FICHA DE OBSERVACIÓN PARA TRATAMIENTO ESTÉTICO CORPORAL

KAPELLS COLOR´S

I.- INFORMACION PERSONAL:

Nombre:

Dirección: Teléfono:

Fecha de nacimiento: día: Mes: Año: Edad:

Profesión:

Estado civil: Soltera ( ) Casada ( ) Número de hijos:

II.- DATOS SOBRE ESTADO DE SALUD Y MODO DE VIDA

Sufre o a Sufrido de problemas:

Cardiacos ( ) Endocrino ( ) Circulación ( ) Digestivo ( ) Tensión Arterial ( )

Otros:

Peso actual: kilos Talla: Masa Corporal Altura:

Silueta: Pequeña ( ) Mediana: ( ) Grande:( )

Costumbres alimenticias:

Modo de vida: Activa ( ) Sedentaria ( )

) Fuma: Si ( ) No: ( ) Ocasionalmente (

Alcohol: : Si ( ) No: ( ) Ocasionalmente ( )

Calidad de sueño: Buena ( ) Mala ( ) Normal ( )

Deportes practicados:
 CONTROL DE MEDIDAS
MEDIDAS
Brazo derecho

Brazo izquierdo
Abdomen Alto
Cintura
Abdomen Bajo
Pierna Izquierda
Pierna Derecha

III.- OBSERVACION

Problema a tratar:

Localización: Abdomen ( ) Muslos ( ) Nalgas ( ) Espalda ( ) Piernas ( ) brazos ( )

Notas:

Tratamientos recomendados:_

Tratamientos efectuados:

FIRMA ESTETICISTA FIRMA PACIENTE

CC CC

Fecha: