AUTORIZACIÓN PARA

APERTURA DE HISTORIA CLÍNICA

Mediante el presente documento, yo:

……………………………………………………………………………………………….., identificado con DNI Nº…………….., con código de trabajador (si lo tuviere),
autorizo a Vitapro para que ésta aperture y tenga bajo su custodia mi Historia Clínica en el tópico de la empresa. Por
ello, doy mi conformidad para que en dicha historia clínica, Vitapro tenga acceso, custodie y almacene los exámenes
médicos, los datos médicos, las fichas clínicas, las evaluaciones médicas, los exámenes de laboratorio así también como los
descansos médicos y todo lo concerniente a mi estado de salud realizados tanto por la misma empresa Vitapro, como
por CEPRIT , ESSALUD y otras Instituciones de Salud, con la única y exclusiva finalidad que dicha información sea utilizada
únicamente por el personal profesional de la salud que Vitapro designe, en beneficio de mi propio estado salud.

Callao: ____ de _______de ____

D.N.I. N°

Firma del Trabajador

AUTORIZACIÓN PARA
COPIA DE INFORMACIÓN MÉDICA

Mediante el presente documento, yo:

...................................................................................................................................,
Identificado con DNI Nº …………………… con código de trabajador (si lo tuviere), autorizo a Vitapro para que pueda obtener
y custodiar una copia de los resultados de los exámenes médicos y evaluaciones médicas realizados por ESSALUD en la
Campaña de salud organizado por la Empresa.

Esta información será archivada en mi respectiva Historia Clínica existente en la empresa para uso exclusivo del personal
profesional de Salud y únicamente en beneficio de mi estado de salud.

Callao: ____ de _______de ____

D.N.I. N°

Firma del Trabajador