Está en la página 1de 32

Captulo 3

Complicaciones pulmonares
de las neumonas adquiridas
en la comunidad

Dra. Vernica S. Giubergia


Pediatra Neumonloga.
Servicio de Neumonologa, Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan.
A cargo del Comit Nacional de Neumonologa. SAP.

61
objetivos

Identificar las complicaciones agudas de las neumonas adquiridas en la


comunidad (NAC).

Explicar la fisiopatologa del empiema pleural en sus diferentes etapas.

Describir la clnica de las formas de presentacin ms frecuentes.

Valorar la utilidad y la oportunidad de la solicitud de imgenes para realizar el diagnstico.

Incluirse junto con el cirujano, el neumonlogo y el infectlogo en el equipo interdisci-


plinario que realizar el tratamiento de un nio con supuracin pleuropulmonar.

Realizar el diagnstico de neumona necrotizante a partir de la clnica y la radiologa.

Indicar el tratamiento de las neumonas necrotizantes basado en la administracin de


antibiticos.

Describir la fisiopatologa y la clnica de los abscesos de pulmn.

Reconocer si el absceso es primario o secundario para decidir el tratamiento a imple-


mentar.

Garantizar en todos los nios con NAC un adecuado seguimiento hasta lograr la resolu-
cin completa de los signos, sntomas e imgenes radiolgicas.
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3

62
esquema de contenidos

63
V e r n i c a S . G i u b e r g i a C O M P L ICACI O NE S P U L M O NARE S d e NAC
INTRODUCCIN
Las neumonas adquiridas en la comunidad (NAC) habitualmente presentan buena evo-
lucin clnica en pediatra; por lo general entre las 48 y las 96 horas del inicio del trata-
miento antimicrobiano emprico, los nios muestran una evidente mejora clnica.

Sin embargo algunos pacientes pueden presentar una evolucin ms prolongada, con
persistencia de la clnica o de las imgenes radiolgicas despus del tiempo durante el
que se esperara que la infeccin se resuelva. Factores como la eleccin inadecuada de
antibiticos, dosis o duracin insuficiente, mal cumplimiento del tratamiento, infecciones
por microorganismos resistentes o condiciones particulares del paciente, pueden condi-
cionar una evolucin prolongada de las NAC y favorecen el desarrollo de complicaciones.
As mismo, ciertas condiciones locales como atelectasias persistentes, malformaciones
congnitas (ejemplo: secuestro pulmonar, malformacin adenomatosa qustica, quiste
broncognico) y masas mediastinales predisponen a una evolucin trpida.

Entre las complicaciones agudas de una NAC (que sern descriptas en este captulo) se
encuentran la supuracin pleuropulmonar o empiema, la neumona necrotizante y el
absceso pulmonar.

En todos los nios con NAC debe garantizarse un adecuado seguimiento hasta lograr la
resolucin completa de los signos, sntomas e imgenes radiolgicas.

COMPLICACIONES AGUDAS DE LAS NAC


Las complicaciones pleuropulmonares agudas a tener en cuenta son:

1. Supuracin pleuropulmonar (SPP), en sus diferentes estadios.


2. Neumona necrotizante (NN).
3. Absceso pulmonar.
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3

1. SUPURACIN PLEUROPULMONAR
Una de las complicaciones que se puede observar en las neumonas es la aparicin de
lquido en la cavidad pleural, originando colecciones pleuropulmonares. En el 90% de
los casos corresponde a un derrame paraneumnico estril. En estos casos la resolucin
ocurre con el tratamiento antimicrobiano adecuado.

La gravedad de los derrames pleurales est determinada por las caractersticas fsicas,
qumicas, citolgicas y bacteriolgicas del lquido pleural y por su volumen.

El empiema pleural es un exudado inflamatorio de origen infeccioso con presencia de


grmenes en la cavidad pleural.

64
Epidemiologa
El empiema puede ocurrir en 1 cada 150 nios hospitalizados por neumona. Estudios
retrospectivos demostraron que hasta el 78% de los nios con empiema eran pre-
viamente sanos y el 57% menores de 5 aos, especialmente menores de 2 aos. El
empiema es ms frecuente en varones. Usualmente es unilateral. Se presenta durante
todo el ao aunque el 50% de los casos se desarrollan en invierno y a principios de la
primavera, temporada de presentacin de las neumonas.

Etiologa
El Streptococcus pneumoniae sigue siendo el germen ms frecuentemente hallado en
las complicaciones de las NAC en general y en el empiema, a pesar de las vacunas ac-
tualmente disponibles.

Estudios de incidencia de NAC en < de 5 aos, incluyendo los que presentaron em-
piema, muestran que ms de 70% de los aislamientos corresponden a neumococo,
seguido por Staphylococcus aureus. Este germen, especialmente las cepas meticilino
resistentes de la comunidad (SAMRCo), han incrementado su prevalencia como causa de
empiema.

En los nios menores de 5 aos se puede encontrar Haemophilus influenzae tipo b,


aunque su incidencia ha disminuido sustancialmente debido a la vacuna. Con menos
frecuencia se observan empiemas por Streptococcus grupo a y Pseudomona aeruginosa.

V e r n i c a S . G i u b e r g i a C O M P L ICACI O NE S P U L M O NARE S d e NAC


Aunque el Mycoplasma y la Clamidia pneumoniae pueden producir NAC, no son grme-
nes que habitualmente produzcan empiema.

Aunque el empiema es infrecuente en las infecciones respiratorias virales, puede presen-


tarse en casos de infeccin por Influenza con co-infeccin bacteriana por Staphylococcus
aureus.

El derrame por micobacterias se produce por progresin de la tuberculosis al espacio


pleural. En estos casos el derrame suele ser de gran volumen, presentar caractersticas
fisicoqumicas particulares y evolucin crnica. Se resuelve con drogas antituberculosas,
sin requerimiento de procedimientos quirrgicos.

En los empiemas asociados a neumonas aspirativas (en pacientes con enfermedad


neurolgica, alteracin de la deglucin, fstula traqueo-esofgica o aspiracin de cuerpo
extrao) se pueden observar grmenes anaerobios como Bacteroides y especies de
Peptostreptococcus.

Fisiopatogenia
La invasin bacteriana de la cavidad pleural ocurre habitualmente por contigidad desde
un foco neumnico y generalmente se produce por la infeccin de un derrame para-
neumnico. Ocasionalmente se produce por inoculacin, por va hematgena o por una
embolizacin sptica.

65
La reaccin inflamatoria que ocasiona la infeccin pleural da lugar a un aumento del flujo
sanguneo local que favorece la migracin de clulas inflamatorias (neutrfilos, linfoci-
tos y eosinfilos); tambin hay un aumento de la permeabilidad capilar con pasaje de
protenas desde los capilares al espacio pleural. El depsito de fibrina y el engrosamiento
inflamatorio de la pleura limitan la reabsorcin de lquido y de protenas a travs de los
linfticos, causando mayor aumento del lquido pleural.

La inflamacin pleural evoluciona en tres etapas.

La primera etapa (exudativa), se extiende usualmente durante 3 a 5 das.


Se caracteriza por la presencia de lquido inflamatorio estril (derrame
paraneumnico). En general el tratamiento con antibiticos impide la
progresin del derrame.
La segunda etapa (fibrinopurulenta) se extiende de 7 a 10 das luego
de los primeros signos de enfermedad aguda. Los grmenes invaden la
cavidad pleural y se constituye el empiema pleural propiamente dicho,
que inicialmente es pus libre en la cavidad. Posteriormente el derrame se
tabica, con la formacin de bandas de fibrina en su interior.
La tercera etapa (organizativa) se produce 2 3 semanas luego del pro-
ceso inicial. Se caracteriza por la organizacin y la fibrosis. Los fibroblastos
infiltran la cavidad pleural formando una membrana espesa de fibrina,
poco elstica, que provoca atrapamiento del pulmn limitando la expan-
sin pulmonar (peel pleural o paquipleura) (Tabla1).

Tabla 1. Etapas del empiema pleural

Etapa exudativa Etapa fibrinopurulenta Etapa organizativa


(derrame paraneumnico) (empiema) (paquipleura)
Lquido turbio o purulento: libre o
Lquido claro o seroso
tabicado
Estril Presencia de bacterias Depsito de fibrina y colgeno con
formacin de membrana gruesa.
pH >7,20 pH <7,20
Cavidad pleural nica o loculada
Glucosa >60 mg/dl Glucosa < 40 mg/dl
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3

LDH <1000 UI/L LDH >1000 UI/L

Fuente: Herrera O, Quezada A. Enfermedades Respiratorias en Pediatra. 1 Edicin. Editorial Mediterrnea 2012.

Factores de riesgo para el desarrollo de empiema


Alteraciones inmunolgicas.
Cardiopatas congnitas.
Antecedente de prematurez (durante el primer ao de vida).
Enfermedad pulmonar crnica.
Desnutricin.
Secuelas neurolgicas.
Corta edad.

66
Clnica
Existen dos formas frecuentes de presentacin. En el primer caso se presentan los signos
y sntomas habituales de neumona: fiebre asociada a tos, disnea y taquipnea, con respi-
racin corta y superficial y eventualmente cianosis. La inflamacin de la pleura parietal,
que contiene fibras de dolor, produce dolor pleurtico. Tambin puede observarse dolor
referido al abdomen si la infeccin involucra los lbulos inferiores. Puede presentarse
compromiso del estado general con aspecto txico.

El segundo escenario se presenta en aquellos pacientes que, luego de algunos das cum-
pliendo el tratamiento adecuado para neumona, evidencian empeoramiento del estado
general con persistencia o reaparicin de la fiebre y mayor dificultad respiratoria. Estos
sntomas obligan a descartar la presencia de una complicacin, fundamentalmente un
empiema. Se sugiere efectuar una reevaluacin clnica y una radiografa (RX) de trax.

En el examen fsico se observa una limitacin de la expansin torcica, con matidez


pulmonar y de la columna vertebral por acumulacin de lquido. En la auscultacin son
habituales la disminucin o abolicin del murmullo vesicular y soplo tubario en el lmite
superior de la matidez pulmonar. Tambin se puede observar escoliosis hacia el lado
afectado por la posicin antlgica.

Diagnstico
Se basa en la presuncin clnica, las imgenes radiolgicas y las caractersticas macrosc-
picas y microscpicas del lquido pleural.

V e r n i c a S . G i u b e r g i a C O M P L ICACI O NE S P U L M O NARE S d e NAC


Los reactantes de fase aguda (glbulos blancos, neutrfilos, protena C reactiva, eritro-
sedimentacin) tienen escaso valor predictivo y no son tiles para detectar empiemas o
diferenciarlos de derrames paraneumnicos.

Imgenes

La radiografa de trax es un estudio complementario muy til en nios con supuracin


pleuropulmonar.

Antes del desarrollo y la generalizacin de la ecografa y la TAC, muchas decisiones


quirrgicas se definan slo con este estudio.

La RX de trax de frente pone en evidencia la presencia de lquido pleural y permite


observar la magnitud y la evolucin del derrame. No es necesaria una placa de perfil.

En la RX se puede observar borramiento del seno costo-diafragmtico, opacidad unifor-


me parcial o completa del hemitrax, lnea de despegamiento pleural a lo largo de la pa-
red del trax y desplazamiento variable del mediastino hacia el lado opuesto. Se calcula
que una separacin de las pleuras mayor a 10 mm se correlaciona con la presencia de
aproximadamente 120 ml de lquido. Los estudios radiolgicos se efectan al ingreso,
despus de la puncin o drenaje y tras retirar el mismo (Foto 1).

67
Foto 1. RX de trax. Empiema pleural

Se observa hemitrax opaco


con borramiento de seno
costodiafragmtico izquierdo.
Desplazamiento del mediastino
hacia el lado contralateral.

Algunas recomendaciones en relacin con la RX de trax:

La RX debe ser efectuada de pie o en su defecto con el paciente sen-


tado, para evaluar correctamente la presencia del despegamiento pleural.

En general la presencia de derrame pleural es evidente; sin embargo con


frecuencia, la neumona de los lbulos inferiores, la interposicin de la
escpula, la posicin inadecuada del nio u otros factores tcnicos, hacen
que la certificacin del derrame no sea tan evidente.

En estos casos se deber repetir la radiografa o indicar una ecografa.

Ante la presencia de velamiento completo de un hemitrax, se debe-


r solicitar una ecografa para descartar una neumona de todo un pulmn
o masas ocupantes.

La presencia de una sutil lnea de despegamiento pleural es un


p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3

hecho frecuente y genera discusiones en los equipos tratantes en relacin


con la indicacin de la toracocentesis. En general se recomienda repetir
la radiografa a las 24 horas para evaluar evolucin.

Es til interrogar a la familia sobre la realizacin de radiografas previas


para identificar patologas preexistentes o definir mejor la evolucin del
cuadro actual.

La ecografa pleural es un excelente mtodo de diagnstico, no traumtico, sin radiaciones,


que se puede repetir fcilmente.

Se solicita fundamentalmente para distinguir componente slido de lquido, evidenciar la


presencia y cantidad de lquido pleural, demostrar tabiques y ante el velamiento comple-
to de un hemitrax. Puede guiar el sitio de la toracocentesis. Las mayores limitaciones

68
son que no determina el estadio del empiema y que es un mtodo operador depen-
diente. Otra desventaja de la ecografa es que en ocasiones el material purulento es muy
espeso y puede remedar parnquima pulmonar hepatizado, dificultando la interpretacin
del estudio.

Debe recordarse que en un nio con clnica y radiologa compatible con empiema, con
pocos das de evolucin, se puede colocar un drenaje de trax sin necesidad de ecogra-
fa previa.

La tomografia axial computada de trax (TAC) no debe solicitarse rutinariamente a me-


nos que se sospechen otros diagnsticos (tumores, abscesos), en casos de hemitrax opaco
de etiologa dudosa o para diferenciar compromiso pleural de parenquimatoso. Tambin se
solicita antes de efectuar un segundo procedimiento quirrgico.

Siempre es recomendable efectuar el estudio con contraste endovenoso porque se


lograr mejor identificacin del compromiso pleural.

La TAC no diferencia un derrame paraneumnico de un empiema. Otros mtodos ofre-


cen informacin similar, con menor costo y sin el efecto de las radiaciones.

Indicaciones de TAC en empiema:

Pacientes que han sido tratados mediante algn procedimiento quirrgico


y que no presentan buena evolucin clnica (Foto 2).
Nios que consultan o son derivados tardamente y que consideramos en

V e r n i c a S . G i u b e r g i a C O M P L ICACI O NE S P U L M O NARE S d e NAC


un estadio organizativo de empiema.
Pacientes que se encuentran asintomticos y externados pero la evolucin
radiolgica no muestra mejora en los primeros 2 meses.

Foto 2. TAC de trax con contraste

Empiema complicado: despegamiento


pleural con contenido lquido e
imgenes hidroareas. Pulmn izquierdo
radioopaco con pequeas lesiones
cavitadas (neumona necrotizante).

69
Diagnstico etiolgico
Establecer el diagnstico etiolgico de un empiema no es fcil, ya que no existe un m-
todo simple, rpido y confiable que nos permita la identificacin del microorganismo cau-
sal. Esta identificacin se basa en los cultivos de sangre y lquido pleural, en la deteccin
de antgenos virales y bacterianos y en mtodos serolgicos.

Los hemocultivos son positivos en el 10% al 22% de los casos, dependiendo de las
series consideradas. El derrame pleural aumenta la posibilidad de aislamiento, ya que
produce un aumento de la permeabilidad capilar venosa y del drenaje linftico pleuropul-
monar, facilitando el ingreso de bacterias al torrente sanguneo.

La obtencin de lquido pleural por toracocentesis es necesaria para diferenciar un derra-


me paraneumnico de un empiema o de un derrame no infeccioso.

Las caractersticas macroscpicas del lquido pleural pueden orientar hacia un proce-
so infeccioso. El anlisis citoqumico permite establecer la diferencia entre exudado y
transudado. Puede obviarse si el lquido es francamente purulento. El examen del pH, la
glucosa y la LDH son los elementos de mayor valor diagnstico; el recuento de glbulos
blancos es el de menor jerarqua (Ver Tabla 1).

La evaluacin de la celularidad ayuda a diferenciar infecciones por grmenes comunes


de tuberculosis y de enfermedades inflamatorias u oncolgicas. Cabe mencionar que
debe enviarse lquido para cultivo de micobacterias cuando se detecten linfocitos en el
lquido pleural. En los derrames paraneumnicos y en los empiemas hay predominio de
neutrfilos.

La identificacin de grmenes es muy variable. En la prctica diaria el cultivo de lquido


suele ser negativo, debido a que en general el paciente ya est bajo tratamiento antibiti-
co al momento de obtener la muestra. Estudios recientes muestran que slo el 17% de
los empiemas tuvieron cultivos de lquido positivo. Utilizando nuevas tcnicas molecula-
res o reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), el agente etiolgico se identific en el
75% de los casos con cultivos negativos.

La ventaja de obtener un cultivo positivo es que es el nico mtodo que permite iden-
tificar el germen, el serotipo, la sensibilidad y la resistencia antimicrobiana, sobre todo
cuando la evolucin clnica posterior no es la esperada. El Gram es til para identificar
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3

el tipo de bacteria. Las pruebas rpidas de aglutinacin en ltex y contrainmunoelectro-


foresis para Haemophilus influenzae y S. pneumoniae son tiles en el lquido pleural,
normalmente estril, para identificar estos grmenes. Los estudios serolgicos tienen
valor limitado, siendo significativo el ascenso de anticuerpos en muestras pareadas con 2
a 3 semanas de intervalo, por lo que son mtodos de diagnstico tardo.

Tratamiento
Todo nio con empiema debe ser tratado en forma interdisciplinaria por un grupo de
profesionales que incluya al pediatra, al cirujano, al neumonlogo y al infectlogo.

Los nios con empiema pueden cursar con una evolucin rpida y regresar a su vida
normal en pocos das o permanecer internados durante semanas. Esto depender de

70
varios factores: enfermedad preexistente, estado nutricional, tiempo de evolucin pre-
vio a la consulta, agresividad del germen causante, oportunidad de los procedimientos
quirrgicos, etc.

En todos los casos se intentar mantener un aporte hidroelectroltico y nutricional ade-


cuado. En los nios con derrame paraneumnico el tratamiento incluye antipirticos y
antimicrobianos. Los derrames pequeos, menores a 10 mm, usualmente pueden ser
manejados con antibiticos nicamente.

Los nios que presentan un empiema deben ser deben ser hospitalizados. En estos
casos se combina el tratamiento con antibiticos, con la colocacin precoz de un tubo de
drenaje pleural.

Tratamiento antibitico
Cuando se dispone de cultivos, la eleccin del tratamiento antimicrobiano se determinar
en funcin de estos.

El tratamiento emprico inicial est dirigido a la cobertura del Streptococcus pneumoniae,


que es el agente ms frecuente en todas las edades.

En pacientes menores de 3 meses inicialmente se indicar igual esquema antibitico


que en las neumonas. Se cubren bacterias Gram (-), en particular las adquiridas en el
hospital y el esquema incluye una cefalosporina de 3a generacin (ceftriaxone 80-100
mg/kg/da cada 12 horas o cefotaxima 200 mg/kg/da cada 6 horas) o ampicilina 200
mg/kg/da cada 6 horas asociada a gentamicina 5 mg/kg/da cada 12 horas.

V e r n i c a S . G i u b e r g i a C O M P L ICACI O NE S P U L M O NARE S d e NAC


El esquema antibitico sugerido en nios de 3 meses a 5 aos de edad es ampici-
lina 300 mg/kg/da c/6 horas. Si se asla Haemophilus influenzae tipo b productor de
b-lactamasa, est indicada la combinacin con un inhibidor de la enzima.

En mayores de 5 aos tambin est indicada la ampicilina o penicilina 200.000-


300.000 UI/kg/da cada 6 horas. En caso de que el husped presente factores de riesgo
o signos de sepsis se sugiere comenzar el tratamiento con ceftriaxone 50-100 mg/kg/da
cada 12 24 horas.

Tabla 2. Indicaciones de tratamiento emprico inicial

Husped ATB Dosis


ceftriaxone o 80-100 mg/kg/da c/12 h
cefotaxima o 200 mg/kg/da c/6 h
< de 3 meses
ampicilina + gentamicina 200 mg/kg/da c/6 h
5 mg/kg/da cada 12 h
3 meses a 5 aos ampicilina 300 mg/kg/da c/6 h
Si se asla Haemophilus influenzae
ampicilina+inhibidor de b-Lactamasa
tipo b productor de b-lactamasa
> de 5 aos ampicilina o penicilina 200.000-300.000 UI/kg/da c/ 6 h
Con factores de riesgo o signos de
ceftriaxone 50-100 mg/kg/da cada 12 24 h
sepsis

71
Cuando el husped es de riesgo, la evolucin es complicada (neumona necrotizante o
multifocal, absceso, pioneumatocele o distrs respiratorio) o coexiste con infecciones
en otros rganos (endocarditis, osteomielitis, meningitis), debe considerarse al S. aureus
y en particular SAMRCo como agente causal. Si la evolucin y la epidemiologa local
orientan a S. aureus meticilino sensible est indicada la cefalotina o cefazolina 150 mg/
kg/da cada 8 horas va EV; luego con mejora clnica se puede rotar a cefalexina 75-100
mg/kg/da cada 6 a 8 horas por va oral. Con la confirmacin de SAMRCo (o altas tasas
locales de resistencia a la meticilina), si el paciente presenta un cuadro con buen estado
general, se sugiere iniciar tratamiento con clindamicina 30 mg/kg/da cada 8 horas, ya
que por el momento menos del 15% de las cepas de la comunidad son resistentes.
Con cuadros graves asociados (absceso pulmonar, pioneumatocele, neumona necroti-
zante, distrs respiratorio) se sugiere vancomicina 40 a 60 mg/kg/da cada 6-8 horas.

En pacientes con sospecha de empiema asociado a neumona aspirativa se debe


ampliar la cobertura a grmenes anaerobios, pudiendo indicarse una combinacin de
b-lactmico asociado a un inhibidor de b-lactamasa (ampicilina-sulbactam).

La rotacin de antibiticos parenterales a va oral se efectuar con buena evolucin


clnica y con la desaparicin de sntomas de infeccin grave, entre el 4 y el 7 da de
tratamiento.

La duracin total del tratamiento depender de la forma clnica de la infeccin, del germen y
de la evolucin, pero no debe ser inferior a 14 das.

Tratamiento quirrgico
Dentro de las opciones de drenaje pleural se encuentran la toracocentesis, la colocacin
de un tubo de drenaje pleural con o sin instilacin de fibirinolticos y otras tcnicas qui-
rrgicas como la videotoracoscopa (VT) y la toracotoma mnima.

Los objetivos de los procedimientos quirrgicos en empiema son:

Evacuar el material purulento de la cavidad pleural en su totalidad.


p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3

Unificar el espacio pleural.


Lograr una adecuada expansin pulmonar.
Esto no se logra siempre con las mismas opciones de drenaje, por lo que ser funda-
mental evaluar que alternativa brindar el mejor resultado con la menor agresin
quirrgica posible.

a. Toracocentesis
Con los cambios que se han producido en los ltimos aos con respecto a la decisin
de colocar los drenajes de trax en el quirfano y bajo anestesia general, la toracocen-
tesis ha pasado a ser un procedimiento que se realiza de manera previa a la colocacin
del drenaje o a efectuar una VT en el mismo quirfano.

72
b. Tubo de drenaje pleural
La colocacin de tubo de drenaje pleural y el uso de antibiticos es el tratamiento ms
habitual en las supuraciones pleurales no complicadas en pediatra. Ante un nio con un
empiema con pocos das de evolucin, con sospecha de que se encuentra en estadio
exudativo, sin tratamientos quirrgicos previos y con imgenes que hacen sospechar un
derrame libre, la conducta ms indicada es colocar un drenaje pleural.

La mejora clnica y radiolgica se observa entre las 24 y 72 horas luego del inicio del
tratamiento. Cuando el lquido sea de fcil extraccin, se agote su volumen y el paciente
experimente mejora clnica, una alternativa es no colocar drenaje. Se debe mantener
una conducta expectante con reevaluaciones peridicas. Si durante la evolucin se ob-
servara reaparicin del derrame se colocar drenaje quirrgico.

Actualmente la colocacin del drenaje de trax se realiza en el quirfano, con anestesia


general con intubacin endotraqueal y los monitoreos habituales de toda ciruga. El tubo
debe ser colocado en el sitio ms adecuado segn el informe de la ecografa pleural. El
tubo debe estar conectado a un drenaje unidireccional bajo agua, por debajo del nivel
del trax del paciente. El drenaje debe estar posicionado 1 a 2 cm por debajo del nivel
del agua. No se coloca ms de un drenaje de manera simultnea ni se utiliza aspiracin
negativa.

La presencia de burbujas dentro del frasco significa que hay aire en el espacio pleural
(pioneumotrax); un burbujeo continuo usualmente est relacionado con la presencia
de una fstula broncopleural. En esta situacin, el drenaje no debe ser clampeado.

El tubo debe ser retirado cuando el nio presenta buena evolucin clnica acompaada
por una disminucin de la cantidad de lquido drenado. Si durante 24 horas no se obtie-

V e r n i c a S . G i u b e r g i a C O M P L ICACI O NE S P U L M O NARE S d e NAC


ne dbito de material purulento o ste es mnimo (1 ml/kg/24 horas con lquido fluido
y claro) se debe retirar el drenaje sin pinzarlo previamente, con los recaudos habituales
para este procedimiento. Siempre se debe realizar radiografa pre y post extraccin.

c. Fibrinolticos
Estas drogas lisan las bandas de fibrosis y desobstruyen los poros linfticos, mejorando
el drenaje del lquido acumulado. Se recomienda el uso de uroquinasa, nica droga que
ha sido evaluada en pediatra.

El tratamiento descripto ms frecuentemente es la colocacin de un drenaje de trax y a


travs de ste se introduce el fibrinoltico, previa evacuacin del derrame.

La uroquinasa se administra en el espacio pleural dos veces por da durante 3 das (6


dosis en total), utilizando 40.000 unidades en 40 ml de solucin salina al 0,9% en ni-
os que pesan de 10 kg (> de 1 ao) y 10.000 unidades en 10 ml de solucin salina
en nios que pesan menos de 10 kg (< de 1 ao).

73
Tabla 3. Administracin de uroquinasa

de 10 kg 2 veces/da por 3 das


40.000 unidades en 40 ml de solucin salina al 0,9%
(> de 1 ao) = 6 dosis en total
< de 10 kg 2 veces/da por 3 das
10.000 unidades en 10 ml de solucin salina al 0,9%
(< de 1 ao) = 6 dosis en total

Existen numerosos estudios comparativos entre utilizacin de fibrinolticos, drenajes


de trax cerrado y videotoracoscopa. Los resultados varan de acuerdo con las publica-
ciones, y demuestran que el uso de fibrinolticos es un mtodo complementario de la
ciruga en el manejo del empiema pleural.

d. Videotoracoscopa (VT)
La VT es un mtodo ideal para el manejo del empiema en los estadios iniciales (exuda-
tivo y fibrino purulento). Permite unificar la cavidad pleural y efectuar un lavado intenso
bajo visin directa. Deja dos pequeas cicatrices en el trax. El procedimiento ha dismi-
nuido significativamente los das de internacin y los das de tubo de drenaje pleural.

Los objetivos la VT son:

Crear un espacio pleural unificado sin tabicamientos.


Despegar las adherencias entre el pulmn y la pared torcica.
Extraer la fibrina libre o fcil de despegar.
Efectuar un intenso lavado de la cavidad pleural.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la disponibilidad de los equipos y la destreza
del cirujano son condicionantes de la indicacin y del xito de la VT.

e. Toracotoma mnima
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3

La toracotoma es la ltima instancia del tratamiento quirrgico.

Este procedimiento se considera en aquellos pacientes que han recibido tratamiento con
antimicrobianos y drenaje pleural sin mejora clnica, con persistencia de signos de
infeccin y de imgenes patolgicas, cuando el centro tratante no dispone de VT ni de
fibrinolticos. Es un procedimiento a cielo abierto que deja una cicatriz lineal a lo largo de
la lnea costal.

Otra circunstancia en la que es probable que se requiera toracotoma en pacientes con


empiema es el pulmn atrapado por un peel pleural o paquipleura. Debe recordarse
que la persistencia de alteraciones radiolgicas en un nio con buen estado general y sin
dificultad respiratoria no constituye una indicacin de intervencin quirrgica.

Los nios con empiema pleural en general evolucionan favorablemente, independiente-


mente del tratamiento elegido. Las nuevas alternativas quirrgicas son menos invasivas

74
y reducen la estada en el hospital. Desafortunadamente no se puede predecir qu
paciente va a requerir alguno de los procedimientos mencionados y cul es el momento
preciso en el que debe indicarse. Consecuentemente suelen producirse discordancias
entre las opiniones de los profesionales tratantes.

Es importante disponer de protocolos institucionales para definir cul es el tratamiento


ms adecuado segn los recursos materiales y humanos de cada institucin.

La evaluacin individual de cada paciente, adoptando en aquellos que no responden


favorablemente un esquema teraputico escalonado (mdico y quirrgico), parece ser
la estrategia ms apropiada para el manejo del empiema pleural en pediatra.

Complicaciones
Los empiemas se pueden complicar presentando fstulas broncopleurales con pioneu-
motrax, paquipleura o peel pleural, bullas, abscesos pulmonares, bacteriemia y/o
pericarditis.

En relacin a las fstulas broncopleurales, la mayora son perifricas y se resuelven


con drenaje torcico y antibiticos. Se caracterizan por la presencia de pus y aire en la
cavidad pleural (pioneumotrax). Se producen como consecuencia de la ruptura del

V e r n i c a S . G i u b e r g i a C O M P L ICACI O NE S P U L M O NARE S d e NAC


parnquima pulmonar por el compromiso infeccioso, con fuga de aire al espacio pleu-
ral. Constituyen una emergencia mdico-quirrgica, dado el compromiso respiratorio e
infeccioso que habitualmente presenta el paciente. Pueden requerir drenaje, adems del
tratamiento antibitico. (Ver Foto 2).

El manejo inicial es similar al propuesto para el manejo del empiema pleural. Cualquier
procedimiento quirrgico ms all de la colocacin de un tubo pleural, prolonga el tiem-
po de recuperacin y la morbilidad, y debe evitarse. Debe recordarse que la resolucin
puede ser lenta.

Una complicacin subaguda de un empiema no tratado adecuadamente es el empiema


organizado, relativamente raro en la actualidad. El manejo quirrgico de un empiema
organizado, en el que una capa fibrosa y gruesa restringe la expansin pulmonar (peel
pleural o paquipleura), requiere una toracotoma con exresis de la corteza pleural (de-
corticacin) para lograr la re expansin pulmonar. La toracotoma se plantea slo despus
de un periodo de observacin clnico de aproximadamente 30 das luego de iniciado el
proceso, ya que habitualmente se produce una mejora espontnea en la mayora de los
casos durante ese tiempo.

En la decorticacin se produce una fuerte diseccin y extirpacin de las pleuras vice-


ral y parietal, lo que puede resultar en sangrado significativo, daos en el parnquima
pulmonar (causando fugas de aire), especialmente en el momento de la ciruga. La TAC
con contraste EV es til antes de la ciruga para definir el espesor de la capa de fibrosis
pleural y para verificar la presencia de patologa pulmonar, como abscesos pulmonares.

75
A modo de sntesis se presenta el siguiente algoritmo.

Figura 1. Algoritmo del manejo del empiema


p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3

Seguimiento
El seguimiento de los nios con empiema debe continuarse despus del alta hasta la
recuperacin clnica completa y hasta que la RX de trax haya vuelto a ser casi normal o
normal.

Es prudente efectuar un test del sudor para descartar fibrosis qustica del pncreas cuan-
do la infeccin fue causada por S. aureus o Pseudomona aeruginosa, especialmente en
nios pequeos.

76
Evolucin a largo plazo. Pronstico
En general los nios con empiema pleural evolucionan favorablemente. Los aspectos a
tener en cuenta durante el seguimiento a largo plazo incluyen:

Imgenes: las RX de trax durante el seguimiento suelen mostrar imgenes patolgicas


que persisten en el tiempo. La resolucin es lenta. Se puede observar normalizacin
de la RX a los 3 meses en dos tercios de los pacientes con empiema; el 90% debera
normalizarla a los 6 meses y el 100% a los 18 meses.

Si el paciente no presenta signos o sntomas de infeccin activa debe tomarse con-


ducta expectante y no indicar procedimientos invasivos basados nicamente en la
observacin de las imgenes radiolgicas y/o tomogrficas, sin correlacin clnica.

Funcin pulmonar: si bien inicialmente los pacientes pueden presentar restriccin


leve, la mayora recuperan su funcin pulmonar completamente durante el seguimiento.

Escoliosis: la escoliosis es secundaria, hacia el lado del pulmn afectado. Es frecuente y


transitoria. La causa ms probable est relacionada con el dolor del proceso y la molestia
de los drenajes torcicos. No necesita tratamiento especfico, pero se debe confirmar su
resolucin en el tiempo.

Mortalidad: la mortalidad de los nios con empiema est estimada en 2%. Los facto-

V e r n i c a S . G i u b e r g i a C O M P L ICACI O NE S P U L M O NARE S d e NAC


res de riesgo asociados incluyen la duracin de la enfermedad, la severidad de la infec-
cin, la corta edad y las condiciones inmunitarias previas del nio.

2. NEUMONA NECROTIZANTE
Etiologa
Est producida por los mismos grmenes que producen una NAC. El Streptococcus
pneumoniae es el microorganismo causal ms frecuente seguido por el S. aureus meti-
cilino sensible y el SAMRCo.

Fisiopatogenia
La fisiopatogenia de la neumona necrotizante (NN) en nios no est completamente
establecida. Una infeccin por grmenes particularmente agresivos o una exagerada
defensa del husped podran ser condiciones que favorezcan su desarrollo.

Probablemente sea arbitrario designar NN a la presencia de cavidades pulmonares ml-


tiples y de pequeo tamao, y absceso pulmonar a las cavidades mayores y nicas, ya
que comparten algunas caractersticas histolgicas. Sin embargo, debido a que el absce-
so tiene algunas caractersticas fisiopatognicas y clnicas distintivas, sern consideradas
en esta presentacin como entidades diferentes.
77
En la NN se observa necrosis y licuefaccin del tejido pulmonar consolidado. Esto pro-
duce el desarrollo de cavidades de paredes finas, generalmente multiloculadas y radio-
lcidas llamadas neumatoceles. Se desarrollan como consecuencia de la localizacin
bronquiolar de la necrosis parenquimatosa. Un mecanismo valvular permite la entrada de
aire con salida parcial del mismo generando insuflacin de las cavidades. La mayora de
los casos se limitan a un nico lbulo, pero puede ser multilobar.

Los neumatoceles pueden adquirir gran tamao y ocasionar sntomas por compresin de
estructuras vecinas, tanto en la etapa aguda de la enfermedad como durante el segui-
miento, luego del alta de la internacin.

Foto 3. RX de trax. Neumona necrotizante

Neumona necrotizante.
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3

Bullas de gran tamao, con paredes finas,


sin contenido en pulmn derecho

Aunque inicialmente no tienen contenido, pueden desarrollar niveles hidroareos. Cuan-


do esto ocurre puede ser difcil diferenciarlos de un absceso pulmonar.

Esta infeccin pulmonar progresiva suele ocurrir simultneamente con el desarrollo de


empiema. Tambin se puede asociar a fstulas broncopleurales.

Clnica
Los signos y sntomas iniciales son similares a los de una neumona. Los sntomas pro-
gresan rpidamente a pesar del uso apropiado de antibiticos. Son hallazgos frecuentes:
fiebre alta, leucopenia e hipoalbuminemia, con compromiso del estado general del nio.
La fiebre puede ser prolongada (hasta 20 das) a pesar del tratamiento.
78
Diagnstico

La evaluacin clnica y la radiologa orientan al diagnstico.

En una RX de trax de pie se observan bullas y eventualmente niveles hidroareos. La


TAC ayuda a confirmar estos hallazgos y a descartar otros diagnsticos pero no es
necesaria en todos los casos.

Tratamiento
El tratamiento es esencialmente mdico, basado en la administracin de antibiticos
empricos para tratar el neumococo.

El esquema antibitico sugerido en nios de 3 meses a 5 aos de edad es ampicilina


300 mg/kg/da cada 6 horas. Con cultivos positivos, se debe ajustar el tratamiento segn
el antibiograma.
En los pacientes con NN severa, definida por el requerimiento de cuidados intensivos o
asociada a compromiso de otros rganos (bacteriemia, endocarditis, osteomielitis, me-
ningitis) se recomienda iniciar terapia emprica para SAMRCo con vancomicina 60 mg/
kg/da cada 6 horas. Si el paciente est estable y sin bacteriemia, la clindamicina a 30

V e r n i c a S . G i u b e r g i a C O M P L ICACI O NE S P U L M O NARE S d e NAC


mg/kg/da cada 8 horas tambin puede ser utilizada como terapia emprica.
En pacientes inmunocompetentes, los neumatoceles se resuelven espontneamente
luego de semanas o meses de evolucin, con una reduccin de tamao gradual en el
tiempo. Esta caracterstica evolutiva permite el diagnostico diferencial con otras lesiones
cavitadas que no se resuelven (Por ejemplo, malformacin adenomatosa qustica).
Los neumatoceles a tensin, con compresin de rganos vecinos o que comprometen
el 50% del hemitrax, pueden requerir resolucin quirrgica con colocacin de drenaje.
Esto puede ocurrir en la etapa aguda de la enfermedad y ms comnmente durante el
seguimiento. Cabe recordar que con el procedimiento se est provocando una fistula
broncopleural, por lo que debe evaluarse minuciosamente su indicacin.

No estn indicados procedimientos quirrgicos para remover el tejido necrtico.

Los nios que desarrollan fstulas broncopleurales con pionemotrax pueden requerir la
colocacin de drenaje pleural por tiempo prolongado.

Pronstico
La mortalidad estimada es de 5,5 a 7%. El pronstico de la NN depende de las condicio-
nes del husped. En nios sanos las lesiones cavitadas se resuelven completamente con
tratamiento mdico. La resolucin radiolgica ocurre entre 1 y 6 meses.

79
3. ABSCESO DE PULMN
El absceso de pulmn es una cavidad circunscripta de paredes gruesas que contiene
material purulento, producto de la supuracin y necrosis con destruccin del parnquima
pulmonar.

Es una entidad muy poco frecuente en pediatra. Se estima que la tasa no supera 1 caso
en 8.000 admisiones. No tiene preferencia de edad y es excepcional en los recin naci-
dos. Su incidencia est relacionada con la mayor frecuencia estacional de neumonas.

Suele dividirse en primario, si el husped no presenta condiciones que faciliten su desa-


rrollo, o secundario si existen factores predisponentes.

Etiologa
El absceso primario est producido habitualmente por los grmenes que producen
neumona como Streptococcus pneumoniae, S. aureus, Haemophilus influenzae tipo b,
Streptococcus viridans y Streptococcus alfa hemolticos. El absceso secundario est pro-
ducido en general por grmenes anaerobios y Gram negativos aunque tambin pueden
hallarse aerobios (Klebsiella pneumoniae, Pseudomona, Escherichia coli, Bacteroides,
Fusobacterias y Vellonela).

Fisiopatogenia
El absceso pulmonar se produce por una complicacin de una neumona, por aspiracin
de contenido orofarngeo, por diseminacin hematgena desde un foco a distancia (por
ejemplo, seo, menngeo, pericrdico), por diseminacin desde un rgano vecino (por
ejemplo, absceso heptico) o por penetracin directa por una herida traumtica.

La aspiracin de material desde el estmago es el factor predisponente ms importante


en pediatra. Presentan un riesgo mayor los nios con condiciones previas como dao
neurolgico, sndrome aspirativo crnico y fstula trqueo esofgica. El sitio ms frecuen-
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3

te de los abscesos pulmonares por aspiracin es el lugar de depsito del material reflui-
do: 70% de los casos ocurren en el pulmn derecho, especialmente en el segmento
apical del lbulo inferior y en el lbulo superior. Otras causas de absceso secundario son
la presencia de bronquiectasias y la traqueostoma.

El absceso primario puede ocurrir como complicacin de neumonas no tratadas o con


tratamiento inadecuado. Tambin las infecciones abdominales subdiafragmticas pue-
den extenderse a travs de los vasos linfticos o por contigidad al pulmn o al espacio
pleural y ocasionar abscesos por contigidad en huspedes sanos. La oclusin de la va
area por un cuerpo extrao, ganglios o tumores tambin favorece el desarrollo de un
absceso pulmonar.

En el parnquima pulmonar se produce una inflamacin con infiltracin de polimorfo-


nucleares, edema y congestin vascular local con necrosis de los alvolos y bronquios.
Como consecuencia se forman cavidades inicialmente llenas de aire que luego contie-
nen lquido purulento. La pared es gruesa debido al tejido fibroso y de granulacin. El

80
material purulento, espeso y ftido puede drenar al bronquio (50% de los casos). La
ruptura del absceso a la cavidad pleural con la produccin de pioneumotrax y/o fstula
broncopleural es una complicacin poco frecuente.

Clnica
Los signos y sntomas iniciales se confunden con los de una neumona que no responde
a los antimicrobianos, con la presencia de fiebre alta y persistente y marcado compromi-
so del estado general.

Si el absceso se comunica con un bronquio, puede aparecer expectoracin purulenta y/o


hemtica. Ocasionalmente puede haber halitosis relacionada a la infeccin por anaero-
bios.

Diagnstico
El laboratorio es inespecfico, con elevacin de los glbulos blancos y anemia. En la RX
de trax puede observarse una cavidad nica o mltiple, inicialmente radio-opaca, de
paredes gruesas. Si presenta comunicacin con la va area puede observarse un nivel
hidroareo. En este estadio, el absceso debe ser diferenciado de un empiema loculado,
de una NN con neumatocele, de malformaciones congnitas sobreinfectadas (malforma-
cin adenomatosa qustica, quiste broncognico) y de otras lesiones qusticas complica-

V e r n i c a S . G i u b e r g i a C O M P L ICACI O NE S P U L M O NARE S d e NAC


das (quiste hidatdico).

La ecografa y la TAC de trax con contraste ayudan a confirmar el diagnstico. De todas


maneras deber controlarse la evolucin radiolgica en el tiempo para descartar otros
diagnsticos.

El diagnstico etiolgico suele ser dificultoso por tratarse de una cavidad cerrada. Los
procedimientos invasivos como la puncin del absceso son riesgosos y no estn indica-
dos. Deben solicitarse hemocultivos, aunque la bacteriemia es infrecuente.

Tratamiento
En la mayora de los casos los pacientes responden al tratamiento conservador (antibi-
ticos y drenaje postural en el caso de abscesos abiertos a la va area). El tratamiento se
administra por va parenteral usualmente por 2 3 semanas, continuando con adminis-
tracin oral por 4 a 8 semanas.

En la eleccin del tratamiento antimicrobiano inicial debe considerarse si el absceso es


primario o secundario, si se presume que la infeccin fue intrahospitalaria o extrahospi-
talaria y cul es el estado clnico del paciente. En los abscesos primarios se sugiere iniciar
con un esquema de antibiticos que cubra grmenes aerobios Gram positivos y anaero-
bios. En los abscesos secundarios deben considerarse las condiciones preexistentes que
favorecieron su desarrollo y considerar adems otros grmenes como aerobios Gram
negativos.

81
La penincilina fue durante muchos aos el tratamiento de eleccin del absceso pulmo-
nar. Sin embargo con la aparicin de cepas resistentes (aproximadamente 20% de los
anaerobios) se han modificado los esquemas teraputicos.

La clindamicina es el tratamiento inicial ms apropiado para este tipo de abscesos.

En los casos en los que se presume un absceso por complicacin de una neumona
preexistente, abscesos mltiples o por metstasis de un foco a distancia (por ejemplo,
artritis, endocarditis) se privilegiar la cobertura del S. aureus meticilino sensible y
SAMRCo.

En los casos de abscesos secundarios a aspiracin, el tratamiento inicial sugerido es


ampicilina-sulbactam o ceftriaxone asociado a clindamicina o metronidazol. En pacien-
tes con bronquiectasias o traqueostomizados, se debe considerar ampliar la cobertura
para pseudomonas, reemplazando ampicilina-sulbactam y ceftriaxone por ceftazidime.
En pacientes neonatos o severamente comprometidos se debe evaluar el agregado de
aminoglucsidos.

Pronstico
El pronstico ha mejorado significativamente debido al uso de antibiticos de amplio
espectro. La mortalidad es inferior al 3%. En general la cavidad se resuelve completa-
mente. Debern efectuarse controles radiolgicos alejados peridicos hasta confirmar su
resolucin.

En el caso de abscesos secundarios, la evolucin y el pronstico estn relacionados con


la enfermedad subyacente.
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3

82
Ejercicio de Integracin y cierre

Identifique Verdadero o falso en los siguientes enunciados


1. Las neumonas adquiridas en la comunidad (NAC) habitualmente en pediatra presentan buena evolucin
clnica, con evidente mejora clnica entre las 48 y las 96 horas del inicio del tratamiento antimicrobiano
emprico.

VF

2. El Streptococcus pneumoniae, a pesar de existencia de vacunas, sigue siendo el germen ms frecuentemente


hallado en las complicaciones de las NAC.

VF

3. Es frecuente que el empiema se presente con signos y sntomas habituales de neumona, dolor pleurtico y
compromiso del estado general con aspecto txico.

VF

4. Para el diagnstico de empiema es necesario realizar una TAC.


VF

5. Para indicar el tratamiento es necesario realizar cultivos.

t edren NAC
VF

a
6. Todo nio con empiema debe ser hospitalizado y tratado en forma interdisciplinaria por un grupo de profe-
sionales que incluya al pediatra, al cirujano, al neumonlogo y al infectlogo.

a M aS
a cPtUaLnMcOi NARE
VF

7. La duracin total del tratamiento del empiema depender de la forma clnica de la infeccin, del germen y de
la evolucin, pero no debe ser inferior a 14 das.

LS
VF

o n e s OyNE
8. El Streptococcus Pneumoniae es el microorganismo causal ms frecuente de las neumonas necrotizantes

C fOeMcPcLi ICACI
(NN) seguido por el S. aureus meticilino sensible y el SAMRCo.

VF

9. Los signos y sntomas iniciales de las NN son similares a los de una neumona progresan rpidamente a pesar
i urbeenrcgei a I n

del uso apropiado de antibiticos.

VF

10. En la mayora de las NN se debe remover el tejido necrtico con procedimientos quirrgicos.
Gw
a .S .L a

VF
r itc M

11. La aspiracin de material desde el estmago es el factor predisponente ms importante en pediatra para el
e rbe n

desarrollo de abscesos pulmonares.


Vo
R

VF

12. Para realizar el diagnstico etiolgico de un absceso es necesario realizar una puncin.
VF

83
Ejercicio de Integracin y cierre

Responda las siguientes consignas


1. Describa las tres etapas del empiema pleural.
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

2. Enumere por los menos 3 circunstancias en las que se debe solicitar una TAC para realizar el diagnstico o
en nios con empiema.

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

3. Mencione los objetivos del tratamiento quirrgico en empiema.
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Analice y resuelva las siguientes situaciones clnicas
1. A Lucas con una SPP se le realiz un drenaje de trax (cerrado, toracoscpico o mediante ciruga convencio-
nal) y dos das despus del procedimiento persiste febril y con una leve mejora clnica. Qu conducta se
debe tomar?

.................................................................................................................................................................
p r o n a p 2 013 m o d u l o 3 c a p i t u l o 3

.................................................................................................................................................................

2. En el seguimiento por consultorio de Bautista, un nio con empiema, un mes despus del alta, se constata
que se encuentra asintomtico pero que en la radiografa de trax persiste un velamiento del seno costo
diafragmtico. Cmo se debe proceder?

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

3. Qu indicacin hara para Jos, un paciente con un empiema de 3 das de evolucin y moderada cantidad
de derrame pleural sin tabiques?

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

84
Ejercicio de Integracin y cierre

4. Zaira, de 3 aos de vida, sin antecedentes relevantes, consulta en un centro de atencin primaria presen-
tando fiebre y dificultad respiratoria de 48 horas de evolucin. Al examen fsico presenta disminucin del
murmullo vesicular, matidez en hemitrax izquierdo. Se constata hipoxemia. Se solicita RX de frente.

t edren NAC
a M aS a
Con esta radiografa

a cPtUaLnMcOi NARE
A. Qu diagnstico presuntivo sugiere?

.................................................................................................................................................................

LS
o n e s OyNE
.................................................................................................................................................................

C fOeMcPcLi ICACI

B. Realiza algn nuevo estudio? i urbeenrcgei a I n

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................
Gw


a .S .L a

C. Indica algn procedimiento?


r itc M
e rbe n

.................................................................................................................................................................
Vo
R

.................................................................................................................................................................

85
Ejercicio de Integracin y cierre

D. Indicara tratamiento antibitico emprico? con qu droga?


.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

X Se recibe cultivo del lquido pleural positivo a Staphilococus meticilino resistente de la comunidad (SAMRCo).
E. Indica algn cambio en la medicacin?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

X La paciente cumpli 7 das de tratamiento con antibiticos EV y complet 3 semanas por va oral.
X Al mes asiste a control. Est en buen estado general, afebril. En el examen fsico se observa celulitis del orificio
de colocacin del tubo pleural. Se efecta una RX de trax que es la siguiente.
p r o n a p 2 013 m o d u l o 3 c a p i t u l o 3

F. Qu conducta clnica toma?


.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

G. Solicita algn otro estudio radiolgico? Si su respuesta es afirmativa, qu estudio pide?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
86
Ejercicio de Integracin y cierre

X Usted recibe las siguientes imgenes

H. Cmo las interpreta? Describa lo


que observa.
.....................................................
.....................................................
..................................................... ..
.....................................................

I. Qu conducta toma en base a las


imgenes observadas?
.....................................................
.....................................................

t edren NAC
..................................................... ..

a
.....................................................

a M aS
a cPtUaLnMcOi NARE

Vo
R e rbe n Gw
a .S .L a
r itc M C fOeMcPcLi ICACI
i urbeenrcgei a I n LS
o n e s OyNE

87
CONCLUSIONES
El manejo de la SPP en pediatra presenta controversias que abarcan en realidad todos
los aspectos de la enfermedad. Es fundamental tratar de resolver una SPP de la manera
menos agresiva con el mejor resultado alejado. Para ello, se debe analizar la utilidad y
oportunidad de la solicitud de los estudios complementarios, evitando estudios innece-
sarios.

En la eleccin del procedimiento quirrgico es fundamental adecuar la tctica quirrgica


al estadio de la SPP y evaluar adems, la disponibilidad de anestesia, materiales y expe-
riencia de los mdicos tratantes.

La SPP en pediatra, salvo excepciones, presenta una evolucin con un bajo porcentaje
de secuelas, radiologa alejada normal, y con una restitucin completa de la funcin
pulmonar, siempre y cuando hayamos elegido el tratamiento quirrgico adecuado para
tratarla.

La NN es una complicacin de las neumonas que se resuelve esencialmente con


tratamiento con antibiticos. El pulmn puede requerir meses de evolucin para su
restitucin total. Si el paciente no presenta sntomas clnicos, no deber tomarse conduc-
ta quirrgica alguna. Es clave la eleccin apropiada de antimicrobianos y el tiempo de
tratamiento. Su evolucin clnica y radiolgica es favorable en la mayora de los casos.

El absceso de pulmn, es una entidad muy poco frecuente en pediatra. Habitualmen-


te requiere de tratamiento clnico basado en la administracin de antibiticos por tiempo
prolongado. Excepcionalmente es de resolucin quirrgica. La restitucin del tejido pul-
monar depender de las causas que generaron el absceso, del estado del previo pulmn
y de las caractersticas inmunolgicas del paciente.

LECTURAS RECOMENDADAS
Balfour-Lynn I.M, Abrahamson E, Cohen G: BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax
2005;60(suppl 1):i1-i21.
Barrenechea M. Supuracin pleuropulmonar. PRONACIP 2010;3:51-75.
p r o n a p 2 013 m d u l o 3 c a p t u l o 3

Bradley J, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in In-
fants and Children Older than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society
and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2011;1-53.
Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2
aos. Arch Argent Pediatr 2006;104(2):159-176.
Stein R, Marostica P. Community-Acquired Bacterial Pneumonia. En: Wilmott, R, Boat TF, Bush A, Chernick V, Deterding R,
Ratjen F. Kendig & Chernicks Disorders of the Respiratory Tract in Children. Elsevier, 2012. USA.

88
Ejercicio de Integracin y cierre
Clave de respuestas
Identifique Verdadero o falso en los siguientes enunciados
1. Verdadero.
2. Verdadero.
3. Verdadero.
4. Falso. La radiografa de trax es el estudio complementario ms til en nios con supuracin pleuropulmonar.
La RX de trax de frente pone en evidencia la presencia de lquido pleural y permite observar la magnitud y
la evolucin del derrame. No es necesaria una placa de perfil, se debe realizar de pie o en su defecto con el
paciente sentado. Tampoco es necesario realizar TAC de rutina.

5. Falso. Se debe comenzar con tratamiento emprico. Establecer el diagnstico etiolgico de un empiema no
es fcil, los hemocultivos son positivos en el 10% al 22% de los casos. Obviamente, la ventaja de obtener un
cultivo positivo es que es el nico mtodo que permite identificar el germen, el serotipo, la sensibilidad y la
resistencia antimicrobiana, sobre todo cuando la evolucin clnica posterior no es la esperada.

6. Verdadero.
7. Verdadero.

t edren NAC
8. Verdadero.

a
9. Verdadero.

a M aS
a cPtUaLnMcOi NARE
10. Falso. No estn indicados procedimientos quirrgicos para remover el tejido necrtico.
11. Verdadero.
12. Falso. El diagnstico etiolgico suele ser dificultoso por tratarse de una cavidad cerrada. Los procedimientos

LS
invasivos como la puncin del absceso son riesgosos y no estn indicados.

o n e s OyNE
C fOeMcPcLi ICACI
Responda las siguientes consignas

1. La inflamacin pleural evoluciona en tres etapas:


i urbeenrcgei a I n

- La primera etapa (exudativa), se extiende usualmente durante 3 a 5 das. Se caracteriza por la presencia de
lquido inflamatorio estril (derrame paraneumnico). En general el tratamiento con antibiticos impide la
progresin del derrame.
Gw
a .S .L a

- La segunda etapa (fibrinopurulenta) se extiende de 7 a 10 das luego de los primeros signos de enfer-
medad aguda. Los grmenes invaden la cavidad pleural y se constituye el empiema pleural propiamente
r itc M

dicho, que inicialmente es pus libre en la cavidad. Posteriormente el derrame se tabica, con la formacin
e rbe n

de bandas de fibrina en su interior.


Vo
R

- La tercera etapa (organizativa) se produce 2 3 semanas luego del proceso inicial. Se caracteriza por la
organizacin y la fibrosis. Los fibroblastos infiltran la cavidad pleural formando una membrana espesa
de fibrina, poco elstica, que provoca atrapamiento del pulmn limitando la expansin pulmonar (peel
pleural o paquipleura).

89
Ejercicio de Integracin y cierre

2. Se debe solicitar una TAC para realizar el diagnstico o en nios con empiema: Ante la sospecha de otros
diagnsticos (tumores, abscesos); en casos de hemitrax opaco de etiologa dudosa o para diferenciar com-
promiso pleural de parenquimatoso; antes de efectuar un segundo procedimiento quirrgico. Siempre es
recomendable efectuar el estudio con contraste endovenoso porque se lograr mejor identificacin del com-
promiso pleural.
X Indicaciones de TAC en empiema:
- Pacientes que han sido tratados mediante algn procedimiento quirrgico y que no presentan buena
evolucin clnica.
- Nios que consultan o son derivados tardamente y que consideramos en un estadio organizativo de
empiema.
- Pacientes que se encuentran asintomticos y externados pero la evolucin radiolgica no muestra mejora
en los primeros 2 meses.

3. Los objetivos de los procedimientos quirrgicos en empiema son:


- Evacuar el material purulento de la cavidad pleural en su totalidad.
- Unificar el espacio pleural.
- Lograr una adecuada expansin pulmonar.
X Esto no siempre se logra con las mismas opciones de drenaje, por lo que ser fundamental evaluar que
alternativa brindar el mejor resultado con la menor agresin quirrgica posible. Dentro de las opciones de
drenaje pleural se encuentran la toracocentesis, la colocacin de un tubo de drenaje pleural con o sin instila-
cin de fibirinolticos y otras tcnicas quirrgicas como la videotoracoscopa (VT) y la toracotoma mnima.

Analice y resuelva las siguientes situaciones clnicas


p r o n a p 2 013 m o d u l o 3 c a p i t u l o 3

1. Lucas. Solicitar radiografa de trax de frente.


2. Bautista. Dar pautas de alarma y realizar control radiolgico en 15 das.
3. Jos. Cualquiera de las siguientes puede ser correcta:
a. Internacin, antibiticos endovenosos y drenaje pleural.
b. Internacin, antibiticos endovenosos y videotoracoscopa.
c. Internacin, antibiticos endovenosos, e instilacin de fibrinolticos previa aspiracin del material purulento.
4. Zaira
a. Diagnstico presuntivo de neumona con derrame pleural.
Se toman hemocultivos.
b. Efecta ecografa pleural donde se confirma despegamiento de 1,5 cm con presencia de tabiques.

90
Ejercicio de Integracin y cierre
c. Se coloca tubo de drenaje pleural y antibiticos. Se enva lquido a cultivo.

d. Ampicilina 300 mg/kg/da cada 6 hs.

e. Clindamicina 30 mg/kg/da cada 8 hs.

t edren NAC
f. Hospitalizacin. Se toman nuevos hemocultivos y se efecta cultivo del la cicatriz por puncin.

a
g. Tomografa de trax con contraste.

a M aS
a cPtUaLnMcOi NARE
h. Informe de la TAC: Refuerzo de hojas pleurales con contenido; hiperdensidad de la grasa extrapleural
trayecto de fistula con coleccin en cuarta y quinta costilla con consolidacin de pulmn izquierdo.

LS
i. Toracotoma con decorticacin de paquipleura.

o n e s OyNE
C fOeMcPcLi ICACI
X Colocacin de tubo pleural y antibiticos cubriendo SAMRCo. Puede indicarse Clindamicina nuevamente.

X Evolucin del paciente a los 45 das del alta.


Vo
R r itc M
e rbe n Gw
a .S .L a i urbeenrcgei a I n

X Resolucin radiolgica completa.

91
Esta tirada de 6.800 ejemplares
se termin de imprimir
en el mes de octubre de 2013 en

Pern 935,
1038 Ciudad Autnoma de Buenos Aires,
telefax 4327-1172
ideografica@netizen.com.ar