ANEXO 01

: INFORME DE PRESUNTO CASO DE VIOLENCIA FAMILIAR DEL ESTUDIANTE

“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

INFORME N° 00___ / CH-CMP2020

Para : Prof. Patricia Delgado Ramírez

Coordinadora de Tutoría del Nivel Inicial – Primaria.

CC. : Ps. Sandra Odar Nombera

Departamento de Psicología – Nivel Inicial

Prof. Silvia Otiniano Sánchez

Sub directora del Nivel Inicial

De : Prof. Roció Aguilar Munenaka

Tutora 5 años “A”

Fecha : dd/mm/aa

Asunto : INFORME DE PRESUNTO CASO DE VIOLENCIA FAMILIAR DEL ESTUDIANTE N.N

Describir datos importantes (Fecha de la agresión, momento en que se dio, quien lo comunico, quien
realizo la agresión).

Nombre y Apellidos del Informante: _________________

DNI: ____________________________
 ANEXO 3
FICHA DE TAMIZAJE DEL CLIMA SOCIAL FAMILIAR

Nombre del Estudiante: __________________________________________Edad: ______________________

Fecha de Nacimiento: _______________ Nombre del Papá: __________ Nombre de la Mamá: ___________

N° de hermanos: ____ Lugar entre los hermanos 1 2 3 4 N° de personas que viven en el hogar: ______

Viven con: Ambos padres ( ) Solo con uno de los padres ( ) Quien: ____________________________

Instrucciones: A continuación, se leerá una serie de frases en relación a temas que suelen pasar en
familia, donde debe escoger dos opciones de respuesta Verdadera o Falso. Si Ud. considera que la
frase se relaciona con su familia su respuesta será verdadero, pero si la frase no se relaciona con
ningún aspecto de su familia la respuesta es falso.
1. En mi familia nos ayudamos y apoyamos realmente unos a otros. ( )
2. En nuestra familia peleamos mucho. ( )
3. En casa hablamos abiertamente de lo que nos parece o queremos. ( )
4. En nuestra familia hay muy pocas normas que cumplir. ( )
5. Todos nos esforzamos mucho en lo que hacemos en casa. ( )
6. En la casa a veces nos molestamos tanto que a veces golpeamos o rompemos algo. ( )
7. En mi familia cada uno decide por sus propias cosas. ( )
8. En mi casa una sola persona toma la mayoría de las decisiones. ( )
9. En mi casa comentamos nuestros problemas personales. ( )
10. Las personas de mi familia nos criticamos frecuentemente unas a otras. ( )
11. En mi casa se dan mucha importancia a cumplir las normas. ( )
12. En mi familia a veces nos peleamos y nos vamos a las manos. ( )
13. Realmente nos llevamos bien unos con otros. ( )
14. En mi casa las normas son muy rígidas y tienen que cumplirse. ( )
15. En mi familia creemos que el comete una falta tendrá su castigo. ( )

 Es importante que, al momento de aplicar el tamizaje, tomemos en cuenta la reacción de la

familia (papá o mamá) al responder, ya que su respuesta frente a algunas preguntas nos
permitirá evaluar su conducta y si se ejerce la violencia en casa.
 ANEXO 04
INFORME DE SEGUIMIENTO AL ESTUDIANTE

INFORME N° 00___ / PSICO-CMP2020

Para : Prof. Patricia Delgado Ramírez

Coordinadora de Tutoría del Nivel Inicial – Primaria.

CC. : Prof. Silvia Otiniano Sánchez

Sub directora del Nivel Inicial

Lic. Delicia Tello Maradiegue

Asistenta Social

De : Ps. Sandra Odar Nombera

Departamento de Psicología – Nivel Inicial

Fecha : dd/mm/aa

Asunto : INFORME DE SEGUIMIENTO AL ESTUDIANTE

Descripción de los resultados de la llamada telefónica, así como los resultados de la aplicación del
tamizaje para determinar el clima social familiar.

Psicólogo Responsable: _________________

DNI: ____________________________