CONSENTIMIENTO INFORMADO SPARK® Y CONTRATO PARA EL PACIENTE SPARK®
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Me he tomado el tiempo suficiente para leer con detenimiento
la información precedente que describe el tratamiento or-
todóncico con aligner Spark. Entiendo las ventajas, riesgos,
alternativas e incomodidades asociadas al tratamiento, al igual
que la opción de no someterme a dicho tratamiento. He sido
suficientemente informado y he tenido la oportunidad de
formular preguntas y discutir materias relativas al tratamiento
ortodóncico con productos Spark® con el dentista de quien
recibiré el tratamiento. Entiendo que únicamente debo utilizar los
productos Spark bajo la prescripción de un dentista Spark
certificado y autorizo por la presente el tratamiento ortodóncico
con los productos Spark que me ha sido pre- scrita por mi doctor.
Consciente del hecho de que la ortodoncia no es una ciencia
exacta, tomo conocimiento que mi doctor
y Ormco Technology, Inc. (“Ormco“) no tienen ni pueden
ofrecer ningún seguro ni garantía concerniente al resultado de
mi trata- miento. Entiendo que Ormco no es proveedor de
servicios médi- cos, dentales o de cuidado dental y que no
ejerce y ni puede ejercer la medicina, odontología o dar
consejos médicos. No se me ha ofrecido ningún seguro ni
garantía ya sea de parte de mi doctor o de Ormco, sus
vendedores, sucesores, cesionarios y representantes que
tengan relación alguna con el resultado de mi tratamiento.
Autorizo a mi doctor a divulgar mis registros médicos, que
incluyen aunque no se restringen a: radiografías (rayos X), in-
formes, gráficos, historia clínica, fotografías, hallazgos, moldesde
yeso o impresiones o escáneres intraorales de dientes,
prescripciones, diagnósticos, pruebas médicas, resultados
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de las pruebas, facturación y otros registros del tratamiento en
posesión de mi doctor (“registros médicos”) (i) a otros
odontólogos u ortodoncistas certificados y organizaciones que
empleen a odontólogos u ortodoncistas autorizados y a Ormco,
sus vendedores, herederos, cesionarios y representantes para
los efectos de investigar y revisar mi historia médica si esta se
refiere al tratamiento ortodóncico con un producto(s) de Ormco
y (ii) con fines educativos y de investigación.
Entiendo que la utilización de mis registros médicos puede
redundar en la divulgación de mi “información de salud
individualmente identificable“, según la definición de la ley
Health Insurance Portability and Accountability Act (“HIPAA”).
Por este medio consiento tal divulgación como se establece
anteriormente en este texto. No buscaré (ni nadie lo hará en
mi beneficio) obtener indemnizaciones legales, equitativas o
monetarias ni interpondré recursos judiciales que provengan
de tal divulgación. Entiendo que no recibiré compensación por
la divulgación de mis registros médicos y no buscaré (ni nadie
lo hará en mi beneficio) derecho alguno de aprobac- ión,
reclamación de compensación, indemnizaciones legales,
equitativas o monetarias ni interpondré recursos judiciales que
provengan de cualquier uso de mis registros de paciente que
cumpla con los términos de este consentimiento.
Una copia fotostática de este consentimiento será considerada
como efectiva y válida como un original. He leído, entiendo y
acepto los términos establecidos en este consentimiento con mi
firma al pie de este documento.