Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

Departamento de Emergencia Enero de 2020

Volumen 22, Número 1

Tratamiento del infarto de miocardio

Autores

Julianna Jung, MD, MEd, FACEP

sin elevación del segmento ST

Profesor asociado de medicina de emergencia, Facultad de medicina de
la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD

Sharon Bord, MD, FACEP

Profesor asistente de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins,
Abstracto Departamento de Medicina de Emergencia, Baltimore, MD

Revisores
El dolor de pecho es la segunda queja más común en los departamentos
Michael Gottlieb, médico
de emergencia, con 6,4 millones de visitas al año en los Estados Unidos. Profesor asistente, Departamento de Medicina de Emergencia, Director de
Una cuarta parte de estos pacientes serán diagnosticados con síndromes Ultrasonido de Emergencia, Centro Médico de la Universidad Rush, Chicago, IL

coronarios agudos, pero entre ellos, casi la mitad tendrá Bradley Shy, MD
Profesor adjunto visitante, Departamento de Medicina de Emergencia, Facultad
electrocardiogramas no diagnósticos. El infarto de miocardio sin
de Medicina de la Universidad de Colorado, Aurora, CO; Director Médico,
elevación del segmento ST (NSTEMI) es dos veces más común que el Departamento de Emergencias para Adultos, Autoridad de Salud y Hospitales de
infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), y la falta de Denver, Denver, CO

claridad sobre el mejor tratamiento de esta afección puede contribuir a

resultados adversos. En esta revisión, se resumen las guías de manejo Antes de comenzar esta actividad, consulte "Información de CME del médico"
nacionales actuales para NSTEMI en lo que respecta al servicio de en la última página.

urgencias, y se considera la base de evidencia que las respalda. Se

abordan cuestiones relacionadas con poblaciones especiales de
pacientes y se discuten nuevas modalidades diagnósticas y terapéuticas.

Editor en jefe
Andy Jagoda, MD, FACEP
Profesor y presidente del Departamento
de Medicina de Urgencias; Director,
Centro de Educación e Investigación en
Medicina de Emergencia, Escuela de
Medicina Icahn en Mount Sinai, Nueva
York, NY
Editor en jefe asociado
Kaushal Shah, MD, FACEP
Profesor asociado, vicepresidente de
educación, Departamento de Medicina
de Emergencia, Facultad de Medicina
Weill Cornell, Nueva York, NY
Consejo editorial
Saadia Akhtar, MD, FACEP
Profesor Asociado, Departamento de Medicina
de Emergencia, Decano Asociado de Educación
Médica de Posgrado, Director de Programa,
Emergencias
Residencia en Medicina, Mount Sinai
Beth Israel, Nueva York, NY
William J. Brady, MD
Catedrático de Medicina y Medicina de
Urgencias; Director Médico, Manejo de
Emergencias, Centro Médico UVA;
Director Médico Operativo, Rescate de
Bomberos del Condado de Albemarle,
Charlottesville, VA
Calvin A. Brown III, médico
Director de Cumplimiento del Médico,
Servicios de acreditación y atención de
urgencia, Departamento de Medicina de
Emergencia, Brigham and Women's
Hospital, Boston, MA
Peter DeBlieux, MD
Profesor de Medicina Clínica, Facultad de
Medicina de la Universidad Estatal de
Louisiana; Director de experiencia,
University Medical Center, Nueva
Orleans, LA
Deborah Diercks, MD, MS, FACEP,
FACC
Profesor y presidente, Departamento de
Medicina de Emergencia, Centro Médico
Southwestern de la Universidad de Texas,
Dallas, TX
Dr. Daniel J. Egan
Profesor Asociado, Vicepresidente de
Educación, Departamento de Medicina de
Emergencia, Colegio de Médicos y
Cirujanos Vagelos de la Universidad de
Columbia, Nueva York, NY
Marie-Carmelle Elie, MDProfesor asociado,
Departamento de Medicina de Emergencia y
Medicina de Cuidados Intensivos, Facultad de
Medicina de la Universidad de Florida,
Gainesville, FL
Nicholas Genes, MD, PhD
Profesor asociado, Departamento de
Medicina de Emergencia, Escuela de
Medicina Icahn en Mount Sinai, Nueva
York, NY
Michael A. Gibbs, MD, FACEP
Profesor y presidente, Departamento de
Medicina de Emergencia, Carolinas Medical
Center, Facultad de Medicina de la
Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill,
NC
Steven A. Godwin, MD, FACEP
Profesor y presidente, Departamento de
Medicina de Emergencia, Decano Asistente,
Educación en Simulación, Universidad de
Florida COM-
Jacksonville, Jacksonville, FL
Joseph Habboushe, MD MBA
Profesor asistente de medicina de emergencia,
NYU / Langone and Bellevue Medical Centers,
Nueva York, NY; Director ejecutivo, MD Aware
LLC
Eric Legome, médico
Presidente, Medicina de Emergencia, Mount
Sinai West y Mount Sinai St. Luke's;
Vicepresidente, Asuntos Académicos de
Medicina de Emergencia, Sistema de Salud
Mount Sinai, Escuela de Medicina Icahn en
Mount Sinai, Nueva York, NY
Keith A. Marill, MD, MS
Profesor asociado, Departamento de
Medicina de Emergencia, Escuela de
Medicina de Harvard, Hospital General de
Massachusetts, Boston, MA
Angela M. Mills, MD, FACEP
Profesor y presidente, Departamento de
Medicina de Emergencia, Colegio de
Médicos y Cirujanos Vagelos de la
Universidad de Columbia, Nueva York, NY
Charles V. Pollack Jr., MA, MD,
FACEP, FAAEM, FAHA, FESCProfesor y
Asesor Principal de Investigación
Interdisciplinaria y Ensayos Clínicos,
Departamento de Medicina de
Emergencia, Facultad de Medicina Sidney
Kimmel de la Universidad Thomas
Jefferson, Filadelfia, PA
Ali S. Raja, MD, MBA, MPH
Vicepresidente Ejecutivo, Medicina de
Emergencia, Hospital General de
Massachusetts; Profesor Asociado de Medicina
de Emergencia y Radiología, Escuela de
Medicina de Harvard, Boston, MA
Robert L. Rogers, MD, FACEP,
FAAEM, FACP
Profesor asistente de Medicina de
Emergencia, Facultad de Medicina de la
Universidad de Maryland, Baltimore,
MD
Alfred Sacchetti, MD, FACEP
Profesor clínico adjunto, Departamento
de Medicina de Emergencia, Universidad
Thomas Jefferson,
Filadelfia, PA
Robert Schiller, MD Editores internacionales
Presidente del Departamento de Medicina
Peter Cameron, MD
Familiar del Centro Médico Beth Israel;
Director académico, The Alfred
Docente Senior, Medicina Familiar y
Emergency and Trauma Center,
Salud comunitaria, Escuela de Medicina
Monash University, Melbourne,
Icahn en Mount Sinai, Nueva York, NY
Australia
Scott Silvers, MD, FACEP
Profesor asociado de medicina de Andrea Duca, MD
emergencia, presidente de instalaciones y Médico de urgencias a cargo del
planificación, Mayo Clinic, Jacksonville, FL Ospedale Papa Giovanni XXIII,
Bérgamo, Italia
Corey M. Slovis, MD, FACP, FACEP
Suzanne YG Peeters, MD
Profesor y presidente, Departamento de
Médico de urgencias a cargo del
Medicina de Emergencia, Centro Médico de la
Hospital Universitario Flevo,
Universidad de Vanderbilt, Nashville, TN
Almere, Países Bajos
Dr. Ron M. Walls
Edgardo Menéndez, MD, FIFEM
Profesora y directora de operaciones,
Catedrático de Medicina y Medicina de
Departamento de Medicina de Emergencia,
Urgencias; Director de EM, Hospital
Brigham and Women's Hospital, Escuela de
Churruca de la Universidad de Buenos
Medicina de Harvard, Boston, MA
Aires, Buenos Aires, Argentina
Dhanadol Rojanasarntikul, MD
Editores de cuidados intensivos
Médico a cargo, Medicina de Emergencia,
William A. Knight IV, MD, FACEP, Hospital Memorial King Chulalongkorn;
FNCS Facultad de Medicina, Universidad de
Profesor Asociado de Medicina de
Chulalongkorn, Tailandia
Emergencia y Neurocirugía, Director
Médico, Programa de Proveedores de
Práctica Avanzada de EM; Director médico Stephen H. Thomas, MD, MPH
asociado, UCI de neurociencia, Universidad Profesor y presidente, Medicina de
de Cincinnati, Cincinnati, OH Emergencia, Hamad Medical Corp., Weill
Scott D. Weingart, MD, FCCM
Cornell Medical College, Qatar; Médico
Jefe de Emergencias, Hospital General de
Catedrático de Medicina de Urgencias; Jefe,
Hamad,
EM de cuidados intensivos, Stony Brook
Doha, Qatar
Medicine, Stony Brook, NY
Edin Zelihic, MD
Editores de investigación
Jefe, Departamento de Medicina de
Aimee Mishler, farmacéutica, BCPS Emergencia, Hospital Leopoldina,
Schweinfurt, Alemania
Farmacéutico de Medicina de
Emergencia, Director de Programa,
PGY2 EM Pharmacy Residency,
Maricopa Medical Center, Phoenix, AZ
Dr. Joseph D. Toscano
Jefe, Departamento de Medicina de
Emergencia, San Ramon Regional
Medical Center, San Ramon, CA
 Casos de apertura
Una mujer de 76 años acude al servicio de urgencias con dolor torácico.
Dijo que durante el último mes le faltaba el aire con más facilidad en
sus caminatas diarias, con molestias ocasionales en el pecho, lo que le
obligaba a detenerse y descansar. Dos horas antes de la llegada al
servicio de urgencias, estaba trabajando en el jardín y desarrolló un
dolor en el pecho mucho más severo. El dolor se encuentra en el centro
de su pecho y lo describe como una sensación de "presión". Su único
historial médico es hipertensión. En el servicio de urgencias, sus signos
vitales están dentro de los límites normales y su examen no presenta
complicaciones. Su ECG muestra un aplanamiento inespecífico del
segmento ST y su troponina inicial es de 0.09 ng / mL (rango de
referencia, 0-0.04 ng / mL). Su pasante le pregunta si puede irse a casa
ya que su troponina es baja y se ve bien ...
Un hombre de 69 años acude al servicio de urgencias con dolor
en el pecho que comenzó una hora antes de la presentación, mientras
caminaba a casa desde la tienda. Inicialmente, se sintió similar a sus
episodios habituales de angina, con presión en el lado izquierdo que
se irradiaba a su brazo izquierdo. Sin embargo, el dolor no se resolvió
con el reposo y ha ido empeorando desde el inicio, y actualmente
tiene una gravedad de 9/10. También nota disnea y aturdimiento.
Tiene antecedentes de hipertensión, diabetes y enfermedad de las
arterias coronarias, con angina estable basal. Su frecuencia cardíaca es
de 110 lpm y su presión arterial es de 90/40 mm Hg. Tiene
crepitaciones bibasilares y un aumento visible del trabajo respiratorio.
La radiografía de tórax confirma su sospecha clínica de edema
pulmonar. Su ECG muestra depresiones del segmento ST anterior de 4
mm. Su troponina inicial aún está pendiente. Te preguntas si deberías
activar el laboratorio de cateterismo,
Una mujer de 82 años acude al servicio de urgencias con dolor
torácico. Comenzó 3 horas antes de la presentación durante una
discusión con su esposo, y ella lo describe como "opresión", localizado
en su pecho izquierdo, con radiación en el cuello y la mandíbula. Ha
tenido varios episodios de dolor similar en el pasado, típicamente
asociados con angustia emocional o esfuerzo. Nunca ha sido evaluada
por un médico, ya que generalmente se resuelve en 10 a 15 minutos
con técnicas de descanso y relajación. Hoy, sin embargo, ha sido más
persistente y severo que de costumbre. Tiene antecedentes médicos de
hipertensión, diabetes, enfermedad renal en etapa terminal e
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Sus signos
vitales son estables y su examen es benigno. Su ECG muestra
depresiones del segmento ST de 3 mm en las derivaciones laterales y
su troponina es de 1,22 ng / ml. Empieza la terapia antiplaquetaria
doble y heparina, y el dolor desaparece. La ingresa en el hospital, pero
se pregunta si el equipo de pacientes hospitalizados la llevará al
laboratorio de cateterismo o simplemente la tratará médicamente ...
Introducción
En los Estados Unidos, el 6,3% de los adultos tiene enfermedad de las
arterias coronarias y el 3% ha tenido un infarto de miocardio (IM). Este año,
más de un millón de estadounidenses sufrirán infartos de miocardio, lo que
significa que un infarto de miocardio ocurre aproximadamente
Derechos de autor © 2020 Medicina EB. Reservados todos los derechos.
cada 40 segundos.1 Hay aproximadamente 6,4 millones de visitas
al departamento de emergencias (SU) por dolor de pecho al año
en los Estados Unidos, lo que representa el 5,3% del total de
visitas, lo que hace que el dolor de pecho sea el segundo motivo
más común para buscar atención en el SU.2 Entre los pacientes de
urgencias con dolor torácico, hasta un 25% serán diagnosticados
con un síndrome coronario agudo (SCA), que incluye STEMI
(infarto de miocardio con elevación del segmento ST), NSTEMI
(infarto de miocardio sin elevación del segmento ST) y angina
inestable .3 El manejo efectivo de los pacientes con SCA es esencial
para minimizar el riesgo de un evento cardíaco adverso mayor
(MACE), que incluye reinfarto, accidente cerebrovascular, disritmia,
insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico y muerte.
Los médicos de urgencias deben poder diferenciar a los
pacientes con isquemia cardíaca de aquellos con causas más benignas
de dolor torácico. No obstante, aproximadamente el 2% de los
pacientes que acuden a los servicios de urgencias con SCA son
diagnosticados erróneamente y dados de alta de forma inapropiada.3
El diagnóstico erróneo es más común entre las mujeres
menores de 55 años; Otros factores de riesgo importantes
para un diagnóstico erróneo incluyen la raza no blanca,
presentar un síntoma de disnea y un electrocardiograma
(ECG) normal o no diagnóstico.4 No hospitalizar a los
pacientes con SCA casi duplica su riesgo de mortalidad y se
asocia con una responsabilidad legal significativa.4
Infarto de miocardio se define como evidencia clínica de
isquemia miocárdica aguda en el contexto de una elevación de
biomarcadores cardíacos por encima de 99th percentil.5 Las
elevaciones de biomarcadores en ausencia de isquemia clínica se
denominan lesión del miocardio. La evidencia clínica de isquemia
puede incluir cualquiera de los siguientes:
• Signos y síntomas característicos, p. Ej., Dolor de
pecho, diaforesis
• Nuevos cambios de ECG isquémico
• Desarrollo de ondas Q patológicas
• Imágenes indicativas de miocardio no viable o
comprometido
• Trombo coronario en angiografía o autopsia
En pacientes con IM, es fundamental diferenciar
entre STEMI y NSTEMI, ya que aquellos con STEMI
requieren una intervención coronaria urgente. STEMI
se define por criterios ECG en presencia de síntomas
compatibles con isquemia miocárdica:5
• Nuevas elevaciones del segmento ST ≥ 1 mm en 2 o más
derivaciones contiguas excepto V2-V3
• Nuevas elevaciones del segmento ST en V2-V3 cumpliendo
estos criterios:
-
≥ 2,5 mm en hombres <40 años ≥
-
2 mm en hombres> 40 años ≥ 1,5
-
mm en mujeres
Se considera que los pacientes con IM que no cumplen
los criterios de STEMI tienen NSTEMI. El NSTEMI es más
común que el STEMI y representa del 60% al 70% de los IM.6
La incidencia de STEMI ha disminuido en los últimos años,
mientras que la incidencia de NSTEMI ha disminuido
2 Reimpresiones: www.ebmedicine.net/empissues
se mantuvo estable o se elevó ligeramente.1 Las tasas de condiciones que aumentan la probabilidad de aterosclerosis.
mortalidad intrahospitalaria son comparables entre pacientes con Si bien la edad avanzada, el sexo masculino y los antecedentes
STEMI y NSTEMI, aproximadamente en un 10%; sin embargo, la familiares positivos aumentan el riesgo de SCA, más del 90%
tasa de letalidad a 1 año para los pacientes con IAMSEST es más del riesgo atribuible a la población se explica por factores de
del doble que la del IAMCEST, cerca del 25%.6 riesgo modificables. Estos incluyen tabaquismo, dislipidemia,
Este número de Práctica de medicina de emergencia hipertensión, diabetes, obesidad, estilo de vida sedentario y
proporciona una revisión completa de la literatura sobre factores dietéticos.11
NSTEMI, los hallazgos diagnósticos clave y las El STEMI se asocia clásicamente con la rotura de la placa
recomendaciones de mejores prácticas para el manejo. aterosclerótica, lo que lleva a la oclusión completa de una
arteria coronaria e isquemia miocárdica transmural aguda. El
NSTEMI también se asocia con la rotura de la placa, aunque la
Valoración crítica de la literatura
oclusión coronaria total está presente en solo el 25% de los
casos.12 Si bien puede parecer intuitivo que las lesiones
Una búsqueda en PubMed usando los términos infarto de
ateroscleróticas de alto grado son más peligrosas, incluso las
miocardio [MeSH]) Y servicio de emergencia, hospital [MeSH]
estenosis de bajo grado pueden romperse, como lo
produjo 1905 artículos, todos los cuales se examinaron para
demuestra un estudio prospectivo que muestra que casi la
determinar su relevancia para esta revisión. Debido a que la
mitad de los MI se deben a lesiones angiográficamente
mayoría de la literatura importante que aborda el diagnóstico y el
insignificantes.13 Por esta razón, la imagen coronaria previa
tratamiento del IM no es específica del entorno de urgencias, se
sin lesiones críticas no debe utilizarse para descartar la
necesitaba una estrategia más amplia. No fue factible realizar una
posibilidad de un SCA en pacientes con sintomatología
revisión exhaustiva utilizando el términoinfarto de miocardio [
preocupante.
MeSH] solo, ya que arrojó 168.567 artículos. Por lo tanto,
La diferenciación entre pacientes con IM "tipo 1" y "tipo
aumentamos nuestra búsqueda basada en DE mediante la
2" es un concepto importante en la evaluación y el
revisión de las guías de consenso de expertos nacionales /
tratamiento de los pacientes con IAMSEST. El IM tipo 1 es
internacionales, junto con la literatura citada por estas guías, con
causado por la rotura de la placa aterosclerótica que da como
búsquedas específicas adicionales según fuera necesario.
resultado la oclusión coronaria, que conduce a isquemia y
necrosis de miocitos.1 El infarto de miocardio de tipo 2 es
En 2014, la Asociación Estadounidense del Corazón
causado por un desajuste entre el suministro y la demanda de
(AHA) y el Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC)
oxígeno del miocardio, por lo general en el contexto de estrés
publicaron pautas para el manejo de NSTEMI.7 Cabe
fisiológico.1 Distinguir entre IM tipo 1 y tipo 2 puede ser un
señalar que la AHA / ACC ha sido criticada por un posible
desafío. En general, debe sospecharse MI tipo 1 en pacientes
conflicto de intereses debido a la amplia financiación de la
cuya isquemia miocárdica es espontánea y ocurre en ausencia
industria farmacéutica tanto de las organizaciones como
de otras condiciones que se espera que aumenten la
de sus líderes individuales.8
demanda de oxígeno del miocardio. Por el contrario, debe
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) publicó las
sospecharse MI tipo 2 en pacientes cuya isquemia ocurre en
guías NSTEMI en 2015,9 y el Colegio Americano de
el contexto de factores estresantes fisiológicos como
Médicos de Emergencia (ACEP) publicó una Política
hipotensión o taquicardia.6 En un análisis retrospectivo de
Clínica sobre NSTEMI en 2018.10
pacientes con IAMSEST, se encontró que aquellos con infartos
La AHA / ACC y la ESC utilizan un sistema común para
de tipo 2 tenían una mayor mortalidad hospitalaria y tenían
calificar la solidez de las recomendaciones y la evidencia
más
de apoyo. (Ver Tabla 1.)La política del ACEP traduce los
niveles de evidencia en niveles de recomendación, donde
el nivel A representa un alto grado de certeza clínica, el Tabla 1. Clases de recomendación y niveles de
nivel B representa un grado moderado de certeza clínica evidencia de la American Heart Association /
y el nivel C representa una falta de certeza clínica. Las American College of Cardiology7
clases de recomendación citadas en este artículo son de
Clase de recomendaciónI
AHA / ACC, excepto donde se indique.
Beneficio >>> Riesgo

Deberían administrar / realizar

IIa Beneficio >> Riesgo

Etiología y fisiopatología Razonable administrar / realizar
IIb Beneficio ≥ Riesgo
El NSTEMI ocurre cuando el flujo sanguíneo coronario se Mayo considerar administrar / realizar
vuelve inadecuado para satisfacer las necesidades metabólicas
III Sin beneficio ni daño
del miocardio. La enfermedad aterosclerótica de las arterias
No recomendado para administrar / realizar
coronarias es la etiología más común de ACS, pero también
Nivel de evidencia
puede ocurrir por otros mecanismos, incluido el vasoespasmo
A Múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metanálisis Ensayo controlado
de los vasos coronarios en ausencia de aterosclerosis, o un
desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno del B aleatorizado único o estudios no aleatorizados Solo declaraciones de

miocardio. Los factores de riesgo de SCA son C consenso, estudios de casos o estándares de atención

Enero de 2020 • www.ebmedicine.net 3 Derechos de autor © 2020 EB Medicine. Reservados todos los derechos.
probable que muera por causas no cardiovasculares.14 Las
características clínicas que diferencian estas 2 entidades se
resumen en Tabla 2.
Los IM de tipo 1 y de tipo 2 tienen implicaciones
terapéuticas muy diferentes. El objetivo del tratamiento del IM
tipo 1 es restablecer la perfusión miocárdica, mientras que el
objetivo del tratamiento del tipo 2 es equilibrar el suministro y la
demanda de oxígeno del miocardio.Nota: este artículo se
centra en el MI tipo 1, y las recomendaciones que se
enumeran aquí no se aplican al MI tipo 2, para el cual no se
ha establecido la función de las terapias antiisquémicas
específicas.
El personal de EMS que transporta a pacientes con dolor
torácico debe obtener rápidamente un ECG. Los ECG
prehospitalarios pueden ser revisados por el personal de EMS, un
médico en el centro receptor o un algoritmo informático. El
objetivo principal es identificar STEMI. En 2008, el 90% de los
sistemas EMS realizaban ECG prehospitalarios.15 Se ha descubierto
que los ECG prehospitalarios reducen el tiempo hasta la
intervención definitiva para los pacientes con STEMI, lo que en
última instancia conduce a mejores resultados clínicos.17 Para los
pacientes con NSTEMI, los resultados con respecto al beneficio del
ECG prehospitalario son contradictorios. Un estudio encontró que
los pacientes con NSTEMI para quienes se obtuvieron ECG
prehospitalarios tuvieron estadías más prolongadas y ningún

Diagnóstico diferencial cambio en el tiempo para la administración de medicamentos

clave como la aspirina y la heparina.11

Los síndromes coronarios agudos sin elevación del Sin embargo, una prueba de un algoritmo informático que utiliza

segmento ST (SCASEST) presentan un desafío para el

médico, ya que los síntomas pueden simular otras
Tabla 3. Diagnóstico diferencial del dolor torácico
enfermedades tanto benignas como graves. El diagnóstico
diferencial del dolor torácico se resume enTabla 3.
Amenazante para la vida

• STEMI / NSTEMI
Atención prehospitalaria • Disección aórtica
• Estenosis aórtica con isquemia coronaria

Si bien el transporte a través de los servicios médicos de emergencia • Pericarditis con taponamiento

(EMS) es una recomendación de nivel Ic, los beneficios de la atención • Embolia pulmonar
• Neumotórax
prehospitalaria en NSTEMI no están bien establecidos. Un estudio
• Rotura esofágica
comparó a los pacientes con IAMSEST que se autotransportaron al
• Arritmia cardíaca
hospital con los que fueron transportados por los servicios de
Benigno
emergencias médicas. El grupo de auto-transporte tuvo menor
• Pancreatitis
mortalidad hospitalaria y mayores tasas de intervención coronaria • Enfermedad de úlcera péptica o gastritis
percutánea (ICP), aunque los pacientes que llegaron por EMS eran • Colelitiasis
mayores y estaban más enfermos.15 Otro estudio de pacientes con • Pericarditis sin taponamiento
NSTEMI que se sometieron a PCI mostró la misma mortalidad entre los • Costocondritis
transportados por EMS en comparación con los que se auto- • Pleuritis
transportaron.dieciséis • Reflujo o espasmo esofágico
• Desórdenes de ansiedad
Si bien ninguno de estos estudios mostró evidencia de resultados
superiores basados en el modo de transporte, ambos tenían Abreviaturas: NSTEMI, miocardio sin elevación del segmento ST
limitaciones significativas. Se necesita una investigación de infarto IAMCEST: infarto de miocardio con elevación del segmento ST.
mayor calidad en esta área.
www.ebmedicine.net

Tabla 2. Características clínicas del infarto de miocardio tipo 1 y tipo 2

Tipo de MI Comienzo Entorno clínico Comor- Síntomas ECG Troponina Angiográfico Etiología
licitaciones Recomendaciones Niveles Recomendaciones

Tipo 1 Espontáneo Ocurre en el Menos Dolor de pecho Segmento ST Típicamente Coronaria aguda Ruptura de placa coronaria

ausencia de o anginoso depresiones más alto la oclusión es ture, ulceración,

otro serio equivalente o elevaciones común o disección con
condiciones trombo asociado
Tipo 2 Asociado A menudo ocurre en Más Quizás Quizás Típicamente Por lo general no Endotelio coronario
con el escenario de ausente o ausente o más bajo oclusivo disfunción lial,
fisiológico enfermedad crítica inespecífico inespecífico enfermedad vasoespasmo, arritmia,
estrés (p. ej., sepsis, taquicardia, shock,
respiratorio insuficiencia respiratoria,

falla, anemia, hipertenso

hemorrágico emergencia
choque, etc.)

Abreviaturas: ECG, electrocardiograma; MI, infarto de miocardio

www.ebmedicine.net

Derechos de autor © 2020 Medicina EB. Reservados todos los derechos. 4 Reimpresiones: www.ebmedicine.net/empissues
Las anomalías de la repolarización en el ECG prehospitalario para
diagnosticar el SCA demostraron que muchos casos de IAMSEST
pueden diagnosticarse antes de que los valores de troponina estén
disponibles, lo que potencialmente permite una mejor atención.18
En términos de terapias médicas, existe evidencia de alta
calidad que muestra que la administración temprana de aspirina
disminuye la mortalidad y las complicaciones asociadas con el
infarto de miocardio,19 y se ha demostrado que es seguro en el
entorno prehospitalario.20 A pesar de esto, un gran análisis de una
base de datos nacional encontró que solo el 45,4% de los
pacientes recibieron aspirina durante el transporte de EMS.21
El control del dolor en el entorno prehospitalario es otra
consideración importante. Los nitratos son los agentes de primera
línea para controlar la angina. Los opioides se volvieron controvertidos
después de que un estudio de 2005 encontró un aumento de la
mortalidad asociada con el uso de morfina en pacientes con NSTEMI;22
sin embargo, una revisión retrospectiva de 2016 no encontró un
aumento de la mortalidad entre los pacientes con IAMCEST que
recibieron morfina en el entorno prehospitalario.23
Se puede usar oxígeno suplementario para pacientes con
disnea o hipoxemia.
Evaluación del Departamento de Emergencias
Historia
Los pacientes con dolor torácico requieren una evaluación
exhaustiva para determinar el nivel de preocupación por SCA y
para evaluar otras afecciones en el diferencial. Se deben obtener
antecedentes familiares y personales de enfermedad de las
arterias coronarias, así como otros antecedentes médicos. Otra
información importante incluye el consumo de tabaco (un factor
de riesgo cardíaco) y el uso de sustancias ilícitas, como
simpaticomiméticos, que aumentan el riesgo de isquemia
coronaria.7 La edad es una consideración histórica crítica porque
la prevalencia de la enfermedad de las arterias coronarias
aumenta con la edad y afecta a menos del 1% de las personas
menores de 40 años, pero a más del 25% de las personas mayores
de 80 años.1
La historia clásica de SCA incluye dolor torácico por
esfuerzo que dura aproximadamente 10 minutos, con
radiación a la mandíbula, el cuello o la espalda. Los síntomas
comúnmente asociados incluyen náuseas, dificultad para
respirar y diaforesis. Se han realizado estudios contradictorios
sobre qué características históricas aumentan la probabilidad
de SCA en pacientes que presentan dolor torácico. Un estudio
encontró que la presencia de náuseas y vómitos aumentaba la
probabilidad de SCA,24 mientras que otro descubrió que los
síntomas menos típicos, como el dolor que se irradia al brazo
derecho, hacían más probable el SCA.25 Un estudio prospectivo
examinó a 796 pacientes que acudieron a un hospital del
Reino Unido con dolor en el pecho que sugería una etiología
cardíaca. El estudio encontró que las características históricas
que estaban más asociadas con un diagnóstico de MI agudo
incluían diaforesis (razón de probabilidad positiva [LR], 6,39);
vómitos (LR positivo, 3,09); dolor o radiación en ambos brazos
o hombros
Enero de 2020 • www.ebmedicine.net
ders (LR positivo, 2,58); o radiación en el hombro derecho (LR
positivo, 2,22).25 La sabiduría convencional establece que las
mujeres a menudo tienen presentaciones de SCA atípicas;7 sin
embargo, un estudio de 2016 mostró una sintomatología de SCA
similar entre los sexos, con una gran mayoría de hombres y
mujeres que presentaban dolor en el pecho.26 Los pacientes de
edad avanzada y los pacientes con diabetes pueden presentarse
de manera atípica, con síntomas como disnea, fatiga, náuseas o
dolor epigástrico.7
Examen físico
El examen físico de los pacientes con IAMSEST debe
centrarse en los sistemas cardiovascular y pulmonar.
Puede haber evidencia de insuficiencia cardíaca,
incluidos ruidos cardíacos divididos, presión venosa
yugular elevada o estertores pulmonares. Uno de los
principales objetivos del examen físico es evaluar otros
posibles diagnósticos. El dolor a la palpación de la pared
torácica puede indicar una etiología musculoesquelética;
pulsos desiguales o un déficit neurológico pueden indicar
disección aórtica; y en la pericarditis, se puede escuchar
un roce.7 El examen cardíaco también puede revelar un
nuevo soplo asociado con la rotura del músculo papilar.
Monitoreo cardíaco
La monitorización cardíaca es importante para los pacientes
con NSTEMI. Los monitores cardíacos alertan a los médicos
sobre arritmias o cambios en los signos vitales y se
consideran el estándar de atención. Sin embargo, entre los
pacientes con dolor torácico de bajo riesgo, se ha
demostrado que la tasa de falsas alarmas de los monitores
cardíacos es mucho mayor que la tasa de verdaderas alarmas
que requieren cambios en el manejo.27 Si bien esto no se ha
examinado específicamente en pacientes con NSTEMI, se
esperaría que la tasa de verdaderas alarmas fuera mayor y,
en las pautas recientes, NSTEMI se incluye específicamente
como una indicación de telemetría.28
Pruebas de diagnóstico
Electrocardiograma
Se debe obtener un ECG de inmediato en todos los pacientes con
dolor torácico, con el objetivo de reconocer rápidamente el STEMI.
Sin embargo, en los pacientes que finalmente se demostró que
tenían STEMI, el ECG inicial no fue diagnóstico en el 43% de los
casos, de acuerdo con los criterios de STEMI.29 Incluso con ECG
seriados, estos criterios tienen una sensibilidad subóptima,
detectando solo el 85% de las lesiones oclusivas en la arteria
descendente anterior izquierda (LAD), el 75% en la arteria
coronaria derecha (RCA) y el 50% en la arteria circunfleja izquierda
(LC). .
Esta comprensión llevó al concepto de infarto transmural
en ausencia de cambios diagnósticos en el ECG, también
conocido como "semi-STEMI".30 Se desconoce la verdadera
incidencia de semi-STEMI, pero un gran metanálisis de
pacientes con NSTEMI mostró que el 25% tiene una arteria
coronaria completamente ocluida.
5 Derechos de autor © 2020 EB Medicine. Reservados todos los derechos.
en el momento del cateterismo.12 Debido a que esta es la
fisiopatología del STEMI, este hallazgo apoya la existencia
de la fisiopatología del STEMI en ausencia de hallazgos
diagnósticos del ECG. Algunos pacientes actualmente
diagnosticados con NSTEMI pueden tener oclusión
coronaria completa e infarto de miocardio transmural, y
estos pacientes tienen tasas más altas de morbilidad y
mortalidad que aquellos con oclusión subtotal.12
Por tanto, es importante reconocer los hallazgos del ECG
que representan un semi-STEMI, o equivalentes fisiológicos de
STEMI. Estos incluyen bloqueo de rama izquierda (BRI) con
criterios de Sgarbossa, patrón de Winter, patrón principal
izquierdo y ondas T hiperagudas.31 El patrón de Wellens es un
hallazgo previo al infarto para el que también se debe
considerar la revascularización.32 El punto esencial es que el
IM puede presentarse con una amplia variedad de hallazgos
ECG, incluso "normal", en el 8% de los casos.29 El médico de
urgencias no debe sentirse falsamente tranquilizado por un
ECG no diagnóstico en el contexto de un cuadro clínico
preocupante.
Elevaciones del segmento ST
La elevación del segmento ST en una morfología convexa o en
"lápida" es el hallazgo clásico en el IAMCEST y sugiere un
infarto transmural. (Vea la Figura 1.) Para ser considerado
diagnóstico de STEMI, los segmentos ST deben estar elevados
≥ 1 mm por encima de la línea base isoeléctrica en 2 o más
derivaciones contiguas, con la excepción de V2-V3, como se
describió anteriormente.5
La elevación cóncava del ST también puede indicar STEMI,
aunque también se deben considerar las variantes de
repolarización temprana. Todos los pacientes con sospecha de
STEMI deben someterse a una revascularización urgente.
Depresiones del segmento ST
La definición universal de IM requiere evidencia clínica de
isquemia además de la elevación de troponina para hacer el
diagnóstico. Uno de los criterios para la evidencia
electrocardiográfica de isquemia aguda es una depresión del
ST plana o descendente ≥ 0,5 mm en 2 derivaciones
contiguas.5 (Vea la Figura 2.) Este es el hallazgo clásico de
NSTEMI y siempre debe generar preocupación.
Figura 1. IAMCEST anterior en el
electrocardiograma
Usado con permiso de Life in the Fast Lane, www.litfl.com. Disponible en:
https://litfl.com/anterior-myocardial-infarction-ecg-library/
Derechos de autor © 2020 Medicina EB. Reservados todos los derechos.
Síndrome de Wellens
En 1982, Wellens et al describieron un patrón de ECG que
observaron en el 18% de un grupo de 145 pacientes con angina
inestable. Consistía en inversiones profundas y simétricas de la
onda T u ondas T bifásicas en las derivaciones precordiales, y
estaba fuertemente asociada con la oclusión proximal de la LAD.33
(Vea la Figura 3.) El síndrome de Wellens indica un infarto
inminente más que un NSTE-MI agudo, y la mayoría de los
pacientes tienen troponinas negativas. No se puede diagnosticar
en presencia de elevaciones del ST
> 1 mm o pérdida de la progresión normal de la onda R (p. Ej.,
Presencia de ondas Q).32
Criterios de bloqueo de rama izquierda y SgarbossaBRI
causa desviaciones del segmento ST y de la onda T que
pueden dificultar la detección de cambios isquémicos. Los
criterios de Sgarbossa se diseñaron para identificar MI agudo
en el contexto de BRI. Los criterios originales de Sgarbossa
utilizan un sistema de puntos, en el que cualquier puntuación
≥ 3 sugiere la presencia de IM. Los criterios son muy
específicos pero poco sensibles. Un hallazgo positivo debe
considerarse indicativo de IM, pero un hallazgo negativo no
descarta STEMI.34 (Consulte la Tabla 4 y la Figura 4, página
7.)
Los criterios de Sgarbossa modificados son más simples, sin un
sistema de puntos. El ECG se considera sugestivo de infarto de
miocardio si se cumple alguno de los 3 criterios. Los dos primeros
criterios siguen siendo los mismos, pero el tercer criterio
Figura 2. Depresiones ST
Usado con permiso de Life in the Fast Lane, www.litfl.com.
Disponible en: https://litfl.com/myocardial-ischaemia-ecg-library/
Figura 3. Patrón de Wellens
Usado con permiso de Life in the Fast Lane, www.litfl.com.
Disponible en: https://litfl.com/wellens-syndrome-ecg-library/
6 Reimpresiones: www.ebmedicine.net/empissues
fue cambiado a desviación desproporcionada discordante del
segmento ST. Esto se define como una relación de ≥ 0,25
entre la magnitud de la desviación del segmento ST y el
tamaño del complejo QRS (ambos medidos en milímetros).35
(Ver Figura 5.) Esta modificación permite que los criterios
capturen cambios isquémicos más sutiles midiendo en
relación con el tamaño del QRS en lugar de usar un valor
absoluto, aumentando así la sensibilidad del 52% al 91%.36
de patrón de invierno
En 2008, de Winter et al publicaron una serie de casos en la que
el 2% de los pacientes con oclusión proximal de la DAI
presentaban depresiones del ST en el punto J de las derivaciones
precordiales, acompañadas de ondas T simétricas, altas y
puntiagudas.37 (Vea la Figura 6.) Este hallazgo fue
posteriormente replicado por otros investigadores, y muchos
expertos abogan por que sea tratado como un equivalente de
STEMI.31
Patrón principal izquierdo
Un estudio retrospectivo de 2009 de pacientes con NSTEMI
encontró una proporción significativa con oclusión de la arteria
coronaria principal izquierda y / o enfermedad de triple vaso en el
cateterismo. El hallazgo ECG más fuertemente asociado con estas
condiciones fue la elevación del ST
Tabla 4. Criterios de Sgarbossa
Puntos Hallazgo del electrocardiograma
+5 Elevación concordante del segmento ST ≥ 1 mm en derivaciones con
polaridad QRS positiva
+3 Depresión concordante del segmento ST ≥ 1 mm en V1-V3
+2 Elevación discordante del segmento ST ≥ 5 mm en derivaciones con
polaridad QRS negativa
Figura 4. Criterios de Sgarbossa
Reimpreso de American Heart Journal, Vol. 166, Número 3. Qiangjun
Cai, Nilay Mehta, Elena B. Sgarbossa, et al. El rompecabezas del bloqueo de rama
izquierda en la guía de infarto de miocardio con elevación del ST de 2013: de declarar
falsamente una emergencia a negar la reperfusión en una población de alto riesgo.
¿Están los Criterios de Sgarbossa listos para el horario de máxima audiencia? Páginas
409-413. Copyright 2013, con permiso de Elsevier.
Enero de 2020 • www.ebmedicine.net
> 1 mm en aVR.38 Este hallazgo llevó a la descripción del
patrón principal izquierdo, que incluye elevación del ST
> 1 mm en aVR, elevación del ST en V1 de menor amplitud que
en aVR, y depresiones difusas del ST. Posteriormente, se ha
descubierto que tanto la elevación del ST en aVR como la
depresión del ST en> 2 derivaciones contiguas son predictores
independientes de enfermedad del tronco común izquierdo.39
(Consulte la Figura 7, página 8.)
Troponina
Una de las pruebas más importantes para los pacientes con
sospecha de NSTEMI es la prueba del nivel de troponina. La
mayoría de los hospitales miden troponina-I (cTnI) o troponina-T
(cTnT), las cuales son específicas del miocardio. La troponina se
libera del tejido miocárdico dentro de las 2 a 4 horas posteriores
a la muerte de los miocitos. Debido al tiempo transcurrido entre
la muerte de los miocitos y el aumento clínicamente detectable
de los niveles de troponina, es importante
Figura 5. Criterios de Sgarbossa modificados
Discordancia anormal y excesiva, con el segmento ST y la onda T en
dirección opuesta al QRS. Método de medición: el segmento ST se
mide en el punto J, en relación con el segmento PR. La onda R y la
onda S también se miden en relación con el segmento PR.
Reimpreso de Annals of Emergency Medicine, Volumen 60, Número
6. Stephen W. Smith, Kenneth W. Dodd, Timothy D. Henry y col. Diagnóstico
de infarto de miocardio con elevación del ST en presencia de bloqueo de
rama izquierda del haz con la relación elevación del ST a onda S en una regla
de Sgarbossa modificada. Páginas 766-776. Copyright 2012, con permiso de
Elsevier.
Figura 6. El patrón de Winter
Usado con permiso de Life in the Fast Lane, www.litfl.com.
Disponible en: https://litfl.com/de-winter-t-wave-ecg-library/
7 Derechos de autor © 2020 EB Medicine. Reservados todos los derechos.
Es importante comprobar las troponinas en serie,
generalmente a las 3 y 6 horas.40 Sin embargo, según la
evolución temporal de los síntomas del paciente, algunos
pacientes pueden requerir solo una prueba de troponina. Por
ejemplo, para los pacientes cuyo dolor torácico se produjo> 24
horas antes y se ha resuelto, es razonable tomar una sola
medición de troponina, ya que se esperaría que estuviera
elevado en el momento de la presentación.41 Por el contrario,
en pacientes con síntomas de menor duración y en aquellos
con dolor torácico intermitente o que empeora, la troponina
inicial puede ser negativa y las pruebas posteriores pueden
dar positivo.42
Troponina de alta sensibilidad
Se han desarrollado ensayos de troponina de alta sensibilidad
(hsTn) con el objetivo de detectar SCA antes y con mayor
precisión. Aunque estas pruebas tienen la ventaja de una
mayor sensibilidad, ofrecen menor especificidad y pueden dar
lugar a un aumento de hospitalizaciones y evaluaciones
cardíacas innecesarias, y su uso clínico óptimo aún no está
definido.40 Un valor positivo de hsTn se define como un valor>
99th percentil definido por el fabricante de ese ensayo
específico, o una subida o bajada relativa del valor inicial.43 En
el servicio de urgencias, se han estudiado algoritmos de
descarte rápido, así como la reducción de los puntos de corte
de troponina a <99th percentil para mayor sensibilidad.
Un estudio encontró que un algoritmo que combinaba un
corte de hsTn más bajo de <6 ng / L con mediciones a las 0 y 1
hora no resultó en ninguna pérdida de sensibilidad en
comparación con un protocolo de 3 horas.43 Otro estudio
dividió a 1.811 pacientes en un grupo de derivación y un
grupo de validación.44 Midieron la hsTn a las 0 y 1 hora y
clasificaron a los pacientes en 3 grupos: (1) descartar, (2)
observar y (3) descartar. Los resultados incluyeron:
1. El descartar El grupo se definió como un nivel basal de
hsTn de <5,7 ng / L y un cambio absoluto de <1,9 ng /
L en 1 hora.
2. El regla El grupo se definió como un cambio absoluto en los
niveles de hsTn de> 5,7 ng / L independientemente de la
medición inicial.
Figura 7. Patrón principal izquierdo
Reproducido de Corazón. RS Shinde, MS Hiremath, CN Makhale, M
Durairaj. Volumen 92, Número 5. Copyright 2006. Usado con permiso de
BMJ Publishing Group, Ltd.
Derechos de autor © 2020 Medicina EB. Reservados todos los derechos.
3. El observar grupo fue para pacientes que no descartaron
o descartaron claramente, según los criterios.
Con este algoritmo, los autores del estudio pudieron excluir
de forma segura el diagnóstico de IM en el grupo de descarte y
establecerlo con relativa precisión en el grupo de descarte.44
Además, los pacientes que fueron dados de alta del servicio de
urgencias en función de los resultados de hsTn tuvieron una
menor incidencia de MACE en comparación con los que se
sometieron a la prueba estándar de troponina.45
Otro estudio encontró que la hsTn indetectable combinada
con un ECG no isquémico pasaba por alto sólo el 0,17% de los
pacientes con IM a los 30 días de la presentación.46
El estudio REACTION-US reclutó a 569 pacientes del servicio de
urgencias con dolor torácico, el 7,7% de los cuales fueron
diagnosticados con infarto de miocardio agudo, para someterse a
un protocolo de descarte ultrarrápido utilizando hsTn.47 El estudio
encontró que, entre los pacientes sin IM, la hsTn tenía un 100% de
especificidad y sensibilidad utilizando los puntos de corte de <6
ng / L en una sola medición o un valor inicial de <8 ng / L con un
valor de repetición de 30 minutos de <3 ng / L. Si bien estos
resultados son prometedores, aún no se ha establecido la forma
ideal de utilizar hsTn en la evaluación de pacientes con dolor
torácico. Algunos expertos abogan por incorporar las pruebas de
hsTn en los algoritmos de DE en los Estados Unidos, con la
salvedad de que es necesario realizar investigaciones adicionales
sobre el momento de la medición, los valores de corte ideales y los
resultados del paciente.48
De acuerdo con la Política Clínica ACEP de 2018 sobre
NSTEMI, existen 2 recomendaciones de nivel C con respecto a las
mediciones de hsTn entre pacientes con sospecha de NSTEMI.10 La
primera recomendación establece que un único resultado de hsTn
por debajo del nivel de detección al llegar al servicio de urgencias,
o un resultado de hsTn en serie negativo a las 0 y 2 horas es
predictivo de una tasa baja de MACE. La otra recomendación
consiste en determinar qué pacientes tienen un riesgo bajo,
basándose en una vía de diagnóstico acelerada validada que
incluye un resultado de ECG no isquémico y resultados de pruebas
de hsTn seriadas negativas tanto en la presentación como a las 2
horas. Este algoritmo puede predecir una tasa baja de MACE de 30
días y posiblemente permitir el alta acelerada del servicio de
urgencias.10
Estratificación del riesgo
El uso de algoritmos de estratificación de riesgo es una recomendación
de clase Ia para todos los pacientes con sospecha de SCA.7
Para los pacientes con dolor torácico indiferenciado, estos
algoritmos se utilizan a menudo para estimar la probabilidad de
SCA. La herramienta de estratificación de riesgo más utilizada en
urgencias es la puntuación HEART, cuyos elementos se resumen
enTabla 5 (página 9).49 Este algoritmo fue desarrollado y validado
en el entorno de urgencias. En el estudio de validación original, los
pacientes con puntuaciones HEART ≤ 3 tenían una incidencia <1%
de MACE de 30 días; aquellos con puntuaciones de 4 a 6 tuvieron
una incidencia del 12% de MACE, y aquellos con puntuaciones ≥ 7
tuvieron una incidencia de 65% de MACE.49
La vía del CORAZÓN incorpora troponinas en serie.
8 Reimpresiones: www.ebmedicine.net/empissues
en la puntuación HEART, mejorando aún más la sensibilidad y
especificidad del modelo.50-52 En esta vía, los pacientes con una
puntuación HEART <4 y 2 troponinas negativas con 3 horas de
diferencia son dados de alta del servicio de urgencias. Aquellos
con un puntaje HEART ≥ 4 se observan para pruebas de esfuerzo o
imágenes cardíacas si las troponinas son negativas, y se admiten
si las troponinas son positivas.
Para los pacientes con diagnósticos establecidos de SCA,
los algoritmos de estratificación del riesgo se enfocan en
estimar el riesgo de MACE. Además de HEART, las
puntuaciones de riesgo comúnmente utilizadas para este
propósito incluyen TIMI (Thrombolysis in MI),53 y GRACE
(Registro global de eventos coronarios agudos).54 Desde que
se publicaron las directrices actuales, se ha demostrado que
HEART supera a TIMI y GRACE en la predicción de MACE de 30
días, con una sensibilidad del 98% al 99% para puntuaciones ≤
3.26,55,56 Sin embargo, HEART se validó en pacientes con dolor
torácico indiferenciado, mientras que TIMI y GRACE se
obtuvieron en pacientes con SCA confirmado y, por lo tanto,
siguen siendo apropiados para la predicción de MACE en este
grupo de mayor riesgo.
TIMI asigna 1 punto para cada una de las 7 variables: (1)
edad> 65 años; (2)> 3 factores de riesgo cardíaco; (3) estenosis
coronaria previa> 50%; (4) presencia de desviación del segmento
ST en el ECG; (5) ≥ 2 episodios anginosos en las últimas 24 horas;
(6) uso de aspirina en los últimos 7 días; y (7) niveles elevados de
biomarcadores cardíacos. GRACE es más complejo, con diferentes
valores de puntos asignados en función de
Tabla 5. Puntaje HEART para la sospecha de
síndromes coronarios agudos49
Elemento Descripción
Historia Un poco sospechoso
Moderadamente sospechoso
Muy sospechoso
Electrocardiograma Normal
Cambios inespecíficos del ST o BRI
Cambios significativos en el segmento ST
La edad ≤ 45 años
46-64 años
≥ 65 años
Factores de riesgo * o Ninguno
conocido antes
1-2
aterosclerosis
≥3
Troponina (inicial) Normal
Levemente elevado
≥ 3 veces lo normal
Total
* Los factores de riesgo incluyen hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes,
tabaquismo, antecedentes familiares y obesidad.
Abreviatura: BRI, bloqueo de rama izquierda.
Enero de 2020 • www.ebmedicine.net
en la clase Killip, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca,
edad, nivel de creatinina sérica y presencia de paro cardíaco,
desviación del segmento ST en el ECG y niveles elevados de
biomarcadores cardíacos.
Las herramientas en línea para calcular el riesgo de dolor
en el pecho están disponibles en www.MDCalc. com:
• HEART-MACE: www.mdcalc.com/
heart-score-major-cardiac-events
• Alta temprana del HEART: www.mdcalc.com/
heart-pathway-early-alta-agudo-chestpain
• GRACE: www.mdcalc.com/grace-acs-
riskmortality-calculator
• TIMI: www.mdcalc.com/timi-risk-score-
uanstemi
Estudios de imagen
Una radiografía de tórax se realiza generalmente en
pacientes que presentan dolor torácico, ya que puede
evaluar rápida y fácilmente diagnósticos alternativos, como
neumotórax. Sin embargo, las radiografías de tórax en
pacientes con sospecha de SCA cambian el manejo en solo
una pequeña fracción de los casos.57 Se ha intentado derivar
una regla de decisión para determinar qué pacientes
requieren una radiografía de tórax, pero no se han validado.
57,58
La angiografía por tomografía computarizada (TC) se puede
usar para diagnosticar embolia pulmonar, disección aórtica o
enfermedad de las arterias coronarias, y se pueden usar
exploraciones de descarte triple para evaluar todas estas
Puntos
afecciones. La angiografía coronaria por TC (CCTA) se usa para
0 visualizar la anatomía coronaria y medir la aterosclerosis
1 mediante la puntuación de calcio, y es más apropiada para
pacientes sin enfermedad arterial coronaria conocida que se
2
considera que tienen un riesgo bajo de SCA. CCTA no está
0 indicado para pacientes con NSTEMI establecido, ya que la
1 literatura que respalda su uso se basa en pacientes de menor
riesgo con biomarcadores cardíacos negativos.59 La Política Clínica
2
del ACEP establece que CCTA no debe usarse de manera rutinaria
0 antes del alta del servicio de urgencias, aunque puede
1 considerarse para pacientes en los que no se dispone de un
seguimiento oportuno.10 Esto se debe en parte a la dificultad de
2 determinar si las lesiones identificadas en CCTA son realmente la
0 causa de los síntomas del paciente. En un estudio de 472
pacientes que se sometieron a CCTA, se encontró que 262 tenían
1
lesiones coronarias, pero solo 37 fueron diagnosticados con SCA.
2
Hubo una asociación entre las características de la placa de alto
0 riesgo y un diagnóstico final de SCA.60
1
La ecografía en el lugar de atención también se usa con frecuencia
2
en el servicio de urgencias para evaluar la fracción de eyección deprimida,
______ el derrame pericárdico o las anomalías regionales del movimiento de la
pared. En una declaración de consenso de 2010, la Sociedad
Estadounidense de Ecocardiografía y ACEP señalaron que el objetivo
principal de la ecocardiografía de cabecera
9 Derechos de autor © 2020 EB Medicine. Reservados todos los derechos.
 Vía clínica para la estratificación del riesgo de
STEMI y NSTEMI en el servicio de urgencias

¿STEMI presente?
(basado en antecedentes, examen físico, ECG)

NO SÍ

Riesgo estratificado por CORAZÓN Realizar emergencias cardíacas

puntaje* (Clase I) cateterismo (Clase I)

≤3 ≥4
(riesgo bajo) (alto riesgo)

Solicitar pruebas de troponina en serie Solicitar pruebas de troponina en serie

Positivo Negativo Positivo Negativo

NSTEMI: Admitir; NSTEMI: Admitir; • Observar / admitir

ir al camino para Descarga ir al camino para • Considere la posibilidad de realizar más pruebas

administración de administración de
NSTEMI, página 11 NSTEMI, página 11

* Enlace a la calculadora de puntuación HEART: www.mdcalc.com/heart-score-major-cardiac-events

Abreviaturas: ECG, electrocardiograma; CORAZÓN, historia, electrocardiograma, edad, factores de riesgo, troponina; NSTEMI, miocardio sin elevación del segmento ST
infarto IAMCEST: infarto de miocardio con elevación del segmento ST.

Definiciones de clase de evidencia

Cada acción en la sección de vías clínicas de Práctica de medicina de emergencia recibe una puntuación basada en las siguientes definiciones.

Clase I Clase II Clase III Indeterminado

• Siempre aceptable, seguro • Seguro, aceptable • Puede ser aceptable • Área de investigación continua
• Definitivamente útil • Probablemente útil • Posiblemente útil • No hay recomendaciones hasta que se realicen más

• Probado tanto en eficacia como en efectividad • Tratamientos considerados opcionales o investigaciones

Nivel de evidencia:
• Hay uno o más grandes estudios
prospectivos (con raras excepciones)
• Metanálisis de alta calidad
• Estudiar resultados consistentemente positivos y
convincentes
Nivel de evidencia:
alternativos
• Niveles de evidencia generalmente más altos Nivel de evidencia:
• Estudios no aleatorizados o retrospectivos: estudios Nivel de evidencia: • Evidencia no disponible
históricos, de cohortes o de casos y controles. • Niveles de evidencia generalmente bajos o • Estudios superiores en curso
• Ensayos controlados aleatorios menos sólidos intermedios • Resultados inconsistentes, contradictorios
• Resultados consistentemente positivos • Series de casos, estudios en animales, • Resultados no convincentes
paneles de consenso
• Resultados ocasionalmente positivos

Esta vía clínica está destinada a complementar, en lugar de sustituir, el juicio profesional y puede cambiarse según el individuo del paciente.
necesidades. El incumplimiento de esta vía no representa un incumplimiento del estándar de atención.

Derechos de autor © 2020 EB Medicine. www.ebmedicine.net. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse en ningún formato sin el consentimiento por escrito de EB Medicine.

Derechos de autor © 2020 Medicina EB. Reservados todos los derechos. 10 Reimpresiones: www.ebmedicine.net/empissues
 Vía clínica para el manejo de NSTEMI en el departamento de emergencias

NSTEMI diagnosticado; iniciar tratamiento médico inmediato:

• Aspirina (Clase I)
• Clopidogrel / ticagrelor (Clase I)
• Anticoagulación parenteral (Clase I)
• Nitroglicerina para la angina (Clase I)
• Considere la morfina para la angina refractaria (Clase III)
• Oxígeno si SpO2 <90% (Clase I)

¿Inestable?
• Angina refractaria
• Arritmia ventricular sostenida
• Insuficiencia cardíaca descompensada

• Choque

NO SÍ

¿Funciones de alto riesgo? Realizar un cateterismo cardíaco urgente

• Alta puntuación TIMI / GRACE / HEART * (Clase I)
• Nuevas depresiones del segmento ST

• Elevación significativa de troponina

• Diabetes
• Enfermedad renal
• Función sistólica reducida
SÍ
• Infarto de miocardio reciente
• Revascularización dentro de los 6 meses
• Injerto de bypass previo

NO

Considere el manejo invasivo tardío (24 a 72 horas)

Iniciar un tratamiento invasivo temprano (dentro de las 24 horas) (Clase II)
versus
Estrategia guiada por isquemia (optimización médica con
revascularización solo para isquemia refractaria) (Clase II)

* Enlace a la calculadora de puntuación TIMI: www.mdcalc.com/timi-risk-score-ua-nstemi

Enlace a la calculadora de puntuación GRACE: www.mdcalc.com/grace-acs-risk-mortality-calculator Enlace a

la calculadora de puntuación HEART: www.mdcalc.com/heart-score-major-cardiac-events

Abreviaturas: GRACE, Registro global de eventos coronarios agudos; CORAZÓN, historia, electrocardiograma, edad, factores de riesgo, troponina; NSTEMI, no ST-
infarto de miocardio con elevación de segmento; SpO2, saturación de oxígeno; TIMI, trombólisis en infarto de miocardio.

Para las definiciones de Clase de evidencia, consulte la página 10.

Enero de 2020 • www.ebmedicine.net 11 Derechos de autor © 2020 EB Medicine. Reservados todos los derechos.
en el servicio de urgencias es determinar la función sistólica
global, evaluar la función de la raíz aórtica y del ventrículo
derecho e identificar el derrame pericárdico. Si existe
preocupación por anomalías regionales en el movimiento de la
pared, se recomienda un estudio más completo.61 Se ha
descubierto que los médicos de urgencias son expertos en la
ecocardiografía de cabecera y existe evidencia de un alto acuerdo
entre los médicos en formación de urgencias y los cardiólogos en
la estimación de la función ventricular izquierda mediante
ecografía, lo que respalda el papel de esta modalidad en la
orientación de la toma de decisiones clínicas.62
Tratamiento
Los objetivos de la atención hospitalaria para pacientes con
NSTEMI son el cese de la isquemia miocárdica y la prevención
de MACE, incluidos el infarto y la muerte.
Terapias antiisquémicas
La enseñanza clásica de "MONA" (morfina, oxígeno,
nitroglicerina y aspirina) para todos los casos de dolor torácico
isquémico sospechado ya no es válida, ya que las pautas de la
AHA / ACC recomiendan oxígeno suplementario solo para
pacientes con hipoxemia o dificultad respiratoria, y morfina
solo cuando la angina persiste a pesar de las máximas
terapias antiisquémicas.7 La nitroglicerina y la aspirina todavía
están indicadas para el tratamiento temprano de la angina y
se discutirán a continuación.7
Oxígeno suplementario
Desde la publicación de las guías de la AHA / ACC, una revisión
Cochrane no mostró evidencia de beneficio para el oxígeno
suplementario en el IM y no pudo descartar un daño potencial,
aunque la calidad de la evidencia fue baja.63 Un ensayo controlado
aleatorio de> 6500 pacientes no mostró diferencias en las tasas de
reinfarto o mortalidad por todas las causas en los pacientes que
recibieron oxígeno frente a los que recibieron aire ambiental.64 Un
estudio de 638 pacientes mostró un aumento de las tasas de
infarto recurrente y arritmia entre los pacientes tratados con
oxígeno suplementario, así como un tamaño de infarto mayor.
sesenta y cinco
Un metanálisis de 2018 no encontró evidencia de daño
asociado con el oxígeno, aunque apoyó los hallazgos
anteriores de falta de beneficio.66 Estos estudios apoyan la
recomendación de la AHA / ACC de administrar oxígeno en
el SCASEST solo cuando los niveles de saturación de
oxígeno son <90%.
Analgesia
El uso de morfina para analgesia se volvió controvertido luego de
un ensayo de 2005 que demostró un mayor riesgo de mortalidad
para los pacientes que la recibieron en el contexto de NSTEMI.22
Desde ese momento, los estudios observacionales no han
demostrado ninguna asociación entre la administración de
morfina y los resultados adversos,67,68 aunque no se ha realizado
ningún ensayo aleatorio. La morfina es un analgésico eficaz, pero
nunca se ha demostrado que mejore los resultados en los
síndromes coronarios. En el
Derechos de autor © 2020 Medicina EB. Reservados todos los derechos.
En ausencia de datos claros que respalden su seguridad, la
morfina se ha degradado a una recomendación de clase IIb,
para su uso solo cuando la terapia antiisquémica máxima es
ineficaz para aliviar la angina.
La nitroglicerina, un vasodilatador coronario, se usa
comúnmente para aliviar la angina de pecho en pacientes con IM-
NSTE. El éxito del alivio del dolor con nitroglicerina no predice la
presencia o ausencia de isquemia coronaria. En un estudio, los
pacientes tenían la misma probabilidad de obtener alivio del dolor
con nitroglicerina independientemente de si finalmente se
demostró que tenían isquemia cardíaca.69
Los ensayos aleatorios de nitroglicerina no han mostrado
beneficios en los resultados clínicos.70,71 No obstante, los
nitratos tienen sentido fisiológico en el tratamiento de la
angina y la experiencia clínica ha demostrado su eficacia. Por
ello, siguen siendo una recomendación para pacientes con
síndromes coronarios (clase Ib para uso parenteral en SCA con
angina refractaria, insuficiencia cardíaca o hipertensión; clase
Ic para uso sublingual para el tratamiento del dolor
isquémico).1 La dosis inicial es de 0,3 a 0,4 mg por vía
sublingual cada 5 minutos durante 3 dosis, después de lo cual
se puede considerar una perfusión intravenosa.1
La nitroglicerina está contraindicada en pacientes que han
recibido un inhibidor de la fosfodiesterasa en las últimas 24 a
48 horas (clase IIIb) y en pacientes en los que existe
preocupación por isquemia de la pared inferior.1
Terapias antiplaquetarias
La aspirina es un agente antiplaquetario que es un pilar de la
terapia para el SCA. Inhibe la agregación plaquetaria bloqueando
la formación de tromboxano A2, inhibiendo así las enzimas
ciclooxigenasa. En ensayos de prevención secundaria, se ha
demostrado que la aspirina reduce el riesgo de MACE en
pacientes con infarto de miocardio.72 Esta es la base de la
recomendación de clase Ia de que el aspirina se inicie con
prontitud en todos los pacientes con sospecha de SCASEST y que
se continúe indefinidamente en aquellos con enfermedad
comprobada.7 La dosis inicial es de 162 mg a 325 mg
administrados en una formulación masticable sin cubierta
entérica.7
Otros agentes antiplaquetarios utilizados en SCASEST
incluyen el P2Y12 antagonistas de los receptores, clopidogrel y
ticagrelor, que inhiben la activación plaquetaria. Cuando se
administra con aspirina, se ha demostrado que clopidogrel reduce
aún más el riesgo de MACE en pacientes con NSTEMI, en
comparación con la aspirina sola.73 Una revisión sistemática más
reciente encontró una disminución del riesgo de MACE no fatal
entre los pacientes que recibieron clopidogrel y aspirina en
comparación con la aspirina sola, aunque no hubo diferencias en
la mortalidad entre los grupos y el clopidogrel se asoció con un
riesgo sustancialmente mayor de hemorragia mayor.74 En
comparación con la aspirina sola, se ha demostrado que
clopidogrel es al menos tan eficaz para la prevención secundaria
de MACE en pacientes con aterosclerosis, con un perfil de
seguridad similar.72 Este hallazgo forma la base de la
recomendación de clase I de que los pacientes con SCA con
intolerancia a la aspirina continúen con clopidogrel
indefinidamente después de una
12 Reimpresiones: www.ebmedicine.net/empissues
evento coronario.7
Un estudio de 2009 que comparó ticagrelor con
clopidogrel encontró una menor incidencia de MACE entre
los pacientes con SCA tratados con ticagrelor, aunque el
grupo de ticagrelor tuvo un mayor riesgo de hemorragia
mayor.75 El beneficio de ticagrelor sobre clopidogrel también
se demostró en un ensayo posterior entre pacientes con SCA
para los que se planificó un tratamiento invasivo.76 y se
encontró que persistía a los 30 días y al año sin evidencia de
aumento del riesgo de hemorragia.77 El uso de clopidogrel o
ticagrelor para todos los pacientes con IAMSEST es una
recomendación de clase Ib. Debido a su superioridad
demostrada en la prevención de MACE, el uso preferencial
de ticagrelor sobre clopidogrel se considera "razonable" por
la AHA / ACC (clase IIb).1 aunque es una recomendación de
clase Ib en las guías de la ESC.9 La Política Clínica del ACEP
hace una recomendación de nivel C de que ningún agente
antiplaquetario que no sea la aspirina es obligatorio en el
servicio de urgencias, y señala que el uso excesivo de estos
medicamentos puede provocar complicaciones
hemorrágicas, en particular cuando puede ser necesaria una
intervención coronaria temprana o una cirugía de
derivación.10
Otro P2Y12 El inhibidor que puede considerarse en el
SCASEST es el prasugrel. Las pautas de la AHA / ACC de 2014
no recomiendan el uso “inicial” de prasugrel en el servicio de
urgencias para el SCASEST. Esta recomendación se basa en un
gran ensayo aleatorizado de pacientes con SCASEST para los
que se planificó una estrategia de tratamiento invasivo
temprano. El ensayo comparó el pretratamiento con
prasugrel antes del cateterismo versus el tratamiento
retrasado en el momento del cateterismo, y no encontró una
reducción en el riesgo de MACE en el grupo de
pretratamiento, aunque este grupo sí tuvo un mayor riesgo
de hemorragia mayor.1 Más recientemente, el ensayo ISAR-
REACT 5 demostró la superioridad de prasugrel sobre
ticagrelor para prevenir MACE en pacientes con NSTEMI; sin
embargo, la administración de prasugrel se retrasó hasta
después de la angiografía diagnóstica.2 Si bien los resultados
de este estudio apoyan el uso de prasugrel en SCASEST, no
hay evidencia de su valor en el contexto de urgencias.
La otra clase principal de agentes antiplaquetarios son los
inhibidores de la glucoproteína (GP) IIb / IIIa, incluidos eptifibatida
y tirofiban. Dos grandes ensayos evaluaron el momento de la
administración de los inhibidores de GP IIb / IIIa, y ambos
encontraron resultados equivalentes para los pacientes tratados
de forma aguda con estos medicamentos en comparación con los
que los recibieron de forma diferida.78,79 Por esta razón, los
inhibidores de GP IIb / IIIa rara vez se administran en situaciones
agudas y la política clínica de ACEP no aboga por su uso en el
servicio de urgencias.10 Su uso se considera "razonable" (clase IIb)
para pacientes de alto riesgo para los que se planifica un
tratamiento invasivo.
Terapias con anticoagulantes
Tanto las guías de la AHA / ACC como de la ESC recomiendan la
anticoagulación parenteral para todos los pacientes con
Enero de 2020 • www.ebmedicine.net
NSTEMI. De acuerdo con las pautas de la AHA / ACC, la
enoxaparina (heparina de bajo peso molecular) tiene la
evidencia más sólida que respalda su uso (clase Ia), y la
heparina no fraccionada (UFH), la bivalirudina y el
fondaparinux figuran como alternativas aceptables (clase Ib).7
Las guías de la ESC recomiendan el fondaparinux como
fármaco de primera línea (clase Ib), aunque señalan que la
enoxaparina y la HNF también son apropiadas (clase Ib). Los
estudios originales que establecieron los beneficios de la
anticoagulación se realizaron en un momento en el que se
disponía de menos opciones de tratamiento médico y no se
realizaba una revascularización temprana.
Un metaanálisis publicado en 1996 demostró una reducción
del 33% en el riesgo de MACE entre los pacientes con IAMSEST
tratados con HNF más aspirina, en comparación con la aspirina
sola.80 Este hallazgo estableció la anticoagulación como el
estándar de atención para los pacientes con síndromes
coronarios; no obstante, la práctica de la anticoagulación rutinaria
en NSTEMI ha sido criticada en la comunidad de medicina de
emergencia. Si bien la anticoagulación puede estabilizar
temporalmente la placa coronaria y mejorar los resultados en
pacientes para los que se planifica la revascularización, no hay
evidencia de que los beneficios observados con la anticoagulación
se mantengan después de la suspensión de estos fármacos en
pacientes tratados de forma conservadora.81 Dicho esto, es
posible que los médicos de emergencia no puedan predecir si un
paciente con NSTEMI se someterá a una revascularización o
cuándo, ya que estas decisiones a menudo se toman después de
la admisión hospitalaria. Por lo tanto, es probable que sea
prudente administrar anticoagulación a los pacientes con IAMSEST
en preparación para una posible revascularización, excepto en
pacientes con alto riesgo de hemorragia o comorbilidades graves
que contraindiquen el tratamiento invasivo.
La enoxaparina ejerce la anticoagulación mediante la
inhibición del factor Xa, además de un pequeño efecto sobre
la antitrombina. Cuando se compara directamente con la HNF
para el tratamiento de NSTEMI, la enoxaparina se ha asociado
con una mayor reducción de MACE a los 30 días82 ya 1 año.83
Una revisión sistemática posterior confirmó este hallazgo y no
encontró un mayor riesgo de hemorragia grave entre los
pacientes tratados con enoxaparina.84
Sin embargo, un ensayo posterior encontró resultados
equivalentes para HNF versus enoxaparina, aunque el sangrado
mayor fue más frecuente en el grupo de enoxaparina.85 A la luz de
estos datos contradictorios, la enoxaparina se considera un
fármaco de primera línea, pero no se recomienda
preferentemente a la HNF. Debido a que se excreta por vía renal,
los pacientes con aclaramiento de creatinina <30 ml / min deben
recibir la dosis de 1 mg / kg una vez al día, en lugar de la
frecuencia habitual de dos veces al día.86
La bivalirudina, sola o en combinación con un inhibidor
de GP IIb / IIIa, se ha asociado con resultados equivalentes
en comparación con la heparina (UFH o enoxaparina) más un
inhibidor de GP IIb / IIIa. La bivalirudina también conlleva
menores riesgos de hemorragia.87 Se ha encontrado que el
fondaparinux produce beneficios cardiovasculares
comparables a los de la enoxaparina, con importantes
13 Derechos de autor © 2020 EB Medicine. Reservados todos los derechos.
menor riesgo de hemorragia y menor mortalidad en general.88
Si bien estos anticoagulantes no se han estudiado tan
ampliamente como las heparinas, los datos son
prometedores. Deben considerarse como alternativas para
los pacientes con IAMSEST, particularmente aquellos con alto
riesgo de hemorragia o contraindicaciones a las heparinas,
como hipersensibilidad a los análogos de heparina o
trombocitopenia inducida por heparina.
Bloqueadores beta
En el ensayo TIMI IIb de 1989 de pacientes con SCA que recibían
trombólisis, los pacientes elegibles fueron asignados al azar para
recibir terapia betabloqueante parenteral inmediata seguida de
betabloqueantes orales versus betabloqueantes orales retardados
solos. La incidencia de MACE no fatal fue significativamente menor
en el grupo de betabloqueantes parenterales.89 Un ensayo
aleatorizado controlado con placebo que incluyó a más de 45.000
pacientes encontró que los betabloqueantes se asociaron con
reducciones en MACE; sin embargo, también se asociaron con un
mayor riesgo de shock cardiogénico.90 Por el contrario, un
metanálisis de 16 estudios que incluyeron a más de 70.000
pacientes concluyó que los betabloqueantes son beneficiosos en el
SCA, con reducciones en los MACE no mortales y la mortalidad
hospitalaria, y sin un mayor riesgo de shock cardiogénico o
accidente cerebrovascular.91 A la luz de las reducciones
demostradas sistemáticamente en MACE, las pautas de la AHA /
ACC dan una recomendación de clase Ia de que los
betabloqueantes deben iniciarse dentro de las primeras 24 horas
de NSTEMI; en las guías de la ESC, esta es una recomendación de
clase Ib.1
En cuanto al shock cardiogénico, un estudio de registro
examinó la prevalencia y el impacto de los factores de riesgo de
esta complicación entre los pacientes tratados con
betabloqueantes por SCA. Los autores encontraron que el riesgo
de shock o muerte aumentó entre los pacientes mayores de 70
años, con presión arterial sistólica <120 mm Hg, frecuencia
cardíaca> 110 latidos / min y antecedentes de insuficiencia
cardíaca. Entre los pacientes con IAMSEST, el 63% tenía al menos 1
factor de riesgo de shock cardiogénico, y el riesgo de shock o
muerte aumentaba a medida que aumentaba el número de
factores de riesgo, desde el 1,3% para los pacientes sin factores
de riesgo al 8,1% para los pacientes con ≥ 2 de riesgo. factores.92
Este estudio también encontró que la administración temprana de
bloqueadores beta en el servicio de urgencias se asoció con tasas
más altas de shock o muerte que la administración posterior de
bloqueadores beta.92 Por esta razón, las pautas de la AHA / ACC
estipulan que los betabloqueantes deben suspenderse en
pacientes con evidencia de insuficiencia cardíaca o riesgo elevado
de shock cardiogénico, y pueden posponerse hasta que el
paciente abandone el servicio de urgencias.1
Estatinas
Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) tienen
beneficios conocidos además de la reducción del colesterol. Las
pautas de la AHA / ACC dan una recomendación de clase Ia para el
inicio con estatinas, aunque no se especifica un cronograma. Si
bien históricamente las estatinas han sido relegadas al manejo
hospitalario del SCA, una gran
Derechos de autor © 2020 Medicina EB. Reservados todos los derechos.
el metanálisis mostró un beneficio asociado con la administración
temprana de estatinas (<24 horas).93 Otro estudio de pacientes con
NSTEMI que nunca habían recibido estatinas encontró una reducción
en las tasas de infarto de miocardio durante el procedimiento y otros
resultados adversos a corto plazo entre los pacientes tratados con
estatinas antes de la revascularización invasiva.94 Estos hallazgos
indican que las estatinas pueden tener un papel en el contexto agudo.
Estrategia guiada por isquemia versus
estrategia de manejo invasivo temprano
Han surgido dos vías distintas en el tratamiento de
NSTEMI: la estrategia guiada por isquemia y la estrategia
invasiva. En el tratamiento guiado por isquemia, la
revascularización urgente se realiza solo en pacientes que
tienen isquemia persistente a pesar de un tratamiento
médico óptimo. En la estrategia invasiva, todos los
pacientes se someten a un cateterismo cardíaco con
intervención coronaria según lo indicado. En general,
cuanto mayor sea el riesgo de MACE del paciente, se debe
realizar un tratamiento invasivo más agresivo.7
Se recomienda la revascularización inmediata / urgente para
todos los pacientes con IAMSEST que muestren signos de
inestabilidad clínica, que incluyen angina refractaria, arritmias
ventriculares sostenidas, insuficiencia cardíaca nueva o que
empeora o shock (recomendación de clase Ia de la AHA;
recomendación de clase Ic de la ESC).7
Para los pacientes que no cumplen con estos criterios, las
decisiones sobre si utilizar una estrategia invasiva y cuándo
utilizarlas se basan en el riesgo de MACE del paciente, y los
pacientes de mayor riesgo reciben una intervención más
temprana. Un ensayo aleatorizado que comparó la
revascularización temprana (<24 horas) versus la tardía (> 36
horas) no mostró diferencias generales en los resultados entre
los grupos, aunque la revascularización temprana redujo
significativamente el riesgo de muerte o MACE a los 6 meses
entre el subgrupo de mayor riesgo.95
Un metanálisis que comparó los resultados de los pacientes
con IAMSEST que se sometieron a revascularización temprana
(media, 14 horas) versus tardía (media, 50 horas) no mostró
ningún beneficio en la mortalidad para una estrategia invasiva
temprana, aunque hubo una reducción en los síndromes
coronarios recurrentes y la rehospitalización. en el grupo de
invasión temprana.96 Estos datos apoyan el uso de un enfoque
selectivo para la revascularización temprana entre los pacientes
con IAMSEST, lo que sugiere un mayor beneficio para los pacientes
de alto riesgo. Las pautas de la AHA / ACC dan una recomendación
de clase Ib de que los pacientes que están estables pero con alto
riesgo de MACE deben ser considerados para el manejo invasivo
temprano (dentro de las 24 horas). Esto incluye a pacientes con
puntuaciones de riesgo alto (GRACE
> 140), nuevas depresiones del segmento ST o aumento temporal
de la troponina> 20%. El manejo invasivo en el rango de 24 a 72
horas es una recomendación de clase IIa para pacientes con un
riesgo más modesto de MACE, incluidos aquellos con puntajes de
riesgo moderado (GRACE 109-140), diabetes, enfermedad renal,
función sistólica reducida, infarto de miocardio reciente,
revascularización dentro de los últimos 6
14 Reimpresiones: www.ebmedicine.net/empissues
meses, o injerto previo de bypass de arteria coronaria.1
Las pautas de la AHA / ACC establecen que también es
"razonable" considerar a los pacientes de riesgo moderado para
una estrategia guiada por isquemia (clase IIb).7 En un ensayo
aleatorizado de enfoques invasivos versus conservadores para
pacientes con IAMSEST, no hubo evidencia de beneficio de la
revascularización sobre el manejo médico óptimo.97 y el
seguimiento a largo plazo no mostró diferencias en las tasas de
muerte o infarto de miocardio recurrente.98 Otro ensayo mostró
una incidencia reducida de angina recurrente entre los pacientes
tratados con revascularización en comparación con los tratados de
forma conservadora, pero no hubo diferencias en la mortalidad o
el infarto de miocardio recurrente.99 El seguimiento de este ensayo
demostró una modesta reducción del riesgo de muerte o infarto
de miocardio entre los pacientes tratados de forma invasiva, pero
este beneficio se observó sólo en el grupo de mayor riesgo.100
A la luz de la falta de un beneficio claro asociado con el
manejo invasivo de rutina, puede ser apropiado evitar la
revascularización en pacientes con IAMSEST que responden
favorablemente a la optimización médica. Estos pacientes
deben someterse a una estratificación de riesgo no invasiva
(prueba de esfuerzo) antes del alta hospitalaria (clase I).7
Poblaciones especiales
Pacientes mujeres
Los hombres tienen más del doble de probabilidades de tener SCA
en comparación con las mujeres,1,2 y esta discrepancia persiste
durante toda su vida.3 No obstante, las mujeres que experimentan
SCA tienen tasas de mortalidad a corto plazo significativamente
más altas en comparación con sus contrapartes masculinas.4 Esta
diferencia es más pronunciada en mujeres más jóvenes y en
aquellas no tratadas con revascularización primaria.49 En general,
las mujeres con SCA son mayores que sus contrapartes masculinas
y tienen más comorbilidades, hallazgos que probablemente
contribuyan a sus peores resultados.53 Sin embargo, el sesgo de
género también puede ser un factor en los malos resultados de las
mujeres con SCA, ya que es menos probable que a las mujeres con
dolor torácico se les ofrezcan estrategias de diagnóstico y
tratamiento agresivas en comparación con los hombres.2,54
Para complicar aún más el panorama, se encuentran los
hallazgos de que los hombres y las mujeres con SCA pueden
responder de manera diferente a las intervenciones invasivas. Un
estudio mostró un beneficio significativo en la mortalidad de la
revascularización entre los hombres que no se observó en las
mujeres, un hallazgo que se atribuyó a que las mujeres tenían una
enfermedad menos grave en general.55 Otros estudios han
encontrado el mismo beneficio para hombres y mujeres,50,56 por lo
que no está claro si las diferencias de género en la estrategia de
manejo para el SCA están clínicamente justificadas. Las guías de la
AHA / ACC no recomiendan diferencias en el manejo de NSTEMI
basadas en el género, pero señalan que la revascularización no es
beneficiosa en pacientes de bajo riesgo con troponina negativa,
particularmente mujeres.7
Enero de 2020 • www.ebmedicine.net
Pacientes Negros
Los pacientes negros tienen una mayor incidencia de infarto de miocardio
en comparación con los pacientes blancos, con el mismo predominio
masculino que se observa en otros grupos raciales.1 En los Estados Unidos,
los hombres negros de 35 a 44 años sufren 2,4 IM por 1000 personas-año,
en comparación con 0,8 para los hombres blancos; la incidencia aumenta a
15,9 entre los hombres negros de 75 a 84 años, en comparación con 9,1
para los hombres blancos.1 El riesgo para las mujeres negras es menor que
para los hombres negros, pero sigue siendo mayor que el riesgo para las
blancas, de cualquier sexo, en todos los rangos de edad.1 La mortalidad
después de un infarto de miocardio también es más alta para los negros
que para los blancos, en todos los grupos de edad.1
Existen importantes disparidades raciales en el diagnóstico y el
tratamiento del IM. Incluso cuando se controla el perfil de riesgo, los
pacientes de raza negra con sospecha de infarto de miocardio tienen
menos probabilidades de recibir una clasificación inicial adecuada,51
ser remitido para pruebas de estratificación de riesgo cardíaco,52 y
someterse a estrategias de manejo invasivas.2,63,64 De manera similar a
las disparidades de género, las disparidades raciales son menos
pronunciadas para STEMI que para NSTEMI, lo que nuevamente
sugiere que los estándares inequívocos de atención y el manejo
protocolizado pueden ayudar a mitigar este problema.
Pacientes jóvenes
A menudo se piensa que los pacientes más jóvenes que acuden al
servicio de urgencias con dolor torácico tienen etiologías benignas de
sus síntomas, pero se debe considerar un diagnóstico potencial de
SCA. Un estudio encontró que el 10% de los pacientes con infarto de
miocardio tenían menos de 45 años.101 Los pacientes jóvenes con SCA
tienen menos probabilidades de desarrollar insuficiencia cardíaca que
sus contrapartes mayores y, a su vez, tienen mejores resultados y un
menor riesgo de MACE.102 Se ha prestado mucha atención a lo que se
puede hacer para reducir las tasas de SCA entre los jóvenes. Se ha
descubierto que el tabaquismo es un factor de riesgo importante que
contribuye, y aproximadamente del 70% al 90% de los pacientes
jóvenes con SCA informan sobre el consumo de tabaco.103 Otras
consideraciones importantes entre los pacientes más jóvenes son el
consumo de cocaína, los antecedentes familiares, la dislipidemia y la
obesidad.103
Pacientes diabéticos
Los pacientes diabéticos con NSTEMI experimentan un mayor
riesgo de resultados adversos y retrasos en la atención, lo que
puede atribuirse en parte a las diferencias en la presentación
entre los pacientes diabéticos en comparación con los pacientes
no diabéticos.104 Un estudio observacional de 694 pacientes con
SCA encontró que los pacientes diabéticos tenían más
probabilidades de presentar dolor en el hombro, dificultad para
respirar y fatiga, pero menos probabilidades de presentar
diaforesis. También encontraron que los pacientes con diabetes
experimentaron un retraso de 2 horas y 24 minutos hasta el
diagnóstico de NSTEMI en comparación con un retraso de 1 hora y
15 minutos para los pacientes sin diabetes.105 Otro estudio
encontró que la mortalidad por todas las causas a 1 año después
de NSTEMI fue más del doble para los pacientes diabéticos en
comparación con los pacientes no diabéticos.104
Los pacientes con NSTEMI con diabetes tienen tasas más altas de
mortalidad hospitalaria en comparación con los no diabéticos
15 Derechos de autor © 2020 EB Medicine. Reservados todos los derechos.
pacientes, y los que son insulinodependientes tienen una mayor
mortalidad que los que no reciben tratamiento con insulina.93 Los
pacientes con diabetes pueden responder de manera diferente a
la terapia antitrombótica en comparación con los no diabéticos. Se
ha demostrado que el inhibidor de GP IIb / IIIa abciximab
beneficia a los pacientes diabéticos con NSTEMI de alto riesgo que
se someten a PCI, y la bivalirudina ha mostrado beneficios sobre la
HNF y la enoxaparina para los pacientes diabéticos con NSTEMI.101
Si bien las pautas nacionales no son diferentes para los pacientes
diabéticos, estos estudios demuestran diferencias fisiológicas en
la respuesta a la terapia entre estos pacientes, lo que puede
explicar las diferencias en los resultados para este grupo. Se
necesita más investigación sobre este tema para determinar si los
pacientes diabéticos con NSTEMI se beneficiarían de
recomendaciones separadas.
Infarto de miocardio asociado a cocaína
La cocaína es una droga simpaticomimética del que se abusa mucho y es la
sustancia ilícita que conduce a la mayoría de las visitas al servicio de urgencias.106
Uno de sus efectos está relacionado con la isquemia cardíaca.
Errores de gestión de riesgos para la gestión de NSTEMI
en el Departamento de Emergencias (Continúa en la página 17)
1. “El paciente se quejaba de dificultad para
respirar y sudoración. No pensé en ACS
porque ella no tenía dolor en el pecho ".
Considere la posibilidad de ACS para pacientes con una variedad
de quejas que incluyen disnea, sudoración y dolor en el brazo o la
mandíbula. No todos los pacientes presentan síntomas clásicos
de dolor torácico central.
2. “Había consumido cocaína antes de desarrollar
dolor en el pecho, así que no pensé que tuviera
un NSTEMI tipo 1. Le di un poco de lorazepam y
lo envié a casa ".
Aunque muchos pacientes que experimentan dolor
torácico relacionado con la cocaína tienen pruebas de
troponina positivas debido a isquemia tipo 2, hay un
subconjunto de pacientes que tienen rotura de placa
aterosclerótica. Los pacientes con dolor torácico
relacionado con la cocaína deben someterse a pruebas
seriadas de troponina y deben ser admitidos por
troponinas positivas. Debe proporcionarse un tratamiento
estándar para el SCASEST.
3. “Mi departamento tiene una nueva prueba de
troponina de alta sensibilidad. Envié 1 nivel y fue
normal, así que pensé que estaba bien dar de alta a
mi paciente sin más pruebas ".
Si bien la troponina de alta sensibilidad puede detectar
isquemia a niveles más bajos, la literatura no respalda el
envío de una sola troponina para descartar SCA. Es
importante interpretar y utilizar hsTn junto con los
demás factores de riesgo del paciente y los resultados
del ECG.
Derechos de autor © 2020 Medicina EB. Reservados todos los derechos.
a una combinación de vasoespasmo coronario, aumento de la demanda de
oxígeno del miocardio e inducción de un estado protrombótico.103 Se ha
encontrado que la tasa de infarto de miocardio después del consumo de
cocaína está entre el 0,7% y el 11%, y la mayor incidencia se observa
aproximadamente 3 horas después del consumo.107,108 Generalmente, los
pacientes con dolor torácico o SCA relacionado con la cocaína deben ser
tratados de manera similar a aquellos sin antecedentes de consumo
reciente de cocaína.106
Un debate de larga data en el cuidado de estos pacientes
involucra la administración de betabloqueantes. En teoría, los
bloqueadores beta en combinación con la cocaína pueden
exacerbar el vasoespasmo coronario debido a la estimulación
adrenérgica alfa sin oposición. Sin embargo, algunos estudios no
han encontrado un aumento en los eventos adversos entre los
pacientes con dolor de pecho asociado a la cocaína que recibieron
bloqueadores beta.105,108 Las benzodiazepinas son el tratamiento
de primera línea para el dolor torácico relacionado con la cocaína,
debido a sus efectos hemodinámicos y neuropsiquiátricos
beneficiosos.106 El papel del cateterismo cardíaco entre los
pacientes con IAMSEST en el contexto del consumo de cocaína no
está bien establecido, pero estos pacientes
4. “Estaba cuidando a un paciente con NSTEMI con una frecuencia
cardíaca de 120 y una presión arterial de 110/62 mm Hg. Se
observó edema pulmonar en la radiografía de tórax. Estaba
preocupado por la frecuencia cardíaca, así que
Le di 5 mg de metoprolol por vía intravenosa. Ahora la
presión arterial ha bajado a 80/40 mm Hg y tiene
dificultad respiratoria ".
Los betabloqueantes nunca deben administrarse a pacientes con
SCASEST que presenten indicios de insuficiencia cardíaca o shock.
Si bien los betabloqueantes pueden considerarse para pacientes
estables, siempre deben administrarse por vía oral. Además,
aunque los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias
se benefician a largo plazo de tomar un bloqueador beta, no se
ha demostrado ningún beneficio con la administración en las
primeras 24 horas.
5. “Mi paciente con dolor de pecho tiene 68 años y
tiene antecedentes de hipertensión, diabetes,
hipercolesterolemia y obesidad mórbida. Su ECG
no es isquémico, pero tiene hipertrofia ventricular
izquierda. Su dolor tiene una cualidad de "ardor" y
lo asocia con indigestión. Su troponina inicial es
negativa, y realmente creo que esto es solo una
enfermedad por reflujo gastroesofágico. Le daré
un cóctel GI y la daré de alta ".
Incluso con una historia poco convincente, este paciente tiene
una puntuación HEART de 4 (ECG, +1; edad, +1; riesgo,
+ 2), lo que la coloca en una categoría de alto riesgo.
La medición seriada de troponina es obligatoria y se
debe realizar la observación frente a la admisión para
estudios adicionales.
dieciséis Reimpresiones: www.ebmedicine.net/empissues
puede beneficiarse de un tratamiento invasivo temprano y una
posible revascularización.109
Controversias y vanguardia
Copeptina como biomarcador de síndromes
coronarios agudos
Debido al tiempo transcurrido entre el inicio de la necrosis
miocárdica y el desarrollo de niveles detectables de troponina en
la sangre, son necesarias mediciones seriadas de troponina para
descartar IM de manera confiable. Esto es especialmente cierto
en pacientes con una breve duración de dolor que se ha resuelto.
Se ha descubierto que la copeptina, un fragmento estable del
precursor de la vasopresina, predice la mortalidad en la
miocardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca, y se ha
estudiado para la evaluación temprana del SCA.110 Un estudio
prospectivo de 194 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias con dolor torácico encontró un valor predictivo
negativo (VPN) de aproximadamente el 95% para un nivel de
copeptina normal cuando se utilizó en combinación con la prueba
de troponina de alta sensibilidad para la regla temprana.
Errores de gestión de riesgos para la gestión de NSTEMI
en el Departamento de Emergencias (Viene de la página 16)
6. "El paciente con SCASEST tenía antecedentes de
trombocitopenia inducida por heparina, por lo que
detuve la anticoagulación y solo le di aspirina".Si bien
la mayoría de los médicos de urgencias tienen
experiencia y comodidad limitadas con anticoagulantes
parenterales alternativos, se ha demostrado que agentes
como fondaparinux y bivalirudina son seguros y eficaces
en el SCASEST. Estos medicamentos deben considerarse
para pacientes con SCASEST comprobado que tienen
contraindicaciones importantes para las heparinas, y el
hecho de no administrarlos no es consistente con el
estándar de atención.
7. “Mi paciente tenía dolor de pecho severo, así que le di
nitroglicerina sublingual a pesar de una presión arterial
sistólica de 90 mm Hg. Sentí que la nitroglicerina podría
hacer una gran diferencia en su supervivencia, así que se
la di de todos modos ".
La nitroglicerina es un medicamento que se usa
comúnmente para tratar el dolor de pecho; sin embargo,
nunca se ha demostrado que tenga beneficios en la
mortalidad y reduce la presión arterial. Para los pacientes
hipotensos, se debe suspender la nitroglicerina, ya que
puede empeorar la perfusión sin ofrecer ningún beneficio.
8. "Dijo que era 'alérgico' a la aspirina debido a las náuseas
después de tomarla, así que decidí no dársela a pesar
de que estaba informando dolor en el pecho".
El paciente describe una reacción adversa a un
medicamento en lugar de una alergia. No existe
contraindicación para la aspirina y es una recomendación de
clase I que ha demostrado disminuir el riesgo.
Enero de 2020 • www.ebmedicine.net
fuera de MI.111 Otro estudio reclutó a 1.018 pacientes con dolor
torácico de <12 horas de duración, de los cuales al 10,5% se les
diagnosticó finalmente NSTEMI. Los autores midieron los niveles
de copeptina y troponina al momento de la presentación y a las 6
horas, y encontraron que la copeptina tiene un VPN del 94% para
el diagnóstico de NSTEMI. El VPN fue aún mayor entre los
pacientes que tenían> 70 años, los que tenían antecedentes de
diabetes y los que se presentaban más de 6 horas después de
que comenzaran los síntomas.112 Estos subconjuntos de
pacientes pueden beneficiarse más de la investigación futura
sobre este tema y, en general, se necesita más investigación
para ayudar a determinar el papel de la copeptina en el
diagnóstico de NSTEMI.
Disposición
Todos los pacientes a los que se les diagnostica NSTEMI deben ser
ingresados en el hospital. Puede ser un desafío identificar a los
pacientes que requerirán un nivel de atención en la unidad de
cuidados intensivos (UCI). Un estudio desarrolló la puntuación
ACTION ICU para ayudar con esta determinación
de MACE. Los pacientes con SCASEST que tienen
verdadera alergia a la aspirina deben recibir clopidogrel
como monoterapia antiplaquetaria. Estos
antiagregantes plaquetarios tienen diferentes
mecanismos de acción y no existe reactividad cruzada
entre ellos en términos de reacción alérgica.
9. “Presentó dolor torácico, troponina de 0,6
ng / mL con ECG normal.
En el servicio de urgencias, comencé a tomar aspirina,
clopidogrel y enoxaparina y lo ingresé. En el piso de
medicinas, se puso hipotenso. La tomografía computarizada
reveló una disección aórtica tipo A, y luego fue para una
cirugía de emergencia ".
Una troponina positiva puede ser causada por una
variedad de diagnósticos. Considere un diferencial
amplio para los pacientes que presentan dolor torácico.
Los diagnósticos como neumonía, neumotórax, embolia
pulmonar y disección aórtica deben considerarse y
evaluarse según se indique.
10. “El hombre de 35 años se quejaba de dolor en el pecho
y diaforesis que comenzaba cuando se esforzaba en el
trabajo. Es un fumador de 1 paquete al día, pero está
sano, por lo que tenía una baja sospecha de ACS y
decidí no realizar ninguna prueba adicional ".
El SCA puede afectar a los jóvenes, y aproximadamente el 10% de los
infartos de miocardio ocurren en pacientes de edad avanzada.
<45 años. El tabaquismo es un factor de riesgo importante
asociado con SCA en personas más jóvenes.
17 Derechos de autor © 2020 EB Medicine. Reservados todos los derechos.
minación, usando edad, frecuencia cardíaca, evidencia de
insuficiencia cardíaca, niveles de troponina, niveles de creatinina,
antecedentes de enfermedad pulmonar crónica y depresiones del
ST en el ECG. Los puntajes más bajos se correlacionaron con un
menor riesgo de complicaciones y los puntajes más altos se
correlacionaron con la necesidad de niveles más altos de atención.
113 Además, se obtuvo la puntuación NSTEMI de infarto agudo de
miocardio de China para predecir la muerte intrahospitalaria. La
puntuación validada incluye edad, índice de masa corporal,
presión arterial sistólica, depresión del ST, historial de paro
cardíaco, creatinina sérica, recuento de glóbulos blancos,
tabaquismo e historial de angina o intervención coronaria previa.
114 Ya sea que se utilice o no un sistema de puntuación formal, es
importante incluir la edad, las comorbilidades y las complicaciones
al determinar el nivel de atención que necesita un paciente con
SCASEST.
Resumen
Los pacientes con dolor torácico deben someterse a un ECG lo
antes posible para descartar el diagnóstico de STEMI, que exige
una intervención urgente. Los pacientes deben recibir una historia
clínica y un examen físico completos para evaluar el riesgo de SCA,
así como para identificar otras posibles etiologías de dolor
torácico. A todos los pacientes con sospecha de IAMSEST se les
debe extraer sangre para determinar los niveles de troponina y
deben recibir las terapias antianginosas adecuadas para controlar
el dolor. Para los pacientes con NSTEMI confirmado, se deben
utilizar herramientas de puntuación de riesgo para determinar el
riesgo de MACE y ayudar a guiar la terapia. Se debe iniciar un
tratamiento antiplaquetario y anticoagulante y se deben
considerar los betabloqueantes en pacientes sin factores de
riesgo de shock cardiogénico. Se debe tomar una decisión con
respecto a si se debe realizar un manejo invasivo o cuándo, con
revascularización emergente reservada para pacientes inestables.
Los pacientes estables pueden tratarse de forma invasiva o
conservadora, según el perfil de riesgo, así como la preferencia
del paciente / médico y los recursos disponibles.
Conclusiones del caso
Estuvo de acuerdo con su pasante en que su primer paciente era un
paciente con SCASEST de bajo riesgo, ¡pero no se irá a casa con una
troponina positiva! La trató con 325 mg de aspirina oral, 180 mg de
ticagrelor oral y 1 mg / kg de enoxaparina subcutánea. Le
administraron 3 dosis de 0,4 mg de nitroglicerina sublingual y ahora
no siente dolor. Debido a que no tenía características de alto riesgo,
le dijo a su pasante que haría una tendencia a sus troponinas y la
admitiría para el tratamiento médico de su SCA. Sin embargo,
mientras esperaba una cama para pacientes hospitalizados, su
troponina de 3 horas volvió a 0,74 ng / ml. Como su troponina estaba
ahora por encima del 99th
percentil y se había multiplicado por siete desde su llegada, se
empezó a pensar que podría ser candidata para un cateterismo
temprano. Consultó a cardiología y acordaron agregarla al
programa de angiografía coronaria mañana por la mañana. Le
dio una palmada en la espalda a su becario y
Derechos de autor © 2020 Medicina EB. Reservados todos los derechos.
Le recordó que las troponinas positivas son diagnósticas de
SCA y exigen más estudios incluso cuando no son tan
impresionantes.
Su segundo paciente tenía SCASEST inestable. Tenía
evidencia de insuficiencia cardíaca descompensada
(crepitaciones y dificultad respiratoria en el examen,
edema pulmonar en la radiografía de tórax) y shock
cardiogénico (hipotensión, taquicardia). Se indicó
revascularización urgente para este paciente,
independientemente de lo que mostrara su eco de
cabecera. Proporcionó terapia antiplaquetaria dual y
anticoagulación parenteral. Consultaste a cardiología y
aceptaron activar el laboratorio de cateterismo para él.
Mientras esperaba, echó un vistazo rápido a la ecografía y
vio hipocinesia de la pared anterior. Una hora más tarde,
recibió una llamada del cardiólogo, quien confirmó su
sospecha: una oclusión de LAD alta que se colocó con
éxito con el stent. El paciente está ahora en la UCI
cardíaca, estable y sintiéndose mucho mejor.
Su tercer paciente era un paciente con SCASEST de alto riesgo. Si
bien su condición clínica era estable, su riesgo de MACE aumentó
significativamente a la luz de sus comorbilidades, sus cambios
isquémicos en el ECG y su importante elevación de troponina. No hubo
indicación para un cateterismo cardíaco de emergencia, pero se debe
considerar una estrategia invasiva temprana, es decir,
revascularización dentro de las 24 horas. Cuando cardiología la vio a la
mañana siguiente, estuvieron de acuerdo en que era de alto riesgo y
decidieron llevarla al laboratorio de cateterismo. Se descubrió que
tenía enfermedad difusa de tres vasos y se planificó una cirugía de
derivación electiva. Se alegró de que ella viniera por este episodio de
angina y no esperó hasta que tuvo un infarto de miocardio masivo.
Estrategias rentables y de tiempo
• Todos los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor
torácico (y principales quejas anginosas equivalentes) deben
someterse a un ECG dentro de los 10 minutos para buscar
elevaciones del ST. STEMI omitido es un error médico
potencialmente fatal y puede generar altos costos clínicos y
legales.
• Considere el uso de enoxaparina para la
anticoagulación, ya que tiene mejor evidencia que
respalda su uso que la HNF y no requiere
seguimiento terapéutico.
• Consultar a cardiología de inmediato en pacientes con
características de alto riesgo que pueden beneficiarse de
un manejo invasivo temprano, particularmente aquellos
que son inestables.
• Considere una sola troponina para pacientes con dolor
de pecho que ocurrió más de 8 horas antes de la
presentación.
• La monitorización continua del ECG y la repetición del ECG
pueden ayudar a identificar un IAMCEST en evolución.
• Siempre es importante evaluar el sesgo al evaluar a los
pacientes en el servicio de urgencias y no descartar
el dolor torácico en los jóvenes y entre aquellos con
síntomas atípicos.
18 Reimpresiones: www.ebmedicine.net/empissues
 análisis; 21.251 pacientes)
Referencias
12. Khan AR, Golwala H, Tripathi A, et al. Impacto de la oclusión total de la
arteria culpable en el infarto agudo de miocardio sin elevación del ST:
La medicina basada en la evidencia requiere una evaluación una revisión sistemática y un metanálisis.Eur Heart J. 2017; 38 (41):
crítica de la literatura basada en la metodología de estudio y 3082-3089. (Metaanálisis; 7 estudios, 40.777 pacientes)
el número de temas. No todas las referencias son igualmente
13. Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. Un estudio prospectivo de la
sólidas. Los hallazgos de un ensayo grande, prospectivo,
historia natural de la aterosclerosis coronaria.N Engl J Med. 2011; 364
aleatorizado y ciego deberían tener más peso que el informe (3): 226-235. (Estudio observacional prospectivo; 697 pacientes)
de un caso.
Para ayudar al lector a juzgar la solidez de cada 14. Arora S, Strassle PD, Qamar A, et al. Impacto del infarto de miocardio
referencia, la información pertinente sobre el estudio, como el (MI) tipo 2 en los resultados de MI a nivel hospitalario: implicaciones
para la calidad y los informes públicos.J Am Heart Assoc. 2018; 7 (7). (
tipo de estudio y el número de pacientes en el estudio, se
Análisis retrospectivo; 1318 pacientes)
incluye en negrita después de las referencias, cuando esté 15. Bhalla MC, Frey J, Dials S, et al. Resultados de los pacientes sin STEMI
disponible. Las referencias más informativas citadas en este transportados por servicios médicos de emergencia frente a vehículos
artículo, según lo determinado por los autores, se señalan con privados.Am J Emerg Med. 2016; 34 (3): 531-535. (Análisis
un asterisco (*) junto al número de la referencia. retrospectivo; 96 pacientes)
16. Kobayashi A, Misumida N, Kanei Y. La asociación entre el transporte
prehospitalario y los resultados clínicos en pacientes sin STEMI.
1. Benjamin E, Blaha M, Chiuve S, et al. Estadísticas de enfermedades cardíacas y
Am J Emerg Med. 2016; 34 (8): 1676-1677.(Análisis retrospectivo;
accidentes cerebrovasculares: actualización de 2017: un informe de la Asociación
387 pacientes)
Estadounidense del Corazón.Circulación. 2017; 135 (10): e603. (Revisión
17. Ting HH, Krumholz HM, Bradley EH y col. Implementación e integración
epidemiológica)
de ECG prehospitalarios en los sistemas de atención para el síndrome
2. Pitts SR, Niska RW, Xu J, et al. Encuesta nacional de atención médica ambulatoria en
coronario agudo: una declaración científica del Consejo
hospitales: resumen del departamento de emergencias de 2006.
interdisciplinario sobre calidad de la atención e investigación de
Informe de estadísticas de salud nacional. 2008 (7): 1-38. (Revisión epidemiológica)
resultados de la American Heart Association, el Comité de atención
3. * Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, et al. Pruebas de pacientes de
cardiovascular de emergencia, el Consejo de enfermería
bajo riesgo que se presentan al departamento de emergencias con
cardiovascular y el Consejo de cardiología clínica.Circulación. 2008;
dolor en el pecho: una declaración científica de la American Heart
118 (10): 1066-1079.(Directriz de consenso de expertos)
Association.Circulación. 2010; 122 (17): 1756-1776. (Directriz de
18. Al-Zaiti SS, Martin-Gill C, Sejdi E, et al. Justificación, desarrollo e
consenso de expertos)
implementación de los métodos electrocardiográficos para la
4. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Diagnósticos perdidos
identificación prehospitalaria de eventos de infarto de miocardio
de isquemia cardíaca aguda en el servicio de urgencias.
sin elevación del ST (EMPIRE).J Electrocardiol.2015; 48 (6):
N Engl J Med. 2000; 342 (16): 1163-1170. (Análisis
921-926. (Estudio observacional prospectivo; 261 pacientes)
retrospectivo; 10.689 pacientes)
5. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS y col. Cuarta definición
19. Savino PB, Sporer KA, Barger JA, et al. Dolor torácico de sospecha de origen
universal de infarto de miocardio (2018).Eur Heart J.2019;
cardíaco: recomendaciones actuales basadas en la evidencia para la
40 (3): 237-269. (Documento de consenso de expertos)
atención prehospitalaria.West J Emerg Med. 2015; 16 (7): 983-995. (
6. McManus DD, Gore J, Yarzebski J, et al. Tendencias recientes en la
Directriz de consenso de expertos)
incidencia, el tratamiento y los resultados de los pacientes con STEMI
20. Quan D, LoVecchio F, Clark B y col. El uso prehospitalario de aspirina
y NSTEMI.Am J Med. 2011; 124 (1): 40-47. (Revisión epidemiológica)
rara vez se asocia con eventos adversos.Prehosp Disaster Med. 2004;
19 (4): 362-365. (Análisis retrospectivo; 2399 pacientes)
7. Amsterdam E, Wenger N, Brindis R, et al. Guía de la AHA / ACC de 2014
para el tratamiento de pacientes con síndromes coronarios agudos
21. * Tataris KL, Mercer MP, Govindarajan P. Administración prehospitalaria de
sin elevación del segmento ST: un informe del American College of
aspirina para el síndrome coronario agudo (SCA) en los EE. UU.: Una
Cardiology / American Heart Association Task
evaluación de la calidad de EMS utilizando la base de datos NEMSIS 2011.
Forzar las directrices de práctica. Circulación. 2014; 130 (25): e426.
Emerg Med J. 2015; 32 (11): 876-881. (Análisis retrospectivo; 198.231
(Pauta de consenso de expertos)
pacientes)
8. Huston L. “Sindicato de trabajadores se enfoca en la Asociación Americana del
22. Meine TJ, Roe MT, Chen AY y col. Asociación del uso de morfina
Corazón para conflictos financieros”. 2015. Disponible en: http: // www.
intravenosa y los resultados en los síndromes coronarios agudos:
cardiobrief.org/2015/08/26/labor-union-targets-americanheart-association-
resultados de la Iniciativa de mejora de la calidad CRUSADE.
for-financial-conflicts/. Consultado el 10 de diciembre de 2019.(Sitio web de
Soy corazón J. 2005; 149 (6): 1043-1049. (Análisis retrospectivo;
noticias y opiniones médicas)
17.003 pacientes)
9. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 Guía de la ESC para el tratamiento
23. Puymirat E, Lamhaut L, Bonnet N, et al. Correlaciones del uso
de los síndromes coronarios agudos en pacientes que se presentan
prehospitalario de morfina en pacientes con infarto de miocardio con
sin elevación persistente del segmento ST: Grupo de trabajo para el
elevación del ST y su asociación con los resultados hospitalarios y la
tratamiento de los síndromes coronarios agudos en pacientes que
mortalidad a largo plazo: el programa FAST-MI (Registro francés de
presentan una consulta sin elevación persistente del segmento ST de
infarto agudo de miocardio con elevación del ST y sin elevación del
la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).Eur Heart J.2016; 37 (3):
ST).Eur Heart J. 2016; 37 (13): 1063-1071. (Revisión retrospectiva;
267-315. (Pautas)
4164 pacientes)
10. Tomaszewski CA, Nestler D, Shah KH, et al. Política clínica: aspectos
24. Andersson H, Sundstrom BW, Ullgren A, et al. Síndrome coronario
críticos en la evaluación y el tratamiento de los pacientes del servicio
agudo en relación con la aparición de síntomas asociados: un
de urgencias con sospecha de síndromes coronarios agudos sin
estudio cuantitativo en urgencias prehospitalarias.Int Emerg
elevación del segmento ST.Ann Emerg Med. 2018; 72 (5): e65- e106. (
Nurs. 2017; 33: 43-47. (Análisis retrospectivo; 1836 pacientes)
Política clínica)
11. Cudnik MT, Frank Peacock W, Diercks DB y col. Los electrocardiogramas
25. * Body R, Carley S, Wibberley C, et al. El valor de los síntomas y
(ECG) prehospitalarios no mejoran el proceso de atención en
signos en el diagnóstico emergente de síndromes coronarios
urgencias en los hospitales con mayor uso de ECG en pacientes con
agudos.Resucitación. 2009; 81 (3): 281-286.(Estudio
infarto de miocardio sin elevación del segmento ST.Clin Cardiol. 2009;
observacional prospectivo; 796 pacientes)
32 (12): 668-675. (Retrospectivo

Enero de 2020 • www.ebmedicine.net 19 Derechos de autor © 2020 EB Medicine. Reservados todos los derechos.
26. Sakamoto JT, Liu N, Koh ZX y col. Comparación de las puntuaciones HEART,
TIMI y GRACE para la predicción de eventos cardíacos adversos mayores
de 30 días en pacientes con dolor torácico de alta agudeza en el
departamento de emergencias.Int J Cardiol. 2016; 221: 759-764.(Análisis
retrospectivo; 604 pacientes)
27. Atzema C, Schull MJ, Borgundvaag B, et al. ALARMADO: Eventos adversos
en pacientes de bajo riesgo con dolor torácico que reciben
monitorización electrocardiográfica continua en el servicio de
urgencias. Un estudio piloto.Am J Emerg Med. 2006; 24 (1): 62-67. (
Estudio observacional prospectivo; 72 pacientes)
28. Dhillon SK, Rachko M, Hanon S, et al. Pautas de monitoreo de telemetría
para la administración eficiente y segura del monitoreo del ritmo
cardíaco a pacientes hospitalizados no críticos.Crit Pathw Cardiol.
2009; 8 (3): 125-126. (Análisis retrospectivo; 562 pacientes)
29. Welch RD, Zalenski RJ, Frederick PD, et al. Valor pronóstico de un
electrocardiograma inicial normal o inespecífico en el infarto
agudo de miocardio.JAMA. 2001; 286 (16): 1977-1984. (Estudio
observacional; 391.208 pacientes)
30. Schmitt C, Lehmann G, Schmieder S, et al. Diagnóstico de infarto agudo
de miocardio en un vaso de infarto ocluido documentado
angiográficamente: limitaciones de la elevación del segmento ST en
derivaciones de ECG estándar y extendidas.Pecho. 2001; 120 (5):
1540-1546.(Estudio observacional; 418 pacientes)
31. Rokos IC, French WJ, Mattu A, et al. Activación adecuada del laboratorio de
cateterismo cardíaco: optimización de la interpretación del
electrocardiograma y la toma de decisiones clínicas para el infarto agudo de
miocardio con elevación del segmento ST.Soy corazón J. 2010; 160 (6):
995-1003, 1003. e1001-e1008. (Revisar)
32. Minero B, Hart EH. Síndrome de Wellens.StatPearls. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing StatPearls Publishing LLC .; 2019.(Libro
de texto en línea)
33. de Zwaan C, Bar FW, Wellens HJ. Patrón electrocardiográfico
característico que indica una estenosis crítica alta en la arteria
coronaria descendente anterior izquierda en pacientes
ingresados por inminente infarto de miocardio.Soy corazón J.
1982; 103 (4 Pt 2): 730-736. (Análisis retrospectivo; 145
pacientes)
34. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Diagnóstico
electrocardiográfico de infarto agudo de miocardio evolutivo en
presencia de bloqueo de rama izquierda. Investigadores de
GUSTO-1 (Utilización global de estreptoquinasa y activador de
plasminógeno tisular para arterias coronarias ocluidas).N Engl J
Med. 1996; 334 (8): 481-487. (Análisis de datos de GUSTO-1;
26.003 pacientes)
35. Meyers HP, Limkakeng AT Jr, Jaffa EJ, et al. Validación de los criterios de
Sgarbossa modificados para la oclusión coronaria aguda en el contexto de
un bloqueo de rama izquierda: un estudio retrospectivo de casos y
controles.Soy corazón J. 2015; 170 (6): 1255-1264. (Estudio retrospectivo
de casos y controles; 258 pacientes)
36. Smith SW, Dodd KW, Henry TD y col. Diagnóstico de infarto de miocardio
con elevación del ST en presencia de bloqueo de rama izquierda del
haz con la relación elevación del ST a onda S en una regla de
Sgarbossa modificada.Ann Emerg Med. 2012; 60 (6): 766-776.(Revisión
de gráficos; 162 ECG)
37. de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, et al. Un nuevo signo de
ECG de oclusión proximal de la DAI.N Engl J Med.2008; 359
(19): 2071-2073. (Series de casos; 1532 pacientes)
38. Kosuge M, Ebina T, Hibi K, et al. Predictores precoces, precisos y no invasivos
de enfermedad de los tres vasos o del tronco principal izquierdo en
pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
Circ J. 2009; 73 (6): 1105-1110. (Estudio retrospectivo; 501
pacientes)
39. Misumida N, Kobayashi A, Fox JT, et al. Valor predictivo de la elevación del
segmento ST en la derivación aVR para la enfermedad del tronco principal
izquierdo o de los tres vasos en el infarto de miocardio sin elevación del
segmento ST.Electrocardiol no invasivo de Ann. 2016; 21 (1): 91-97.
40. Vasile V, Jaffe A. Troponina cardíaca de alta sensibilidad para el
diagnóstico de pacientes con síndromes coronarios agudos. Rep.
Curr Cardiol 2017; 19 (10): 1-10. (Revisar)
41. Aroney CN, Cullen L. Uso apropiado de troponina sérica
Derechos de autor © 2020 Medicina EB. Reservados todos los derechos.
pruebas en la práctica general: una revisión narrativa. Med J Aust.
2016; 205 (2): 91-94. (Revisar)
42. Mauro MS, Nelson AJ, Stokes MB. Pruebas de troponina en el ámbito de
la atención primaria.Médico de Aust Fam. 2017; 46 (11): 823-826.
(Revisar)
43. * Neumann JT, Sörensen NA, Schwemer T, et al. Diagnóstico de infarto
de miocardio mediante un algoritmo de 1 hora de troponina I de alta
sensibilidad.JAMA Cardiol. 2016; 1 (4): 397-404. (Estudio de validación
prospectivo; 4009 pacientes)
44. Rubini Gimenez M, Twerenbold R, Jaeger C, et al. Una hora de
entrada y salida de infarto agudo de miocardio con
troponina I cardíaca de alta sensibilidad.Am J Med.2015; 128
(8): 870e874. (Estudio prospectivo; 1811 pacientes)
45. Nejatian A, Omstedt A, Hoijer J, et al. Resultados en pacientes con dolor torácico
dados de alta después de la evaluación mediante un ensayo de troponina T
de alta sensibilidad.J Amer Coll Cardiol. 2017; 69 (21): e187.(Estudio
observacional; 65.696 pacientes)
46. Bandstein N, Ljung R, Johansson M, et al. Nivel indetectable de
troponina T cardíaca de alta sensibilidad en el servicio de
urgencias y riesgo de infarto de miocardio.J Am Coll Cardiol.
2014; 63 (23): 2569-2578. (Análisis retrospectivo; 14,636
pacientes)
47. Nowak RM, Gandolfo CM, Jacobsen G, et al. Descarte ultrarrápido para el
infarto agudo de miocardio utilizando el ensayo de troponina T
cardíaca de generación 5: resultados del estudio REACTION-US.Ann
Emerg Med. 2018; 72 (6): 654-664. (Derivación prospectiva de reglas;
569 pacientes)
48. Hollander JE. Troponina de alta sensibilidad: tiempo de
implementación.Ann Emerg Med. 2018; 72 (6): 665-667. (
49. * Editorial)Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. Dolor torácico en
urgencias: una validación multicéntrica del HEART Score.Crit
Pathw Cardiol. 2010; 9 (3): 164-169. (Análisis retrospectivo; 910
pacientes)
50. Mahler SA, Hiestand BC, Goff J, et al. ¿Puede la puntuación HEART reducir de forma
segura las pruebas de esfuerzo y las imágenes cardíacas en pacientes con bajo
riesgo de sufrir eventos cardíacos adversos graves?Crit Pathw Cardiol. 2011; 10 (3):
128-133. (Estudio de cohorte retrospectivo; 1070 pacientes)
51. Mahler SA, Miller CD, Hollander JE, et al. Identificación de pacientes
para alta temprana: ejecución de reglas de decisión entre pacientes
con dolor torácico agudo.Int J Cardiol.2012; 168 (2): 795-802. (
Estudio de cohorte retrospectivo; 1005 pacientes)
52. Mahler SA, Riley RF, Hiestand BC, et al. El ensayo aleatorizado de la vía
HEART: identificación de pacientes del departamento de emergencias
con dolor torácico agudo para el alta temprana.Resultados de Circ
Cardiovasc Qual. 2015; 8 (2): 195-203. (Ensayo controlado aleatorio;
282 pacientes)
53. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ. La puntuación de riesgo TIMI para
angina inestable / MI sin elevación del ST: un método para el
pronóstico y la toma de decisiones terapéuticas.JAMA.2000; 284
(7): 835-842. (Derivación de reglas retrospectivas; 5124
pacientes)
54. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O. Predictores de mortalidad
hospitalaria en el registro global de eventos coronarios agudos.
Arch Intern Med. 2003; 163 (19): 2345-2353. (Derivación de reglas
retrospectivas; 11.389 pacientes)
55. Poldervaart JM, Langedijk M, Backus BE, et al. Comparación de la
puntuación GRACE, HEART y TIMI para predecir eventos cardíacos
adversos mayores en pacientes con dolor torácico en el servicio de
urgencias.Int J Cardiol. 2016; 227: 656-661. (Estudio observacional
prospectivo; 1748 pacientes)
56. Reaney PDW, Elliott HI, Noman A, et al. Estratificar el riesgo de pacientes con
dolor torácico en el servicio de urgencias mediante las puntuaciones HEART,
GRACE y TIMI, con un único resultado de troponina contemporáneo, para
predecir eventos cardíacos adversos importantes.Emerg Med J. 2018; 35 (7):
420-427. (Estudio observacional prospectivo; 1000 pacientes)
57. Goldschlager R, Roth H, Solomon J, et al. Validación de una regla de
decisión clínica: radiografía de tórax en pacientes con tórax
20 Reimpresiones: www.ebmedicine.net/empissues
 dolor y posible síndrome coronario agudo. Emerg Radiol.2014;
21 (4): 367-372. (Análisis retrospectivo; 760 pacientes)
58. Poku JK, Bellamkonda-Athmaram VR, Bellolio M, et al. Fracaso de la
validación prospectiva y derivación de una regla de decisión clínica
refinada para la radiografía de tórax en pacientes del servicio de
urgencias con dolor torácico y posible síndrome coronario agudo.Acad
Emerg Med. 2013; 20 (7): 751. (Estudio observacional prospectivo;
1169 pacientes)
59. Hollander JE, Chang AM, Shofer FS y col. Angiografía por tomografía
computarizada coronaria para el alta rápida de pacientes de bajo
riesgo con posibles síndromes coronarios agudos.Ann Emerg Med.
2009; 53 (3): 295-304. (Cohorte prospectiva; 568 pacientes)
60. Puchner SB, Liu T, Mayrhofer T, et al. La placa de alto riesgo detectada
en la angiografía por TC coronaria predice síndromes coronarios
agudos independientemente de la estenosis significativa en el dolor
torácico agudo: resultados del ensayo ROMICAT-II.J Am Coll Cardiol.
2014; 64 (7): 684-692. (Análisis retrospectivo; 472 pacientes)
61. Labovitz AJ, Noble VE, Bierig M, et al. Ecografía cardíaca enfocada en el
entorno emergente: una declaración de consenso de la Sociedad
Estadounidense de Ecocardiografía y el Colegio Estadounidense de
Médicos de Emergencia.J Am Soc Echocardiogr.2010; 23 (12):
1225-1230. (Declaración de consenso)
62. Bustam A, Noor Azhar M, Singh Veriah R, et al. Desempeño de los
médicos de emergencia en ecocardiografía en el lugar de atención
después de una capacitación limitada.Emerg Med J. 2014; 31 (5):
369-373.(Estudio observacional prospectivo; 100 pacientes)
63. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, et al. Terapia de oxígeno para
el infarto agudo de miocardio.Cochrane Database Syst Rev.
2013 (8): CD007160. (Revisión sistemática y metanálisis; 1173
pacientes)
64. Hofmann R, James SK, Jernberg T, et al. Oxigenoterapia en
sospecha de infarto agudo de miocardio.N Engl J Med.2017;
377 (13): 1240. (Ensayo controlado aleatorio; 6629
pacientes)
65. Stub D, Smith K, Bernard S, et al. Aire versus oxígeno en el infarto de
miocardio con elevación del segmento ST.Circulación. 2015; 131
(24): 2143.(Ensayo controlado aleatorio; 638 pacientes)
66. Sepehrvand N, James SK, Stub D, et al. Efectos de la oxigenoterapia
suplementaria en pacientes con sospecha de infarto agudo de
miocardio: un metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados.
Corazón. 2018 (0): 1-8. (Metaanálisis; 7998 pacientes)
67. Bonin M, Mewton N, Jossan C y col. Efecto y seguridad del uso de morfina
en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
anterior.J Am Heart Assoc. 2018; 7 (4): 1-8. (Análisis retrospectivo; 969
pacientes)
68. Iakobishvili Z, Porter A, Battler A, et al. Efecto del tratamiento con narcóticos
sobre los resultados de los síndromes coronarios agudos.Soy J Cardiol.
2010; 105 (7): 912-916. (Análisis retrospectivo; 1758 pacientes)
69. Henrickson CA, Howell EE, Bush DE. El alivio del dolor de pecho con
nitroglicerina no predice la enfermedad arterial coronaria activa.Ann
Intern Med. 2003; 139 (12): 979-986. (Estudio observacional
prospectivo; 469 pacientes)
70. Gruppo Italiano per lo Studio Sopravvienza nell'Infarto Miocardico.
GISSI-3: efectos de lisinopril y trinitrato de glicerilo transdérmico
solos y juntos sobre la mortalidad a las 6 semanas y la función
ventricular después de un infarto agudo de miocardio.Lanceta.
1994; 343 (8906): 1115-1122.(Ensayo controlado aleatorio; 19.394
pacientes)
71. Collins R, Peto R, Flather M, et al. ISIS-4: un ensayo factorial
aleatorizado que evalúa captopril oral temprano, mononitrato
oral y sulfato de magnesio intravenoso en 58 050 pacientes con
sospecha de infarto agudo de miocardio.Lanceta.1995; 345
(8951): 669-685. (Ensayo controlado aleatorio; 58.050
pacientes)
72. Comité Directivo de CAPRIE. Un ensayo aleatorio, ciego, de clopidogrel
versus aspirina en pacientes con riesgo de eventos isquémicos
(CAPRIE).Lanceta. 1996; 348 (9038): 1329-1339.(Corrió-
Enero de 2020 • www.ebmedicine.net
ensayo controlado dominado; 19.185 pacientes)
73. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Efectos del clopidogrel además de
la aspirina en pacientes con síndromes coronarios agudos sin
elevación del segmento ST.N Engl J Med. 2001; 345 (7): 494-502. (
Ensayo controlado aleatorio; 12,562 pacientes)
74. Squizzato A, Bellesini M, Takeda A, et al. Clopidogrel más aspirina
versus aspirina sola para prevenir eventos cardiovasculares.
Cochrane Database Syst Rev. 2017 (12): CD005158. (Revisión
sistemática y metanálisis; 33,970 pacientes)
75. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel
en pacientes con síndromes coronarios agudos.N Engl J Med.
2009; 361 (11): 1045-1057. (Ensayo controlado aleatorio; 18.624
pacientes)
76. Cannon CP, Harrington RA, James S, et al. Comparación de ticagrelor
con clopidogrel en pacientes con una estrategia invasiva planificada
para síndromes coronarios agudos (PLATO): un estudio aleatorizado
doble ciego.Lanceta. 2010; 375 (9711): 283-293.(Ensayo controlado
aleatorio; 18.624 pacientes)
77. Pollack CV, Davoudi F, Diercks DB, et al. Eficacia y seguridad relativas
de ticagelor frente a clopidogrel en función del tiempo transcurrido
hasta el tratamiento invasivo en el síndrome coronario agudo sin
elevación del segmento ST en el ensayo PLATO.Clin Cardiol.2017; 40
(6): 390-398. (Análisis retrospectivo; 6792 pacientes)
78. Stone GW, Bertrand ME, Moses JW, et al. Iniciación corriente arriba de rutina
frente al uso selectivo diferido de inhibidores de la glicoproteína IIb / IIIa
en síndromes coronarios agudos: ensayo cronometrado ACUITY.JAMA.
2007; 297 (6): 591-602. (Ensayo controlado radomizado; 9207 pacientes)
79. Giugliano RP, White JA, Bode C, et al. Eptifibatida provisional temprana
versus tardía en los síndromes coronarios agudos.N Engl J Med. 2009;
360 (21): 2176-2190. (Ensayo controlado aleatorio; 9492 pacientes)
80. Oler A, Whooley MA, Oler J y col. Agregar heparina a la aspirina
reduce la incidencia de infarto de miocardio y muerte
en pacientes con angina inestable: un metaanálisis. JAMA.
1996; 276 (10): 811-815. (Metaanálisis; 1353 pacientes)
81. Farkas J. "Rompe mitos: la heparina no es beneficiosa para el
manejo no invasivo de NSTEMI". EMCrit (PulmCrit). Vol.
20192014. Disponible en: https://emcrit.org/pulmcrit/
mythbusting-heparin-isnt-helpful-for-noninvasive-management-
of-nstemi /. Consultado el 10 de diciembre de 2019.(Artículo del
sitio web)
82. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, et al. Una comparación de la
heparina de bajo peso molecular con la heparina no fraccionada
para la enfermedad arterial coronaria inestable.N Engl J Med.1997;
337 (7): 447-452. (Ensayo controlado aleatorio; 1482 pacientes)
83. Goodman SG, Cohen M, Bigonzi F y col. Ensayo aleatorizado de heparina
de bajo peso molecular (enoxaparina) versus heparina no fraccionada
para la enfermedad arterial coronaria inestable: resultados de un año
del estudio ESSENCE: Eficacia y seguridad de la enoxaparina
subcutánea en eventos coronarios sin onda Q
J Am Coll Cardiol. 2000; 36 (3): 693. (Ensayo controlado aleatorio;
3171 pacientes)
84. Petersen JL, Mahaffey KW, Hasselblad V, et al. Eficacia y complicaciones
hemorrágicas entre los pacientes asignados al azar a enoxaparina o
heparina no fraccionada para el tratamiento con antitrombina en los
síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST: una
revisión sistemática.JAMA. 2004; 292 (1): 89-96.(Metanálisis; 21,946
pacientes)
85. White HD, Kleiman NS, Mahaffey KW, et al. Eficacia y seguridad de la
enoxaparina en comparación con la heparina no fraccionada en
pacientes de alto riesgo con síndrome coronario agudo sin elevación
del segmento ST sometidos a intervención coronaria percutánea en el
ensayo de rendimiento superior de la nueva estrategia de
enoxaparina, revascularización e inhibidores de la glicoproteína IIb /
IIIa (SYNERGY) .Soy corazón J. 2006; 152 (6): 1042-1050.(Ensayo
controlado aleatorio; 4687 pacientes)
86. LLC S-AUS. Prospecto de Lovenox. 2018. Disponible en:
http://products.sanofi.us/lovenox/lovenox.pdf. Accedido
21 Derechos de autor © 2020 EB Medicine. Reservados todos los derechos.
 10 de diciembre de 2019. (Prospecto del medicamento)
87. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, et al. Bivalirudina para pacientes
con síndromes coronarios agudos.N Engl J Med.2006; 355 (21):
2203-2216. (Ensayo controlado aleatorio; 13,819 pacientes)
88. Mehta SR, Granger CB, Eikelboom JW, et al. Eficacia y seguridad de
fondaparinux versus enoxaparina en pacientes con síndromes
coronarios agudos sometidos a intervención coronaria
percutánea: resultados del ensayo OASIS-5.J Am Coll Cardiol.
2007; 50 (18): 1742-1751. (Análisis retrospectivo; 6238
pacientes)
89. El Grupo de Estudio TIMI. Comparación de estrategias invasivas y
conservadoras tras el tratamiento con activador del plasminógeno
tisular intravenoso en el infarto agudo de miocardio. Resultados
del ensayo de fase II de la trombólisis en el infarto de miocardio (TIMI).
N Engl J Med. 1989; 320 (10): 618-627. (Ensayo aleatorizado de fase 2;
3262 pacientes)
90. * Chen ZM, Jiang LX, Chen YP y col. Metoprolol intravenoso temprano
y luego oral en 45 852 pacientes con infarto agudo de miocardio:
ensayo aleatorizado controlado con placebo.Lanceta. 2005; 366
(9497): 1622-1632.(Ensayo controlado aleatorio; 45.852
pacientes)
91. Chatterjee S, Chaudhuri D, Vedanthan R, et al. Betabloqueantes
intravenosos tempranos en pacientes con síndrome coronario
agudo: un metanálisis de ensayos aleatorizados.Int J Cardiol. 2013;
168 (2): 915-921. (Metaanálisis; 16 estudios; 73,396 participantes)
92. Kontos MC, Diercks DB, Ho PM, et al. Tratamiento y resultados en
pacientes con infarto de miocardio tratados con terapia con
betabloqueantes agudos: resultados del NCDR del American
College of Cardiology (®). Soy corazón J. 2011; 161 (5): 864-870. (
Estudio retrospectivo; 34.661 pacientes)
93. Angeli F, Reboldi G, Garofoli M, et al. Inicio muy precoz de la terapia con
estatinas y mortalidad en pacientes con síndrome coronario agudo.
Cuidado agudo de la tarjeta. 2012; 14 (1): 34-39. (Metaanálisis; 4030
pacientes)
94. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipina.Circulación.1995;
92 (5): 1326-1331. (Metaanálisis; 8350 pacientes)
95. Mehta SR, Granger CB, Boden WE y col. Intervención invasiva temprana
versus tardía en los síndromes coronarios agudos.N Engl J Med. 2009;
360 (21): 2165-2175. (Ensayo controlado aleatorio; 3031 pacientes)
96. * Fanning JP, Nyong J, Scott IA, et al. Estrategias invasivas de rutina
versus estrategias invasivas selectivas para la angina inestable y el
infarto de miocardio sin elevación del ST en la era de los stents.
Cochrane Database Syst Rev. 2016 (5): CD004815. (Metaanálisis;
8915 pacientes)
97. * de Winter RJ, Windhausen A, Cornel JH, et al. Manejo temprano
invasivo versus selectivamente invasivo para los síndromes coronarios
agudos.N Engl J Med. 2005; 353 (11): 1095-1104. (Ensayo controlado
aleatorio; 1200 pacientes)
98. Damman P, Hirsch A, Windhausen F, et al. Resultados clínicos a 5
años en el ensayo ICTUS (tratamiento invasivo versus
conservador en síndromes coronarios inestables) una
comparación aleatoria de un manejo invasivo temprano versus
invasivo selectivo en pacientes con síndrome coronario agudo
sin elevación del segmento ST.J Am Coll Cardiol. 2010; 55 (9):
858-864. (Ensayo controlado aleatorio; 1200 pacientes)
99. Fox K, Poole-Wilson PA, Henderson RA, et al. Tratamiento
intervencionista versus conservador para pacientes con angina
inestable o infarto de miocardio sin elevación del ST: el
Ensayo aleatorizado RITA 3 de la British Heart Foundation. Lanceta.
2002; 360 (9335): 743-751. (Ensayo controlado aleatorio; 1810
pacientes)
100. * Fox KA, Poole-Wilson P, Clayton TC, et al. Resultado a 5 años de una
estrategia de intervención en el síndrome coronario agudo sin
elevación del segmento ST: ensayo aleatorizado RITA 3 de la British
Heart Foundation.Lanceta. 2005; 366 (9489): 914-920. (Ensayo
controlado aleatorio; 1810 pacientes)
101. Doughty M, Mehta R, Bruckman D y col. Miocardio agudo
Derechos de autor © 2020 Medicina EB. Reservados todos los derechos.
infarto en los jóvenes: la experiencia de la Universidad de Michigan.
Soy corazón J. 2002; 143 (1): 56-62. (Análisis retrospectivo; 974
pacientes)
102. González-Cambeiro MC, López-López A, Abu-Assi E, et al. Beneficio en la
mortalidad de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina a
largo plazo o los bloqueadores de los receptores de angiotensina después
de una intervención coronaria percutánea exitosa en el infarto agudo de
miocardio sin elevación del ST.Rev Port Cardiol.2016; 35 (12): 645-653. (
Análisis retrospectivo; 2784 pacientes)
103. * Schoenenberger AW, Radovanovic D, Stauffer JC, et al. Síndromes
coronarios agudos en pacientes jóvenes: presentación, tratamiento y
evolución.Int J Cardiol. 2009; 148 (3): 300-304.(Estudio de cohorte
prospectivo; 28,778 pacientes)
104. Colaboración de los investigadores del tratamiento del colesterol (CTT), Baigent
C, Blackwell L y col. Eficacia y seguridad de una reducción más
intensiva del colesterol LDL: un metanálisis de datos de 170 000
participantes en 26 ensayos aleatorios.Lanceta.2010; 376 (9753):
1670-1681. (Metaanálisis; 169.138 pacientes)
105. Angerud KH, Thylén I, Sederholm Lawesson S, et al. Síntomas y
tiempos de retraso durante el infarto de miocardio en 694
pacientes con y sin diabetes; un estudio transversal exploratorio.
Trastorno cardiovascular de BMC. 2016; 16 (1): 108.(Estudio
observacional; 694 pacientes)
106. McCord J, Jneid H, Hollander JE, et al. Manejo del dolor torácico e
infarto de miocardio asociados a la cocaína: una declaración científica
del Comité de atención cardíaca aguda de la Asociación
Estadounidense del Corazón del Consejo de Cardiología Clínica.
Circulación. 2008; 117 (14): 1897-1907.(Directriz de consenso de
expertos)
107. Finkel JB, Marhefka GD. Repensar el dolor torácico asociado a la
cocaína y los síndromes coronarios agudos.Mayo Clin Proc.2011; 86
(12): 1198-1207. (Revisión sistemática)
108. Ibrahim M, Maselli DJ, Hasan R. Seguridad de los bloqueadores - en el
tratamiento agudo del dolor torácico asociado a la cocaína. Am J
Emerg Med. 2013; 31 (6): 987-988. (Análisis retrospectivo; 378
pacientes)
109. Hollander JE, Henry TD. Evaluación y manejo del paciente con
dolor torácico asociado a cocaína.Cardiol Clin.2006; 24 (1):
103-114. (Revisar)
110. Zhong Y, Wang R, Yan L y col. Copeptina en insuficiencia
cardíaca: revisión y metanálisis.Clin Chim Acta. 2017; 475:
36-43.(Revisión y metanálisis; 10 estudios, 4473 pacientes)
111. Sebbane M, Lefebvre S, Kuster N, et al. Descarte temprano de
infarto agudo de miocardio en pacientes con DE: valor de los
ensayos combinados de troponina T cardíaca de alta sensibilidad
y copeptina ultrasensible al ingreso.Am J Emerg Med.2013; 31 (9):
1302-1308. (Estudio prospectivo; 194 pacientes)
112. Llorens P, Sánchez M, Herrero P, et al. Se descarta la utilidad de la
copeptina en el servicio de urgencias para el infarto de miocardio sin
elevación del segmento ST: estudio COPED-MIRRO.Eur J Emerg Med.
2014; 21 (3): 220-229. (Estudio observacional prospectivo
multicéntrico; 1018 pacientes)
113. Fanaroff AC, Rymer JA, Goldstein SA, et al. ¿Este paciente con
dolor torácico tiene síndrome coronario agudo? La revisión
sistemática del examen clínico racional.JAMA.2015; 314 (18):
1955-1965. (Revisión sistemática)
114. Fu R, Song C, Yang J y col. Puntuación CAMI-NSTEMI: nueva herramienta
derivada del registro de infarto agudo de miocardio de China para predecir
la muerte hospitalaria en pacientes con infarto de miocardio sin elevación
del segmento ST.Circ J. 2018; 82 (7): 1884-1891.(Estudio prospectivo de
derivación y validación de reglas de decisión; 5775 pacientes)
22 Reimpresiones: www.ebmedicine.net/empissues
Preguntas de CME
¡Realice esta prueba en línea!
Los suscriptores actuales reciben crédito CME
absolutamente gratis al completar la siguiente prueba. Cada
número incluye4 créditos AMA PRA Categoría 1TM, 4 créditos
ACEP Categoría I, 4 créditos AAFP prescritos o 4 créditos
AOA Categoría 2-A o 2-B. Las pruebas en línea están
disponibles para problemas actuales y archivados. Para
recibir sus créditos CME gratuitos para este problema,
escanee el código QR a continuación con su teléfono
inteligente o visite www.ebmedicine.net/E0120.
1. ¿Cuál de las siguientes puntuaciones de estratificación de riesgo en
el servicio de urgencias es más fiable para predecir MACE?
una. CORAZÓN
B. GRACIA
C. PERC
D. TIMI
2. Un hombre de 64 años acude al servicio de urgencias con
dolor torácico. Su ECG es normal. Su puntuación HEART
se calcula en 5. Las troponinas iniciales y de 3 horas
son negativas. La disposición más adecuada para este
paciente es:
una. Admisión a la UCI
B. Admisión para observación
C. Descarga a casa
D. Cateterización cardiaca
3. Está cuidando a un hombre de 72 años con antecedentes de
hipertensión, hipercolesterolemia y obesidad mórbida.
Acude al servicio de urgencias con dolor epigástrico
ardiente que se irradia hacia el pecho después de ingerir
alimentos picantes. Su ECG muestra un aplanamiento
inespecífico del segmento ST y su troponina es de 0,09
ng / ml. ¿Cuál es el mejor plan para este paciente?
una. Alta con receta de un inhibidor de la bomba
de protones
B. Verifique otra troponina a las 3 horas, y
descargue si está estable o cae
C. Dar aspirina y admitir en la unidad de observación para
pruebas de esfuerzo no invasivas.
D. Administre aspirina, ticagrelor y heparina e
ingrese en el hospital.
Enero de 2020 • www.ebmedicine.net
4. Con respecto a la administración de oxígeno a pacientes que
experimentan un IAMSEST, ¿cuál de los siguientes es
VERDADERO?
una. Todos los pacientes deben recibir oxígeno para
optimizar el suministro de oxígeno al miocardio.
B. Los pacientes deben recibir oxígeno si tienen
antecedentes de enfermedad pulmonar.
C. Los pacientes deben recibir oxígeno si tienen
una saturación de oxígeno <90%.
D. Los pacientes deben recibir oxígeno si lo
solicitan.
5. Con respecto a la administración de nitroglicerina en
pacientes con SCASEST, ¿cuál de las siguientes
afirmaciones es VERDADERA?
una. Se ha demostrado que reduce el riesgo de
MACE.
B. Solo debe administrarse si la angina de pecho
es refractaria a la morfina.
C. Es una recomendación de clase I.
D. Está contraindicado en pacientes con dolor
torácico relacionado con la cocaína.
6. Tiene un paciente con NSTEMI que informa
anafilaxia a la aspirina. ¿Cuál de los siguientes
es el tratamiento médico correcto para este
paciente?
una. Heparina sola
B. Heparina más clopidogrel
C. Heparina más ticagrelor
D. Heparina, ticagrelor y aspirina, después del
pretratamiento con prednisona y
difenhidramina
7. ¿Cuál de las siguientes es una indicación de
cateterismo cardíaco de emergencia en
SCASEST?
una. Troponina> 2,0 ng / ml
B. Depresiones del segmento ST en derivaciones laterales en
ECG
C. Presión arterial sistólica de 80 mm Hg
D. Angina que no responde a la
nitroglicerina
8. Con respecto a SCASEST en mujeres, ¿cuál de las
siguientes afirmaciones es VERDADERA?
una. El SCASEST es más común en mujeres que en
hombres.
B. Las mujeres con SCASEST son más jóvenes y
saludables que sus homólogos masculinos.
C. El tratamiento de las mujeres con SCASEST es
diferente del tratamiento de los hombres.
D. Las mujeres con SCASEST tienen peores
resultados, en general, que los hombres.
23 Derechos de autor © 2020 EB Medicine. Reservados todos los derechos.
9. El tratamiento de primera línea para pacientes con dolor de Información CME
pecho relacionado con la cocaína es: Fecha de lanzamiento original: 1 de enero de 2020. Fecha de la revisión más reciente: 10 de diciembre de 2019.
Fecha de terminación: 1 de enero de 2023.
una. Nitroglicerina
Acreditación: EB Medicine está acreditada por el Consejo de Acreditación de Medicina Continua.
B. Lorazepam Educación (ACCME) para proporcionar educación médica continua a los médicos. Esta actividad ha
C. Quetiapina sido planificada e implementada de acuerdo con los requisitos y políticas de acreditación de ACCME.

D. Morfina Designación de crédito: EB Medicine designa este material duradero por un máximo de 4 AMA PRA
Créditos de Categoría 1 ™. Los médicos deben reclamar solo el crédito acorde con el alcance de su
participación en la actividad.
10. Con respecto a la copeptina, ¿cuál de las siguientes
CME de especialidad: No aplica. Para obtener más información, llame a Servicio al cliente al 1-800-249-5770.
afirmaciones es VERDADERA?
una. Es un fragmento de un precursor de la Acreditación ACEP: Práctica de medicina de emergencia está aprobado por el Colegio Americano de Emergencias
Médicos por 48 horas de crédito ACEP Categoría I por suscripción anual.
vasopresina.
Acreditación AAFP: Esta actividad de Material Duradero, Práctica de medicina de emergencia, ha sido
B. Es mejor que la troponina para evaluar revisado y aceptado para crédito por la Academia Estadounidense de Médicos de Familia. El plazo de aprobación

NSTEMI. comienza el 01/07/2019. El plazo de aprobación es de un año a partir de esta fecha. Los médicos deben reclamar
solo el crédito acorde con el alcance de su participación en la actividad. Aprobado para 4 créditos prescritos
C. El nivel no aumenta hasta 12 horas después del AAFP.

inicio del dolor en el pecho. Acreditación AOA: Práctica de medicina de emergencia es elegible para 4 horas crédito de Categoría 2-A o 2-B
por número de la Asociación Estadounidense de Osteopáticos.
D. Sus niveles disminuyen en pacientes con Necesita valoración: La necesidad de esta actividad educativa fue determinada por una encuesta de médicos
miocardiopatía isquémica. personal, incluido el comité editorial de esta publicación; revisión de los datos de morbilidad y mortalidad de los
CDC, AHA, NCHS y ACEP; y evaluación de actividades previas para médicos de emergencia.
Público objetivo: Este material duradero está diseñado para médicos de medicina de emergencia, médicos
asistentes, enfermeras practicantes y residentes.

En próximas ediciones dePráctica de Metas: Al completar esta actividad, debería poder: (1) demostrar una decisión médica-
elaboración basada en la evidencia clínica más sólida; (2) diagnosticar y tratar de manera rentable las

medicina de emergencia .... presentaciones más críticas; y (3) describa los escollos médico-legales más comunes para cada tema cubierto.
Objetivos: Al completar este artículo, debería poder: (1) describir los de alto riesgo
• Emergencias diabéticas características epidemiológicas y clínicas de las presentaciones de dolor torácico y aplicar correctamente las herramientas
formales de estratificación de riesgos; (2) describa el manejo médico esencial de los pacientes con NSTEMI; (3) discutir

• Taquiarritmias supraventriculares áreas de incertidumbre y controversia en el manejo médico de pacientes con NSTEMI; (4) identificar a los pacientes con
NSTEMI de alto riesgo que se beneficiarían de un tratamiento invasivo temprano; y (5) discutir el diagnóstico y manejo de

• Gestión de la ventilación NSTEMI en poblaciones especiales de pacientes.

Discusión de la información de investigación: Como parte de la revista, el profesorado puede presentar investigaciones
información nacional sobre productos farmacéuticos que se encuentra fuera del etiquetado aprobado por la
Administración de Alimentos y Medicamentos. La información presentada como parte de esta actividad tiene como único
objetivo la educación médica continua y no pretende promover el uso no autorizado de ningún producto farmacéutico.
Divulgación de la facultad: Es política de la Medicina EB asegurar la objetividad, el equilibrio, la independencia,
Escuchar a la transparencia y rigor científico en todas las actividades educativas patrocinadas por CME. Se espera que todos los
profesores que participen en la planificación o implementación de una actividad patrocinada revelen a la audiencia
cualquier relación financiera relevante y ayuden a resolver cualquier conflicto de intereses que pueda surgir de la relación.
De conformidad con todos los Fundamentos, Estándares y Pautas de ACCME, se pidió a todos los profesores de esta
actividad de CME que completaran una declaración de divulgación completa.La información recibida es la siguiente: el
Dr. Jung, el Dr. Bord, el Dr. Gottlieb, el Dr. Shy, el Dr. Mishler, el Dr. Toscano, el Dr. Jagoda y sus partes relacionadas
no informan ningún interés financiero relevante u otra relación con el fabricante. (s) de cualquier producto
comercial discutido en esta presentación educativa.
Soporte comercial: Este número de Práctica de medicina de emergencia no recibió ningún comercial
apoyo.
Obtención de crédito: dos métodos convenientes: (1) Vaya en línea a www.ebmedicine.net/CME y haga clic en
podcast sobre este tema el título del artículo. (2) Envíe por correo o fax el Formulario de respuesta y evaluación de CME (incluido con sus números
de junio y diciembre) a EB Medicine.
escaneando el QR o vaya a: Requisitos de hardware / software: Necesitará una Macintosh o una PC para acceder a los archivos en línea.
artículos y pruebas de CME.
www.ebmedicine.net/NSTEMI/ Políticas adicionales: Para políticas adicionales, incluida nuestra declaración de conflicto de intereses, fuente de

podcast
financiación, declaración de consentimiento informado y declaración de derechos humanos y animales,
visite www.ebmedicine.net/policies.

CEO: Stephanie Williford Gerente de Finanzas y Recursos Humanos: Robin Wilkinson Editor: Suzanne Verity
Director de Calidad Editorial: Dorothy Whisenhunt, MS Editor de contenido senior y director de CME: Erica Scott
Editor de contenido: Cheryl Belton, doctora en ELS Gerente de Proyecto Editorial: Angie Wallace
Gerente de oficina: Kiana Collier Ejecutivo de cuentas: Dana Stenzel
Estratega de marketing: Anna Motuz, MBA Coordinador de marketing: Bridget Langley Administrador de base de datos: José Porras

Dirija todas sus consultas a: Información de suscripción

Medicina EB
Suscripción anual completa: $ 449 (incluye 12 ediciones impresas mensuales basadas
Teléfono: 1-800-249-5770 o 1-678-366-7933
en evidencia; 48Créditos AMA PRA Categoría 1TM, 48 créditos ACEP Categoría I, 48
Fax: 1-770-500-1316
créditos AAFP prescritos y 48 créditos AOA Categoría 2A o 2B CME. Llame al
Apartado de correos 1671
1-800-249-5770 o vaya awww.ebmedicine.net/subscribe Suscribirse.
Williamsport, PA 17703
Correo electrónico: ebm@ebmedicine.net
Ediciones individuales: $ 49 (incluye 4 créditos CME). Llame al 1-800-249-5770 o vaya a
www.ebmedicine.net/EMPissues ordenar.
Sitio web: www.ebmedicine.net

Para escribir una carta al editor, envíe un correo electrónico a: También se encuentran disponibles suscripciones grupales a tarifas con

jagodamd@ebmedicine.net descuento.Contacto groups@ebmedicine.net para más información.

Práctica de medicina de emergencia (ISSN Print: 1524-1971, ISSN Online: 1559-3908, ACID-FREE) se publica mensualmente (12 veces al año) por EB Medicine (PO Box 1671, Williamsport, PA 17703).
Las opiniones expresadas no son necesariamente las de esta publicación. La mención de productos o servicios no constituye un respaldo. Esta publicación está destinada a ser una guía general y
está destinada a complementar, en lugar de sustituir, el juicio profesional. Cubre un tema altamente técnico y complejo y no debe usarse para tomar decisiones médicas específicas. Los materiales
contenidos en este documento no tienen la intención de establecer políticas, procedimientos o estándares de atención. Derechos de autor © 2020 EB Medicine. Reservados todos los derechos.
Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse en ningún formato sin el consentimiento por escrito de EB Medicine.
copiado en su totalidad o en parte o redistribuido de cualquier forma sin el permiso previo por escrito del editor.

Derechos de autor © 2019 Medicina EB. Reservados todos los derechos. 24 Reimpresiones: www.ebmedicine.net/empissues