INFORMACION IMPORTANTE

1. 1. Recuerde completar TODOS los campos que apliquen según su perfil para evitar retrasos
2. en la solicitud.

3. 2. Permítale a su asesor conocer más de su proceso, indique todas las observaciones y dudas
que tenga o considere importantes en la parte final de esta planilla.
Embajada por la cual aplicara: En caso de otras Tipo de Solicitud:
Chile Embajadas: TURISMO POR 1ERA VEZ
     

Método de pago de sus aranceles consulares: Nombre de su Asesor o Velocidad del trámite:
Tarjeta de Credito medio de contacto: (Indique la urgencia de su solicitud)
ANNY CABRERA URGENTE

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

Apellidos: Nombres: Sexo: Estado civil actual: Fecha de
FERNANDEZ JOSE MANUEL M F Soltero Nacimiento:
05/02/1988
Nacionalidad: Otra Nacionalidad: ¿Es usted residente Indique su número de RUT o DNI
VENEZOLANA SI NO permanente de un país distinto en caso de que aplique:
al de su nacionalidad? 26-067.686-5
Lugar de Nacimiento SI NO
(Ciudad/estado/país) Indique:
BARQUISIMETO/      
LARA/VENEZUELA
Nro. de Pasaporte: País, Ciudad y Estado donde se Emitió el Pasaporte: ¿Pasaporte extraviado o robado?
159843921 VENEZUELA/BARQUISIMETO/LARA SI NO
Especifique:
     

Correo Electrónico Correo electrónico Redes Sociales: Usuario o Presencia en sitios web o
actual: adicional en los INSTAGRAM Username: aplicaciones usadas para crear
josemanuelfernande últimos 5 años jmfj133 contenido en los últimos 5 años
z069@gmail.com (opcional): (opcional):
josemanuelfernandez      
069@gmail.coml
Dirección de Habitación: Telf. de Código Telf. Móvil: Telf. Adicional utilizado
(Anexar ciudad y estado de Habitación: Postal: 56932943000 en los últimos 5 años
residencia) 223463107 8320000 (opcional):
AVENIDA PORTUGAL 941.      
DEPTO 1612. SANTIAGO
REGION METROPOLITANA
Nombre completo del padre del Fecha de Nacimiento: (Deje ¿Está en EE. UU? Status legal en EE. UU:
solicitante: (Indique aun si es fallecido) en blanco SOLO si es SI NO
      fallecido)
     
Nombre completo de la madre del Fecha de Nacimiento: (Deje ¿Está en EE. UU? Estatus legal en EE. UU:
solicitante: (Indique aun si es fallecida) en blanco SOLO si es SI NO
EVELYN JOSEFINA FERNANDEZ fallecida)
JUAREZ 19/01/1962
Fecha estimada de viaje: Tiempo de estadía: Dirección completa en USA:
(En caso de no tener deje en (En caso de no tener deje en blanco) (En caso de no tener deje en blanco)
blanco)            
     
Persona contacto u Organización en Relación con usted: Nro. de teléfono: Correo Electrónico:
EE. UU:            
     
¿Quién cubre sus gastos de viaje? ¿Vive con usted quien cubrirá los Dirección de Habitación: (Anexar
GASTOS PROPIOS gastos de viaje? ciudad, estado y país de residencia)
SI NO      

Teléfono Móvil: Parentesco: Correo Electrónico: ¿Tiene acompañantes de

            viaje?
SI NO
 Nombre de acompañantes: Relación con usted ¿Le han negado o revocado alguna vez una Visa?
(Familiares o amigos con visa) (Parentesco): SI NO
1.-       1.-
Especificar fecha aproximada:
2.-       2.-
     
3.-       3.-

4.-       4.-

5.-       5.-

DATOS DE SU OCUPACIÓN PRINCIPAL (Declare si usted es dueño de empresa, trabajador bajo dependencia
laboral de una empresa, ejercicio libre de su profesión, comerciante o estudiante)
Solo para solicitantes mayores de 14 años y menores de 60 años.

Nombre de la Cargo que desempeña: Actividades/Curso de Estudio (describa brevemente sus

Empresa/Escuela/Universidad: JEFE PRODUCCION actividades o las de la empresa):
ESMAX DISTRIBUCION SPA LUBRICANTES ELABORAR Y EJECUTAR PLAN DE PRODUCCION
DE LUBRICANTES Y SU DESPACHO.
Dirección la Fecha de Telf. de Oficina: Código Postal: Ingresos mensuales
Empresa/Escuela/Universidad: Ingreso: 56223283516 8320000 Máximos aprox:
(Anexar ciudad y estado) 01/09/2020 2000000
CERRO COLORADO 5240 LAS
CONDES. SANTIAGO REGION
METROPOLITANA
¿Ha tenido Visa Americana? ¿Ha estado en EE. Fecha de entrada: Duración de ¿Ha viajado en los
SI NO UU? estadía: últimos 5 años?
Si su visa fue
SI NO extraviada o Si su visa fue
Fecha de Emisión de su SI NO
robada declare sus extraviada o
última Visa:
entradas lo más robada declare el
      ¿Licencia aprox posible tiempo de estadía ¿Cuáles países ha
Americana? DATOS lo más aprox
Numero de Visa: visitado en los últimos 5
OBLIGATORIOS posible DATOS
      SI NO OBLIGATORIOS años?

¿Tiene familiares en EE. UU? 1.- COLOMBIA

Numero:
SI NO      
            2.- BRAZIL
Nombre completo: ¿Estado de
      emisión?             3.- BRAZIL
     
            4.- ARGENTINA
Relación con usted:
¿Social Security?
      5.-      
           
SI NO
Status legal en EE. UU:             ¿Antecedentes penales?
(Incluyendo EE. UU.)
Numero: EXPLIQUE:
      ¿Alguna Visa extraviada o robada?
¿Se encuentra su familiar en      
ASILO POLITICO en EE. SI NO
UU? Explique: ¿Qué idiomas habla?
SI NO      
ESPAÑOL
M

En caso de ser Casado y/o Concubino En caso de ser Viudo (solo si es su estado civil actual)
Nombre completo del conyugue: Nacionalidad: Nombre completo del conyugue: Nacionalidad:
                       

Fecha de Lugar de nacimiento (Ciudad y país): Fecha de Lugar de fallecimiento (Ciudad y país):
Nacimiento:       Nacimiento:      
           

En caso de ser Divorciado (solo si es su estado civil actual)

Nombre del Exesposo(a): Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento (Ciudad/Estado/País):
                 
Fecha del Matrimonio: Fecha del Divorcio: Motivo del Divorcio: País donde se divorció:
                       
 Datos del Empleo Anterior Datos de Estudios Realizados

Nombre del Empleo Anterior: Teléfono: Liceo/Colegio/Universidad: Teléfono:

ESMAX RED PROPIA 56223283891 UNIVERSIDAD DEL 582614124125
ZULIA
Dirección: Supervisor: Dirección: Titulo Obtenido:
(Anexar Ciudad y Estado) CLAUDIA (Anexar ciudad y Estado) INGENIERO DE PETROLEO
CERRO COLORADO 5240 LAS DUBREUIL MARACAIBO-EDO ZULIA
CONDES. SANTIAGO REGION
METROPOLITANA

Cargo que Fecha de Fecha de Egreso: Fecha de Ingreso: Fecha de Egreso:

desempeñaba: Ingreso: 30/08/2020 01/06-2008 13/12/2013
LIDER 01/06/2019
EXCELENCIA
OPERACIONAL

En caso de haber prestado Servicio Militar

Tipo de Servicio: Rango obtenido: Especialidad: Fecha de Ingreso: Fecha de Egreso:
                             

OBSERVACIONES:
(En esta parte del documento puede dejar sus dudas, comentarios adicionales o recordatorios para su asesor)