Apendicitis aguda en niños 2011

Apendicitis aguda en niños
Arturo Tapia*. Estudiante de IX Semestre UCE, Escuela de Ciencias Médicas, Facultad de Medicina

RESUMEN La apendicitis aguda es una de las principales causas de abdomen agudo en la edad pediátrica; es importante tener un diagnóstico temprano y oportuno para evitar complicaciones postquirúrgicas. La sintomatología depende de múltiples factores principalmente de la edad y las horas de evolución del cuadro. El retraso en el diagnóstico en la apendicitis aguda se asocia a: un aumento del número de apendicitis perforadas, con el consiguiente incremento de la morbimortalidad y aumento de días de hospitalización. Palabras clave: Apendicitis infantil.

SUMMARY Acute appendicitis is one of the main causes of acute abdomen in the pediatric age; it is important to diagnose it early to avoid post surgical complications. Multiple factors modify the clinical presentation, such as age and history of disease. The delay in diagnosis of acute appendicitis is associated to an increase in the number of perforated appendicitides, with the subsequent increase in morbimortality and in the duration of hospital admission. Key words: Childhood apendicitis.

INTRODUCCIÓN La apendicitis aguda es una de las principales causas de abdomen agudo1 y corresponde a la causa de intervención quirúrgica más común en la edad pediátrica a nivel mundial. 1, 2, 3, 4,5 Junto al dolor abdominal inespecífico constituye un 75% de las urgencias por dolor abdominal en pediatria.6 Aunque es rara en menores de un año, su frecuencia aumenta progresivamente en la infancia, la máxima incidencia se sitúa entre los 10 y 12 años4, 7 con predominio en varones. 4 La sintomatología depende de múltiples factores principalmente de la edad y las horas de evolución del cuadro. De los signos y síntomas más comunes son, el signo de Mc Burney, dolor en fosa iliaca derecha, náusea, vómito y fiebre. 3 Un tercio de las apendicitis se presentan como perforadas. Desde el inicio del dolor abdominal hay un periodo de 36 horas aproximadamente antes de la perforación apendicular. Luego de 48 horas el 80% puede perforarse. 13 El diagnóstico precoz y exacto “que es fundamentalmente clínico”8 es difícil de conseguir8 ya que otras patologías abdominales pueden presentar síntomas similares2, un retardo en el mismo conlleva un aumento de morbimortalidad por el riesgo de peritonitis, que en niños menores de 3 años puede alcanzar el 90% y se reduce al aumentar la edad.6 En niños menores de 12 años se diagnostican en la visita inicial 43% a 72% apendicitis y en menores de 2 años alrededor de 1%4. 12 Continúa existiendo una alta tasa de fallos diagnósticos para la apendicitis en la infancia, con una exactitud diagnóstica en el grupo de edad de 0 a 9 años del 54% en niñas, y del 66% en niños. 8 Ante la sospecha clínica, se debe solicitar exámenes complementarios de laboratorio y radiológicos que permitan realizar el diagnóstico diferencial.2
[1]

1 80. además de la inflamación transmural. Lavalle VA.2.2 Edematosa 25. se habla de apendicitis gangrenosa o gangrenada.13 Las complicaciones más frecuentes son la infección de herida quirúrgica y el absceso intraabdominal. [2] . un pequeño divertículo del ciego cuya función es desconocida.5 Se habla de apendicitis supurativa cuando existe algún grado de ulceración de la mucosa e inflamación aguda transmural. La posición retro cecal crea diagnósticos confusos.7 Normal Fase I Fase II Fase III Fase IV Fuente.2.9 Uno de los factores que se cree contribuye a generar un tejido linfoide voluminoso es la prematura exposición del intestino a gérmenes y antígenos diversos durante los primeros meses de vida. lo que dificulta el diagnóstico. Flores NG.7 15. en lactantes sometidos a un destete precoz. 5. que hasta en el 60% de los casos es propiciada por el engrosamiento de su propia pared como consecuencia de la hipertrofia de los folículos linfoides.8 Normal Incipiente 11.9 4. 7 EL APÉNDICE El apéndice es un vestigio. parásito o proceso inflamatorio intrínseco. la localización del apéndice en los niños con mal rotación intestinal es variable.2 Necrótica 45. pero la etiología parece ser multifactorial:2 una combinación de daño isquémico de la mucosa con invasión bacteriana.7 41. con una incidencia de entre el 3-30% en apendicitis no complicadas y de hasta el 78% en apendicitis perforadas y gangrenosas.7 Fibrino-purulenta 12. cuerpo extraño. hiperplasia folicular. Jamaica BML. Parraguirre MS.13 ETIOLOGÍA La inflamación apendicular es el resultado final de la obstrucción de la luz del órgano. Landa GRA.9 El mecanismo exacto de la apendicitis aguda aun no está bien caracterizado. Apendicitis en la etapa pediátrica: correlación clínico-patológica.3 25.Apendicitis aguda en niños 2011 La intervención quirúrgica temprana disminuye la mortalidad en esta patología a 0. Cuando existe trombosis vascular y necrosis hemorrágica en la pared.1% en la apendicitis no perforada y 5% en las perforadas. 2 CLASIFICACIÓN Cuadro comparativo del diagnóstico macroscópico con el histopatológico Clasificación macroscópica % 4.4 58.1 8. asociado a veces con algún grado de obstrucción por un fecalito. Bol Med Hosp Infant Mex. 62. Articulo Original.9 Perforada Abscedada Con peritonitis Clasificación histopatológica % 0. Vol. La posición anatómica es variable dentro del lado derecho de la pelvis. mayo-junio 2005.

6%. Si el niño siente dolor a la presión o a la descompresión del lado derecho el signo es positivo. vómito en el 76. de los signos y síntomas más presentados son: el signo de Mc Burney en el 94. la fiebre es un signo no característico y tardío en la apendicitis13 con 71. signos de irritación peritoneal son la hipersensibilidad de rebote (signo de Blumberg).6 − Dolor a la descompresión: El examinador debe presionar suavemente sobre la zona dolorosa.500 leucocitos/mm3 y desviación izquierda la presencia de más de un 75% de neutrófilos o de formas inmaduras (cayados. etc. y esa área será la última en examinarse. esta maniobra aumenta el dolor.1 EXAMEN FÍSICO El signo más característico es el dolor en fosa ilíaca derecha. posteriormente defensa en fosa iliaca derecha1. que llega a su máxima intensidad a las 4 hs y luego localiza en la fosa ilíaca derecha.Apendicitis aguda en niños 2011 SINTOMATOLOGÍA La información recogida de las historias clínicas de pacientes con sospecha de apendicitis es la siguiente: El dolor periumbilical es el síntoma más temprano. 30 del sexo masculino y 23 femeninos. Si el apéndice es retro cecal algunas veces no presenta irritación peritoneal y el dolor permanece periumbilical. si se incrementa el dolor la maniobra es positiva.3%. luego lleve en rotación interna la rodilla.6 − Signo del Obturador: Este signo es frecuente cuando hay irritación retroperitoneal: coloque al paciente decúbito dorsal con la rodilla derecha en alto y flexionada.7%.6 − Defensa involuntaria o contractura: Este es un signo importante.6 − Signo de Rovsing: El examinador debe presionar profundo en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. 6 Con la irritación peritoneal sobrevienen otros signos: − Defensa voluntaria: es una contracción muscular abdominal voluntaria. coloque al paciente decúbito dorsal y pídale que levante la pierna derecha.6 en 81. El examinador experimentado le solicita al niño que señale la zona dolorosa.6 Si el apéndice fuera retrocecal.6 EXÁMENES DE LABORATORIO Leucocitosis es mayor de 10.13 En un estudio realizado en 53 pacientes.1%.6 Hemograma [3] . mantenerlo presionado por un instante y luego soltarlo rápidamente. el signo de Rovsing y el del psoas. si hay reacción peritoneal el niño rápidamente se queja de dolor. Para chequear la irritación del músculo psoas. metamielocitos. que consiste en un espasmo reflejo de los músculos abdominales en respuesta a la inflamación peritoneal. la irritación peritoneal produce otros signos:6 − Signo del Psoas.1%.6 acompañado con náusea 81. el niño mantiene tenso el abdomen por ansiedad o porque el examen le resulta doloroso. La diarrea6 y disuria también se presentan en menor frecuencia a pesar de ser signos atípicos.). y soltar repentinamente.

8 El valor considerado normal no debe superar los 6 mg/dl. el engrosamiento de la pared. pero se visualiza en menos de un 10% de los casos.5 Cuando se combina con el recuento de blancos y la desviación izquierda en el hemograma. faringitis.13 Diversos trabajos muestran una alta correlación entre leucocitosis y desviación izquierda con apendicitis aguda. 2. en la edad pediátrica y en mujeres. especialmente las ginecológicas. e [4] ..Apendicitis aguda en niños 2011 El diagnóstico se realiza en base a la historia y el examen físico. sin embargo hay otras patologías que se pueden presentar en forma similar como constipación. la presencia de un apendicolito. enfermedades respiratorias. independientemente de la rapidez del proceso inflamatorio. 5. Se encuentran signos con alta sensibilidad pero poco específicos como la dilatación del colon ascendente.. son signos con una alta especificidad. escoliosis con concavidad hacia la derecha. los leucocitos a expensas de los linfocitos.2 En el proceso inflamatorio que se inicia. infecciosos o de daño tisular.2 Ecografía abdominal La ecografía abdomino-pélvica ha demostrado ser útil en el diagnóstico tanto para confirmarlo como para pesquisar otras patologías. sin embargo debido dado que más del 44% de los pacientes se presenta con síntomas y signos atípicos es conveniente solicitar exámenes de laboratorio para apoyar el diagnóstico. 5. La visualización de un apéndice con signos inflamatorios. 6 La ecografía tiene su mayor rendimiento en pacientes sin excesiva grasa abdominal.5 EXÁMENES RADIOLÓGICOS Radiografía de abdomen simple La radiografía de abdomen simple es un examen económico y rápido de obtener. adenitis mesentérica. Los signos más relevantes son un diámetro apendicular mayor de 6 mm.2 La presencia de un fecalito. esto se refleja en un recuento alto a las pocas horas de iniciada la sintomatología.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Frente a un paciente con dolor abdominal agudo localizado en CID se debe pensar en apendicitis.2 Su uso debe ser restringido sólo a los casos donde las dudas persisten después de utilizar le RX simple de abdomen y el ECO abdominal. lo que explicaría que en algunos casos existe una leucopenia relativa. borramiento de la silueta del psoas. niveles hidroaéreos múltiples en las peritonitis e imagen de vidrio despulido.5 Se ha demostrado que la PCR aumenta significativamente después de las 24 horas de iniciado los síntomas. 6 Tomografía axial computarizada El TAC abdominal tiene un alto grado de precisión con una sensibilidad mayor del 95% y una especificidad entre un 95 y un 99%. tiene un 100% de especificidad. llega a una sensibilidad de un 98%. un nivel localizado en el cuadrante inferior derecho. por lo que su valor puede ser normal durante las primeras horas de evolución. con líquido en su interior.2. un diámetro mayor de 6 mm. La sensibilidad varía entre un 81-100 % y la especificidad entre un 86-100 %.2.2 Proteína C reactiva La proteína C reactiva (PCR) es una proteína no glicosilada sintetizada por los hepatocitos en respuesta a procesos inflamatorios. Después de las 48 horas puede haber un secuestro celular en el tejido inflamado disminuyendo los leucocitos circulantes.

Evolución más rápida + Diagnóstico Causas Pared apéndice fina Epiplón mayor poco desarrollado Mayor respuesta a infecciones + Perforaciones + Peritonitis Causas Historia difícil de hacer Síntomas atípicos Clínica enmascarada: . DISCUSIÓN Se encontró que la apendicitis en la etapa pediátrica predomina ligeramente en el sexo masculino y con un promedio de edad a los 10 a 12 años.Tto. An Esp Pediatr 1997.2. secreción vaginal y relaciones sexuales. Articulo Original. 3. 5 En los casos complicados con peritonitis o sepsis abdominal se realiza lavado de la cavidad abdominal y se administran antibióticos sistémicos para cubrir enterobacterias y anaerobios.1. es la cirugía de urgencia más realizada en los hospitales generales. VOL. Jamaica BML. 4. 3. Parraguirre MS. 62.Apendicitis aguda en niños 2011 infecciones intestinales y urinarias. Frente a la duda diagnóstica se debe pedir una ecografía pélvica.2. 1997. Flores NG.7 TRATAMIENTO El tratamiento es quirúrgico mediante apendicectomía que se puede realizar en forma abierta o por vía laparoscópica.7 El diagnóstico de apendicitis es [5] .5 «El mejor tratamiento de la apendicitis perforada es la prevención»10 Protocolo de tratamiento Apendicitis no complicadas (5 días) Cefoxitina 100 mg/kg/día c/ 8 h o Ceftizoxima 100 mg/kg/día c/12h Apendicitis complicadas (7 días) Cefoxitina 100 mg/kg/día c/6 h + Tobramicina 5 mg/kg/día c/8 h o Ceftizoxima 100 mg/kg/día c/8 h + Tobramicina 5 mg/kg/día c/8 h Fuente. Landa GRA. Lavalle VA. M. Apendicitis en la etapa pediátrica: correlación clínico-patológica. Anales españoles de pediatría. Vol. 46:351-356. FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS PEQUEÑOS. Alvarez Bernaldo de Quirós y cols. lo cual es similar a lo reportado en la mayoría de los artículos de la literatura.Enfermedad asociada .5 En las niñas mayores de 12 años se debe preguntar sobre menarquia. Estudio prospectivo de 288 apendicitis agudas en la infancia: Características en los niños menores de 5 años. Bol Med Hosp Infant Mex. mayo-junio 2005.2. fecha de última menstruación. 46 Nº 4. antibiótico previo Fuente.

aeped. 46:351-356.es/sites/default/files/anales/46-4-8.revistapediatria.cl/vol5num1/pdf/3_APENDICITIS%20AGUDA. Ped.uy/pdf/adp/v80n3/v80n3a11. Alvarez Bernaldo de Quirós y cols. Disponible en. A. Vol 5. 2009. VOL. Pediatr Infec Dis J 2000. Artículo Original. 13.pdf 2. 3.5. Parraguirre MS.es/sites/default/files/anales/48-4-9. Disponible en. mayo-junio 2005. 3: 100. http://www. http://www. Elec.revistapediatria. Un diagnóstico difícil.pdf Pérez-Blanco V. Valor de la proteína C-reactiva en el diagnóstico de la apendicitis aguda en el niño. 52 No. http://www.11 Los recursos de gabinete se utilizan para realizar un diagnóstico más oportuno y evitar complicaciones como la perforación. Blanco y cols. ISSN 07180918. N° 1. Artículo Original. 10.1.org. y Ángel Hurtado-Guzmán. 5. 2005. An Esp Pediatr 1997. Diseño y validación de una vía clínica para la apendicitis aguda infantil.aeped.sap. Vázquez Ronco. Artículo Original. S VASCO-NAV PEDIATR 2000. Lavalle VA.edu. The diagnosis of acute appendicitis in a paediatric population: To CT or not to CT. Jamaica BML. Apendicitis aguda en el niño: cómo enfrentarla. Articulo Original. Disponible en. Ped. http://www.2. VOL. Lund. http://www. N° 1. Disponible en. ENERO-JUNIO 2000. Archivos de Pediatría del Uruguay 2009.pdf F.pdf Flores NG. [en línea] 2008.20(3):124-30. Apendicitis en niños preescolares. http://www.pdf B.mx/pdf/bmim/v62n3/v62n3a6. D.L.1. Anales españoles de pediatría.org/revista/vol18_3/4. en. 18:151-155. Disponible.ar/staticfiles/publicaciones/correo/cor2_01/12. XXXIV NUM. Rev. 1.pdf Dr. 1 Enero-Febrero.pdf Dr.10.scielo.es/boletin/34-1-15.es/files/41-10591 RUTA/Diagn%C3%B3stico%20%20apendicitis%20.5 REFERENCIAS 1.2. G. 16:1185-1188. Garcia Peña. siendo el dolor abdominal el dato clave con un 100% de presentación. Alejandro Torres Bravo y cols. Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños. 14. http://www.org. Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río. Vol 2. 2005. http://www. La importancia de su diagnóstico temprano.aeped. Disponible en. Apendicitis: nueva mirada a un viejo problema. Elec. Landa GRA. 6. Rev Fac Med UNAM Vol. http://www. Evid Pediatr.scielo. VOL. Felipe Castro S. et al. Gac Méd Méx Vol. Disponible en. Medicina Basada en Evidencias.medigraphic.pdf Marcelo Beltrán y cols. http://www. http://www. Gómez-Alcalá. Vol. Disponible es. Apendicitis aguda en la infancia.Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte. http://evidenciasenpediatria.cl/vol2num1/pdf/15_apendicitis. Disponible en. 12. Rev.141 No. Original. y la peritonitis local o generalizada e incluso la muerte del paciente por sepsis.com/pdfs/facmed/un-2009/un091b. Bol Med Hosp Infant Mex. 9. 6.pdf M. 62. 4. Actualización. Galindo Gallego y cols.http://www. Calvo Rigual y cols. Disponible en.es/images/gestion/biblioteca/74. 2007. Valor diagnóstico de la ecografía en la apendicitis del niño.pdf Juan Ruiz-Canela Cáceres. Gaston Duffau T. 34: 15-19. 7. Disponible en.pdf M. Artículo original.svnp. 8. Diagnóstico: apendicitis.calidadasistencial.org.semes. BOL. 1998.mx/pdf/gmm/v141n6/v141n6a8. et al. 11. Ignacio Castro A.pdf J.8. http://www. El destete precoz como factor de riesgo de apendicitis aguda en niños. Apendicitis en la etapa pediátrica: correlación clínico-patológica. sobre todo cuando tiene más de 24 horas de duración y se acompaña de vómitos.A.pdf M. ISSN 0718-0918. Apendicitis aguda en la infancia. [6] . Disponible en. Puntuación diagnóstica de apendicitis aguda en niños realizada por pediatras de las Unidades de Emergencia. Disponible en. Rev Calidad Asistencial. 48 Nº 4.P. Factores asociados al retraso diagnóstico. los abscesos. Estudio prospectivo de 288 apendicitis agudas en la infancia: Características en los niños menores de 5 años. Disponible en. Originales. 80 (3). 1997. 46 Nº 4. Taylor.es/sites/default/files/anales/48-1-7.pdf Alejandro V. [en línea] 2005. Emergencias 2006.scielo.Apendicitis aguda en niños 2011 eminentemente clínico.

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