CHECK LIST CAMIONETA

RECUERDE QUE ESTE CHEQUEO DEBE REALIZARSE AL COMIENZO DE CADA JORNADA

Códigos de Estado
B : BUENO M: MALO N/A NO APLICA

Tipo vehÍculo de carretera Fecha inspección

Numero interno Empresa
Patente Kilometraje Proxima mantencion
Conductor

1.- Indicar con una X lo que corresponda B M N/A Comentarios 1.- Indicar con una X lo que corresponda B M N/A Comentarios
Extintor PQS 2.0 kgs Altas
Velocimetro Bajas
Freno de estacionamiento Estacionamiento
Freno de servicio (pedal) Freno y tercera luz
Cinturones de seguridad Retroceso
Aire acondicionado Tablero
Calefacción LUCES Intermitente delantero derecho
Espejo retrovisor ext. Derecho Intermitente delantero izquierdo
Espejo retrovisor ext. Izquierdo Intermitente trasero derecho
Tapa estanque combustible Intermitente trasero izquierdo
Botiquin De emergencia
Rejilla contenedora de carga Luz pertiga
Volante Luz baliza
Parabrisas Neumatico delantero derecho
Alarma retroceso Neumatico delantero izquierdo
Vidrio lateral izquierdo Neumatico trasero derecho
Vidrio lateral derecho Neumatico trasero izquierdo
ACCESORIOS Vidrio trasero Tiene Repuesto (cuantos?)
Numeros internos NEUMATICOS Requiere Cambio de Neumatico
Radio base de comunicaciones Verificacion tuercas Neumaticos
Radio comercial Cuenta con Traba tuercas
Compuerta pick up Cuenta con Cuñas
Bocina Estado llantas
Estado de asientos Gata hidraulica y herramientas
Estado de carroceria Cabina
Sellado de puertas ORDEN Y ASEO
Numeros internos visibles
Triangulos Carrocería
Limpia parabrisas Sin residuos en pick up
Pertiga Existe N° de Identificación
Baliza N° MINA Y ESTRUCTURA
Medidas Estandar N° Mina
Sensor de sueño Barra Antivuelco
Dispositivo de proximidad Portaescala
GPS Cumple No cumple Vencimiento
Malla Cubre Pick Up OTROS Licencia Municipal
Chaleco Reflectante Licencia Interna

Frecuencia de Inspección
DIARIA
CHECK LIST FATIGA Y SOMNOLENCIA

PREGUNTAS RESPUESTAS
SI NO

¿Tengo Sueño? Nombre y Firma Inspector Nombre y Firma Inspector

¿Siento la Vista Cansada? Check List Inicio Jornada Check List Termino jornada
¿Me encuentro tomando medicamentos que me impidan operar y/o alteren mi
concentración? Los declaré?.
¿Me cuesta enocar la vista (vision Borrosa) o mantener los ojos abiertos?
¿Siento dificultades para concentrarme o permanecer alerta?
¿Me siento en malas condiciones (fisicas y/o animicas) para realizar mis tareas?
Nombre y Firma Inspector
Si alguno de estos puntos tiene como respuesta al menos un SI, el trabajador debe levantar la mano e informar (Solo si el inspector es distinto al conductor)
de sus condiciones a su supervisor directo y detener el trabajo.
Nombre del Encuestado:
FECHA VENCIMIENTO
REVISIÓN TÉCNICA
PERMISO DE CIRCULACIÓN
SEGURO OBLIGATORIO
Comentarios / Observaciones :
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