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Neumonías comunitarias graves

del adulto inmunocompetente
F. Philippart, C. Bruel, C. Grégoire, B. Misset

Las neumonías agudas comunitarias (NAC) son patologías infecciosas respiratorias

frecuentes y potencialmente graves, no sólo por la virulencia del agente patógeno res-
ponsable, sino también por la fragilidad del paciente. La gravedad de la lesión debe
evaluarse de forma sistemática para orientar e instaurar el tratamiento más apropiado.
Las escalas de gravedad, como la escala de Fine, la de American Thoracic Society (ATS)
o incluso la de British Thoracic Society (CURB-65), puede facilitar esta evaluación. Si se
decide hospitalizar al paciente, lo mejor sería obtener una documentación microbioló-
gica mediante la toma de muestras del foco infeccioso, hemocultivos y la búsqueda de
antígenos solubles urinarios. En función del contexto o del cuadro clínico puede solici-
tarse la detección de antígenos de Legionella pneumophila y, en las formas graves,
la de Streptococcus pneumoniae. Los agentes patógenos responsables de las formas
graves no son distintos a los de las otras neumonías comunitarias. Entre las bacte-
rias de mayor incidencia en este contexto se destacan S. pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Klebsiella pneumoniae, L. pneumophila e incluso Staphylococcus aureus.
La presencia de enterobacterias y de Pseudomonas aeruginosa es más común en caso
de patología bronquial crónica. Todos los pacientes requieren un tratamiento antibiótico
urgente que debe cubrir S. pneumoniae de forma sistemática y se recomienda una bite-
rapia inicial. En este contexto, el antibiótico de elección es una cefalosporina de tercera
generación, y el segundo antibiótico puede ser un macrólido. En presencia de factores de
riesgo de infección por P. aeruginosa, el espectro del antibiótico escogido no debe excluir
S. pneumoniae.
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Palabras clave: Neumonía aguda comunitaria; Dificultad respiratoria; Infección grave;

Sepsis grave; Shock séptico; Streptococcus pneumoniae

Plan sumamente proteiforme. La gravedad potencial de esta

afección implica una mortalidad considerable. El recono-
■ Introducción 1 cimiento de la gravedad de la neumonía comunitaria es
un elemento principal de la conducta terapéutica. Esta
■ Definición de la neumonía aguda comunitaria grave 1 evaluación permite decidir si se ha de hospitalizar o no al
Definición de la neumonía aguda comunitaria 1 paciente y la intensidad de la búsqueda microbiológica,
Identificar la neumonía aguda comunitaria grave 2 así como el tratamiento antibiótico y adyuvante.
■ Epidemiología 5
Epidemiología clínica 5
Epidemiología microbiológica 5
■ Tratamiento 6
 Definición de la neumonía
Tratamiento antibiótico de las neumonías agudas aguda comunitaria grave
comunitarias graves 6
Tratamientos adyuvantes de las neumonías agudas Definición de la neumonía aguda
comunitarias graves 7
Instauración de estos tratamientos 8
comunitaria
■ Conclusión 8 La neumonía es una entidad nosológica de definición
patológica. La infección del parénquima pulmonar es
producto de una invasión de los espacios alveolares por
agentes patógenos y de la respuesta inflamatoria que con-
 Introducción duce a un infiltrado de células inmunitarias, en su gran
mayoría neutrófilos. Debido a que la clínica no es sufi-
La neumonía aguda comunitaria (NAC) del paciente ciente para formular el diagnóstico de certeza de una
inmunocompetente es una patología muy frecuente y neumonía, lo usual es recurrir a una definición clínica y

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 41 > n◦ 3 > agosto 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(15)72392-3
E – 36-971-A-10  Neumonías comunitarias graves del adulto inmunocompetente
radiológica [1, 2] . En la práctica, al diagnóstico de neumo-
nía se llega por la asociación de un síndrome inflamatorio
(caracterizado por fiebre de intensidad variable), semio-
logía de las vías respiratorias inferiores (disnea, tos, en
ocasiones broncorrea purulenta, dolor torácico laterali-
zado), un posible foco de crepitantes, incluso un soplo
tubario en las formas bien definidas y una opacidad
reciente en la radiografía de tórax [2–5] . La influencia de las
pruebas de laboratorio para la detección de un síndrome
inflamatorio sería menor [4] .
Aparte de la radiografía de tórax, para precisar el estado
del parénquima pulmonar se dispone de otros métodos
de estudio por imagen, sobre todo la tomografía com-
putarizada (TC) torácica. Sin embargo, su incidencia real
en el diagnóstico de las NAC es incierta. De momento
no sería sistemático el uso de la TC para el diagnós-
tico [2, 3, 6] ni para la evaluación de la gravedad [3, 6–11] de
la NAC del paciente inmunocompetente. La TC podría
ser interesante para mejorar la sensibilidad diagnóstica si
hay dudas respecto al origen del cuadro respiratorio [2, 12] ,
sobre todo en pacientes en los que la radiografía de tórax
no proporciona datos concluyentes y la presunción clí-
nica es fuerte [2] . Así, por ejemplo, las recomendaciones
francesas señalan que la TC sin inyección «es útil en
las situaciones difíciles» [4] . Sin embargo, el alcance de
estas afirmaciones es muy incierto [3, 13] . También es pro-
vechosa para la búsqueda de diagnósticos diferenciales,
sobre todo con la angiotomografía computarizada (angio-
TC) en situaciones de incertidumbre [4] . En cambio, la TC
sería interesante, en ausencia de una mejoría rápida, para
investigar la causa de la persistencia del proceso inflama-
torio y de las posibles complicaciones infecciosas [13] . Por
último, una situación particular que no se tratará aquí
está representada por las infecciones respiratorias bajas en
pacientes inmunodeprimidos, en los que el lugar de la TC
está mucho mejor definido [2] .
Después de establecer el diagnóstico de neumonía
aguda, se plantea el problema de la evaluación de su gra-
vedad y del ámbito adecuado para su tratamiento. La
evaluación de la gravedad es también fundamental para
decidir el tratamiento antibiótico empírico.
No existe una definición consensuada de la gravedad
de las NAC [2, 3, 14] . Suele considerarse que la gravedad de la
patología corresponde al riesgo de una evolución desfavo-
rable o de complicaciones de la neumonía. Podría decirse
que hay tres niveles de gravedad: la insuficiencia respirato-
ria, la insuficiencia visceral dependiente de la intensidad
de la sepsis y la gravedad vinculada a las características del
paciente, sobre todo a la presencia de comorbilidades [15] .
Los pacientes graves son entonces los que necesitan una
vigilancia más estricta [6] , incluso aquéllos en los que una
intensificación terapéutica es indispensable [15] . Dicho de
otro modo, todos los pacientes cuyo tratamiento en una
unidad de cuidados intensivos (UCI) es fundamental [16] .
Esta definición, que tiene la enorme ventaja de ser prag-
mática, es contextual porque incluye el ámbito físico de
tratamiento como un criterio de definición de la gra-
vedad [14] . Este carácter contextual es también su mayor
debilidad, ya que por esto mismo no ofrece alternativas
en cuanto al lugar de tratamiento. Entre los elementos de
gravedad que pueden inducir el traslado del paciente, las
comorbilidades ocupan un lugar central, en particular en
lo que se refiere a las afecciones neurológicas, cardíacas
y renales que implican un muy alto riesgo de mortali-
dad [1] . La edad es otro factor principal, aun cuando su
implicación exacta es incierta [1, 14] . Hay otras definiciones
que tienen en cuenta la necesidad de administrar cate-
colaminas, de instaurar una ventilación mecánica o de
trasladar al paciente a la UCI [7] . Por último, la gravedad
de la NAC puede definirse por la puntuación elevada de
una escala de gravedad.
Por lo tanto, en función de los estudios y de las cir-
cunstancias, la neumonía grave puede definirse por la
presencia de signos de gravedad (gravedad inmediata), de
2 EMC - Anestesia-Reanimación
elementos de gravedad (gravedad potencial), de escalas de
gravedad o, de forma más general, por el lugar en que se ha
de efectuar el tratamiento. Este último elemento depende
del criterio del médico clínico y, por tanto, de la síntesis
de los elementos precedentes.
Identificar la neumonía aguda
comunitaria grave
Para adoptar una conducta terapéutica de la forma más
precoz posible es necesario identificar con rapidez la gra-
vedad potencial de las NAC [17] . Algunos parámetros le
permiten al médico clínico decidir dónde efectuar el trata-
miento. Los indicadores son de dos órdenes: los elementos
clínicos y de laboratorio inmediatamente disponibles y las
escalas.
Parámetros clínicos
Los indicadores clínicos permiten poner de manifiesto
una gravedad inmediata, e incluso predecir el riesgo de
hospitalización en la UCI durante la evolución. Así, la
presencia de signos de dificultad respiratoria (muy en par-
ticular la frecuencia respiratoria, que es uno de los mejores
marcadores de la gravedad del compromiso respirato-
rio) [12, 18] , de insuficiencia hemodinámica [18] y renal [18] o
los trastornos de la vigilancia que acompañan al proceso
infeccioso respiratorio tornan indiscutible la necesidad de
un tratamiento inmediato e intensivo. De forma similar, la
existencia de alteraciones importantes de la hematosis [12] ,
la presencia de leucopenia [12] o de otros argumentos a
favor de una sepsis grave, incluso de un shock séptico,
permiten establecer la gravedad del cuadro [3] .
La búsqueda de elementos asociados con un aumento
del riesgo de mortalidad debe ser sistemática. Los facto-
res de riesgo potencial están intrincados con los factores
objetivos de riesgo inmediato. El análisis exhaustivo de
las publicaciones revela la influencia de la edad, las
comorbilidades (neoplasia, diabetes, hepatopatía crónica)
y el número de éstas [19] . Algunos signos (trastornos de
la vigilancia, signos de sepsis grave, taquipnea, hipoter-
mia), síntomas o resultados de pruebas complementarias
(hipoxemia, insuficiencia renal, leucopenia, opacidades
bilaterales, bilobulares o evolutivas en la radiografía de
tórax) se asocian también a un aumento del riesgo de
mortalidad de la NAC [1, 12, 19–21] .
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
ocupa un lugar muy especial debido a su frecuencia en este
contexto. Las NAC en pacientes con EPOC que necesitan
hospitalización se observan principalmente en ancianos,
fumadores o con una insuficiencia cardíaca conocida [20] .
La EPOC se asocia a una mayor necesidad de ventilación
mecánica [20] , a un riesgo más elevado de tratamiento anti-
biótico probabilista inadecuado y a un aumento del riesgo
de mortalidad [19, 20] .
Deben tenerse en cuenta igualmente otros elementos
anamnésicos, como los datos referidos al paciente (domi-
cilio, autonomía) y su probable observancia terapéutica [3] ,
que pueden motivar la hospitalización a efectos de mejo-
rar la calidad del tratamiento.
También se ha evaluado el valor pronóstico de los mar-
cadores biológicos de inflamación. Entre éstos, la que más
se ha estudiado es la procalcitonina (PCT). Su determina-
ción inicial permitiría evaluar el riesgo de complicación
y hasta de mortalidad en los pacientes ingresados en la
UCI [22] . Su valor pronóstico sería casi idéntico al de la
escala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
(APACHE) II [23] . En un estudio de Genetic and Inflam-
matory Markers of Sepsis (GenIMS), la PTC sola tenía
muy poco efecto sobre la determinación pronóstica [7, 24] .
La utilidad de la PCT en las neumonías comunitarias
residiría básicamente en la posibilidad de identificar el ori-
gen bacteriano de la infección y en la menor duración
 Neumonías comunitarias graves del adulto inmunocompetente  E – 36-971-A-10

de la antibioticoterapia [7, 25] . La concentración de pro- Cuadro 1.

teína C reactiva (CRP) también podría correlacionar con Escala de Fine (según [30] ).
la gravedad de la NAC o con la necesidad de administrar Parámetros Puntos
catecolaminas [26] . Aparte de los biomarcadores sanguí-
neos, hay otros que pueden medirse tanto en la sangre Factores demográficos
como en el líquido de lavado alveolar. En particular, se Edad Varón: edad en años
trata del grupo de alta movilidad de proteína 1 (HMGB-1, Mujer: edad en años –10
high-mobility group box 1), del receptor de productos finales Pacientes institucionalizados +10
de glucosilación avanzada (RAGE, receptor of advanced gly-
Comorbilidades
cation end-products), del receptor soluble desencadenador
expresado en células mieloides (sTREM-1, soluble triggering Insuficiencia cardíaca congestiva +10
receptor expressed on myeloid cells 1), de la provasopre- Enfermedad neurovascular +10
sina, de la proadrenomedulina o del péptido natriurético Cáncer +30
proauricular (pro-ANP, pro-atrial natriuretic peptide) [26–28] . Hepatopatía +20
Estos marcadores podrían ser útiles, pero su eficacia para
Enfermedad renal +10
la identificación de los pacientes más graves y del riesgo
de mortalidad es incierta y necesita nuevos estudios. Exploración física
Otro biomarcador podría ser el ácido desoxirribonucleico Alteración de las funciones +20
(ADN) bacteriano circulante. En las neumonías por Strep- superiores
tococcus pneumoniae se ha encontrado una correlación Frecuencia respiratoria superior a +20
entre la cantidad de copias de ADN bacteriano y el pro- 30 c/min
nóstico, tanto en términos de necesidad de ventilación Presión arterial sistólica inferior a +20
mecánica como de riesgo de shock séptico y de incidencia 90 mmHg
de mortalidad [28] .
Temperatura inferior a 35 ◦ C o +15
Los factores de riesgo individuales suelen ser excelentes superior o igual a 40 ◦ C
marcadores de la necesidad de hospitalización en la UCI,
Frecuencia cardíaca superior o +10
pero, al contrario, el valor predictivo negativo (VPN) es
igual a 125 lpm
malo en la medida en que la ausencia de un factor determi-
nado no permite prever la de otros elementos que podrían Pruebas complementarias
motivar el traslado a la UCI. Por esto, las escalas podrían pH inferior a 7,35 +30
ser útiles a través de la integración del conjunto de los Urea superior o igual a 11 mmol/l +20
parámetros asociados a la gravedad del paciente. Natremia inferior a 130 mmol/l +20
Glucemia superior o igual a +10
Escalas de evaluación de la gravedad 14 mmol/l
de la neumonías agudas comunitarias Hematocrito inferior al 30% +10
A menudo, la evaluación clínica permite determinar la PaO2 inferior a 60 mmHg +10
gravedad de la infección respiratoria baja, pero a pesar de Presencia de un derrame pleural +10
todo subestima la gravedad en gran número de casos [29] . líquido en la radiografía de tórax
Al contrario, esta evaluación también puede conducir
a un exceso de hospitalización [30] . Se han desarrollado Puntos Clases de Fine Mortalidad
numerosas escalas destinadas a evaluar la gravedad de la
infección respiratoria baja para determinar el tipo y, sobre Pacientes menores de I 0,1-0,4%
todo, el ámbito en que se ha de efectuar el tratamiento. 50 años sin comorbilidad
El objetivo de algunas de ellas es establecer la ausencia de ni pruebas de laboratorio:
gravedad (predicción de un bajo riesgo de mortalidad) y ≤ 70 II 0,6-0,7%
permitir el tratamiento en el domicilio del paciente, como 71-90 III 0,9-2,8%
la escala de Fine [11] o incluso las escalas CURB, CURB-65 91-130 IV 8,2-9,3%
y CRB-65. Al contrario, otras escalas como la de la Ameri-
> 130 V 27-31,1%
can Thoracic Society (ATS) se orientan a determinar cuáles
son los pacientes más graves (predicción de un riesgo de pH: potencial hidrógeno; PaO2 : presión parcial arterial de oxígeno.
mortalidad elevado) con el fin de adaptar la intensidad
del tratamiento y la vigilancia [9, 18] . bas de laboratorio, lo que representa tanto una ganancia
Estas escalas se basan de forma variable en dos tipos de de tiempo como de coste y mejora la aplicabilidad de la
informaciones: el contexto del paciente y su estado clí- escala en clínica extrahospitalaria [11] .
nico en la primera consulta. El contexto se refiere ante La escala CURB ha sido modificada para convertirse en
todo a las comorbilidades que pueden descompensarse la CURB-65 [31] (Cuadro 2), con inclusión de la edad (supe-
debido a la neumonía y a los factores a favor de una forma rior a los 65 años), y, después, en la CRB-65, cuyo interés
grave. El estado clínico se basa en tres tipos de parámetros: principal es prescindir de las pruebas biológicas y guiarse
los vinculados a la afección respiratoria, los trastornos de sólo por los parámetros clínicos en la evaluación de los
la hematosis y sus consecuencias, a la propia infección y pacientes. El interés de esta última escala es que puede
su gravedad (sepsis grave, shock séptico) y a la extensión usarse en la consulta sin necesidad de solicitar pruebas de
radiológica de la lesión parenquimatosa pulmonar [15] . laboratorio para determinar la conveniencia de una hos-
pitalización. En ninguna de las tres escalas se incluyen
Tipos de escalas elementos referidos al contexto del paciente ni a la cali-
La escala de Fine o Pneumonia Severity Index (PSI) dad de la hematosis (el único parámetro respiratorio es la
(Cuadro 1) comprende 20 parámetros: tres demográficos, frecuencia).
cinco de comorbilidades, cinco clínicos y siete comple- La escala ATS/Infectious Diseases Society of America
mentarios de laboratorio y radiológicos. Clasifica a los (ATS/IDSA) (Cuadro 3) está constituida por criterios
pacientes en función del riesgo de mortalidad según menores (clínicos: neurológicos, hemodinámicos; bioló-
los parámetros de contexto (edad, comorbilidades) y los gicos: alteración de la hematosis, de la hemostasia, de la
elementos clínicos (signos de gravedad) [11] . Permite dis- función renal; radiológicos: extensión de las lesiones en
tinguir a los pacientes de clase I (los menos graves) a la radiografía de tórax) y criterios mayores (necesidad de
partir de la clínica, sin necesidad de recurrir a las prue- intubación traqueal, shock séptico) [13, 18] .

EMC - Anestesia-Reanimación 3
E – 36-971-A-10  Neumonías comunitarias graves del adulto inmunocompetente
Cuadro 2.
Escala CURB-65 (según [31] ).
Parámetros Puntos
Confusión 1 que algunas comorbilidades como EPOC [6] , diabetes [6] o
Urea superior a 7 mmol/l 1 inmunodepresión (siempre en asociación con una forma
Frecuencia respiratoria superior o igual a 30 c/min 1 grave de neumonía) [11] no aparecen.
Presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg 1
Presión arterial media inferior o igual a 60 mmHg
Edad de 65 años y más 1
Puntos Mortalidad
0-1 1-3%
2 8-10%
≥3 Más del 20%
Cuadro 3.
Escala de la American Thoracic Society (según [13] ).
Criterios Parámetros
Mayores Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Shock séptico
Menores Frecuencia respiratoria superior o igual a 30 c/min
Confusión y/o desorientación
Hipotermia inferior o igual a 36 ◦ C
Presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg (antes
de expansión vascular)
Urea superior o igual a 7 mmol/l
Leucocitos inferiores a 4 g/l
Plaquetas inferiores a 100 g/l
Relación PaO2 /FiO2 inferior o igual a 250
Opacidades pulmonares en más de dos lóbulos
Más recientemente, se han desarrollado otras escalas.
España et al han elaborado una escala inspirada en la
CURB que incluye criterios mayores (potencial hidró-
geno [pH] y presión arterial sistólica [PAS]) y menores
(edad, confusión, frecuencia respiratoria, presión parcial
arterial de oxígeno [PaO2 ], uremia, imágenes radiológi-
cas). El objetivo de esta escala es evaluar la necesidad
de usar ventilación mecánica y de administrar ami-
nas vasopresoras y predecir la mortalidad [8] . La escala
SMART-COP, que incluye parámetros respiratorios (pH,
PaO2 , PaO2 /fracción inspirada de oxígeno [FiO2 ], satu-
ración de oxígeno medida por pulsioximetría [SpO2 ]),
hemodinámicos (taquicardia), de insuficiencia de órgano
(confusión) y de estado nutricional (albúmina), ha sido
desarrollada por Charles et al con el fin de determinar
qué pacientes van a necesitar tratamiento en la UCI. Esta
necesidad está determinada por la ventilación mecánica o
un tratamiento con catecolaminas [9] . También se estudió
el pronóstico de los pacientes ingresados en la UCI con
una escala basada en el modelo siguiente: predisposición,
infección, respuesta y disfunción de órgano (PIRO) [32] .
Calidad de la clasificación
Con el fin de identificar a los pacientes menos graves,
en los que se justifica una atención extrahospitalaria, el
uso de las escalas PSI o CURB-65 sería totalmente satisfac-
torio [7] . En cambio, su definición respecto a los pacientes
que deberían ser ingresados en la UCI no tendría tanto
interés, sobre todo debido a una medición excesiva de la
gravedad en los pacientes de edad más avanzada y con
comorbilidades, cuando en sentido opuesto tienden a sub-
estimar la gravedad de los pacientes más jóvenes [7] . En
otros trabajos se ha señalado el bajo rendimiento de la
clasificación de Fine. Así, según el estudio de Angus et
al, aunque los pacientes de las clases IV y V tienen más
probabilidades de ser hospitalizados en la UCI, el 27%
de los pacientes con NAC hospitalizados en esta unidad
eran incluidos en las clases I a III [18] . Por el contrario, en
otro estudio, los pacientes de clase V sólo necesitaban
4 EMC - Anestesia-Reanimación
catecolaminas o ventilación mecánica en el 22% de
los casos [9] . Esto se explica probablemente, al menos
de forma parcial, por los parámetros considerados. La
edad del paciente influye mucho en la escala [7] , mientras
En cambio, los estudios relativos a las escalas PSI, CURB-
65 y CRB-65 señalan en general una capacidad interesante
para definir el bajo riesgo de mortalidad, con VPN eleva-
dos [15] . Sin embargo, el valor predictivo positivo (VPP) es
mediocre [15, 33] y las áreas bajo la curva (AUC) ROC de estas
pruebas son de 0,6-0,75 [33, 34] .
La escala ATS/IDSA sería más pertinente que las escalas
CURB y PSI para la predicción de la necesidad de tras-
lado a la UCI (fue actualizada con esta intención) [18] y
del riesgo de mortalidad [10] . Sin embargo, en el estudio
de Ewig et al, la sensibilidad de la escala para la evalua-
ción del riesgo de hospitalización en la UCI es del 69% y
el VPP es del 49% en la evaluación de la mortalidad [10] ,
resultados que difieren un poco en relación con los de la
cohorte inicial [35] . En estos trabajos se destaca la persis-
tencia de una gran cantidad de falsos positivos [18, 35] . Con
todo, Brown et al han demostrado una eficacia satisfac-
toria de la escala ATS/IDSA en la discriminación de las
NAC graves que necesitan hospitalización en la UCI, con
una AUC ROC de 0,88 [7] . La eficacia de la escala aumen-
taba a medida que lo hacía el número de criterios menores
presentes [7] .
España et al han desarrollado también una escala
(SMART-COP) con el fin de evaluar la necesidad de usar
ventilación mecánica, de administrar aminas vasopre-
soras y predecir la mortalidad [8] . La capacidad de la
SMART-COP [8] para determinar la gravedad de la neumo-
nía sería interesante, con una AUC similar o superior a
la de la CURB o a la del PSI. Sin embargo, la utilidad es
moderada en la medida en que no predice el conjunto
de las indicaciones para una hospitalización en la UCI [9] .
Además, esta escala suele aplicarse en poblaciones con una
elevada probabilidad antes de la prueba [9] . Por último, la
evaluación de la mortalidad con la SMART-COP es casi
idéntica a la que se obtiene con el PSI o la CURB-65 [36] .
Las escalas tienen muchas limitaciones. Es probable que
el peso de la edad en las escalas sea considerable, lo que
explicaría una mejor determinación del pronóstico en los
pacientes más jóvenes. Por el contrario, en numerosas
escalas se deja de lado el contexto del paciente, lo que pro-
bablemente subestimaría la gravedad, sobre todo en caso
de enfermedad pulmonar crónica, de pacientes inmuno-
deprimidos e incluso en situaciones que pueden conducir
a una mala observancia o a un aumento del riesgo de des-
compensación de una comorbilidad [26] . Debe recordarse,
por último, que la aplicación de escalas que predicen el
riesgo de mortalidad no es necesariamente apropiada, en
la medida en que la mortalidad depende en sí misma de las
decisiones de intensidad terapéutica. El fallecimiento de
algunos pacientes es más bien secundario a la limitación
de la aplicación o de la continuación de los tratamientos
que a las insuficiencias de órganos. Por naturaleza, estos
pacientes no tenían indicación de tratamiento en la UCI
y la mortalidad era reflejo de la gravedad y no de la nece-
sidad de hospitalización en un medio especializado [15] .
Además, la exclusión de estos pacientes conduciría a una
reducción considerable de la utilidad de las escalas, en la
medida en que estas limitaciones terapéuticas son la causa
de alrededor del 50-85% de los fallecimientos [15] . Aunque
la influencia de las escalas en la evaluación y en el traslado
de los pacientes es de gran ayuda, conviene recordar que
no debe sustituir la valoración clínica del médico [3] .
Futuros criterios de clasificación
Un elemento más reciente que debería tenerse en
cuenta en la determinación del pronóstico de las
 Neumonías comunitarias graves del adulto inmunocompetente  E – 36-971-A-10
infecciones pulmonares y en todas las patologías infec-
ciosas es la variabilidad genética. Está claramente
demostrado que algunos polimorfismos pueden favorecer
la aparición de una patología infecciosa o agravar su evo-
lución. Tales polimorfismos han sido descritos en las NAC.
Así, en ésta se ha demostrado que un alelo A en posición
+1267 de la proteína del shock térmico 70-2 (HSP-70-2,
heat shock protein-70-2), en lugar de una guanina, se aso-
cia a un riesgo de evolución hacia un shock séptico [37] . La
presencia de un haplotipo HSP-70-2 +1267A/linfotoxina-
␣ +250A era, en este estudio, el patrón genómico que más
se asociaba al riesgo de un estado de shock séptico [37] .
La presencia de una guanina en lugar de una adenina
en posición –1082 del promotor del gen de la interleu-
cina 10 (IL-10) también podría influir en la gravedad de
las NAC [38] . En otras situaciones, lo que se modifica es
la evolución a medio plazo. En un estudio relativo a
los pacientes ingresados en urgencias por una NAC, la
presencia de un polimorfismo del factor inhibidor de la
migración de macrófagos (MIF, migration inhibitory factor)
no modificaba la evolución inicial de la patología infec-
ciosa respiratoria, pero podría desempeñar un papel en
la evolución a más largo plazo, de modo que guardaría
relación con la mortalidad a 90 días [39] . Por el contrario,
algunos polimorfismos de un solo nucleótido (SNP, single
nucleotide polymorphism) son protectores. Así, el genotipo
G/G en posición –174 del promotor de IL-6 se asocia a
una reducción del riesgo de aparición de un síndrome de
dificultad respiratoria o de shock séptico e incluso de la
mortalidad en las NAC graves [40] .
La importancia de estos SNP depende probablemente
del órgano infectado. En pacientes hospitalizados en la
UCI por una NAC grave, se ha demostrado que el haplo-
tipo –592C/+734G/+3367G del gen de la IL-10 se asociaba
a un aumento del riesgo de disfunción de órganos y de
mortalidad [41] . En cambio, esta asociación no se detec-
taba en pacientes hospitalizados por infecciones ajenas al
aparato respiratorio [41] . El valor de este trabajo aumenta
en la medida en que confirma los resultados discordan-
tes demostrados anteriormente respecto a distintos SNP
del gen de la IL-10 y de su promotor. Esta variación en
función del órgano también puede depender de la expre-
sión usual en un territorio del gen determinado. Así, los
haplotipos de las proteínas A y D del surfactante podían
asociarse a un aumento de la incidencia y la gravedad de
las NAC [42] .
Hasta hoy, el estudio de las NAC se ciñe a la investiga-
ción relativa al pronóstico de los pacientes afectados por
una infección respiratoria baja grave, sin que de momento
tenga alguna implicación en la clínica diaria. Su lugar
varía mucho de una situación a otra y no debe hacer
olvidar que la evolución y la gravedad dependen ante
todo del agente patógeno y su virulencia, del contexto
del paciente y de la celeridad diagnóstica y terapéutica.
Esto podría explicar por qué en muchos estudios no se
encuentra un nexo entre los genes estudiados (IL, CRP,
etc.) y el pronóstico o la evolución.
 Epidemiología
Epidemiología clínica
En Estados Unidos, la incidencia de la neumonía es de
alrededor de 4.000.000 de casos por año, responsables de
500.000 hospitalizaciones y de 45.000 fallecimientos cada
año [6] . Las formas graves de NAC representan el 6-16% de
los casos de neumonías comunitarias [16] . Las NAC son la
primera causa de hospitalización en la UCI, y la morta-
lidad es considerable [43] . Además, son la sexta causa de
mortalidad global y la primera de mortalidad de origen
infeccioso [2] . Es también la primera causa de fallecimiento
de origen infeccioso en el conjunto de los países industria-
lizados [14] .
EMC - Anestesia-Reanimación
Las neumonías son intrínsecamente graves, según se
ha demostrado muy claramente en el estudio de Kaplan
et al [44] . En este trabajo, la evolución de los pacientes
ingresados por una neumonía es significativamente más
desfavorable que el de los ingresados por otros motivos.
Este resultado no se explica por las comorbilidades o la
gravedad del cuadro clínico [44] . Los factores de riesgo prin-
cipales del desarrollo de una neumonía grave son ante
todo la edad, pero también la diabetes, la insuficiencia
cardíaca, una cardiopatía isquémica, la insuficiencia renal,
una hepatopatía crónica (o el alcoholismo crónico) y una
enfermedad neurológica crónica [2, 5] . La EPOC y la enfer-
medad asmática también son factores favorecedores [2, 5] .
Otros factores se asocian a un aumento del riesgo de una
infección con un agente patógeno concreto [2, 5] .
La mortalidad depende de la gravedad de la afección y,
de forma implícita, del lugar de hospitalización. Así, es de
alrededor del 5% en los pacientes hospitalizados, pero del
25% en los que necesitan un tratamiento en UCI y de casi
el 50% en los que se encuentran en estado de shock sép-
tico [6, 16, 18, 32, 33, 35, 44–46] . Los fallecimientos en este contexto
se relacionan con el desarrollo de una hipoxemia refracta-
ria [20, 21, 47, 48] , de una lesión multilobular [48] , de un estado
de shock [20, 21, 47, 49] , de una insuficiencia renal aguda [47–49] ,
e incluso de una insuficiencia multivisceral [6] . Los datos
referidos al paciente también influyen en el riesgo de evo-
lución desfavorable [19–21, 45] , sobre todo la edad [19, 45] y las
comorbilidades [16] . Entre éstas, la EPOC ocupa un lugar
totalmente singular. En este sentido, esta patología puede
favorecer el desarrollo de una NAC y agravar el pronós-
tico [16, 47, 50] , sobre todo si se acompaña de bacteriemia [51] .
Es evidente que la cinética de evolución de la patología
también influye en el pronóstico [6] . Por último, la mortali-
dad depende de la calidad del tratamiento y, en particular,
de la precocidad de su instauración. En las publicaciones
se advierte claramente el efecto de la celeridad y la estruc-
turación de la acción terapéutica en las formas más graves
de NAC, como en cualquier infección [52–54] .
Epidemiología microbiológica
Al igual que todas las infecciones graves, en las NAC
graves hay que buscar el agente patógeno responsable de
la forma más precisa posible. Aunque la documentación
microbiológica de las NAC graves es más frecuente que la
de las formas menos graves, existen pocas diferencias en
lo que se refiere al agente patógeno responsable [18, 55] . Sin
embargo, la frecuencia de algunos gérmenes asociados al
riesgo de forma grave de neumonía, como S. pneumoniae, o
la asociación de Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias
pueden estar aumentadas en esta población [56] .
La bacteria de incidencia más elevada en este con-
texto es S. pneumoniae (presente en el 6,5-42,8% de los
casos [2, 16, 18, 50, 57] ), que a veces representa más de dos ter-
cios de las bacterias detectadas [55] . También se observan
Haemophilus influenzae (3-5%) [2, 18, 20, 50, 57] , Klebsiella pneu-
moniae, Legionella pneumophila (8- 16%) [2, 12, 16, 57] o incluso
Staphylococcus aureus (alrededor del 5%) [2, 12, 14, 18, 50, 57] y
Moraxella catarrhalis [55] . La incidencia de P. aeruginosa sería
más elevada en las formas graves de los pacientes con
EPOC [20, 50] . Aunque hay casos descritos, las enterobacte-
rias [14] rara vez son responsables de una hospitalización.
Su incidencia aumenta en las poblaciones de pacientes
con una comorbilidad respiratoria, si se sospecha una
neumonía por aspiración [58] y en caso de hospitaliza-
ción anterior o tratamiento antibiótico previo (en el mes
anterior) [58] . De estos agentes patógenos, los que más
se asocian al riesgo de mortalidad son S. pneumoniae,
P. aeruginosa, L. pneumophila y S. aureus comunitario resis-
tente a la meticilina [6] .
En las NAC que necesitan hospitalización también
pueden demostrarse otras bacterias, sobre todo las
causantes de formas atípicas, como Mycoplasma pneu-
moniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii [12, 55, 57, 59] . Sin
5
E – 36-971-A-10  Neumonías comunitarias graves del adulto inmunocompetente

embargo, los gérmenes «atípicos» sólo representan menos Cuadro 4.

del 2% de los pacientes con neumonía ingresados en una Antibioticoterapia probabilista en las neumonías graves que
UCI [2] . necesitan una hospitalización en la UCI (salvo contexto gripal)
Las formas más graves de NAC se asocian a una mayor (según las recomendaciones francesas de la Agence Nationale
incidencia de bacteriemias. La positividad de los hemocul- de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé, 2010 [77] ).
tivos sería del 10-25% en las neumonías graves [2] y puede Tipo de paciente Antibioticoterapia
alcanzar el 65% en las neumonías por neumococo [60] . La probabilista
bacteriemia podría ser un factor desfavorable, y las princi-
pales bacterias que la producen, en términos de gravedad, Paciente joven, paciente de Cefotaxima o
son S. pneumoniae, S. aureus, P. aeruginosa y las enterobac- edad avanzada, paciente con ceftriaxona + macrólido o
terias [12] . una o más comorbilidades FQAN b,c
Una situación especial es la de S. aureus, que contiene el Factores de riesgo de Piperacilina/tazobactam o
plásmido de resistencia con inclusión de la toxina de Pan- Pseudomonas aeruginosa a carbapenem d o cefepima y
ton y Valentine (leucocidina de Panton-Valentine [LPV]). aminoglucósido y
Estas cepas tiene la particularidad de ser resistentes a la antiintracelulares: macrólido
meticilina, la mayoría de las veces por la presencia de un o FQAN b,c
casete cromosómico estafilocócico de resistencia, mec de FQAN: fluoroquinolona antineumocócica.
tipo IV (SCCmec IV) [61–63] . En este contexto, SCCmec IV es a
Factores de riesgo de infección por P. aeruginosa: enfermedad pul-
transportado por el mismo plásmido que el gen de la LPV. monar obstructiva crónica con antecedente de exacerbación por
S. aureus resistente a la meticilina (SARM) que contiene P. aeruginosa, dilatación bronquial, mucoviscidosis.
b
Las FQAN se evitan si se ha usado una quinolona dentro de los
la LPV afecta en general a una población más joven que 3 meses precedentes y en los pacientes ancianos bajo corticoterapia
el SARM «clásico» [61, 64] . Las primeras epidemias afecta- prolongada.
ron a «grupos» [65] y luego se aislaron de forma secundaria c
El moxifloxacino sólo se usa si es imposible prescribir otro medi-
poblaciones más expuestas como pacientes sin domicilio, camento. El levofloxacino se privilegia en caso de tratamiento con
FQAN.
toxicómanos, homosexuales y personal de enfermería [61] . d
Salvo el ertapenem, por ser parcialmente eficaz contra P. aeruginosa.
Algunas de estas cepas se han aislado en países de nuestro
entorno [66, 67] . Sin embargo, la incidencia de esta cepa es
muy baja en Europa. Se sitúa entre el 0,1-1,5% en Gran Cuadro 5.
Bretaña [61] , es menor en los estudios franceses [64] e infre- Antibioticoterapia probabilista en las neumonías graves que
cuente en Estados Unidos [65] . Esta infección comienza con necesitan hospitalización en la UCI (en contexto gripal) (según las
un síndrome seudogripal muy orientador, que a menudo recomendaciones francesas de la Agence Nationale de Sécurité
es producto de una auténtica infección gripal [68, 69] . Con- du Médicament et des Produits de Santé, 2010 [77] ).
tinúa con una neumonía grave local, con posibilidad de
Tipo de Antibioticoterapia Alternativa
necrosis parenquimatosas pulmonares y de hemoptisis,
paciente probabilista
pero también sistémica con posibilidad de sepsis grave y
hasta de shock séptico [63, 64, 68, 69] . A menudo se detecta leu- Gravedad Cefotaxima o
copenia [63, 68, 69] e incluso trombocitopenia [69] . La lesión moderada ceftriaxona ± macrólido o
suele ser multilobular, incluso bilateral, con opacidades FQAN b,c
alveolares y en algunos casos cavernas en la radiogra- Gravedad Cefotaxima y glucopéptido Cefotaxima
fía de tórax [69] . La lesión pulmonar es singularmente extrema a y clindamicina o y linezolid
grave [63, 64] , aunque excepcional, debido a la baja frecuen- rifampicina
cia del agente patógeno y al bajo tropismo respiratorio de
FQAN: fluoroquinolona antineumocócica; UCI: unidad de cuidados
las infecciones por el SARM [61, 65] . intensivos.
Aparte de las bacterias, otros agentes patógenos como a
Neumonía necrosante, shock séptico, etc.
los virus pueden ser responsables de neumonías, sobre b
Las FQAN se evitan si se ha usado una quinolona dentro de los
todo graves. Entre los virus se destacan: el de la 3 meses precedentes y en los pacientes ancianos bajo corticoterapia
prolongada.
gripe, parainfluenza, adenovirus, virus respiratorio sinci- c
El moxifloxacino sólo se usa si es imposible prescribir otro medi-
tial [55, 70, 71] , rinovirus y metaneumovirus humano [70, 72] . camento. El levofloxacino se privilegia en caso de tratamiento con
Su documentación es más infrecuente, pero en general FQAN.
las formas documentadas se acompañan de una gran mor-
vención es decidir el lugar de tratamiento o, al menos, la
bilidad y una mortalidad temible. La incidencia de estos
intensidad terapéutica. El aspecto central del tratamiento
virus es del 3-15% según los estudios [71, 72] . Algunos hasta
de la NAC es la antibioticoterapia. Sin embargo, en las
revelan una mayor incidencia de los agentes virales, lo
formas más graves se consideran otras medidas.
que subraya la utilidad de la detección y de los métodos
aplicados [70, 73] .
Las infecciones polimicrobianas afectan a menos del
10% de los casos, incluso en los pacientes más graves [50, 56] .
Tratamiento antibiótico
Sin embargo, cabe señalar que la detección sistemática de de las neumonías agudas comunitarias
los agentes patógenos «atípicos» demuestra una frecuen- graves
cia de infecciones polimicrobianas de hasta el 5-40% de
los casos [50, 56] . Estas infecciones polimicrobianas también La antibioticoterapia es el punto central del tratamiento
pueden combinar bacteria y virus, una combinación con de las NAC, sobre todo en las formas más graves, y
un riesgo más elevado de neumonía más grave que el de debe administrarse dentro de las 8 horas siguientes al
cada uno de los agentes por separado [70, 73] . ingreso en el hospital [54] . El retraso en iniciar la anti-
A pesar de los esfuerzos realizados, la ausencia de docu- bioticoterapia aumenta el riesgo de mortalidad [14, 75–77] .
mentación no es infrecuente. Según las situaciones, en Un tratamiento antibiótico probabilista inadecuado es
el 19-70% de los casos no se demostró ningún agente otro factor de pronóstico desfavorable [20, 51, 76] . Respetar
patógeno [6, 18, 20, 57] . las recomendaciones relativas a la elección de la antibio-
ticoterapia mejoraría las probabilidades de supervivencia
de los pacientes hospitalizados por una NAC [78] .
 Tratamiento La decisión práctica de la elección de la antibioticotera-
pia se resume en los Cuadros 4 y 5 [77] . Se recomienda tener
Cualquier retraso terapéutico se asocia a una evolución en cuenta S. pneumoniae de forma sistemática e instau-
desfavorable [7, 17, 74] . El elemento principal de esta inter- rar un tratamiento antibiótico doble, con un antibiótico

6 EMC - Anestesia-Reanimación
 Neumonías comunitarias graves del adulto inmunocompetente  E – 36-971-A-10
dirigido contra S. pneumoniae y un macrólido o una fluo-
roquinolona antineumocócica (FQAN). La elección del
segundo antibiótico depende del criterio del clínico, pero
la FQAN no se escoge si se ha usado otra quinolona en los
3 meses precedentes ni en ancianos que reciben cortico-
terapia sistémica [77] .
Ante un riesgo de infección por P. aeruginosa debido a
una patología respiratoria crónica, la antibioticoterapia
debe contemplar este germen, sin olvidar S. pneumoniae.
Por esta razón, en lugar de ceftazidima se prefiere
piperacilina + tazobactam o un carbapenem, o incluso
cefepima [77] . En la fase inicial se asocia un aminoglucósido
de forma sistemática y un tratamiento activo contra los
gérmenes intracelulares [77] . En las neumonías de extrema
gravedad que conducen al paciente a la UCI y son conse-
cutivas a una infección gripal, el tratamiento antibiótico
asocia una cefalosporina de tercera generación (C3G) al
linezolid o a la combinación de un glucopéptido y clin-
damicina [77] .
En caso de neumonía posgripal, también hay que
tener en cuenta la posibilidad de una infección por
H. influenzae, un estreptococo del grupo A o S. aureus. La
posibilidad de S. aureus con LPV se contempla ante una
forma grave de infección respiratoria baja después de la
gripe [77] .
Un caso especial es la neumonía por S. pneumoniae.
De forma opuesta a la gran mayoría de los gérmenes
responsables de NAC, se ha demostrado un posible bene-
ficio de supervivencia mediante una biterapia antibiótica,
con inclusión de un macrólido [79] , sobre todo en los
pacientes bacteriémicos [79] . En las neumonías bacterié-
micas, el alcance de los macrólidos podría incluir el
campo de las infecciones por S. pneumoniae. En un estu-
dio retrospectivo de la base de datos de Medicare sobre
las neumonías comunitarias graves (más de un 80%
de puntuaciones PSI IV y V), el tratamiento antibiótico
doble inicial con inclusión de un macrólido en las neu-
monías bacteriémicas, y con independencia del germen
causal, producía una reducción del riesgo de mortalidad,
de la duración de la hospitalización y del riesgo de un
nuevo ingreso [80] . Resultados similares se obtuvieron con
pacientes afectados por sepsis graves (sin necesidad de
bacteriemia), en los que la mortalidad en la UCI [81] , a
30 y 90 días [46] , se redujo al prescribir una biterapia con
inclusión de un macrólido. Este resultado es más inte-
resante en la medida en que, además de S. pneumoniae
y H. influenzae, se tienen en cuenta otros agentes pató-
genos [46, 81] . En los estados de shock séptico, la biterapia
mejora la supervivencia, con independencia del tipo del
segundo antibiótico [82] . Sin embargo, la clase antibiótica
tendría alguna influencia, ya que la asociación de un
macrólido y un betalactámico mejora la supervivencia,
en comparación con una biterapia que incluye una fluo-
roquinolona. Estas últimas observaciones confirman un
metaanálisis precedente en el que no se demuestra nin-
gún beneficio de las fluoroquinolonas, en términos de
supervivencia, en pacientes afectados por una NAC mode-
rada o grave [83] . En otro trabajo se confirmó la ausencia
de interés de las fluoroquinolonas y las ciclinas en este
contexto [80] . La utilidad de los macrólidos no parece
vincularse a la sensibilidad de los gérmenes a este antibió-
tico [80] . El beneficio dependería más de las propiedades
antiinflamatorias de los macrólidos que de sus efectos
antibióticos [76] .
No está claramente establecido cuánto debe durar la
asociación del macrólido al tratamiento con betalactá-
mico. En el estudio de Metersky et al, el efecto de este
tratamiento es estadísticamente significativo con una
antibioticoterapia doble de al menos 96 horas [80] . Sin
embargo, la importancia de este lapso es incierta en la
medida en que la mejoría de la supervivencia también
se produce con tratamientos mucho más cortos [46] . Con
todo, se considera que la biterapia debe durar más de
2 días [76] .
EMC - Anestesia-Reanimación
La antibioticoterapia para S. aureus con LPV es, ante
todo, la que corresponde a un estafilococo resistente a
la meticilina. Al igual que en todas las infecciones res-
piratorias, el retraso en la instauración del tratamiento
antibiótico adecuado aumenta el índice de mortalidad [63] .
Estos S. aureus con LPV son sensibles al linezolid y a la van-
comicina [61, 69] pero, de forma opuesta a la mayoría de las
cepas resistentes a la meticilina y a otras clases de antibió-
ticos, la cepa que contiene LPV es sensible a clindamicina,
cotrimoxazol, fluoroquinolonas, tetraciclinas y gentami-
cina [61, 68, 69] , aun cuando algunas cepas son resistentes a
las quinolonas [61] .
La eficacia de la antibioticoterapia debe evaluarse de
forma sistemática a las 48-72 horas de comienzo del trata-
miento probabilista, con el fin de confirmar la validez del
tratamiento en curso, ya sea controlando la evolución clí-
nica o con el antibiograma (en caso de positividad de las
muestras) [77] . Un relevo precoz por vía oral (al 3.er día en
un paciente estabilizado) no modificaría el pronóstico [84] .
Estos trabajos han sido confirmados en un metaanálisis
reciente de seis ensayos aleatorizados y controlados de un
total de 1.219 pacientes, en el que no se demuestra nin-
guna diferencia de evolución entre la continuación del
tratamiento antibiótico por vía intravenosa o el relevo
precoz por vía oral [85] .
Tratamientos adyuvantes
de las neumonías agudas comunitarias
graves
Las formas graves de NAC pueden asociarse a dos tipos
de complicaciones: la insuficiencia del órgano infectado,
que conduce a una dificultad respiratoria, y/o una insu-
ficiencia secundaria a la gravedad del proceso infeccioso
(sepsis grave o shock séptico con alteraciones funcionales
de uno o más órganos o funciones). En estas condicio-
nes, debe prescribirse un tratamiento específico para cada
situación.
Asistencia ventilatoria
Si el proceso infeccioso evolutivo se complica con una
insuficiencia respiratoria puede ser necesario instaurar
ventilación mecánica. La corrección de la hipoxemia es
una urgencia, ya que su retraso expone a un riesgo de
demora del tratamiento antibiótico y a un aumento de
la mortalidad [16, 86] . La mayoría de las veces esta venti-
lación es invasiva, salvo cuando se trata de un paciente
inmunodeprimido [87] .
En las infecciones respiratorias más graves, también
debe tenerse en cuenta la reducción de las lesiones
parenquimatosas pulmonares secundarias a la ventilación
mecánica. Las especificidades del tratamiento ventilatorio
del síndrome de dificultad respiratoria aguda escapan del
propósito de este artículo. Sin embargo, se señala la exis-
tencia de recomendaciones internacionales al respecto.
Las publicaciones actuales no permiten recomendar la
ventilación no invasiva (VNI) fuera de las situaciones de
alteración inmunitaria evidente [88] y de protocolos o de
servicios dedicados a esta técnica.
Medicamentos adyuvantes
A lo largo del tiempo se han propuesto diversos trata-
mientos para las infecciones graves.
La proteína C activada (drotrecogina alfa activada) dio
esperanzas durante casi un decenio, aun cuando su efecto
parece escaso o nulo [14] , al menos en las condiciones de
su uso actual, en razón de lo cual ya no está disponible.
En el contexto del shock séptico, se estudió también
la corticoterapia con objetivo de opoterapia sustitutiva.
Los resultados fueron favorables, pero su uso es cuestiona-
ble debido a las dificultades para reproducir los resultados
muy alentadores que obtuvo Annane a principios de la
7
E – 36-971-A-10  Neumonías comunitarias graves del adulto inmunocompetente
década de 2000 [89] . Diversos metaanálisis de los estudios
prospectivos sobre el interés de usar hidrocortisona en
el shock séptico [90–92] , demuestran la probable existencia
de un efecto siempre que la corticoterapia prosiga, mien-
tras que un tratamiento de corta duración no proporciona
beneficios en términos de supervivencia [90] . Los corticoi-
des también podrían favorecer la corrección del estado
de shock y reducir el período de hospitalización en la
UCI [90–92] .
La corticoterapia sistémica podría tener otra indicación
en el contexto de las infecciones respiratorias bajas [93–95] .
Además de la posibilidad de una acción supletoria par-
cial de la función suprarrenal, aun cuando esta hipótesis
es controvertida [96] , los corticoides permitirían reducir la
intensidad de la respuesta inflamatoria [94, 95, 97–99] , que en
la neumonía es elevada [95, 98] . En un estudio aleatorizado
italiano, en doble anonimato y multicéntrico, Confalo-
nieri et al confirman la eficacia de la hidrocortisona a dosis
elevada, lo que permite reducir la gravedad, la duración
de la acción supletoria de órgano y de la hospitalización,
así como un aumento de la supervivencia de los pacien-
tes en las NAC graves que necesitan tratamiento en la
UCI [94] . En otros trabajos se obtuvieron idénticos resul-
tados [95] . Sin embargo, el efecto de la corticoterapia en
esta indicación es incierto [95, 100, 101] . La variabilidad de los
resultados de los estudios se debe probablemente en parte
a la dosis y la duración de la corticoterapia. Tal vez, el
exceso en la reducción de la inflamación es tan deleté-
reo como el exceso de la respuesta inflamatoria [95] . Esta
variabilidad podría verse favorecida también por la hete-
rogeneidad en términos de gravedad, de modo que en las
formas menos graves, el beneficio es menor [97, 101] . En una
síntesis de las publicaciones, efectuada por Salluh et al
como una revisión sistemática, se llegó a la conclusión de
que los corticoides no están indicados actualmente en las
neumonías comunitarias graves [97] .
También se ha señalado el posible interés de las estatinas
en el tratamiento de las NAC graves debido al beneficio
potencial en los procesos infecciosos graves. Sin embargo,
ningún estudio permite afirmar que las estatinas sean
beneficiosas en términos de supervivencia en las neumo-
nías comunitarias graves [39, 102] .
También se han estudiado las inmunoglobulinas poli-
valentes por vía venosa; se ha demostrado un beneficio en
tiempos en que la antibioticoterapia no era sistemática. Su
interés actual sería más improbable, salvo en las situacio-
nes en que no es posible prescribir ningún antibiótico por
el patrón de resistencia del agente patógeno [102] .
El factor estimulante de colonias de granulocitos (G-
CSF, granulocytes-colony stimulating factor) ha sido objeto
de varios trabajos, pero los resultados son más bien decep-
cionantes, ya que la mortalidad a 28 días no se habría
modificado con el uso de este factor de crecimiento [102] .
El estudio OPTIMIST demostró, en un estudio post hoc,
un posible beneficio del inhibidor de la vía del factor tisu-
lar (TFPI, tissular factor pathway inhibitor) en las infecciones
respiratorias bajas graves. Por desgracia, el estudio aleato-
rizado, multicéntrico y prospectivo realizado después de
esta observación (CAPTIVATE) no ha permitido confirmar
dicho beneficio [103] .
Instauración de estos tratamientos
Cada acto terapéutico supone un avance en la cali-
dad del tratamiento. Además, la rapidez para instaurar las
diversas medidas también es mayor, sobre todo la antibio-
ticoterapia. A pesar de la importancia de estos conceptos,
la aplicación práctica suele ser muy limitada y acotada
a la cabecera del paciente. Se observa sobre todo una
demora considerable en instaurar el tratamiento antibió-
tico, así como una corrección a menudo imperfecta de
los trastornos hemodinámicos en las primeras horas que,
sin embargo, son cruciales. Estas ideas han conducido a
8 EMC - Anestesia-Reanimación
muchos equipos a instaurar un tratamiento estructurado
con base en canales y recomendaciones locales formali-
zadas [104] . La puesta en marcha de estas medidas permite
reducir el lapso de intervención diagnóstica [104] y mejo-
rar la toma de muestras para estudio microbiológico [105] .
La precocidad de la intervención se refleja en la rapidez
para instaurar el tratamiento antibiótico [105] , la mayoría
de las veces adecuado [104, 106] para una mejor cobertura
de los gérmenes atípicos [104, 106] . También se observa una
hospitalización de menor duración [104, 106–109] , probable-
mente favorecida por una antibioticoterapia intravenosa
más corta [106, 108, 110] y por la organización intrahospitala-
ria [104] , que permite el traslado más rápido del paciente y
la participación precoz de los actores sociales si es nece-
sario [104] . La organización de los canales de asistencia
también permite reducir la mortalidad [106, 107, 111] , sobre
todo al mejorar la calidad del tratamiento antibiótico [108] .
Según estos estudios, también mejora la aplicación de las
otras medidas terapéuticas [52, 86] . Si bien falta definir la
constitución exacta de este grupo de medidas, hay algu-
nos factores que deben incluirse siempre. En particular, la
evaluación de la hematosis [86] , la toma de muestras para
estudios microbiológicos, la velocidad de administración
de la primera dosis de antibiótico eficaz [54, 86] , la evalua-
ción de la gravedad de la lesión pulmonar y la vacunación
cuando fuera necesaria [6] . Por último, la prevención de
la recidiva de neumonía debe instaurarse tan a menudo
como sea posible, sobre todo con las vacunaciones anti-
neumocócica y antigripal en las situaciones en que sean
necesarias.
 Conclusión
La NAC grave es una afección frecuente con una mor-
bilidad y mortalidad considerables. El diagnóstico precoz,
el lugar más adecuado para el tratamiento y una antibioti-
coterapia dirigida contra los gérmenes más probables son
los elementos centrales del tratamiento de los pacientes
afectados por esta enfermedad.
“ Puntos esenciales
• Las NAC graves siempre se asocian a una mor-
talidad notable.
• La gravedad de las NAC se evalúa ante todo por
su expresión clínica.
• La gravedad puede estimarse a partir de escalas
(escala de Fine, CURB-65, ATS, SMART-COP).
• Los agentes patógenos más frecuentes son
S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae,
S. aureus.
• Agentes patógenos no bacterianos pueden ser
responsables de formas graves de neumonías
comunitarias (en particular, la gripe).
• La antibioticoterapia probabilista es una urgen-
cia y debe cubrir S. pneumoniae en todos los casos.
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