- PATOLOGÍAS DE LA REFRACCIÓN -

Se entiende por agudeza visual la capacidad de ver, capacidad resolutiva de ver pequeños
detalles. Cuanta más capacidad de ver los detalles más pequeños mayor agudeza visual.
La Agudeza visual se establece como la cantidad de número uno de cerca y de 10 décimos
o 1 de lejos. A partir de ahí tendremos porcentajes disminuidos de la capacidad visual o
de la agudeza visual, en función de que el paciente sea capaz o bien de ver en la visión de
cerca no hasta la línea más pequeña, sino sólo dos, tres, cuatro, cinco, o seis filas, o en la
escala de visión de lejos, sólo hasta un determinado porcentaje. Estableceremos el
porcentaje de visión y el porcentaje de perdida de la visión.
La agudeza visual debe especificarse si está tomándose con visión monocular o con
visión binocular, con los dos ojos destapados o ojo por ojo. Debe especificarse si se está
tomando de lejos con el optotipo proyectado sobre la pared o en visión de cerca, y debe
especificarse si es con graduación o sin graduación, por lo tanto, tenemos seis variables
fundamentales para definir en la agudeza visual de cada paciente.
• En l a agudeza visual de lejos se utiliza distintos optotipos con distintos tipos de
claves, porque hay gente que no sabe leer los números para los niños pequeños
pues empleamos dibujos, también utilizar los cuadritos en qué dirección están
abierto o lleva la letra a las patitas. Es sistema simple para poder tomar la agudeza
visual.
• La agudeza visual de lejos, se utilizan proyectores, a veces la escala típica sobre
las paredes, pero cada vez está siendo sustituida por los proyectores. Es importante
el concepto de agudeza visual de lejos porque hay una relación directa entre
funcionalidad y agudeza visual.
Una agudeza visual de lejos de 0,5, te va a impedir ya conducir, pero te permite hacer
otras cosas como leer periódico trabajar en el ordenador, pero cuando la agudeza visual
menor de 0,2 ya no puedes ver la televisión por mucho que te acerques y si es 0,1 vas a
estar totalmente ciego y tendrás afiliación ONCE.
PERCEPCIÓN DE LOS COLORES

La pérdida o la ausencia de la visión de los colores

se conoce como daltonismo, afecta sólo a los
varones, y las mujeres lo transmiten, pero no lo
padecen.
Para su evaluación se utiliza esta típica y clásica
escala de Ishihara, donde números proyectados
sobre tablas de colores van a poder ser distinguido
o no por las personas normales y no por las
daltónicas así las personas daltónicas van a ver
prácticamente solo el 25 y no van a ser capaces de
distinguir los números demás números de la escala.
El daltonismo es un defecto congénito, no tiene importancia, puede tener limitaciones
para el carné de conducir, pero no afecta en general, excepto en detenidos trabajos como
diseñador o trabajar en una fábrica textil con colores. La persona no estará afectada en su
capacidad visual. Los daltónicos acaban desarrollando una pseudocromatismo porque al
final identifican determinadas tonalidades.
EMETROPÍA
La emetropía es el sistema óptico del ojo sin defecto de refracción.
El ojo funciona como una cámara fotográfica y así tenemos una primera lente óptica
positiva de 40 - 42 dioptrías en la córnea, una segunda lente positiva de 20 - 22 dioptrías,
el cristalino, y una distancia de estas ópticas desde el borde de la córnea hasta la retina,
de 22 a 23 mm. Con este sistema se enfoca perfectamente las imágenes en la retina, en la
retina se transforman en un estímulo eléctrico y se transmiten al cerebro. Por lo tanto, en
esta situación óptima o ideal el ojo ve sin necesidad de ninguna dioptría, ve perfecto.

Cuando estos factores cambien vamos a tener ametropías o defectos de refracción: bien
porque el ojo sea más largo, o bien porque la córnea tenga diferentes potencias dióptricas
según el meridiano que cojamos, vamos a encontrarnos con la aparición de los defectos
de refracción.
 La dioptría (+) va a ser la medida básica para medir la referencia del poder
dióptrico de las lentes. Es el poder de convergencia al atravesar una lente haciendo
confluir los rayos.

 La acomodación es la capacidad del ojo de aumentar el poder refractivo hasta tres

dioptrías para enfocar los objetos próximos (manualidad), es decir para ver de
cerca, lo que sería la distancia de 45 centímetros, la manualidad, nuestro músculo
ciliar tiene que contraerse, relaja la zónula de zinc y por tanto el cristalino se
abomba, al abombarse se aumenta su poder dióptrico a 3 dioptrías y con esto
podemos enfocar. Esto que se hace de una manera automática en todo el mundo
 hasta los 40 años, sin tener que hacer ningún esfuerzo especial. Esta capacidad de
acomodar de forma espontánea se pierde a partir de los 40 años y sigue
aumentando nuestros 60 años, en que la presbicia es máxima.

 Sincinesia acomodativa, es una asociación neurológica de acomodación +

convergencia (dada por ambos rectos internos) + miosis (sistema parasimpático),
es la que nos permite enfocar los objetos próximos, o en toda actividad que se
haga. Esto se pierde cuando se produce una alteración como es la pupila de Argyll
Robertson en la neurosífilis.

 La visión binocular es la capacidad de fusionar las imágenes de ambos ojos. Esto

nos va a dar el concepto de tridimensionalidad y estereopsis, es decir con un ojo
vemos unas cosas con otro ojo vemos otras cosas, pero con los dos ojos vemos
mucho más que con cada ojo por separado y esto es porque ambos ojos nos dan la
sensación de profundidad y de tridimensionalidad, la visión real. Si estamos
mirando con un ojo cuando tapamos el otro, sentimos como si estuviéramos
mirando una pantalla, no tenemos relieve de los objetos.

 El concepto de anisometropías, es la diferencia mayor de 3 dioptrías en ambos

ojos. Para que ambas imágenes puedan ser fusionadas, la diferencia entre ambos
ojos no puede ser mayor de tres dioptrías. Una persona que tenga 1 dioptría en el
ojo derecho y 6 en el ojo izquierdo, no puede fusionar las imágenes y no tendrá la
visión binocular. Por lo tanto, la anisometropía, diferencia de dioptrías entre uno
y otro ojo o diferencia de efecto de refracción entre uno y otro ojo mayor de 3
dioptrías, va a dar lugar a la:

Anicecornia: incapacidad del cerebro de fusionar ambas imágenes porque

van a ser de diferentes tamaños.

DEFECTOS DE REFRACCIÓN O AMETROPÍAS

Son 4 defectos refractarios:
1. Miopía
2. Hipermetropía
3. Astigmatismo
4. Presbicia
-Ojo miope, es que el ojo ha
aumentado su longitud axial, por lo
tanto ahora las imágenes se están
enfocando por delante de la retina y
por esto ve borroso de lejos y ve bien
de cerca.

-En la hipermetropía, es lo contrario,

el ojo es más corto de lo normal y más
chatito como si hubiera crecido, su
longitud axial es más corta de lo
normal, por lo tanto, el enfoque de las
imágenes se realiza por detrás de la
retina. Sin embargo, el ojo
hipermétrope tiene una alternativa a
diferencia del miope: contrae su
músculo ciliar, abomba el cristalino y
así aumenta la potencia dióptrica el
cristalino, consiguiendo desplazar el foco. Esto tendrá consecuencias el paciente
hipermétrope, ya que al tener que estar haciendo esta permanente contracción de su
músculo ciliar, está produciendo un espasmo muscular, y con ello desencadena dolores
de cabeza y se va a cansar leyendo, que es cuando más tiene que acomodar. Aunque ve
mejor de lejos, se cansa viendo de cerca.

-En el astigmatismo el problema

no es la longitud axial, sino, la no
esfericidad de la córnea, que hace
que cada meridiano de la córnea
tenga una potencia dióptrica
diferente. A causa de esta
deformación de la estructura
normal de la córnea, la persona ve
desenfocado de lejos y cerca.
La presbicia fisiológica, porque la presbicia es natural a partir de los 40 años, el
presbítero se aleja a los objetos próximos porque si no, no los puede enfocar y alejándolos
puede enfocarlos, y cada vez los va alejando más porque se está perdiendo la capacidad
de acomodación progresivamente.

Miopía
Fundamentalmente se debe a un crecimiento de la longitud axial del globo ocular mayor
de 22 milímetros, (1 mm= 3 dioptrías). Con muy poquito aumento del eje axial del globo
ocular, se producen grandes desenfoques en el paciente. De lejos ve mal, pero de cerca
ve muy bien. Un miope de tres dioptrías no tiene casi capacidad de ver ni siquiera un
décimo de visión.
Hay dos tipos de miopía:
 La miopía simple escolar, que se considera defecto de refracción.
Es un defecto de refracción, es la que aparece o se desarrolla entre los 10 a 15 años y va
aumentando hasta los 20 o 25 años, que es cuando se para. Es la miopía que tiene la
mayoría de la población y no excede más de 6 – 8 dioptrías. Por lo tanto, estamos ante un
ojo sano, que tiene un defecto y si no lleva gafas no ve, pero nada más.

 La miopía enfermedad o degenerativa, progresiva, maligna o magna.

Es más allá de las 8 dioritas, ojos que tienen de 10 a 16 dioptrías. Esta miopía puede
empezar a la misma edad, antes incluso, o después. Normalmente se produce antes y
progresa mucho más allá de los 25 a 30 años, puede llegar a progresar hasta los 45 años.
Es importante porque además de que uno necesita unas gafas mucho más gruesas, las
personas con miopía degenerativas o altas tienen mayor riesgo de 5 patologías:
1-Atrofias de la retina
2-Desprendimientos de retina
3-Hemorragias
4-Degeneraciones maculares
5-Glaucoma crónico y cataratas

Esto es muy importante, los miopes altos de más de 8 a 10 dioptrías deben ser vigilados
por el riesgo alto que tienen de padecer una de estas complicaciones a lo largo de su vida.
Falsas miopías: Hay otras alteraciones patológicas que pueden simular una miopía, sin
serlo. En una persona mayor una aparición de una miopía tiene que hacernos pensar en
que está formándose una catarata, eso es fundamental, no porque el ojo esté aumentando
de tamaño sino porque el cristalino está cambiando su índice de refracción, en lo que se
conoce como una falsa miopía o miopía de índice.
También una diabetes descompensada o una diabetes no conocida, por lo que la persona
va a producir una falsa miopía, que va a desaparecer cuando controlemos los niveles de
azúcar. Lo mismo ocurrirá con alguien que esté tomando fármacos hipotopirmato, muy
frecuente, utilizado para la epilepsia y para las migrañas, o tomando sulfamidas. Esto es
muy importante porque siempre detrás de una miopía hay que pensar que puede haber el
inicio de un efecto secundario por un fármaco o el inicio de una enfermedad.

Aquí tenemos el ojo miope una vez más, con tres dioptrías. Fíjense lo mal que ve. No ve
ni a las letras pequeñas en los optotipos ni a las grandes. Por lo tanto, una persona con 3
dioptrías, su visión cae a menos de un décimo de visión.
A partir de una dioptría la visión es muy mala con lo cual no hay una proporción entre
malísima visión y poco número de dioptrías, y ojo sano.
Complicaciones de la miopía magna, o miopía degenerativa: 1) atrofia en la retina con
zonas blanquecinas, 2) hemorragias vasculares y degeneraciones maculares.
 HIPERMETROPÍA
El ojo es axialmente corto < 20 – 22 milímetros. Esto hace que el paciente necesite
lentes conversas o positivas para ser corregido. hay dos o tres tipos de
hipermetropía:

1. Hipermetropía fisiológica (1.5 Dioptrías): La tienen los niños. Es la reserva

visual del ojo para al crecer hacerse de tamaño normal. Como los niños tiene una
potencia acumulativa brutal esa hipermetropía leve, fisiológica, de 1,5 dioptrías,
la ocultan y son capaces de enfocar, y no se manifiesta. Los niños tienen que ser
hipermétropes porque si no, al crecer, si el ojo ya es emétrope de pequeños,
cuando crezcan se harán miopes.

2. Hipermetropía latente oculta: Compensada por acomodación hasta los 40

años. (Medible solo bajo el efecto de las gotas cicloplégicas).

Es aquella hipermetropía que tiene una persona pero que es capaz de compensar por su
capacidad de acomodar antes de los 40 años. Así, una persona que sea hipermétrope de
20 dioptrías y que tenga 20 años, va a ser capaz de acomodando, esconder el defecto, dice
que ve bien, y no se queja de nada, pero cuando se acerque a los 40 años esa persona va
a notar que no puede enfocar y va a empezar a manifestarse. La hipermetropía oculta la
tiene gran parte de la población y se piensa que es emétrope.

3. Hipermetropía manifiesta: Es la hipermetropía en la que no se puede

compensar, porque, aunque con la acomodación puede enfocar, esta
acomodación mantenida y espasmódica le acaba produciendo grandes
consecuencias a la persona que son: cefalea vespertina, cansancio en la lectura,
en el ordenador, visión borrosa cuando trabaja de cerca.

Al no llevar las gafas ven, pero se cansan. A diferencia del miope que no ve, el
hipermétrope ve pero se cansa ve de lejos ve de cerca pero se cansa muchísimo tiene
dolores de cabeza porque está haciendo un esfuerzo.

Riesgos aumentados en hipermétropes altos (> 4 dioptrías):

 las mujeres mayores con hipermetropía altas tienen un riesgo mayor de

glaucoma agudo.

 Los niños pequeños con hipermetropía altas tienen un riesgo muy alto de tener un
estrabismo acumulativo.

El típico niño que a los dos años aunque ya es hipermétrope desde del nacimiento,
empieza a fijarse en los objetos de cerca y empieza a acomodar (Hasta esa edad el niño
no está motivado intelectualmente), por eso hasta los dos años no tuerce con el estrabismo
acomodativo, no porque no tenga hipermetropía sino porque a partir de los 2 años
empiezan a interesarle los detalles, empieza a poner en marcha su acomodación
convergencia y al poner en marcha su reflejo acomodación convergencia, a tener que
acomodar tanto para enfocar, los ojos se tuercen.
Son los niños que se les tuercen los ojos cada vez más a partir de los dos años y si se le
ponen las gafas, los pone rectos. Es un estrabismo gafodependiente. Y siempre hay que
sospecharlo en los niños que tengan una hipermetropía muy fuerte, mucho mayor a 1.5
dioptrías, niños con 4, 5, 6, 7dioptrías.

FALSAS HIPERMETROPÍAS

Se dan por enfermedades que estén simulando una hipermetropía.

 La aparición de una hemorragia en la mácula que va a hacer que la retina se vaya

hacia adelante, por lo tanto, a efectos prácticos va a cortar el eje axial, o

 Una hipoglucemia brusca en pacientes diabéticos, por ejemplo, que estén con el
azúcar muy descompensado y de repente les pongan un día insulina, va a
conseguir que se descompense a nivel del ojo, manifestando una hipermetropía
que poco a poco irá remitiendo. Todo depende a los cambios bruscos del azúcar
dentro del ojo en relación al azúcar circulante en sangre atentos a las falsas

Hay que estar atentos a las falsas hipermetropías. Una persona que no sea hipermétrope
y que de repente empieza ser hipermétrope, siempre que descartar que tenga una lesión
en la mácula.

ASTIGMATISMO
En el astigmatismo el problema está en la córnea

El diferente poder dióptrico de los diferentes meridianos de la córnea

va a hacer que el paciente nunca logre enfocar: Córnea no esférica sino tipo “Balón de
rugby”-
¡Visión borrosa de lejos y de cerca!

Hay dos tipos de astigmatismo:

1. REGULAR: Siempre se asocia a hipermetropía o a miopía. (Regular

miópico, hipermetrópico o mixto & especial.

2. IRREGULAR: Debido a cicatrices corneales. No es corregible con gafas,

solo se puede corregir con lentes de contacto.

Es muy importante es siempre descartar que detrás de un astigmatismo hay una

enfermedad ocular que se está desarrollando:

Falso astigmatismo: Forma de presentación de una patología corneal (Queratocono), es

una patología que se caracteriza por una progresiva deformación corneal. También se
puede presentar a causa de catarata o patología de los párpados (orzuelo).
ESCALA ASTIGMÁTICA

La utilizamos para identificar los astigmatismos. Cuando una persona tiene

astigmatismos la mirada en visión monocular, debe ver los radios de diferente grosor o
intensidad. Se enfocan unos meridianos mejor en la retina que otros.

En la persona con astigmatismo se va a corregir con lentes cilíndricas. Estas lentes van a
corregir más unos ejes corneales, que otros, para igualarlos todos a nivel de la retina.
Entre 0° y 180°.

En el astigmatismo corneal irregular falso producido por el queratocono, hay una

patología donde las fibras de colágeno se debilitan y la córnea poco a poco se va haciendo
picuda. Esta córnea picuda va produciendo el estigmatismo.

Es el típico caso de la persona de 14 años que ahora viene y tiene media dioptría, el año
que viene luego tiene una, luego tiene dos, luego tiene cuatro, luego tiene seis y luego
ocho y ya luego llega un momento en el que las dioptrías impiden corregir la visión. es
importante reconocer detrás de un astigmatismo progresivo, un queratocono
precozmente, porque hoy en día tiene tratamiento y puede evitar tener que llegar a un
trasplante córnea. No es aceptable no diagnosticar un queratocono en fases iniciales.

El astigmatismo irregular es una cicatriz en la córnea, que va a hacer que haya miles de
focos enfocándose en la retina. Esto solo se puede corregir colocando una lente de
contacto rígida que aplane la superficie corneal y que la regularice por presión.

PRESBICIA
Es una pérdida progresiva de la acomodación fisiológica con la edad, que genera una vista
cansada desde los 40 a 60 años.

El ritmo de progresión de esa hipermetropía de es de 0.15 dioptrías por año (Máximo +3

dioptrías). Si una persona a los 45 años tiene 1.5 dioptrías de hipermetropía, a los 50 tiene
2, a los 55 tiene 3 y a los 60 tiene 3 y medio casi. La persona se aleja las cosas porque si
las tiene cerca no las puede ver con claridad.
Falsa presbicia: Es la forma de presentación de una lesión macular.

TRATAMIENTO: Con lentes de positivas (lentes esféricas y convexas, como en la

hipermetropía) de +1 a +3 dioptrías según la edad. Si de lejos tiene corrección óptica, se
le suma o resta a los esféricos.

CORRECCION DE LOS DEFECTOS REFRACTARIOS

1) SE PUEDEN CORREGIR CON GAFAS:

 Miopía: Se corrige con lentes esféricas (cóncavas). Se hace la prescripción de

lentes esféricas negativas.
 Hipermetropía: Se corrige gafas esféricas positivas (convexas).
 Astigmatismo: Se corrige con lentes cilíndricas (hacen efecto solo en un eje).
 Presbicia: Se corrige con esféricas positivas (convexas). Vamos a tener
corrección cerca, y se haría sobre la corrección de lejos si la hubiese (Esto
ocurre si el paciente es miope).

Existen distintos tipos de gafas:

 Gafas monofocales focales.

 Gafas bifocales, de lejos y de cerca.

 Gafas multifocales o progresivas, donde en la parte de arriba va la graduación

de lejos, en la parte de abajo va la graduación de cerca, y hay un túnel donde va
progresando la graduación poco a poco para no tener visión intermedia, de manera
que las gafas irían, por ejemplo, desde cero dioptrías en aumento hacia arriba en
el lente (0, 0.50, 1, 1.50. 2, 2.50 y 3 dioptrías). Este sería el caso de una persona
emétrope con 60 años.
Lentes de contacto:

Aunque normalmente las lentes de contacto son blandas, también hay rígidas, pero están
en desuso y sólo se utilizan prácticamente en casos especiales.

En los momentos actuales hay lentes de contacto de todo tipo usadas para la moda, pero
no debemos olvidar que las lentes de contacto tienen dos complicaciones muy graves:

1. Las conjuntivitis alérgicas, formando estas papilas gigantes por contacto

con el plástico de la lente en la superficie de la conjuntiva tarsal debajo del
párpado. Esto provoca una intolerancia a los lentes de contacto.

2. Las infecciones corneales, ya que la lente de contacto actúa incubando los

procesos infecciosos, produciendo queratitis y ulceras corneales infectadas.

2) LA SEGUNDA OPCIÓN ES LA CIRUGÍA REFRACTARIA

CON LÁSER EXCIMER

Consiste en tallar en la córnea con el láser excimer las dioptrías. Se utiliza la córnea como
si fuera un plástico o un cristal para tallar. Primero se debe determinar que haya suficiente
espesor corneal, con la topografía computarizada. Hay dos técnicas:

 La técnica de láser de superficie,

conocida también como PRK, donde
se aplica láser tallando la córnea desde
la propia superficie, una técnica menos
habitual.
  La técnica LASIK, es la técnica más habitual donde se hace una lámina corneal y
se levanta el epitelio, se talla en el espesor del estroma de la córnea las dioptrías
y se vuelve a dejar caer una vez se talla la córnea. Con lo cual la córnea estará
tapando la úlcera corneal y readaptándose a la nueva curvatura. Esto hace que con
la técnica LASIK, la operación sea indolora, la recuperación de la visión es muy
rápida y la graduación es muy estable porque se utiliza el estroma corneal para
realizarlo.

Los patrones detallarán en láser sobre la córnea son distintos:

3) LA TERCERA OPCIÓN SON LAS LENTES INTRAOCULARES

Para corregir los defectos refractarios, hay dos tipos de lentes intraoculares: las que
respetan el cristalino y las que no respetan al cristalino.

 Las que respetan al cristalino, se utilizan en los jóvenes menores de 40 años

porque no tienen presbicia. Se coloca como una funda, detrás del iris y delante del
cristalino, corrigiendo todas las potencias. Se utiliza en los casos en los que las
 dioptrías son tan altas que no llegamos a corregirlas con el láser, por ejemplo, un
miope de 12, 13, 14, 15, hasta 20 dioptrías, y no hay suficiente córnea para tallar
en la córnea las dioptrías y se terminan corrigiendo con una lente intraocular.

 Las que no respetan el cristalino, se utilizan en las personas que tienen más de 40
años. Consiste en sustituir el cristalino como si estuvieran superando una catarata
y en el saco capsular colocar una lente intraocular progresiva multifocal graduada,
para que el paciente pueda ver de lejos y cerca. Esto es también lo que se hace
aprovechando la cirugía de cataratas puede hacerse fuera de ese periodo o puede
hacerse aprovechando ese periodo, para eliminar las dioptrías, colocando una
lente intraocular personalizada para la necesidad del paciente.

En resumen, la corrección óptica no evita el efecto progrese, pero sí que la visión se

desarrolla normalmente en el caso de defectos en la infancia. La visión no se gasta como
si fuera una billetera con billetes por usarla o no usarla, es el mito de que se gasta la
visión. Los defectos de refracción no pueden ser modificados por usar la corrección
adecuada, es decir me pongo las gafas y así evito que me aumente el defecto, no me las
pongo y me aumenta, como si fuera un aparato de los dientes. No las gafas no son
capaces de modificar la historia natural de los defectos refractarios, si te las pones
vas más cómodo y si no te las pones pues vas más incómodo, pero no tiene más
trascendencia.

Recordar que la cirugía refractaria sólo debe realizarse cuando el defecto está estable. Si
una persona 17 años quiere operarse, no puede operarse porque luego de la cirugía puede
seguir desarrollando el aumento de las dioptrías.