos resultados aún no se han validado en componente activo de las respuestas iniciales del huésped contra la infección viral. La cascada de

pacientes humanos con infección viral y ARS adquiridos naturalmente. inflamación iniciada por las células epiteliales nasales provocará daños por parte de las células infiltrantes,

causando edema, congestión, extravasación de fluidos, producción de moco y obstrucción de los senos

El ARS puede dividirse teóricamente en rinosinusitis viral (resfriado común) y en el proceso, lo que eventualmente conducirá a ARS postviral o incluso ABRS.

posvirales. Un pequeño subgrupo de ARS es causado por bacterias (ABRS). La

patogénesis y los mecanismos inflamatorios de la infección viral y post-viral, y ABRS (si

ocurre) pueden superponerse considerablemente al igual que su presentación clínica.

El ARS puede dividirse teóricamente en rinosinusitis viral

(resfriado común), posvirales y un pequeño subgrupo de
rinosinusitis bacteriana aguda.

4.4.1. Rinosinusitis viral

La rinosinusitis viral (o el resfriado común) es, por definición, una rinitis aguda inducida

por virus respiratorios, como el rinovirus (RV), el virus sincitial respiratorio (RSV), el virus

de la influenza (IFV), el coronavirus (CorV), el virus de la parainfluenza (PIV) ), adenovirus

(AdeV) y enterovirus (EV) ( 35, 91, 92). RV y CorV son los virus más comunes aislados de ARS

en adultos, y representan aproximadamente el 50% del diagnóstico de ARS viral ( 93) En los

niños, existe una variedad más amplia de virus responsables, es decir, además de los

rinovirus y los coronavirus, también se puede esperar encontrar VSR, virus de

parainfluenza y adenovirus. Geográficamente, también hay otros virus aislados de

pacientes con ARS, por ejemplo, el bocavirus humano se aísla con frecuencia de los

casos de ARS ( 94) Con el nuevo desarrollo de técnicas de detección y detección de virus El epitelio nasal es el principal portal de entrada para los virus
más sensibles y de alto rendimiento, se pueden detectar múltiples virus. Sin embargo, es respiratorios y el objetivo inmediato para la replicación viral en las
relativamente difícil identificar los virus clave que causan o exacerban el ARS en la vías respiratorias. Sirve como un
práctica clínica. barrera mecánica para proteger de factores
ambientales, microorganismos y toxinas, pero también
participa de forma innata y
respuestas inmunes adaptativas.

El ARS y el ABRS posvirales suelen ir precedidos de La infección por RV puede regular la expresión de ICAM-1 a través de IL-1β y

rinosinusitis viral aguda o resfriado común. mecanismos dependientes del factor nuclear (NF) -κB, mejorando directamente la

infectividad y promoviendo la infiltración celular inflamatoria ( 100, 106, 107). En el epitelio de

4.4.1.1 Epitelio nasal pólipos nasales, una mayor expresión de α-2,3-SA y α-2,6-SA conducirá a la entrada de

Receptores más infección por virus de influenza aviar y estacional que la mucosa nasal normal ( 108).

El epitelio nasal es el principal portal de entrada para los virus respiratorios y el objetivo

inmediato para la replicación viral en las vías respiratorias ( 95-98). También es un componente En el cultivo in vitro de células nasales, traqueales y bronquiales diferenciadas, los

activo de las respuestas iniciales del huésped contra la infección viral. Las células epiteliales receptores α-2,3-SA y α-2,6-SA se ubicaron en células ciliadas y no ciliadas,

nasales expresan varios receptores que reconocen virus específicos, como la molécula de respectivamente ( 109) Por lo tanto, el virus de la influenza probablemente se dirige a las células

adhesión intercelular-1 (ICAM-1) ( 99, 100), receptor 3 tipo toll (TLR3) ( 101), no ciliadas en la nariz, ya que el receptor α-2,6-SA se expresa tanto en la nariz como en la

tráquea ( 110)

Receptor que contiene ácido siálico α-2,3-ligado (α-2,3-SA) / α-2,6-SA

gen inducible por ácido retinoico 1 (RIG-1, también conocido como DDX58)
(102)
(101, 103), y MDA4 (también conocido como IFIHI) ( 103) Tras la infección, el virus ingresa por
endocitosis mediada por receptor, seguido de la expresión y replicación del genoma viral
dentro de las horas posteriores a la infección ( 99, 104, 105) ( Figura 4.4.1.).
Respuestas inmunes
El epitelio nasal no solo sirve como una barrera mecánica para proteger de factores
ambientales, microorganismos y toxinas, sino que también participa en respuestas
inmunes innatas (no específicas) y adaptativas. El epitelio pseudoestratificado de la

superficie de las vías respiratorias puede dañarse en diferentes grados según el tipo

de virus y también puede regenerarse para restaurar su

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 EPOS 2020

funciones de defensa Por lo tanto, las interacciones entre el epitelio nasal y los infecciones virales. Por ejemplo, los rinovirus tienden a expresar firmas mucho más débiles en

patógenos invasores juegan un papel clave en la progresión de la enfermedad y las comparación con la infección por influenza ( 97); y las infecciones como el RSV tienden a

respuestas inmunes posteriores contra el virus, contribuyendo así a la carga de la provocar una respuesta sostenida después de la infección en comparación con otros virus ( 124) Por

enfermedad y a combatir la infección del epitelio nasal. lo tanto, los estudios para diferenciar el mecanismo patogénico de diferentes virus

respiratorios son fundamentales para comprender sus síntomas diferenciales y su gravedad en

Muchos estudios indican que el epitelio nasal activa activamente las respuestas inmunes el ARS, destacando aún más la necesidad de detección viral para el manejo de los síntomas

innatas y también modula la inmunidad adaptativa contra estos virus ( 95, 96, 111). Las firmas del ARS.

transcriptómicas específicas del epitelio nasal pueden influir significativamente en las

respuestas inmunes y la homeostasis posteriores que definen la patología de la infección

respiratoria y las complicaciones ( 97, 112-114). Además, los virus respiratorios también están Cilios móviles

implicados para alterar los cilios y la integridad de la unión apretada en las células epiteliales En un estudio temprano, se observó un deterioro significativo y duradero (hasta 32 días) de

de las vías respiratorias a través de la modulación de ZO-1, claudina-1 y occludina en la las funciones de depuración mucociliar nasal, como una caída en el número de células

barrera epitelial de las vías respiratorias ( 115-117). ciliadas y un cambio moderado y de corta duración en la frecuencia de latidos y la sincronía

intracelular en pacientes con resfriado comun( 125) Estudios más recientes han confirmado aún

más que el deterioro de la cilogénesis fue prominente después de las infecciones virales ( 126) que

Las células epiteliales nasales provocan su propio repertorio de respuestas inmunes y evitan conduce constantemente a la pérdida de cilios y anormalidades ultraestructurales de células

activamente que los patógenos dañen las vías respiratorias ( 111, 118). Tras la infección, no solo ciliadas (es decir, ampollas citoplasmáticas, mitocondrias inflamadas) ( 97, 111, 127, 128).

liberan tensioactivos antimicrobianos y moco para retrasar la transmisión de patógenos en las

vías respiratorias ( 114, 119) pero también expresa y secreta varias citocinas y quimiocinas para

impulsar las respuestas inmunes contra los patógenos invasores en las vías respiratorias ( 120, Los estudios in vitro de modelos de células epiteliales nasales humanas demostraron que la

121). En un estudio in vitro, la infección por H3N2 (Aichi / 7) de células epiteliales nasales regulación negativa del marcador de cilogénesis Foxj1 y la regulación positiva del marcador de

primarias humanas mostró: células caliciformes Mucin5AC indicaron la función mucociliar alterada debido a la infección por

RV (clon RV16)
(97) En otro estudio, se descubrió que el RSV infecta preferentemente las células ciliadas en el
1) dinámica de replicación viral altamente eficiente que comienza tan pronto como cuatro horas

después de la infección (hpi); 2) regulación positiva de cuatro receptores principales de epitelio nasal primario humano. Una parte de las proteínas del VRS (F y G) se traficaron hacia

reconocimiento de patógenos (PRR) RIG-I, NLRP3, TLR3 y TLR7; 3) IFN-α2, IFN-β, IL-28A e IL-29 los cilios entre 24 y 48 horas después de la infección, seguida de una pérdida extensa de

exponencialmente elevados (8 a 72 hpi) a niveles de mRNA intracelular y de proteínas secretadas; cilios a los cinco días después de la infección 129). Para la gripe, la infección fue seguida por la

muerte celular apoptótica y necrótica que causó la pérdida del epitelio, incluidas las células

4) una rápida producción y liberación de quimiocinas IP-10, CXCL11 y RANTES y ciliadas, lo que impactó en la función ciliar ( 111)

marcadores de inflamación que incluyen IL-1α, IL1β, IL-6, IL-8, TNFα y TGFβ después de

24-72 hpi; 5) los índices de daño celular y muerte mostraron una disminución constante en

la viabilidad, integridad y tasa de supervivencia de 16 a 72 hpi. Estos hallazgos Células caliciformes

demostraron una relación cuantitativa virus-huésped, capacidad de transmisión y virulencia El revestimiento mucoso de la cavidad nasal está cubierto por una capa de moco de 10 a 15 µm

de los virus respiratorios en la vía aérea superior ( 111) de espesor. El moco es suministrado por las células caliciformes en el epitelio y las glándulas

seromucosas submucosas. Las secreciones sinusales son una mezcla de glicoproteínas, otros

productos glandulares y proteínas plasmáticas. Las secreciones son ricas en lisozima,

Firmas transcriptómicas lactoferrina, albúmina, inhibidores de la leucoproteasa secretora y mucoproteínas ( 130). En un

Los cambios transcriptómicos de las células epiteliales nasales infectadas revelaron una escenario ideal, inmediatamente después de la infección viral, se genera una respuesta inmune

regulación diferencial de 11 objetivos (CD38, HERC5, HERC6, IFI6, IFIH1, LGALS3BP, oportuna, que culmina en una eliminación viral temprana con un daño mínimo al huésped. Sin

LY6E, MX1, PARP12, RTP4, ZBP1) creando firmas específicas de influenza ( 122) Por lo embargo, la cascada de inflamación iniciada por las células epiteliales normalmente daña las

tanto, estas firmas transcriptómicas clave durante la influenza se inician por vía nasal, lo células infiltrantes, causando edema, congestión, extravasación de líquidos, producción de

que subraya la posible aplicación de respuestas epiteliales nasales en diagnósticos moco y obstrucción de los senos nasales, lo que eventualmente conduce a ARS o exacerba el

rápidos y sensibles basados ​en el molecular para mejorar la detección de influenza ( 98) Además,ARS ( 131).

estudios recientes han resaltado la fuerte expresión del interferón lambda (IFN-λ, que

incluye IL-28A e IL29) como un factor importante para limitar la propagación viral de la

influenza y potencialmente otros virus ( 97, 98, 111, 123). Se ha informado que los síntomas del resfriado común pueden ser el resultado de la

liberación de mediadores inflamatorios, como la bradiquinina y la actividad TAME-esterasa

(pero no la histamina), en la mucosa nasal y las secreciones ( 132) Hay una entrada luminal de

Por otro lado, mientras que otros virus expresan firmas transcriptómicas muy plasma, que incluye proteínas de unión grandes como el fibrinógeno y la macroglobulina α2,

similares que ejercen efectos antivirales, la magnitud y el tiempo de respuesta que pueden unirse y transportar una variedad de citocinas.

de las firmas pueden diferir entre

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 EPOS 2020

tanto en el resfriado común como en la rinitis alérgica ( 133). Además, se ha demostrado La rinosinusitis post-viral no es un indicador del desarrollo
que la infección por rinovirus induce hipersecreción de moco, que puede contribuir al de infección bacteriana, ya que solo
progreso de la rinorrea acuosa a la secreción mucoide durante el resfriado común ( 134). porcentaje de pacientes con ARS
tendrá ABRS.
La interacción viral con las células caliciformes también puede contribuir a los síntomas y al

agravamiento del ARS. Por ejemplo, la producción de MUC5AC a partir de células caliciformes 4.4.3. Rinosinusitis bacteriana aguda.

aumentó después de la infección por VD y VRS ( 97, 135) mientras que se encontró que MUC5B La rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS) es una complicación poco común de las

aumenta después de la infección con metapneumovirus humano (hMPV) en líneas celulares infecciones virales del tracto respiratorio superior que pueden causar daño a la mucosa y

epiteliales ( 136). Con el virus de la influenza, las células caliciformes producen señuelos de superinfección bacteriana. El daño o la interrupción de la función mucociliar debido a una

glucoproteína rica en ácido siálico en la capa mucosa para evitar que la influenza se una a las infección viral es probablemente una causa importante de infección bacteriana súper o

células epiteliales ( 137, 138). Sin embargo, el virus evita la capa mucosa rica en ácido siálico a través secundaria. Las infecciones bacterianas y fúngicas suelen ir acompañadas de infecciones

de la escisión mediada por neuraminidasa de los ácidos siálicos ( 138). Esta interacción también virales, como se observa en el resfriado común (infección por VD) y rinosinusitis

contribuye al agravamiento bacteriano secundario de ARS con ácido siálico escindido que sirve recurrente o crónica ( 144-146). Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae y Moraxella

como fuentes de nutrientes adicionales para bacterias como S. pneumoniae ( 139) Por lo tanto, el catarrhalis son las bacterias más frecuentes en la rinosinusitis (146). La infección por

papel de las células caliciformes en la patogénesis del ARS es complejo y multifacético, lo que RV-1b puede promover la internalización de Staphylococcus aureus en neumocitos

requiere estudios controlados con modelos apropiados para establecer su papel con diferentes cultivados no totalmente permisivos con un mecanismo que implica la liberación inducida

virus. por virus de IL-6 e IL-8, y la sobreexpresión de ICAM-1 ( 145). La infección por RV también

promueve la expresión de moléculas de adhesión celular y la adherencia bacteriana a las

células epiteliales respiratorias humanas primarias ( 147-149). Además, en las células

epiteliales nasales (NEC) infectadas con RV de la nasofaringe, la expresión de TNF-α

aumentó en Aspergilo infección( 150)

Otros factores

Otros factores, como los factores químicos solubles, las cininas, el óxido nítrico, la

estimulación nerviosa y los neuromediadores, pueden desempeñar un papel importante

en la fisiopatología o la patogenia de la rinosinusitis viral que se han revisado La infección viral de la mucosa nasal puede desencadenar una cascada inflamatoria que

previamente en EPOS 2012 ( 91) se cree que es responsable de los síntomas del resfriado, pero también forma la base de

Además, las mucinas ligadas a la membrana (incluidas MUC1, MUC3A, MUC3B, MUC4, la defensa inmunológica. El proceso de eliminación del virus genera células epiteliales e

MUC12, MUC13, MUC15, MUC16, MUC17, MUC20 y MUC21) que se expresan en el epitelio de infiltrantes muertas que contribuyen a la patología del ARS. Dichas alteraciones

la mucosa a diferencia de las mucinas secretadas expresadas por las células caliciformes, transcriptómicas específicas del epitelio nasal pueden influir significativamente en las

también pueden desempeñar un papel en ARS viral ( 140, 141). Por ejemplo, MUC1 se ha implicado respuestas inmunes posteriores y la homeostasis que definen la patología de la infección

en la infección por influenza y sus respuestas inflamatorias posteriores ( 142, 143); mientras que respiratoria y las complicaciones ( 97,

MUC4 y MUC16 también pueden desempeñar un papel en la formación de una barrera

protectora contra los patógenos invasores ( 141).

98, 112, 114). También crea un entorno adecuado para infecciones bacterianas

secundarias (como Staphylococcus aureus y Steotococos neumonia), representando

otro factor que exacerba los síntomas de ARS iniciados por una infección viral ( 95,

139, 151, 152).

4.4.2. Rinosinusitis post viral

En EPOS 2012 se ha recomendado el término 'ARS post-viral' para expresar el La infección viral de la mucosa nasal puede desencadenar una cascada
fenómeno de aumento de los síntomas después de 5 días o síntomas persistentes inflamatoria que se cree que es responsable de los síntomas del
después de 10 días con una duración inferior a 12 semanas ( 91) No es un indicador del resfriado, pero también forma la base
desarrollo de infección bacteriana, ya que solo un pequeño porcentaje de los para defensa inmunológica
pacientes con ARS tendrán ABRS.

Se ha sugerido que la infección del virus respiratorio induce la producción de

La fisiopatología y los mecanismos patogénicos de la rinosinusitis post-viral siguen sin estar interferones tipo I (IFN), inhibiendo tanto el reclutamiento de neutrófilos y macrófagos

claros. La infección viral de la nariz y los senos paranasales induce múltiples cambios, que circulantes al pulmón después del desafío bacteriano como la diferenciación de las

incluyen infiltración y activación de varias células inflamatorias en la mucosa sinonasal y células antibacterianas T helper 17 (TH17) de las células T ingenuas. u otros tipos de

defectos en el huésped y funciones de defensa inmunitaria adaptativa, así como también células T helper (TH) (como las células TH1 y TH2). Esto luego potencia la

aumentan el riesgo de sobreinfección bacteriana. Por lo tanto, en la mayoría de los pacientes, susceptibilidad del huésped a la infección bacteriana secundaria ( 95,

este es un marco de tiempo para la recuperación de un solo episodio de ARS para completar
La producción de interleucina-10 (IL-10) por las células T efectoras específicas del virus de la
la resolución.
153).

influenza puede inhibir la capacidad de las células inmunes innatas,

62
 EPOS 2020

en particular macrófagos, para matar bacterias. Finalmente, la interacción directa y / o respuesta contra virus invasores, especialmente en el contexto de la gripe ( 111) Además, las

infección de las células inmunes innatas, como los macrófagos, los neutrófilos y las células nasales podrían iniciar conversaciones cruzadas entre la inmunidad innata y la

células asesinas naturales (NK) con el virus de la gripe, suprime la capacidad de estas adaptativa a través de una fuerte producción de citocinas y quimiocinas adaptativas que

células de absorber y matar bacterias ( 95) activan el sistema inmune. Un estudio reciente mostró que la infección H3N2 del epitelio

nasal se asoció con un aumento significativo de los interferones (IFN-α, IFN-γ, IL-29),

S. pneumoniae La infección se asocia comúnmente con el agravamiento de las infecciones citocinas proinflamatorias (TNF-α, BDNF, IL-3) y viral- quimiocinas asociadas (IP-10, MCP-3,

virales ( 154). Los estudios han demostrado que la infección por influenza altera la expresión I-TAC, MIG), detectables tan pronto como 24 horas después de la infección ( 158). Esto se

génica de S. pneumoniae Promover la dispersión de las biopelículas en la mucosa nasal ( 154, traduce en una activación rápida de monocitos, células NK y células T innatas (MAIT y

155). Como los virus respiratorios inducen un repertorio antiviral similar en el epitelio nasal, células T γδ), evidente con regulación al alza CD38 + y / o CD69 + ( 158).

estos virus pueden causar una dispersión similar de S. pneumoniae

en la mucosa de las vías respiratorias. Por lo tanto, una comprensión del tipo predominante y los mecanismos subyacentes de

la inflamación de la mucosa provocada por infecciones virales comunes nos permitirá

4.4.4. Mecanismo de defensa del huésped identificar objetivos para un mejor manejo de las enfermedades inflamatorias crónicas de

La respuesta inmune antiviral implica componentes innatos y específicos y requiere las vías respiratorias. También hay funciones críticas reguladas hacia abajo en el epitelio

las acciones coordinadas de muchos tipos de células diferentes, incluidos neutrófilos, nasal relacionadas con múltiples respuestas metabólicas y de daño al ADN contra la

macrófagos, eosinófilos, células dendríticas, células epiteliales, mastocitos, células influenza que no se observan en muestras de sangre o suero ( 98, 159-163). Dichas

asesinas naturales y linfocitos B y T. La coordinación de esta respuesta involucra reducciones en la función metabólica y los metabolitos relacionados en el sitio primario

numerosas citocinas y quimiocinas. de infección por influenza pueden ser un área interesante para futuras investigaciones

para comprender sus relaciones con la replicación viral y las funciones inmunes.

A menudo se especula que la respuesta T-helper 1 (Th1) se inicia a partir de la Además, estos cambios en las vías metabólicas y homeostáticas son exclusivas del

respuesta inmune innata epitelial a través de los receptores 3, 7 y 9 (TLR 3, TLR7 epitelio nasal.

y TLR9) debido a la infección por el virus ( 111, 156). Dependiendo del tipo de virus, las

moléculas de detección patogénica a su vez activan la producción y secreción de

factor nuclear κB (NF-κB), interferón-β (IFN-β), factor de necrosis tumoral-α (TNFα)

e interleucina-1β, 6 y 8 (IL-1 β, IL-6 e IL-8), que son potentes inductores o

reclutadores de neutrófilos y macrófagos ( 92, 95). La acción inicial de los neutrófilos Puntos clave | Novedades desde EPOS 2012
contra las células infectadas por virus generalmente contribuye a los primeros

síntomas de una infección aguda por virus respiratorio. Después de esto, la

secreción adicional de TNFα e interferón-γ (IFN-γ) aumenta el reclutamiento de

células Th1 y células T citotóxicas, lo que conduce a la eliminación de los Desde EPOS 2012, ha habido un aumento de los datos experimentales que respaldan el

patógenos virales y las células infectadas por virus. La producción de IFNγ por las hecho de que el epitelio nasal es el principal portal de entrada para los virus respiratorios, así

células T efectoras específicas del virus de la gripe disminuye la expresión del como un componente activo de las respuestas iniciales del huésped contra la infección viral.

receptor de macrófagos con estructura colágena (MARCO) por parte de los La cascada de inflamación iniciada por las células epiteliales nasales provocará daños por las

macrófagos alveolares e inhibe la ingestión de bacterias por estas células. Se sabe células infiltrantes, causando edema, congestión, extravasación de fluidos, producción de

que a través de la secreción de IFN tipo I (IFN-α / β), la primera línea de defensa moco y obstrucción de los senos en el proceso, lo que eventualmente conducirá a ARS

de la inmunidad innata en las células infectadas, las células vecinas no infectadas posvírico o incluso ABRS.

recibirían una alerta para activar sus mecanismos antivirales. IFN-β está

involucrado en la regulación positiva de proteínas antivirales, 157).

4.5. Diagnóstico y diagnóstico diferencial de ARS en adultos y

niños.

Además, se muestra que los IFN tipo III (IL-28A e IL-29) responden fuertemente a la 4.5.1 Actualización de EPOS 2012

infección por H3N2, particularmente sus respuestas se encontraron tan pronto como 4 hpi y Aunque el diagnóstico y el diagnóstico diferencial de ARS no han cambiado

alcanzaron su punto máximo a las 24-48 hpi ( 111) Por lo tanto, es importante observar las sustancialmente, hay más evidencia sobre la prevalencia de los síntomas y el valor

respuestas antivirales mostradas por los IFN donde podremos evaluar las diferencias de predictivo de los síntomas individuales y combinados en el diagnóstico de la

patogénesis viral en el epitelio nasal. rinosinusitis aguda (bacteriana). Esta actualización refleja esa nueva información.

Las células epiteliales ingenuas evocan un tipo 1 inflamatorio apropiado

63
 EPOS 2020

El ARS post-viral es una condición común en la comunidad, El ARS se subdivide en 'rinosinusitis viral aguda' (sinónimo de 'resfriado común'), en

generalmente después de una URTI viral. el que la duración de los síntomas es inferior a 10 días, generalmente una afección

autolimitada que con frecuencia no se presenta a los médicos, -rinosinusitis viral ',

4.5.2 Introducción definida por un aumento de los síntomas después de cinco días o persistencia más

El ARS es una condición común y generalmente es autolimitante. Muchos pacientes se allá de 10 días ( 176) y 'rinosinusitis bacteriana aguda' definida por al menos tres

autogestionan o usan remedios de venta libre, por lo que no buscarán atención médica ni se síntomas / signos: moco descolorido, dolor local intenso, fiebre> 38 ', CRP / ESR

les hará un diagnóstico formal. Cuando se busca atención médica, la mayoría de los elevada, enfermedad' doble '.
pacientes consultará con un médico de atención primaria, aunque en algunos sistemas de

salud pueden acceder directamente a servicios especializados. Aunque se han realizado

esfuerzos educativos para familiarizar a los médicos generales (GP) con los conceptos de 4.5.3.1. Valoración de los síntomas del ARS

rinosinusitis y los criterios de diagnóstico para el diagnóstico de ARS ( 164) La 'sinusitis' se usa

comúnmente como una etiqueta de diagnóstico, y como los médicos de cabecera lo La mayoría de las infecciones virales agudas de URTI son
consideran con frecuencia una condición bacteriana aguda en lugar de inflamatoria 165), los autolimitadas, por lo tanto, el ARS post-viral no debe diagnosticarse
antibióticos se recetan ampliamente ( 166, 167). La difusión del EP3OS ( 1) antes de los 10 días de duración de los síntomas a menos que haya un
empeoramiento claro de los síntomas después de cinco días.

y otras pautas recientes ( 168, 169) enfatizar la naturaleza inflamatoria del ARS y proporcionar La evaluación subjetiva de ARS en adultos se basa en la presencia y gravedad

la estandarización de los criterios de diagnóstico y el uso de investigaciones ha llevado a de los síntomas.

un diagnóstico y manejo más racional en algunos 167, 170) pero no todos( 171, 172) ajustes • Bloqueo nasal, congestión o congestión.

Además de los malentendidos sobre la naturaleza inflamatoria del ARS ( 171) La • Secreción nasal o goteo posnasal, a menudo mucopurulento

preocupación por el riesgo de complicaciones sépticas por enfermedad bacteriana no • Dolor o presión facial, dolor de cabeza y

tratada puede ser un factor en el alto uso continuo de antibióticos en el ARS. Sin • Reducción / pérdida de olfato

embargo, la evidencia observacional indica que las complicaciones son raras ( 13, 173) generalmente

se manifiesta temprano en el curso de la enfermedad con síntomas graves ( 174, 175) y que el Además de estos síntomas locales, pueden presentarse síntomas distantes y

tratamiento antibiótico del ARS en la práctica general no previene complicaciones ( 12, 13). sistémicos. Los síntomas asociados son irritación faríngea, laríngea y traqueal que

causa dolor de garganta, disfonía y tos, y síntomas generales que incluyen

somnolencia, malestar y fiebre. Hay poca evidencia confiable de la frecuencia relativa

de diferentes síntomas en ARS en la práctica comunitaria. Las variaciones individuales

de estos patrones generales de síntomas son muchas ( 177-181). Solo una pequeña

La evidencia observacional indica que el tratamiento antibiótico proporción de pacientes con rinosinusitis purulenta, sin enfermedad torácica

del ARS en la práctica general no coexistente, se quejan de tos ( 178). En pacientes con sospecha de infección, se ha

Prevenir complicaciones. encontrado que el dolor facial o dental (especialmente si es unilateral) son predictores

de sinusitis maxilar aguda, cuando se valida por aspiración antral maxilar ( 178)

Las directrices acuerdan que en casos sin complicaciones, el ARS se diagnostica según criterios

clínicos y no se requieren investigaciones complementarias ( 168). En grupos de pacientes

particulares y en aquellos con síntomas graves o atípicos, pueden ser necesarios procedimientos o radiografías de seno paranasal ( 179). Los síntomas de ARS ocurren abruptamente

de diagnóstico adicionales, como se discute a continuación. El ARS es con frecuencia un evento sin antecedentes de síntomas nasales o sinusales recientes. Una historia de

clínico aislado y una condición autolimitada, aunque puede ser recurrente en algunos casos. empeoramiento repentino de síntomas preexistentes sugiere una exacerbación

aguda de la rinosinusitis crónica, que debe diagnosticarse con criterios similares y

tratarse de manera similar al ARS. En los niños, la rinosinusitis aguda se define

como la aparición repentina de dos o más de los siguientes síntomas: obstrucción

4.5.3. Diagnóstico clínico en atención primaria / obstrucción / congestión nasal o secreción nasal o tos decolorada (durante el día

y la noche) durante <12 semanas. La evaluación subjetiva debe tener en cuenta la

El ARS se diagnostica por la aparición aguda de síntomas gravedad y la duración de los síntomas (ver arriba). El método recomendado para

típicos que incluyen bloqueo nasal, secreción, dolor o presión evaluar la gravedad de los síntomas es con el uso de una escala analógica visual

facial y reducción del olfato. (VAS) registrada por el paciente en una línea de 10 cm que proporciona una

puntuación en un continuo medible de 1 a 10. 182, 183) pero no se usa comúnmente en

En el entorno de atención primaria (y para la investigación epidemiológica), el ARS se la práctica clínica; un

define por sintomatología sin examen detallado de ENT o imágenes. El ARS se define

por la presencia de síntomas relevantes por hasta 12 semanas (ver Capítulo 2).

64
 EPOS 2020

sin embargo, un buen clínico evaluará informalmente el impacto del ARS en su paciente como parte 4.5.3.3. Exámen clinico
de una evaluación clínica completa. El VAS se puede utilizar para evaluar la gravedad de los Rinoscopia anterior
síntomas generales e individuales (ver más abajo) o se puede pedir a los pacientes que Aunque la rinoscopia anterior sola es una investigación muy limitada, debe

simplemente califiquen sus síntomas como ausentes, leves, moderados o severos. realizarse en el entorno de atención primaria como parte de la evaluación clínica

de sospecha de ARS, ya que puede revelar hallazgos de apoyo como inflamación

El paciente informó que la purulencia de la secreción nasal se ha recomendado como criterio nasal, edema de la mucosa y secreción nasal purulenta, y a veces puede revelar

diagnóstico para la rinosinusitis bacteriana aguda ( 169) y los médicos de cabecera lo priorizan hallazgos previamente insospechados como pólipos o anomalías anatómicas.

como una característica que indica la necesidad de antibióticos ( 167). Sin embargo, la razón de

probabilidad positiva de secreción nasal (purulenta) como síntoma (LR + 1.3) y en el examen

físico (LR + 0.88) no respalda el uso de secreción purulenta para identificar el origen

bacteriano ( 184). Temperatura

La presencia de fiebre de> 38 ° C indica la presencia de una enfermedad más grave y

Se ha encontrado que el dolor facial o dental, especialmente cuando es unilateral, es un predictor la posible necesidad de un tratamiento más activo, particularmente en combinación con

de sinusitis maxilar aguda. Las secreciones sinusales retenidas en pacientes con sospecha de síntomas más graves. Una fiebre de> 38 ° C se asocia significativamente con la

infección bacteriana pueden confirmarse mediante aspiración antral maxilar ( 178) o radiografías de presencia de un cultivo bacteriológico positivo, predominantemente S. pneumoniae y

seno paranasal ( 179). El dolor al doblarse hacia adelante y el dolor de muelas en la mandíbula

superior, particularmente cuando es unilateral, a menudo son interpretados por los médicos de H. influenzae, obtenido por aspiración o lavado sinusal ( 185).

cabecera como indicativos de una enfermedad más grave y la necesidad de antibióticos ( 167) aunque

con evidencia de apoyo limitada. La presencia de dolor de muelas en la mandíbula superior tiene Inspección y palpación de senos.
una razón de probabilidad positiva para la presencia de rinosinusitis bacteriana aguda de 2.0, lo La rinosinusitis aguda no provoca inflamación o enrojecimiento del área maxilofacial a menos que

que clasifica este síntoma como uno de los predictores más altos ( 184). haya un origen dental cuando la razón de probabilidad de diagnóstico es de 0.97. Los datos sobre

la sensibilidad local no son concluyentes ( 184).

La infección bacteriana puede ocurrir en ARS, pero en la mayoría Endoscopia nasal

casos antibióticos tienen poco efecto sobre el La endoscopia nasal generalmente no está disponible en entornos de atención primaria de

curso de la enfermedad. rutina y no se requiere en el diagnóstico clínico de ARS en estas circunstancias.

4.5.3.2. Reglas clínicas para la predicción de enfermedades bacterianas.

Varios estudios han intentado proporcionar a los médicos combinaciones de síntomas y Proteína C reactiva (PCR)

signos que predicen una enfermedad más grave, particularmente de una infección La PCR es un biomarcador hematológico (disponible como kits de prueba rápida para pacientes

bacteriana y la probabilidad de una respuesta a los antibióticos. Un metaanálisis reciente cercanos) y aumenta en la infección bacteriana. Su uso ha sido recomendado en la infección del

intentó combinar todos estos estudios ( 184). Sin embargo, en este metanálisis es muy tracto respiratorio ( 186) como ayuda para atacar la infección bacteriana y así limitar el uso innecesario

importante para la predicción elegir la población adecuada (pacientes de atención primaria de antibióticos. Una PCR baja o normal puede identificar a los pacientes con baja probabilidad de

con al menos 10 días de síntomas o aumento de síntomas después de cinco días en los infección bacteriana y que es poco probable que necesiten o se beneficien de los antibióticos. El

que el médico de cabecera consideró que se necesitaban antibióticos) y el derecho tratamiento guiado por PCR se ha asociado con una reducción en el uso de antibióticos sin ningún

Estándar dorado. El grupo EPOS en 2007 decidió basar sus consejos en el estudio de deterioro de los resultados ( 187) y los niveles de PCR están significativamente correlacionados con
Lindbaek ( 186) los cambios en las tomografías computarizadas ( 188) y una PCR elevada es predictiva de un cultivo

bacteriano positivo en la punción o lavado sinusal ( 185, 189).

quienes eligieron un nivel de líquido de aire u opacificación total en la tomografía computarizada

como el estándar de oro en una población de pacientes de atención primaria en la que el médico

sospechaba que el ARS requería antibióticos. No creemos que las anormalidades en la tomografía

computarizada en general o las anormalidades en la radiografía o ultrasonido sinusal sean buenos Procalcitonina

estándares de oro, ni consideramos que los pacientes enviados para una punción antral al ENT La procalcitonina también ha sido defendida como un posible biomarcador hematológico que

sean la población ideal. Por esa razón, decidimos apegarnos a las sugerencias hechas en las indica una infección bacteriana más grave e investigado como una herramienta para guiar la

versiones anteriores de EPOS: al menos tres de los cinco síntomas de secreción descolorida, dolor prescripción de antibióticos en las infecciones del tracto respiratorio en la comunidad. Una

local severo, fiebre, ESR / CRP elevada. Apreciamos que se requiere un estudio para determinar los revisión reciente reveló dos ensayos controlados aleatorios (ECA) con el objetivo de reducir la

mejores predictores clínicos en una población cuidadosamente seleccionada. prescripción de antibióticos con procalcitonina como marcador guía ( 190).

Estos estudios mostraron una reducción de las recetas de antibióticos sin efectos

perjudiciales en los resultados.

sesenta y cinco
 EPOS 2020

Velocidad de sedimentación globular (VSG) y viscosidad plasmática Los marcadores de La diferenciación de AR de ARS se realiza principalmente sobre la base de un historial

inflamación, como la VSG y la viscosidad plasmática, aumentan en ABRS, pueden reflejar la previo de alergia y atopia, y la exposición a un alergeno (generalmente un aeroalérgeno) al

gravedad de la enfermedad y pueden indicar la necesidad de un tratamiento más agresivo de que el paciente está sensibilizado. Los síntomas oculares son comunes en la AR, en

manera similar a la PCR. Los niveles de ESR están correlacionados con los cambios de CT en particular en pacientes alérgicos a los alérgenos externos, pero no en el ARS. La rinorrea

ARS ( 251) con una VSG de> 10 predictiva de los niveles de líquido sinusal u opacidad sinusal en las mucopurulenta, el dolor, la obstrucción nasal sin otros síntomas y la anosmia son poco

tomografías computarizadas ( 189). La VSG elevada tiene una razón de probabilidad positiva para frecuentes en la AR. Las pruebas de diagnóstico para AR se basan en la demostración de

rinosinusitis de 2,61 y una razón de probabilidad negativa de 0,68 ( 187) con niveles más altos de ERS IgE específica de alérgenos en la piel (pruebas cutáneas) o en la sangre (IgE específica), y

aumentando la probabilidad de la presencia de rinosinusitis. No se requieren investigaciones se puede considerar para aclarar el diagnóstico, particularmente en aquellos con síntomas

adicionales tales como imágenes, microbiología y medidas nasales de óxido nítrico para el graves o persistentes.

diagnóstico de ARS en la práctica habitual.

Enfermedad orodontal

4.5.3.4. Diagnóstico diferencial de ARS en la práctica clínica Los pacientes con enfermedad orodontal pueden presentarse a médicos de atención primaria

Los síntomas del ARS no son específicos y pueden superponerse con una serie con dolor facial mal definido, con o sin fiebre y dolor de muelas. La ausencia de otros síntomas

de otras afecciones, de las cuales debe diferenciarse. asociados con el ARS, como la rinorrea, la secreción nasal y la alteración del olfato harán que

el ARS sea un diagnóstico menos probable, aunque en algunos casos la duda puede persistir.

Es posible que se requiera una evaluación dental y una radiografía dental para aclarar el

Infección viral del tracto respiratorio superior (URTI) diagnóstico. El ARS puede ocurrir con mayor frecuencia y tener síntomas superpuestos en

Los síntomas del resfriado común y de las URTI virales autolimitadas se superponen con los del pacientes con enfermedad orodontal ( 61)

ARS post-viral. De hecho, la mayoría de los episodios de ARS posvírico comenzarán como una

infección urinaria viral, pero manifestarán una enfermedad prolongada más allá de 10 días o con un

empeoramiento de los síntomas después de cinco días. Los resfriados más comunes están

asociados con la infección por rinovirus con síntomas que alcanzan un máximo de tres días ( 191), y la Enfermedades raras

mayoría de los pacientes que no buscan atención médica. El diagnóstico es un consejo clínico y de Síndromes de dolor facial

apoyo, el tratamiento sintomático y la tranquilidad son generalmente las únicas intervenciones Una serie de afecciones pueden presentarse de forma aguda con dolor facial y

requeridas. síntomas nasales, como migraña y cefaleas en racimos. El diagnóstico diferencial del

dolor facial se analiza en el Capítulo 5.3.3.

Rinitis alérgica (AR) Vasculitis

La AR es una condición global común que afecta al menos al 10-20% de la población Las vasculitis autoinmunes como la granulomatosis con poliangeítis, la granulomatosis

adulta ( 192). La AR es la forma más común de rinitis no infecciosa y está asociada con una eosinofílica con poliangeítis o la sarcoidosis pueden afectar la nariz y los senos

respuesta inmune mediada por IgE contra los alérgenos. Dado que la mucosa nasal es paranasales y, en raras ocasiones, pueden presentarse de forma aguda. La presencia de

continua con la de los senos paranasales, la congestión de los ostia puede provocar otros síntomas sugestivos y un curso clínico atípico pueden alertar al médico de

rinosinusitis, que no existe sin rinitis, por lo que AR puede ser parte de una rinosinusitis diagnósticos alternativos. (Ver Capítulo 8.7.)

alérgica con síntomas similares a los de ARS (y CRS). Los síntomas de AR incluyen

rinorrea (no purulenta), obstrucción nasal, picazón nasal y estornudos, que son

reversibles espontáneamente o con tratamiento. AR se subdivide en enfermedad Rinosinusitis fúngica invasiva aguda

"intermitente" o "persistente". La rinitis intermitente puede ocurrir repentinamente en En pacientes inmunosuprimidos y en diabéticos (no controlados), la rinosinusitis fúngica

respuesta a la exposición a un alergeno específico y, por lo tanto, causar confusión invasiva aguda puede presentarse de manera similar al ARS, pero con síntomas graves

diagnóstica entre AR y ARS. La AR estacional está relacionada con una amplia variedad y rápidamente progresivos ( 193, 194).

de alérgenos externos como el polen o el moho, y la exposición repentina a tales Cuando se sospecha este diagnóstico, se requiere un enfoque diagnóstico más

aeroalergenos u otros (por ejemplo, caspa de perros y gatos en personas sensibilizadas) agresivo ya que un retraso en el diagnóstico empeora el pronóstico. (Ver Capítulo

puede causar la aparición aguda de síntomas. En AR, generalmente habrá un historial de 8.6.)

síntomas similares en respuesta a exposiciones similares, a menudo con un patrón

estacional. Los irritantes no específicos, como la contaminación del aire y la infección Fuga de LCR

viral, pueden agravar los síntomas en pacientes con AR sintomáticos. La rinorrea acuosa unilateral es poco frecuente y debe generar sospechas de fuga

de líquido cefalorraquídeo ( 195).

4.5.3.5. Señales de advertencia de complicaciones de ABRS

Las complicaciones sépticas de ABRS representan una posible emergencia médica y requieren un

reconocimiento rápido por parte de los generalistas y

66
 EPOS 2020

derivación inmediata a atención secundaria para evaluación (Capítulo Tabla 4.5.1. Advertencia síntomas de complicaciones en ARS que requieren derivación /

4.7; Tabla 4.5.1.). Las encuestas de observación sugieren que estas complicaciones ocurren hospitalización inmediata.

raramente pero temprano en el curso de la enfermedad, y que los resultados no están

Edema / eritema periorbitario Globo desplazado Visión doble
influenciados por el uso o la no utilización de antibióticos en la atención primaria ( 13, 175).
Oftalmoplejía Disminución de la agudeza visual Dolor de

cabeza frontal unilateral o bilateral severo Hinchazón frontal

Signos de meningitis Signos neurológicos Conciencia

Las complicaciones del ARS son poco comunes, pero son vitales para
reducida
identificarlas temprano. Ocurren temprano en el curso de la enfermedad
y los médicos de atención primaria deben estar atentos a los signos y
síntomas de peligro.

4.5.4. Diagnóstico de ARS en atención especializada

Aunque el ARS sin complicaciones es más probable que se presente a los médicos de atención

primaria, en algunos sistemas de salud los pacientes pueden presentarse de manera aguda a

especialistas o pueden ser remitidos temprano para una evaluación especializada, generalmente a

un rinólogo o especialista ENT. En general, el diagnóstico se puede realizar clínicamente utilizando diagnóstico y tratamiento con cirugía sinusal abierta o endoscópica (ver Capítulo 8.6.). El

los mismos criterios descritos anteriormente, pero a veces se pueden aplicar investigaciones de diagnóstico suele ser histopatológico, por lo que está indicada una evaluación endoscópica

diagnóstico más detalladas. La derivación inmediata y / o la hospitalización están indicadas para temprana, con biopsia abierta si persiste la duda ( 193, 194).

cualquiera de los síntomas enumerados en la Tabla

4.5.1 Estas investigaciones incluyen endoscopia nasal e imágenes (ver Capítulos 4.5.6. Conclusión

5.3.4.1., 5.3.4.3.). La rinosinusitis aguda puede dividirse en un resfriado común viral, rinosinusitis

bacteriana aguda o post-viral, dependiendo de la duración y la gravedad de los

4.5.5. Diagnóstico de ARS en entornos específicos síntomas. Se han realizado algunos estudios recientes que respaldan la base de

síntomas, pero se requieren más para reducir el uso inapropiado de antibióticos.

4.5.5.1. Diagnóstico para investigación

En entornos de investigación, puede ser necesario un diagnóstico más formal. En tales

entornos, puede ser necesaria una combinación variable de síntomas, hallazgos de imágenes, 4.6. Manejo médico de ARS
hallazgos de exámenes y muestras de bacteriología (obtenidas del meato medio o de una

punción sinusal) para confirmar el diagnóstico tal como se especifica en el protocolo del estudio. 4.6.1. Introducción

Los criterios de diagnóstico utilizados deben especificarse en los estudios de investigación para Como se mencionó anteriormente, el ARS se divide en rinosinusitis viral aguda,

permitir la comparación de resultados entre estudios. rinosinusitis post-viral aguda y rinosinusitis bacteriana aguda. Para las definiciones,

consulte los Capítulos 2 y 3. En los últimos años, una gran cantidad de revisiones

sistemáticas y metaanálisis han cubierto las partes significativas del tratamiento de la

4.5.5.2. Diagnóstico de ARS en la unidad de cuidados intensivos rinosinusitis viral aguda (a menudo llamada resfriado común y / o infección del tracto

El ABRS es común en la UCI (con factores de riesgo que incluyen sondas nasogástricas, respiratorio superior). Por esa razón, este capítulo contiene una breve descripción de

ventilación mecánica, falla de los mecanismos de defensa y postura supina pronunciada), y estas revisiones sistemáticas y metaanálisis. Para la rinosinusitis aguda post-viral y la

se asocia con malos resultados. La sepsis puede involucrar múltiples senos paranasales ( 196). Comorinosinusitis bacteriana aguda, en este capítulo se realizan nuevas revisiones

consecuencia, los procesos de diagnóstico más agresivos pueden ser apropiados, como la sistemáticas y metanálisis.

tomografía computarizada para confirmar el diagnóstico ( 197) y punción sinusal que es segura

en manos expertas y puede proporcionar información microbiológica importante para

confirmar el diagnóstico y guiar la terapia ( 196).

4.6.2. Manejo de la rinosinusitis viral aguda (resfriado común)

En los últimos años, una gran cantidad de revisiones sistemáticas y metaanálisis han

4.5.5.3. Diagnóstico de ARS en pacientes inmunodeprimidos cubierto las partes importantes del tratamiento de la rinosinusitis viral aguda. Por esa

Los pacientes inmunodeprimidos son mucho más vulnerables a las complicaciones razón, este capítulo contiene una breve descripción de las revisiones sistemáticas y el

de ABRS, y se requiere un enfoque diagnóstico más agresivo. Rinosinusitis fúngica metaanálisis publicados después de 2012. Para la búsqueda realizada, consulte el

invasiva aguda ( 290) es una enfermedad grave con alta mortalidad y morbilidad y Capítulo 11.

requiere pronta

67
 EPOS 2020

4.6.2.1. Antibióticos No hubo diferencias entre los antihistamínicos y el placebo a mediano plazo (tres a cuatro

Once ensayos controlados aleatorios compararon cualquier terapia con antibióticos contra placebo días) a largo plazo (seis a 10 días). Al evaluar síntomas individuales como congestión nasal,

en personas con síntomas de resfriado común ( 198). Los participantes que recibieron antibióticos para rinorrea y estornudos, hubo un efecto beneficioso de los antihistamínicos sedantes en

el resfriado común no obtuvieron mejores resultados en términos de falta de cura o persistencia de comparación con el placebo (por ejemplo, rinorrea en el día 3: diferencia media (DM) -0.23,

los síntomas que los que recibieron placebo (cociente de riesgos (RR) 0.95, IC 95% 0.59 a 1.51, IC 95% -0.39 a -0.06 en un escala de gravedad de cuatro o cinco puntos; estornudos en el

(efectos aleatorios)), basado en una combinación análisis de seis ensayos con un total de 1047 día 3: DM -0.35, IC del 95%: -0.49 a -0.20 en una escala de gravedad de cuatro puntos),

participantes. El RR de los efectos adversos en el grupo de antibióticos fue 1,8; IC del 95%: 1,01 a pero este efecto no es clínicamente significativo. Los eventos adversos como la sedación se

3,21 (efectos aleatorios). Los participantes adultos tenían un riesgo significativamente mayor de informaron con mayor frecuencia con los antihistamínicos sedantes, aunque las diferencias

efectos adversos con antibióticos que con placebo (RR 2,62; IC del 95%: 1,32 a no fueron estadísticamente significativas. Solo dos ensayos incluyeron niños y los

resultados fueron contradictorios. Los autores concluyeron que los antihistamínicos tienen

un efecto beneficioso limitado a corto plazo (días 1 y 2 de tratamiento) sobre la gravedad de

5.18) (efectos aleatorios) mientras que no hubo mayor riesgo en los niños (RR 0,91; IC del los síntomas generales en adultos, pero no a mediano o largo plazo. No hay un efecto

95%: 0,51 a 1,63). El RR agrupado para la rinorrea purulenta aguda persistente con clínicamente significativo sobre la obstrucción nasal, rinorrea o estornudos ( 200).

antibióticos en comparación con placebo fue

0,73 (IC del 95%: 0,47 a 1,13) (efectos aleatorios), basado en cuatro estudios con 723

participantes. Hubo un aumento en los efectos adversos en los estudios de antibióticos para la

rinitis purulenta aguda (RR 1,46; IC del 95%: 1,10 a 1,94). Los autores concluyeron que no

hay evidencia de beneficio de los antibióticos para el resfriado común o para la rinitis purulenta

aguda persistente en niños o adultos. Existe evidencia de que los antibióticos causan efectos 4.6.2.4. Descongestionantes

adversos significativos en adultos cuando se administran para el resfriado común y en todas En 2016, Deckx et al. publicó una revisión Cochrane sobre la eficacia y seguridad a corto y

las edades cuando se administran para la rinitis purulenta aguda. No se recomienda el uso largo plazo de los descongestionantes tópicos y / u orales utilizados en monoterapia para

rutinario de antibióticos para estas afecciones. aliviar los síntomas del resfriado común en adultos y niños ( 201). Los autores incluyeron 15

ensayos con 1838 participantes. En seis estudios la intervención fue una dosis única y en

nueve estudios se usaron dosis múltiples. Once estudios utilizaron descongestionantes

orales; cuatro estudios utilizaron descongestionantes tópicos. Nueve estudios usaron

4.6.2.2. Corticosteroides nasales pseudoefedrina y tres estudios usaron oximetazolina. Nueve estudios compararon dosis

Los efectos antiinflamatorios de los corticosteroides nasales pueden ser beneficiosos en el múltiples de descongestionantes tópicos u orales con placebo. Las medidas subjetivas de

resfriado común. En 2013, se publicó una revisión Cochrane para comparar los congestión fueron significativamente mejores para el grupo de tratamiento en comparación

corticosteroides nasales versus la atención habitual para el resfriado común sobre las con el placebo aproximadamente tres horas después de la última dosis (DME 0,49; IC del

medidas de resolución y mejoría de los síntomas en niños y adultos. Se incluyeron tres 95%: 0,07 a 0,92; p = 0,02); siete estudios informaron eventos adversos (seis

ensayos (353 participantes). Dos ensayos compararon los corticosteroides nasales con descongestionantes orales y uno descongestionante tópico); El metanálisis mostró que no

placebo y un ensayo comparó los corticosteroides nasales con la atención habitual. En los había diferencia estadística entre el número de eventos adversos en el grupo de

dos ensayos controlados con placebo, no se demostró ningún beneficio de los tratamiento en comparación con el grupo de placebo. Los autores concluyeron que la

corticosteroides nasales durante la duración o la gravedad de los síntomas. Los autores evidencia actual sugiere que múltiples dosis de descongestionantes pueden tener un

concluyeron que la evidencia actual no respalda el uso de corticosteroides nasales para el pequeño efecto positivo en las medidas subjetivas de congestión nasal en adultos con

alivio sintomático del resfriado común ( 199) resfriado común. Debido al pequeño número de estudios que utilizaron un

descongestionante nasal tópico, no pudieron sacar conclusiones sobre la efectividad de los

descongestionantes orales versus tópicos. Los descongestionantes no parecen aumentar el

riesgo de eventos adversos en adultos a corto plazo.

4.6.2.3. Antihistamínicos

Para evaluar los efectos de los antihistamínicos en el resfriado común, los autores de una

revisión Cochrane incluyeron 18 ECA, que se informaron en 17 publicaciones (una

publicación informa sobre dos ensayos) con 4342 participantes (de los cuales 212 eran

niños) que padecían resfriado común, tanto de origen natural como inducida

experimentalmente. Las intervenciones consistieron en un antihistamínico como

monoterapia en comparación con placebo. En los adultos hubo un efecto beneficioso a 4.6.2.5. Paracetamol (acetaminofeno)

corto plazo de los antihistamínicos sobre la gravedad de los síntomas generales: en el día 1 Para investigar la efectividad de los ECA de paracetamol que comparan paracetamol

o 2 del tratamiento, el 45% tuvo un efecto beneficioso con los antihistamínicos versus el con placebo o ningún tratamiento en adultos con resfriado común, se evaluaron cuatro

38% con placebo (odds ratio (OR) 0,74, IC del 95%: 0,60 a 0,92). Sin embargo, hay ECA con 758 participantes en una revisión Cochrane ( 202). Los participantes tratados con

paracetamol tuvieron mejoras significativas en la obstrucción nasal en dos de los

68
 EPOS 2020
cuatro estudios Un estudio mostró que el paracetamol fue superior al
placebo en la disminución de la gravedad de la rinorrea, pero no fue
superior para tratar los estornudos y la tos. El paracetamol no mejoró el
dolor de garganta o el malestar en dos de los cuatro estudios. Los
resultados fueron inconsistentes para algunos síntomas. Dos estudios
mostraron que el dolor de cabeza y el dolor mejoraban más en el grupo de
paracetamol que en el grupo de placebo, mientras que un estudio no
mostró diferencias entre el grupo de paracetamol y el de placebo. Ninguno
de los estudios incluidos informó la duración de los síntomas del resfriado
común. Se informaron efectos secundarios menores en el grupo de
paracetamol en dos de los cuatro estudios. Uno de ellos usó una
combinación de pseudoefedrina y paracetamol.
4.6.2.6. AINE
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se han utilizado ampliamente para
el tratamiento del dolor y la fiebre asociados con el resfriado común. Una revisión Cochrane
realizada en 2009 incluye nueve ECA, que describen 37 comparaciones: seis fueron AINE
versus placebo, y tres fueron AINE versus AINE ( 203). Se incluyeron un total de 1064 pacientes
con resfriado común. Los autores informaron que los AINE no redujeron significativamente la
puntuación total de los síntomas o la duración de los resfriados. Sin embargo, para los
resultados relacionados con los efectos analgésicos de los AINE (dolor de cabeza, dolor de
oído y dolor muscular y articular), los AINE produjeron beneficios significativos, y el malestar
mostró un beneficio límite, aunque la irritación de la garganta no mejoró. Los escalofríos
mostraron resultados mixtos. Para los síntomas respiratorios, las puntuaciones de tos y
secreción nasal no mejoraron, pero la puntuación de estornudos mejoró significativamente.
No encontraron evidencia de una mayor frecuencia de efectos adversos en los grupos de
tratamiento con AINE. Los autores recomendaron AINE para aliviar las molestias o el dolor
causado por el resfriado común.
4.6.2.7. Combinaciones antihistamínico-descongestionante-analgésico
Para evaluar la efectividad de las combinaciones de
antihistamínico-descongestionante-analgésico para reducir la duración y aliviar los
síntomas del resfriado común en adultos y niños, se evaluaron 27 ensayos (5117
participantes) de tratamientos para el resfriado común en una revisión Cochrane ( 204). Catorce
ensayos estudiaron combinaciones de antihistamínicos descongestionantes; dos
antihistamínicos analgésicos; seis analgésicos descongestionantes; y cinco combinaciones
de antihistamínico-analgésico descongestionante. En 21 ensayos, la intervención de
control fue placebo y en seis ensayos una sustancia activa. La evidencia en esta revisión
sistemática sugiere que las combinaciones de antihistamínico-analgésico
descongestionante tienen algún beneficio general en adultos y niños mayores. Estos
beneficios deben sopesarse frente al riesgo de efectos adversos. No hay evidencia de
efectividad en niños pequeños.
69
4.6.2.8. Bromuro de ipratropio
En 2013 se publicó una revisión Cochrane para determinar el efecto del
bromuro de ipratropio versus placebo o ningún tratamiento sobre la
gravedad de la rinorrea y la congestión nasal en niños y adultos con
resfriado común ( 205). Se incluyeron siete ensayos con un total de 2144
participantes. Cuatro estudios (1959 participantes) abordaron el cambio
subjetivo en la gravedad de la rinorrea. Todos los estudios fueron
consistentes al informar cambios estadísticamente significativos a favor del
bromuro de ipratropio. La congestión nasal se informó en cuatro estudios y
se encontró que no tenía diferencias significativas entre los grupos. Dos
estudios encontraron una respuesta positiva en el grupo de bromuro de
ipratropio para la evaluación global de la mejora general. Los efectos
secundarios fueron más frecuentes en el grupo de bromuro de ipratropio,
OR 2.09 (IC del 95%: 1.40 a 3.11). Los efectos secundarios comúnmente
encontrados incluyen sequedad nasal, moco teñido de sangre y epistaxis.
Los autores concluyeron que para las personas con resfriado común, la
evidencia existente sugiere que el bromuro de ipratropio es probable que
sea efectivo para mejorar la rinorrea.
4.6.2.9. Irrigación nasal con solución salina
La irrigación nasal con solución salina a menudo se emplea como un tratamiento (complementario)
para los síntomas de URTI. La revisión Cochrane publicada en 2015 identificó cinco ECA que
asignaron al azar a 544 niños (tres estudios) y 205 adultos (exclusivamente de dos estudios). Todos
los estudios incluidos compararon el riego con solución salina con la atención de rutina u otros
aerosoles nasales, en lugar de placebo. La mayoría de las medidas de resultado fueron muy
diferentes entre los estudios incluidos y, no se pudieron agrupar. La mayoría de los resultados no
mostraron diferencias entre el tratamiento con solución salina nasal y el control. Sin embargo, un
ensayo más grande, realizado con niños, mostró una reducción significativa en el puntaje de
secreción nasal (DM -0.31, IC del 95%: -0.48 a -0.14) y el puntaje de respiración nasal (obstrucción)
(DM -0.33, IC del 95% -0.47 a -0.19) en el grupo de solución salina. El ensayo también mostró una
reducción significativa en el uso de medicamentos descongestionantes por el grupo de solución
salina. La menor molestia nasal y / o irritación fue el único efecto secundario informado por una
minoría de participantes. Los autores concluyeron que la irrigación salina nasal posiblemente tiene
beneficios para aliviar los síntomas de las infecciones urinarias agudas ( 206).
4.6.2.10. Vapor / aire humidificado calentado
Antecedentes: el aire calentado y humidificado ha sido utilizado durante mucho tiempo por los
pacientes con resfriado común. La base teórica es que el vapor puede ayudar a que el moco
congestionado drene mejor y el calor puede destruir el virus del resfriado como lo hace in vitro. La
revisión Cochrane en 2017 incluyó seis ensayos de cinco publicaciones con un total de 387
participantes ( 207).
Los autores informaron que no está claro si el aire caliente y humidificado
proporciona alivio sintomático para el resfriado común,
 EPOS 2020

ya que el análisis de efectos fijos mostró evidencia de un efecto (O 4.6.2.12. Vitamina C

0,30; IC del 95%: 0,16 a 0,56; dos estudios, 149 participantes), pero el análisis de efectos En 2013, apareció una revisión Cochrane sobre el uso de vitamina C para prevenir y tratar el

aleatorios no mostró diferencias significativas en los resultados (OR 0.22, IC 95% 0.03 a resfriado común ( 209). En la revisión, 29 ensayos controlados con placebo que evaluaron a

1.95). Ningún estudio demostró una exacerbación de las puntuaciones de los síntomas 11.306 participantes contribuyeron al metanálisis sobre el RR de desarrollar un resfriado

clínicos. Un estudio realizado en los EE. UU. Demostró un empeoramiento de la resistencia mientras tomaban vitamina C regularmente durante el período de estudio. En los ensayos

nasal, pero un estudio israelí anterior mostró una mejoría. Un estudio examinó la eliminación comunitarios generales con 10.708 participantes, el RR agrupado fue de 0,97 (intervalo de IC

de virus en lavados nasales, sin encontrar diferencias significativas entre los grupos de 0,94 a 1,00). Cinco ensayos con un total de 598 corredores de maratón, esquiadores y

tratamiento y placebo (OR 0,47; IC del 95% soldados en ejercicios subárticos arrojaron un RR agrupado de 0,48 (IC del 95%: 0,35 a 0,64).

Treinta y una comparaciones examinaron el efecto de la vitamina C regular sobre la duración

0,04 a 5,19). Según la respuesta subjetiva a la terapia, el número de participantes que del resfriado común (9745 episodios). En adultos, la duración de los resfriados se redujo en un

informaron la resolución de los síntomas no fue significativamente mayor en el grupo 8% (3% a 12%) y en niños en un 14% (7% a 21%). En niños, 1-2 g / día de vitamina C acortó

con humidificación calentada (OR los resfriados en un 18%. La gravedad de los resfriados también se redujo mediante la

0,58; IC del 95%: 0,28 a 1,18; dos estudios, 124 participantes). Hubo una administración regular de vitamina C. Siete comparaciones examinaron el efecto de la vitamina

heterogeneidad significativa en los efectos del aire calentado y humidificado en C terapéutica (3249 episodios). No se observó ningún efecto constante de la vitamina C sobre

diferentes resultados, por lo tanto, los autores calificaron la calidad de la evidencia como la duración o la gravedad de los resfriados en los ensayos terapéuticos. Los autores

baja. Algunos estudios informaron eventos adversos menores (incluyendo molestias o concluyeron que el fracaso de la suplementación con vitamina C para reducir la incidencia de

irritación de la nariz). Los autores concluyeron que la evidencia actual no muestra ningún resfriados en la población general indica que la suplementación rutinaria con vitamina C no

beneficio o daño por el uso de aire caliente y humidificado suministrado para el está justificada, aunque la vitamina C puede ser útil para personas expuestas a breves

tratamiento del resfriado común. períodos de ejercicio físico intenso. Los ensayos de suplementación regulares han demostrado

que la vitamina C reduce la duración de los resfriados, pero esto no se repitió en los pocos

ensayos terapéuticos que se llevaron a cabo. Sin embargo, dado el efecto constante de la

4.6.2.11. Probióticos vitamina C sobre la duración y la gravedad de los resfriados en los estudios de

En 2015, se publicó una revisión Cochrane que evalúa la efectividad y la seguridad de los probióticos suplementación regulares, y el bajo costo y seguridad, Puede valer la pena que los pacientes

(cualquier cepa o dosis especificada), en comparación con placebo, en la prevención de las con resfriado común prueben individualmente si la vitamina C terapéutica es beneficiosa para

infecciones urinarias agudas en personas de todas las edades, que están en riesgo de infecciones ellos. Otros ECA terapéuticos están garantizados. En 2018 y 2019, cuatro revisiones

urinarias agudas ( 208). sistemáticas investigaron los efectos de la vitamina C en el resfriado común ( 210-213). Sin

Los autores incluyeron 13 ECA, aunque solo pudieron extraer datos para realizar un embargo, ninguna de estas revisiones sistemáticas incluyó estudios más nuevos que los

metanálisis de 12 ensayos, en los que participaron 3720 participantes, incluidos niños, incluidos en la revisión Cochrane ( 209). Entonces estas revisiones no fueron consideradas.

adultos (alrededor de 40 años) y personas mayores. Encontramos que los probióticos fueron

mejores que el placebo cuando se midió el número de participantes que experimentaron

episodios de URTI aguda (al menos un episodio: OR: 0,53; IC del 95% = 0,37-0,76, p

<0,001, evidencia de baja calidad; al menos tres episodios : OR: 0.53; IC 95% = 0.36-0.80, p

= .002, evidencia de baja calidad); la duración media de un episodio de ITRU aguda (DM:

-1,89; IC del 95% = -2,03 a

- 1.75, p <.001, evidencia de baja calidad); reducción de las tasas de prescripción de antibióticos para

los ITRU agudos (OR: 0,65; IC del 95% = 0,45-0,94, evidencia de calidad moderada) y ausencia 4.6.2.13. Vacunas

escolar relacionada con el frío (OR: 0,10; IC del 95% = 0,02-0,47, evidencia de muy baja calidad). En 2017, se publicó una revisión Cochrane para evaluar la efectividad clínica y la

Los probióticos y el placebo fueron similares al medir la razón de la frecuencia de los episodios de seguridad de las vacunas para prevenir el resfriado común en personas sanas ( 214). El

ITRU aguda (razón de la tasa: 0.83; IC del 95% = 0.66-1.05, p = .12, evidencia de muy baja calidad) y desarrollo de vacunas para el resfriado común ha sido difícil debido a la

eventos adversos (OR: 0.88; IC del 95% = 0.65- variabilidad antigénica del virus del resfriado común y los múltiples virus

indistinguibles. Existe incertidumbre con respecto a la eficacia y seguridad de las

1.19, p = .40, evidencia de baja calidad). Los efectos secundarios de los probióticos fueron intervenciones para prevenir el resfriado común en personas sanas.

menores y los síntomas gastrointestinales fueron los más comunes. Los autores concluyeron que

los probióticos fueron mejores que el placebo para reducir el número de participantes que

experimentaron episodios de ITRU aguda, la duración media de un episodio de ITRU aguda, uso La revisión incluye solo un ECA que data de la década de 1960 con un alto riesgo general de

de antibióticos y ausencia escolar relacionada con el frío. Esto indica que los probióticos pueden sesgo. Los autores no encontraron resultados concluyentes para respaldar el uso de vacunas

ser más beneficiosos que el placebo para prevenir las infecciones urinarias agudas. Sin embargo, para prevenir el resfriado común en personas sanas en comparación con el placebo.

la calidad de la evidencia fue baja o muy baja ( 208).

70
 EPOS 2020

4.6.2.14. Ejercicio 88%), la ausencia escolar (p = 0.0003) y la prescripción de antibióticos (p <0.00001) fue

En 2014, Lee et al. publicó una revisión sistemática y un metanálisis para determinar los menor en el grupo de zinc. Eventos adversos generales (OR 1.58, IC 95% 1.19 a 2.09)

efectos del ejercicio sobre la prevención del resfriado común ( 215). Se incluyeron cuatro (p = 0.002), mal gusto (OR 2.31, IC 95% 1.71 a 3.11) (p <0.00001) y náuseas (OR 2.15,

ensayos controlados aleatorios con un total de 281 participantes. El efecto del ejercicio IC 95% 1.44 a

sobre la prevención del resfriado común tuvo un riesgo relativo (RR) de 0,73 (IC del 95%, 3.23) (p = 0.002) fueron mayores en el grupo de zinc. La muy alta heterogeneidad significa

0,56 a 0,95; I (2) = 7%). La diferencia media de días de enfermedad promedio entre el que las estimaciones promedio deben considerarse con precaución. Conclusiones de los

grupo de ejercicio y el grupo control fue de -3.50 (IC del 95%, -6.06 a -0.94; I (2) = 93%). autores: el zinc administrado dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas

Los autores concluyeron que el ejercicio regular de intensidad moderada puede tener un reduce la duración de los síntomas del resfriado común en personas sanas, pero se necesita

efecto en la prevención del resfriado común. cierta precaución debido a la heterogeneidad de los datos. Como la formulación de las

pastillas de zinc se ha estudiado ampliamente y hay una reducción significativa en la duración

del resfriado a una dosis de> = 75 mg / día, para aquellos que estén considerando usar zinc,

sería mejor usarlo a esta dosis durante todo el resfriado. Con respecto a la suplementación

4.6.2.15. Equinácea profiláctica con zinc, actualmente no se puede hacer una recomendación firme debido a la

Para evaluar si hay evidencia de que las preparaciones de equinácea son efectivas y falta de datos. Cuando se usan pastillas de zinc (no como jarabe o tabletas), el beneficio

seguras en comparación con placebo en la prevención y el tratamiento del resfriado común, probable debe equilibrarse con los efectos secundarios, en particular un mal sabor y náuseas ( 217).

Karsch-Volk et al. incluyeron 24 ensayos doble ciego con 4631 participantes que incluyeron En base a los mismos estudios, se realizaron metanálisis adicionales. Hemila y col. evaluó si

un total de 33 comparaciones de preparaciones de equinácea y placebo en una revisión el estado de alergia y otras características de los pacientes con resfriado común modifican los

Cochrane ( 216). Diez ensayos con 13 comparaciones investigaron la prevención y 15 ensayos efectos de las pastillas de acetato de zinc y concluyó que, dado que los efectos de las pastillas

con 20 comparaciones investigaron el tratamiento de los resfriados (un ensayo abordó tanto de acetato de zinc fueron consistentes entre los subgrupos comparados, las estimaciones

la prevención como el tratamiento). Ninguna de las 12 comparaciones de prevención que generales para el efecto parecían aplicables en un amplio rango de resfriado común pacientes

informaron el número de pacientes con al menos un episodio de resfriado encontró una ( 218). Además, Hemila comparó la eficacia de las pastillas de acetato de zinc con gluconato de

diferencia estadísticamente significativa. Sin embargo, una agrupación post hoc de sus zinc y examinó la dependencia de la dosis del efecto y concluyó que las pastillas de gluconato

resultados sugiere una reducción del riesgo relativo del 10% al 20%. De los siete ensayos de de zinc adecuadamente compuestas pueden ser tan efectivas como las pastillas de acetato de

tratamiento que informaron datos sobre la duración de los resfriados, solo uno mostró un zinc. Además, no encontró evidencia de que dosis de zinc superiores a 100 mg / día pudieran

efecto significativo de la equinácea sobre el placebo. Los autores concluyeron que los conducir a una mayor eficacia en el tratamiento del resfriado común. Finalmente, el mismo

productos de equinácea no han demostrado proporcionar beneficios para el tratamiento de grupo calculó usando el metanálisis de datos de pacientes individuales (IPD) el efecto de las

los resfriados, aunque podría haber un beneficio débil de algunos productos de equinácea: pastillas de acetato de zinc en la tasa de recuperación de los resfriados y encontró un

los resultados de los ensayos de profilaxis individuales muestran consistentemente aumento de tres veces en la tasa de recuperación del resfriado común ( 219). A partir de estos

tendencias positivas (si no significativas), metanálisis, se puede concluir que el zinc administrado como pastillas de acetato de zinc o

gluconato de zinc a una dosis de> = 75 mg / día y tomado dentro de las 24 horas del inicio de

los síntomas reduce significativamente la duración del resfriado común. Se recomienda a

aquellos que estén considerando usar zinc que lo usen a esta dosis durante todo el resfriado.

Con respecto a la suplementación profiláctica con zinc, actualmente no se puede hacer una

recomendación firme debido a la falta de datos.

4.6.2.16. Zinc

Para evaluar si el zinc (independientemente de la sal de zinc o la formulación utilizada) es

eficaz para reducir la incidencia, la gravedad y la duración de los síntomas del resfriado

común ensayos controlados con placebo que usan zinc durante al menos cinco días

consecutivos para tratar, o durante al menos cinco meses para Prevenir el resfriado común.

incluyeron 16 ensayos terapéuticos (1387 participantes) y dos ensayos preventivos (394

participantes). La ingesta de zinc se asoció con una reducción significativa en la duración

(días) (DM -1.03, IC del 95%: -1.72 a -0.34) (p = 0.003) (I ² estadística =

89%) pero no la gravedad de los síntomas del resfriado común (DM -1.06, IC del 95%:

-2.36 a 4.6.2.17. Medicina herbaria (excluyendo Echinacae)

No conocemos una revisión sistemática que analice la efectividad de la medicina herbal

0.23) (p = 0.11) (I ² estadística = 84%). La proporción de participantes en el resfriado común. Una revisión reciente de Koch et al. incluyeron pacientes con

sintomáticos después de siete días de tratamiento fue significativamente menor (OR síntomas y signos indicativos de rinosinusitis viral (resfriado común), rinosinusitis

0,45; IC del 95%: 0,20 a 1,00) (p = 0,05) que aquellos en el control (I ² posvirales y quizás algunos pacientes con ABRS, aunque en la mayoría de los estudios

estadística = 75 %) La tasa de incidencia (TIR) ​de desarrollar un resfriado (TIR) se excluyeron la fiebre alta y / o enfermedad grave ( 220) y, por lo tanto, no se pudo usar.

Sin embargo, los estudios que incluyen grandes

0,64; IC del 95%: 0,47 a 0,88) (p = 0,006) (I ² estadística =

71
 EPOS 2020

Se ha realizado un número de pacientes evaluando la efectividad de la medicina herbal para el con influenza con un estudio con paciente con resfriado común. El estudio que evaluó

resfriado común y, por lo tanto, aquí se da un breve resumen. Cuatro documentos describen la a pacientes con resfriado común no mostró un efecto significativo ( 229).

efectividad de BNO1016 (Sinupret) en pacientes con síntomas indicativos de resfriado común ( 221-224).

Los dos documentos de Jund son ensayos controlados con placebo doble ciego (DBPCT) y el En conclusión, algunas hierbas medicinales como BNO1016, cineole y extracto de

estudio descrito en los documentos de 2012 también se ha incluido en el documento de 2015. andrographis paniculata SHA-10 tienen un impacto significativo en los síntomas del
BNO1016 es un extracto de cinco medicamentos a base de hierbas (raíz de genciana, flor de resfriado común sin eventos adversos importantes. Falta una revisión sistemática
prímula, hierba de alazán, flor de saúco y hierba de verbena) que ha demostrado actividad formal.
antimicrobiana y antiviral. La combinación de medicamentos a base de hierbas se evaluó para

determinar la eficacia y la tolerabilidad en 600 pacientes con rinosinusitis viral aguda en dos 4.6.2.18. Fusafungina
ensayos DBPCT ( 221, La fusafungina muestra actividad bacteriostática y tiene propiedades antiinflamatorias.

Lund y col. describió un análisis agrupado de tres estudios aleatorizados, doble ciego,

controlados con placebo de grupos paralelos en 532 pacientes con diseño y dosis
Se encontró una respuesta significativamente mayor al tratamiento y una mejora
222).
idénticos ( 230). El porcentaje de respondedores (pacientes con mejoría en la puntuación de
significativamente mayor en SNOT-20, puntaje de síntomas principales, rinorrea, dolor de los síntomas nasales desde el día 0 hasta el día 4) fue
cabeza por goteo posnasal y dolor facial en el día 14 a favor de BNO1016. No se informaron

eventos adversos graves en ninguno de los ensayos. En un estudio de 64 pacientes con 61.5 ± 2.9% con fusafungina versus 46.8 ± 3.1% con placebo (p = 0.009) con un odds ratio

resfriado común, se evaluó Sinupret durante ocho días además del antibiótico ( 223). de 1.8 (p = 0.01) a favor de la fusafungina. La distribución de la puntuación de los

síntomas nasales en el día 4 mostró un odds ratio de 1,56 (p = 0,011) también a favor de

El grupo Sinupret tuvo una menor duración del dolor de cabeza, dificultad para respirar, la fusafungina. Para los pacientes tratados temprano, el porcentaje de respondedores fue

secreción nasal y deterioro olfativo y una resolución más rápida de los hallazgos clínicos

en la rinoscopia. Finalmente, un ensayo reciente evaluó el jarabe de Sinupret tres veces al 65.9 ± 4.1% con fusafungina versus 38.3 ± 4.0% con placebo (p = 0.022) con un OR de

día en un grupo de 184 niños (edad promedio 8.4 (6-11)) además de solución salina y 3.08 (p = 0.033) a favor de la fusafungina. Los autores concluyeron que la fusafungina

medicamentos sintomáticos ( 224). La autoevaluación de los niños de su condición durante es un tratamiento efectivo para el resfriado común, especialmente cuando se administra

los primeros 10 días del tratamiento para tres síntomas (rinorrea, dolor facial y dolor de temprano. Sin embargo, se han producido reacciones alérgicas graves con

cabeza) fue significativamente mejor en el grupo Sinupret que el placebo en los días 5-8. broncoespasmo, aunque poco frecuentes, después del uso de fusafungina (https: //

Los médicos tuvieron una evaluación similar. www.ema.europa.eu). Por esa razón, el medicamento ya no está en el mercado.

Dos estudios investigaron el cineol, un extracto de aceite de eucalipto con

propiedades antiinflamatorias, en 302 pacientes con síntomas y signos indicativos 4.6.2.19 Homeopatía
de rinosinusitis viral, uno versus placebo ( 225) y uno versus una preparación herbal Una revisión sistemática de Hawke tuvo como objetivo evaluar la efectividad y la seguridad de

alternativa ( 226). los medicamentos homeopáticos orales en comparación con el placebo o la terapia

Ambos estudios encontraron una mayor reducción en las puntuaciones de los síntomas, las convencional para prevenir y tratar las infecciones respiratorias agudas en los niños ( 402). Después

puntuaciones de los síntomas individuales y los hallazgos de la rinoscopia en el grupo de cineol del análisis de ocho ECA que incluyeron 1562 niños, los autores no informaron ningún

que en el grupo de control después de siete días de tratamiento. Se puede concluir que las beneficio significativo de los productos homeopáticos en comparación con el placebo en las

preparaciones de hierbas medicinales BNO1016 y posiblemente también el cineol tienen un tasas de recurrencia de infección o curación en niños . No se encontró un estudio similar para

impacto significativo en los síntomas del resfriado común sin eventos adversos importantes. Dos el uso de productos homeopáticos en adultos con infecciones del tracto respiratorio.
estudios evaluaron la efectividad del extracto de andrographis paniculata SHA-10 (1200 mg / día)

durante cinco días en un estudio ( 227)

y Kan Jang (85 mg de extracto estandarizado de andrographis paniculata SHA-10 y 10 mg 4.6.2.20. Conclusión

de extracto de eleutherococcus senticosus) cuatro tabletas, tres veces al día, durante En los últimos años, se realizaron varias revisiones sistemáticas, muchas realizadas

cinco días ( 228) en la reducción de la prevalencia e intensidad de los síntomas y signos en dentro de la colaboración Cochrane para evaluar la efectividad de la medicación para la

158 y 200 pacientes con resfriado común, respectivamente, en comparación con un prevención y el tratamiento de la rinosinusitis viral aguda (resfriado común). Los autores

placebo. Se observó una disminución significativa en la intensidad de los síntomas para el de estas revisiones concluyeron que para prevenir los resfriados comunes, los

grupo de paniculados de Andrographis en comparación con el placebo en ambos estudios. probióticos fueron mejores que el placebo para reducir el número de participantes que

No se observaron ni informaron efectos adversos. Finalmente, Hawkins et al. publicó una experimentaron episodios de ITRU aguda y que también el ejercicio de intensidad

revisión sistemática sobre el uso potencial de saúco negro (sambucus nigra) para el moderada puede tener un efecto en la prevención del resfriado común.

resfriado común. Pero combinaron tres estudios con pacientes.

Se concluyó que el fracaso de la suplementación con vitamina C

72
 EPOS 2020

reducir la incidencia de resfriados en la población general indica que los suplementos de Nefitas o daños para el tratamiento del resfriado común. Finalmente, se concluyó que no

rutina de vitamina C no están justificados, sin embargo, la vitamina C puede ser útil para se ha demostrado que los productos de equinácea brinden beneficios para el tratamiento

personas expuestas a breves períodos de ejercicio físico intenso. Y finalmente, ningún de los resfriados, aunque podría haber un beneficio débil de algunos productos de

resultado concluyente respalda el uso de vacunas para prevenir el resfriado común en equinácea. Sin embargo, algunas hierbas medicinales como BN1016, Cineole y el extracto

personas sanas en comparación con el placebo. de Andrographis paniculata SHA-10 parecen tener un impacto significativo en los síntomas

del resfriado común sin eventos adversos importantes.

Para el tratamiento de la rinosinusitis viral aguda, los autores de estas revisiones

concluyeron que no hay evidencia de beneficio de los antibióticos para el resfriado común

o para la rinitis purulenta aguda persistente en niños o adultos y que hay evidencia de

que los antibióticos causan efectos adversos significativos en adultos cuando se 4.6.3. Antibióticos orales - cursos cortos

administra para el resfriado común. Aunque el tratamiento no tiene un efecto adverso

significativo, también se concluyó que la evidencia actual no respalda el uso de 4.6.3.1. Cursos cortos de antibióticos orales en pacientes adultos con rinosinusitis

corticosteroides nasales para el alivio sintomático del resfriado común. Sin embargo, hay bacteriana aguda (ABRS)

algunas pruebas de baja / muy baja calidad de que los probióticos fueron mejores que el 4.6.3.1.1. Resumen de la evidencia

placebo para reducir la duración media de un episodio de ITRU aguda, uso de ABRS involucra a una pequeña porción de pacientes con ARS. Se considera que ABRS

antibióticos y ausencia escolar relacionada con el frío. Para medicación sintomática, Se está presente cuando tres o más de los siguientes criterios están presentes: secreción

concluyó que los antihistamínicos tienen un efecto beneficioso limitado a corto plazo descolorida, dolor facial severo (dominancia unilateral), fiebre alta (> 38 ° C), enfermedad

(días uno y dos de tratamiento) sobre la gravedad de los síntomas generales en adultos, de doble ESR / CRP elevada ( 231). Se cree que los antibióticos son útiles en al menos parte

pero no a mediano o largo plazo. No existe un efecto clínicamente significativo sobre la de los pacientes con ABRS, pero una mala selección de pacientes aumenta el riesgo de

obstrucción nasal, la rinorrea o los estornudos, ya que múltiples dosis de resistencia a los antibióticos no deseados. Existe la necesidad de evaluar la eficacia de los

descongestionantes pueden tener un pequeño efecto positivo sobre las medidas antibióticos entre los pacientes que cumplen los criterios para ABRS. En esta sección, se

subjetivas de congestión nasal en adultos con resfriado común sin aumentar el riesgo de evaluaron los estudios que compararon antibióticos con placebo para el tratamiento ABRS.

eventos adversos en adultos a corto plazo . Además, se concluyó que el paracetamol

puede ayudar a aliviar la obstrucción nasal y la rinorrea, pero no parece mejorar algunos

otros síntomas del resfriado (como dolor de garganta, malestar, estornudos y tos), Los

AINE alivian las molestias o el dolor causado por el resfriado común y se sugirió que las Se incluyeron los estudios que incluyeron adultos y adolescentes (de 12 años en adelante)

combinaciones de antihistamínico-analgésico-descongestionante tienen algún beneficio con síntomas que cumplían los criterios para ABRS. Se excluyeron los estudios sin un brazo

general en adultos y niños mayores. Estos beneficios deben sopesarse frente al riesgo placebo, en los que participaron niños (menores de 12 años), participantes con otras

de efectos adversos. Los autores también concluyeron que el bromuro de ipratropio es infecciones del tracto respiratorio (como otitis media, amigdalitis o faringitis) o que

probable que sea efectivo para mejorar la rinorrea en el resfriado común, pero no tuvo incluyeron participantes con síntomas que duraron más de 12 semanas. Solo se

ningún efecto sobre la congestión nasal y su uso se asoció con más efectos secundarios consideraron los ensayos controlados aleatorios. Los resultados evaluados fueron el

en comparación con placebo o ningún tratamiento, aunque estos parecían ser bien porcentaje de pacientes que lograron cura o mejoría durante o al final del período de

tolerados limitante tratamiento. Se incluyeron tres estudios ( 232-234), dos ensayos aleatorios controlados con

placebo doble ciego ( 232, 233) y un ensayo aleatorizado etiquetado abierto ( 234) ( Tabla 4.6.1.).

Todos los estudios incluyeron participantes que tenían síntomas y / o signos sugestivos de

ABRS. Lindbaek y otros ( 232) reclutaron pacientes con síntomas y anomalías ABRS en la

tomografía computarizada (opacificación total o nivel de líquido en cualquier seno). Se dio

una puntuación de un punto para: síntomas que duran más de siete días antes de la primera

visita, dolor facial unilateral, dolor en los dientes superiores, dolor que empeora al inclinarse

También se concluyó que debido a que existe un efecto constante de la vitamina C sobre la hacia adelante, dos fases de la enfermedad, rinorrea, obstrucción nasal, dolor sinusal,

duración y la gravedad de los resfriados en los estudios de suplementación, y el bajo costo y la malestar general, fiebre por encima de 38 ° C e hiposmia o anosmia y dos puntos

seguridad, puede valer la pena que los pacientes con resfriado común analicen individualmente si adicionales por secreción purulenta que dan como resultado una puntuación de gravedad

la vitamina C terapéutica es beneficioso para ellos Lo mismo se aplica al zinc administrado como máxima de 13 puntos. Los participantes en este estudio tenían un puntaje de gravedad

pastillas de acetato de zinc o gluconato de zinc a una dosis de> = 75 mg / día y tomadas dentro de entre 7.8 y 8.8, lo que significaba que tendrían al menos seis de los 11 síntomas evaluados

las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas, reduce significativamente la duración del y, por lo tanto, cumplirían los criterios para ABRS. Hadley y otros ( 233) adultos incluidos

resfriado común. Cuando se usan pastillas de zinc, el beneficio probable tiene que equilibrarse con diagnosticados por

los efectos secundarios, en particular un mal sabor y náuseas. Además, la irrigación con solución

salina nasal tiene posibles beneficios para aliviar los síntomas de las infecciones urinarias agudas

contrarias al vapor que no muestra ningún efecto

73

Tabla 4.6.1. Antibióticos versus placebo en la rinosinusitis posviriral aguda.
Estudiar Métodos Participantes
Garbutt DBPCRT Adultos con dolor maxilar /
2012 ( 5) sensibilidad sinusal, secreciones
purulentas y síntomas de rinosinusitis
que no mejoraron / empeoraron
después de 7-28 días.
Meltzer DBPCRT Adultos (≥12 años), clínica
2005 ( 6)
diagnóstico de sinusitis aguda (7-28
días)
Merenstein DBPCRT Adulto (18 años) con al menos
2005 ( 7)
1 síntoma de sinusitis (purulento d / c,
dolor facial, pus en la cavidad nasal)
durante al menos 7 días
Haye DBPCRT Adultos (28-70 años), práctica de GP,
1998 ( 8)
secreción nasal purulenta (10-30 días)
Y dolor / sensibilidad en los senos
maxilares
Lindbaek DBPCRT Adultos con clínica
1998 ( 9)
diagnosticado de sinusitis aguda Y
engrosamiento de la mucosa (≥5 mm) en la
tomografía computarizada (excluya la
opacificación). (Duración media de la
enfermedad 10-13 días a partir de los
resultados).
Stalman DBPCRT Adultos (15 años) con síntomas
1997 ( 10)
de URTI al menos 5 días. Presencia
de 2 de 3 síntomas (resfriado
común, secreción purulenta, dolor en
el seno maxilar al doblarse)
Van DBPCRT Pacientes con maxilar
Buchem sinusitis (inicio agudo de un resfriado
1997 ( 11)
común con enfermedad, dolor de cabeza, • Placebo (n = 106)
obstrucción nasal, secreción y dolor
punzante del seno maxilar) Y radiografía
anormal en Caldwell o en la vista del
agua (espesor de la mucosa> 5 mm,
nivel de líquido de aire, opacificación).
Duración media de los síntomas 2.2
semanas.
CT, tomografía computarizada; DBPCRT, ensayo aleatorio doble ciego controlado con placebo; y, años; GP, médico general; MFNS, aerosol nasal de furoato de mometasona; SNOT-16, prueba de resultado
sino-nasal-16; URTI, infección del tracto respiratorio superior; VAS, escala analógica visual.
EPOS 2020
Intervenciones
• Amoxicilina 1500 mg 3 veces al
día durante 10 días (n = 85)
• Placebo (n = 81)
• Amoxicilina 500 mg tres veces al
día durante 10 días (n = 251)
• Placebo (n = 252)
• MFNS 200 mg una vez al día con
spray de placebo por la noche (n =
243)
• MFNS 200 mg dos veces al día (n =
235)
• Amoxicilina 1 g dos veces al día durante
10 días (n = 67)
• Placebo dos veces al día durante 10
días (n = 68)
• Azitromicina 500 mg una vez al día
durante 3 días (n = 87)
• Placebo (n = 82)
• Penicilina V 1.320 mg 3 veces al
día durante 10 días (n = 20)
• Amoxicilina 500 mg 3 veces al
día durante 10 días (n = 22)
• Placebo (n = 21)
• Doxiciclina 100 mg una vez al día
durante 10 días (n = 98)
• Placebo (n = 94)
• Amoxicilina 750 mg 3 veces al día
durante 7 días (n = 108)
74
Resultados Resultados
• Diferencia media entre grupos • La puntuación SNOT-16 fue menor en el
(SNOT-16) día 3, 7, 10 y 28 día 7 en el grupo de antibióticos, pero no
hubo diferencias en el día 3 y 28
• Mejora / curación de los síntomas en
los días 3, 7, 10 y 28.
• Más pacientes en el grupo de antibióticos
• Días incapaces de realizar la actividad tuvieron una mejoría de los síntomas en el
habitual. día 7 pero no en el día 3, 10 o 28
• Recaída o recurrencia en el día 28
• No hay diferencia en otros
resultados
• adverso
Acontecimiento
• Puntuación media de síntomas (diario) • No hay diferencia en la puntuación de
entre los días 2 a 15 síntomas entre antibióticos y placebo
• Respuesta global en el día 15
• Fracaso del tratamiento durante el • No hay diferencia en la respuesta
tratamiento. global
• adverso
Acontecimiento • Fracaso del tratamiento en 7.2% de
antibióticos y 10.7% de placebo
• No hay diferencia en el evento adverso
• Paciente informó mejoría en el • No hay diferencia en la mejora en
día 14 el día 14
• Escala Likert para sentirse enfermo (0-10) • No hay diferencia en el puntaje
likert en los días 3, 7 y 14
en los días 3, 7 y 14
• Días para mejorar • El grupo de antibióticos mejoró antes
(8.1 frente a 10.7 días)
• adverso
Acontecimiento
• Curación o mejora, en los días 3-5, • No hay diferencia en la curación
días 10-12 días y días 23-27 general o la mejoría en el día 23-27 pero
hay más pacientes con mejoría en el
grupo de antibióticos en el día 10-12
• Recaída en el día 27
• adverso
Acontecimiento
• No hay diferencia en la recaída
• No hay diferencia en el efecto adverso
• Número restaurado o mucho mejor • No hay diferencia en el número
restaurado o mucho mejor entre
en el día 10
grupos
• Puntaje VAS promedio para síntomas
sinusales en el día 10
• No hay diferencia en VAS entre
grupos en el día 10
• Duración de la enfermedad (sentirse
enfermo) • No hay diferencia en la duración de la
enfermedad.
• Días para curar (sin dolor) • No hay diferencia en el tiempo para
recuperarse
•Curación o mejora día 10 y día
42 • No hay diferencia en el número de
curas o mejoras en el día 10 o el día
• secundario
efecto
42
• 17 en antibióticos y 2 en el grupo
placebo informaron efectos
secundarios
• Curar o disminuir considerablemente los • No hay diferencia en la cura.
síntomas a las 2 semanas.
• No hay diferencia en la puntuación de los
síntomas
• Puntuación media de los síntomas de
cambio después de 2 semanas (escala
• Las radiografías normales a las 2
1-5)
semanas fueron similares en ambos
grupos.
• Radiografía normal a las 2 semanas.
• Más efectos secundarios en el grupo de
antibióticos.
• Recaída después de 1 año
• secundarios
Efectos • No hay diferencia en la recaída
después de 1 año
 EPOS 2020

síntomas clínicos de rinosinusitis [dos síntomas principales (secreción nasal anterior o 4.6.3.2. Cursos cortos de antibióticos orales en niños con ABRS

posterior purulenta y dolor facial unilateral o sensibilidad malar) o un síntoma mayor y 4.6.3.2.1. Resumen de la evidencia

otro menor (dolor de cabeza frontal o fiebre> 37.5 o C temperatura axilar)] que dura entre Se incluyeron los estudios que incluyeron niños (<12 años de vida) con síntomas que

siete y 28 días y la presencia de niveles de líquido de aire y / u opacificación en la vista cumplían los criterios para ABRS. Solo se consideraron los ensayos controlados

del agua de una radiografía sinusal y cultivo bacteriano positivo de una punción sinusal. aleatorios. Los resultados evaluados fueron el porcentaje de pacientes que lograron

Høsøien y otros ( 234) incluyeron pacientes con dolor facial, secreción purulenta, cura o mejoría durante o al final del período de tratamiento. Se incluyeron dos

enfermedad doble dentro de los 10 días, mejoría inicial y neutrofilia. pequeños ensayos aleatorios controlados con placebo doble ciego ( 235, 236). Ambos

estudios incluyeron al menos en parte a niños que tenían síntomas y / o signos

sugestivos de ABRS (Tabla

Se usaron tres tipos diferentes de antibióticos (moxifloxacina 400 mg diarios) ( 233), penicilina

V 1320 mg tres veces al día ( 232) y amoxicilina 500 mg tres veces al día ( 232, 234) por la 4.6.2.). Wald y otros ( 235) incluyó 56 niños de uno a 10 años de edad (promedio de cinco años) con

duración de cinco a 10 días. Dos estudios utilizaron placebos coincidentes, mientras que ARS que incluía una de tres características (síntomas persistentes> 10 días, empeoramiento agudo

un estudio utilizó ultrasonido como comparación ( 234). La cura se definió como la resolución después del día 5 o síntomas graves con fiebre ≥102F y descarga purulenta durante tres días

de los signos o síntomas después de la finalización del tratamiento que no necesitó más consecutivos ) En 24 (43%) niños, la enfermedad se clasificó como leve, mientras que en los

intervención ( 233), o autovalorado como sentirse restaurado o mucho mejor ( 232). La mejora se restantes 32 (57%) niños fue grave. Los niños fueron asignados al azar para recibir amoxicilina (90

definió como la mejoría de los síntomas clínicos durante la fase de tratamiento. Hadley y mg / kg) con clavulanato de potasio (6,4 mg / kg) o placebo. Las condiciones de los niños se

otros ( 233) no informó ninguna diferencia en la mejora o la cura entre los antibióticos y el clasificaron como curadas, mejoradas o fracasadas de acuerdo con las reglas de puntuación. De los

placebo, mientras que Lindbaek et al. ( 232) informó una mejoría y una tasa de curación 28 niños que recibieron el antibiótico, 14 (50%) se curaron, cuatro (14%) mejoraron, cuatro (14%)

significativamente mejores para el grupo de antibióticos. Høsøin y otros ( 234) comparó los experimentaron fracaso del tratamiento y seis (21%) se retiraron. De los 28 niños que recibieron

antibióticos con la terapia de ultrasonido y encontró poca o ninguna diferencia en la placebo, cuatro (14%) se curaron, cinco (18%) mejoraron, y 19 (68%) experimentaron fracaso del

reducción del dolor entre los grupos. Aunque este estudio informó una disminución mayor tratamiento. Los niños que recibieron el antibiótico tenían más probabilidades de curarse (50% versus

en la puntuación del dolor en el día 4 en el grupo de ultrasonido, la diferencia en la 14%) y menos probabilidades de tener un fracaso del tratamiento (14% versus 68%) que los niños

reducción del dolor entre los grupos fue pequeña (1.5 de 10). que recibieron el placebo. No hubo división entre los pacientes leves y severos. Se informaron

eventos adversos en el 44% de los niños que recibieron antibióticos y en 4 14% de los niños que

recibieron el placebo (p = 0,014). El evento adverso más común fue la diarrea, que, en general, fue

autolimitada. Ragab ( Se informaron eventos adversos en el 44% de los niños que recibieron

antibióticos y en 4 14% de los niños que recibieron el placebo (p = 0,014). El evento adverso más

Dos estudios podrían combinarse en un metanálisis. En el estudio de Lindbaek, se común fue la diarrea, que, en general, fue autolimitada. Ragab ( Se informaron eventos adversos en

evaluaron dos antibióticos y se evaluaron por separado ( 232). Al finalizar el tratamiento el 44% de los niños que recibieron antibióticos y en 4 14% de los niños que recibieron el placebo (p =

(días 6 a 10), el grupo de antibióticos (dos estudios (tres brazos), 289 pacientes) 0,014). El evento adverso más común fue la diarrea, que, en general, fue autolimitada. Ragab ( 236) incluidos

mostraron una tasa de curación más alta que el placebo RR 1.36 (IC 95% 1.16-1.59, I2 = 53 niños (<12 años, promedio de cinco años) con síntomas de URTI> 10 días <28 días con al menos

23%) (Figura 4.6 .1.) El grupo de antibióticos (dos estudios, 289 pacientes) también tuvo tres síntomas / signos que apuntan a ABRS (alta (con predominio unilateral) y secreción purulenta en

más pacientes con síntomas mejorados en el día tres de tratamiento en comparación con el meato medio, dolor local intenso ( con predominio unilateral), fiebre (> 38 o 8C) y doble enfermedad)

placebo (RR 1.68 IC 95% 1.04-2.71, I2 = 84%) (Figura 4.6.2.). El metanálisis de eventos en un DBPCT que compara amoxicilina 100 mg / kg / día con placebo. Todos los pacientes estaban

adversos no alcanzó significación en términos de más eventos adversos en el grupo de en riego salino. En el grupo de amoxicilina se observó curación clínica en el 83,9% en comparación

antibióticos en estos estudios (RR 1.27 IC 95% 0.87-1.86, I2 64%) (Figura 4.6.3.). con el 71% de los pacientes en el grupo placebo (p = 0,22). Tampoco hubo diferencias entre ambos

grupos en los puntajes de síntomas nasales informados, las mejoras en los puntajes de síntomas

totales en el día 7 (p = 0.09 y 0.65) y el día 14 (p = 0.29 y 0.14), y los valores medios totales de

PRQLQ después de las dos semanas de tratamiento (p = 0,06). La solución salina con placebo tiene

menos efectos adversos reportados que la amoxicilina y las irrigaciones de solución salina nasal (p =

4.6.3.1.2. Conclusión 0.005). Los estudios podrían combinarse en un metanálisis considerando la cura a los 14 días.

Los antibióticos son efectivos en un grupo selecto de pacientes con síntomas y signos Aunque ambos estudios favorecieron los antibióticos, no hubo diferencias significativas con respecto

sugestivos de ABRS. Según los limitados datos disponibles (dos estudios versus uno), al placebo (RR 1.45 IC 95%

parece que especialmente la amoxicilina / penicilina (betalactámicos) son efectivas y la

moxifloxacina (fluoroquinolona) no lo es. La eficacia de los betalactámicos es evidente en

el día tres, donde los pacientes ya experimentan una mejoría de los síntomas y continúan

teniendo un mayor número de curas al finalizar el tratamiento. Sin embargo, se necesita

una cuidadosa selección de pacientes para aquellos con ABRS para evitar el uso

innecesario de antibióticos y efectos secundarios.

75
 EPOS 2020

Figura 4.6.1. Diagrama forestal del efecto del antibiótico versus placebo para la curación al finalizar la intervención (días 6-10) en pacientes adultos con rinosinusitis bacteriana aguda.

IC, intervalo de confianza; MH, Mantel Haenszel.

Figura 4.6.2. Gráfico de bosque del efecto del antibiótico versus placebo para evaluar la mejoría en el día 3 del tratamiento de pacientes adultos con rinosinusitis bacteriana aguda

IC, intervalo de confianza; MH, Mantel Haenszel.

Figura 4.6.3. Gráfico de bosque del efecto del antibiótico versus placebo para los efectos adversos durante el tratamiento de pacientes adultos con rinosinusitis bacteriana aguda

IC, intervalo de confianza; MH, Mantel Haenszel.

Figura 4.6.4. Gráfico de bosque del efecto de antibiótico versus placebo para la mejora al finalizar la intervención (día 14) en niños con rinosinusitis bacteriana aguda

IC, intervalo de confianza; MH, Mantel Haenszel.

76
 EPOS 2020

Tabla 4.6.2. ECA doble ciego controlado con placebo sobre antibióticos en presuntos ABRS en niños.

Estudiar Métodos Participantes Intervenciones Resultados Resultados

Ragab DBPCRT Niños (<12 años promedio 5 años) con síntomas de • Amoxicilina 100 mg / kg / • Cura clínica en el día 14. • No hay diferencia en la curación
clínica.
2015 ( 236) URTI día tres veces al día con
irrigación salina normal (n
> 10 días <28 días. Al menos 3 = 41) • Puntuación media total de • No hay diferencia en TNSS
síntomas nasales (TNSS) días
síntomas / signos (alta (con unilateral • No hay diferencia en el puntaje
0-7 y 7 PRQOL en los días 7 y 14
• Placebo con riego salino
predominio) y secreción purulenta en el meato normal solamente (n = 43) • puntaje PRQOL • No hay diferencia en el recuento de
neutrófilos en el día 7 y el día 14
medio, dolor local severo (con predominio • Los neutrófilos cuentan con
citología.
unilateral), fiebre (> 38,8 o C), y doble • Más eventos adversos en el grupo
de antibióticos.
repugnante). • adverso
Acontecimiento

Wald 2009 DBPCRT Niños de 1 a 10 años (promedio 5 años) (n = 56, 50 • Amoxicilina (90 mg / kg) • Curado (definido como puntaje de • Los niños que recibieron el antibiótico
( 235) evaluados) con una presentación clínica compatible con clavulanato de potasio gravedad clínica <2) o mejorado tenían más probabilidades de curarse
(50% vs. 14%, p = 0.01)
(6.4 mg / kg) (n = 22) (no (disminución del puntaje al menos
con ABRS. Una de las tres características (síntomas
está claro cuántos días) 50%) en el día 14
persistentes • Más eventos adversos en el grupo
de antibióticos.
> 10 días, empeoramiento agudo de los síntomas
después del día 5, o síntomas graves con fiebre ≥102F • Placebo (n = 28) • adverso
Acontecimiento

y secreción purulenta durante 3 días consecutivos).

ABRS, rinosinusitis bacteriana aguda; DBPCRT, ensayo aleatorio doble ciego controlado con placebo; PRQOL, calidad de vida clasificada por el paciente; TNSS, puntaje total de síntomas nasales; y años.

0.83-2.53, p = 0.19, 2 ECA, n = 118, I2 = 66%) (Figura 4.6.4.). Los niños que recibieron 4.6.3.3. Curso corto de antibióticos orales en pacientes adultos con rinosinusitis aguda

antibióticos tuvieron significativamente más eventos adversos en comparación con el post viral

placebo (RR 2.50 IC 95% 1.43-4.37, p = 0.001, 2 ECA, n = 118, I2 = 0%) (Figura 4.6.5.).

4.6.3.3.1. Resumen de la evidencia

La rinosinusitis aguda post viral se define como tener síntomas de rinosinusitis aguda

4.6.3.2.2. Conclusión (ARS) que persisten durante más de 10 días o empeoran después de cinco días ( 231). Esta

Los datos sobre el efecto de los antibióticos en la cura / mejora de los síntomas en ABRS sección tiene como objetivo evaluar la eficacia de los antibióticos en el grupo ARS post

en niños son muy limitados. Solo hay dos estudios con números limitados que no viral. Se incluyeron estudios que incluyeron adultos con ARS con síntomas de al menos

muestran una diferencia significativa sobre el placebo, pero sí muestran un porcentaje cinco días pero menos de 12 semanas (para excluir la rinosinusitis crónica). Solo se

significativamente mayor de eventos adversos. Se necesitan ensayos más grandes para incluyeron ensayos aleatorios doble ciego controlados con placebo.

explicar la diferencia entre adultos en los que se ha demostrado que los antibióticos en

ABRS son efectivos (ver párrafo 4.6.3.1.) Y este resultado.

Se excluyeron los estudios si la población del estudio cumplía los criterios para la

Las revisiones sistemáticas o el metanálisis del uso de antibióticos deben prestar especial rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS) o si más del 20% de la población del estudio tenía

atención a las diferentes clases de antibióticos que se dirigen a diferentes mecanismos síntomas durante menos de cinco días. La duración mínima de cinco días se utilizó como

moleculares bacterianos, de manera similar a cómo los diferentes productos biológicos se límite para excluir a los pacientes con resfriado común. También se excluyeron los

enfocarán en diferentes mecanismos moleculares del huésped ms (Figura 4.6.6.). estudios sin un brazo de placebo, en los que participaron niños (menores de 12 años) o

participantes con otras infecciones del tracto respiratorio (como otitis media, amigdalitis o

faringitis). El primario

Figura 4.6.5. Explotación forestal del porcentaje de pacientes con antibióticos versus placebo para efectos adversos durante el tratamiento para niños con rinosinusitis bacteriana aguda.

IC, intervalo de confianza; MH, Mantel Haenszel.

77
 EPOS 2020

de rinosinusitis aguda que cumplió los criterios de EPOS durante al menos cinco días.

Hubo tres estudios que requirieron que los participantes tuvieran síntomas durante al
Inhibición de la pared celular

menos siete días antes de la aleatorización ( 237-239) mientras que un estudio requirió 10
Β-lactamasas inhibidor de la
Pared celular β-lactamas bacterianas β-lactamasa días ( 240).

Membrana Lindbaek y otros ( 241) no especificó la duración de los síntomas antes del reclutamiento,

pero la mediana de la duración de la enfermedad para los participantes después de la

División celular Síntesis de proteínas

4.6.6. Clases de antibióticos y dianas moleculares. aleatorización fue de 10 a 13.5 días después del tratamiento, lo que indica ARS post viral.
Macrólidos
Fluoroquinolonas
Garbutt y otros ( 237) informó una mejoría mayor en el grupo de antibióticos en el día siete

de tratamiento en comparación con el grupo de placebo. Sin embargo, esta diferencia no

Ribosoma 50S

ARNm 30S fue significativa al finalizar el tratamiento en el día 10. Haye et al. ( 240) evaluó la
ADN

Gyrase / azitromicina durante tres días e informó una mejoría en el grupo de antibióticos en los
Topoisomerase
Tetraciclinas
días 10-12. Sin embargo, esta diferencia no se observó en el día 3 o 28. Los otros cinco

excepto la azitromicina (tres días) ( 240). Todos los participantes tenían síntomas Figura estudios ( 238, 239, 241-243) no encontró ninguna diferencia en la mejora de los síntomas o el

por ejemplo, penicilina, amoxicilina, cefuroxima, cefaclor por ejemplo, claritromicina, roxitromicina, azitromicina logro de la cura entre los grupos en ningún momento. Todos menos uno de los estudios
por ejemplo, clavulanato por ejemplo, doxiciclina
podrían combinarse en un metaanálisis para determinar la tasa de curación en los días
por ejemplo, cipro-oxacina

10-14 (931 pacientes en siete estudios) ( 237, 239-243). El uso de antibióticos no se asoció con

Las betalactámicas (p. Ej., Penicilina, amoxicilina, cefuroxima, cefaclor) se dirigen a la reticulación de una mayor curación en el día 10-14 (RR 1.06 IC 95% .98-1.14, I2 = 0%) (Figura 4.6.7).
peptidoglucano en la pared celular. Los inhibidores de betalactamasas (p. Ej., Clavulanato) se dirigen a las
Hubo tres estudios ( 239, 241, 243) que informó sobre la cantidad de días necesarios para lograr
betalactamasas bacterianas que descomponen los antibióticos betalactámicos. Las fluoroquinolonas (p. Ej.,
azitromicina
Ciprofloxacina) (se
240) respectivamente. Los antibióticos se tomaron durante siete a diez días,
dirigen a la ADN girasa y a la topoisomerasa IV, lo que bloquea la separación del ADN y la la cura después del tratamiento. Solo Merenstein et al. ( 239) informó una cura más
división celular. Las tetraciclinas (p. Ej., Doxiciclina) se dirigen al envío ribosómico de los años 30 bloqueando
temprana para el grupo de antibióticos (mediana: ocho versus 12 días, p = 0.04). Los
así la síntesis de proteínas. Del mismo modo, los macrólidos (por ejemplo, Claritromicina, Roxitromicina,
otros dos estudios no informaron diferencias significativas en el número de días para
Azitromicina) se dirigen al envío ribosómico de los años 50, bloqueando así la síntesis de proteínas.

curar entre los antibióticos y el grupo placebo ( 241, 243).

amoxicilina ( 237-239, 241, 243) y tres estudios evaluaron la penicilina V ( 241), doxiciclina ( 242) o

El resultado es el número de pacientes que obtuvieron la cura. La curación se definió como

la resolución clínica o la mejoría significativa de los síntomas que no requirieron ninguna

intervención adicional. Los resultados secundarios evaluados fueron el número de días para

curar y los efectos adversos. Dos estudios ( 239, 242) incluidos 233 pacientes podrían agruparse para evaluar el número de

días para lograr la cura. El uso de antibióticos en el ARS post-viral no se asoció con una

Se incluyeron siete estudios ( 237-243) ( Tabla 4.6.1). La mayoría de los estudios evaluaron la curación más temprana (DME -0.43, IC 95% -1.02-0.16, I2 = 73%) (Figura 4.6.8.). La

mejora de los síntomas se evaluó en el día 3 de tratamiento en cuatro estudios. Esto se

definió como la desaparición completa / parcial de los síntomas ( 240) paciente informa que

se siente mucho mejor / no

Figura 4.6.7. Diagrama forestal del efecto del antibiótico versus el placebo para la curación al finalizar la intervención (días 10-14) en pacientes adultos con rinosinusitis aguda pos-viral aguda.

IC, intervalo de confianza; MH, Mantel Haenszel.

78
 EPOS 2020

síntomas ( 237), no sentirse enfermo el día 3 de tratamiento ( 241) o sin fracaso del tratamiento Alabama.( 237) encontraron que el puntaje SNOT-16 fue menor en el grupo de

(empeoramiento o ausencia de mejoría de los síntomas) en el día 3 de tratamiento ( 238). antibióticos en el día 7 de tratamiento, pero esto no fue significativo al finalizar el

tratamiento. Estudios que evaluaron los síntomas de la rinosinusitis ( 238, 239, 241, 243) evaluado

Cuatro estudios, que incluyen 907 pacientes, podrían agruparse para evaluar la mejoría en para detectar síntomas nasales comunes como rinorrea, congestión nasal, dolor

los días 3-4 de tratamiento ( 237, 238, 240, 241). Hubo una tendencia de que el uso de antibióticos se facial y malestar general. Estos síntomas se puntuaron en una escala visual

asoció con una mejoría mayor en los días 3-4 de tratamiento en comparación con el analógica o en una escala ordinal. No hubo diferencias en el cambio general medio

placebo, pero simplemente no alcanzó significación (RR 1.06, IC 95% 1.00-1.12, I2 = 0%) en la puntuación de los síntomas ( 238, 241) desde la línea de base entre antibióticos y

(Figura 4.6 .9). placebo. Tampoco hubo diferencias en la puntuación media de los síntomas

individuales entre antibióticos y placebo ( 239, 243). No fue posible combinar datos en un

Hubo cinco estudios ( 237-241) que utilizó medidas de resultado informadas por el paciente, como metanálisis. Esto indica que el uso de antibióticos no reduce significativamente la

SNOT-16 ( 237), cuestionario o puntaje de síntomas ( 238-241) para medir la gravedad de los carga de síntomas de los rinosinos posvirales.

síntomas nasales, ya sea puntuada diariamente en un diario, o en las visitas iniciales y de

seguimiento. Garbutt et

Figura 4.6.8. Gráfico de bosque del efecto del antibiótico versus placebo para evaluar la diferencia (diferencia de medias) en el número de días para lograr la curación después del tratamiento en pacientes adultos con

rinosinusitis aguda post-viral aguda

IC, intervalo de confianza; MH, Mantel Haenszel.

Figura 4.6.9. Gráfico de bosque del efecto de antibiótico versus placebo para evaluar la mejoría en el día 3 del tratamiento de pacientes adultos con rinosinusitis aguda posvirmoral aguda.

IC, intervalo de confianza; MH, Mantel Haenszel.

Figura 4.6.10. Gráfico de bosque del efecto de los antibióticos frente a placebo para los efectos adversos durante el tratamiento de pacientes adultos con rinosinusitis aguda post-viral aguda.

IC, intervalo de confianza; MH, Mantel Haenszel.

79
 EPOS 2020

Tabla 4.6.3. ECA doble ciego controlado con placebo sobre antibióticos en el ARS post-viral en niños.

Estudiar Métodos Participantes Intervenciones Resultados Resultados

Khoshdel ECA Niños (4–15 años, edad media
2014 ( 246) 7.6 ± 2.86) con una presentación clínica de
rinosinusitis aguda posviral leve a
moderada (infección respiratoria superior
reciente, secreción posnasal y / o
congestión nasal) durante 10-30 días.
• Amoxicilina (80 mg / kg / día) en 3 dosis • Cure los días 3 y 14 (niños • Cure mejor en el grupo de
divididas durante 14 días con irrigación nasal visitados en el hogar y amoxicilina en el día 3 (85 vs.
examinados por ausencia total 37.5%, p <0.01) pero no hay
salina (durante 5 días) y fenilefrina al 0,25%
de signos y síntomas de diferencia en otros puntos de
(durante 2 días) (n = 50) sinusitis). tiempo.
• Irrigación nasal salina (durante 5 días) y
fenilefrina al 0.25% (durante 2 días) (sin
tableta de placebo) (n = 50)

Kristo 2005 DBPCRT Niños (de 4 a 10 años) con síntomas
( 245) respiratorios agudos <3 semanas (promedio
8,4 ± 5,6 días) sugestivos de rinosinusitis
post-viral (secreción nasal y obstrucción,
estornudos, tos) y un hallazgo anormal en el
ultrasonido de al menos un seno maxilar
(engrosamiento de la mucosa) o fluido)
• Cefuroxima axetilo en cápsulas de 125 mg dos
veces al día durante 10 días (n = 41)
• Placebo dos veces al día durante 10 días (n =
41)
• Cura, mejora, no cambia o se
deteriora según la evaluación
clínica y la opinión de los padres
en el día 14
• Puntuación de síntomas nasales
en el diario de 14 días (total 0-6)
• No hay diferencia en el%
de curación o mejora entre
grupos en el día 14
• No hay diferencia en la
puntuación de los síntomas
entre los grupos desde el día
1 al 14

• Efecto adverso • No hay diferencia en el

efecto adverso

Garbutt DBPCRT Niños (de 1 a 18 años, edad promedio de 8
2001 ( 244)
años) con síntomas sinusales persistentes y
un diagnóstico clínico de rinosinusitis
post-viral aguda durante 10 a 28 días.
• Amoxicilina 40 mg / kg / día tres veces al • Mejora (poco o mucho mejor)
en el día 14
día (n = 58) durante 14 días
• Amoxicilina-clavulanato amoxicilina 45 mg / kg • Cambio en el puntaje de síntomas
sinusales usando el puntaje S5 (0-3)
/ día dos veces al día (n = 48) durante 14 días
en el día 14
• No hay diferencia en la
mejora en el día 14
• No hay diferencia en la
puntuación de los síntomas del
seno S5 en el día 14

• Placebo dos veces al día durante 14 días (n = • Efectos adversos del • No hay diferencia en el
tratamiento. evento adverso
55)

DBPCRT, ensayo aleatorio doble ciego controlado con placebo; ECA, ensayo controlado aleatorio; y años.

Figura 4.6.11. Gráfico de bosque del efecto del antibiótico versus placebo para evaluar la mejoría en el día 10-14 del tratamiento de niños con rinosinusitis aguda post-viral aguda

IC, intervalo de confianza; MH, Mantel Haenszel.

Figura 4.6.12. Diagrama forestal del efecto de los antibióticos frente a placebo para los efectos adversos durante el tratamiento de niños con rinosinusitis aguda post-viral aguda.

IC, intervalo de confianza; MH, Mantel Haenszel.

80
 EPOS 2020

nusitis p = 0,44, 2 ECA (3 brazos), n = 296, I 2 = 0%) (Figura 4.6.12.).

Finalmente, el grupo de antibióticos tuvo significativamente más eventos adversos en

comparación con el grupo de placebo, aunque hubo una heterogeneidad significativa 4.6.3.4.2. Conclusión

(1341 pacientes, RR 1.28 IC 95% 1.06- El uso de antibióticos en niños con rinosinusitis post-viral aguda no está asociado con

1.54, I2 = 79%) (Figura 4.6.10). una mayor cura / mejoría significativa. Aunque los dos estudios que se pudieron combinar

no mostraron significativamente más efectos secundarios que el placebo, los estudios en

4.6.3.3.2. Conclusión adultos (ver 4.6.3.3) sí mostraron significativamente más efectos secundarios. Con base

En conclusión, no es beneficioso recetar antibióticos para el ARS post viral en en el nivel moderado de evidencia y el hecho de que la rinosinusitis post-viral aguda es

adultos. No hay efecto sobre la cura o la duración de la enfermedad y hay más una enfermedad autolimitada, el grupo directivo EPOS2020 desaconseja el uso de

eventos adversos. Con base en el nivel moderado de evidencia y el hecho de que la antibióticos para niños en esta situación.

rinosinusitis post-viral aguda es una enfermedad autolimitada, el grupo directivo

EPOS2020 desaconseja el uso de antibióticos para adultos en esta situación.

4.6.3.5. Métodos que podrían cambiar la prescripción inapropiada de antibióticos

4.6.3.4. Curso corto de antibióticos orales en niños con rinosinusitis aguda post

viral La resistencia a los antibióticos es un importante problema de salud pública. Un factor de

riesgo importante es el uso irracional de antibióticos, por ejemplo, en pacientes con

4.6.3.4.1. Resumen de la evidencia infecciones comunes del tracto respiratorio ( 247-250). La prescripción de antibióticos en Europa

Esta sección tiene como objetivo evaluar la eficacia de los antibióticos en el grupo varía mucho; la tasa más alta en 2016 fue en Grecia (36.3 DDD por 1000 habitantes diarios ( 251))

ARS post viral en niños. Se incluyeron estudios que incluyeron niños con ARS con y el más bajo fue en los Países Bajos (10.4 DDD por 1000 habitantes al día) ( 247,

síntomas de al menos cinco días pero menos de 12 semanas (para excluir la

Se muestran tasas más altas de resistencia a los antibióticos en los países con alto
rinosinusitis crónica). Solo se incluyeron DBPCT. 248).

consumo de antibióticos (Figuras 4.6.13 y 4.6.14). Se ha demostrado que las personas a las

Los estudios se excluyeron si una proporción significativa de la población de estudio que se les recetó un antibiótico en atención primaria para una infección respiratoria o urinaria

cumplía los criterios para ABRS o si más del 20% de la población de estudio tenía desarrollan resistencia bacteriana a ese antibiótico. El efecto es mayor en el mes

síntomas durante menos de cinco días. La duración mínima de cinco días se utilizó como inmediatamente posterior al tratamiento, pero puede persistir hasta 12 meses ( 252).

límite para excluir a los pacientes con resfriado común. También se excluyeron los

estudios sin un brazo de placebo y / o con adultos. El resultado primario es el número de Pero incluso en los países del noroeste de Europa, proporciones sustancialmente más altas de

pacientes que obtuvieron cura / mejoría significativa a los 10-14 días. Los resultados consultas dan como resultado una prescripción de antibióticos de lo que se consideró

secundarios evaluados fueron el número de días para curar y los efectos adversos. Se apropiado de acuerdo con lo que se aconseja en las pautas, y la supuesta rinosinusitis aguda

incluyeron tres estudios: Garbutt, 2001; Kristo, 2005; y Khoshdel, 2014 ( 244-246). El estudio es una de las enfermedades donde las discrepancias son mayores. En un estudio en el Reino

de Garbutt contenía tres brazos. Dos estudios evaluaron la amoxicilina ( 244, 246), una Unido, el 88% de las consultas por rinosinusitis resultaron en una prescripción de antibióticos

amoxicilina con ácido clavulánico ( 244) y una cefuroxima ( 245). Los antibióticos se tomaron donde los expertos consideraron que el 11% era apropiado ( 22) Lo mismo ocurrió en los Países

durante 10-14 días. Todos los participantes tenían síntomas de rinosinusitis posvirica Bajos, donde el 34% de los médicos de atención primaria entrevistados eligieron un antibiótico

aguda que cumplía los criterios de EPOS durante al menos cinco días (tabla 4.6.3.). como tratamiento para un paciente con rinosinusitis aguda moderada grave ( 171) Se encuentra

Khoshdel y otros ( 246) encontraron una tasa de curación más alta en el grupo de una variación sustancial entre las prácticas ( 22, 253).

amoxicilina en el día 3 (85 frente a 37.5%, p <0.01) pero no hubo diferencias en otros

puntos temporales. Los otros dos estudios no encontraron una diferencia significativa

entre los antibióticos y el placebo ( 244, 245). Varios estudios han evaluado medidas que podrían ayudar a disminuir la prescripción

inapropiada de antibióticos para la rinosinusitis aguda ( 254-259). La mayoría de los estudios

enfatizan la capacitación de las habilidades de comunicación del médico sobre el uso de

antibióticos ( 255,

256) justificación responsable y comparación entre pares ( 255, 256, 259) y formación de médicos ( 256,

Los estudios podrían combinarse en un metanálisis para determinar la tasa de 258). El uso de una prueba de proteína C reactiva en el punto de atención no redujo la

curación en el día 10-14 (366 pacientes en tres estudios) prescripción de antibióticos en niños con infecciones respiratorias agudas (no graves) ( 254,
(244-246). El uso de antibióticos no se asoció con una mayor cura / mejoría 257).

significativa en los días 10-14 (RR 1.02 IC 95% .96-

1.08, I2 = 0%) (Figura 4.6.11.). 4.6.4. Corticosteroide nasal en la rinosinusitis posviriral aguda

Dos estudios podrían combinarse y no podrían mostrar que los pacientes que tomaron

antibióticos tuvieron significativamente más eventos adversos en comparación con el grupo 4.6.4.1. Corticosteroide nasal en la rinosinusitis posviriral aguda en adultos

placebo (RR 1.29 IC 95% 0.69-4.38,

81
 EPOS 2020
Figura 4.6.13. Consumo de antibióticos para uso sistémico en la comunidad por grupo de
antibióticos en 30 países de la UE / EEE, 2013 (expresado en DDD por 1000 habitantes y
por día (251).
4.6.4.1.1. Resumen de la evidencia
Esta sección tiene como objetivo evaluar la eficacia de los corticosteroides nasales en
adultos con ARS post-viral. No hay estudios que evalúen el efecto de los corticosteroides
nasales en la ABRS. Se incluyeron estudios si incluían adultos con ARS con síntomas de al
menos cinco días pero menos de 12 semanas (para excluir la rinosinusitis crónica). Solo se
incluyen ensayos aleatorios doble ciego controlados con placebo publicados después del
año 1990, que evalúan los efectos de los corticosteroides nasales para pacientes que
cumplieron con los criterios de rinosinusitis aguda post-viral. Se excluyen los pacientes con
resfriado común y rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS). Se incluyen los corticosteroides
nasales administrados en la nariz y los senos paranasales mediante cualquier método de
administración generalmente disponible en la práctica clínica. Los resultados incluidos en
este análisis son tiempo de curación, calidad de vida, síntomas y eventos adversos De los
ocho estudios incluidos en esta sección, cinco estudios ( 238, 260-263)
fueron ensayos controlados con placebo que evaluaron los efectos de los
corticosteroides nasales solos (tabla 4.6.4.) y tres fueron estudios ( 264) evaluar el efecto de
la adición de corticosteroides nasales al tratamiento con antibióticos (tabla 4.6.5.). Los
papeles de Bachert ( 263) y Meltzer 2012 ( 261) son análisis post-hoc de los datos de Meltzer
2005 ( 238). Todos los estudios evaluaron principalmente a pacientes que cumplían con los
criterios de EPOS para la rinosinusitis post-viral aguda, aunque en el estudio de Dolor ( 264)
no se indicó la duración de la enfermedad. Varios estudios evaluaron más de una dosis
de corticosteroides nasales. Estos se analizan por separado en el metanálisis. Cinco
estudios ( 260-262, 264, 265) informado a tiempo para curar o reducir
82
Figura 4.6.14. Proporción de resistente a macrólidos (R) Neumonía por estreptococos aislados en
los países participantes en 2013 (250).
en los síntomas Tres estudios informaron un tiempo reducido para curar / síntomas
reducidos ( 261, 264, 265), los otros dos no. Los datos no se informaron lo suficiente para realizar
un metanálisis. Tres estudios ( 263, 264)
evaluó el puntaje SNOT-20. El SNOT-20 no está validado para el ARS, pero puede dar
alguna impresión de la calidad de vida también en la enfermedad aguda. El metanálisis no
mostró diferencias significativas entre el tratamiento con corticosteroides nasales y placebo,
aunque los datos mostraron heterogeneidad significativa (DM 0,13; IC del 95%: -0,04 a 0,31;
p = 0,14; 4 ECA, n = 1120; Figura 4.6.14). . Cuatro estudios informaron sobre la puntuación
total de síntomas ( 238, 260, 265, 266).
Los estudios podrían combinarse en un metanálisis. Tanto los análisis de los estudios
en los que el corticosteroide nasal fue el tratamiento único (DME 0,32, IC del 95%:
0,15 a 0,50, p = 0,0003; dos ECA (dos brazos), n = 1860; Figura 4.6.14.) Y donde el
corticosteroide nasal fue agregado a un antibiótico (que por sí solo ha demostrado no
ser efectivo (ver párrafo 4.6.4.3.)) mostró un efecto significativo sobre el placebo (DME
0.21, IC 95% 0.11 a 0.30, p <0.00001; dos ECA, n = 1699; Figura 4.6.16.).
Algunos estudios informaron sobre síntomas separados en los que a menudo se encontró que
la congestión nasal mejoraba significativamente en el grupo de corticosteroides nasales en
comparación con el placebo. No se realizó un metanálisis.
No hubo diferencias en los eventos adversos y / o en los pacientes que necesitaban
antibióticos en los estudios que evaluaron ese parámetro (Tablas 4.6.6.-4.6.7.). Finalmente,
Svensson et al. ( 267) utilizó un modelo de costo-efectividad para analizar la relación
costo-efectividad del aerosol nasal de furoato de mometasona (MFNS) en comparación con
la amoxicilina o el placebo en el tratamiento de la rinosinusitis post-viral. Los costos se
redujeron y los años de vida ajustados por calidad aumentaron con MFNS 200 µg dos veces
al día en comparación con amoxicilina 500 mg tres veces al día. El MFNS ahorró o fue
rentable en comparación con la amoxicilina o el tratamiento no activo en los análisis de
sensibilidad independientemente
 EPOS 2020
Tabla 4.6.4. Corticosteroides nasales en comparación con placebo en pacientes adultos con rinosinusitis aguda post-viral.
Estudiar Métodos Participantes Intervenciones
Keith 2012 DBPCT 737 pacientes (edad> 12 años) • FFNS 110 μg una vez al día (n =
( 260) con rinosinusitis post-viral aguda 240) durante 2 semanas
• FFNS 110 μg dos veces al día (n =
252) durante 2 semanas
• Placebo (n = 245) durante 2
semanas
Meltzer DBPCT 728 pacientes (edad> 12 años) • MFNS 200 µg dos veces al día
2012 ( 261) con ARS post-viral Análisis post durante 15 días (n = 234)
hoc de Meltzer 2005 (238) • MFNS 200 µg una vez al día durante
15 días (n = 243)
• Amoxicilina 500 mg 3 veces al
día durante 15 días (n = 248)
• Placebo por 15 días (n =
246)
Williamson DBPCT 240 adultos ARS post-viral (207 • 500 mg de amoxicilina 3 veces al
2007 ( 262)
analizados) día durante 7 días y 200 µg de
budesonida en cada fosa nasal una
vez al día durante 10 días (n = 46)
• 500 mg de amoxicilina 3 veces al
día durante 7 días (n = 54) 200 µg
de budesonida en cada fosa nasal
una vez al día durante 10 días (n =
56)
• Placebo (n = 51)
Bachert Análisis post hoc de 340 pacientes (331 analizados) • MFNS 200 µg dos veces al día
2007 ( 263) Meltzer 2005 (238), con ARS post-viral durante 15 días (n = 81)
aunque la dosis indicada • MFNS 200 µg cuatro veces al día
aquí es el doble que en el durante 15 días (n = 84)
documento original (200 • Amoxicilina 500 mg 3 veces al
µg dos y cuatro veces al día durante 10 días (n = 84)
día en comparación con
una y dos veces al día en • Placebo spray nasal y tabletas
Meltzer 2005 (238) (n = 82)
83
Resultados
Durante 1 mes:
• SNOT-20
• Puntuación diaria de síntomas
principales (una puntuación
compuesta de tres síntomas
individuales (congestión nasal /
congestión, dolor de cabeza / presión
sinusal o dolor / presión facial, goteo
posnasal), cada uno con una escala
de 0 a 3. Estas evaluaciones se
realizaron dos veces al día, antes la
dosis de la mañana y la tarde)
• síntomas individuales
• La primera vez que mejora los
síntomas (definida como la
reducción de los puntajes de
síntomas individuales de
congestión / congestión nasal, dolor
de cabeza / presión sinusal o dolor
/ presión facial y goteo posnasal)
• Necesidad de antibióticos.
• Eventos adversos
• MSS
• El porcentaje de días con un MSS
mínimo (definido como el promedio
de am / pm MSS ≤4) durante 1 mes
• El porcentaje de días con
congestión mínima (≤1) durante
1 mes
• Tiempo hasta el primer día con
síntomas mínimos.
• Proporción de pacientes con
síntomas que duran 10 días o
más.
• Tiempo de curación (gráfico)
•% de curado en el día 10
• Puntuación total de síntomas
• SNOT-20
• Puntajes globales
Resultados
El tratamiento con FFNS versus
placebo resultó en:
• No hay reducción significativa en
SNOT-20
• Reducción significativa en la
puntuación de los síntomas
principales
• Reducción significativa de la
congestión.
• No hay diferencia significativa en el
tiempo de mejora de los síntomas.
• No hay diferencia en la necesidad
de antibióticos
• No hay diferencia en los eventos
adversos.
El tratamiento con MFNS en
comparación con placebo dio
como resultado:
• Puntuación media
significativamente menor de
síntomas principales de
rinosinusitis
• Porcentaje de días
significativamente reducido con un
mínimo de MSS
• Porcentaje de días
significativamente reducido con
congestión mínima
• Tiempo significativamente
reducido al primer día con
síntomas mínimos
Ningún efecto significativo en ningún
grupo de tratamiento en comparación
con placebo para todos los resultados
El tratamiento con MFNS en
comparación con placebo dio
como resultado:
• Mejora significativa en
SNOT-20
• Mejora significativa en la
respuesta global al
tratamiento.
 EPOS 2020
Estudiar Métodos Participantes Intervenciones
Meltzer DBPCT ARS post-viral (n = 981) • MFNS 200 µg una vez al día durante
2005 ( 238) 15 días (n = 243)
• MFNS 200 µg dos veces al día
durante 15 días (n = 235)
• Amoxicilina 500 mg 3 veces al
día durante 10 días (n = 251)
• Placebo spray nasal y tabletas
(n = 252)
ARS, rinosinusitis aguda; DBPCT, ensayo doble ciego controlado con placebo; FFNS, aerosol nasal de furoato de fluticasona; MFNS, aerosol nasal de furoato de mometasona; MSS, Puntuación media de los síntomas principales
de la rinosinusitis; SNOT-20, Prueba de resultado sino-nasal-20; y años.
Tabla 4.6.5. Corticosteroides nasales como adición a antibióticos orales en pacientes adultos con rinosinusitis aguda post-viral.
Estudiar Métodos Participantes Intervenciones
Nayak DBPCT 967 pacientes con rinosinusitis • MFNS 400 µg de aerosol nasal dos
2002 ( 265) post-viral veces al día durante 21 días (n = 324)
• MFNS 200 µg de aerosol nasal dos
veces al día durante 21 días (n = 318)
• Spray nasal de placebo durante 21 días
(n = 325)
calidad de vida de formulario corto de 12 ítems; SNOT-20, Prueba de resultado sino-nasal-20. Tabla 4.6.4. Corticosteroides nasales en comparación
Todos los pacientes: amoxicilina /
clavulanato de potasio 875 mg, dos veces al
día, durante 21 días
Dolor DBPCT 95 pacientes con ARS con síntomas • FPNS 2 inhala dos veces margarita
2001 ( 264) sinonasales agudos y antecedentes de • Placebo spray nasal en cada fosa
rinosinusitis recurrente o rinitis crónica nasal una vez al día durante 21 días (n =
(92 analizados) (duración de la 48)
enfermedad poco clara)
Todos recibieron 250 mg de cefuroxima
axetilo dos veces al día durante 10 días y
2 inhalaciones de hidrocloruro de
xilozolina en cada fosa nasal dos veces al
día durante 3 días.
Meltzer DBPCT 407 pacientes con ARS post-viral • MFNS 400 µg, dos veces al día (n =
2000 ( 266) 200)
• Placebo spray dos veces al día durante
21 días (n = 207)
Todos los pacientes: Augmentin, 875 mg
dos veces al día.
CT, tomografía computarizada; DBPCT, ensayo doble ciego controlado con placebo; FPNS: propionato de fluticasona en aerosol nasal; MFNS, aerosol nasal de furoato de mometasona; SF-12, Formulario corto-12 (encuesta de
84
Resultados
• Media de MS / pm MSS durante los días 2
a 15 de la fase de tratamiento
• Puntuación media de los síntomas
principales, puntuación total de los síntomas y
puntuaciones individuales (promedio de las
puntuaciones am / pm) para cada síntoma
promedio semanal y diario
• Las evaluaciones de seguridad incluyeron la
recurrencia de la enfermedad durante el
seguimiento y el monitoreo de eventos
adversos
Resultados
• Mejora media en las puntuaciones
diarias de síntomas (0-3) para
síntomas totales, dolor de cabeza,
dolor facial, congestión, rinorrea
purulenta, goteo posnasal y tos
durante 15 días.
• Respuesta terapéutica general al
tratamientocon
(0-5) en elen
placebo día 21
pacientes facial,
adultos con
• Inicio de alivio
• el
Tomografía
día 21 computarizada
• Eventos adversos
• Cortisol plasmático estimulado con
co-sintropina
• Tiempo hasta el éxito clínico (el
paciente informó que se curó o mejoró
mucho)
• Puntuación de síntomas sinusales
• SNOT-20
• SF-12
• Desempeño laboral promedio
• Puntuaciones diarias de síntomas
(0-3) para dolor de cabeza, dolor facial,
congestión, rinorrea purulenta, goteo
posnasal y tos
• Respuesta terapéutica general al
tratamiento (0-5) en el día 21
• el
Tomografía
día 21 computarizada
• Eventos adversos
Resultados
• 200 mg de MFNS dos veces al día
produjeron mejoras significativas de los
síntomas frente a la amoxicilina y el
placebo.
• MFNS 200mg una vez al día produjo
mejoras significativas en los síntomas
versus placebo
• La incidencia de eventos adversos
emergentes del tratamiento fue similar
entre los grupos de tratamiento.
Resultados
El tratamiento con MFNS 400 y 200 dos
veces al día en comparación con placebo
dio como resultado un significativo:
• Mayor reducción media en las
puntuaciones totales de síntomas y
congestión que el placebo
• Reducción media mayor del dolor
rinorrea
rinosinusitis y goteo
aguda posnasal
post-viral. ( continuado)
que el placebo.
• Respuesta terapéutica general
significativamente mejor en el día 21 en
comparación con placebo
• Inicio de alivio significativamente más
rápido
• Eventos adversos comparables No hay
diferencias en tomografías computarizadas,
eventos adversos y cortisol en plasma
Los pacientes que usaban FPNS tenían:
• Tiempo significativamente más corto para el
éxito clínico
• Tiempo significativamente más corto para el
éxito clínico
• Mejor desempeño laboral
• No hay diferencias significativas en el
síntoma de rinosinusitis
• Disminución significativamente mayor en
la puntuación total de síntomas y dolor de
cabeza, congestión y dolor facial en
comparación con el placebo.
• No hay diferencias en otros
resultados
• No hay diferencia en los eventos adversos
locales relacionados con la terapia
 EPOS 2020

Figura 4.6.15. Diagrama de bosque del efecto de los corticosteroides intranasales versus placebo en el cambio desde la puntuación inicial de SNOT-20 en la rinosinusitis aguda posvirales.

IC, intervalo de confianza; MH, Mantel Haenszel.

Figura 4.6.16. Diagrama de bosque del efecto de los corticosteroides intranasales versus placebo sobre el cambio desde el valor inicial de la puntuación total de síntomas en la rinosinusitis aguda post-viral.

IC, intervalo de confianza; MH, Mantel Haenszel.

de la medida de CVRS utilizada. 4.6.4.2.1. Resumen de la evidencia

Esta sección tiene como objetivo evaluar la eficacia de los corticosteroides nasales en

4.6.4.1.2. Conclusión niños con ARS post-viral. No hay estudios que evalúen el efecto de los corticosteroides

Los corticosteroides nasales son efectivos para reducir la puntuación total de los síntomas nasales en la ABRS. Se incluyeron estudios si incluían niños con ARS con síntomas de

en adultos que sufren de rinosinusitis aguda post-viral. Sin embargo, el efecto es pequeño. al menos cinco días pero menos de 12 semanas (para excluir la rinosinusitis crónica). Se

No se ha demostrado que los corticosteroides nasales tengan un efecto sobre la calidad de identificaron dos estudios, uno DBPCT y uno simple ciego ( 268,

vida. Se rebajó la evidencia debido a la alta heterogeneidad. La rinosinusitis post-viral

269). Ambos evaluaron el uso de corticosteroides nasales además de antibióticos. Ambos
aguda es una enfermedad autolimitada. Con base en la calidad moderada de la evidencia y

el pequeño tamaño del efecto, el comité directivo de EPOS2020 aconseja solo recetar un estudios encontraron una disminución significativamente mayor en los síntomas y en un

corticosteroide nasal cuando se considera necesaria la reducción de los síntomas de la estudio se curaron más niños (21/50 versus 2/50) (Tabla 4.6.8.).

rinosinusitis posvirales aguda.

4.6.4.2.2. Conclusión

Los corticosteroides nasales parecen ser efectivos para reducir la puntuación total de los

4.6.4.2. Corticosteroide nasal en la rinosinusitis posviriral aguda en niños síntomas en niños que sufren de rinosinusitis posviriral aguda además de antibióticos

(ineficaces). La rinosinusitis post-viral aguda es una enfermedad autolimitada. Basado en lo

muy bajo

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