Artículos de Revisión

Marcadores ecográficos
de la semana 18-22

Ultrasound markers at 18-22 weeks of pregnancy

Fecha de recibo: Noviembre 13 de 2007

Fecha de aceptación: Diciembre 3 de 2007

Manuel Gallo1
Ana Espinosa2
Mario Palermo3

RESUMEN
Se presenta en este trabajo una relación de marcadores ecográficos en
la semana 18-22, relacionados con anomalías cromosómicas.

SUMMARY
It is presented in this paper a series of several ultrasound markers at
18-22 weeks of the pregnancy, related with chromosomical anomalies.

1. Director Instituto de Medicina Fetal Andaluz. Málaga (España). Correo electrónico: mgallo@sego.es
2. Directora de Matersur. Bahía Blanca (Argentina)
3. Director de Diagnomed. Buenos Aires (Argentina)

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I. INTRODUCCIÓN II. MARCADORES

Una vez conocida la sistemáti- ECOGRÁFICOS EN LA
ca de la exploración ecográfica en
CABEZA FETAL
la semana 18-22 de embarazo, es
Pliegue nucal. En los casos de
muy importante que a medida que
alto riesgo malformativo, se debe
vamos explorando la anatomía fetal,
medir el pliegue nucal (Figura 1),
hagamos un estudio cuidadoso de la a nivel de un corte transversal en
existencia o no de ciertas anomalías el polo occipital, desde la tabla
fetales, consideradas como marca- externa hasta la piel. Se considera
dores de cromosomopatías por su que una medida superior a 6 mm
estrecha relación. En este capítulo está relacionada con una incidencia
Pliegue nucal.
vamos a realizar una exposición mayor de síndrome de Down. Al- En los casos
general de los mismos, ya que en gunas series publicadas detectaron
capítulos sucesivos se va a hacer síndrome de Down en el 20-40% de
de alto riesgo
un estudio detallado y actualizado fetos con engrosamiento del pliegue malformativo,
sobre su relación real con cromoso- nucal, por lo que debe ofrecerse a
mopatías fetales. las pacientes el estudio de cariotipo
se debe medir el
pliegue nucal, a
nivel de un corte
transversal en
el polo occipital,
desde la tabla
externa hasta la
piel.

Figura 1. Medida del pliegue nucal

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del feto, incluso cuando se detectan
de forma aislada con una paciente
de bajo riesgo. El engrosamiento
del pliegue nucal es un hallazgo
inespecífico del síndrome de Down
que puede verse también en casos
de displasia esquelética, hydrops
precoz y en aproximadamente 2% a
8.5% de la población normal.
Figura 2. Quistes bilaterales de plexos coroideos
Quistes de plexos coroideos. Pue-
den ser unilaterales o bilaterales
(Figura 2). Es un marcador muy
controvertido actualmente, sobre
todo si es unilateral.
Se encuentran en un 2% de los
fetos a las 20 semanas, pero en más
del 90% de los casos desaparecen
a las 26 semanas. Si es bien cierto
que menos del 1% se acompaña de
cromosomopatía, de un 60-80% de
las trisomías 18 y otras trisomías 21
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los presentan, y se les ha asociado
a aneuploidía, incluso en ausencia
de otras anomalías ecográficamente
detectables Es más común la asocia-
ción con aneuploidías cuando:
• Son bilaterales
• Crecen con el transcurso de la
gestación
• Son grandes (superan los
10mm)
• No desaparecen a la semana
24-26.
• Se acompaña de otra anomalía,
por pequeña que sea.6
También debemos descar­tar la
presencia de hidrocefalia, quistes
aracnoi­deos, etc.
Labio leporino y fisura palatina. Se
debe explorar con detenimiento el
perfil fetal, órbitas, labios, y boca,
para descartar holoprosencefalia,
labio leporino (Figura 3), macroglo-
sia y fisura palatina. En el período
postnatal se presentan anomalías
cromosómicas en menos del 1%
de los pacientes con hendiduras
del labio o el paladar; sin embargo,
cuando alguna de estas anomalías
faciales se detectan prenatalmente,
la frecuencia de anomalías cromo-
sómicas se eleva.3.En la trisomía 13,
la hendidura facial es normalmente
medial (hendidura de la línea me-
dia) y se detectan labio leporino
bilateral y paladar hendido en el
65% de los casos. La hendidura
facial se ve en el 30% de los casos
de triploidía, en el 15% de los fetos
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Se debe explorar
con detenimiento
el perfil fetal,
órbitas, labios, y
boca, para descartar
holoprosencefalia,
Figura 3. Labio leporino
labio leporino,
con trisomía 18 y en el 0.5% de las Ausencia de hueso nasal. La ausen-
macroglosia y fisura
trisomías 214 cia de hueso nasal entre las semanas
Micrognatia. La micrognatia 11-14 ha aparecido como un marca- palatina.
es un hallazgo inespecífico que se dor importante para la trisomía 21.
presenta en un gran número de La adquisición de la imagen en el
defectos cromosómicos y anomalías segundo trimestre parece ser más
genéticas. Se caracteriza por hipo- fácil de realizar, pudiéndonos apoyar
plasia mandibular, lo cual causa un en la tecnología 3D. (Figura 4) 7
mentón reducido y se encuentra
alrededor de 1 por 1000 nacidos.
Más frecuentemente se asocia a tri-
somía 18, apareciendo en el 53% de
los casos. También es frecuente en
la triploidía ocurriendo en más del
40% de los casos. Igualmente puede
verse en la trisomía 13.
Implantación baja de las orejas.
Asociada a trisomía 21.
Macroglosia. Asociada a trisomía 21.
Hipertelorismo. Puede aparecer
aisladamente o como parte de múl-
tiples síndromes o puede asociarse
a alteraciones cromosómicas. Figura 4. Hueso nasal. Adquisición multiplanar

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Higroma cervical. En el cuello

se valorarán los vasos cervicales,
vías aéreas y contorno, con especial
atención al higroma cervical (Figu-
ra 5), uno de los marcadores más
específicos de cromosomopatías,
siendo la más frecuente el síndrome
de Turner en el 75% de los casos,
trisomía 18 en el 5% y trisomía 21
en el 5%. El resto de los fetos puede
tener cariotipo normal.
Cráneo en fresa. En 1992 Ni-
colaides y cols. describieron este
marcador ecográfico, relacionado
principalmente con la trisomía 18. Figura 5. Higroma quístico
(Figura 6).
Braquicefalia. La braquicefalia,
que se caracteriza por la disminu-
ción del diámetro occipitofrontal, se
asocia a defectos cromosómicos. Es
frecuente en fetos con trisomía 18,
13, 21 y síndrome de Turner. Puede
verse en fetos normales pero se ha
descrito como un rasgo de cromo-
somopatía y cuando se detecta hay
que excluir marcadores estructura-
les y en las partes blandas fetales.
Microcefalia. Se encuentra al-
rededor de 1 por 1000 nacidos y
puede resultar de anormalidades
cromosómicas y genéticas, así como
debido a hipoxia fetal, infección Figura 6. Cráneo en fresa
congénita y exposición a radiación o
teratógenos.5 La microcefalia se defi- 25 para el rango de gestación nor- espectro de anormalidades del ver-
ne como un diámetro biparietal por mal. mis cerebeloso, dilatación quística
debajo del percentil 10, o como la Anomalías de la fosa posterior. del cuarto ventrículo y aumento de
relación perímetro cefálico-longitud Cabe destacar el síndrome o complejo la cisterna magna. La etiología del
del fémur por debajo del percentil de Dandy-Walker que se refiere a un síndrome de Dandy-Walker es mul-

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tifactorial y la mayoría de los casos Agenesia de cuerpo calloso. Aso-

se ve asociado a síndromes genéti- ciado con alteraciones cromosómi-
cos y no genéticos. Se ha asociado cas en un 11%, con más frecuencia
a anormalidades cromosómicas la trisomía 18 y 21.
(trisomía 18 ó 13 y triploidías). Es Holoprosencefalia. Incidencia de
importante tomar el grado de ven- 1 por 10.000 nacimientos. Se asocia
triculomegalia ya que la presencia con trisomía 13 y 18 y casi siempre
Micrognatia.
de mínima o ausente dilatación ven- se acompaña de defectos faciales en
tricular conlleva un mayor riesgo la línea media. La micrognatia
de enfermedad cromosómica, del Hídrops fetal: Se presenta 1 de
es un hallazgo
77% comparado con el 9% cuando cada 1000 nacimientos, se asocia a
existe ventriculomegalia evidente. 4
defectos cromosómicos en el 16 %, inespecífico que se
(Figura 7) de estos (38%) con trisomía 21 y (35
presenta en un gran
Ventriculomegalia. Se presenta %) con Turner.
entre 5–25 por 10.000 nacimientos, número de defectos
su causa puede ser genética, cro-
III. MARCADORES cromosómicos y
mosómica, infección, hemorragia y
desconocida. Cuando es moderada ECOGRÁFICOS EN EL anomalías genéticas.
(relación ventrículo hemisferio entre TÓRAX FETAL
2 y 6 días) el riesgo de una cromo- Hernia Diafragmática. General-
somopatía es de 22% y cuando es mente suele ser izquierda y posterior
severa es de 6%. (Bochdalek). Las hernias diafragmá-

Figura 7. Complejo Dandy-Walker

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ticas son frecuentes en la trisomía 21,

la trisomía 18 y la deleción del brazo
corto del cromosoma 12 (Síndrome
de Pallister-Killian). (Figura 8).
Ecorrefringencia del músculo papi-
lar cardiaco. Se ven unas imágenes
características en forma de “pelota
de golf” (Figura 10), generalmente
localizadas en el ventrículo izquier-
do. Suelen ser únicas aunque a veces
se han descrito en ambos ventrículos
(Figura 9). Es considerado un mar-
Figura 8. Hernia Diafragmática
cador de poca relevancia aunque su
mayor importancia es su relación
con cardiopatías fetales, por lo cual
parece indicado el realizar una eco-
cardiografía fetal, para el estudio
completo del corazón fetal. En la
mayoría de los casos se trata de un
signo benigno, detectado tardíamen-
te ocasionado por una variación de
la normalidad en el desarrollo de
los músculos papilares y cuerdas
tendinosas.2 El 95% de los focos eco-
génicos se resolverán en el tercer tri-
Figura 9. Imágenes en “pelota de golf”
mestre.3 Los estudios sugieren que,
aunque puede existir una asociación
con el síndrome de Down y una ma-
yor prevalencia de focos ecogénicos
en fetos con este síndrome, no está
claro que haya que realizar un estu-
dio del cariotipo ante la presencia de
focos hiperecogénicos aislados en el
feto de bajo riesgo,4 aunque algunos
autores describen que cuando estos
focos se presentan como un hallazgo
aislado, se estima que el riesgo de
Figura 10. Imágenes en “pelota de golf”, en ambos
trisomía 21 se dobla.3 ventrículos

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Alteraciones de la frecuencia car-
diaca fetal. Estudios han encontrado
en la trisomía 21 frecuencia cardiaca
fetal significativamente alta, en la
trisomía 13 y Síndrome de Turner
FCF superior a la normal y FCF más
baja en la trisomía 18.
Cardiopatías. Los defectos car-
díacos son encontrados en el 90%
de fetos con trisomía 18, 13.5% de
aquellos con trisomía 21 y 40% de
aquellos con síndrome de Turner,
delecciones o trisomías parciales
que involucran una variedad de
cromosomas.5
IV. MARCADORES
ECOGRÁFICOS EN EL
ABDOMEN FETAL
Atresia esofágica: Se presentan
entre 2 y 10 casos por 10.000 naci-
Figura 11. Atresia duodenal
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mientos y en el 90 % de los casos
se asocia a fístula traqueo-esofágica;
su detección prenatal comporta 85
% de cromosomopatías, fundamen-
talmente trisomía 18, y se asocia a
una alta mortalidad prenatal.
Atresia duodenal. Se observa una
imagen quística, muy característica
(doble burbuja) (Figura 11), que
indica una atresia duodenal. Se de-
tectan anomalías cromosómicas en
el 30% de los fetos diagnosticados
antenatalmente de atresia duodenal,
siendo la trisomía 21 (que se da en el
5% de los fetos) la cromosomopatía
más frecuente.
Onfalocele. Es de los marcadores
abdominales, uno de los más re-
lacionados con cromosomopatías.
Se presenta 1 de cada 4000 – 5000
nacimientos y se encuentra en 17 %
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de los fetos con trisomías 13 y 18.

(Figura 12). La prevalencia varía
en función del contenido del saco
herniario, 67% de cromosomopatías
asociadas cuando solo hay intestino
y 16 % si además hay hígado.
Gastrosquisis. Es un marcador
de menor relevancia que el onfalo-
cele. Se observa una imagen muy
característica, con asas intestinales
flotando en el líquido amniótico
(Figura 13).
Figura 12. Onfalocele
Hiperecogenicidad intestinal. Se
observa una imagen intraabdominal
hiperrefringente, con una densidad
muy parecida a los huesos de la pel-
vis fetal (Figura 14). La causa de la
hiperecogenicidad de las asas no está
clara pero puede estar relacionada
con la disminución de la peristalsis
en fetos con anomalías cromosómi-
cas, lo que lleva a un aumento de la
absorción de agua del meconio y por
lo tanto a una mayor condensación
Figura 13. Gastrosquisis
y posible calcificación del mismo; la
ingestión de líquido tras el sangrado
amniótico o la isquemia intestinal.
Nyberg, et al describieron por prime-
ra vez en la bibliografía, la asociación
entre la trisomía 21 y la presencia de
asas intestinales ecogénicas. En el
segundo trimestre del embarazo, un
intestino ecogénico nos debe alertar
sobre posibles anomalías adiciona-
les. Aunque sea un hecho aislado,
se estima que el riesgo de que exista
alguna anomalía cromosómica es 5.5
veces mayor que el riesgo basal.3 Figura 14. Hiperecogenicidad abdominal

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Dilatación pielocalicial. Suele

observarse en forma bilateral. La
presencia de pielectasia se ha aso-
ciado a una mayor incidencia de
cromosomopatías (3%), especial-
mente en el síndrome de Down. La
hidronefrosis leve es más frecuente
en la trisomía 21, mientras que la
hidronefrosis moderada/grave,
riñones multiquísticos o agenesia
renal se presenta con más frecuencia Figura 15. Dilatación pielocalicial
en las trisomías 18 y 13 (Figura 15).
Parece existir discrepancia impor-
tante en la bibliografía acerca del
significado de la dilatación de la
pelvis renal con valores predictivos
que oscilan entre 1 de cada 33 y 1
de cada 340. Hasta el momento no
parece existir una clara evidencia de
que haya que ofrecer la realización
del cariotipo en los embarazos de
bajo riesgo.
Discordancia Abdomen-Cabeza
fetal. En algunos casos de triploidía
se ha observado este signo ecográfi- Figura 16. Discordancia entre abdomen y cabeza
co (Figura 16), muy característico de
esta alteración cromosómica.
Ángulo ilíaco. Está aumentado
en fetos con trisomía 21 (≈ 75-90 º).
(Figura 17)13

V. MARCADORES
ECOGRÁFICOS EN
LAS EXTREMIDADES
FETALES.
Los más característicos son los
siguientes: Figura 17. Ángulo iliaco de 90º

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Fémur/húmero corto. Está bien largos; existen controversias acerca

documentado el hecho de que los
pacientes con síndrome de Down
tienen acortamiento de los huesos
Figura 18. Pie equino-varo.
de la utilidad de la detección de
los acortamientos del fémur en el
segundo trimestre, en el diagnóstico
de dicho síndrome
Pie equino-varo. Las trisomías 18
y 21, entre otras cromosomopatías,
se asocian a pies zambos. Cuando
además de pies zambos se detectan
otras anomalías asociadas, debemos
indicar la realización de un estudio
cromosómico (Figura 18)
Pie en sandalia: Una acentuada
separación entre el primero y el
segundo dedos del pie se da en el
45% de los niños con síndrome de
Down (Figura 19).
Pie en mecedora. Este trastorno
generalmente se asocia con anor-
malidad del cariotipo, sobre todo
trisomía 13.
Polidactilia. Preaxial, es cuando
el dedo extra está en el lado radial
de la mano y en el tibial del pie;
postaxial, es cuando el dedo extra
está en el lado cubital de la mano y
en el peroné del pie. La polidactilia
tiene generalmente un carácter here-
ditario, siendo a menudo bilateral y
asociándose a una gran variedad de
anomalías y síndromes. La polidac-
tilia postaxial es otro hallazgo fre-
cuente en la trisomía 13 que ocurre
en el 60% de los fetos (Figura 20).
Sindactilia. Fusión parcial o total
de dos o más dedos de la mano o
del pie. Se encuentra asociado a

Figura 19. Pie en sandalia triploidía.

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Figura 20. Polidactilia
Clinodactilia. La clinodactilia o la
superposición de dedos consiste en la
curvatura de un dedo digital, medial
o lateral, del plano radiocubital. El
dedo más frecuentemente afectado es
el meñique. Con mucha frecuencia, la
Figura 21. Clinodactilia
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trisomía 21 se acompaña de hipopla-
sia de la segunda falange del quinto
dedo, lo cual provoca una clinodactilia,
hallazgo que puede encontrarse en el
6% de los neonatos con síndrome de
Down. (Figura 21).
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Mano en garra: (Figura 22) VI. MARCADORES

ECOGRÁFICOS EN LOS
ANEXOS FETALES
Arteria umbilical única. Se puede
demostrar la presencia de una arte-
ria umbilical única, fácilmente, y no
es necesario el uso de Doppler color
(Figura 23), aunque sin duda este lo
facilita. La mayoría de los expertos
coinciden en que la identificación
de una arteria umbilical única debe
iniciar una búsqueda de anomalías
asociadas pero por sí sola no es indi-

Figura 22. Mano en garra cación de análisis cromosómico.

Polihidramnios. Las anoma-
Genitales ambigüos: Los estados
lías estructurales y cromosómicas
intersexuales se pueden dividir en
fetales son responsables de una
anomalías mediadas hormonal y
cantidad importante de casos de
no hormonalmente. A este último
polihidramnios. El grado de poli-
grupo pertenecen las aberraciones
hidramnios se correlaciona con la
cromosómicas, o pueden conformar
probabilidad de que se detecte una
uno de los numerosos síndromes de
anomalía (Figura 24).
malformaciones múltiples.

Figura 23. Arteria umbilical única

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Figura 24. Hidramnios importante

Oligohidramnios precoz. Un oli- mayor a 10 mm.15 Aunque para

gohidramnios asociado a RCIU o a algunos autores,16 la fusión amnio-
una malformación renal puede que corial no ocurriría hasta la semana
sea reflejo de una anomalía cromo- 16. (Figura 25).
sómica subyacente.
Patología de la placenta. Se ha
asociado a las triploidías donde la
placenta puede estar aumentada de
tamaño y los cambios hidrópicos
oscilan desde grandes quistes solita-
rios a múltiples pequeños quistes.
Ausencia/Retraso en la formación
de la membrana corioamniótica: La
ausencia en la fusión amniocorial
después de las 14 semanas ya ha
sido descrita como un posible signo
ecográfico de anormalidad cromo-
sómica fetal. Existe coincidencia
en considerar la misma cuando
la distancia entre las membranas
coriónica y amniótica sea igual o Figura 25. Amnios no fusionado

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BIBLIOGRAFÍA
1. Bajo Arenas JM, Olaizola JI. Eco-
grafía Obstétrica. Ed. Masson.
1993. Barcelona
2. Fortuny Estivill A (coordinador).
Screening de las cromosomopa-
tías fetales. Documentos de
Consenso de la SEGO. Madrid
2000: 139-181.
3. M. Marcelino, B. Espejo, C.
Benito, J.R. Herrero, M. Gallo.
Marcadores ecográficos de cro-
mosomopatías: revisión de 50
casos. Progresos en Diagnóstico
Prenatal 1998; 10: 497-503.
4. Twining Peter, McHugo Jose-
phine, Pilling David. Anomalías
fetales. Diagnóstico ecográ-
fico. Marban Libros,SL. España
2002
5. Nicolaides Kypros and Pilu
Gianluigi. Diploma in fetal
Medicine Series D. Diagnosis
of fetal abnormalities. The 18-23
week scan. The Parthenon Pu-
blishing Group. Lodón 1999.
6. F. Bonilla-Musoles. Ecografía
vaginal (Doppler y tridimen-
sión). Editorial médica Paname-
ricana. España 2000.
7. Benoit, B.;Chaoui,R. Three-
dimensional ultrasound with
maximal mode rendering: a
novel technique for the diag-
nosis of bilateral or unilateral
absence or hypoplasia of na-
sal bones in second-trimester
screening for Down syndrome.
Ultrasound in Obstetrics &
Gynecology. 25(1):19-24, January
2005.
8. Bajo JM, Martinez L y Gallo M.
Sistemática de la Exploración
Ecográfica durante la gestación.
En: Manual de Asistencia al Em-
barazo Normal (2ª edición), ed:
140 Salud librE
r e v i s ta c o l o m b i a n a
Volumen 2 • Número 2 • Julio - Diciembre de 2007
Fabre E. Capitulo 16, Madrid,
2001.
9. Gallo M. Vicente S y Benegas M.
Diagnóstico prenatal ecográfico
de los defectos del tubo neural.
Prog Prenat Diagn, 1998; 10:
339-46.
10. Gianluigi Pilu, Antonella Visen-
tin, Barbara Valeri .The Dandy-
Walker complex and fetal
sonography. Ultrasound in
Obstetrics and GynecologyVol-
ume 16, Issue 2, Date: 1 August
2000, Pages: 115-117
11. Snidjers R J M and Nicolaides
K H Ultrasound markers for
fetal cromosomal defects. In
Nicolaides K H (ed) Frontiers
in fetal medicine series. The
Parthenon Publishing group .
London 1996.
12. Bencerraf B. Sonographic Diag-
nosis of Syndromes of the fetus.
In Sonography in Obstetrics
and Gynecology. Fleischer A,
Manning F, Jeanty P, Romero R
(eds). Appleton & Lange, Fifth
edition, 1996.
13. Callen. Ecografía en obstetricia
y ginecología. 4ª edición. Ed.
Panamericana. 2002.
14. Creasy Robert, Resnik Robert.
Maternal-Fetal Medicine 4th
edition. W.B Saunders Com-
pany. USA 1999
15. Ulm B., Ulm R. Unfused am-
nion an chorion alter 14 weeks
of gestation: associated fetal
structural an chromosomal ab-
normalities. Ultrasound Obstet
Gynecol 1999; 13:392-395.
16. Appleman, Z; et al. Delayed
fusion of amnion an chorion  :
a possible association with
trisomy 21. Ultrasound Obstet
Gynecol 1998; 11:303-305.