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Dirrea Aguda. Asosiacion de Pediatria
Dirrea Aguda. Asosiacion de Pediatria
TABLA I. Causas de diarrea aguda mular la secreción epitelial de agua e iones. Por otra
parte, los microorganismos pueden dañar el entero-
– Infecciones cito produciendo una disminución en la absorción de
- Entéricas electrolitos, una pérdida de las hidrolasas del borde
- Extraintestinales en cepillo y un escape de fluido a través del epitelio.
– Alergia alimentaria La lesión por daño directo de la célula epitelial tiene
- Proteínas de la leche de vaca lugar en las infecciones por agentes virales como
- Proteínas de soja Rotavirus, aunque en este caso además una proteína
– Transtornos absorción/digestión viral actuaría como enterotoxina. También se produ-
- Déficit de lactasa ce lesión vellositaria en infecciones agudas por pro-
- Déficit de sacarasa-isomaltasa tozoos tales como Giardia lamblia, Cryptosporidium
– Cuadros quirúrgicos parvum y Microsporidium. Todo ello conduce a una
- Apendicitis aguda pérdida aumentada de agua y electrolitos en heces.
- Invaginación La gran pérdida de líquidos y electrólitos puede
– Ingesta de fármacos derivar en un cuadro de deshidratación. Esto es más
- Laxante frecuente en el niño pequeño, por tener una mayor
- Antibióticos área de superficie corporal en relación con el peso que
– Intoxicación metales pesados el adulto y, por lo tanto, unas mayores pérdidas insen-
- Cobre, Zinc sibles. Además existe un flujo intestinal de agua y
electrólitos más cuantioso.
En estas edades hay también un mayor riesgo
nutricional, por una gran respuesta catabólica frente
spp, seguidos de Shigella spp, Aeromona spp y Yer- a las infecciones y una depleción de las reservas nutri-
sinia spp. En la mayoría de estudios epidemiológicos cionales más rápida que en el adulto. Otros factores
infantiles estos agentes son detectados más frecuen- que influyen en la afectación nutricional son la dis-
temente en pacientes con gastroenteritis tratados de minución de la ingesta calórica, por la hiporexia
forma ambulatoria. La dificultad de estudio en heces concomitante y la restricción alimentaria habitual-
de las distintas variedades de E. coli hace que se dis- mente indicada, y la posible existencia de malabsor-
ponga de escasos datos sobre su incidencia en nues- ción de nutrientes secundaria a la lesión intestinal.
tro medio. Aunque, en general, se trata de un proceso leve
y autolimitado y la principal complicación es la des-
FISIOPATOLOGÍA hidratación, ocasionalmente se puede desarrollar una
En términos generales la diarrea se produce cuan- diarrea prolongada como consecuencia de:
do el volumen de agua y electrolitos presentado al – Intolerancia a la lactosa, en relación con un défi-
colon excede su capacidad de absorción, eliminándo- cit transitorio de lactasa por daño de las enzimas
se de forma aumentada por las heces. Esto puede del borde en cepillo intestinal. Es relativamente
deberse a un aumento en la secreción y/o a una dis- frecuente, sobre todo tras una gastroenteritis por
minución de la absorción a nivel de intestino delga- rotavirus. En Europa este hecho parece tener esca-
do, o, más infrecuentemente, a una alteración similar sa relevancia clínica, aunque en países con un ele-
a nivel de colon. Estas alteraciones son secundarias a vado porcentaje de malnutrición sigue siendo un
la afectación intestinal que resulta de la interacción problema importante,
entre el agente infeccioso y la mucosa intestinal. – Sensibilización a las proteínas de la leche de vaca,
En determinados casos se da la penetración de la al existir en la gastroenteritis un aumento en la
barrera mucosa por antígenos extraños, tales como absorción de antígenos de la leche de vaca que
microorganismos o toxinas. Las toxinas microbianas puede desencadenar una respuesta inmune, local
pueden ligarse a los receptores del enterocito y esti- o sistémica.
Diarrea aguda 13
líquida. gLleva añadido de 100 millones de u.f.c. de Lactobacillus reuteri. hValor estimado según datos de ficha
técnica. iLleva añadido sulfato de zinc (Zn 10 mg/L). jLleva añadido polisacáridos (B-d-glucanos).
de Citorsal® en 500 ml y el de Isotonar® en 250 ml. que, aunque tienen una mayor concentración de pota-
En este sentido son más ventajosas, por no necesitar sio (>20 mEq/litro), aportan mínimas cantidades de
manipulación, las soluciones de presentación líquida, sodio y osmolaridades entre 600 y 700 mOsm/litro.
aunque su uso está limitado por un precio más eleva- Son contadas las situaciones que contraindican
do. la rehidratación oral:
Es necesario que la solución de rehidratación que – Deshidratación grave
se indique cumpla las recomendaciones citadas pre- – Shock hipovolémico
viamente, no debiendo ser sustituida por algunas bebi- – Alteración en el nivel de conciencia
das de uso común con un mejor sabor pero que no reú- – Ileo paralítico
nen en su composición las condiciones adecuadas. De – Pérdidas fecales intensas mantenidas (> 10
las más utilizadas son las llamadas bebidas isotóni- ml/kg/h)
cas, diseñadas para reponer las pérdidas de agua y – Cuadro clínico potencialmente quirúrgico
sales durante el ejercicio y que contienen solo entre El ritmo de administración oral de la solución
10 y 20 mEq/litro de sodio y 15 mEq/litro de potasio; de rehidratación sería:
las bebidas gaseosas, que contienen menos de 4 – Si no hay signos de deshidratación: 10 ml/kg por
mEq/litro de sodio, mínimas cantidades de potasio y deposición líquida y 2 ml/kg por vómito para
osmolaridades por encima de 450 mOsm/litro por un reponer las pérdidas mantenidas, añadido a la die-
alto contenido en carbohidratos; y los jugos de frutas ta habitual del paciente.
Diarrea aguda 17
– Si la deshidratación es leve: 30-50 ml/kg (défi- cosa para el cotransporte de sodio sin sobrecar-
cit) durante 4 horas + pérdidas mantenidas (10 ga osmótica. Se discute, además, el posible efec-
ml/kg por deposición líquida). to antisecretor del arroz, asociado a una molécu-
– Si la deshidratación es moderada: 75-100 ml/kg la que actuaría como bloqueante del canal del clo-
durante 4 h + pérdidas (reposición déficit + pér- ro. Se ha demostrado una disminución del volu-
didas mantenidas) men de las heces en los casos de cólera, pero no
La rehidratación se realiza durante 4 horas y en en niños con diarrea no colérica.
algunos casos es preciso una revaloración clínica trans- – Sustitución de la glucosa por otros sustratos, como
currido ese tiempo. Respecto a la técnica, se acon- aminoácidos (glicina, alanina o glutamina), pero
seja la administración del líquido de forma fracciona- no se han evidenciado ventajas terapéuticas.
da en pequeñas cantidades cada 2-3 minutos, para una – Adición de probióticos a la solución, pero no se
mejor tolerancia. Se contempla también la rehidra- ha observado un mejor efecto que cuando la admi-
tación enteral por sonda nasogástrica, tan efectiva nistración de probióticos es posterior a la rehi-
como la oral. dratación.
Todavía hay un cierto porcentaje de fracasos de – Adición de hidratos de carbono complejos no
la rehidratación oral atribuible, entre otras causas, a digeribles, que son fermentados en el colon y pro-
la necesidad de tiempo y personal que supone su uti- ducen ácidos grasos de cadena corta que estimu-
lización y, principalmente, a la falta de efecto en los lan la absorción colónica de sodio y agua. Los
síntomas. La persistencia de los vómitos y la diarrea, estudios realizados han aportado una gran
a pesar de conseguirse la rehidratación, conduce a los variabilidad en los resultados, por lo que tampo-
padres y cuidadores a la idea de un fallo del tratamien- co hay evidencia para recomendarlos.
to y es este aspecto el que debe ser reforzado en la – Adición de zinc, no hay suficiente evidencia para
información aportada por el personal sanitario. su recomendación universal, a pesar de los bue-
En los últimos años se han investigado nuevas nos resultados en los niños malnutridos.
soluciones de rehidratación oral que incidan en los – Adición de proteínas de la leche humana: lacto-
síntomas de la gastroenteritis. Los aspectos que se han ferrina y lisozima humanas recombinantes, por
considerando son: su papel protector en la leche materna, aunque
– Disminución de la osmolaridad de la solución, todavía hay escasa información disponible sobre
que se asocia a una menor necesidad de rehidra- su efecto beneficioso.
tación intravenosa y a una disminución en el volu-
men de heces y el número de vómitos, sin riesgo Alimentación
adicional de hiponatremia. Esto ha llevado a que Las dos cuestiones fundamentales son: ¿cuándo
desde el año 2002 la OMS, buscando una mayor iniciar la alimentación? y ¿con qué tipo de alimentos
eficacia clínica, recomiende una única solución ha de reiniciarse?
de rehidratación con 75 mmol/l de Na y una
osmolaridad de 245 mosmol/l para la diarrea de Realimentación precoz
cualquier etiología y en todas las edades (Tabla Se ha observado que la instauración de la alimen-
V). Aunque inicialmente se puntualizaba la falta tación completa habitual del niño tras 4 horas de rehi-
de información sobre su uso en niños con cóle- dratación oral conduce a una mayor ganancia de peso
ra y la posible incidencia de hiponatremia asin- y no conduce a una mayor duración de la diarrea o
tomática, los estudios más recientes confirman la más incidencia de intolerancia a la lactosa. Además
seguridad de su empleo también en diarrea tipo aumenta el bienestar del niño al poder comer libre-
colérica. mente, sin ser sometido a dietas restrictivas, hipoca-
– Sustitución de la glucosa por hidratos de carbo- lóricas y poco apetecibles para el paciente.
no complejos, procedentes sobre todo del arroz, Tipo de alimentación. Los alimentos candida-
que aportan mayor número de moléculas de glu- tos deben ser nutritivos, de fácil digestión y absor-
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ción, económicos, de sabor agradable y, sobre todo, ye los episodios posteriores de diarrea. No está cla-
carentes de efectos nocivos sobre el curso de la ro su mecanismo de acción, aunque parece que es
enfermedad. favoreciendo el efecto inmunológico y la recupe-
Lactancia materna. La evidencia científica dis- ración epitelial. La evidencia disponible ha llevado
ponible establece la necesidad de mantenerla, sin nin- a la OMS y UNICEF a recomendar en países en desa-
guna restricción, en los niños con gastroenteritis. La rrollo el tratamiento con zinc de todos los niños con
buena tolerancia es debida a varias razones, entre ellas diarrea.
una menor osmolaridad y un mayor contenido en enzi- Probióticos. En los últimos años los probióticos,
mas que la leche de vaca y el aportar factores hormo- suplementos alimentarios microbianos con efectos
nales y antimicrobianos. positivos en la prevención o tratamiento de una pato-
Fórmula/leche para lactantes. Una práctica logía específica, han surgido como un nuevo elemen-
habitual ha sido la de reiniciar la alimentación con to en la prevención y tratamiento de la diarrea infeccio-
leches diluidas y, por lo tanto, hipocalóricas. Se ha sa. La base racional para su uso es su papel modifi-
demostrado que la mayoría de los niños con diarrea cando la composición de la flora colónica y actuando
aguda pueden ser realimentados con una fórmula o contra los agentes enteropatógenos.
leche sin diluir, sobre todo cuando a esto se añade el La revisión de los estudios realizados en los últi-
uso de una solución de rehidratación oral y el reini- mos años para establecer el efecto de los probióti-
cio precoz de la alimentación. cos en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa
Lactosa y leches especiales. En la actualidad muestra un beneficio clínico moderado de algunos
en nuestro medio en la mayoría de los niños con dia- probióticos en el tratamiento de la diarrea aguda acuo-
rrea no está indicado una fórmula sin lactosa, hipo- sa, principalmente por rotavirus y en lactantes y niños
alergénica o hidrolizada. Habría que observar la apa- pequeños. Este efecto depende de la cepa, siendo los
rición de signos o síntomas de malabsorción para más efectivos Lactobacillus GG y Saccharomyces
detectar los contados casos en los que pudiera apa- boulardii, de la dosis (mayor para dosis > 1010 UFCs)
recer. Estaría indicada una leche sin lactosa en los y no es útil en la diarrea invasiva bacteriana. Es más
casos de diarrea prolongada o recidivante en los que efectivo administrado de forma precoz y en niños
en el análisis de heces se detecta un pH menor de 5,5 de países desarrollados.
y/o la presencia de más de un 0,5% de sustancias
reductoras. Tratamiento farmacológico
Dietas mixtas. En niños con una alimentación Los fármacos habitualmente utilizados en estos
variada hay que mantener dicha dieta, pues existe una procesos son inhibidores de la motilidad intestinal
adecuada absorción de macronutrientes. Se deben evi- (loperamida y otros opiáceos y anticolinérgicos), modi-
tar alimentos con alto contenido en azúcares elemen- ficadores de la secreción intestinal (sales de bismuto)
tales, que pueden empeorar la diarrea por su efecto y sustancias adsorbentes (colesteramina, sales de
osmótico. Habrá que estimular de alguna forma la aluminio).En general su uso no está indicado en la
ingesta ofreciendo alimentos de sabor agradable, habi- población infantil, por no haberse demostrado su efi-
tuales en la alimentación del niño y, probablemente, cacia y/o por la existencia de importantes efectos
de consistencia más líquida. Son mejor tolerados cier- secundarios.
tos alimentos como hidratos de carbono complejos En la actualidad puede considerarse para el mane-
(trigo, arroz, patatas, pan y cereales), carnes magras, jo de la gastroenteritis el racecadotrilo (Tiorfan®), inhi-
yogur, frutas y vegetales. bidor específico de la encefalinasa que impide la
Micronutrientes. El zinc ha sido el principal degradación de los opioides endógenos (encefalinas).
micronutriente implicado en los procesos de diarrea. Dichos opioides estimulan el receptor delta antisecre-
Se ha demostrado que la suplementación con zinc tor y reducen así la hipersecreción de agua y elec-
reduce significativamente la gravedad de la diarrea trolitos en la luz intestinal. Este efecto antihipersecre-
en niños en países en vías de desarrollo y disminu- tor no se acompaña de un aumento en el tiempo de
Diarrea aguda 19
tránsito intestinal. Los estudios disponibles conclu- más prevalentes en patología humana. Ambas son de
yen que, añadido a la rehidratación oral, es eficaz en administración oral en dos (monovalente humana,
el tratamiento sintomático de la diarrea, disminuyen- Rotarix®) o tres dosis (pentavalente bovina-humana
do su intensidad y duración, con escasos efectos adver- Rotateq®), pudiéndose administrar con las vacunas
sos. Se aconseja realizar estudios prospectivos bien habituales. En Europa la ESPGHAN y la Sociedad
diseñados de la seguridad y eficacia en niños no ingre- Europea de Enfermedades Infecciosas Pediátricas
sados. (ESPID) en sus recientes recomendaciones conside-
Habitualmente los fármacos antieméticos son ran la incorporación de la vacuna antirotavirus en
innecesarios en el tratamiento de la diarrea aguda. El todos los calendarios europeos.
ondansetron, antagonista de la serotonina, puede ser
efectivo en ocasiones disminuyendo los vómitos y RECOMENDACIONES ACTUALES Y
limitando la necesidad de ingreso hospitalario. Res- CONCLUSIONES
pecto a ello la ESPGHAN en sus recientes recomen- La ESPGHAN estableció para el manejo de los
daciones considera que no hay evidencia suficiente niños europeos con gastroenteritis aguda las guías
para recomendar su uso, pudiendo darse como efec- para la composición óptima de las soluciones de rehi-
to secundario un aumento en el número de deposicio- dratación oral y posteriormente las recomendaciones
nes, aunque podría valorarse su empleo en casos selec- para la alimentación en la gastroenteritis aguda infan-
cionados. til. Estas recomendaciones fueron sintetizadas en el
Respecto a la indicación de antibióticos, al ser 2001 como seis pilares base del tratamiento correcto
la diarrea aguda en el niño un proceso infeccioso auto- de la gastroenteritis aguda. En el año 2008 se han dado
limitado en la mayoría de los casos, sólo estarían jus- a conocer unas nuevas guías para el manejo de la gas-
tificados en: troenteritis aguda, basadas en la evidencia y elabora-
– Pacientes inmunodeprimidos con enfermedad gra- das de forma conjunta con la ESPID. Estas guías re-
ve de base. frendan las anteriores recomendaciones sobre la rehi-
– Todos los casos de diarrea aguda por Shigella y dratación como base del tratamiento e incorporan la
la mayoría de los producidos por E. coli enteroin- recomendación de vacunación antirotavirus para todos
vasiva y enteropatógena, Clostridium difficile, E. los niños europeos.
histolytica, Giardia lamblia o Vibrio cholerae. La Academia Americana de Pediatría adoptó las
– Algunos casos de infección por Campylobac- guías nacionales de manejo de la diarrea infantil esta-
ter, sobre todo si el tratamiento es precoz, por blecidas por un panel de especialistas de los CDC
Yersinia, en casos de enfermedad grave y por Sal- (Centers for Diseases Control), actualizadas en el 2003.
monella en lactantes con bacteriemia y en todo En el año 2004 la OMS y el Fondo de las Nacio-
paciente menor de 3 meses. nes Unidas para la Infancia (UNICEF) realizaron una
declaración conjunta sobre el tratamiento clínico de
PREVENCIÓN la diarrea aguda, recomendando la utilización de sales
Dado que la vía de contagio principal es la fecal- de rehidratación oral con baja osmolaridad y la admi-
oral es primordial reforzar la higiene ambiental en nistración sistemática de suplementos de zinc a los
el medio familiar, con una limpieza adecuada de las niños con diarrea aguda en países en desarrollo.
manos y los objetos empleados en la manipulación de Resumiendo lo expuesto previamente y según la
niños con diarrea. evidencia científica existente, las recomendaciones
En los últimos años se han desarrollando vacunas de actuación en nuestro medio frente a niños meno-
frente a algunos de los agentes productores de gastro- res de 5 años con un cuadro de diarrea aguda, sin
enteritis, sobre todo frente a rotavirus, principal cau- enfermedades de base, serían:
sa de diarrea grave infantil. En la actualidad están dis- – Rehidratación oral durante 3-4 horas en niños con
ponibles dos vacunas seguras y eficaces frente a la deshidratación leve-moderada, seguida de una
enfermedad grave por rotavirus producida por los tipos reintroducción rápida de la alimentación habitual
20 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP
junto con suplementos de solución rehidratante 4. Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen
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