CHOICE HUMANITARIAN

INSTRUMENT OF EVALUATION (EQ.LB- )

I.INFORMACIÓN GENERAL DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del encuestador: Distrito:

Fecha de la encuesta / hora: Municipalidad (2 dígitos):
Departamento: Comunidad (2 dígitos):
Provincia: Número de familias que vienen la casa (3 dígitos):
Nombre de entrevistado (a): Jefe del hogar: Madre ( ) Padre ( ) Otro ( )

Integrantes familiares:
Relaci SIMBOLOGÍA:
N Nombre y Apellidos ón de Se Eda Escol Ocupa Peso(kg) Talla Relación de parentesco: 1=
Padre 2=madre 3=hijo/a
° parent xo d arid ción (cm)
4=abuelo/a 5= Otro 99=No
esco ad responde/no sabe
1 Sexo: 1 =Femenino 2=
2 Masculino
Nivel de Escolaridad: 1)
3 Analfabeta 2) Primaria
4 incompleta 3) Primaria Completa
5 4) Secundaria incompleta 5)
Secundaria completa 6) Carrera
6 técnica, escuela 7) Otra 99) NR
7 Ocupación: 0) Desempleado 1)
8 Agricultor 2) Negocio propio
3) Trabajador/ Artesano 4)
9 Obrero 5) Empleado de gobierno
(Empleados, policías, militares) 6)
Educador 7) Trabajadores en
salud 8) Profesionistas
(abogados, doctores) 9) Ama de
casa 10) Estudiante 11) Otra
II. INFORMACIÓN DE SERVICIOS BÁSICOS

1. Uso de vivienda:
(1) Solo vivienda (2) vivienda y tienda (3) vivienda y 6. ¿Cuenta con agua potable en su casa?
actividad productiva (4) Otro. (1) No (2) Si
(3) Agua dulce (4) salada
2. Tenencia de la vivienda: (5) Rio, (7) cisterna (8) Pozo local (9) otro
(1) Propia, (2) Alquilada, (3) Prestada, (4) Regalada o ¿Cuánto paga al mes?
cedida, (5) De los padres o familiar (6) otro. _______________________________

3. Tiempo que viven en la casa: 7. Cuantas horas al día y en la semana dispone de agua
potable?
Año(s) _________ Meses __________
________________________________________________
3. Tiempo que viven en la casa: 8. almacena usted el agua para el consumo de su familia y
Año(s) _________ Meses __________ en donde:

Si: ______________________________________________
3. Material predominante de su casa:
(1) adobe (2) esteras (3) madera (4) ladrillo material noble No: _____________________________________________
(5) quincha.
9. El agua que llega es:
4. ¿Cuenta con energía eléctrica en su casa? (1) No (2) Si (1) Limpia todo el año (2) Limpia a veces (3) turbia siempre
(3) Si, con generador (4) turbia a veces
¿Cuánto paga al mes?
_______________________________ 10. El agua antes de ser consumida le da algún
tratamiento
5. A recibido algún beneficio del estado para mejorar su
vivienda (Techo propio) (1) Ninguno (2) hierve (3) lejía (4)
Si ( ) No ( ) Cuanto:_______________ otro_____________________________________________
11. ¿Cuál es la distancia de la vivienda hasta la otra fuente Madre: ___________
de abastecimiento? Hijo (a): ________________________
Otros: _________________________
Metros: _________ Minutos: ___________ 5. Integrantes de la familiar que aportan en la casa:

________________________________________________
12. Cada vez que acarrea agua ¿Cuantos viajes realiza?
6. ¿Cuántas fuentes de ingresos tiene?
________________________________________________
(1) Uno (2) Dos (3) Tres (4) Más de tres (5) otro
___________
13. ¿Qué tipo de recipiente utiliza y cuál es su capacidad?
7. Actualmente recibe algún bono por parte del estado
ENVASE CAPACIDAD DE PRECIO POR
(Juntos, pensión 65, Contigo, Foncodes)
ENVASE ENVASE
Balde Si ( ) No( ) cuanto recibe mensual:__________

Cilindro 8. ¿Cuán adecuado considera su ingreso?

(1) Muy inadecuado (2) Inadecuado (3) Adecuado (4) Muy
Tinaja adecuado
9. En comparación con el año pasado, ¿cómo es su
Lata situación económica hoy? (1) Peor (2) Sin cambios (3)
Mejor
Bidones
10. ¿Con qué frecuencia ahorra dinero? (1) Nunca (2) A
Otros: menudo (3) Una vez a la semana (4) Una vez al mes

11. Cuando su familia necesita dinero extra a dónde

acude: (1) Préstamo bancario (2) Prestamista (3) Familia,
43. ¿Cuenta con red de desagüe en su casa? (4) Grupo ahorro, (5) Otros

(1) No (2) Si (3) poso séptico, letrina. ¿Cuánto paga al mes? 12. ¿Usted o alguien de su familia ha iniciado su propio
________________________________________________ negocio? (Emprendimiento)
15. Posee teléfono o celulares en su casa: (1) Sí (2) No
Si la respuesta es SI, ¿qué tipo de negocio tiene?
(1) uno (2) dos (3) tres a más letrina. ¿Qué integrantes de
la familia?
________________________________________________
_______________________________________________
13. ¿Tiene una idea de negocio que le gustaría
16. ¿Cuenta con algún dispositivo para acceder a internet?
implementar en su comunidad?
(1) Laptop (2) computadora (3) celular (4) vecinos (5)
(1) Sí (2) No
amigos (6) familiares.
¿Qué negocio le gustaría implementar?
III. INFORMACIÓN SOBRE EL INGRESO FAMILIAR
________________________________________________
1. ¿Quiénes y cuántas personas trabajan en su familia?
________________________________________________ 14. En qué grado de estudios te encuentras?

2. ¿De dónde proviene la mayoría de sus ingresos? (1) Primaria Completa

Categorías:
(2) P. Incompleta
1) Agricultura
2) Negocio propio (3) Secundaria Completa
3) Servicio de Gobierno
(4) S. Incompleta
4) Sector Privado
5) Remesas (Ingresos fuera del pueblo / país) 5) Superior
6) Pensión / Retiro
(6) especificar __________________________________
3. Personas de la familia que buscan empleo actualmente

_______________________________________________

4. Ingreso mensual de integrantes familiar:

Padre: ____________
15. ¿Qué factor crees que te impidió culminar tus
estudios?

(1) Dinero
(2) Tus padres
(3) Tu comunidad
(4) No tener Becas
(5) trabajo
(6) Otro Especificar
_________________________________________

IV. INFORMACIÓN DE PARTICIPACIÓN EN LA COMUNIDAD

1. En la actualidad usted o algún miembro de su familia

pertenece a instituciones públicas de participación
ciudadana u ocupa algún cargo en ellas:

A) Rondas campesinas
B) Vaso de leche
C) Seguridad ciudadana
D) comedores populares
E) APAFA

2. Ha participado de algún proyecto

Si ( ) No ( )

Cual era nombre: __________________________________

3. ¿Conoce alguna actividad orientada a la participación

de la gente promovida por su comunidad o municipalidad?

Si ( ) No ( )

Cuales: __________________________________________

________________________________________________