¿Qué es?
Es la parte del expediente clínico donde se interroga al px para
obtener información de importancia médica.
Se obtiene mayormente por el acompañante, si es niño es capaz
de comunicarse, no se soslaya.
1. Ficha técnica/identificación
Del px: nombre, edad, sexo, fecha de nacimiento,
nacionalidad, lugar de origen, lugar de residencia,
domicilio, religión y escolaridad.
Informante: nombre, parentesco y ocupación.
2. Motivo de la consulta/
padecimiento actual
Enunciar los síntomas en orden cronológico, tiempo
de evolución y describir por separado el curso clínico
de cada uno de ellos hasta el momento actual.
Dx previo se debe tomar en cuenta, así como
exámenes y tratamientos previos.
3. Antecedentes familiares
Madre: ¿vive?, edad, escolaridad, ocupación, salario
mensual, gesta, abortos (tiempo y causa), cesáreas,
toxicomanías, transfusiones, tatuajes, especificar
estado de salud.
Padre: ¿vive?, edad, escolaridad, ocupación, salario
mensual, toxicomanías, transfusiones, acupuntura,
especificar el estado de salud.
Hermanos: cuantos vivos, muertos, edad, sexo,
estado de salud.
Abuelos, tíos, primos que presenten alguna
enfermedad de importancia. Antecedentes de
atopias familiares.
4. Antecedentes personales
patológicos
Padecimientos previos, traumas, operaciones,
accidentes, alergias, transfusiones.
Nota de evolución
Fecha, hora, SV, Expl. física (respiratoria, neurológica y
CV), interpretación de gabinete (análisis de laboratorio),
conclusiones y FIRMA.
Historia Clínica
PEDIÁTRICA
5. Antecedentes personales NO patológicos
PRENATALES (durante emb.): edad de embarazo, semanas de gest.,
control prenatal, periodicidad, complicaciones, alimentación,
traumatismos, patologías, infecciones, características de líquido
amniótico y placenta
PERINATALES (condiciones para emb. y nac.): trabajo de parto,
gestación, complicaciones
NEONATALES: APGAR (normal 7-10) y SILVERMAN-ANDERSON, peso,
talla, color, FC, FR, SpO2
ALIMENTACIÓN: ablactación, destete, alimentación complementaria
INMUNIZACIONES
DESARROLLO PSICOMOTOR:
a) Motor fino: pinza fina, hacer rayas-cruz, figuras geométricas,
escribir palabra.
b) Motor grueso: sostén cefálico de 3 meses, rodamiento de 5 meses,
sedestación con ayuda 5 meses, sedestación solo 6 meses, gateo 8-10
meses, bipedestación 12-15 meses, subir y bajar sin alternar los pies
2 años, brincar en 2 pies 2 años.
c) Lenguaje: sonidos guturales, monosílabos, bisílabos, frases de 3
palabras, lenguaje fluido, comprensión de cosas abstractas,
pronunciación de R y S.
d) Social adaptativo: angustia de separación, juego paralelo, juego en
grupo, relaciones sociales .
6. Exploración física
1. Medidas antropométricas: talla y peso, PC, PT,
2. Signos vitales: PA, FC, FR, SpO2, PI, presión intraabdominal (en dolor
agudo), PVC (presión venosa central), gasto urinario
3. Medida de brazo, pierna
4. Plicometría, cálculo de grasa corporal total
7. Inspección general
Sexo, edad aparente, conformación, estado nutricional, estado de alerta,
expresión facial, marcha, movimientos anormales, características del
llanto, respiración, grado de cooperación, características del lenguaje.
8. NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO
Hecho por: Deyarlet Rodríguez Álvarez