FORMATO OE – 04

ACTA DE ENTREGA DE LA ZONA DE INTERVENCIÓN

DATOS GENERALES:
Nombre de la Actividad………………….……………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………….……………..……………………………………………………………………...…………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….
Nombre del Organismo Ejecutor…………………………………………………...…………………………………….……………………….
Numero de Convenio…………………..…………………………………………...……………………………………………………………….
Plazo de Ejecución de la Actividad………….……………………...……………………………………………….…………………………….
Costo Total de la Actividad………….………………En Letras…………….………..……………..……….…………………………………
En ...................................................................................................................................................................................del distrito
de ......................................................................., provincia de …………….………….., departamento ….…………………….., siendo
las ……………...…….. horas del día ………. del mes de ……..………….………….. del año 202........, se reunieron los responsables
del Gobierno Local y el personal técnico responsables de la ejecución de la Actividad de Intervención Inmediata:

Nombre y apellido Representante Legal :………………...………………………………………………………………………………

Nombre y apellido Jefe de Infraestructura :…...…………..……………………………………………………………………………….

Nombre y apellido del Responsable Técnico :………………...………………………………………………………………………………

Nombre y apellido del Supervisor de Actividad :…………………………...……………………………………………………………………

El área donde se ubica la zona de intervención tiene las siguientes características:
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
Asimismo, se verificó que la zona de intervención se encuentra disponible y libre de reclamos por parte de terceros para proceder
con el inicio de los trabajos.

En señal de conformidad con los términos de la presente Acta, se procederá a suscribirla.

Responsables del Organismo Ejecutor:

_____________________________________ _____________________________________
Representante Legal Representante de Infraestructura
Organismo Ejecutor Organismo Ejecutor
Nombre: Wilfredo Cruz Perez Nombre: Jhon Dennys Vigil Mija
DNI: 42188442 DNI: 43581439

Responsables de la Ejecución de la Actividad:

_____________________________________
Inspector de Actividad
Nombre: Jhon Dennys Vigil Mija
DNI: 43581439
Nº Reg. Prof.: 195900