LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE NUTRICION Y DIETETICA

ENCUESTA SOCIO – ECONOMICA Y DE HABITOS ALIMENTARIOS

I. IDENTIFICACION
1
Familia Nº_______1_________ 2
Dirección___Calle 91-C8. Casa Nº A- 79______________________ 3
Procedencia__________________________
4
Fecha______/______/_______ 5
Nombre del Encuestado:___Miguel Villalobos________________________ 6
Nombre del Encuestador__Julio M.___

II. INTEGRANTES DE LA FAMILIA

Nº NOMBRES Y APELLIDOS SEXO EDAD PESO TALLA EDO. CIVIL PARENTESCO GRADO DE OCUPAC. SUELDO O APORTE
(Meses y (Kg.gr) (cms) C/JEFE DE INSTRUCCIÓN ACTUAL SALARIO Bs FAMILIAR
Años) FAMILIA MENSUAL

Miguel Villalobos M 69ª 82kg 1,75 Casado Jefe de flia Bachiller

Rita de Villalobos F 66ª 65kg 1,72 casado esposa bachiller comer

A.S.V. Mayo 1999

III. DATOS DE LAS VIVIENDAS Y SERVICIOS
A) VIVIENDA
1) TIPO: 2) TENENCIA: 3) TOTAL DE PIEZAS________ 5) ¿TIENEN BAÑO DENTRO DE LA
(1) Rancho (1) Propia VIVIENDA? (1) SI (2) NO
(2)Casa (2) Como Crédito
(3) Apartamento (3) Alquiler 4) CUANTAS PIEZAS USAN 6) CONDICIONES DE HIGIENE
(4) Cedida PARA DORMIR_______ (1) B (2) R (3) M

B) AGUA
1) EL ABASTECIMIENTO DE AGUA ES POR: 2) ¿DÓNDE ALMACENAN EL AGUA PARA TOMAR?
(1) Red Intradomiciliaria (3) Camión Cisterna (1) Pipa (3) Tanque
(2)Arrimo (4) Pila Publica (2) Tobo (4) Otros ___________

C) BASURA
(1) ¿DÓNDE RECOGE LA BASURA? (2) ¿CÓMO LA ELIMINA? (3) FRECUENCIA DE ELIMINACION (Según pregunta Nº 2)
(1) Tarro con tapa (1) Aseo Urbano (1) Diario
(2)Tarro sin tapa (2) La Quema (2) Dos veces por semana
(3) Bolsas Plásticas (3) La Entierra (3) Semanal
(4) Otros__________ (4) Campo raso (fuera) (4) Quincenal

D) DISPOSICION DE EXCRETAS
(1) Cloacas (3) Pozo séptico
(2) Letrina (4) Campo raso

E) EXISTENCIA DE ANIMALES
(1) ¿TIENE ANIMALES DOMESTICOS? (2) ¿CUÁLES ANIMALES Y DONDE (3) ¿HAY INSECTOS EN LA CASA? (4) ¿HAY ROEDORES
ENCUENTRA? EN LA CASA?
(1) Si Casa (1) Si (1) Si
(2) No Fuera Dentro (2) No (2) No
(1) Perros
(2) Gatos
(3) Aves
(4) Otros__________

F) EQUIPO FAMILIAR
(1) ¿DE LAS COSAS QUE SE VAN A NOMBRAR, CUALES TIENEN EN (2) ¿TIENE VEHICULO?
USO ACTUALMENTE?
(1) Cocina (5) Maquina de Coser (1) Si (1) Particular
(2) Nevera (6) Lavadora (2) No (2) Comercial
(3) Radio (7) Licuadora
(4) Televisor
IV. PRODUCCION FAMILIAR DE ALIMENTOS
1) ¿TIENE ÁRBOLES FRUTALES? (2) ¿CUÁLES? (3) ¿QUÉ HACEN CON LAS FRUTAS? (4)¿TIENE CULTIVOS DE
VEGETALES Y FRUTAS?
(1) Si (1)__________ (4)__________ (1)Consumo Familiar (1)Si
(2) No (2)__________ (5)__________ (2)Venta (2)No
(3)__________ (6)__________ (3)Regala
(4)Alimentación Animal
(5)Otras____________

5) ¿CUÁLES? 6) ¿QUÉ HACEN CON LOS VEGETALES Y VERDURAS?

(1)__________ (4)__________ (6)Consumo Familiar
(2)__________ (5)__________ (7)Venta
(3)__________ (6)__________ (8)Regala
(9)Alimentación Animal
(10)Otras____________

V. DATOS ECONOMICOS
1) ¿OTROS INGRESOS?** Bs. MENSUALES
(1) Renta de Inmuebles _______________
(2) Venta de Productos
agropecuarios _______________
(3) Venta de productos
manufacturados _______________
(4) Pensión _______________
(5) Jubilación _______________ % de Alimentación
(6) Becas _______________
(7) Otros____________ _______________ ________________
TOTAL Bs. _______________

VI. ENFERMEDADES
A) ¿QUÉ TIPO DE ENFERMEDADES HAN TENIDO SUS HIJOS? (HASTA LOS 6AÑOS)
(1) Diarrea
(2) Sarampión
(3) Lechina
(4) Fiebre

* Cultivados en la Casa
** Diferentes al sueldo y/o salario

A.S.V. Mayo 1999

 B) ALIMENTACION EN ENFERMEDADES
DIARREA ERUPTIVAS FIEBRE
1. ¿CUÁL CREE QUE SEA LA CAUSA? 1. ¿SI TIENE SARAMPION O LECHINA QUE 1. ¿CON QUE LA TRATA?
REMEDIO LE DA?
__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________
2. ¿QUÉ COMIDAS LE QUITA? 3. ¿POR QUÉ? 2. ¿QUÉ COMIDAS LE QUITA? 3. ¿POR QUÉ? 2. ¿QUÉ COMIDAS LE QUITA? 3. ¿POR QUÉ?
(1)________________ ________________ (1)________________ ________________ (1)________________ ________________
(2)________________ ________________ (2)________________ ________________ (2)________________ ________________
(3)________________ ________________ (3)________________ ________________ (3)________________ ________________
(4)________________ ________________ (4)________________ ________________ (4)________________ ________________

4. ¿POR CUÁNTO TIEMPO (días) 4. ¿POR CUÁNTO TIEMPO (días) 4. ¿POR CUÁNTO TIEMPO (días)
(según la comida arriba) (según la comida arriba) (según la comida arriba)
(1)________________ (1)________________ (1)________________
(2)________________ (2)________________ (2)________________
(3)________________ (3)________________ (3)________________
(4)________________ (4)________________ (4)________________

VII. UTILIZACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD

1. ¿ASISTE USTED Y SU FAMILIA A LOS 2. ¿CUÁNDO?
SERVICIOS PUBLICOS DE SU LOCALIDAD
(1) Si (1) Consulta Curativa
(1)______________________
(2) No (2) Consulta de niño sano
(2)______________________
(3) Consulta de pre-escolar
(3)______________________
(4) Consulta prenatal
(5) Higiene del Adulto
(6) Consulta Escolar
(7) Emergencia
3. ¿ASISTE A OTROS 5. ¿CUÁNDO? (Especifique)
SERVICIOS DE SALUD?
(1) Si
(2) No
4. ¿CUÁLES?
______________________
______________________
______________________

VIII. EDUCACION ALIMENTARIA

1. ¿CUÁLES SON LOS ALIMENTOS QUE USTED CREE QUE DEBE 3. ¿DÓNDE? 5. ¿QUIÉN LA DICTO?
CONSUMIR LA FAMILIA DIARIAMENTE? (Orden de Importancia) ______________________
________________________
(1)____________ (3)____________ (5)____________ (7)____________ ______________________
________________________
(2)____________ (4)____________ (6)____________ (8)____________
2. HA RECIBIDO CHARLAS SOBRE LA ALIMENTACION 4. ¿CUÁNTO TIEMPO HACE? 6. ¿QUÉ LE GUSTO MAS?
(1) Si (2) No ______________________
________________________
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ESCUELA DE NUTRICION Y DIETETICA

ENCUESTA SOBRE EL CONSUMO FAMILIAR DE ALIMENTOS

FECHA: ________________DIRECCIÓN: _______________________________________

__________________________________________________

1. NOMBRE DE LA FAMILIA: ____________________________________ Nº______________

2. Nº DE INTEGRANTES: _________________

3. ¿CUÁNTAS COMIDAS DIARIAS ACOSTUMBRA A REALIZAR? _______________________

4. ¿QUIÉN PREPARA LAS COMIDAS? _____________________________________________

5. ¿COMEN TODOS EN CASA? SI NO

6. ¿CUÁNTAS PERSONAS COMEN FUERA DEL HOGAR? ____________________________

7. ¿CUÁL COMIDA Y QUIENES? _________________________________________________

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ESCUELA DE NUTRICION Y DIETETICA

ENCUESTA SOBRE FRECUENCIA DE

CONSUMO DE ALIMENTOS EN LA FAMILIA

FAMILIA Nº_________ FECHA:_________________ Nº DE COMENSALES:__________

FRECUENCIA CANTIDAD CANTIDAD

CANTIDAD POR VEZ
PROMEDIO PROMEDIO
Nº ALIMENTOS SEMANAL OTRAS MED.PRACT gr/cc TOTAL/SEM gr/per/día

PAN SALADO
PAN DULCE
AREPA+HARINA P-COC
ARROZ
PASTA LARGA
PASTA CORTA
AVENA
HARINA DE TRIGO
OTROS

HUEVO (GALLINA)
POLLO
VACUNO
PESCADO FRESCO
PESCADO ENLATADO
PUERCO
VISCERAS

CHIVO
EMBUTIDOS

LECHE LIQ. ENTERA

LECHE LIQ. DESCREM
LECHE COMP. (POLVO)
LECHE DESC. (POLVO)
QUESO BLANCO (DURO)
QUESO BLANCO (SUAVE)

CARAOTAS

LENTEJAS
FRIJOLES

A.S.V Mayo 1999

 CANTIDAD CANTIDAD
FRECUENCIA CANTIDAD POR VEZ PROMEDIO PROMEDIO
Nº ALIMENTOS SEMANAL OTRAS MED.PRACT gr/cc TOTAL/SEM gr/per/día

PAPA
ÑAME
OCUMO
BATATA
YUCA
OTROS

PLATANO VERDE
PLATANO MADURO
CEBOLLA BLANCA
ZANAHORIA
AJÍ
PIMENTON
TOMATE
CEBOLLA (RAMA)
PEREJIL – CILANTRO
LECHUGA
REPOLLO
VAINITA
AJO
AJOPORRO
REMOLACHA
AUYAMA
BROCOLI

CAMBUR
MELON
MANGO
LECHOSA
PIÑA
LIMON

ACEITE VEGETAL
MANTEQUILLA
CREMA DE LECHE
MARGARINA

AZUCAR
MERMELADA
DULCE (TIPO)

CANTIDAD CANTIDAD
PROMEDIO PROMEDIO
Nº ALIMENTOS SEMANAL OTRAS MED.PRACT gr/cc TOTAL/SEM gr/per/día

CAFÉ
TÉ
PASTELERIA

SALSA DE TOMATE
SALSA ROSADA
MAYONEZA
MOSTAZA
OTRAS

CUBITOS
SOPAS DE SOBRES

PASTELITOS
EMPANADAS
TEQUEÑOS
GOLOSINAS
BEBIDAS GASEOSAS

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MODELOS DE MENU CONSUMIDOS POR LA FAMILIA

Nº 1 PREPARACION INGREDIENTES Nº2 PREPARACION INGREDIENTES
DESAYUNO DESAYUNO

ALMUERZO ALMUERZO

CENA CENA

A.S.V Mayo 1999

 ENCUESTA DE CONSUMO – HOJA DE ANALISIS DE LA DIETA

FAMILIA Nº__________ FECHA________________ TOTAL DIAS DE LA ECUESTA___________________ TOTAL UNIDADES DE CONSUMO_______

CANT/TOTAL PROTEINAS (gr) GRASAS CARBOHIDRATOS (gr) CA P FE VIT A mg B1 B2 B3 VIT C

ALIMENTOS Nº CON/PN KCAL ANIMAL VEGETAL (gr) TOTAL FIBRA mg mg mg de retinol mg mg mg mg

TOTAL
CONSUMO/PROM/DIA
* Nº EN LA TABLA DE COMPOSICION DE ALIMENTOS DEL INN DE VENEZUELA
 REQUERIMIENTOS DIARIO DE LA FAMILIA
FAMILIA Nº______________________________________________ FECHA________________________________________________

NOMBRE EDAD SEXO EF* ASISTENCIA CALORIAS PROTEINAS CALCIO HIERRO VIT A B1 B2 B3 VIT C

20. Total Requerimiento

21. Total Consumo
22. Promedio de Requerimiento
23. Promedio de Consumo
24. % de Adecuación

* ESTADO FISIOLOGICO