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Consejos para la lactancia materna

V. Rigourd, M. Nicloux, S. Hovanishian, A. Giuséppi, T. Hachem, Z. Assaf, C. Pichon,
E. Kermorvant, R. Serreau, S. Aubry, K. Jacquemain, M. Panard, B. de Villepin,
A. Lapillonne, J.-F. Magny

La leche materna es única desde los puntos de vista biológico y nutricional. Su composición evoluciona
constantemente para responder mejor a las necesidades del niño hasta los 6 meses. En países como
Francia, la cultura del biberón está sustituyendo progresivamente a la de la lactancia materna (LM)
como lo señalan los últimos datos epidemiológicos. En dicho país, aunque las tasas de inicio de la LM
son del 76-86% dependiendo de las regiones, sólo el 22% de los lactantes se mantienen con lactancia
materna exclusiva a los 6 meses. En las sociedades industrializadas, las madres jóvenes pocas veces han
visto a otras madres amamantar antes de hacerlo ellas mismas. Con las altas precoces de la maternidad,
muchas mujeres se encuentran desampararas frente a innumerables dificultades menores. Los centros de
recursos (protección maternal en infantil [PMI], pediatras, generalistas, consultores en lactancia, asocia-
ción de apoyo, etc.) tendrán entonces un papel importante, pero no deben difundir consejos inadecuados
y/o contradictorios. ¿Cuánto se debe interrumpir la lactancia por un episodio agudo de fiebre, una pres-
cripción de un fármaco, un pezón doloroso o, peor, una renuncia a la LM tras un nacimiento prematuro?
El mejor modo para comenzar y continuar la LM sin dolor es acercarse a los últimos conocimientos sobre
la fisiología de la lactación.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Lactancia materna; Banco de leche; Extractor de leche; Crecimiento; Prematuro

Plan Mundial de la Salud (OMS) y el Interagency Group for Action on

Breastfeeding (IGAB) señalan que la leche materna es el único
■ Introducción 1 alimento, sólido o líquido, que garantiza un desarrollo óptimo
al recién nacido y después al lactante [1] . La tasa de lactancia
■ Comprender mejor para acompañar mejor 1 en Francia, aunque está en aumento, es una de las más bajas
Herramientas y planes de información sobre la lactancia materna 1 de Europa. En 2007, el 65% de las parturientas habían amaman-
Fisiología de la lactación 2 tado a su bebé en la maternidad, frente al 100% en Suecia [2] . En
Beneficios de la lactancia 2 Francia, el Programa Nacional Nutrición Salud (PNNS) preveía un
Necesidad de preparar las mamas para la lactancia 2 70% de lactancia materna al nacer en 2010. Sin embargo, persis-
■ Acompañamiento de la lactancia: desde su comienzo hasta ten disparidades importantes: en Guyana y Guadalupe, la tasa de
el destete 3 lactancia materna es del 90%; en Île-de-France, del 78-86%; en
Comienzos 3 Pas-de-Calais, del 43%, y muy poco superior en Somme y Aisne.
Frecuencia y duración de las tomas 3 Los datos estadísticos franceses respecto a la continuación de la
Cómo asegurar que la toma es eficaz 3 lactancia materna muestran que el 22,9% de las LM superan los 6
¿Es suficiente con la leche materna? 3 meses (65% a los 6 meses en Suecia). La formación de los profe-
Interrupción de la lactancia 3 sionales sanitarios, como lo comunica el informe Turck 2010, es
■ Dificultades para la lactancia: prevención y tratamiento 4 un factor preliminar indispensable para la promoción de la LM.
Problemas maternos 4 Un eje privilegiado de apoyo es el que se refiere a las madres de
Problemas del bebé 5 los recién nacidos y/o prematuros.
■ Lactancia y vida diaria 8
Nutrición y lactancia 8
■ Contraindicaciones para la lactancia 9
 Comprender mejor
Debidas al bebé 9 para acompañar mejor
Debidas a la madre 9
■ Conclusión 10 Herramientas y planes de información
sobre la lactancia materna
Tomar la decisión de amamantar a su hijo puede ser evidente
 Introducción para algunas mujeres, o verse favorecida por una información
precoz durante la gestación acerca de lo que es la lactancia, sus
La lactancia materna (LM) exclusiva es el modo de alimentación beneficios y sus modalidades prácticas. Las campañas de sensibili-
más apropiado para el lactante hasta los 6 meses. La Organización zación desde la más corta edad instauradas por algunos colegios,

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 19 > n◦ 3 > septiembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)72806-0
E – 8-0415  Consejos para la lactancia materna
la lucha contra la publicidad de los fabricantes de leche industrial
y el código internacional de comercialización de los sustitutos de
la leche materna también intervienen en la promoción de la LM;
la iniciativa de los hospitales amigos de los bebés (IHAB), anun-
ciada por el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)
en 1991, se ha ampliado en la actualidad: 15.000 centros están
certificados en 134 países. Todas las maternidades de Suecia y
Noruega tienen la certificación, así como 60 en Gran Bretaña y
13 en Bélgica (15 adicionales desde 2010). En Francia, sólo 18
maternidades la han obtenido hasta el momento (237.000 par-
tos, 2,3% de los nacimientos). Se trata de los centros hospitalarios
de Lons-le-Saunier, Cognac, Saint-Jean-de-Roubaix, Arcachon, les
Bluets (París) y Adassa (Estrasburgo). El Programa Nacional Nutri-
ción Salud 2011-2015, en su punto 5, destaca que es necesario
aplicar medidas procedentes del plan de acción de lactancia para
comunicar, informar y sensibilizar a las madres, así como asegurar
que los servicios de maternidad ofrecen realmente a las mujeres
el derecho a la información personalizada y objetiva que permita
tomar esta decisión.
Fisiología de la lactación
Desde la segunda mitad de la gestación, la influencia de la pro-
lactina hace que la glándula mamaria comience a sintetizar y
después a secretar en la luz alveolar el calostro, un líquido viscoso
y denso, de color amarillo anaranjado, rico en sodio y en proteínas
antiinfecciosas (lactoferrina e inmunoglobulinas). Hacia el día 4
del posparto, el proceso de maduración de las células alveolares
permite la instauración de la lactogénesis II, con la producción
de la leche de transición y, después, hacia el día 15, de la leche
madura rica en lactosa y en lípidos [3] . La utilización de nuevas tec-
nologías, como la metabolómica basada en resonancia magnética
nuclear y en espectrometría, ha permitido avanzar en el conoci-
miento de la composición cuantitativa y cualitativa de la leche
materna [4] . El comienzo de la lactación se relaciona con factores
neuroendocrinos que implican a la prolactina para la secreción
y la oxitocina para la eyección. La precocidad y la frecuencia de
las tomas condicionan la respuesta de los lactocitos a las diversas
hormonas que participan en el inicio de una producción láctea efi-
caz. Enseguida, el volumen de leche producido se regula de forma
autocrina mediante una proteína de la leche aún mal identificada,
el inhibidor de la lactancia por retroalimentación (FIL, feedback
inhibitor of lactation), por el vaciamiento alveolar (retroalimenta-
ción negativa que inhibe la síntesis de leche) [5, 6] . Un sistema de
modelización informática ha permitido al Dr. Hartmann demos-
trar que:
• la velocidad de síntesis de la leche varía en función del grado
de llenado de las mamas (6-90 ml/h) [7] . La lactación responde
a un principio: el volumen de leche producido depende de la
eficacia y de la frecuencia de la extracción de la leche y, por
tanto, de la demanda;
• las capacidades de almacenamiento son muy diferentes entre
las distintas mujeres o entre ambas mamas de la misma mujer
(80-600 ml). Esto explica las fluctuaciones del número de tomas
y la necesidad de algunos niños de realizar tomas frecuentes
incluso por la noche;
• existe un período de alrededor de 4 semanas denominado de
calibración, en el que la producción de leche se adapta a las
necesidades del niño y durante el que debe tener un acceso
libre a la mama. Cualquier restricción de la duración o de la
frecuencia de las tomas puede ocasionar una producción insu-
ficiente.
Los mecanismos de regulación de la producción láctea podrían
ser mucho más complejos y depender de controles epigenéticos.
Esto podría explicar algunos casos extremos de insuficiencia o de
exceso de producción láctea que no responden a los tratamientos
clásicos más adecuados [8, 9] .
Beneficios de la lactancia
La LM tiene un efecto protector contra las infecciones de la
primera infancia de tipo gastroenteritis, infecciones otorrinolarin-
2 EMC - Tratado de medicina
“ Punto importante
• Cuanto más se vacíe la mama, más se rellenará.
• La capacidad de almacenamiento es variable entre las
distintas mujeres y a veces entre ambas mamas de la
misma mujer.
• Si la capacidad de almacenamiento es baja, el recién
nacido y el lactante pueden verse obligados a realizar
tomas con mucha frecuencia.
gológicas (ORL) o respiratorias [10–12] . Los mecanismos son muy
numerosos, como la prevención de las carencias de ácidos gra-
sos esenciales (AGE), oligoelementos, vitaminas o la presencia de
sustancias inmunomoduladoras (corticotropina [ACTH], cortisol,
hormona liberadora de tirotropina [TRH], factores de creci-
miento, oligosacáridos, nucleótidos, ácidos grasos poliinsaturados
[AGPI]), así como muchos factores de defensa antiinfecciosa espe-
cíficos (inmunoglobulinas, células inmunitarias) e inespecíficas
(lactoferrina, lisozimas, kappa-caseína glucosilada, lactoperoxi-
dasa, alfa-lactalbúmina). La prevención de la enfermedad atópica
depende de su duración y de su exclusividad (al menos hasta el 6.◦
mes) [13] . Para algunos niños (dismaduros o prematuros), la leche
materna tiene cualidades nutritivas y biológicas irreemplazables,
reduce la incidencia de las enterocolitis ulceronecrosantes y de
las infecciones secundarias, favorece la autonomización diges-
tiva y participa en la mejora del pronóstico del neurodesarrollo
y sensorial. Por motivos multifactoriales (psicoafectivos y nutri-
cionales, como el ácido docosahexaenoico [DHA], el ácido siálico,
etc.]), la LM proporciona un beneficio indudable en términos
de desarrollo cognitivo [14] . Los estudios recientes insisten en el
impacto de la leche materna sobre la programación de ciertas
patologías del futuro adulto, como la obesidad, la hipertensión
arterial, o la hipercolesterolemia [15] . Los beneficios de la lac-
tancia para la madre son múltiples: posible protección contra
el cáncer de mama, el cáncer de ovario y frente a la osteo-
porosis, así como una facilitación de la pérdida de peso en el
posparto [16, 17] .
“ Punto importante
• La promoción de la lactancia materna requiere la forma-
ción y la evaluación de los profesionales sanitarios.
• La armonización de las prácticas debe ser el objetivo de
los equipos asistenciales.
• La tasa de inicio de la lactancia materna en Francia, por
ejemplo, está en aumento: 65%.
• Sólo el 22,9% de los niños aún reciben lactancia
materna a los 6 meses.
• Se debe fomentar la investigación sobre la lactancia
materna.
Necesidad de preparar las mamas
para la lactancia
No hay motivos para recomendarla de forma sistemática, pero
debido a su inocuidad, la aplicación de diferentes cremas o de
una solución de cobre en los pezones con el fin de endure-
cerlos y prepararlos para las primeras tomas no está contrain-
dicada.

 Acompañamiento
de la lactancia: desde
su comienzo hasta el destete
Comienzos
Las «diez condiciones para el éxito de la lactancia» propuestas
por la OMS y UNICEF se dirigen a mejorar la tasa de lactancia
materna al alta de la maternidad y, después, su duración gracias a
nuevas prácticas en las maternidades.
“ Punto importante
Resumen de las diez condiciones para el éxito de la lactan-
cia (OMS/UNICEF):
• contacto piel con piel precoz;
• cohabitación de la madre con el recién nacido sin cole-
cho;
• posición correcta durante la toma;
• lactancia a demanda.
Contacto piel con piel y toma precoz
La obligación de la vigilancia sostenida del recién nacido en
las primeras dos horas de vida no es incompatible, si el bebé está
sano, con el contacto piel con piel precoz. Este contacto permite
al bebé, gracias a su reflejo de hociqueo y a su extrema vigilancia
en las primeras horas de vida, adquirir mejor la técnica correcta
de succión y favorece que se prolongue la duración de la lactancia
materna [18, 19] . Este contacto, en el que se utilizan todos los sen-
tidos, favorece el proceso de vínculo y el desarrollo posterior del
recién nacido [20] .
Cohabitación del recién nacido con su madre
El mantenimiento las 24 horas del día del bebé junto a su madre
facilita el proceso de vínculo y, mediante las tomas a demanda,
tanto de día como de noche, estimula la subida de la leche a la vez
que limita el riesgo de ingurgitación mamaria, lo que prolongaría
la duración de la lactación. Esta proximidad entre la madre y su
hijo no implica sin embargo la práctica del colecho (compartir la
cama), que conlleva un riesgo de asfixia del lactante por el cuerpo
de sus progenitores o por la ropa de cama [21] . La práctica en la que
el lactante se encuentra a poca distancia de su madre, pero no en
la misma superficie de sueño, al contrario que el colecho, permite
la proximidad madre-hijo necesaria para el desarrollo adecuado
de la lactancia con total seguridad.
Importancia de la posición correcta del lactante
durante la toma
Una buena posición conlleva una estimulación óptima de la
lactación y previene las grietas. En la maternidad, es indispen-
sable identificar y corregir sistemáticamente cualquier técnica de
succión inadecuada. El equipo debe explicar a la madre las dife-
rentes posiciones que puede adoptar para la lactancia (Fig. 1).
La posición de crianza biológica (BN, biologic nurturing) debería
enseñarse a todas las madres, porque es un método eficaz de pre-
venir las grietas y los dolores del pezón, así como de evitar los
agarres incorrectos del pezón en la boca.
Frecuencia y duración de las tomas
La lactancia a demanda se define como la realización de tomas
sin restricción o inducidas por el bebé [1] . En estas condiciones,
su frecuencia varía considerablemente. Es del todo inapropiado
tratar de definir unas normas y más aún querer imponerlas. La
restricción del número de tomas se asocia a una interrupción más
EMC - Tratado de medicina
Consejos para la lactancia materna  E – 8-0415
frecuente de la lactancia materna, a más episodios de ingurgita-
ción y de dolor del pezón, así como a una utilización más habitual
de los complementos. Sólo la lactancia a demanda permite al
recién nacido regular sus necesidades nutricionales [6] . Salvo algu-
nos casos particulares, es inútil despertar al bebé por la noche
para amamantarlo. La frecuencia de las tomas dependerá estre-
chamente de la capacidad de almacenamiento de la madre. Entre
los 1 y 6 meses, la frecuencia media es de 6-8 tomas cada 24 horas.
Todos los bebés menores de 2 meses realizan tomas nocturnas, al
igual que dos tercios de los niños de 2-6 meses.
Existen grandes variaciones interindividuales, pero la duración
de una toma depende del flujo de leche y de la concentración de
lípidos de la leche [22] . La supresión de la leche rica en lípidos del
final de la toma favorecería la aparición de cólicos e incluso una
ganancia de peso insuficiente. Por tanto, salvo al comienzo de la
lactación, donde es preferible que las tomas incluyan todas las
veces ambas mamas para estimular la subida de la leche y evitar la
ingurgitación, se aconseja dejar que el bebé realice la toma de una
mama hasta que él mismo pare, antes de proponerle la segunda
sin forzar [23] .
Cómo asegurar que la toma es eficaz
Dado que el alta de la maternidad se da casi cuando se produce la
subida de la leche, es necesario pesar al niño hacia el día 8 de vida
y después cada 72 horas hasta haber recuperado el peso al nacer.
La hospitalización a domicilio, los profesionales de puericultura
locales y los centros de protección materna e infantil ocupan un
lugar fundamental. Pesar al niño a diario, y aún más antes y des-
pués de cada toma, es inútil e incluso estresante para la madre
y el niño. Nunca se debe subestimar la capacidad de un niño de
realizar una toma.
¿Es suficiente con la leche materna?
Recién nacidos a término
La leche materna basta para la alimentación del recién nacido
y del lactante hasta los 6 meses cumplidos, que es la edad de la
diversificación alimentaria. Es indispensable no olvidar la suple-
mentación de vitamina D (900-1.000 UI/día hasta los 18 meses),
el flúor y la vitamina K (2 mg el día 0 y el día 2, seguidos de
una vez a la semana hasta la lactancia mixta, la diversificación o
el destete). En caso de carencia de hierro, es necesaria una suple-
mentación hasta la diversificación [24–26] .
Niños prematuros
Hasta las 32 semanas de amenorrea (SA) y 1.500 g, incluso
34 SA y 1.800 g, todos los prematuros deben alimentarse con
leche materna. Tanto si se trata de leche materna fresca o pasteu-
rizada (donación dirigida) o de leche de donante anónima (leche
de banco), para asegurar que se cubren sus necesidades nutricio-
nales, deberá enriquecerse con un fortificante de leche materna
[27]
. Este enriquecimiento se inicia progresivamente desde que se
puede tolerar un aporte de leche de 80-100 ml/kg/día. Esto per-
mite aportar no sólo proteínas y energía, sino también minerales,
vitaminas, y oligoelementos. Sin embargo, este enriquecimiento
estandarizado no tiene en cuenta la gran variabilidad de compo-
sición de la leche humana y es insuficiente en ocasiones [28] . Los
analizadores de leche, de los que existen varios tipos, permiten
actualmente determinar casi al instante las calidades nutricionales
de la leche y plantear una fortificación a la carta.
Interrupción de la lactancia
Destete
La prolongación del permiso de maternidad podría facilitar la
prolongación de la lactancia, pero sigue siendo una cuestión de
salud pública. La reincorporación al trabajo no es sinónimo de
destete. Esta segunda sección del cordón umbilical que constituye
el final del permiso de maternidad puede facilitarse si se man-
tiene una toma por la mañana y otra por la noche. En ocasiones,
3
E – 8-0415  Consejos para la lactancia materna
A B
C D
Figura 1. Posturas para la lactancia materna.
A. De frente.
B. Acostada.
C. Balón de rugby.
D. Madona.
E. Gemelos.
la madre podrá extraerse la leche en su lugar de trabajo para
mantener la lactación. La leche recogida se dará al bebé con bibe-
rón. La conservación puede conferir en ocasiones un olor rancio
a la leche, relacionado con la saponificación de los ácidos gra-
sos, pero que no contraindica su consumo. En Francia, el servicio
de información del ayuntamiento de París ha editado un docu-
mento sobre «la lactancia materna en la guardería» (Direction des
Familles et de la Petite Enfance). Algunas madres tendrán la posi-
bilidad de beneficiarse de una guardería de empresa. Si la madre
desea destetar por completo a su bebé, la disminución del número
de tomas provoca una reducción progresiva de la producción
láctea. El destete deberá ser progresivo para evitar la ingurgita-
ción, a un ritmo de una toma menos cada 2-3 días, comenzando
por la de la tarde y alternando lactancia materna y biberón a
lo largo del día. La elección del tipo de tetina, para facilitar el
agarre del biberón, deberá orientarse por la conducta del bebé
con el biberón, que en ocasiones será más fácil con el padre o la
nodriza.
Derecho al trabajo y lactancia. Ejemplo
del caso francés
Permiso de lactancia
La legislación no prevé un permiso de lactancia, salvo algunos
convenios colectivos infrecuentes.
Lactancia en el lugar de trabajo
Durante el primer año, una madre lactante puede disponer de
una hora al día en su lugar de trabajo para este fin. En junio de
2000, la Organización Internacional del Trabajo adoptó una nueva
4 EMC - Tratado de medicina
E
convención para la protección de la maternidad, que prevé pausas
diarias o reducciones del tiempo de trabajo para la lactancia, con-
tadas como tiempo de trabajo y, por consiguiente, remuneradas.
Esta convención aún no se ha ratificado en Francia.
 Dificultades para la lactancia:
prevención y tratamiento
El día 3, el 52% de los recién nacidos tienen dificultades para la
lactancia, el 44% de las madres tienen dolores de los pezones y el
40% presentan insuficiencias de lactación. Estas dificultades son
un factor de riesgo de interrupción de la LM antes de los 2 meses,
con picos respectivos en los días 3, 7 y 14 [29, 30] .
Problemas maternos
Dolor y lesiones (irritaciones, eritema)
del pezón [31]
Al comienzo de la lactancia, es frecuente que haya una sensi-
bilidad dolorosa. Lavarse el pezón antes o después de cada toma
es inútil y podría aumentar la incidencia de dolor del pezón. La
mayoría de los dolores o de las lesiones del pezón se debe a una
mala colocación del niño para la lactancia. Un dolor localizado
punzante debe hacer pensar en una micosis y requiere un trata-
miento específico [32] . El eccema de la aréola o del pezón debe
diagnosticarse como tal.

Grietas
Se caracterizan por lesiones de la superficie cutánea del pezón
y/o de la aréola, que pueden sangrar y son siempre muy dolorosas.
Las grietas se ven favorecidas por el inicio retrasado de la lactancia,
una insuficiencia de las tomas y una colocación inadecuada del
bebé en la mama [31] .
Ingurgitación
Corresponde a un edema de los tejidos intersticiales, secundario
a una estasis capilar y linfática. Se denomina fisiológico (subida de
la leche) durante la entrada en el estadio II de la lactogénesis. En
tal caso, se asocia a un aumento del volumen producido de leche.
Si no se trata, puede evolucionar rápidamente hacia una mastitis
[31]
(Figs. 2 y 3).
Linfangitis o mastitis
Se trata de una inflamación mamaria que puede evolucionar
hacia una infección, que Thomsen et al describen como la pre-
sencia de más de 103 /ml microorganismos y de más de 106 /ml
leucocitos en la leche [33] . Se manifiesta por eritema, dolor y calor
localizados en la mayoría de los casos en el cuadrante superolate-
ral, asociados en ocasiones a signos sistémicos (fiebre o síntomas
seudogripales).
Absceso mamario
Es una complicación de una mastitis no tratada. Se caracteriza
por un dolor lancinante localizado en una masa limitada y fluc-
tuante, asociado a una sensación de fatiga y fiebre. La lactancia
se debe suspender en el lado afectado sólo si el absceso se loca-
liza cerca de la aréola y conlleva un riesgo de contactar con el
lactante. El dolor durante las tomas puede hacer que se prefiera
también una extracción transitoria de la leche con un extractor
de leche. La leche extraída se podrá administrar al niño, salvo si
está contaminada por la secreción purulenta [31] .
Perla (quiste) de leche
Puede ser sensible y requerir su punción.
Pezones umbilicados o planos
El bebé puede tener dificultades para aprehender todo el pezón
en el interior de la boca y realizar la toma con eficacia.
Reflejo de eyección demasiado fuerte
Puede sorprender al bebé, que tendrá dificultades para sincro-
nizar su succión/deglución y puede rechazar la mama e incluso
sufrir broncoaspiraciones por exceso de flujo.
Insuficiencia de leche
Es poco frecuente, a menudo transitoria, y se relaciona con un
defecto de estimulación (restricción de las tomas). En la mayoría
de los casos, se detecta por una insuficiente ganancia de peso del
bebé. Hay que descartar las causas maternas (infrecuentes) y diag-
nosticar una posible incapacidad del bebé para vaciar las mamas
con eficacia.
Exceso de leche
La madre puede donarlo al banco de leche para que puedan
aprovecharlo los niños para quienes la leche materna sea indis-
pensable (prematuros, recién nacidos con patologías digestivas o
renales particulares).
[34]
Secreción sanguinolenta
En la mayoría de las ocasiones es bilateral y corresponde a una
hipervascularización y a un desarrollo alveolar rápido. A veces es
recidivante de un embarazo a otro. En el 50% de los casos, se
ve favorecida por una estimulación prenatal de los pezones. Está
presente al comienzo de la lactación y suele regresar en 3-7 días.
No necesita una suspensión de la lactancia. Si es persistente, está
indicada una mamografía.
EMC - Tratado de medicina
Consejos para la lactancia materna  E – 8-0415
“ Punto importante
• Linfangitis: no es necesario suspender la lactancia.
• Insuficiencia de leche: estimulación con un extractor de
leche.
• Exceso de leche: pensar en su donación a un banco de
leche.
Problemas del bebé
Insuficiencia de ganancia de peso
• Cuando es precoz, o «retardo de la recuperación del peso al
nacer», preocupa mucho tanto a los progenitores como a los
cuidadores. Después de haber descartado una causa médica o
quirúrgica propia del niño, deberá tratarse enseguida para que
no comprometa la lactancia. Se debe estimular la producción
láctea, pero también favorecer que el bebé se despierte cambián-
dole antes de proponerle la otra mama, rascándole la mejilla
(técnica de Dancer) o la planta del pie, así como modificando
las posiciones de lactancia durante una misma toma. En algu-
nos casos, la pérdida de peso es de tal magnitud que para romper
el círculo vicioso se deberá proponer un complemento; la leche
artificial podrá interrumpirse muy pronto después de haberse
comenzado la pérdida de peso [35] . Sin embargo, el componente
clave del tratamiento es la estimulación de la producción láctea
de la madre.
• Tardía: después de haber descartado algunos problemas médicos
en el niño y los casos excepcionales de incapacidad anatómica
o fisiológica para producir leche suficiente por parte de la madre
(anomalías anatómicas congénitas, algunas cirugías mamarias
que conllevan una incisión alrededor de la aréola, déficit de
prolactina, mala expulsión de la placenta, algunos fármacos).
Se deberá tratar una posible insuficiencia de lactación materna.
Rechazo de la lactancia y cólicos
Hay que escuchar sobre todo a la madre y observar el dúo madre-
hijo.
Las causas pueden deberse a:
• confusión entre la tetina y la mama cuando se ha propuesto la
tetina en las primeras 2-3 semanas de vida;
• problemas médicos que producen dolor en la madre y/o la
imposibilidad para el niño de agarrar la mama con la boca;
• succión débil secundaria a prematuridad, trastornos durante
el período neonatal y/o «la inmadurez del sistema nervioso
central»;
• lengua retraída, frenillo lingual demasiado corto (la solución es
seccionar este frenillo y justo después se puede volver a reanu-
dar la lactancia);
• lengua que se repliega hacia arriba (frenillo corto, confusión
entre la tetina y la mama, bebés que utilizan la lengua para
frotarse el paladar);
• protrusión lingual;
• bebé que aprieta las encías.
Hay que tranquilizar en primer lugar a la madre y prevenir la
ingurgitación. Nunca se debe forzar. Hay que comenzar manual-
mente la eyección de leche y depositar unas gotas de leche en la
boca del bebé para estimular su interés y después proponerle con
mucha suavidad la mama. Hay que evitar dar la toma en el último
momento, cuando el bebé ya está irritado y hambriento. Es mejor
aprovechar un estado de semisomnolencia. Las tomas demasiado
cortas y un reflejo de eyección demasiado intenso pueden favore-
cer los cólicos.
Papel de los biberones de complemento (Fig. 4)
Si el recién nacido tiene buena salud y ha nacido a término,
los biberones de complemento (agua, azúcar, leche artificial) no
aportan ningún beneficio). Al comienzo de la lactancia, pueden
limitar la frecuencia de las tomas, con la consiguiente reducción
5
E – 8-0415  Consejos para la lactancia materna

A B

C D

E F
Figura 2. Atlas: problemas para la lactancia de causa materna (imágenes de Breast feeding Atlas Jiordan con autorización del autor).
A. Candidiasis.
B. Grietas.
C. Perla de leche.
D. Linfangitis.
E. Absceso.
F. Pezón umbilicado.

6 EMC - Tratado de medicina

 Consejos para la lactancia materna  E – 8-0415

Figura 2. (continuación) Atlas: problemas para la lactancia de causa materna

(imágenes de Breast feeding Atlas Jiordan con autorización del autor).
G. Reflejo de eyección intenso.

A B C

D E
Figura 3. Masaje areolar.
A. Con tres o cuatro dedos, se efectúan movimientos circulares haciendo círculos, secuencialmente, desde el exterior de la mama hacia la aréola.
B. Las mamas se masajean utilizando toda la superficie de la palma y avanzando progresivamente del exterior de la mama hacia la aréola, hasta el pezón. Se
vuelve a empezar la operación, desplazándose alrededor de toda la circunferencia de la mama.
C. Se coloca el pulgar (sobre la aréola) y el índice (por debajo), detrás de la aréola. Se realiza un masaje suave apoyándose horizontalmente hacia la caja
torácica para exprimir la leche.
D. Cuando se exprime la leche, se debe procurar mantener el contacto con la piel, haciendo rodar el pulgar y el índice hacia delante, como si se quisieran
dejar las huellas dactilares. De este modo, se ejerce una ligera presión sobre los senos lactíferos, lo que permite vaciarlos.
E. Se desplaza el pulgar y el índice alrededor de toda la mama, para vaciar todos los senos lactíferos. No se debe comprimir el tejido mamario, ni traccionar
del pezón.

EMC - Tratado de medicina 7

E – 8-0415  Consejos para la lactancia materna
240
210
180
150
120
90
60
30
Agua mineral
Leche
Figura 4. Reconstitución de las preparaciones para lactantes.
de la producción láctea y la perturbación de la instauración del
reflejo de succión Si se deben introducir uno o varios biberones
de complemento por indicación médica, esto no tiene por qué
influir negativamente en el éxito ni la duración de la lactancia,
pero la madre deberá estimular su producción de leche mediante
un extractor de leche [36] . En algunos niños con riesgo de hipo-
glucemia, debe vigilarse estrechamente su glucemia capilar, pues
una glucemia por debajo del umbral de tolerancia puede ser una
indicación médica para administrar un biberón de complemento.
Si la causa es que el niño no hace bien la toma (inmadurez, pato-
logía neonatal), se deberá preferir la administración de leche de
su madre por otro método (sonda, biberón, dispositivo de ayuda
a la lactancia [DAL], etc.). Esto también puede ser necesario oca-
sionalmente si la madre debe salir o suspender transitoriamente
su lactancia (fármaco incompatible, etc.); en tal caso, lo ideal es
que se anticipe extrayéndose leche.
Ictericia
Con independencia de cuál sea el tipo de ictericia, precoz
«fisiológica», que se produce hacia los días 2-5, con regresión antes
del día 10, o ictericia por leche materna propiamente dicha, que
aparece más tarde (días 5-10) y más prolongada (> 1 mes), aunque
puede requerir una fototerapia, en ningún caso se deberá suspen-
der la lactancia, ni siquiera de forma transitoria. Dependiendo de
la curva de peso, en ocasiones habrá que tratar una insuficiencia
de lactación asociada.
Deposiciones del bebé
Después de la eliminación del meconio, que se facilita por la
LM, las deposiciones suelen ser frecuentes tras cada toma, de un
aspecto variable, amarillo mostaza, verde o incluso anaranjado;
después de 3-4 semanas, el tránsito puede retardarse (una depo-
sición cada 2-3 días, e incluso una cada 2-3 semanas). Este falso
estreñimiento por la leche materna en un bebé sin ninguna semio-
logía no requiere ningún tratamiento laxante.
Lactancia en recién nacidos hospitalizados
La leche que se ha extraído la madre podrá administrarse a
su hijo respetando las recomendaciones formuladas por algunas
instituciones, como la Agence Française de Sécurité Sanitaire des
Aliments (AFSSA) en 2005, que plantean varias puntualizaciones
procedentes de la experiencia de bancos de leche sobre la ges-
tión de la donación dirigida de leche de una madre para su hijo
hospitalizado:
• respeto de las reglas de higiene para la recogida de la leche;
• mantenimiento de la cadena del frío;
• respeto de las reglas de conservación de la leche.
8 EMC - Tratado de medicina
 Lactancia y vida diaria
Nutrición y lactancia
Alimentación
No existe ningún alimento prohibido, basta con tener una
alimentación equilibrada y diversificada repartida en cuatro comi-
das, siguiendo varias reglas elementales. Un aporte de ácidos
grasos de cadena muy larga (AGCML) de la serie omega 3 y
6 mediante pescados grasos (caballa, arenque, salmón), aceites
(colza, pepitas de uva, nuez, etc.) o margarinas enriquecidas per-
mite mejorar el estado de DHA y de ácido araquidónico de la
leche materna [37] . Una producción de alrededor de 800 ml de
leche al día tiene un coste energético de 500 kcal/día. Los alér-
genos alimentarios pasan a la leche materna y pueden inducir
una sensibilización precoz; sin embargo, los resultados de varios
metaanálisis sobre el tema incitan a no realizar una dieta de exclu-
sión tras haber confirmado una relación de causalidad y de haber
consultado con el especialista.
Alcohol
Un consumo menor de 0,5 g/kg/día (menos de dos vasos/día) y
ocasional no requiere una suspensión de la lactancia. Por encima
de esta cantidad, además de los efectos sobre el bebé, podría haber
una disminución de la lactación y del reflejo de eyección [38] . Por
tanto, se aconseja abstenerse de consumir alcohol.
Café y bebidas ricas en cafeína
Se deben consumir de forma moderada, es decir, alrededor de
300 mg (2-3 tazas) al día como máximo [38] .
Higiene y lactancia
Es necesario tener una buena higiene corporal (una ducha o un
baño) diaria. Limpiarse las mamas antes de cada toma carece de
utilidad, salvo en caso de extracción de leche.
Lactancia y anticoncepción
Aunque la lactancia suele retardar la reaparición de las mens-
truaciones, no es un método anticonceptivo totalmente eficaz.
El método ALM (amenorrea de la lactancia materna) supone una
lactancia exclusiva a demanda de noche y de día (tasa de ges-
tación menor del 2% a los 6 meses). Aparte de los métodos
tópicos (espermicidas, diafragmas, preservativos masculinos), las
píldoras de microprogestágenos pueden tomarse sin riesgo para el
bebé (desogestrel, levonorgestrel). Los estrógenos-progestágenos
deben desaconsejarse, porque podrían reducir la producción lác-
tea. Los dispositivos intrauterinos pueden aplicarse a partir de las
cuatro semanas de posparto [39] . La consulta obligatoria a las 6
semanas de posparto puede permitir puntualizar diversos aspec-
tos sobre el tema. La píldora del día siguiente es compatible con
la LM.
Lactancia materna y gestación
La lactancia durante una gestación no perjudica ni al lactante
ni al feto. La alimentación de la madre será usada prefe-
rentemente por el feto y para la fabricación de leche. Una
alimentación equilibrada es necesaria y suficiente. Los pezo-
nes pueden volverse dolorosos los seis primeros meses y se
puede producir una disminución de la producción láctea. La
leche vuelve al estadio de calostro, porque se adapta al futuro
bebé.
Después de nacer, se deberá dar prioridad a la lactancia del
recién nacido, que deberá recibir la leche del principio y del final
de la toma. El régimen del lactante mayor deberá adaptarse a sus
necesidades.

“ Punto importante
• Se requiere una alimentación equilibrada, sin que exis-
tan alimentos prohibidos.
• Los aportes nutricionales y la cantidad de líquidos inge-
ridos no modifican la cantidad ni la calidad de la leche.
• Debe limitarse el consumo de café y té, e interrumpir el
de alcohol y tabaco.
• La lactancia materna no es una anticoncepción infalible.
• La reincorporación al trabajo no es sinónimo de destete.
 Contraindicaciones
para la lactancia
Debidas al bebé
La galactosemia congénita es la única contraindicación pediá-
trica para la LM. Algunas intolerancias a las proteínas de la leche
de vaca pueden requerir que la madre evite la leche y sus derivados
en su propio régimen alimentario.
Debidas a la madre
Tabaco
Existen más de 1.400 componentes en el tabaco y una
única publicación en animales (ratas) sobre su paso a la
leche [40] : benzo[a]pireno (BaP), N-nitrosonornicotina (NNN),
4-(metilnitrosamino)-1-(3-piridil)-1-butanona (NNK). Se han
encontrado metabolitos de la nicotina en gran cantidad en la
orina de recién nacidos alimentados con lactancia materna por
madres fumadoras. El tabaco tiene un impacto directo sobre la
lactación (disminución de la concentración de prolactina, pero
también disminución del reflejo de eyección). Duplica el riesgo
de destete antes del año de edad si se fuman más de 10 cigarri-
llos/día y lo multiplica por 1,3 si el consumo es menor. La cantidad
diaria de leche producida también se reduce. La Academia Ameri-
cana de Pediatría ha retirado la nicotina de las contraindicaciones,
justificando su decisión por el hecho de que la morbilidad y la
mortalidad de los niños de madres fumadoras alimentados con
leche artificial eran mayores que las de los bebés alimentados con
leche de su madre fumadora [41] . La utilización de tratamientos
sustitutivos de la nicotina en las mujeres lactantes para mante-
ner una abstinencia del tabaco es beneficiosa. El riesgo asociado
a la presencia de una baja concentración de nicotina en la leche
materna se contrarresta ampliamente por los beneficios que apor-
tan la lactancia y la abstinencia del tabaco de la madre [42] . Las
tasas de éxito aumentan cuando las dosis de nicotina son ade-
cuadas y si se asocian dos formulaciones galénicas diferentes (vía
transdérmica y vía oral).
Infecciones
La LM protege al niño frente a los agentes infecciosos presentes
en el ambiente que comparte con su madre gracias a los agentes
antiinfecciosos específicos e inespecíficos transmitidos. Esto es lo
que sucede con la mayoría de las infecciones ORL, pulmonares
y digestivas tanto virales como bacterianas que no justifican en
ningún caso la interrupción de la lactancia [43, 44] :
• en caso de mononucleosis infecciosa y rubéola materna en el
posparto, la lactancia no está contraindicada;
• si la madre adquiere la varicela entre el 5.◦ día antes y el 10.◦
día después del parto, se aconseja separar al niño de su madre
durante 10 días; ella podrá extraerse la leche para administrár-
sela al bebé durante el período de cuarentena. El herpes zóster
no es una contraindicación para la LM y no obliga a separar a
la madre del niño;
EMC - Tratado de medicina
Consejos para la lactancia materna  E – 8-0415
• el virus del herpes simple sólo contraindica la lactancia con la
mama que presente una lesión a nivel del pezón. Cualquier
otra lesión debe protegerse (apósito, mascarilla, etc.) y, si la
madre toma un tratamiento adecuado (aciclovir, etc.), se debe
continuar la lactancia;
• el 50% de las mujeres embarazadas son seropositivas para el
citomegalovirus (CMV) y en el 96% de los casos tendrán una
virolactia de CMV, con un riesgo de infección posnatal sinto-
mática en los lactantes prematuros de menos de 32 SA y/o de
menos de 1.500 g. Se desaconseja administrar leche fresca de
madre CMV positiva a los niños de esta categoría (AFSSA 2005)
[45]
;
• para el virus linfótropo T humano (HTLV)-I y II, la abstención
total de la lactancia materna de los recién nacidos de madres
seropositivas se considera el elemento esencial de la prevención
primaria de la transmisión vertical;
• para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el
aumento del riesgo de contagio en caso de lactancia materna
se estima en el 0,7% por mes de lactancia. La infección por el
VIH, incluso si se toma tratamiento antirretroviral, es una con-
traindicación absoluta para la LM, salvo en algunos protocolos
terapéuticos en los países en vías de desarrollo;
• las últimas conferencias de consenso americanas y euro-
peas, así como las recomendaciones de la Agence Nationale
d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES 2002) no con-
traindican la LM cuando las madres son portadoras crónicas
del virus de la hepatitis C (VHC) y del virus de la hepatitis
B (VHB), incluso en caso de viremia (antígeno HBe positivo
o ADN-VHB positivo en la reacción en cadena de la polime-
rasa [PCR] o ARN-VHC positivo en la reacción en cadena de
la polimerasa-transcriptasa inversa [RT-PCR]) siempre que se
administre una serovacunación eficaz contra el VHB y que no
exista una hemorragia por el pezón ni erosiones gástricas (AAP).
Los antivirales de tipo interferón alfa 2a y 2b, prescritos en
caso de hepatitis C activa, son compatibles con la lactancia,
al contrario que los antivirales utilizados más recientemente:
sofosbuvis, simeprevir, telaprevir, boceprevir, ribavirina. Las
madres virémicas deben recibir una información lo más obje-
tiva posible del estado actual de los conocimientos sobre el
riesgo de transmisión por la LM. La detección de ARN del VHC
mediante PCR es positiva en un tercio de los casos y la pro-
tección tras la serovacunación es menor del 80% de los casos y
puede ser mucho menor en niños prematuros. La utilización de
leche fresca de madre virémica para la hepatitis B o C en una
unidad de neonatología es responsabilidad del jefe de servicio
[46, 47]
;
• tuberculosis: se debe proseguir la LM si se usa una mascarilla y
una vez comenzado el tratamiento. El niño deberá recibir un
tratamiento específico (vacuna, terapia antituberculosa);
• sífilis: si existe una lesión accesible a la boca del bebé, se deberá
respetar un plazo de 24-48 horas después del comienzo de un
tratamiento con penicilina, antes de volver a comenzar la lac-
tancia;
• el paludismo no es una contraindicación para la LM.
[38]
Fármacos
En la actualidad, la prescripción de fármacos a las madres lac-
tantes se ha identificado como la segunda causa de interrupción
precoz o tardía de la LM. Las mujeres toman entre 1 y 11 fár-
macos durante la gestación y la LM, sin que se sepa con certeza
si son inofensivos para el niño. Para la mayoría de los fármacos,
no se dispone de ningún dato, lo que se debe en particular al
hecho de que no se exige ninguna concentración de fármaco en
la leche para su autorización de comercialización. A lo sumo, se
dispone de algunas concentraciones en el calostro o en la leche,
en la mayoría de los casos después de una toma única. Los niños
que toman lactancia materna tienen un riesgo de exposición. El
riesgo tóxico para estos niños debe analizarse caso por caso. Este
análisis debe tener en cuenta el balance beneficio/riesgo para la
madre, las consecuencias para el niño de una posible interrupción
de la LM, así como los efectos del fármaco en el niño. Los cono-
cimientos sobre los fármacos durante la LM están progresando.
Se dispone de informaciones en términos de farmacocinética y
9
E – 8-0415  Consejos para la lactancia materna
farmacodinámica. La mayoría de los fármacos son compati-
bles con la LM, como lo confirman las obras de referencia
de Hale. El carácter compatible o no de una molécula puede
modificarse si se toman varias moléculas simultáneamente, lo
que se debe al riesgo de interacción farmacológica y de posi-
bles efectos de potenciación. Si una madre debe tomar varios
fármacos, es sensato consultar con un centro de información
terapéutica antes de tomar dichos medicamentos. Esto es aún
más cierto cuando el niño es prematuro. Se pueden consultar
páginas especializadas y actualizadas: www.iBreastfeeding.com,
www.reseau-medic-al.fr/index.php, etc.
“ Punto importante
Las verdaderas contraindicaciones para la lactancia son:
• la galactosemia;
• las madres seropositivas para el VIH y el HTLV.
• las madres con viremia VHB: es indispensable la serova-
cunación eficaz del niño.
Si se han prescrito fármacos, se debe consultar con los cen-
tros de referencia: pocos fármacos están contraindicados
y suele disponerse de alternativas.
 Conclusión
En lo que se refiere a la lactancia materna, todo el mundo debe-
ría tener presente estas palabras de Tyson: «No existen mujeres que
fabriquen poca leche: sólo hay lactancias con un mal comienzo».
Todos los profesionales sanitarios (matronas, puericultores, obs-
tetras, pediatras, etc.) pueden ayudar a las madres para que el
inicio de su lactación sea un éxito intentando reunir del mejor
modo posible las diez condiciones para el éxito de la lactancia de
la OMS/UNICEF. Todas las mujeres deben poder obtener respues-
tas a sus preguntas y acciones frente a los distintos inconvenientes
que puedan encontrar. A excepción de algunas situaciones (galac-
tosemia, madres seropositivas para el VIH o el HTLV), la leche
materna sigue siendo el «patrón oro» para el niño [48] . Apoyar los
comienzos de la LM y fomentar su continuación con la reanu-
dación del trabajo deberían permitir su prolongación [49, 50] . Los
“ Puntos esenciales
• Amamantar a demanda.
• Cuanto más se vacía la mama, más se llena.
• Una postura correcta durante las tomas es esencial.
• Debe seguirse una alimentación equilibrada y variada,
sin tabaco ni alcohol.
• Si se toman fármacos, debe pedirse consejo a los centros
adecuados.
• La leche materna es suficiente y siempre es adecuada
para los recién nacidos a término, salvo en lo referente a
las vitaminas D y K.
• La leche materna debe enriquecerse para un creci-
miento y un desarrollo óptimos del prematuro.
• Se debe tener en cuenta la donación de leche y contac-
tar con el banco de leche.
• La lactancia no deteriora las mamas.
• La reincorporación al trabajo no es sinónimo de destete.
• La leche materna se conserva: 48 horas a +4 ◦ C y 4
meses a −18 ◦ C.
10
profesionales sanitarios pueden aspirar a lograr estos objetivos
mediante su formación y su evaluación. Este artículo es una herra-
mienta para la armonización de las prácticas sobre el tema de la
LM.
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Lactarium régional d’Île-de-France, Hôpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.
Service de néonatalogie, Hôpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.
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Service de néonatalogie, Hôpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.
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Lactarium régional d’Île-de-France, Hôpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.
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Réseau Médic-Al, Hôpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.
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J.-F. Magny.
Service de néonatalogie, Hôpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Rigourd V, Nicloux M, Hovanishian S, Giuséppi A, Hachem T, Assaf Z, et al. Consejos
para la lactancia materna. EMC - Tratado de medicina 2015;19(3):1-11 [Artículo E – 8-0415].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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