CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LA INFORMACION DE EXAMEN MEDICO

Lima,..… de .............del …….

Yo, …………………………………………………………………….., identificado con D.N.I N° ……………….., con

ocupación laboral de ……………………………………………., certifico que he sido informado acerca de la
naturaleza y propósito de los exámenes ocupacionales que la empresa EXPLOMIN DEL PERU S.A. –
Unidad de ....................... solicita, y que todas mis dudas y preguntas al respecto han sido absueltas.

Por tanto en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se proceda a manejar
la información de mis exámenes médicos para los fines que estime por conveniente la empresa.

Firma

D. N. I N°: …………………………… Huella Digital