HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

HOSPITALIZACION

Fecha y hora de ingreso al hospital: …………………….. Fecha y hora de ingreso al servicio: ……………………….

Servicio de procedencia: ……………………………………..Fecha de elaboración HC:……………………………………

I. ANAMNESIS

1.-INFORMANTE: ………………………………………………………………………… Parentesco……………………

……...
Edad…………………………….Grado de instrucción………………….........................Teléfono de
contacto……………………….

2.-FILIACIÓN:
2.1 NOMBRE Y APELLIDOS:
……………………………………………………………………...DNI……………………………
2.2 EDAD: (meses y años) ……………..2.3 SEXO: F ( ) M( )
2.4 FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:……………………………………………………………
2.5 DOMICILIO: …………………………………………………………………………………………

3.-SINTOMAS PRINCIPALES:
……………………………………………………………………………………………………
4.-ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de Enfermedad………………………… Forma de Inicio:………………………… Curso: ………………................
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
............
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
............
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
............
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

5.-FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito:………………………………………..Sueño:………………………………..Sed:…………………………………
Orina:…………………………………………………..Deposiciones:……………………………………………
Variación Ponderal:…………………………………………………………………..

6.-TRATAMIENTO PREVIO (Líquido y medicamentos)

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

7.- ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:

PRENATALES:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Gestación número……………..Duración………………………….Controlada SI ( ) NO (
Complicaciones………………………………………………………………………………………………………………

NATALES:

Parto Vaginal Eutócico ( ) Distócico ( ) Cesárea ( ) Indicación de la cesárea :........................................

Edad Gestacional:........................Peso RN:............................ Talla RN…………….Apgar: 1 min ( ) 5 min ( )

Necesidad de reanimación: SI ( ) NO ( )

POSTNATALES:……………………………………………………………………………………………………………

ALIMENTACION:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..

Lactancia Materna ………………………………………………………………………………………………………….

Lactancia artificial: SI ( ) NO ( )
Fórmula…………………………………………………………………………………..
Preparación:…………………………………………………………………………………………………………………
Dieta Actual …………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Suplencia de hierro – minerales – vitaminas ……………………………………………………………………………….

INMUNIZACIONES:
BCG RN ( ) Antihepatitis B RN ( ) Pentavelente 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) Antipolio Oral 1 ( ) 2 ( ) 3( )
(DPT –HIB-VHB)
SPR ( ) Antiamarílica ( ) 1 Ref. DPT ( ) 2 Ref DPT ( ) Ref. SPR ( )
Neumococo 1( ) 2 ( ) 3 ( ) Varicela 1 ( ) 2( ) Hepatitis A 1 ( ) 2 ( )
Influenza 1 ( ) Influenza 2 ( ) Rotavirus 1 ( ) 2 ( ) Papiloma Virus ( )
Meningococo ( )
OTRAS…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

DESRROLLO:
Motor grueso:…………………………………………………………………………………………………………………
Motor fino:………………………………………………………………………………………………………………………
Lenguaje:………………………………………………………………………………………………………………………
 Personal Social:…………………………………………………………………………………………………………………

8.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Enfermedades / Tratamiento habitual:
………………………………………………………………………………………………………………………………
Antecedentes hospitalarios:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Antecedentes quirúrgicos/Traumáticos:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Tóxicos/Alergias/Farmacológicos/Transfusionales:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Gineco-obstétricos: Menarquía:………………..años Ritmo
catamenial………………..FUR……………………..

9.- ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS:

…………......................................................................................................................................................................................
COMBE (+ ) (- )

10.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

MADRE PADRE HERMANOS OTROS

EDAD
INSTRUCCION
OCUPACION
ESTADO CIVIL
ESTADO DE SALUD

11.- ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:

AGUA DESAGUE NUMERO INGRESO
VIVIENDA
POTABLE SI ( ) BASURA DE FAMILIAR
PROPIA ALQUIL OTRO MATERI
SI ( ) NO ( ) NO ( ) PERSONAS MENSUAL
AL

POZO ( ) LUZ ANIMALES POR S/.

CAM. CIST ( ) ELECTRICA DORMITOR
SI ( ) IO
NO ( )

II. EXAMEN FISICO

1.- SIGNOS VITALES: T°:……….. FC:………………. FR:……………..PA……………..SatO2:……………….%
2.- SOMATOMETRIA:
Peso:…………..Kg. Talla:…………..cm. Perímetro cefálico:………………. cm. P/T ………………
T/E........................... P/E:..............................................
3.- ASPECTO GENERAL:
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
4.- PIEL Y FANERAS:
…………………………………………………………………….........................................................................................
5.- TCSC:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
6.- LINFATICOS:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
7.- CABEZA:
7.1 CRANEO:………………………………………………….Fontanela:……………………………………………………
7.2 CARA:...................................................................................................................................................................................
OJOS:............................................................................................................................................................................................
NARIZ:.........................................................................................................................................................................................
OIDOS:.........................................................................................................................................................................................
BOCA y OROFARINGE:...........................................................................................................................................................
8.-CUELLO:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
9.- TORAX:
9.1 PARED Y CAJA TORACICA:……………………………………………………………………………………………
9.2 PULMONES:
Inspección:……………………………………………………………………………………………………………………
Palpación:……………………………………………………………………………………………………………………
Percusión:……………………………………………………………………………………………………………………
Auscultación:……………………………………………………………………………………………………………………
9.3 CORAZON Y GRANDES VASOS:
Inspección:………………………………………………………………………………………………………………………
Auscultación:…………………………………………………………………………………………………………………
Pulsos periféricos:…………………………………………………………………………………………………………….

10.- ABDOMEN:
Inspección:………………………………………………………………………………………………………………………
Auscultación:……………………………………………………………………………………………………………………
Percusión:……………………………………………………………………………………………………………………
Palpación:………………………………………………………………………………………………………………………

11.- APARATO GENITOURINARIO:

…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
TANNER: (> 8 años) GRADO: I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )
12.- APARATO LOCOMOTOR:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
13.- NEUROLOGICO:
Estado de conciencia:…………………………………………………………………………………………………………
Función motora y sensitiva:…………………………………………………………………………………………………
Reflejos normales y patológicos/ Tono y trofismo:……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Signos meníngeos/Pares craneales y fondo de ojo……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Funciones nerviosas superiores: …..................................................................................................................

III. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

…....................................................................................................................................................................................

IV. PROBLEMAS DE SALUD:

P1:…………………………………… P4:……………………………………….
P2:…………………………………… P5:……………………………………….
P3:…………………………………… P6:………………………………………..

V. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:
H1:…………………………………... H4:…………………………………………
 H2:…………………………………… H5:…………………………………………
H3:…………………………………… H6:…………………………………………

VI. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:

Eutrófico ( ) Sobrepeso ( ) Obesidad ( )
Desnutrición aguda I ( ) II ( ) III ( ) Desnutrición crónica I ( ) II ( ) III( )
Tipo:………………………

VII. PLAN DIAGNOSTICO:

VIII. PLAN TERAPEUTICO:

IX. PLAN EDUCACIONAL:

X. EVOLUCION

XI. EPICRISIS

XII. FORMATOS ESPECIALES:

 GRAFICA DE FUNCIONES VITALES
 HOJA DE INGRESO
 HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS U HOJA DE CONTROL VISIBLE
 HOJA DE INDICACIONES MEDICAS
 HOJA DE BALANCE HIDROELECTGROLITICO
 NOTAS DE ENFERMERIA
 FORMATO DE INTERCONSULTAS
 FORMATOS DE DIAGNOSTICO POR IMAGENES
 FORMATO DE EXAMENES DE LABORATORIO
 FORMATO DE ANATOMIA PATOLOGICA
 FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
 FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
 INFORME DE ALTA
 FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO