Neumonía

Neumonía adquirida en la comunidad - Adulto

inmunocompetente
Guía de práctica clínica

Objetivos
 Saber la definición de Neumonía Adquirida
en la Comunidad (NAC)

 Qué Neumonías no se consideran NAC.

 Qué es una Neumonía típica y una atípica.
 Conocer la epidemiología de la NAC en
Colombia.
 Etiología de la NAC en Colombia.
 Fisiopatología de la NAC.
 Factores de riesgo para los gérmenes que
ocasionan NAC.
 Manifestaciones clínicas de la NAC.
 Saber evaluar la gravedad de la NAC.
- Índice CURB/PSI/ATS-IDSA
 Diagnóstico y diagnóstico diferencial.
 Tratamiento general y especifico
antimicrobiano.

Generalidades

Mary Luisa Baldovino Manjarrez

Neumonía: proceso inflamatorio del tejido
parenquimatosos pulmonar desencadenado por
diversas especies de bacterias, virus, hongos o
parásitos. Se ve afectada la porción distal del tracto
respiratorio, alveolos y bronquiolos; o intersticio
alveolar y puede generar infiltrado inflamatorio y
exudación en el espacio alveolar.
Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC): proceso
inflamatorio del parénquima pulmonar que acontece en
personas no hospitalizadas o en quienes estándolos,
presentan los signos y síntomas en las primeras 48
horas de haber sido internado.
La neumonía que se presenta en personas residentes en
hogares de cuidado crónico o en hogares geriátrico, o
en quienes están en tratamiento ambulatorio en
contacto frecuente con instituciones prestadoras de
salud, se denomina neumonía asociada a la atención en
sitio de la lesión o en el interior del macrófago para
luego diseminarse por vía hematógena o linfática.
El exudado inflamatorio ocasionado en parte por el
sistema inmune, es responsable de muchos de los
signos locales (esputo, consolidación pulmonar) y las
citosinas y mediadores inflamatorios, de las
manifestaciones sistémicos (fiebre, escalofríos, mialgias
Fisiopatología
y malestar general).
Cuando las enzimas líticas destruyen el parénquima
pulmonar  neumonía necrosante, caracterizado por:
 Neumatoceles: numerosas cavidades <2 cm de
diámetro.
 Abscesos pulmonares: una o más cavidades >2
cm, usualmente con nivel hidroaéreo.

Derrame pleural paraneumónico: derrame pleural

Epidemiología asociado con neumonía bacteriana.
salud. Empiema: pus en la cavidad pleural.
 Incidencia de NAC en Europa y EEUU entre 1 y Septicemia: cuando el microorganismo se multiplica
11 por 1000 habitantes por años. Es decir, cerca dentro de los vasos sanguíneos
de 4 millones de casos nuevos al año.
 Entre el 20 y 42% requieren hospitalización, y Bacteriemia: Cuando el microorganismo circula por la
de ellos, entre el 10 y el 30% requiere manejo sangre, sin multiplicarse.
en UCI (Neumonía grave).
 Sexta causa mundial y nacional de mortalidad
general y primera por enfermedades
infecciosas.
 En Colombia, la mortalidad general por NAC es
de pleural
Derrame 9.5% en pacientes hospitalizados.
Absceso
 Responsable del 4% de los egresos hospitalarios
y de más de 70000 egresos anuales en todos los
grupos de edad.
 Mortalidad en grupos especiales: Neumococo
3%, gérmenes atípicos 11,5%, en mayores de 65
Absceso
años 19% y neumonía grave 33%
Etiología
Enfermedad
En el 40 a 60% de los casos, se desconoce el agente
La NAC se presenta cuando los microorganismos logran causa, mientras que en un porcentaje no despreciable
superar los mecanismos de defensa (ya sea porque el de consideran de etiología mixta.
inoculo es muy grande, porque las defensas fallan o Cuando existe etiología definida:
porque el germen es muy virulento) y persisten en el
 Streptococcus. pneumoniae (20 a 60%)
Mary Luisa Baldovino Manjarrez
  Haemophilus influenzae (3 a 10%)
 Staphylococcus aureus, bacilos Gram -,
Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila
pneumoniae, Legionella pneumophila y virus
respiratorios.
Existe también evidencia de infecciones por agentes
atípicos. En los grupos de neumonía grave y neumonía
en mayores de 65 años, después de S. pneumoniae la
etiología más frecuente son los Gramnegativos.
En Colombia
Factores de riesgo
Si tomamos como referencia el estudio de Vélez et al
(que es el estudio con mayor número de pacientes), las
cifras para Colombia sería las siguientes:
 Streptococcus pneumoniae (27,6%).
 Mycoplasma pneumoniae (13,8%).
 Virus de la influenza A y B (10%).
 Chlamydophila pneumoniae (8.7%).
 Adenovirus (7.1%).
 Coxiella Burnetii (5.8%).
 Virus sincitial respiratorio (4.5%).
 Bacilos entéricos Gramnegativos (3.5%).
 Mycobacterium tuberculosis (2.96).
 Staphylococcus aureus (2.6%).
 Legionella pneumophila (2%).
 Etiología mixta (22%).
El comportamiento de la NAC en Colombia es muy
similar al de Latinoamérica. Aunque una diferencia
radica en que en los estudios realizados en Argentina y
Chile H. influenza y Moraxella catarrhalis tienen mayor
una alta frecuencia. Además, las etiologías mixta y
desconocidas fueron inferior y mayor, respectivamente,
en comparación a las de Colombia.
Estos factores nos permiten inferir la etiología y definir
la terapia empírica.
(Importante aprenderse estas dos tablas para su uso
en el servicio de urgencias)
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 La resistencia a los macrólidos en Colombia, según el
INS son en promedio del 5%. Mientras que, en Europa y
estados Unidos, es del 15 al 39% y en América latina
está entre el 2 y 15%
Aerosoles
Las mal llamadas quinolonas respiratorias se
convirtieron en una opción adecuada para el
tratamiento de la NAC, dado que son igualmente activas
Influenza*
Lesiones en piel*
contra S. pneumoniae resistente y sensible a la
*
penicilina, algunas de estas ya no son comercializadas.
Sin embargo, varias publicaciones, reportan un
preocupante aumento en las concentraciones
Inhibitorias mínimas de las fluoroquinolonas contra S.
Klebsiella
pneumoniae pneumoniae. Se usan en adultos en quienes haya
Sobre todo, en px que son
alimentados a la fuerza,
fracasado al menos un esquema primario, sujetos
Porque pueden bronco aspirar
alérgicos a las otras alternativas o en quienes haya
evidencia de SPRP.

Ingesta de líquido contaminado

H. influenzae
Fue descrita frecuentemente en px con EPOC grave o
fumadores. La resistencia adquirida más relevante en
esta especie es a las aminopenicilinas mediadas por
Principalmente en niños. Es una tos quintosa y hay una reacción leucemoide
betalactamasas, pero puede evitarse con la
combinación de un inhibidor de betalactamasas.

Clínica S. aureus.
Es una causa relativamente poco frecuente de NAC, su
Características clínicas relevancia ha aumentado en los últimos años, en
especial por su posible asociación con el virus de la
influenza y la aparición en la comunidad de cepas
S. pneumoniae resistentes a la meticilina (SARM-AC). Dada la gravedad
del cuadro, en aquellos pacientes que ingresan de
La disminución de la sensibilidad a los betalactámicos urgencias a con neumonía grave, la infección por SARM-
continúa presentándose de manera controversial. AC se debe considerar entre los diagnósticos
diferenciales.
El informe regional del sistema de redes de vigilancia de
los agentes responsables de neumonías y meningitis Generales o sistémicos: fiebre, malestar, escalofríos,
bacterianas (SIREVA II) de 2011, evidencia 0% de diaforesis, mialgias, cefalea, pérdida de peso cianosis, etc.
resistencia a la penicilina y sensibilidad intermedia en Compromiso del tracto respiratorio inferior: tos,
los mayores de 50 años. dificultad respiratoria (disnea, taquipnea),
El INS ha reportado una disminución progresiva de los expectoración purulenta o hemoptoica, dolor torácico
aislamientos sensibles de neumococos en mayores de de características pleuríticas y anomalías en la
auscultación pulmonar.
Criterios de hospitalización Asociada a complicaciones: falla respiratoria, sepsis y
choque séptico, disfunción orgánica múltiple, signos de
14 años de 96% en 2006 a 90.8% en 2011
derrame pleural e infección extrapulmonar.

Mary Luisa Baldovino Manjarrez

Factores a tener en cuenta: Urea: > 7 mmol/l (urea = BUN x 2.14) o en el sistema
americano, urea > 44 mg/dl o BUN > 19 mg/dl.
 Edad ≥ 65 años: aunque por sí sola no es un
criterio de hospitalización. R: frecuencia respiratoria ≥ 30 por minuto.
 Enfermedades concomitantes: EPOC,
B: presión arterial sistólica < 90 mmHg o Presión arterial
bronquiectasias, neoplasias, diabetes Mellitus,
diastólica ≤ 60 mmHg.
insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca
congestiva, enfermedad hepática crónica, abuso 65: edad ≥ 65%
crónico de alcohol, desnutrición, enfermedad
cerebrovascular y antecedentes de
esplenectomía.
 Condiciones sociodemográficas: incapacidad de
autocuidado, carencia de soporte familiar,
residentes en áreas de difícil acceso, residentes
en áreas de conflicto, Edad avanzada.
 Hospitalización en el último año.
 Hallazgos físicos: frecuencia respiratoria > 30
por minuto, presión diastólica < 60 mmHg o
presión sistólica < 90 mmHg, pulso mayor 125
por minuto, temperatura < 35 °C o > 40 °C,
estado de conciencia alterado y evidencia de
infección extrapulmonar.
 Hallazgos de laboratorio:
- Leucocitos < 4000 o > 30000/mm3;
neutrófilos < 1000/mm3.
- PaO2 <60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg (A
nivel del mar).
- Creatinina >1.2 mg/dl o BUN > 20 mg/dl;
hematocrito <30% o hemoglobina < 9
mg/dl;
- Evidencia de sepsis o disfunción orgánica,
acidosis metabólica (pH < 7,35) o CID
 Hallazgos radiográficos: como compromiso
multilobar, presencia de Neumatoceles y
derrame pleura.
 Índice de CURB-65 o PSI elevado
 Embarazadas.

 CURB/CURB-65/CRB-65: la segunda, incluye como

criterio la edad ≥ 65 años y la última excluye la
evaluación de la urea, lo que permite su aplicación en
cualquier nivel de atención sin perder capacidad
discriminativa. Sirven para identificar px de alto riesgo
con el fin de que la gravedad de la enfermedad no se
subestime
Confusión: definida como un puntaje ≤ 8 en el test
mental abreviado o con presencia de desorientación en
persona, lugar o tiempo.
Índices o escalas de gravedad
 PSI: Pneumonia Patient Outcomes Research team.
Enfocados en reconocer px de bajo riesgo para que la
gravedad de la enfermedad no se subestime. Esta escala
se ve limitada por la influencia de la edad,
enfermedades concomitantes y parámetros complejos
que no siempre se encuentran en la mayoría de las
instituciones

Mary Luisa Baldovino Manjarrez

El CURB-65 y el PSI son complementarios

Las guías más recientes de la IDSA y la ATS para el

tratamiento de px adultos con NAC definen los criterios
menores y mayores de gravedad para ayudar a decidir
el lugar donde debe efectuarse el tratamiento (casa, Clasificación clínica
hospitalización, UCI).

En comparación con las anteriores guías de la ATS, las
actuales guías IDSA/ ATS son similares en cuanto a su
capacidad de definir la necesidad de hospitalización en
la UCI, y son mejores para predecir la mortalidad
hospitalaria.
Con base en los anteriores estudios suficientemente
validados, el consenso recomienda la utilización de
puntajes objetivos para estratificar el riesgo (evidencia
IIA) y entre ellos utilizar la escala CURB-65 o CRB-65
para definir la hospitalización en salas generales o el
manejo ambulatorio (evidencia IA) y los criterios ATS/
IDSA para definir el ingreso en la UCI (evidencia IIB).
Depende de la condición de salud preexistente, factores
de riesgo específicos para determinados agentes
etiológicos, la estratificación del riesgo con base en los
índices de gravedad de neumonía y el juicio clínico del
médico.
Recomendación: clasificación primaria según CRUB-65 o
CRB-65 y luego según decidir lugar de asistencia según
las guías IDSA/ATS.

Mary Luisa Baldovino Manjarrez


Diagnóstico
Se establece por los datos derivados de:
 Historia clínica
Las neumonías atípicas son insidiosas y los signos y
síntomas (fiebre, tos, expectoración, astenia, adinamia,
etc.) pueden empezar hasta 14 días después de
empezar el cuadro clínico neumónico.
 Examen físico
Sx de condensación pulmonar:
- Inspección: ausencia de movilidad del
hemitórax afectado.
- Percusión: aumento de las vibraciones
vocales
- Auscultación: estertores crepitantes
inspiratorios en la zona donde se localiza la
neumonía. Puede haber broncofonía,
pectoriloquia, pectoriloquia áfona, egofonía
en caso de derrame pleural, soplos
cavernarios en caso de cavitaciones o
soplos tubáricos en caso de condensación).
 Examen radiológico
La Rx de las neumonías atípicas son variables.
Actualmente, algunos médicos consideran obsoleto
diferenciar entre una neumonía típica y una atípica.
Cuando un paciente consulta con síntomas de infección
respiratoria aguda (fiebre o malestar general con tos o
expectoración) pero no tiene ninguno de los siguientes
criterios: frecuencia cardíaca > 100 latidos por minuto,
frecuencia respiratoria > 20 por minuto, temperatura
oral de 38 °C o más, o anormalidades a la auscultación
del tórax, la probabilidad clínica de que tenga una
neumonía es muy baja y no requiere estudios
adicionales.
Por el contrario, si tiene alguno de esos criterios, se debe
considerar una radiografía para descartar NAC.
¡OJO! La Rx de tórax inicial puede resultar normal.
Y en tal caso hay que indagar sobre otras condiciones en
el paciente.
- La deshidratación es causa de la ausencia de la
imagen radiológica de la neumonía.
- La neutropenia (cerca de 500
Polimorfonucleares/mm3) me no permite una
imagen clara de neumonía.
El diagnóstico puede realizarse si el paciente cumple
los siguientes criterios:
 Signos y síntomas locales y sistémicos.
 Hallazgos en la Rx de tórax
 Leucocitos más de 12000/mm3 (no es una
regla).
 Que no exista otra enfermedad que explique la
sintomatología.
 La neumonía por aspiración puede ser
considerada en pacientes con neumonía y
aspiración presenciada, obstrucción intestinal y
alteraciones del estado mental, la deglución o
reflejo nauseoso. Los infiltrados en la
radiografía suelen localizarse de la siguiente
manera:
- Lóbulos inferiores, en aspiraciones que
ocurran en sedestación o bipedestación.
- Segmentos superiores de los lóbulos
inferiores o segmentos posteriores de los
lóbulos superiores en aspiraciones en
decúbito.
Px en bipedestación Px en decúbito
Exámenes paraclínicos
Depende del estado clínico de los individuos, la
sospecha epidemiológica sobre gérmenes específicos o
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la necesidad de tener certeza sobre ciertos diagnósticos  Se debe estudiar el derrame pleural significativo
diferenciales. (paraneumónico o empiema) cuando exista,
(punción pleural y hacer pruebas bioquímicas
Grupo I en el líquido), asociado a NAC.
 Ecografía pleural o Rx de tórax pastero-anterior
Inicialmente no requieren nada adicional a una Rx de o lateral en sospecha de derrame pleural (DP).
tórax (generalmente) y una oximetría de pulso.

Grupo II
 Rx de tórax.
 Exámenes de laboratorio: hemoleucograma,
BUN, creatinina, glucemia (otros según criterio
medico)
DP con menisco cóncavo
 Oximetría de pulso, gases arteriales (si está
del líquido
disponible) según criterio médico.
 Tinción de Gram y cultivo de esputo, con Sí en la latera, el derrame mide más de 5 cm desde el
pruebas de sensibilidad. diafragma hasta el borde del menisco, se considera un
 Baciloscopia seriada se esputo. DP importante.
 Estudios de esputo o secreciones respiratorias
para virus, de acuerdo con las recomendaciones
epidemiológicas. Rx en decúbito lateral.
 Dos juegos de hemocultivos (deben ser
tomados en sitios diferentes), en px con abuso
de alcohol, asplenia, leucopenia, derrame
pleural, neumonía necrosante o con influenza
previa. NO se requiere dejar un espacio de
tiempo entre cada juego ni que sean tomadas
durante un episodio de fiebre.
 Estudio para virus (hisopado nasofaríngeo),
PCR-RT, IgG/IgM
 Dentro del estudio etiológico se debe
considerar la toma de muestras de la vía aérea
inferior mediante fibrobroncoscopia, en
quienes se sospeche de un germen no habitual, Sí en la posición horizontal, el líquido mide > 1 cm, se
que no mejora a las 72h de tratamiento. considera un DP importante.
 Se puede solicitar un antígeno de neumococo
Ecografía de las pleuras
en orina, para tener un diagnóstico de NAC
rápido, causado por este agente.
Hígado
 Procalcitonina cuantitativa (si está disponible),
para optimizar el uso de antibióticos. El
Diafragma
momento adecuado para iniciar el tratamiento
es cuando la Procalcitonina empieza a elevarse.

Derrame pleural
Derrame pleural
tabicado

Mary Luisa Baldovino Manjarrez

El derrame pleura tabicado es complicado y clínica (ingurgitación yugular, afebril, hepatomegalia,
probablemente haya que pedir interconsulta con etc).
cirugía.
Diagnóstico

Grupo III diferencial:

Tromboembolia.
 Todos los exámenes del grupo II Puede haber: fiebre,
 Exámenes para evaluar la disfunción orgánica dolor torácico,
(HLG, TP-TPT, gases arteriales, BUN-Cr, Infarto pulmonar síntomas de
bilirrubina total y directa), lactato y gases hemoptisis, disnea, etc.
venosos centrales para orientar la terapia de
reanimación temprana.
 Si está intubado  fibrobroncoscopia., Fractura de clavícula Diagnóstico
ospirado traqueal o lavado bronco alveolar. diferencial: contusión
 Pruebas pareadas de muestras de suero para pulmonar.
gérmenes atípicos (C. pneumoniae, M.
pneumoniae y Legionella spp.) Indagar por
 En caso de sospecha epidemiológica o clínica, y antecedentes de
en px con mala evolución se recomienda accidentes, golpes,
Probable contusión pulmonar
investigar Coxiella burnetii, virus respiratorios caídas, etc.
(virus de la influenza, virus sincitial Probable tuberculosis
respiratorio, adenovirus, virus de la Caverna
parainfluenza), Chlamydia psittaci y Infiltrado neumonítico
Pneumocystis jirovecci. en los ápices
Bronquiectasias
pulmonares.

Auscultación:
Diagnóstico estertores crepitantes.
diferencial de
neumonía:
Hemorragia pulmonar
Probablemente alveolar
el px venía con
pérdida de Se pueden presentar
peso, en las enfermedades
hemoptisis, inmunológicas del
antecedentes pulmón, como el lupus
Tumoración de tabaquismo. eritematoso, Sx de
Churg Strauss o px con Goodpasture.
Se puede pedir una Tac de tórax con contraste para ver
la vascularización de la masa.
Grupos especiales

Otro diagnóstico Parece un edema, pero se diferencia por la clínica y los

diferencial es el antecedentes.
edema pulmonar por
falla cardiaca.
NAC por neumococo
Edema centrífugo y
complemento con la
En pacientes menores de 50 años, con sospecha de
Cardiomegalia
NAC, sin enfermedades concomitantes y ausencia de las
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siguientes manifestaciones: alteración del estado
mental, pulso > 125 lat idos por minuto, frecuencia
respiratoria > 30 respiraciones por minuto, presión
arterial sistólica < 90 mmHg y temperatura < 35 ºC o >
40 ºC; no se recomiendan los paraclínicos de rutina, se
suele tomar las guías de las tablas 4 y 5. En caso
contrario, se debe solicitar hemograma completo,
evaluación de la función renal (incluyendo
concentración de electrolitos séricos), pruebas de
función hepática, glucemia y medición de saturación de
oxígeno ni otras alteraciones, suele bastar con las guías
de las tablas 4 y 5.
A todos los pacientes hospitalizados se les debe ordenar
análisis de esputo.
Clasificación etiológica de NAC
 Probable:
Si en un paciente con NAC diagnosticada clínicamente,
se le detecta un agente etiológico probable en muestras
no contaminadas en secreciones respiratorias por
tinciones o cultivos semicuantitativos o cuantitativos.
También por serologías no pareadas con títulos
cualitativos sospechosos o positivos para chlamydia,
chlamydophila, Mycoplasma pneumoniae y Legionella
 Definitivo:
1. Sí en un paciente con diagnóstico clínico de NAC, se
recupera el agente probable de muestras no
contaminadas como sangre, líquido pleural, muestras
de punción transtorácica, o en su defecto, se recupera
de secreciones respiratorias un agente que no coloniza
la vía aérea superior como Mycobacterium
tuberculosis, Legionella spp., P jirovecci, H. capsulatum
o virus respiratorios.
2. Identificación etiológica a través de pruebas de
biología molecular y pruebas antigénicas.
3. Las pruebas serológicas si se tienen muestras
comparativas con intervalo de 2 semanas en las que se
demuestre un incremento 4 veces el título de
anticuerpos.
Existen ciertas limitaciones en la detección temprana
del neumococo por métodos como tinción de Gram en
esputo (toma de una muestra correcta), cultivos de
esputo y hemocultivos en caso de bacteremias (tiempo
que tardan en dar resultados  72h).
La prueba de antígeno urinario obvia estas limitaciones,
la muestra es fácil de tomar y los resultados se pueden
obtener en 15 minutos. Se detecta el polisacárido C del
neumococo (común en todos lo serotipos).
La sensibilidad de la prueba aumenta en px con
neumonía por bacteremia, px con cultivo de esputo + o
tinción de Gram de esputo sugestiva de neumococo, px
que no han recibido antibióticos y px con alto riesgo de
desarrollar neumonías.
Permite el diagnóstico hasta 26% más veces que la
tinción de Gram del esputo, pero aún hay dudad sobre
su impacto para orientar el tratamiento de la NAC.
Inicialmente, la neumonía típica se usaba para 
comportamiento clínico o radiológico diferente al
considerado habitual, actualmente el termino ha
quedado limitado a las neumonías producidas por
agentes patógenos específicos.
NAC por microorganismos
atípicos
Estas infecciones pueden ser divididas en zoonóticas
(Chlamydia psittaci  psitacosis; Franciesella tularensis
 tularemia; Coxiella burnetii  fiebre Q) y no
zoonóticas (C. pneumoniae, M. pneumoniae y
Legionella ssp.) De esta definición se excluyen las
infecciones virales.
En nuestro medio, las infecciones por estas bacterias
son responsables del 2 al 37% de los casos de NAC.
Clínicamente, son más frecuentes en el contexto de un
px joven y ambulatorio, aunque también pueden
producir infecciones graves, principalmente por L.
pneumophila, teniendo compromiso de otros órganos
(cefalea, confusión, encefalopatía, bradicardia relativa,
diarrea, dolor abdominal, elevación de las enzimas
hepáticas y musculares, hematuria microscópica, falla
renal, hiponatremia e hipofosfatemia). Por lo general se
asocia a la exposición de fuentes de aguas
contaminadas. Se cree que no se transmite persona a
persona.
Los pacientes con infección por M. pneumoniae tienen
más compromiso del tracto respiratorio superior con
miringitis bulosa, otitis o faringitis. Además, pueden
Mary Luisa Baldovino Manjarrez
tener diarrea, lesiones en piel de eritema multiforme y,
a diferencia de la infección por Legionella spp., es raro el
compromiso renal, hepático, muscular y del sistema
nervioso central. Principalmente en niños y adultos
jóvenes.
Las infecciones por C. pneumoniae pueden tener un
cuadro clínico similar al de M. pneumoniae, pero en
ausencia de lesiones cutáneas. Principalmente en niños
y adultos jóvenes. Se transmite de persona a persona.
Se le debe preguntar al paciente sobre potencial
contacto con aves, gatos, ovejas o conejos para
descartar sospecha de psitacosis, tularemia y fiebre Q y
pensar infecciones no zoonóticas.
Los principales factores de riesgo para neumonías
atípicas, incluyen la convivencia en entornos
comunitarios cerrados, enfermedades concomitantes,
tabaquismo y contacto con animales viajes recientes.
Por lo general los px se quejan de tos persistente no
productiva.
En la radiografía de tórax puede observarse infiltrado
intersticial o una condensación no lobar y
frecuentemente presenta una importante disociación
clínico-radiológica (anomalías radiológicas más
importantes de lo que sugiere el examen físico)
En los laboratorios, se podría documentar: leucocitosis
(por lo general, < 13.000 por mm3 con una linfocitosis
relativa), hemoglobina disminuida (usualmente asociada
a infección por M.), alteración de la función hepática
(sugieren infección por M. pneumoniae o L.
pneumophila), hiponatremia e hipofosfatemia (usual en
neumonía adquirida en la comunidad por L.
pneumophila). La elevación del nitrógeno ureico o una
saturación de oxígeno disminuida, usualmente están
relacionadas con un peor pronóstico y la necesidad de
hospitalización.
NAC en adulto ≥ 65 años
Probablemente la proporción sea pequeña, pero es una
causa frecuente de hospitalización y mortalidad.
Aproximadamente, el 10% de los pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad en pacientes de
65 años o más presentan complicaciones durante su
hospitalización, y las más frecuentes son el derrame
pleural, las atelectasias y la sepsis. La mortalidad está
asociada con la edad.
Los gérmenes que se han identificado con mayor
frecuencia son: bacilos entéricos Gramnegativos (10%),
S. pneumoniae (5,6%), S. aureus (5%), Pseudomonas
NAC y embarazo
spp. (4,6%) y H. influenzae (3%eural, las atelectasias y la
sepsis.
Es la mayor causa de infección fatal no obstétrica en
pacientes embarazadas.
Es ampliamente conocido que la mujer embarazada no
tolera de forma adecuada la infección pulmonar,
llegando a necesitar respiración mecánica asistida en el
10 a 20% de los casos y desarrollar bacteriemia en el
16%, y empiema en el 8%138. El neumotórax, la
fibrilación auricular y el taponamiento pericárdico son
responsables del 4% adicional de las complicaciones. La
falla respiratoria debido a neumonía es la tercera causa
de intubación durante el embarazo.
En los últimos años se ha reducido la mortalidad
materna de un 23% a un 4% debido al uso adecuado de
antibióticos.
El riesgo de neumonía es bajo en el primer trimestre (0-
16%) y aumenta hacia el tercer trimestre.
La neumonía es la segunda causa de rehospitalización
posterior al parto como proceso infeccioso y se duplica
en caso de pacientes que tuvieron cesárea.
En cuanto al tórax, el diafragma se desplaza, más o
menos, 4 cm cefálicamente en el tercer trimestre y el
diámetro transverso del tórax aumenta 2,1 cm;
disminuye la capacidad funcional residual hasta en un
15 a 20% en el embarazo a término, aumenta el
consumo de oxígeno y aumenta el agua en el pulmón;
disminuye el aclaramiento de las secreciones y aumenta
el potencial de obstrucción de la vía aérea con
predisposición a la neumonía
Desde el punto de vista inmunológico, hacia el segundo
y tercer trimestre, se tiende hacia la inmunosupresión
(para que la madre no rechace al feto) y esto
predispone a infecciones por virus, hongos y
tuberculosis.
Mary Luisa Baldovino Manjarrez
Los datos disponibles de los agentes infecciosos
causantes de neumonía en mujeres embarazadas son
similares a los que causan infección en mujeres no
embarazadas.
A pesar de la falta de estudios controlados de
asignación aleatoria, los estudios de casos y controles
sugieren que la terapia en mujeres embarazadas debe
seguir las guías actuales del tratamiento de la neumonía
en adultos y la preocupación con respecto a las
consecuencias sobre el feto no deben demorar el
tratamiento, ya que al mejorar la oxigenación materna
Tratamiento antimicrobiano
saturación venosa central de oxígeno > 70% o
una presión venosa periférica > 65%.
 Es empírico, basado en los factores de riesgo del
paciente, con base en el CURB 65, CRB 65, PSI,
FINE, la epidemiología-etiología y las
comorbilidades.
 Debe iniciarse entre las primeras 4-6 horas si no
tiene Choque séptico, de lo contrario debe
iniciarse en la primera hora.

INICIALMENTE DEBE CONTEMPLARSE LO SIGUIENTE:

Tratamiento 1 Betalactámicos y un Macrólidos

2. Se debe evitar la utilización empírica de Quinolonas y

Medidas generales
se asegura y protege al feto.
Por sí mismas, NO curan a al paciente, pero sí ayudan en
el tratamiento. Si no se emplean, puede haber
complicaciones como tromboembolismo pulmonar
(TVP), trombosis periférica, ulceras de estrés, etc.
Cefalosporinas de tercera generación (inducción de
resistencia).
3. La duración de la terapia debe ser de 5-7 días en
gérmenes típicos, pero se puede prolongar de acuerdo
con la gravedad del paciente, las concomitancias,
bacteriemia.

 Suplencia adecuada de oxígeno para lograr una

saturación > 90%. En pacientes con riesgo de
hipercapnia (ej. EPOC) se deberá realizar
Gasometría arterial.
 Hidratación y balance hídrico adecuado.
 Profilaxis de TVP y EP (embolia pulmonar) ya
sea producto de un cuadro séptico o estasis
venosa causado por la estancia prolongada en Cambio del antibiótico a la
cama. Usar heparina de bajo peso molecular,
cada 12 h. vía oral
 Terapia respiratoria (palmo-percusión torácica,
Se debe hacer tan pronto como se logre la mejoría
drenaje postural o inhaloterapia).
clínica
 Manejo de enfermedades concomitantes.
 Monitorización hemodinámica y respiratoria no
invasiva.

Para los pacientes que ingresan a UCI

 Reanimación protocolizada y cuantitativa de los

pacientes con hipoperfusión tisular inducida por
sepsis, (una presión sistólica que no sube con
líquidos endovenosos, lactato en sangre ≥ 4 Antivirales
mmol/L, una ≥ Procalcitonina 10).
 Durante las primeras 6H de reanimación, los Oseltamivir: pandemia 2009 H1N1
objetivos son: una PVC de 8-12 mmHg, PAM ≥
Lopinavir/Ritonavir: coronavirus  no dio resultado.
65 mmHg, una diuresis de ≥ 0,5 ml/Kg/hora, una
Mary Luisa Baldovino Manjarrez
 Favipiravir: coronavirus (+/-  aun no hay evidencia) En caso de alergias a las penicilinas, se pueden usar
quinolonas.
Remdesevir: coronavirus (+/-  aun no hay evidencia).
El Oseltamivir casi no se incluye, porque ya casi no se
asocian neumonías con infecciones del virus de la
influenza sensible a oseltamivir.

La Vancomicina puede producir el Sx de hombre rojo

(reacción anafiláctica), se puede disminuir la dosis o
Vía oral
cambiar si definitivamente persiste la reacción.

Aspectos importantes
1 antibiótico o en su defecto, 1
macrólido oral

Cefalosporina de
1 betalactámicos (que contenga un
segunda generación
inhibidor de la betalactamasas)
asociado a un macrólido

Prevención
Generalmente, por vía IV

En el HUN se inicia con ampicilina sulbactam

+ macrólido (claritromicina)

 Cese del tabaquismo.

 Ejercicios y rehabilitación pulmonar.
 Educación a paciente y familiares (sobre todo,
en el caso de neumonías por aspiración).
 Vacunación: influenza y neumococo.

Para neumococo, la guía Gold de EPOC, sugiere:

<65 años = PPSV23 (polisacárida de neumococo de 23

Excepción a las cefalosporinas de
tercera generación.
componentes).

>65 años = primero una PCV13 y después de 8 semanas,

Este grupo pertenece al grupo 1, pero se
incluye en grupo II porque se debe hospitalizar
una de PPSV23.

Recomendaciones:
a. En individuaos con factores de riesgo (por
enfermedad concomitante) o por edad (>65
Cefalosporina de
Ya casi no se usa
años) con indicación para ambas vacunas, se
segunda generación
recomienda colocar la vacuna de 13 serotipos
seguida, a las 8 semanas, de la vacuna de 23
serotipos.
b. En individuos con indicación de vacunación por
edad, se recomienda utilizar una dosis de la
vacuna conjugada de 13 serotipos.
c. En individuos con indicación de vacunación y
colocación previa de la vacuna de 23 serotipos,
se puede completar el esquema con la de 13
serotipos.

Mary Luisa Baldovino Manjarrez

d. No se recomienda repetir la vacunación con la
vacuna de 23 serotipos en individuos menores
de 65 años.

Mary Luisa Baldovino Manjarrez