INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN ESTATAL CHIAPAS

UNIDAD MEDICA FAMILIAR N° 13

Dr. Edward Alam Martínez Santos.

Médico residente de Medicina Familiar
Unidad de Medicina Familiar N° 13
Correo Electrónico:
eams1432@gmail.com
Teléfono: 9612158729
Matrícula: 98077566.
Diagnostico y tratamiento de varicocele en adolescentes
y adultos en el primer y segundo nivel de atencion
El varicocele es la causa más frecuente de infertilidad
masculina reportándose hasta en un 70% en todo el mundo, se
presenta entre el 15% al 20 % en población adolescente y adultos
y en 40 % de los individuos con infertilidad.

El testículo más afectado es el izquierdo reportándose entre un

78% a 93%. El mecanismo de daño del varicocele a la función
testicular normal es de etiología multifactorial, las teorías
más aceptadas es el efecto que ejerce el aumento de temperatura
en los procesos celulares testiculares resultando disminución
de la producción de testosterona por las células de Leydig, daño
a las membranas de las células germinales, alteración en la
síntesis de proteínas, daño en la función de las células de
Sertolli.

El drenaje venoso anormal, puede provocar hipoxia testicular,

disminución de la eliminación de gonadotoxinas y el aumento del
estrés oxidativo, cuyo nivel correlaciona con el grado de
varicocele.

La clasificación utilizada para establecer del grado de

varicocele es la de Dubin. El tratamiento del varicocele se basa
en la ligadura u oclusión de las venas espermáticas internas.

Factores de riesgo

Antecedentes familiares incrementa 4.5 veces más riesgo que la

población general. En el varicocele secundario se han reconocido
entidades clínicas asociadas a este:
Carcinoma renal

Tumor retroperitoneal

Fibrosis retroperitoneal

Cirrosis hepática
Manifestaciones Clínicas
Suele ser una patología asintomática se diagnóstica con examen
médico de rutina, en algunos casos se presenta dolor testicular,
sensación de masa o aumento de peso escrotal. En la infancia o
adolescencia puede ser un hallazgo en a través de la revisión
médica.
A la exploración física o inspección general los signos más
frecuentes es disminución testicular y aspecto de gusanos en
bolsa escrotal. La exploración de los pacientes debe hacerse de
pie y en decúbito supino a la palpación se debe describir el
tamaño de los testículos y su consistencia. Se presenta
aproximadamente en un 90% del lado izquierdo, 10% en forma
bilateral, y sólo de 1 a 2% se presentan de forma aislada del
lado derecho. El varicocele es poco frecuente en adolescentes
menores de 10 años.
El varicocele se clasifica según Dubin y Amelar en tres grados:
Grado I varicocele Tamaño pequeño palpable solo con maniobra de
Valsalva.
Grado II Tamaño mediano varicocele palpable en reposo o a la
bipedestación
Grado III varicocele visible en reposo.

Estudios de laboratorio y gabinete

El reflujo venoso hacia el plexo pampiniforme se diagnostica
mediante la distribución del ultrasonido Doppler color en
decúbito supino y en posición de pie. Cuando el reflujo sólo se
identifica por estudio ultrasonográfico y no clínico se
clasifica como varicocele subclínico. En cerca del 20% de los
adolescentes con varicocele tendrán problemas de fertilidad. En
el adolescente un estudio que determine un volumen testicular
menor de 2 ml en comparación con el testículo contralateral es
considerado hipoplasia testicular.
La Venografia, es considerada el estándar de oro para el
diagnóstico del varicocele, teniendo como desventaja ser una
prueba altamente invasiva. La venografía debe ser indicada en
casos especiales con fines de complemente diagnóstico y plan
quirúrgico o en recidiva de varicocele.
El ultrasonido testicular para el diagnóstico de varicocele
tiene una sensibilidad del 98% y especificidad del 100% con
dilatación venosa de al menos 2 milímetros. Los hallazgos
ultrasonográficos en el varicocele corresponden a:
Estructuras tubulares anecoicas tortuosas
Presencia de 2 o más venas en el plexo pampiniforme 3. un
diámetro de 2 a 3 mm con la maniobra de Valsalva o en la posición
de pie.
El ultrasonido Doppler a color tiene una sensibilidad y
especificidad del 100%.
TRATAMIENTO
Las opciones terapéuticas recomendadas en los casos de
varicocele son:
Tratamiento quirúrgico abierto

® Laparoscópico
® Radiológico
® Son Indicaciones terapéuticas del varicocele.
® Varicocele sintomático
® Disminución del volumen testicular
® Varicocele grado 3
® Varicocele bilateral palpable
® Adolescentes con varicocele y alteraciones de parámetros
seminales.
La cirugía abierta es el tratamiento más común y de fácil acceso
del varicocele, sin embargo, en lugares en los que se cuenta
con la estructura adecuada la embolización radiológica llega a
ser la primera elección. La intervención quirúrgica se basa en
la ligadura u oclusión de las venas espermáticas internas, la
cual se puede realizar en distintos niveles:

• Ligadura inguinal o subinguinal

• Ligadura supra inguinal, mediante técnicas abierta o
laparoscópica
• La ligadura subinguinal de Marmar se considera de elección
por presentar menor dolor, recuperación más rápida, permite
la preservación arterial y presenta menor tasa de
recurrencia.

Las complicaciones probables posterior a tratamiento quirúrgico

del varicocele son:
• Infección
• Hidrocele
• Recurrencia
• Atrofia testicular (Extremadamente raro)
• Adormecimiento escrotal o dolor crónico
Vigilancia y Seguimiento

La espermatobioscopia debe ser realizada con intervalo de 3

meses durante el primer año después del tratamiento del
varicocele o hasta que el embarazo es logrado, en los pacientes
que lo soliciten. El paciente joven con varicocele con o sin
tratamiento y semen normal debe ser vigilado con análisis de
semen cada año o 2 años con valoración del tamaño testicular.
Si el varicocele recurre o persiste se debe realizar una
venografia espermática interna para identificar el sitio de
reflujo persistente y posteriormente la embolización o ligadura
de la vena.
Criterios de Referencia

De primer a segundo nivel de atención.

Pacientes con sospecha clínica de varicocele.
Pacientes con diagnóstico ultrasonográfico de varicocele
privado o institucional.
Pacientes con recidiva de varicocele
De segundo a Tercer nivel
Pacientes con Varicocele tratados quirúrgicamente y con datos
de Infertilidad no resuelta medicamente en segundo nivel y deseo
de embarazo.
 Diagnostico y tratamiento del testiculo no descendido
La Criptorquidia es una enfermedad congénita que puede afectar
uno o ambos testículos, en la cual no se encuentran dentro de
la bolsa escrotal o no se pueden movilizar dentro de esta de
manera manual.

Factores de riesgo

Bajo peso al nacer (<2500gr)

Consumo de alcohol durante el embarazo (una bebida diaria)

Exposición a humo de tabaco y la cafeína durante el embarazo

Antecedentes de patologías genitales en el padre (hipospadias,

criptorquidia, varicocele, hernia inguinal, hidrocele.

Antecedentes de patologías ginecológicas en la madre

Exposición a dietilestilbestrol y difenil éter policromados

Diagnostico

La exploración física es el único método que permite diferenciar

entre los testículos palpables y los no palpables. No aporta
ningún beneficio adicional realizar algún tipo de estudio de
imagen.

Los exámenes paraclínicos no deben realizarse de manera

rutinaria por lo cual la exploración física debe ser el método
diagnóstico de primera línea. La exploración física debe
realizarse mediante la observación de la zona, en condiciones
normales se visualizan los testículos en la bolsa escrotal; se
debe inhibir el reflejo cremasteriano poniendo la mano derecha
en la sínfisis del pubis con leve presión para tratar de
descender los testículos, las extremidades inferiores deben
permanecer semiflexionadas y si la paciente copera recurrir a
la maniobra de Valsalva.

Cuando se tenga el caso de testículos no palpables y no exista

evidencia de un desorden en el desarrollo sexual, la
laparoscopia representa el método diagnóstico de elección. La
exploración quirúrgica laparoscópica resulta ser la mejor
técnica capaz de identificar un testículo no palpable, cuando
se compara con las técnicas de imagen, por lo cual debe ser
considerada de primera línea para la realización del
diagnóstico.
La RM por si sola ofrece pobre sensibilidad preoperatoria en la
identificación de testículos no palpables. Ninguna técnica
especifica de imagen es capaz de identificar totalmente la
anorquia o el mal descenso de los testículos y su posterior
atrofia y eliminar así la necesidad de más evaluación
quirúrgica. La TAC no es útil para evaluar de rutina a los
niños con criptorquidia.

Diagnostico Diferencial

Un recién nacido con falo masculino y testículos no palpables

bilateralmente es en potencia genotípicamente mujer (46 XX) con
hiperplasia suprarrenal congénita, hasta que se demuestre lo
contrario y no debe ser circuncidado hasta que se establezca el
diagnóstico definitivo.
La evaluación genética y hormonal debe incluir la realización
de un cariotipo y un perfil hormonal (17-hidroxiprogsterona,
LH, FSH, testosterona y androstenediona). En pacientes con
testículos no palpables bilaterales que no tienen hiperplasia
suprarrenal congénita, debe medirse la sustancia inhibidora
Mülleriana para evaluar la presencia de anorquia.

Tratamiento

Se debe hacerse tan pronto como sea posible a partir de los 6

meses de edad (antes de los 12 y a los 18 meses como máximo).
Si un niño con testículos no descendidos se asocia la presencia
de hipospadias o si la afección es bilateral derivar con el
cirujano pediatra. Un testículo no descendido debe ser tratado
mediante orquidopexia quirúrgica. El objetivo es colocar el
testículo no descendido a una posición normal en el escroto,
permitiendo su funcionalidad posteriormente. Si el testículo es
norma y los vasos son de longitud adecuada debe realizarse la
orquidopexia en un solo paso. Si los cordones o los vasos
espermáticos son demasiados cortos para permitir la movilización
puede llevarse a cabo el procedimiento de Fowler – Stephens 1 o
2 tiempos.
Los niños con testículos retractiles no necesitan tratamiento
médico o quirúrgico, pero si un estrecho seguimiento hasta la
pubertad. En la orquidopexia es posible tener los siguientes
efectos secundarios o complicaciones:
 ü No conseguir el descenso testicular y reintervención
ü Aparición de hernia inguinal
ü Necesidad de realizar orquiectomía
ü lesión de los vasos espermáticos
ü Atrofia testicular
Problemas y complicaciones derivados de la herida quirúrgica
Infección en sus diferentes grados de gravedad
Dehiscencia de sutura
Fistulas temporales o permanentes
Defectos estéticos o procesos cicatrizales anormales
Neuralgias, hiperestesia o hipoestesia
PRONOSTICO

El Riesgo de cáncer persiste a pesar de cualquier tipo de

tratamiento; ya que es 4 a 10 veces mayor que en la población
general. En la criptorquidia bilateral que no se corrige
antes de la pubertad, las posibilidades de paternidad son
muy bajas.

BIBLIOGRAFÍA

Diagnóstico y Tratamiento de Varicocele en los adolescentes

y adultos en el primer y segundo nivel de atención. México:
Secretaria de Salud. 2013. Disponible en:
https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/67
4GER.pdf

Diagnóstico y tratamiento del testículo no descendido.

México: secretaria de Salud; 12 de diciembre 2014.
Disponible: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-157-
09/ER.pdf