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5/12/21 10:23 Infección por el virus del dengue: manifestaciones clínicas y diagnóstico - UpToDate
Autores: Stephen J. Thomas, MD, Alan L. Rothman, MD, Anon Srikiatkhachorn, MD, Siripen Kalayanarooj, MD
Editor de sección: Martin S Hirsch, MD
Editor adjunto: Keri K Hall, MD, MS
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por
pares se completa.
Revisión de la literatura vigente hasta: noviembre de 2021. | Última actualización de este tema: 23 de
febrero de 2021.
INTRODUCCIÓN
El dengue es una enfermedad febril causada por la infección con uno de los cuatro virus del
dengue (DENV) transmitidos por los mosquitos Aedes aegypti o Aedes albopictus durante la
ingestión de sangre [ 1-3 ]. La infección puede ser asintomática o presentarse con una amplia
gama de manifestaciones clínicas, desde una enfermedad febril leve hasta un síndrome de
choque potencialmente mortal. Se cree que numerosos factores virales, del huésped y del
vector influyen en el riesgo de infección, enfermedad y gravedad de la enfermedad.
Hay cuatro tipos de DENV estrechamente relacionados pero serológicamente distintos del
género Flavivirus , llamados DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. Existe una protección cruzada
transitoria entre los cuatro tipos, que se debilita y desaparece durante los meses posteriores a
la infección; por lo tanto, las personas que viven en un área endémica de dengue con todos
los tipos co-circulando están en riesgo de infección con todos y cada uno de los tipos de
DENV.
Aquí se revisarán los aspectos relacionados con las manifestaciones clínicas y el diagnóstico
de la infección por DENV. Las cuestiones relacionadas con la epidemiología, la patogenia, la
prevención y el tratamiento se discuten por separado. (Consulte "Infección por el virus del
dengue: patogenia" e "Infección por el virus del dengue: prevención y tratamiento" y
"Infección por el virus del dengue: epidemiología" ).
ESQUEMAS DE CLASIFICACIÓN
Resumen - En 1997, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó un esquema de

clasificación que describe tres categorías de infección sintomática por DENV: dengue (FD),
https://bibliotecavirtual.uis.edu.co:2156/contents/dengue-virus-infection-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=dengue&source=search_result… 1/26
dengue hemorrágico (FHD) y síndrome de choque por dengue (DSS) [ 4 ]. (Consulte la

'Clasificación de 1997 de la OMS' a continuación).
El esquema de clasificación de la OMS de 1997 se basa en datos y pruebas, pero ha sido

criticado [ 5 ]. El término dengue hemorrágico sugiere que la hemorragia es la manifestación
cardinal del dengue grave; sin embargo, la fuga de plasma que conduce a la depleción del
volumen intravascular y potencialmente al shock es la característica más específica del
dengue severo y el foco de las guías y algoritmos de manejo clínico [ 6,7 ]. Además, algunos
pacientes con enfermedades graves que requieren intervención médica no cumplen con
todos los criterios de dengue hemorrágico. En general, se cree que el uso de la definición de
la OMS de 1997 para el dengue hemorrágico subestima la carga clínica de la infección por
DENV [ 8 ].
En respuesta a un amplio llamado para reevaluar la clasificación de la enfermedad del

dengue, en 2009 la OMS publicó un esquema de clasificación revisado que describe las
siguientes categorías: dengue sin signos de advertencia, dengue con signos de advertencia y
dengue grave [ 9 ] (ver 'Clasificación de la OMS 2009'debajo). Este esquema se propuso para
enfatizar el reconocimiento temprano de las señales de advertencia y así optimizar las
decisiones de clasificación y manejo. Se ha adoptado para la notificación de casos y el
tratamiento clínico en muchos países, pero no en todos. Se desconoce la sensibilidad y
especificidad de las categorías del esquema de 2009 para guiar el manejo clínico de los
pacientes. La clasificación de 2009, a su vez, ha sido criticada por la falta de claridad en los
criterios para el dengue grave y por ocultar los distintos fenotipos de enfermedades dentro
de cada categoría [ 10 ].
Los esquemas de clasificación del dengue respaldan una variedad de actividades, desde la
clasificación y el tratamiento clínicos hasta los estudios epidemiológicos y de vacunas y
medicamentos. Cada directriz ha sido evaluada por varios grupos, y la clasificación de 2009 no
ha reemplazado a la clasificación de 1997 para todos los aspectos de la infección por DENV [
11-15 ]. La OMS publicó documentos adicionales sobre el manejo del dengue en 2011 y 2012 [
16,17 ].
Clasificación de 1997 de la OMS : en 1997, la Organización Mundial de la Salud publicó un

esquema de clasificación que describe tres categorías de infección sintomática por DENV:
dengue, dengue hemorrágico y síndrome de inmunodeficiencia adquirida [ 4 ]. (Consulte
'Esquemas de clasificación' más arriba).
La fiebre del dengue - DF (también conocida como "fiebre break-hueso") es una
enfermedad febril aguda se define por la presencia de fiebre y dos o más de los siguientes
pero que no cumplen la definición de caso de dengue fiebre hemorrágica [ 4 ] (ver 'Dengue
fiebre hemorrágica 'a continuación):
● Dolor de cabeza
● Dolor retroorbitario u ocular
● Mialgia y / o dolor de huesos
● Artralgia
● Sarpullido
● Manifestaciones hemorrágicas (p. Ej., Prueba de torniquete positiva, petequias, púrpura
/ equimosis, epistaxis, sangrado de las encías, sangre en la emesis, orina o heces o
sangrado vaginal)
● Leucopenia
Fiebre hemorrágica del dengue : la característica cardinal del dengue hemorrágico es la
pérdida de plasma debido al aumento de la permeabilidad vascular, como lo demuestra la
hemoconcentración (aumento ≥20 por ciento del hematocrito por encima del valor inicial),
derrame pleural o ascitis [ 4 ]. El dengue hemorrágico también se caracteriza por fiebre,
trombocitopenia y manifestaciones hemorrágicas (todas las cuales también pueden ocurrir en
el contexto de la dengue) [ 4 ]. (Consulte 'Fiebre del dengue' más arriba).
En el contexto del dengue hemorrágico, la presencia de dolor abdominal intenso, vómitos

persistentes y una inquietud o letargo marcados, especialmente coincidiendo con la
defervescencia, deben alertar al médico sobre un posible síndrome de Down inminente [ 18 ].
(Consulte 'Síndrome de choque por dengue' a continuación).
Los criterios para el dengue hemorrágico comprenden una definición estrecha que no abarca
a todos los pacientes con infecciones por dengue clínicamente graves o complicadas [ 5,19 ].
(Consulte 'Esquemas de clasificación' más arriba).
De acuerdo con las pautas, un diagnóstico de dengue hemorrágico requiere que estén
presentes todos los siguientes elementos:
● Fiebre o antecedentes de fiebre aguda que dura de 2 a 7 días, ocasionalmente bifásica
● Tendencias hemorrágicas evidenciadas por al menos uno de los siguientes:
• Una prueba de torniquete positiva: la prueba de torniquete se realiza inflando un

manguito de presión arterial en la parte superior del brazo hasta un punto
intermedio entre las presiones sistólica y diastólica durante 5 minutos. Una prueba se
considera positiva cuando se observan 10 o más petequias por cada 2,5 cm (1
pulgada) de cuadrado. La prueba puede ser negativa o levemente positiva durante la

fase de shock profundo. Por lo general, se vuelve positivo, a veces muy positivo, si la
prueba se realiza después de la recuperación del shock.
• Petequias, equimosis o púrpura.
• Sangrado de la mucosa, el tracto gastrointestinal, los lugares de inyección u otros

lugares.
• Hematemesis o melena.
● Trombocitopenia (100.000 células por mm 3 o menos): este número representa un

recuento directo utilizando un microscopio de contraste de fase (lo normal es de 200.000
a 500.000 por mm 3 ). En la práctica, para los pacientes ambulatorios, es aceptable un
recuento aproximado de un frotis de sangre periférica. En individuos sanos, de 4 a 10
plaquetas por campo de inmersión en aceite (100x; se recomienda el promedio de las
lecturas de 10 campos de inmersión en aceite) indica un recuento de plaquetas
adecuado. Un promedio de 3 plaquetas por campo de inmersión en aceite se considera
bajo (es decir, 100.000 por mm 3 ).
● Evidencia de pérdida de plasma debido a una mayor permeabilidad vascular

manifestada por al menos uno de los siguientes:
• Un aumento del hematocrito igual o superior al 20 por ciento por encima del
promedio para la edad, el sexo y la población.
• Una caída en el hematocrito después del tratamiento de reemplazo de volumen igual

o superior al 20 por ciento del valor inicial.
• Signos de pérdida de plasma como derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia.
Síndrome de choque del dengue - DSS consta de DHF con pérdida de plasma marcado que
conduce a un colapso circulatorio (shock) como se evidencia por el estrechamiento de presión
de pulso o hipotensión ( tabla 1).
Para un diagnóstico de DSS, deben estar presentes los cuatro criterios anteriores para el
dengue hemorrágico más evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada por:
● Pulso rápido y débil.
● Presión de pulso estrecha (20 mmHg [2,7 kPa]) o manifestada por:
• Hipotensión para la edad: la hipotensión se define como una presión sistólica de 80

mmHg (10,7 kPa) para los menores de 5 años o de 90 mmHg (12,0 kPa) para los
mayores o iguales a los 5 años. Tenga en cuenta que la presión del pulso estrecha se
observa al principio del curso del shock, mientras que la hipotensión se observa más
tarde o en pacientes que experimentan hemorragias graves.
• Piel fría, húmeda e inquieta.
Clasificación de la OMS 2009 - En 2009, la Organización Mundial de la Salud introdujo un

esquema de clasificación revisado que consta de las siguientes categorías: dengue sin signos
de advertencia, dengue con signos de advertencia y dengue grave [ 9 ]. (Consulte 'Esquemas
de clasificación' más arriba).
Dengue sin signos de advertencia : se puede realizar un diagnóstico presuntivo de

infección por dengue en el contexto de residencia o viaje a un área endémica más fiebre y dos
de los siguientes casos [ 9 ]:
● Náuseas vómitos
● Sarpullido
● Dolor de cabeza, dolor ocular, dolor muscular o dolor articular
● Leucopenia
● Prueba de torniquete positiva
Estas manifestaciones clínicas se describen más arriba. (Consulte 'Fiebre del dengue' más
arriba).
Dengue con signos de advertencia : el dengue con signos de advertencia de infección
grave incluye la infección por dengue como se define anteriormente, además de cualquiera
de los siguientes [ 9 ]:
● Dolor o sensibilidad abdominal

● Vómitos persistentes
● Acumulación clínica de líquido (ascitis, derrame pleural)
● Sangrado de las mucosas
● Letargo o inquietud
● Hepatomegalia> 2 cm
● Aumento del hematocrito junto con una rápida disminución del recuento de plaquetas
Los problemas relacionados con la fuga de plasma se describen más arriba. (Ver 'Fiebre
hemorrágica del dengue' más arriba).
Severe dengue - infección por dengue grave incluye dengue infección con al menos una de
las siguientes [ 9 ]:
● Pérdida grave de plasma que conduce a:
• Choque
• Acumulación de líquido con dificultad respiratoria.
● Sangrado severo (evaluado por el médico)
● Afectación grave de órganos:
• Aspartato aminotransferasa (AST) o alanina aminotransferasa (ALT) ≥1000 unidades /

L
• Conciencia deteriorada
• Falla de organo
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Principios generales : se estima que cada año se producen más de 390 millones de
infecciones por DENV; aproximadamente 96 millones son clínicamente evidentes [ 20 ].
Las infecciones por dengue clínicamente aparentes son más frecuentes entre los adultos [ 21
]; entre los niños, la mayoría de las infecciones por dengue son asintomáticas o mínimamente
sintomáticas [ 22,23 ]. En un estudio que incluyó a más de 3400 niños en el sudeste asiático y
América Latina con enfermedad febril aguda, el dengue representó aproximadamente el 10
por ciento de los casos; la incidencia de infección por DENV confirmada virológicamente fue
de 4,6 y 2,9 episodios por 100 personas-año, respectivamente, y la incidencia de dengue
hemorrágico (dengue hemorrágico) fue <0,3 episodios por 100 personas-año [ 24 ].
Una infección primaria por DENV es la primera infección de tipo salvaje que padece un
individuo; una infección secundaria es la segunda infección de tipo salvaje causada por un
tipo diferente de DENV. Las infecciones secundarias separadas en el tiempo por más de 18
meses representan el mayor riesgo de dar lugar a un resultado clínico grave [ 19,25,26 ]. (Ver
'Dengue severo' más arriba).
El período de incubación de la infección por DENV varía de 3 a 14 días; los síntomas se

desarrollan típicamente entre 4 y 7 días después de la picadura de un mosquito infectado [ 27
].
Los pacientes con sospecha de dengue deben ser evaluados cuidadosamente y dirigidos al
entorno de atención adecuado. El reconocimiento temprano de la progresión a una
enfermedad grave y los pacientes con mayor riesgo de enfermedad grave es esencial, con el
inicio inmediato de una terapia más agresiva cuando sea necesario. (Consulte "Infección por
el virus del dengue: prevención y tratamiento" ).
Fases de la infección : hay tres fases que se pueden observar en el contexto de la infección
por DENV, una fase febril, una fase crítica y una fase de recuperación; sin embargo, la fase
crítica no se observa en todas las categorías de infección [ 9 ]. Las fases de la infección se
describen con más detalle en las secciones siguientes.
Dentro del esquema de clasificación de 1997 de la OMS, las tres fases de la infección ocurren
en el contexto del dengue hemorrágico y el síndrome de choque por dengue; la fiebre del
dengue incluye fases febril y convaleciente, pero no una fase crítica [ 9 ]. (Ver 'Clasificación de
1997 de la OMS' más arriba).
Dentro del esquema de clasificación de la OMS 2009, las tres fases de la infección ocurren en
el contexto de dengue grave y dengue con signos de advertencia; el dengue sin signos de
alerta incluye las fases febril y convaleciente, pero no una fase crítica. (Ver 'Clasificación de la
OMS 2009' más arriba).
Las cuestiones relacionadas con los esquemas de clasificación de la OMS se analizan más
arriba. (Consulte 'Esquemas de clasificación' más arriba).
Fase febril - La fase febril de la infección por DENV se caracteriza por fiebre repentina de
alto grado (≥38.5 ° C), acompañado de dolor de cabeza, vómitos, mialgia, artralgia, y un
transitorio erupción macular en algunos casos [ 27-29 ]. Los niños tienen fiebre alta, pero
generalmente son menos sintomáticos que los adultos durante la fase febril. La fase febril
dura de tres a siete días, después de los cuales la mayoría de los pacientes se recuperan sin
complicaciones.
El dolor de cabeza, el dolor ocular (es decir, el dolor al mover los ojos) y el dolor articular se
presentan en el 60 al 70 por ciento de los casos [ 23 ]. La erupción ocurre en
aproximadamente la mitad de los casos; es más común durante la infección primaria que
durante la infección secundaria. Cuando está presente, la erupción suele aparecer de dos a
cinco días después del inicio de la fiebre [ 23 ]. Es típicamente macular o maculopapular y
puede ocurrir en la cara, el tórax, el abdomen y las extremidades; puede estar asociado con
prurito ( Foto 1 y imagen 2). Las manifestaciones adicionales pueden incluir síntomas
gastrointestinales (que incluyen anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea) y

síntomas del tracto respiratorio (tos, dolor de garganta y congestión nasal).
Se pueden observar manifestaciones hemorrágicas en la fase febril y / o en la fase crítica (ver

"Fase crítica" a continuación). El rango y la gravedad de las manifestaciones hemorrágicas son
variables [ 5,7,30 ]. En adultos puede ocurrir hemorragia importante de piel y / o mucosas
(gastrointestinal o vaginal) sin factores precipitantes obvios y solo una fuga de plasma menor.
En los niños, la hemorragia clínicamente significativa ocurre raramente, generalmente en
asociación con un shock profundo y prolongado. En dos estudios cubanos se observaron
petequias o equimosis espontáneas en aproximadamente la mitad de los pacientes [ 31,32 ].
Otras manifestaciones menos frecuentes incluyeron hematemesis (15 a 30 por ciento),
sangrado menstrual abundante (40 por ciento de las mujeres), melena (5 a 10 por ciento),
epistaxis (10 por ciento) o hematuria [33 ]. Las condiciones médicas comórbidas o
preexistentes (como la úlcera péptica) pueden aumentar el riesgo de hemorragia. La
trombocitopenia significativa no siempre está presente cuando ocurren manifestaciones
hemorrágicas; cuando está presente, aumenta el riesgo de hemorragia.
La exploración física puede demostrar inyección conjuntival, eritema faríngeo, linfadenopatía

y hepatomegalia [ 28 ]. Puede observarse hinchazón facial, petequias (en la piel y / o paladar)
y hematomas (particularmente en los sitios de punción venosa) [ 34 ]. Se debe realizar una
prueba de torniquete inflando un manguito de presión arterial en el brazo hasta el punto
medio entre la presión arterial sistólica y diastólica durante cinco minutos [ 30,35 ]. La piel
debajo del manguito se examina en busca de petequias uno o dos minutos después de
desinflar el manguito; La presencia de 10 o más petequias nuevas en un área de una pulgada
cuadrada se considera una prueba positiva ( imagen 3).
Se ha descrito una curva de fiebre bifásica ("en silla de montar") en aproximadamente el 5 por
ciento de los casos; en tales pacientes, la enfermedad febril aguda remite y luego reaparece
aproximadamente uno o dos días después; la segunda fase febril dura de uno a dos días [ 29
].
La leucopenia y la trombocitopenia (≤100.000 células / mm 3 ) son frecuentes [ 28,29,36-39 ].

Los niveles séricos de aspartato transaminasa (AST) suelen estar elevados; las elevaciones
suelen ser modestas (de 2 a 5 veces el límite superior de los valores normales), pero
ocasionalmente se producen elevaciones marcadas (de 5 a 15 veces el límite superior de la
normalidad) [ 29,36 ]. Las enzimas hepáticas elevadas son frecuentes en la fase febril; La
disfunción hepática sintética (es decir, tiempo de tromboplastina parcial activada elevado) y la
disminución del fibrinógeno no se identifican con frecuencia.
Entre los días 3 y 7 de la enfermedad, el médico debe estar atento a los signos de fuga
vascular. La fuga vascular significativa reduce el volumen intravascular y disminuye la
perfusión de órganos. Las manifestaciones clínicas correspondientes pueden incluir vómitos
persistentes, dolor abdominal cada vez más intenso, hepatomegalia sensible, desarrollo de
derrames pleurales y / o ascitis, sangrado de las mucosas y letargo o inquietud; Los hallazgos
de laboratorio pueden incluir un nivel de hematocrito alto o en aumento (≥ 20 por ciento del
valor inicial) al mismo tiempo que una disminución rápida del recuento de plaquetas [
31,32,40 ]. (Consulte 'Dengue con signos de advertencia' arriba y 'Fase crítica' a continuación).
Fase crítica : la gran mayoría de las infecciones por DENV que progresan a una fase crítica
son el resultado de infecciones secundarias más de 18 meses después de la primera infección.
Sin embargo, un subconjunto de infecciones críticas ocurre en niños menores de un año, en el
momento en que el anticuerpo materno está por debajo de los niveles protectores y el niño
experimenta una infección primaria de tipo salvaje. Además, puede producirse una infección
grave por DENV después de la infección primaria en personas con comorbilidades médicas
importantes.
Alrededor del momento de la defervescencia (normalmente los días 3 a 7 de la infección), una

pequeña proporción de pacientes (normalmente niños y adultos jóvenes) desarrolla un
síndrome de fuga vascular sistémica caracterizado por fuga de plasma, hemorragia, shock y
deterioro orgánico [ 36 ]. La fase crítica dura de 24 a 48 horas.
Inicialmente, se puede mantener una circulación adecuada mediante compensación

fisiológica, lo que da como resultado un estrechamiento de la presión del pulso (presión
sistólica menos presión diastólica ≤20 mmHg) ( tabla 1); el paciente puede verse bien y la
presión sistólica puede ser normal o elevada. No obstante, se necesita una reanimación
urgente y cuidadosa; una vez que se desarrolla la hipotensión, la presión sistólica desciende
rápidamente y puede producirse un shock irreversible a pesar de los intentos agresivos de
reanimación [ 4 ]. (Consulte 'Síndrome de choque por dengue' más arriba y 'Dengue severo'
más arriba y "Infección por el virus del dengue: prevención y tratamiento", sección sobre
'Método de tratamiento' ).
Pueden observarse manifestaciones hemorrágicas en la fase febril y / o fase crítica. (Ver 'Fase
febril' más arriba).
Las modalidades de imágenes para la detección de la pérdida de plasma incluyen la ecografía

(del tórax y el abdomen) y la radiografía de tórax. En un estudio que incluyó a 158 pacientes
con sospecha de dengue hemorrágico en Tailandia, la ecografía alrededor del momento de la
defervescencia fue útil para la detección de derrame pleural y líquido peritoneal; La
radiografía de tórax en decúbito lateral derecho también fue útil para la detección de derrame
pleural [ 41 ]. La fuga de plasma se detectó mediante ecografía tan pronto como tres días
después del inicio de la fiebre; Los derrames pleurales se observaron con más frecuencia que
la ascitis. También puede ser evidente el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar [ 42 ].
La trombocitopenia de moderada a grave es común durante la fase crítica; Pueden observarse

recuentos nadir de plaquetas ≤20.000 células / mm 3 , seguidos de una rápida mejora durante
la fase de recuperación [ 1 ]. También son frecuentes un aumento transitorio del tiempo de
tromboplastina parcial activada y una disminución de los niveles de fibrinógeno.
La reversión de la fase crítica de la permeabilidad vascular alterada se corresponde con una

rápida mejoría de los síntomas.
Fase de convalecencia : durante la fase de convalecencia, la pérdida de plasma y la

hemorragia se resuelven, los signos vitales se estabilizan y los líquidos acumulados se
reabsorben. Una erupción adicional (una erupción eritematosa confluente con pequeñas islas
de piel sana que a menudo es pruriginosa) puede aparecer durante la fase de convalecencia
(dentro de uno a dos días de defervescencia y que dura de uno a cinco días) ( Foto 1).
La fase de recuperación suele durar de dos a cuatro días; los adultos pueden tener una fatiga
profunda durante días o semanas después de la recuperación.
Manifestaciones adicionales - manifestaciones adicionales de infección DENV (típicamente

se producen en la fase crítica o posterior) puede incluir insuficiencia hepática, afectación del
sistema nervioso central, disfunción miocárdica, lesión renal aguda, y otros [ 43-47 ].
Se ha descrito insuficiencia hepática después de la reanimación de un shock profundo; en

muchos casos, puede deberse a una hipoperfusión o hipoxia prolongadas más que a un
efecto viral directo [ 43 , 46 ]. Además, el dolor abdominal (que en ocasiones simula un
abdomen agudo) se ha descrito como una manifestación clínica en series de casos [ 48,49 ].
Las manifestaciones neurológicas asociadas con la infección por DENV incluyen encefalopatía
y convulsiones; se han descrito secuelas neurológicas permanentes [ 43,44,50-52 ]. En series
de casos, la frecuencia de estas manifestaciones es aproximadamente del 1% [ 45 ]. Las
manifestaciones clínicas incluyen fiebre, dolor de cabeza y letargo; algunos pacientes pueden
no tener rasgos característicos de la infección por DENV [ 44 ]. En tales casos, el diagnóstico
ha sido respaldado por pruebas serológicas, cultivo o detección por reacción en cadena de la
polimerasa en el líquido cefalorraquídeo [ 44]. Otros síndromes neurológicos de los que se ha
informado que están potencialmente asociados con la infección por DENV son el accidente
https://bibliotecavirtual.uis.edu.co:2156/contents/dengue-virus-infection-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=dengue&source=search_resu… 10/26
cerebrovascular, la debilidad motora pura aguda, las mononeuropatías, las polineuropatías, el

síndrome de Guillain-Barré y la mielitis transversa [ 44,45,47,53 ].
Se han descrito manifestaciones cardiovasculares (que incluyen deterioro del miocardio,

arritmias y, en ocasiones, miocarditis fulminante) en pacientes con infección por DENV [ 54-56
]. Un estudio que incluyó a 81 pacientes con DENV en Brasil observó niveles elevados de
troponina o péptido natriurético de tipo B en el 15% de los casos [ 55 ]. Otro estudio que
incluyó a 181 niños con infección por DENV observó que la disfunción sistólica y diastólica del
ventrículo izquierdo transitoria era común y se correlacionaba con la gravedad de la pérdida
de plasma [ 57 ]. Los informes de hallazgos histológicos de miocarditis en la autopsia se han
destacado por la detección de antígenos DENV en cardiomiocitos [ 55,58 ].
Se ha informado de lesión renal aguda (LRA) en hasta el 3 por ciento de los casos de dengue [
59-62 ]. Los mecanismos de la LRA pueden incluir choque, rabdomiólisis, glomerulonefritis y
necrosis tubular aguda [ 63 ].
Se han descrito vasculitis retiniana y linfohistiocitosis hemofagocítica en asociación con la

infección por DENV [ 64-66 ].
La coinfección bacteriana con o después de la infección por DENV ocurre pero es poco común.
Los factores de riesgo incluyen comorbilidades preexistentes y enfermedad grave en el
momento de la presentación. La fiebre persistente, el aumento del recuento de glóbulos
blancos y los signos y síntomas poco frecuentes del dengue deben impulsar la evaluación de
la coinfección bacteriana [ 67,68 ].
La linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria es una afección hiperinflamatoria

potencialmente mortal y se ha reconocido en casos de dengue grave [ 69,70 ].
Individuos inmunizados : es posible que las vacunas contra el dengue no brinden una
protección completa contra la enfermedad; los individuos inmunizados pueden presentar una
enfermedad atenuada. Además, existe la posibilidad teórica de que la inmunización con una
vacuna contra el dengue poco inmunogénica pueda aumentar el riesgo de infección grave por
dengue con la exposición posterior al virus de tipo salvaje. Los temas relacionados con la
vacuna contra el dengue se discuten por separado. (Consulte "Infección por el virus del
dengue: prevención y tratamiento" ).
DIAGNÓSTICO
Abordaje clínico : el diagnóstico de infección por DENV debe sospecharse en individuos
febriles con manifestaciones clínicas típicas (fiebre, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, dolor
retroorbitario, mialgia, artralgia, exantema, manifestaciones hemorrágicas, prueba de
torniquete positiva, leucopenia) y datos epidemiológicos relevantes. exposición (residencia o
viaje en las últimas dos semanas a un área con transmisión de la infección por DENV a través
de mosquitos). (Consulte "Infección por el virus del dengue: epidemiología" ).
Por lo general, se establece clínicamente un diagnóstico provisional de infección por DENV. En

las regiones y temporadas con una alta incidencia de infección por DENV, el valor predictivo
positivo de los criterios clínicos es alto, en particular para las enfermedades que cumplen
todos los criterios del dengue hemorrágico (DH) [ 71 ]. (Ver 'Fiebre hemorrágica del dengue'
más arriba).
Las primeras presentaciones clínicas de la infección por el virus del dengue, el chikungunya y
el Zika pueden ser indistinguibles. Si es posible, se justifica la confirmación del diagnóstico de
laboratorio, pero a menudo los resultados no están disponibles lo suficientemente pronto
como para guiar el manejo clínico inicial.
Las pruebas de laboratorio - El diagnóstico de laboratorio de la infección por DENV se

establece directamente mediante la detección de los componentes virales en el suero o
indirectamente por serología. La sensibilidad de cada enfoque depende de la duración de la
enfermedad del paciente, así como de cuándo en el curso de la enfermedad el paciente se
presenta para evaluación ( Figura 1). La detección de ácido nucleico viral o antígeno viral
tiene una alta especificidad pero es más laboriosa y costosa; la serología tiene menor
especificidad pero es más accesible y menos costosa.
Durante la primera semana de enfermedad, el diagnóstico de infección por DENV puede

establecerse mediante la detección de ácido nucleico viral en suero mediante el ensayo de
reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (típicamente positivo durante
los primeros cinco días de enfermedad) o mediante la detección de antígeno viral. proteína no
estructural 1 (NS1; típicamente positiva durante los primeros siete días de la enfermedad). En
la infección primaria, la sensibilidad de la detección de NS1 puede superar el 90 por ciento y la
antigenemia puede persistir durante varios días después de la resolución de la fiebre; en la
infección secundaria, la sensibilidad de detección de NS1 es menor (60 a 80 por ciento) [ 72-74
].
La inmunoglobulina (Ig) M se puede detectar tan pronto como cuatro días después del inicio
de la enfermedad mediante un inmunoensayo de flujo lateral o un ensayo inmunoabsorbente
ligado a enzimas de captura de anticuerpos IgM ( Figura 2) [ 1 ]. La detección de IgM en una
sola muestra obtenida de un paciente con un síndrome clínico compatible con dengue se
utiliza ampliamente para establecer un diagnóstico presuntivo. El diagnóstico puede
confirmarse mediante la seroconversión de IgM entre muestras pareadas de fase aguda y
convaleciente (obtenidas de 10 a 14 días después de la fase aguda); un diagnóstico de
infección aguda por DENV puede establecerse mediante un aumento de cuatro veces o más
en el título de anticuerpos.
Para los pacientes sintomáticos con riesgo epidemiológico de infección por el virus del Zika y
DENV, el enfoque de diagnóstico se resume en la figura ( algoritmo 1 y Tabla 2) [ 75 ].
(Consulte "Infección por el virus del Zika: descripción general", sección sobre 'Epidemiología' ).
La probabilidad de detección de IgG depende de si la infección es primaria o secundaria (

Figura 2). La infección primaria por dengue se caracteriza por una respuesta de
anticuerpos lenta y de títulos bajos; La IgG es detectable a títulos bajos a partir de siete días
después del inicio de la enfermedad y aumenta lentamente. La infección secundaria por
dengue se caracteriza por un rápido aumento en el título de anticuerpos que comienza cuatro
días después del inicio de la enfermedad, con una amplia reactividad cruzada.
Las pruebas serológicas no son fiables para el diagnóstico de la infección aguda por DENV en
personas que han sido vacunadas con una vacuna contra el dengue en los meses previos [ 76
]. Además, el diagnóstico serológico de dengue puede confundirse en el contexto de una
infección o vacunación reciente con un flavivirus relacionado antigénicamente, como el virus
de la fiebre amarilla, el virus de la encefalitis japonesa o el virus del Zika. (Consulte "Infección
por el virus del dengue: prevención y tratamiento" ).
La infección por DENV se puede establecer mediante aislamiento del virus (cultivo); en
general, esto no se justifica como una herramienta de diagnóstico clínico, ya que los
resultados generalmente no están disponibles en un período de tiempo clínicamente
significativo.
Las proteínas virales del dengue pueden detectarse en muestras de tejido mediante tinción
inmunohistoquímica [ 77 ]. Los tejidos del hígado parecen tener un alto rendimiento; La
biopsia rara vez está indicada en pacientes con sospecha de infección por DENV, por lo que
este método generalmente se usa solo para el diagnóstico post mortem.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la infección por DENV incluye:
● Otras fiebres hemorrágicas virales: otros virus que pueden causar fiebre hemorrágica
incluyen el virus del Ébola, el virus de Marburg, el virus de Lassa, el virus de la fiebre
amarilla, la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo, el hantavirus (fiebre hemorrágica con
síndrome renal) y la fiebre severa con el virus del síndrome de trombocitopenia (SFTSV).
). Todas estas enfermedades pueden causar una enfermedad grave del sistema
multiorgánico acompañada de hemorragia. Las enfermedades se pueden distinguir
según la exposición epidemiológica relevante y la reacción en cadena de la polimerasa o
las pruebas serológicas. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la enfermedad
por el virus del Ébola" y "Virus de Marburg" y "Fiebre amarilla: epidemiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Fiebre de Lassa" y "Fiebre hemorrágica de
Crimea-Congo" y "Afectación renal en infecciones por hantavirus" y "Fiebre severa con
virus del síndrome de trombocitopenia" .)
● Chikungunya: el virus Chikungunya y DENV causan síntomas y signos similares y son

transmitidos por el mismo mosquito vector ( Tabla 3). En los estudios que comparan
las dos enfermedades, los pacientes con chikungunya informaron algo más de dolor
articular, mientras que el dolor abdominal y la leucopenia fueron más frecuentes en los
pacientes con dengue [ 78-80 ]. La inflamación de las articulaciones es muy específica de
chikungunya; Las manifestaciones hemorrágicas y la trombocitopenia son relativamente
específicas del dengue. El diagnóstico de infección por virus chikungunya se establece
mediante serología o reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-
PCR). (Ver "Fiebre chikungunya: epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).
● Infección por el virus del Zika: las infecciones por el virus del Zika y el DENV tienen
manifestaciones clínicas similares y son transmitidas por el mismo mosquito vector. A
diferencia de la infección por DENV, el Zika se asocia comúnmente con conjuntivitis (
Tabla 3). Se ha descrito la coinfección con Zika, chikungunya y DENV [ 81-83 ]. El
diagnóstico de infección por el virus del Zika se establece mediante serología o RT-PCR (
algoritmo 1 y Tabla 2) [ 75 ]. (Consulte "Infección por el virus del Zika: descripción
general" ).
● Paludismo: el paludismo se caracteriza por fiebre, malestar general, náuseas, vómitos,

dolor abdominal, diarrea, mialgia y anemia. El diagnóstico de malaria se establece
mediante la visualización de parásitos en el frotis periférico. (Ver "Malaria:
manifestaciones clínicas y diagnóstico en adultos y niños no embarazadas" ).
● Fiebre tifoidea: las manifestaciones clínicas de la fiebre tifoidea incluyen fiebre,

bradicardia, dolor abdominal y exantema. El diagnóstico se establece mediante heces y /
o hemocultivo. (Ver "Epidemiología, microbiología, manifestaciones clínicas y

diagnóstico de fiebre entérica (tifoidea y paratifoidea)" .)
● Leptospirosis: la leptospirosis se caracteriza por fiebre, escalofríos, mialgia, inflamación

conjuntival y dolor de cabeza. Los síntomas y signos menos comunes incluyen tos,
náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y artralgia. El diagnóstico se establece
mediante serología. (Ver "Leptospirosis: epidemiología, microbiología, manifestaciones
clínicas y diagnóstico" ).
● Parvovirus B19: en los niños, el parvovirus se presenta más comúnmente como una
enfermedad febril leve caracterizada por una erupción malar eritematosa seguida de
una erupción de encaje sobre el tronco y las extremidades. En los adultos, el parvovirus
puede presentarse como una artritis aguda que afecta las pequeñas articulaciones de
las manos, muñecas, rodillas y pies, con o sin sarpullido. El diagnóstico puede
establecerse mediante serología o pruebas de ácido nucleico [ 84 ]. (Ver
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la infección por parvovirus B19" ).
● Infección aguda por VIH: una variedad de síntomas y signos pueden ocurrir en
asociación con la infección aguda por VIH; los hallazgos más comunes son fiebre,
linfadenopatía, dolor de garganta, erupción cutánea, mialgia / artralgia y dolor de
cabeza. Otras manifestaciones incluyen ulceración mucocutánea dolorosa y meningitis
aséptica. Las pruebas de diagnóstico consisten en un inmunoensayo del VIH
(idealmente, un inmunoensayo combinado de antígeno / anticuerpo) y una prueba
virológica del VIH (carga viral). (Ver "Infección por VIH aguda y temprana:
manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).
● Hepatitis viral: las causas de la hepatitis viral incluyen hepatitis A, B, C, D y E. Las

hepatitis A y E son infecciones agudas transmitidas por vía fecal-oral, mientras que las
hepatitis B, C y D pueden presentarse de forma aguda o crónica y son transmitido por
fluidos corporales. Se distinguen por serología y PCR (ver temas relacionados).
● Infección por rickettsias: las infecciones por rickettsias con manifestaciones similares a
las de la infección por DENV incluyen fiebre por picadura de garrapata africana y fiebre
recurrente. La fiebre por picadura de garrapata africana se observa entre los viajeros a
África y el Caribe y se caracteriza por dolor de cabeza, fiebre, mialgia, escaras solitarias o
múltiples con linfadenopatía regional y erupción generalizada; el diagnóstico se
establece mediante serología. La fiebre recurrente se caracteriza por fiebre, dolor de
cabeza, rigidez del cuello, artralgia, mialgia y náuseas; Las herramientas de diagnóstico
incluyen el frotis directo y la reacción en cadena de la polimerasa. (Consulte "Otras
infecciones por rickettsias en el grupo de la fiebre maculosa" y "Características clínicas,

diagnóstico y tratamiento de la fiebre recurrente" ).
● Sepsis por bacteriemia: la sepsis por bacteriemia puede presentarse con fiebre,
taquicardia y alteración del estado mental; el diagnóstico requiere hemocultivo.
● Influenza: los síntomas de la infección por el virus de la influenza incluyen la aparición

repentina de fiebre, dolor de cabeza, mialgia y malestar, acompañados de
manifestaciones de enfermedades del tracto respiratorio, como tos, dolor de garganta y
rinitis. El diagnóstico se establece mediante pruebas moleculares de una muestra
nasofaríngea; también están disponibles otras herramientas de diagnóstico. (Consulte
"Influenza estacional en adultos: transmisión, manifestaciones clínicas y complicaciones"
y "Diagnóstico de la influenza estacional en adultos" y "Influenza estacional en niños:
características clínicas y diagnóstico" ).
● Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): los síntomas de COVID-19 incluyen fiebre,
tos y / o disnea; También son comunes otras características, que incluyen síntomas del
tracto respiratorio superior, mialgias, diarrea y pérdida del sentido del olfato o del gusto.
Las manifestaciones de laboratorio pueden incluir linfopenia y enzimas hepáticas
elevadas. El diagnóstico se establece mediante pruebas moleculares de una muestra
nasofaríngea; también están disponibles otras herramientas de diagnóstico. (Consulte
"COVID-19: características clínicas" y "COVID-19: diagnóstico" ).
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de pautas
de la sociedad: virus del dengue" ).
INFORMACION PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y
"Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos
artículos son los mejores para los pacientes que desean una descripción general y que
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, los artículos educativos
para el paciente son más largos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos están
escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas si busca "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Tema básico (consulte "Educación del paciente: Fiebre del dengue (Conceptos básicos)" )
RESUMEN
● Las manifestaciones clínicas del dengue van desde el dengue autolimitado (FD) hasta el
dengue hemorrágico (FHD) con síndrome de shock, que puede conllevar una tasa de
mortalidad significativa si se trata de forma inadecuada. El riesgo de enfermedad grave
es mucho mayor en la infección por dengue secundaria que en la primaria. También se
reconoce cada vez más los síndromes atípicos asociados con la infección aguda por el
virus del dengue (DENV), algunos de los cuales pueden ser graves. (Consulte
'Manifestaciones clínicas' más arriba).
● El DF clásico es una enfermedad febril aguda acompañada de cefalea, dolor

retroorbitario y dolores musculares y óseos marcados. La fiebre suele durar de cinco a
siete días. También pueden ocurrir manifestaciones hemorrágicas y trombocitopenia. El
examen físico es inespecífico, pero puede incluir un exantema macular o maculopapular
en aproximadamente la mitad de los casos. (Consulte 'Fiebre del dengue' más arriba).
● El dengue hemorrágico es la manifestación más grave de la infección por DENV y puede

asociarse con un shock. Las cuatro características cardinales del dengue hemorrágico
incluyen aumento de la permeabilidad vascular, fiebre, manifestaciones hemorrágicas y
trombocitopenia marcada (100.000 células / mm 3 o menos). (Ver 'Fiebre hemorrágica
del dengue' más arriba).
● La fuga de plasma es la característica más específica y potencialmente mortal del

dengue hemorrágico y suele ocurrir durante un período de 24 a 48 horas, coincidiendo
típicamente con la defervescencia. En pacientes con manifestaciones hemorrágicas
mínimas puede producirse una pérdida grave de plasma. (Ver 'Fiebre hemorrágica del
dengue' más arriba).
● Las manifestaciones hemorrágicas de la infección por DENV pueden variar desde

petequias espontáneas hasta sangrado profuso. A veces se produce una hemorragia
grave en ausencia de pérdida de plasma. (Consulte 'Fiebre del dengue' arriba y 'Fiebre
hemorrágica del dengue' arriba).
● El diagnóstico de la infección aguda por DENV se basa principalmente en los signos y

síntomas clínicos en pacientes expuestos al dengue por residencia o viaje a un país o
región endémica de dengue. En entornos donde se dispone de ensayos serológicos,
favorecemos el uso de una muestra de suero de fase aguda para su uso en un
inmunoensayo de inmunoglobulina (Ig) M como la prueba de laboratorio de elección. Si
el inmunoensayo de IgM es negativo y el suero se obtuvo dentro de los primeros seis
días después del inicio de la enfermedad, preferimos analizar la muestra para detectar el
antígeno de la proteína 1 no estructural del virus del dengue mediante un ensayo
inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA). (Consulte 'Diagnóstico' más arriba).
● Si la sospecha clínica de infección por DENV es alta y los resultados del ensayo en la
muestra de fase aguda son negativos, preferimos analizar sueros agudos y
convalecientes emparejados para detectar anticuerpos contra DENV mediante un ensayo
de inhibición de la hemaglutinación o ELISA de IgG. Si se están considerando otros
diagnósticos, se debe considerar la realización de pruebas. (Consulte 'Diagnóstico' más
arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
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5/12/21 10:23 Infección por el virus del dengue: manifestaciones clínicas y diagnóstico - UpToDate

Divulgaciones del colaborador

Resumen - En 1997, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó un esquema de

dengue hemorrágico (FHD) y síndrome de choque por dengue (DSS) [ 4 ]. (Consulte la

El esquema de clasificación de la OMS de 1997 se basa en datos y pruebas, pero ha sido

En respuesta a un amplio llamado para reevaluar la clasificación de la enfermedad del

Clasificación de 1997 de la OMS : en 1997, la Organización Mundial de la Salud publicó un

En el contexto del dengue hemorrágico, la presencia de dolor abdominal intenso, vómitos

● Fiebre o antecedentes de fiebre aguda que dura de 2 a 7 días, ocasionalmente bifásica

● Tendencias hemorrágicas evidenciadas por al menos uno de los siguientes:

• Una prueba de torniquete positiva: la prueba de torniquete se realiza inflando un

pulgada) de cuadrado. La prueba puede ser negativa o levemente positiva durante la

• Petequias, equimosis o púrpura.

• Sangrado de la mucosa, el tracto gastrointestinal, los lugares de inyección u otros

● Trombocitopenia (100.000 células por mm 3 o menos): este número representa un

● Evidencia de pérdida de plasma debido a una mayor permeabilidad vascular

• Una caída en el hematocrito después del tratamiento de reemplazo de volumen igual

• Signos de pérdida de plasma como derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia.

● Pulso rápido y débil.

● Presión de pulso estrecha (20 mmHg [2,7 kPa]) o manifestada por:

• Hipotensión para la edad: la hipotensión se define como una presión sistólica de 80

• Piel fría, húmeda e inquieta.

Clasificación de la OMS 2009 - En 2009, la Organización Mundial de la Salud introdujo un

Dengue sin signos de advertencia : se puede realizar un diagnóstico presuntivo de

● Dolor o sensibilidad abdominal

● Pérdida grave de plasma que conduce a:

• Acumulación de líquido con dificultad respiratoria.

● Sangrado severo (evaluado por el médico)

● Afectación grave de órganos:

• Aspartato aminotransferasa (AST) o alanina aminotransferasa (ALT) ≥1000 unidades /

El período de incubación de la infección por DENV varía de 3 a 14 días; los síntomas se

gastrointestinales (que incluyen anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea) y

Se pueden observar manifestaciones hemorrágicas en la fase febril y / o en la fase crítica (ver

La exploración física puede demostrar inyección conjuntival, eritema faríngeo, linfadenopatía

La leucopenia y la trombocitopenia (≤100.000 células / mm 3 ) son frecuentes [ 28,29,36-39 ].

Alrededor del momento de la defervescencia (normalmente los días 3 a 7 de la infección), una

Inicialmente, se puede mantener una circulación adecuada mediante compensación

Las modalidades de imágenes para la detección de la pérdida de plasma incluyen la ecografía

La trombocitopenia de moderada a grave es común durante la fase crítica; Pueden observarse

La reversión de la fase crítica de la permeabilidad vascular alterada se corresponde con una

Fase de convalecencia : durante la fase de convalecencia, la pérdida de plasma y la

Manifestaciones adicionales - manifestaciones adicionales de infección DENV (típicamente

Se ha descrito insuficiencia hepática después de la reanimación de un shock profundo; en

cerebrovascular, la debilidad motora pura aguda, las mononeuropatías, las polineuropatías, el

Se han descrito manifestaciones cardiovasculares (que incluyen deterioro del miocardio,

Se han descrito vasculitis retiniana y linfohistiocitosis hemofagocítica en asociación con la

La linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria es una afección hiperinflamatoria

Por lo general, se establece clínicamente un diagnóstico provisional de infección por DENV. En

Las pruebas de laboratorio - El diagnóstico de laboratorio de la infección por DENV se

Durante la primera semana de enfermedad, el diagnóstico de infección por DENV puede

La probabilidad de detección de IgG depende de si la infección es primaria o secundaria (

El diagnóstico diferencial de la infección por DENV incluye:

● Chikungunya: el virus Chikungunya y DENV causan síntomas y signos similares y son

● Paludismo: el paludismo se caracteriza por fiebre, malestar general, náuseas, vómitos,

● Fiebre tifoidea: las manifestaciones clínicas de la fiebre tifoidea incluyen fiebre,

o hemocultivo. (Ver "Epidemiología, microbiología, manifestaciones clínicas y

● Leptospirosis: la leptospirosis se caracteriza por fiebre, escalofríos, mialgia, inflamación

● Hepatitis viral: las causas de la hepatitis viral incluyen hepatitis A, B, C, D y E. Las

infecciones por rickettsias en el grupo de la fiebre maculosa" y "Características clínicas,

● Influenza: los síntomas de la infección por el virus de la influenza incluyen la aparición

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INFORMACION PARA PACIENTES

● El DF clásico es una enfermedad febril aguda acompañada de cefalea, dolor