Uptodate - Tratamiento

5/12/21 10:27 Dengue virus infection: Prevention and treatment - UpToDate
Autores: Stephen J. Thomas, MD, Alan L. Rothman, MD, Anon Srikiatkhachorn, MD, Siripen Kalayanarooj, MD
Editor de sección: Martin S Hirsch, MD
Editor adjunto: Keri K Hall, MD, MS
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por
pares se completa.
Revisión de la literatura vigente hasta: noviembre de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 21 de
junio de 2021.
Qué hay de nuevo
Mosquitos infectados con Wolbachia para la prevención de la infección por el

virus del dengue (junio de 2021)
Una nueva estrategia de control del dengue consiste en liberar mosquitos Aedes aegy…
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INTRODUCCIÓN
El dengue es una enfermedad febril causada por un flavivirus transmitido por los mosquitos
Aedes aegypti o Aedes albopictus al ingerir sangre. Hay cuatro tipos de virus del dengue (DENV)
(DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4), todos los cuales pueden inducir una enfermedad grave
(fiebre hemorrágica del dengue [DH] / síndrome de choque por dengue [DSS ]). El dengue es
endémico en más de 125 países en las regiones tropicales y subtropicales y causa
aproximadamente 390 millones de infecciones anualmente en todo el mundo, de las cuales
96 millones son clínicamente aparentes [ 1 ].
La probabilidad de desarrollar dengue grave es mayor entre los individuos que se infectan por
segunda vez por un tipo de DENV diferente al de la primera infección (conocida como
infección secundaria o heterotípica) [ 2 ]. Por lo tanto, la enfermedad grave ocurre
principalmente entre individuos en áreas donde circulan simultáneamente múltiples tipos de
DENV. La infección por DENV proporciona protección a largo plazo contra la enfermedad
causada por la reinfección con ese tipo en particular, lo que respalda la viabilidad de
desarrollar una vacuna eficaz. Sin embargo, la infección proporciona una protección cruzada
de corta duración a los otros tres tipos de DENV.
https://bibliotecavirtual.uis.edu.co:2156/contents/dengue-virus-infection-prevention-and-treatment?search=dengue&topicRef=3025&source=see_link 1/26
Existen numerosos documentos que brindan orientación sobre los enfoques óptimos para el
manejo del dengue [ 3-6 ]. Los datos de ensayos controlados aleatorios bien diseñados son
limitados. La guía de este documento concuerda en gran medida con las guías publicadas y
también se basa en la experiencia clínica de los colaboradores en el manejo de infecciones
complejas por DENV.
Aquí se revisarán las medidas para prevenir la infección por DENV y el tratamiento de apoyo
después de la infección y el desarrollo de la enfermedad. La epidemiología, las
manifestaciones clínicas y el diagnóstico de infección se analizan por separado. (Ver "Infección
por el virus del dengue: epidemiología" e "Infección por el virus del dengue: manifestaciones
clínicas y diagnóstico" ).
PREVENCIÓN
La transmisión del DENV se produce cuando los huéspedes susceptibles, los DENV y los
mosquitos capaces de transmitir se encuentran ubicados en el espacio y el tiempo. Existe
riesgo de infección para cualquier persona que viva o viaje a una región endémica del
dengue, especialmente en Asia tropical, América Central y del Sur y el Caribe. En la mayoría de
estas regiones, la transmisión de DENV se produce durante todo el año. Sin embargo, el
mayor riesgo de infección tiende a ser estacional o durante un brote reconocido.
En áreas endémicas : los enfoques para la prevención de la infección y la enfermedad por

DENV en áreas endémicas incluyen el control de mosquitos, medidas de protección personal y
vacunación.
Protección personal contra infecciones
Repelentes de mosquitos : las cuestiones relacionadas con la protección personal

para la prevención de las picaduras de mosquitos se tratan por separado. (Ver "Prevención de
picaduras de artrópodos e insectos: Repelentes y otras medidas" ).
Fumigación con insecticida : la distribución de cortinas tratadas con insecticida logró
reducir las poblaciones de mosquitos A. aegypti durante un máximo de 18 meses en varios
estudios [ 7,8 ] y se asoció con una reducción de las infecciones en humanos y mosquitos por
DENV en una región [ 7,8 ], aunque el uso de las cortinas disminuyó con el tiempo. La
fumigación con insecticidas en respuesta a los brotes de dengue no es muy eficaz, ya que los
mosquitos A. aegypti con frecuencia se reproducen dentro de las casas [ 9,10 ].
Desarrollo de la vacuna : la infección por un tipo de DENV proporciona protección a

largo plazo contra la reinfección por ese mismo tipo, lo que respalda la viabilidad de una
vacuna eficaz contra el dengue. Después de la infección con un tipo, existe una inmunidad de
corta duración y protección cruzada contra la enfermedad causada por los otros tres tipos de
DENV [ 11 ].
En vista de la asociación entre la exposición previa a los tipos de DENV y la enfermedad grave,
y el reconocimiento de que los cuatro tipos de DENV son capaces de causar una enfermedad
grave, idealmente cualquier vacuna candidata debería producir inmunidad protectora contra
los cuatro tipos de DENV (inmunidad tetravalente). Dado que la disminución de la inmunidad
también podría aumentar el riesgo de enfermedad grave en los receptores de la vacuna, la
inmunidad protectora inducida por la vacuna debe ser de larga duración [ 12 ]. Dado que la
tasa de una tercera o cuarta infección por DENV clínicamente relevante es baja, no está claro
si se requiere inmunidad tetravalente para la eficacia [ 13 ].
Una vacuna, CYD-TDV (Dengvaxia), ha sido autorizada en más de 20 países de América Latina
y el sudeste asiático (se autorizó por primera vez en 2015) (consulte 'CYD-TDV' a continuación).
Las vacunas en desarrollo clínico avanzado incluyen TAK-003 (Takeda) (consulte 'TAK-003' a
continuación) y una vacuna tetravalente de virus vivo atenuada mediante mutagénesis
dirigida con una cepa quimérica DENV-2 / -4 (Instituto Nacional de Salud, licenciado a
Bhutantan y Merck) [ 14-16 ].
CYD-TDV - CYD-TDV (Dengvaxia) fue aprobado en Europa en 2018 y por la

Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) en 2019 [ 17,18 ]; en cada
caso, la indicación aprobada fue para uso en territorios endémicos de dengue (p. ej., Polinesia
Francesa, Puerto Rico, Guam, Islas Vírgenes de EE. UU.) y solo en niños en edad escolar media.
La vacuna no está aprobada para viajeros que visitan áreas endémicas de dengue y no está
disponible comercialmente en los Estados Unidos o Europa [ 17 ]. La Organización Mundial de
la Salud, la Unión Europea y las agencias reguladoras de los Estados Unidos recomiendan el
uso de CYD-TDV solo para personas con evidencia de laboratorio de infección previa por DENV
[ 19,20 ].
CYD-TDV es una formulación de cuatro virus quiméricos de la vacuna contra el dengue 17D de
la fiebre amarilla, en los que las proteínas de la premembrana y de la envoltura de cada uno
de los cuatro tipos de DENV reemplazan a las mismas proteínas en un virus principal 17D de la
fiebre amarilla [ 21,22 ]. La base para la autorización fueron dos grandes ensayos controlados
aleatorios de fase III de CYD-TDV; los resultados se informaron en 2014 a 2015 [ 23 , 24 ]. Se
realizó un ensayo en cinco países de la región de Asia y el Pacífico e incluyó a niños de 2 a 14
años [ 23 ]; el otro ensayo se llevó a cabo en cinco países de América Latina y el Caribe e
incluyó a niños de 9 a 16 años [ 24 ]. Los grupos de edad se eligieron en función de las

poblaciones objetivo probables para la vacunación y los datos epidemiológicos de las tasas de
ataque clínico.
En ambos ensayos, la vacuna CYD-TDV se administró en tres dosis en los meses 0, 6 y 12. Los
resultados de los dos ensayos fueron comparables; En el análisis primario por protocolo, la
eficacia de la vacuna fue de 57 y 61 por ciento contra el dengue confirmado virológicamente
de cualquier gravedad causado por cualquier tipo de DENV que se produjo entre 28 días y 13
meses después de la tercera dosis de vacuna. La eficacia de la vacuna fue mayor contra el
dengue hemorrágico o la infección por dengue que requirió hospitalización (80 a 95 por
ciento). La eficacia de la vacuna varió según el serotipo y fue significativamente mayor para
DENV-3 y DENV-4 (aproximadamente 75 por ciento) que DENV-1 (50 por ciento) y DENV-2 (35 a
42 por ciento). La eficacia de la vacuna fue menor (34 a 36 por ciento) en niños de 2 a 5 años
de edad y en niños que no tenían anticuerpos neutralizantes del dengue detectables antes de
la vacunación.
Los análisis de seguimiento de estos ensayos de vacunas han confirmado las limitaciones de
la vacuna [ 25-27 ]. En un estudio de cohortes de casos en el que se volvieron a analizar los
datos de tres ensayos de eficacia de la vacuna, la vacuna protegió a los niños previamente
expuestos al dengue, pero aumentó el riesgo de hospitalización y enfermedad grave entre los
niños que no habían estado expuestos previamente [ 25]. Entre los niños seronegativos al
dengue de 2 a 16 años, la incidencia acumulada de hospitalización por dengue entre los
receptores de la vacuna y los controles fue de 3,06 y 1,87 por ciento, respectivamente (índice
de riesgo [HR] 1,75, IC del 95% 1,14-2,70). Entre los niños seropositivos al dengue de 2 a 16
años, la incidencia acumulada de hospitalización por dengue entre los receptores de la
vacuna y los controles fue de 0,75 y 2,47 por ciento, respectivamente (HR 0,32; IC del 95%:
0,23 a 0,45).
En noviembre de 2017, el fabricante de la vacuna anunció que, basándose en datos clínicos de

seis años, la vacuna tenía un efecto beneficioso persistente en personas que habían sido
previamente infectadas con DENV antes de la vacunación. Sin embargo, en personas sin un
episodio previo de infección por DENV, la vacunación se asoció con un mayor riesgo de
enfermedad grave y hospitalización. Por lo tanto, el fabricante actualizó la etiqueta y advirtió
que las personas sin infección previa por DENV renunciaran a la vacunación [ 28 ].
En diciembre de 2017, la OMS emitió una declaración en la que indicaba que la vacuna
protege contra el dengue grave para las personas con seropositividad al dengue en el
momento de la primera vacunación, pero que el riesgo de dengue grave aumenta
significativamente para las personas con seronegatividad del dengue en el momento de la

primera vacunación. [ 29 ].
Los mecanismos de la eficacia de la vacuna CYD-TDV en individuos seropositivos y el mayor

riesgo de dengue grave en individuos seronegativos son inciertos. Solo un subconjunto de
individuos se sometió a un control serológico programado antes y después de la vacunación,
por lo que los análisis de los perfiles inmunitarios asociados con diversos resultados son
limitados. Un análisis estadístico encontró que los títulos más altos de anticuerpos
neutralizantes posteriores a la vacunación se asociaron con una eficacia de la vacuna
significativamente más alta para todos los tipos de DENV, grupos de estado serológico basal y
grupos de edad [ 30]. Sin embargo, el aumento en los títulos no se asoció significativamente
con la eficacia de la vacuna, y no se pudo identificar un correlato absoluto de protección, lo
que indica que los anticuerpos neutralizantes son, en el mejor de los casos, un correlato
relativo de protección, y que la relación entre las respuestas inmunitarias inducidas por la
vacuna y la eficacia es probablemente más complejo que cualquier factor individual.
El patrocinador de la vacuna también utilizó títulos de PRNT50 medidos (cuando los valores
estaban disponibles) o imputados (cuando faltan valores), y la imputación se llevó a cabo
utilizando covariables para incluir datos generados a partir de muestras de sangre del mes 13
del estudio (en el mes posterior a la dosis 3) analizadas con un anti-anti desarrollado
recientemente. -Ensayo de proteína no estructural 1 (NS1). Debido a que la construcción de la
vacuna no contiene la proteína NS1 del dengue, la ausencia de anticuerpos anti-NS1 de una
muestra del mes de estudio 13 indicaría que el individuo no había experimentado una
infección natural por DENV (estado seronegativo al inicio del estudio) [ 25,31 ].
En general, CYD demostró una eficacia y un beneficio clínico superiores en los receptores de la
vacuna seropositivos frente a los seronegativos. También hubo una tendencia de eficacia
superior y efecto beneficioso de la vacuna en niños mayores, y estos efectos se observaron
contra cualquier dengue causado por todos los tipos de DENV, así como contra el dengue
grave y hospitalizado. Por el contrario, hubo una clara señal de seguridad en los receptores de
vacunas seronegativas, especialmente en los grupos de edad más jóvenes, con
hospitalización y enfermedad grave que se presentó con mayor frecuencia en los receptores
de vacunas seronegativas [ 32 ].
TAK-003 - TAK-003 es una vacuna tetravalente basada en un virus DENV-2 atenuado
derivado de laboratorio, el riñón primario de perro DENV-2 (PDK) -53, que proporciona la base
genética para los cuatro virus de la vacuna [ 33 -36 ]. Las otras tres cepas de virus (TDV-1, TDV-
3 y TDV-4) son quimeras generadas al reemplazar los genes de premembrana y envoltura de
TDV-2 con los de DENV-1, DENV-3 y DENV- de tipo salvaje. 4 cepas.
Los resultados de un ensayo de fase 2 entre más de 1400 participantes de 2 a 17 años en tres
países con un seguimiento de 48 meses respaldan un esquema de dos dosis administradas
con tres meses de diferencia [ 34 ]. No se informaron eventos adversos graves ni enfermedad
DENV grave.
En un ensayo clínico de fase 3 que incluyó a más de 20.000 niños de 4 a 16 años en regiones
de Asia y América Latina donde la infección por DENV es endémica, los individuos fueron
asignados al azar para recibir dos dosis de vacuna o placebo con tres meses de diferencia [
35,36 ]. .
● A los 12 meses de seguimiento, se observaron menos casos de infección por DENV

(confirmada mediante la reacción en cadena de la polimerasa) entre los individuos
vacunados que entre los que recibieron placebo (0,5 frente a 2,5 por 100 personas-año);
la eficacia global de la vacuna fue del 80,9 por ciento (IC del 95%: 75,2-85,3) [ 35 ].
Aproximadamente 5200 individuos (28 por ciento de la población por protocolo) eran
seronegativos al inicio del estudio; en este grupo, la eficacia de la vacuna fue del 74,9
por ciento (95% CI 57,0-85,4). La incidencia de eventos adversos graves fue similar en el
grupo de la vacuna y el grupo de placebo (3,1 y 3,8 por ciento, respectivamente). La
eficacia varió según el tipo de DENV; no hubo eficacia contra DENV-3 y los datos fueron
insuficientes para evaluar la eficacia contra DENV-4.
● A los 18 meses de seguimiento, la eficacia general de la vacuna (contra cualquier tipo de

DENV y cualquier gravedad de la enfermedad) fue del 73,3 por ciento (IC del 95%: 66,5 a
78,8) y la eficacia general contra el dengue hospitalizado fue del 90,4 por ciento (IC del
95%: 82,6 a 94,7) [ 36]. La eficacia de la vacuna fue mayor entre las personas
seropositivas de base que entre las personas seronegativas (76,1 frente a 66,2 por
ciento). Se cumplieron los criterios de valoración secundarios de eficacia de la vacuna
por serotipo para DENV-1 (69,8 por ciento, IC del 95%: 54,8-79,9), DENV-2 (95,1 por
ciento, IC del 95%: 89,9-97,6) y DENV-3 (48,9 por ciento, IC del 95%) 27,2-64,1), pero no
DENV-4 (51,0 por ciento, IC del 95%: -69,4 a 85,8). La eficacia de la vacuna contra DENV-1
y DENV-2 fue similar independientemente del estado serológico basal; para DENV-3, la
eficacia de la vacuna entre individuos seropositivos fue del 61,8 por ciento (43,0 a 74,4)
pero no se observó eficacia de la vacuna entre los individuos seronegativos (-68,2 por
ciento, IC del 95%: -318,9 a 32,4).
Hasta ahora, los datos disponibles sugieren que TAK-003 puede usarse en individuos
seropositivos o seronegativos, y la alta eficacia contra el dengue hospitalizado sugiere que
TAK-003 puede ser una herramienta de salud pública útil para reducir la carga de enfermedad
grave. Sin embargo, se necesita una mayor evaluación de la eficacia y la seguridad,

particularmente para los serotipos DENV-3 y DENV-4.
El control de mosquitos - el control de mosquitos es eficaz, pero es difícil de recursos y

sostener. Los programas de las décadas de 1940 a 1970 dirigidos contra el mosquito A. aegypti
mediante una vigilancia intensiva y el uso de insecticidas para la eliminación de la fiebre
amarilla urbana en las Américas lograron reducir la transmisión de la fiebre amarilla y las
DENV [ 9 ]. La falta de financiación y atención para estos programas provocó el resurgimiento
de A. aegypti y el resurgimiento correspondiente del dengue.
A continuación se describen algunos enfoques para el control de mosquitos para la

prevención de la infección por DENV. Las cuestiones adicionales relacionadas con el control de
los vectores de mosquitos se examinan con más detalle por separado. (Ver "Malaria:
Epidemiología, prevención y control", sección sobre "Control de mosquitos" ).
● Reducción de los criaderos: la educación comunitaria para reducir los criaderos que
acumulan agua estancada (como neumáticos desechados y otros recipientes) ha
demostrado ser prometedora [ 9,37 ].
● Control de larvas: en un estudio que incluyó 32 comunidades rurales en Vietnam [ 38 ], la

siembra de recipientes de agua con copépodos que se alimentan de larvas de mosquitos
logró eliminar la transmisión de A. aegypti y dengue [ 38 ], aunque esta estrategia es
difícil de aplicar en áreas urbanas [ 39 ].
● Control endosimbiótico: una nueva estrategia de control del dengue consiste en liberar
mosquitos infectados con Wolbachia, una bacteria intracelular obligada [ 40-42 ]. Los
mosquitos A. aegypti infectados con Wolbachia son menos susceptibles a la infección por
DENV que el A. aegypti de tipo salvaje [ 43 ].
Esta estrategia se aplicó en un ensayo controlado aleatorio por conglomerados en

Indonesia en el que se asignaron al azar 24 conglomerados geográficos para recibir
despliegues de mosquitos A. aegypti infectados con Wolbachia (intervención) o ningún
despliegue (control) [ 44]. Entre más de 8000 participantes de 3 a 45 años que
presentaron fiebre aguda indiferenciada durante el período de estudio de dos años, la
incidencia de dengue sintomático fue menor en el grupo de intervención (2,3 frente a 9,4
por ciento; razón de posibilidades 0,23; IC del 95%: 0,15 a 0,35 ). La eficacia de la
intervención para la protección contra la infección por dengue fue del 77,1 por ciento (IC
del 95%: 65,3-84,9) y fue similar para los cuatro serotipos de DENV; la eficacia para la
protección contra la hospitalización fue del 86,2 por ciento (IC del 95%: 66,2-94,3). Se
necesitan más estudios para evaluar la durabilidad de la protección proporcionada por

los mosquitos infectados con Wolbachia y reproducir estos hallazgos en otros contextos.
Entre los viajeros : el enfoque principal para la prevención de las infecciones por DENV en
los viajeros consiste en evitar la exposición a los mosquitos A. aegypti infectados , que viven
predominantemente en áreas urbanas (dentro y alrededor de las casas) y son más activos
durante el día y al atardecer [ 10 ]. Permanecer en edificios bien protegidos o con aire
acondicionado durante el día puede reducir el riesgo de exposición. Cuando estén al aire libre
durante el día, las personas deben usar ropa que reduzca la cantidad de piel expuesta y
deben usar un repelente de mosquitos eficaz, como N, N-dietil-metatoluamida (DEET). (Ver
"Prevención de picaduras de artrópodos e insectos: Repelentes y otras medidas" ).
La mayoría de los viajeros de países no endémicos tienen un riesgo extremadamente bajo de

dengue grave en ausencia de una exposición previa al DENV; las posibles excepciones
incluyen viajeros internacionales frecuentes, expatriados, personal militar desplegado con
frecuencia e inmigrantes de áreas endémicas que regresan a sus países de origen.
Las personas con antecedentes de infección por dengue no necesitan evitar viajes posteriores
a regiones endémicas de dengue. El dengue severo ocurre en una pequeña cantidad de
infecciones secundarias (2 a 4 por ciento), por lo que el riesgo de dengue severo en los
viajeros es muy bajo.
CYD-TDV (Dengvaxia) no está aprobado para viajeros que visitan áreas endémicas de dengue
y no está disponible comercialmente en los Estados Unidos o Europa [ 17 ]. (Consulte 'CYD-
TDV' más arriba).
ENFOQUE DE TRATAMIENTO
No existe una terapia antiviral directa disponible contra los DENV. El tratamiento es de apoyo,
que consiste en gran medida en mantener un volumen intravascular adecuado.
Las guías de tratamiento han sido publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS;
2009) y la Oficina Regional de la OMS para Asia Sudoriental (SEARO; 2011); existen variaciones
entre estas directrices [ 5,45 ]. Estos se analizan en las siguientes secciones, que siguen el
marco de la clasificación revisada de casos de dengue. Cuando sea relevante, las diferencias
significativas en las recomendaciones se señalan en la discusión a continuación. (Ver
"Infección por el virus del dengue: manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).
Hasta el momento, no ha habido una validación prospectiva de los enfoques resumidos en las
directrices de la OMS. Las áreas de mayor incertidumbre son la sensibilidad y especificidad de
los criterios utilizados para la hospitalización y para el inicio de la fluidoterapia. A continuación
se analizan algunos enfoques clínicos adicionales que han tenido éxito en áreas endémicas.
(Consulte 'Enfoques adicionales de gestión' a continuación).
Un diagnóstico de laboratorio definitivo del dengue a menudo no está disponible en el punto

de atención; por lo tanto, también es importante considerar otros diagnósticos tratables. (Ver
"Infección por el virus del dengue: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre
"Diagnóstico diferencial" ).
Fases de la infección y evaluación clínica : la infección por DENV tiene tres fases: una fase
febril, una fase crítica (pérdida de plasma) y una fase de convalecencia (reabsorción) [ 5 ]. La
fase febril se caracteriza por una fiebre repentina de alto grado y una deshidratación que
suele durar de dos a siete días. La fase crítica se caracteriza por pérdida de plasma,
hemorragia, shock y deterioro de órganos; por lo general, comienza alrededor del momento
de la defervescencia (generalmente los días 3 a 7 de la infección) y dura de 24 a 48 horas. La
fase de convalecencia puede caracterizarse por una fatiga que puede durar de días a
semanas. (Ver "Infección por el virus del dengue: manifestaciones clínicas y diagnóstico",
sección sobre "Fases de la infección" ).
Los esquemas de clasificación de la OMS para la infección por DENV se resumen por separado
[ 4 , 5 ]. (Ver "Infección por el virus del dengue: manifestaciones clínicas y diagnóstico",
sección sobre 'Esquemas de clasificación' ).
Los pacientes con sospecha de dengue deben ser evaluados cuidadosamente y dirigidos al
entorno de atención adecuado. El reconocimiento temprano de la progresión a una
enfermedad grave y los pacientes con mayor riesgo de enfermedad grave es esencial, con el
inicio inmediato de una terapia más agresiva cuando sea necesario.
El manejo ambulatorio es apropiado para pacientes con diagnóstico presuntivo de infección

por dengue en ausencia de signos de advertencia o condiciones coexistentes (embarazo,
infancia, vejez, diabetes, insuficiencia renal, enfermedad hemolítica subyacente, obesidad o
mala situación social); estos pacientes deben poder tolerar los líquidos orales, orinar al menos
una vez cada seis horas y tener recuentos sanguíneos casi normales [ 5 ].
El manejo hospitalario está justificado para pacientes con dengue y signos de advertencia de
infección grave, infección grave por dengue o infección por dengue con enfermedades
coexistentes ( algoritmo 1). Se puede producir repentinamente una pérdida dramática de
plasma; La identificación temprana de los pacientes con mayor riesgo de shock y otras
complicaciones es fundamental. El período de máximo riesgo de shock es entre el tercer y el

séptimo día de la enfermedad, que suele coincidir con la resolución de la fiebre. En general, la
pérdida de plasma se hace evidente por primera vez entre 24 horas antes y 24 horas después
de la defervescencia.
Las anomalías de laboratorio incluyen alteraciones en los recuentos sanguíneos y las pruebas
de función hepática. Un hematocrito elevado es una indicación de que ya se ha producido una
fuga de plasma y que se requiere la reposición de líquidos. Se deben considerar los factores
de confusión al interpretar el hematocrito, incluida la deshidratación (asociada con un
aumento del hematocrito) y la hemorragia (asociada con una reducción del hematocrito).
Trombocitopenia marcada (≤100.000 / mm 3) es un criterio para el dengue hemorrágico y
suele preceder a la pérdida manifiesta de plasma. Las elevaciones leves de las transaminasas
séricas son frecuentes en el contexto de la infección por dengue; Los niveles de
transaminasas están significativamente elevados en pacientes con dengue hemorrágico.
Además, los niveles elevados de aspartato transaminasa (AST) son comunes relativamente
temprano en el curso de la enfermedad; en un estudio tailandés, un nivel de AST normal fue
un fuerte predictor negativo de dengue hemorrágico (valor predictivo negativo 0,96) [ 46 ].
(Ver "Infección por el virus del dengue: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre
"Fiebre hemorrágica del dengue" ).
El tratamiento ambulatorio - tratamiento ambulatorio es apropiada para los pacientes con
diagnóstico presuntivo de dengue en la ausencia de señales o condiciones coexistentes como
se resume en la sección anterior. La mayoría de los pacientes con dengue no desarrollan una
enfermedad grave y pueden tratarse de forma segura en un entorno ambulatorio. (Consulte
'Fases de la infección y evaluación clínica' más arriba).
Se debe instruir a los pacientes sobre los signos de advertencia de una infección grave por
dengue y la fase crítica que sigue a la defervescencia (que dura de 24 a 48 horas); durante
este período, los pacientes pueden deteriorarse rápidamente. Durante la fase febril (que dura
de dos a siete días) y la fase crítica subsiguiente (que dura de uno a dos días), el paciente debe
ser evaluado diariamente desde el tercer día de la enfermedad hasta el final de la fase crítica
para detectar signos de deshidratación y otras advertencias. signos de dengue severo. Deben
seguirse hemogramas seriados para evaluar los aumentos de intervalo en el hematocrito
concurrentes con una disminución rápida del recuento de plaquetas, lo que indica la
presencia de pérdida de plasma y un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas.
La fiebre se puede controlar con acetaminofén ; Los medicamentos antiinflamatorios no

esteroideos y los productos a base de aspirina no deben usarse por motivos de preocupación
por su efecto sobre la función plaquetaria y el posible aumento del riesgo de hemorragia.
(Consulte 'Manejo de la fiebre' a continuación).
Se debe indicar a los pacientes que tomen abundantes líquidos y estén atentos a los signos de
deshidratación (disminución de la micción, pocas o ninguna lágrima, boca o labios secos, ojos
hundidos, apatía o confusión, extremidades frías o húmedas, fontanela hundida en un bebé);
estos hallazgos justifican una evaluación clínica inmediata. A medida que la fiebre desciende
(de tres a ocho días después de la aparición de los síntomas), se debe indicar a los pacientes
que busquen atención inmediata para cualquiera de los siguientes casos: dolor abdominal
intenso, vómitos persistentes, erupción cutánea, sangrado por la nariz o las encías, vómitos
con sangre, heces oscuras, somnolencia o irritabilidad, piel pálida o fría y dificultad para
respirar.
Los pacientes en áreas endémicas deben tomar medidas para prevenir la transmisión de
DENV. Si es posible, se deben eliminar todos los mosquitos de la casa, se deben colocar
mosquiteros en las ventanas y puertas para evitar que los mosquitos entren en la casa y se
deben vaciar los recipientes que contienen agua estancada. Para evitar infectar a los
mosquitos (que a su vez pueden infectar a otros en el hogar), si es posible, el paciente debe
dormir debajo de un mosquitero y usar repelente de insectos mientras esté enfermo.
El manejo hospitalario - El manejo hospitalario se justifica para los pacientes con dengue y
de advertencia signos de infección severa, infección severa del dengue, el dengue o la
infección con enfermedades concomitantes (embarazo, la infancia, la diabetes, la mala
situación social, la vejez, o insuficiencia renal). (Consulte 'Fases de la infección y evaluación
clínica' más arriba).
Los pacientes que requieran tratamiento hospitalario deben ser evaluados para detectar
signos de shock inminente ( tabla 1). En ausencia de shock, los pacientes pueden tratarse
como se resume en el algoritmo ( algoritmo 1) [ 3 ]. La mayoría de los pacientes que se
presentan para recibir atención médica antes de que se desarrolle un shock profundo y que
reciben la fluidoterapia adecuada se recuperan rápidamente.
En situaciones de shock (presión sistólica normal pero presión diastólica en aumento con
presión del pulso más estrecha), los pacientes pueden ser tratados como se resume en el
algoritmo ( algoritmo 2). En el contexto de un shock profundo o prolongado (hipotensión,
presión de pulso estrecha [presión sistólica menos diastólica ≤20 mmHg]), los pacientes
pueden tratarse como se resume en el algoritmo ( algoritmo 3).
Manejo de la fiebre : la fiebre y las mialgias deben tratarse con acetaminofén (máximo 60
mg / kg / día en niños; 4 g / día en adultos). Se debe evitar la aspirina o los agentes
antiinflamatorios no esteroideos debido al riesgo de complicaciones hemorrágicas y al riesgo

potencial de síndrome de Reye en los niños. (Ver "Encefalopatía metabólica tóxica aguda en
niños", sección sobre "Síndrome de Reye" ).
La gestión de la pérdida de plasma - Plasma fuga debe ser manejada con la reposición del
volumen intravascular para prevenir o revertir el shock hipovolémico ( algoritmo 1). En
casos leves, particularmente cuando se recibe atención médica temprana, la rehidratación
oral puede ser suficiente. Se justifica la administración de líquidos por vía intravenosa en
pacientes con pérdida de volumen intravascular establecida. La transfusión de sangre es
apropiada en pacientes con hemorragia significativa o hematocrito bajo y que no mejoran con
la reanimación con líquidos. Las mediciones de hematocrito posteriores deben interpretarse
con precaución, ya que es fundamental evaluar la adecuación de la reposición de sangre y
líquidos; en casos complejos, puede resultar difícil distinguir si una disminución del
hematocrito refleja la repleción de volumen o la pérdida de sangre.
Tratamiento del shock - La Organización Mundial de la Salud ha desarrollado protocolos

para la fluidoterapia intravenosa [ 4, 5, 45 ]; estos se resumen en los algoritmos (
algoritmo 2 y algoritmo 3). Hay varios enfoques aceptables para el tratamiento del
shock asociado con el dengue y no hay datos de ensayos clínicos que favorezcan un enfoque
sobre el otro. El proceso de evaluación clínica frecuente es fundamental para garantizar una
reanimación con líquidos juiciosa y la detección de hemorragia, si está presente.
Es apropiada la reanimación inicial con líquidos con cristaloides; no hay ninguna ventaja
clínica del coloide sobre los cristaloides [ 47-49 ]. En un ensayo aleatorizado que incluyó a 512
niños vietnamitas con síndrome de shock por dengue moderado, los resultados fueron
similares con lactato de Ringer, dextrano 70 al 6% y almidón de hidroxietilo al 6% [ 49 ],
estableciendo que el lactato de Ringer es una solución cristaloide segura, eficaz y económica
para reanimación inicial de pacientes con shock moderado. En pacientes con shock severo, el
dextrano y el almidón se comportaron de manera similar, aunque el dextrano se asoció con
más reacciones de hipersensibilidad.
La solución coloide intravenosa está garantizada para pacientes con choque intratable
resistente a la reanimación con cristaloides; en tales casos, preferimos el dextrano 40 al 10%
en solución salina normal . Los pacientes con hipoperfusión persistente y disminución del
hematocrito requieren transfusión de sangre y deben ser evaluados para detectar hemorragia
oculta o manifiesta. Otras posibles complicaciones (como acidosis, hipoglucemia e
hipocalcemia) deben investigarse y corregirse según sea necesario. (Consulte "Tratamiento de
la hipovolemia grave o choque hipovolémico en adultos" y "Choque hipovolémico en niños:
evaluación inicial y manejo" ).
Una vez que se ha restablecido la estabilidad hemodinámica, se deben continuar con los
líquidos intravenosos con una reducción gradual de la velocidad de infusión durante las
próximas 24 a 48 horas. No ha habido comparaciones controladas de regímenes de infusión;
Por lo general, reducimos la velocidad de infusión de la siguiente manera: 10 ml / kg durante
la primera hora, luego 7 ml / kg / hora durante 1 a 2 horas, 5 ml / kg / hora durante 4 a 6
horas y 3 ml / kg / hora durante 6 a 12 horas. Esta reducción gradual está destinada a
minimizar el riesgo de descargas recurrentes y sobrecarga de volumen. Se debe evaluar el
estado clínico del paciente (incluidos los signos vitales, la producción de orina y el
hematocrito) antes de cada ajuste de la velocidad de infusión.
La observación clínica cercana es esencial incluso después de la restauración de la

normovolemia; las 24 horas siguientes a la reanimación inicial es un período de aumento de la
permeabilidad vascular, y los pacientes pueden desarrollar un shock recurrente durante este
período. El líquido perdido en espacios potenciales (pleura, peritoneo) durante el período de
pérdida de plasma se reabsorbe rápidamente. Por lo tanto, la suplementación con líquidos
por vía intravenosa debe suspenderse después del período de aumento de la permeabilidad
vascular; La administración excesiva de líquidos después de este punto puede precipitar
hipervolemia y edema pulmonar.
La monitorización del estado del volumen por otros medios, como las mediciones ecográficas
seriadas de la vena cava inferior, puede ser útil, pero aún faltan pruebas concluyentes para el
uso de estas técnicas en la monitorización clínica del dengue [ 50,51 ].
En ausencia de complicaciones por hipotensión prolongada, la mayoría de los pacientes con

infección grave por dengue se recupera en unos pocos días [ 52 ]. El alta hospitalaria es
apropiada cuando los pacientes han estado afebriles durante al menos 24 horas o han pasado
dos días después de un episodio de shock, están clínicamente bien y tienen apetito, diuresis y
hematocrito normales.
Manejo del sangrado : el sangrado gastrointestinal, la epistaxis o el sangrado menstrual

abundante pueden ser lo suficientemente graves como para justificar una transfusión de
sangre. Debe sospecharse una hemorragia interna significativa en pacientes con signos de
hipovolemia intravascular sin elevación del hematocrito. En estas circunstancias, se debe
realizar una transfusión de sangre (5 ml / kg de concentrado de glóbulos rojos o 10 ml / kg de
sangre total en niños; 1 unidad de concentrado de glóbulos rojos o sangre completa en
adultos). Se debe controlar la respuesta clínica y el hematocrito postransfusión. (Ver "Abordaje
de la hemorragia digestiva alta aguda en adultos" y "Abordaje de la hemorragia digestiva baja
aguda en adultos" ).
Los factores que contribuyen a la hemorragia incluyen trombocitopenia debida a una

disminución de la supervivencia plaquetaria [ 53 ] y, en casos graves, tiempo de protrombina
prolongado (índice internacional normalizado> 1,3) y coagulación intravascular diseminada
franca debida a insuficiencia hepática. No se ha demostrado que la transfusión de plaquetas
sea eficaz para prevenir o controlar la hemorragia, pero puede estar justificada en pacientes
con trombocitopenia grave (<10.000 / mm 3 ) y hemorragia activa. En general, la
preponderancia de los datos no respalda el papel de la transfusión de plaquetas profiláctica
en pacientes con trombocitopenia grave en ausencia de hemorragia activa [ 5,54-59 ]. Se
justifica la administración de vitamina K por vía intravenosa en pacientes con disfunción
hepática grave o tiempo de protrombina prolongado [45 ].
ENFOQUES ADICIONALES DE GESTIÓN
Las guías de tratamiento han sido publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS;
2009) y la Oficina Regional de la OMS para Asia Sudoriental (SEARO; 2011); existen variaciones
entre estas pautas [ 4, 5, 46 ].
La práctica clínica se basa en las pautas anteriores, así como en las experiencias clínicas con el
manejo del dengue en diferentes poblaciones. No se han realizado ensayos rigurosos que
comparen enfoques clínicos o establezcan criterios de valoración (clínicos o de laboratorio)
para el tratamiento de enfermedades graves.
Las siguientes indicaciones para la hospitalización se han utilizado en el Instituto Nacional

Reina Sirikit de Salud Infantil en Bangkok, Tailandia, desde 1999 [ 60,61 ]:
● Choque o choque inminente
● Leucopenia (recuento de leucocitos 5000 células / mm 3 o menos) y / o trombocitopenia

(recuento de plaquetas 100.000 células / mm 3 o menos), especialmente en pacientes de
alto riesgo (lactantes, adultos mayores, embarazo, pacientes con comorbilidades)
● Deterioro clínico o falta de mejoría clínica con defervescencia
● Sangrado significativo (epistaxis, hematemesis, melena, hematuria o sangrado

menstrual excesivo)
● Conciencia alterada
● Dificultad con el seguimiento
● Preocupación / ansiedad familiar
Published experience with systematic application of more restrictive criteria for admission of
patients with suspected dengue is limited. This includes an uncontrolled study in Malaysia
conducted over a two-month period [62] and case series from Singapore describing the
clinical experience with institutional admissions guidelines [63]. The major criteria for
hospitalization in those sites included:
● Blood pressure <90/60 mmHg

● Hematocrit >50 percent
● Platelet count <50,000/mm3
● Evidence of bleeding other than petechiae
Additional criteria for hospitalization in the Singapore study included pulse ≥100
beats/minute, severe abdominal pain, persistent vomiting, and older adult patients with
comorbidities. Both groups reported successful management with no complications resulting
from outpatient care; however, the studies involved only adults, and the number of cases of
severe dengue/dengue hemorrhagic fever (DHF) was relatively small (28 in Malaysia and 148
in Singapore). In case series in Thailand and Singapore, the WHO criteria for dengue with
warning signs of severe infection would have led to an excess of hospitalizations and/or
treatment relative to local clinical practice [63,64].
Routine laboratory testing is not readily available in many resource-limited settings where
dengue is endemic. One study including 1250 children aged 2 months to 10 years in southern
Vietnam evaluated whether an assessment tool using only clinical signs could appropriately
guide management of acute illness [65]. The assessment tool was derived from the
WHO/United Nations Children's Emergency Fund (UNICEF) "Integrated Management of
Childhood Illness" algorithm designed for use in Africa and was modified to include common
signs and symptoms of DHF. The 20 children who presented with dengue shock syndrome
were correctly identified as requiring urgent hospitalization, although classification of less
severe DHF was imperfect, and reevaluation within one to two days was needed to detect
children who developed shock.
Several studies have applied decision-tree analysis to develop algorithms for early
management of patients with suspected dengue, although the study populations and
conclusions have differed [66-69]. Until these findings can be externally validated in a
prospective fashion, the use of any of these algorithms in clinical practice cannot be
recommended.
FUTURE DIRECTIONS
Thus far, data do not support a role for corticosteroids [70-72], intravenous immunoglobulins,
pentoxifylline, or activated factor VII [73-75].
Several approaches are under investigation for specific treatment of dengue, including direct
viral inhibitors and modifiers of virus-host interactions [76,77]. Direct-acting agents have
included small molecule inhibitors of essential viral enzymes (NS2B-3 protease, NS3 helicase,
NS5 methyltransferase, the NS5 polymerase) or small molecule or antibody inhibitors of viral
entry/fusion. A dengue mouse model has been validated and demonstrated to be a suitable
test system for direct viral inhibitors [78]. Several agents have demonstrated reduction of
viremia and levels of proinflammatory cytokines in this model [79].
Randomized trials of chloroquine, lovastatin, balapiravir (a polymerase inhibitor), and

celgosivir (an alpha-glucosidase inhibitor) among adults with dengue have not noted a
significant benefit on viremia, NS1 antigenemia, or fever [80-82].
SOCIETY GUIDELINE LINKS
Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions
around the world are provided separately. (See "Society guideline links: Dengue virus".)
INFORMATION FOR PATIENTS
UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the
Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th
grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have
about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and
who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are
longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th
grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are
comfortable with some medical jargon.
Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to
print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on
a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)
● Basics topic (see "Patient education: Dengue fever (The Basics)")

SUMMARY
● Dengue is a febrile illness that is caused by one of four dengue virus (DENV) types (DEN-
1, DEN-2, DEN-3, and DEN-4). The likelihood for development of severe dengue is highest
among individuals who develop a second dengue infection caused by a different virus
type from the first infection. Thus, severe disease occurs primarily among individuals in
areas where multiple DENV types circulate simultaneously. (See 'Introduction' above and
'Prevention' above.)
● Approaches for prevention of dengue infection in endemic areas include mosquito

control and vaccine development. Mosquito control is effective but is difficult to sustain.
A single vaccine, CYD-TDV, has been licensed in several countries in Latin America,
Southeast Asia, Europe, and the United States. CYD-TDV should be administered only to
individuals with history of previous DENV infection or laboratory evidence of previous
DENV infection. (See 'In endemic areas' above.)
● Most travelers from nonendemic countries are at low risk for severe dengue in the
absence of prior DENV exposure; potential exceptions include frequent international
travelers, expatriates, frequently deploying military personnel, and immigrants from
endemic areas returning to their countries of origin. (See 'Among travelers' above.)
● Patients with suspected dengue should be assessed carefully and directed to the
appropriate care setting. Early recognition of severe disease and patients at increased
risk for severe disease are essential, with prompt initiation of more aggressive therapy
when necessary. (See 'Phases of infection and clinical assessment' above.)
● Outpatient management is appropriate for patients with presumptive diagnosis of

dengue in the absence of warning signs or coexisting condition (pregnancy, infancy, old
age, diabetes, renal failure, underlying hemolytic disease, obesity, or poor social
situation). Patients should be instructed to take plenty of fluids and watch for signs of
dehydration. Inpatient management is warranted for patients with dengue and warning
signs of severe infection, severe dengue infection, or dengue infection with coexisting
conditions. (See 'Outpatient management' above and 'Inpatient management' above.)
● Patients warranting inpatient management should be assessed for signs of shock (

table 1). In the absence of shock, patients may be managed as summarized in the
algorithm ( algorithm 1). In the setting of shock (normal systolic pressure but rising
diastolic pressure with narrowing pulse pressure), patients may be managed as
summarized in the algorithm ( algorithm 2). In the setting of profound or prolonged
shock, patients may be managed as summarized in the algorithm ( algorithm 3). (See
'Management of plasma leakage' above and 'Treatment of shock' above.)
● Fever and myalgias should be managed with acetaminophen; aspirin or nonsteroidal

anti-inflammatory agents should be avoided. Gastrointestinal bleeding, epistaxis, or
heavy menstrual bleeding may be severe enough to warrant blood transfusion. (See
'Management of fever' above and 'Management of bleeding' above.)
Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.
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Tema 3030 Versión 45.0

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5/12/21 10:27 Dengue virus infection: Prevention and treatment - UpToDate

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● Choque o choque inminente

● Leucopenia (recuento de leucocitos 5000 células / mm 3 o menos) y / o trombocitopenia

● Deterioro clínico o falta de mejoría clínica con defervescencia

● Sangrado significativo (epistaxis, hematemesis, melena, hematuria o sangrado

● Dificultad con el seguimiento

● Preocupación / ansiedad familiar

● Blood pressure <90/60 mmHg

Randomized trials of chloroquine, lovastatin, balapiravir (a polymerase inhibitor), and

SOCIETY GUIDELINE LINKS

INFORMATION FOR PATIENTS

● Basics topic (see "Patient education: Dengue fever (The Basics)")

● Approaches for prevention of dengue infection in endemic areas include mosquito

● Outpatient management is appropriate for patients with presumptive diagnosis of

● Patients warranting inpatient management should be assessed for signs of shock (

● Fever and myalgias should be managed with acetaminophen; aspirin or nonsteroidal

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