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NEUROCIRUGÍA

www.elsevier.es/neurocirugia

Caso clínico

Higroma subdural secundario a la rotura de quiste

aracnoideo intracraneal: descripción de 2 casos
y revisión de la literatura

Juan Carlos García Romero ∗ , Rodrigo Ortega Martínez, Gorka Zabalo San Juan,
Daniel de Frutos Marcos e Idoya Zazpe Cenoz
Servicio de Neurocirugía, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: La aparición de un higroma subdural tras la rotura de la pared de un quiste aracnoideo es
Recibido el 6 de diciembre de 2017 extremadamente infrecuente. Existen muy pocos casos descritos en la literatura. La mayoría
Aceptado el 3 de febrero de 2018 de los casos se deben a una causa traumática. Su abordaje terapéutico, en aquellos casos sin-
On-line el xxx tomáticos, es controvertido, con una tendencia en la actualidad hacia el manejo conservador
de forma inicial. En aquellos casos que precisen tratamiento quirúrgico existen múltiples
Palabras clave: opciones terapéuticas: se recomiendan las técnicas de fenestración como primera opción.
Higroma Describimos 2 casos tratados en nuestro centro, junto con una revisión de la literatura.
Quiste aracnoideo © 2018 Sociedad Española de Neurocirugı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
Subdural los derechos reservados.
Intracraneal

Subdural hygroma secondary to rupture of an intracranial arachnoid cyst:

description of 2 cases and review of the literature

a b s t r a c t

Keywords: The appearance of a subdural hygroma after the rupture of an arachnoid cyst wall is extre-
Hygroma mely rare, with very few cases described in the literature. Most cases are due to a traumatic
Arachnoid cyst cause. The therapeutic approach in symptomatic cases is controversial, with a current
Subdural tendency toward conservative management initially. In those cases that require surgical
Intracranial treatment, multiple therapeutic options are available, with fenestration techniques being
recommended as first-line treatment. We describe 2 cases treated in our centre and review
the literature.
© 2018 Sociedad Española de Neurocirugı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights
reserved.

∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jc rom@hotmail.com (J.C. García Romero).
https://doi.org/10.1016/j.neucir.2018.02.003
1130-1473/© 2018 Sociedad Española de Neurocirugı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: García Romero JC, et al. Higroma subdural secundario a la rotura de quiste aracnoideo intracraneal: descripción de
2 casos y revisión de la literatura. Neurocirugia. 2018. https://doi.org/10.1016/j.neucir.2018.02.003
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ingresado para realización de RM (fig. 1), que descartó la pre-

Introducción
Los quistes aracnoideos son lesiones quísticas benignas gene-
ralmente asintomáticas que pueden aparecer en cualquier
región en la que existan células aracnoideas. La aparición de
higromas es una complicación conocida aunque rara en los
pacientes con quistes aracnoideos. Se desconoce su inciden-
cia real y para su manejo se han descrito distintas estrategias
terapéuticas. Describimos el manejo terapéutico de 2 casos.
Caso clínico 1
Paciente varón de un año que acudió a urgencias por vómitos
e irritabilidad y en el que se descartaron causas sistémicas.
En la exploración se encontró la fontanela anterior permea-
ble y ligeramente abombada; el resto de la exploración fue
estrictamente normal.
Se solicitó TC craneal urgente (fig. 1) que objetivó probable
quiste aracnoideo temporal derecho junto con coleccio-
nes subdurales de pequeño tamaño bilaterales, sin imagen
compatible con sangrado. Los padres del niño negaron trau-
matismo de ningún tipo en los últimos meses. El paciente fue
sencia de sangrado u otras lesiones. Se decidió, inicialmente,
observación.
Diez días después presentó episodios de vómitos, mayor
irritabilidad y paresia del VI par craneal derecho. Se realizó TC
craneal que objetivó aumento del tamaño del higroma derecho
(fig. 1D). Fue intervenido de forma urgente mediante la reali-
zación de trépanos para evacuación del higroma y colocación
de drenaje subdural. Después se encontró asintomático.
Durante su ingreso precisó aperturas del drenaje cuando
la presión intracraneal superaba los 20 cmH2 O. Era imposi-
ble mantener cerrado el drenaje sin aumento de la presión
por encima de esos niveles. Reapareció su clínica previa. Fue
intervenido quirúrgicamente mediante fenestración micro-
quirúrgica del quiste aracnoideo a las cisternas basales y
aracnoidoplastia. Después el paciente siguió un curso inicial
satisfactorio sin reaparición de su sintomatología, con TC cra-
neal que objetivó persistencia de colección subdural de menor
tamaño que la anterior, sin aparición de complicaciones.
Una semana después presentó nuevamente episodios de
irritabilidad, vómitos y paresia del VI par craneal con aumento
de la colección en la TC. Se realizó nuevo intento de fenestra-
ción del quiste aracnoideo y retirada de la aracnoidoplastia,

Figura 1 – Caso 1. A) TC craneal de ingreso. B y C) RM craneal previa a la cirugía. D) TC craneal de control previa a la cirugía
en la que se objetiva aumento del tamaño del higroma subdural derecho.

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Figura 2 – Caso 2. A y B) RM T2 preoperatoria. C) RM T1 preoperatoria.

sin éxito, por lo que se colocó válvula cistoperitoneal con

sistema antisifón. El paciente fue dado de alta. Precisó rein-
greso al mes por dehiscencia de la herida quirúrgica, fístula
del líquido cefalorraquídeo e infección del sistema valvular.
Se retiró el sistema, se colocó un drenaje ventricular externo
y se pautó tratamiento antibiótico. Inicialmente el paciente
precisó aperturas frecuentes del drenaje. Tras completar el tra-
tamiento y comprobar la ausencia de sintomatología a pesar
de mantener el drenaje cerrado, se procedió a su retirada defi-
nitiva.
Caso clínico 2
Paciente varón de 3 años que acudió a urgencias tras trau-
matismo craneoencefálico, cefalea y vómitos de varios días
de evolución con exploración anodina. Se realizó TC cra-
neal que objetivó la presencia de quiste aracnoideo temporal
izquierdo e higroma asociado (fig. 2). El diagnóstico se con-
firmó después mediante RM. Se mantuvo inicialmente una
actitud conservadora. El paciente acudió de nuevo a urgencias

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con mayor cefalea y vómitos. Se objetivó papiledema bilate-
ral en la exploración, sin cambios en la TC. Fue intervenido
mediante la realización de trépanos evacuadores y unos días
después mediante fenestración microquirúrgica a las cister-
nas de la base, que inicialmente fue exitosa. Sin embargo,
la reaparición de los síntomas de hipertensión intracraneal
hicieron necesaria la colocación de una válvula cistoperitoneal
definitiva.
Discusión
Los quistes aracnoideos representan el 1% de las lesiones
intracraneales ocupantes de espacio y pueden aparecer en
cualquier región del sistema nervioso con células aracnoideas;
su localización más frecuente es la fosa media. Aparecen con
mayor frecuencia en niños, varones y en el lado izquierdo.
La mayoría son de origen congénito, resultado de la dupli-
cación anómala de la endomeninge durante el desarrollo del
tubo neural1 , aunque se han descrito casos originados tras
traumatismos o enfermedades inflamatorias2 .
La mayoría de los casos se diagnostican de forma inci-
dental, aunque pueden presentar sintomatología en forma
de cefalea, epilepsia, macrocrania asimétrica, focalidad neu-
rológica, etc. En otras ocasiones pueden complicarse debido
a la aparición de hematomas subdurales por sangrado de
vasos leptomeníngeos del quiste o por la rotura de su pared,
con aparición de higromas. Estos últimos son mucho más
infrecuentes y es imposible determinar su prevalencia en la
actualidad3,4 .
Ocurren tras la rotura de la pared del quiste que lo comu-
nica con el espacio subdural. Si bien se han descrito casos de
rotura espontánea, la mayoría se producen tras un trauma-
tismo craneoencefálico, una maniobra de Valsalva prolongada
o tras cirugía1-4 . Estos mecanismos pueden producir una lace-
ración de la pared por contacto con estructuras adyacentes
óseas o durales. Otra posible explicación es la rotura del quiste
al espacio subaracnoideo con aumento del volumen de líquido
cefalorraquídeo intraquístico y de la presión, lo que provocaría
la rotura de la pared al espacio subdural5 . La aparición de un
mecanismo valvular en la pared impide el retorno del líquido
al quiste y produce su acumulación progresiva en el espacio
subdural.
El manejo terapéutico sigue siendo controvertido. En el
pasado se apoyó la idea de tratar de forma activa todos los
casos sintomáticos mediante fenestración o colocación de
sistemas de derivación del líquido cefalorraquídeo5 , aunque
estas técnicas se pueden asociar a complicaciones importan-
tes que no deben ser tomadas a la ligera.
Las series recientes4 muestran el curso benigno de las
colecciones subdurales asociadas a la rotura de quistes arac-
noideos, incluso en aquellos pacientes sintomáticos (paresia
del vi par craneal, papiledema, macrocrania progresiva. . .)
con resolución completa del cuadro de forma espontánea
sin importar el tamaño o el efecto de masa producido por
el higroma o el quiste. Por ello, se recomienda comen-
zar con una actitud conservadora y reservar el tratamiento
quirúrgico para aquellos casos con sintomatología especial-
mente severa, cuando no se soluciona tras un tratamiento
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conservador o cuando se produce un aumento del tamaño
del higroma, del quiste o del efecto masa sobre el cere-
bro. Hasta el momento no se ha descrito ninguna curación
espontánea del proceso tras infección, como en nuestro caso,
que pensamos que ocurrió probablemente por fibrosis de
las leptomeninges, que cerraron el poro de la pared quís-
tica.
Sin embargo, en otra de las series más largas6 se consiguió
la resolución del cuadro solo con tratamiento conservador en
5 de los 7 casos en los que se intentó. Los propios autores asu-
mían que probablemente su tolerancia en cuanto a la gravedad
de los síntomas del paciente fue menor que la de otros grupos,
lo que influyó en su resultado.
Dentro del tratamiento conservador se ha descrito el uso
de la acetazolamida4 tanto en el manejo inicial como tras la
recidiva de los higromas subdurales, con conclusiones dispa-
res. No obstante, debido a su curso generalmente benigno es
imposible conocer la efectividad de esta terapia hoy en día.
Existen múltiples opciones en aquellos casos en los que se
opta por el tratamiento quirúrgico:
Trépanos evacuadores: es un método eficaz en el caso de
los hematomas subdurales secundarios a quistes aracnoideos.
Sin embargo, la causa de los higromas es una comunicación
entre el quiste aracnoideo y el espacio subdural que persiste
tras la evacuación del higroma. Esto produce la recidiva de la
colección en la mayoría de los casos1,3 .
Derivación cistoperitoneal: en general es efectiva para los
quistes con bajo riesgo quirúrgico y pocas complicaciones
inmediatas. Se han utilizado también sistemas de derivación
subduroperitoneales con buenos resultados7 , aunque podrían
favorecer la persistencia de la fístula y la dependencia del
shunt4 .
No obstante, en la actualidad existe una tendencia a evitar
la colocación de sistemas valvulares debido a los problemas
que pueden originar a largo plazo, como el sobredrenaje, el
síndrome de ventrículos en hendidura8 , la dependencia del
shunt, las infecciones, etc. Por ello, la mayoría de los autores
recomiendan utilizar inicialmente la fenestración del quiste.
Fenestración endoscópica del quiste: es una técnica poco
invasiva, pero ofrece un difícil control del sangrado de los
pequeños vasos que existen dentro del quiste o en su pared1 .
Craniectomía y fenestración microquirúrgica: permite la fenes-
tración del quiste al sistema aracnoideo con mejor control del
sangrado de los pequeños vasos intraquísticos.
Para algunos autores la fenestración del quiste a las
cisternas basales es solo el primer paso9 . La persistencia
de la comunicación entre el quiste y el espacio subdu-
ral puede provocar la entrada de líquido cefalorraquídeo
a este espacio desde las cisternas de la base. Por ello,
recomiendan, además, la interrupción de esta comunica-
ción mediante aracnoidoplastia para evitar la recidiva. En
el caso 1 se realizó este procedimiento sin éxito: pudo ser
origen, incluso, de un mecanismo valvular que empeoró la
situación.
Es frecuente que los pacientes necesiten varias técnicas
distintas para solucionar el cuadro6 . Maher et al.4 recogieron
un total de 28 casos publicados en los que se utilizaron técni-
cas de fenestración. En casi un tercio de los pacientes se colocó
una válvula como tratamiento definitivo.
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Conclusiones
La aparición de higromas subdurales por rotura de la pared
de un quiste aracnoideo es un evento muy infrecuente. En
aquellos casos poco sintomáticos sin progresión en el tamaño
se recomienda una actitud inicial conservadora. En los casos
que precisan tratamiento quirúrgico se recomiendan inicial-
mente las técnicas de fenestración, aunque con frecuencia los
pacientes precisan de distintos procedimientos para su reso-
lución.
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