************************** HISTORIA CLINICA ***************************

ANAMNESIS
1.DATOS DE FILIACION:
NOMBRES Y APELLIDOS :MAR�A VALLEJO
C�DULA DE IDENTIDAD :1234567890
EDAD :38 A�OS
SEXO :FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO :12/09/1982
LUGAR DE NACIMIENTO :QUILANGA
LUGAR DE RESIDENCIA :LOJA
LUGAR DE PROCEDENCIA:LOJA
ESTADO CIVIL :CASADA
INSTRUCCI�N :SECUNDARIA COMPLETA
PROFESION :AMA DE CASA
OCUPACION :JUBILADA
RAZA :MESTIZA
RELIGI�N :CATOLICA
TIPO DE SANGRE :ORH POSITIVO
FECHA DE INGRESO :01/08/2019
HORA DE INGRESO :19H00
TIPO DE SEGURO :SEGURO GENERAL
NUMERO DE CONTACTO :0999968452
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2.MOTIVO DE CONSULTA:
DOLOR DE EXTREMIDADES
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3.ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE APROXIMADAMENTE 15 DIAS Y TENIENDO COMO CAUSA
APARENTE NO ADMINISTRACION DE MEDICACION, PRESENTA DOLOR CONTINUO DE TIPO OPRE
SIVO DE PREDOMINIO VESPERTINO Y DE GRAN INTENSIDAD (EVA 9/10) EN ARTICULACIONES
GRANDES DE HOMBROS, CODOS, MU�ECAS, RODILLAS Y TOBILLOS; COSTILLAS Y EN TODAS
LAS ARTICULACIONES PEQUE�AS; SIN IRRADIACION; DOLOR QUE SE EXACERBA CON LOS
MOVIMIENTOS, SIN ATENUANTES. SE ACOMPA�A DE ERITEMA Y EDEMA ARTICULAR; ADEMAS
DEBILIDAD MUSCULAR, LIMITACION FUNCIONAL Y RIGIDEZ MATUTINA DE 1 HORA DE DURA
CION.
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4.ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
CL�NICOS :
- ALZHAIMER HACE 12 A�OS, SIN TRATAMIENTO
- HIPOTIROIDISMO HACE 25 A�OS, EN TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA DE 50 MCG
- HTA HACE 2 A�OS, EN TRATAMIENTO CON LOSARTAN 75 MG
- MIGRA�A HACE 50 A�OS, EN TRATAMIENTO MIGRAX
- DOLONEUROBIEN
- SIMEPAR
- ARTROSIS HACE 6 A�OS, SIN TRATAMIENTO
QUIR�RGICOS :- SALPINGECTOMIA UNILATERAL HACE 35 A�OS
- CIRUG�A DE PTERIGION BILATERAL HACE 10 A�OS
AL�RGICOS : NINGUNA
GINECO OBSTETRICOS:
MENARQUIA: 14 A�OS
CICLOS: IRREGULARES FUM: A LOS 39 A�OS
INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA: 20 A�OS
COMPA�EROS SEXUALES: 1
M�TODO ANTICONCEPTIVO: ---
GESTAS: 3 PARTOS: 2 CES�REAS: 0 ABORTOS: 1
HIJOS VIVOS: 3 HIJOS MUERTOS: 0
FECHA DE ULTIMO PAP: HACE 3 A�OS - NORMAL
FECHA DE ULTIMA MAMOGRAFIA: HACE 5 A�OS - NORMAL
FAMILIARES : PADRE CON IAM???? FALLECIDO
 HERMANOS CON ARTROSIS Y HIPOTIROIDISMO
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5.REVISION ACTUAL DE SISTEMAS:

SINTOMAS GENERALES: NO ASTENIA, NO HIPOREXIA,NO ALZA TERMICA, NO HIPOACUSIA,
NO INSOMNIO.
RESPIRATORIO: NO TOS, NO DISNEA, NO CIANOSIS
CARDIOVASCULAR: NO PALPITACIONES, NO DISNEA, NO DOLOR PRECORDIAL
DIGESTIVOS: NO DIARREA, NO DOLOR ABDOMINAL.
GENITAL: NO SECRECION VAGINAL
URINARIO: NO DISURIA, NO POLAQUIURIA, NO TENESMO VESICAL.
NEUROLOGICO: NO CEFALEA, NO CONVULSIONES, NO PARESTESIAS
MUSCULO-ESQUELETICO: NO LUMBALGIA, NO MIALIGIAS.
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HABITOS:
FISIOLOGICOS: PATOL�GICOS:
MICCI�N : 8 VECES AL DIA ALCOHOL :NO REFIERE
DEPOSICI�N : 3 VEZ AL DIA CIGARRILLO :NO REFIERE
ALIMENTACI�N: 4 VECES DROGAS :NO REFIERE
SUE�O : 6 HORAS, REPARADOR EXPOSICION A BIOMASAS: 16 A�OS
MEDICACION :
- NORMOLAX 18 GOTAS PM Y 10 GOTAS APM
- DEFLAZACORT 6 MG (AFLAZACORT) VO QD 6AM
- ADALIMUMAB - TRATAMIENTO BIOLOGICO 1 AMPOLLA SUBCUTANEA CADA 15 DIAS
- SITAGLIPTINA/METFORMINA 50/1000MG (JANUMET) VO QD 8AM
- METFORMINA 500 MG VO QD 7PM
- GABAPENTINA 300 MG VO QD 12 PM
- AMLODIPINO/VALSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDA 5MG/150MG/12,5 MG (EXFORGE HCT) VO QD
7 AM CON EL DESAYUNO
- ATENOLOL 100 MG VO QD 7PM
- ACIDO ACETILSALICILICO 81 MG (BLAQUETA) VO QD 12 PM
- OVULOS OVESTIN VIA INTRAVAGINAL 1 OVULO CADA SEMANA
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7. SITUACI�N SOCIO-ECON�MICA
CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVIVIOS BASICOS, CONVIVE CON SU ESPOSO,
HERMANA E HIJO.
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9. FUENTE DE INFORMACION:
DIRECTA Y CONFIABLE
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EXAMEN FISICO
1.SIGNOS VITALES:
SIGNOS VITALES:
TENSION ARTERIAL : 130/70 MMHG
FRECUENCIA CARDIACA : 60 LPM
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 RPM
T� : 36.5 �C
SAT DE O2 : 94%
PESO : 65 KG TALLA: 159 CM
�NDICE DE MASA CORPORAL: 31 (OBESIDAD GRADO I)
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2. EXAMEN FISICO GENERAL:
PACIENTE ORIENTADA, EN LAS TRES ESFERAS, ALGICA, AFEBRIL.
PIEL: ELASTICIDAD Y TURGENCIA CONSERVADA, LLENADO CAPILAR < 2 SEG.
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3. EXAMEN FISICO REGIONAL:
-CABEZA: NORMOCEF�LICA, SIN DEFORMIDADES, NO DOLOROSA A LA PALPACI�N, NO
CICATRICES,
DEPRESIONES NI ABOVEDAMIENTOS
-OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, FOTOREACTIVAS, ESCLERAS BLANCAS, CONJUNTIVAS ROSADAS
-NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES
-OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE BILATERALMENTE.
-BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS Y PALIDAS; OROFARINGE NO ERITEMATOSA, NO SE
EVIDENCIAN SECRECIONES. PROTESIS DENTAL EN ARCADA SUPERIOR.
-CUELLO: POCO M�VIL, DOLOROSO A LA LATERALIZACI�N FLEXO-EXTENSI�N Y A LA PALPA
CION PROFUNDA. TIROIDES 0B.
-REGI�N AXILAR Y MAMARIA: NO SE PALPAN ADENOPAT�AS NI MASAS
-T�RAX: SIMETRICO, ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD CONSERVADO. DOLOR A LA PALPACION
SUPERFICIAL Y PROFUNDA DE PARRILLA COSTAL ANTERIOR Y POSTERIOR.
CORAZ�N: RI-R2 R�TMICOS, NORMOFONETICO, SIN PRESENCIA DE SOPLOS
PULMONES: MURMULLO ALVEOLAR CONSERVADO; FREMITO VOCAL CONSERVADO, NO RUIDOS
SOBREA�ADIDOS.
-ABDOMEN: GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, PRESENCIA DE ESTRIAS BLANQUE
CINAS EN CUADRANTE INFERIOR; RUIDOS HIDROAEREOS DISMINUIDOS, FLACIDO,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACI�N PROFUNDA.
-COLUMNA VERTEBRAL: ALINEADA, DOLOROSA A LA DIGITOPRESION DE REGION CERVICAL,
DORSAL Y LUMBAR; PUNTOS PARAVERTEBRALES NEGATIVOS.
-REGION LUMBAR: PU�O PERCUSION NEGATIVA, BILATERALMENTE.
-EXTREMIDADES SUPERIORES:
ARTICULACIONES INTERFALANGICAS: DISCRETA DESVIACION DE LOS DEDOS, NO EDEMA,
DOLOR A LA FLEXION Y EXTENSION; LIMITACION FUNCIONAL, TONO Y FUERZA MUSCULAR
DISMINUIDA 4/5 ESCALA OXFORD. ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS: PIEL NO
ERITEMATOSA, DOLOR A LA FLEXION Y EXTENSION; LIMITACION FUNCIONAL, TONO Y
FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA 4/5 ESCALA OXFORD.
ARTICULACION DE MU�ECA: PIEL ERITEMATOSA, EDEMA SIN FOVEA +/4, DOLOR A LA FLEXION
Y EXTENSION; LIMITACION FUNCIONAL, TONO Y FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA 4/5
ESCALA OXFORD.
ARTICULACION DEL CODO: PIEL NO ERITEMATOSA, EDEMA SIN FOVEA +/4, DOLOROSA CON
MOVIMIENTOS DE EXTENSION, DOLOR A LA PALPACION; LIMITACION FUNCIONAL, TONO Y
FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA 4/5 ESCALA OXFORD.
EN PIEL DE ANTEBRAZO PRESENCIA SE OBSERVA ZONA DE EQUIMOSIS DE 2CM DE DIAMETRO
EN CARA LATERAL DE TERCIO SUPERIOR Y EN CARA ANTERIOR DE TERCIO MEDIO.
ARTICULACION DEL HOMBRO: NO ERITEMATOSA, DOLOROSA CON MOVIMIENTOS DE FLEXION
Y EXTENSION, LIMITACION FUNCIONAL, TONO Y FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA 4/5
ESCALA OXFORD.
MIEMBROS INFERIORES:
ARTICULACION DE CADERA: NO ERITEMATOSA, DOLOROSA CON MOVIMIENTOS DE FLEXION
Y EXTENSION, LIMITACION FUNCIONAL, TONO Y FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA 4/5
ESCALA OXFORD.
ARTICULACION DE RODILLA: NO ERITEMATOSAS, EDEMA ++/4 SIN FOVEA, DOLOROSAS
A LA PALPACION, DOLOROSA CON MOVIMIENTOS DE FLEXION Y EXTENSION; LIMITACION
FUNCIONAL, TONO Y FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA 4/5 ESCALA OXFORD.
ARTICULACION DEL TOBILO: NO ERITEMATOSAS, EDEMA ++/4 SIN FOVEA, DOLOROSAS A
LA PALPACION, DOLOROSA CON MOVIMIENTOS DE FLEXION Y EXTENSION; LIMITACION
FUNCIONAL, TONO Y FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA 4/5 ESCALA OXFORD.
PIES: LEVE DESVIACION DE LOS DEDOS, ARTICULACIONES INTERFALANGICAS DOLOROSAS A
LA PALPACION, PULSOS DISTALES PRESENTES.
PRESENTES.
NEUROLOGICO:
-CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL: GLASGOW 15/15, ATENTA AL MEDIO, RESPONDE CON
LENGUAJE ARTICULADO, COHERENTE, OBEDECE ORDENES SIMPLES. ORIENTADA EN TIEMPO
ESPACIO Y PERSONA.
-PARES CRANEALES: SIN NINGUN ALTERACION
-EXAMEN MOTOR: MARCHA EUBASICA, ROTS NORMOREFLEXIA.
-EXAMEN DE SENSIBILIDAD: CONSERVADA
-SIGNOS MENINGEOS: NEGATIVOS
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
PCR CUANTITATIVO................: 24
FR..............................: 181.4
LEUCOCITOS......................: 9.00
NEUTROFILOS.....................: 5.51
LINFOCITOS......................: 2.58
MONOCITOS.......................: 0.70
EOSINOFILOS.....................: 0.13
BASOFILOS.......................: 0.06
NEUTROFILOS%....................: 61.30
LINFOCITOS%.....................: 28.70
MONOCITOS%......................: 7.80
EOSINOFILOS%....................: 1.50
BASOFILOS%......................: 0.70
RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS......: 4.57
HEMOGLOBINA.....................: 13.90
HEMATOCRITO.....................: 42.20
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO.......: 92
CONCENTRANCION MEDIA HEMOGLOBI..: 30.40
CONC CORPUSCULAR MEDIA HEMOGLO..: 32.90
PLAQUETAS.......................: 383
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO.......: 7.3
VSG.............................: 20
UREA............................: 29
CREATININA......................: 0.45
AST.............................: 38
ALT.............................: 86
GGT.............................: 137
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COLOR...........................: AMARILLO
ASPECTO.........................: CLARO
DENSIDAD........................: 1.020
plt.............................: 6
GLUCOSA EN ORINA................: 100
CETONAS.........................: neg
BILIRRUBINAS....................: neg
LEUCOCITOS EN ORINA.............: neg
NITRITOS........................: neg
HEMOGLOBINA.....................: neg
PROTEINAS.......................: 25
UROBILINOGENO...................: norm
HEMATIES........................: 1.1
CELULAS ALTAS...................: 2.0
PIOCITOS........................: 0.5
BACTERIAS.......................: 583
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DAS28 = 6,3 ALTA ACTIVIDAD
ARTICULACIONES DOLOROSAS: 20
ARTICULACIONES INFLAMADAS: 4
PCR: 24 MG/L
VALORACION GLOBAL: 70%
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IMPRESION DIAGN�STICA:
- ARTRITIS REUMATOIDEA REACTIVA
- DIABETES MELLITUS
- HIPERTENSION ARTERIAL
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ANALISIS:
PACIENTE DE 66 A�OS DE EDAD CON MULTIPLES COMORBILIDADES, ENTRE ELLAS DESTACA
ARTRITIS REUMATOIDE DE LARGA DATA, INGRESA POR CUADRO DE DOLOR POLIARTICULAR,
GRAN LIMITACION FUNCIONAL, RIGUIDEZ MATUTINA. EN TRATAMIENTO CON DEFLAZACORT
QUE ES UN PROFARMACO DE DE LA PREDNINOSA; ADEMAS CON TRATAMIENTO BIOLOGICO CON
ADALIMUMAB PERO POR FALTA DE DISPONIBILIDAD NO SE HA ADMINISTRADO EN LOS ULTI
MOS MESES. EN ANALITICA DE DIAS ANTERIORES SE EVIDENCIA REACTANTES DE FASE
AGUDA ELEVADOS (VSG Y PCR), FACTOR REUMATOIDE ELEVADO; FUNCION RENAL NORMAL,
ALT Y GGT LEVEMENTE ELEVADOS; CUENTA CON UN EMO EN EL CUAL SE EVIDENCIA
GLUCOSA EN ORINA COMPATIBLE CON SU PATOLOGIA DE BASE; RESTO DE RESULTADOS
DENTRO DE PARAMETROS DE NORMALIDAD, AL CALCULAR EL DAS 28 SE OBTIENE UN PUNTA
JE DE 6,3 EL MISMO QUE INDICA UNA ACTIVIDAD ALTA DE LA ENFERMEDAD. ES IMPORTANTE
MENCIONAR QUE ESTA ES UNA ENFERMEDAD CRONICA, PROGRESIVA Y DISCAPACITANTE QUE
INCREMENTA LA MORBI MORTALIDAD CON ALTAS COMPLICACIONES.
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ELABORADO POR : IRM. GABRIELA GAONA
REVISADO POR : MD. HENRY MOROCHO RESIDENTE CLINICA I
FECHA Y HORA DE ELABORACION: 19:34 24/7/2019