Apendicitis aguda en niños 2011

Apendicitis aguda en niños
Arturo Tapia*. Estudiante de IX Semestre UCE, Escuela de Ciencias Médicas, Facultad de Medicina

RESUMEN La apendicitis aguda es una de las principales causas de abdomen agudo en la edad pediátrica; es importante tener un diagnóstico temprano y oportuno para evitar complicaciones postquirúrgicas. La sintomatología depende de múltiples factores principalmente de la edad y las horas de evolución del cuadro. El retraso en el diagnóstico en la apendicitis aguda se asocia a: un aumento del número de apendicitis perforadas, con el consiguiente incremento de la morbimortalidad y aumento de días de hospitalización. Palabras clave: Apendicitis infantil.

SUMMARY Acute appendicitis is one of the main causes of acute abdomen in the pediatric age; it is important to diagnose it early to avoid post surgical complications. Multiple factors modify the clinical presentation, such as age and history of disease. The delay in diagnosis of acute appendicitis is associated to an increase in the number of perforated appendicitides, with the subsequent increase in morbimortality and in the duration of hospital admission. Key words: Childhood apendicitis.

INTRODUCCIÓN La apendicitis aguda es una de las principales causas de abdomen agudo1 y corresponde a la causa de intervención quirúrgica más común en la edad pediátrica a nivel mundial. 1, 2, 3, 4,5 Junto al dolor abdominal inespecífico constituye un 75% de las urgencias por dolor abdominal en pediatria.6 Aunque es rara en menores de un año, su frecuencia aumenta progresivamente en la infancia, la máxima incidencia se sitúa entre los 10 y 12 años4, 7 con predominio en varones. 4 La sintomatología depende de múltiples factores principalmente de la edad y las horas de evolución del cuadro. De los signos y síntomas más comunes son, el signo de Mc Burney, dolor en fosa iliaca derecha, náusea, vómito y fiebre. 3 Un tercio de las apendicitis se presentan como perforadas. Desde el inicio del dolor abdominal hay un periodo de 36 horas aproximadamente antes de la perforación apendicular. Luego de 48 horas el 80% puede perforarse. 13 El diagnóstico precoz y exacto “que es fundamentalmente clínico”8 es difícil de conseguir8 ya que otras patologías abdominales pueden presentar síntomas similares2, un retardo en el mismo conlleva un aumento de morbimortalidad por el riesgo de peritonitis, que en niños menores de 3 años puede alcanzar el 90% y se reduce al aumentar la edad.6 En niños menores de 12 años se diagnostican en la visita inicial 43% a 72% apendicitis y en menores de 2 años alrededor de 1%4. 12 Continúa existiendo una alta tasa de fallos diagnósticos para la apendicitis en la infancia, con una exactitud diagnóstica en el grupo de edad de 0 a 9 años del 54% en niñas, y del 66% en niños. 8 Ante la sospecha clínica, se debe solicitar exámenes complementarios de laboratorio y radiológicos que permitan realizar el diagnóstico diferencial.2
[1]

5 Se habla de apendicitis supurativa cuando existe algún grado de ulceración de la mucosa e inflamación aguda transmural.2. Bol Med Hosp Infant Mex. asociado a veces con algún grado de obstrucción por un fecalito. lo que dificulta el diagnóstico. Articulo Original. Landa GRA. La posición retro cecal crea diagnósticos confusos.7 Normal Fase I Fase II Fase III Fase IV Fuente. mayo-junio 2005.1 8.4 58. hiperplasia folicular. parásito o proceso inflamatorio intrínseco.Apendicitis aguda en niños 2011 La intervención quirúrgica temprana disminuye la mortalidad en esta patología a 0. 7 EL APÉNDICE El apéndice es un vestigio.9 4.2. cuerpo extraño. Flores NG. además de la inflamación transmural. Cuando existe trombosis vascular y necrosis hemorrágica en la pared. La posición anatómica es variable dentro del lado derecho de la pelvis. 2 CLASIFICACIÓN Cuadro comparativo del diagnóstico macroscópico con el histopatológico Clasificación macroscópica % 4.1 80.1% en la apendicitis no perforada y 5% en las perforadas. 5.2 Edematosa 25. en lactantes sometidos a un destete precoz.3 25.9 Uno de los factores que se cree contribuye a generar un tejido linfoide voluminoso es la prematura exposición del intestino a gérmenes y antígenos diversos durante los primeros meses de vida. [2] . Lavalle VA.7 Fibrino-purulenta 12.9 El mecanismo exacto de la apendicitis aguda aun no está bien caracterizado. que hasta en el 60% de los casos es propiciada por el engrosamiento de su propia pared como consecuencia de la hipertrofia de los folículos linfoides. pero la etiología parece ser multifactorial:2 una combinación de daño isquémico de la mucosa con invasión bacteriana. Vol. un pequeño divertículo del ciego cuya función es desconocida. con una incidencia de entre el 3-30% en apendicitis no complicadas y de hasta el 78% en apendicitis perforadas y gangrenosas. Parraguirre MS. Jamaica BML.13 Las complicaciones más frecuentes son la infección de herida quirúrgica y el absceso intraabdominal.8 Normal Incipiente 11.7 15. se habla de apendicitis gangrenosa o gangrenada.13 ETIOLOGÍA La inflamación apendicular es el resultado final de la obstrucción de la luz del órgano. 62.2 Necrótica 45.7 41. la localización del apéndice en los niños con mal rotación intestinal es variable. Apendicitis en la etapa pediátrica: correlación clínico-patológica.9 Perforada Abscedada Con peritonitis Clasificación histopatológica % 0.

6 − Signo del Obturador: Este signo es frecuente cuando hay irritación retroperitoneal: coloque al paciente decúbito dorsal con la rodilla derecha en alto y flexionada. el niño mantiene tenso el abdomen por ansiedad o porque el examen le resulta doloroso. Para chequear la irritación del músculo psoas.1%. Si el apéndice es retro cecal algunas veces no presenta irritación peritoneal y el dolor permanece periumbilical.6 − Dolor a la descompresión: El examinador debe presionar suavemente sobre la zona dolorosa. etc.6 Si el apéndice fuera retrocecal.13 En un estudio realizado en 53 pacientes. signos de irritación peritoneal son la hipersensibilidad de rebote (signo de Blumberg). si hay reacción peritoneal el niño rápidamente se queja de dolor. que consiste en un espasmo reflejo de los músculos abdominales en respuesta a la inflamación peritoneal. y esa área será la última en examinarse. El examinador experimentado le solicita al niño que señale la zona dolorosa. metamielocitos.6 − Signo de Rovsing: El examinador debe presionar profundo en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen.1 EXAMEN FÍSICO El signo más característico es el dolor en fosa ilíaca derecha.). la irritación peritoneal produce otros signos:6 − Signo del Psoas. el signo de Rovsing y el del psoas.500 leucocitos/mm3 y desviación izquierda la presencia de más de un 75% de neutrófilos o de formas inmaduras (cayados.Apendicitis aguda en niños 2011 SINTOMATOLOGÍA La información recogida de las historias clínicas de pacientes con sospecha de apendicitis es la siguiente: El dolor periumbilical es el síntoma más temprano.6 en 81.3%.6 − Defensa involuntaria o contractura: Este es un signo importante. si se incrementa el dolor la maniobra es positiva. de los signos y síntomas más presentados son: el signo de Mc Burney en el 94. mantenerlo presionado por un instante y luego soltarlo rápidamente. coloque al paciente decúbito dorsal y pídale que levante la pierna derecha. Si el niño siente dolor a la presión o a la descompresión del lado derecho el signo es positivo.6 Hemograma [3] . y soltar repentinamente. 30 del sexo masculino y 23 femeninos.6 acompañado con náusea 81.6%. la fiebre es un signo no característico y tardío en la apendicitis13 con 71. luego lleve en rotación interna la rodilla. que llega a su máxima intensidad a las 4 hs y luego localiza en la fosa ilíaca derecha.1%. 6 Con la irritación peritoneal sobrevienen otros signos: − Defensa voluntaria: es una contracción muscular abdominal voluntaria.6 EXÁMENES DE LABORATORIO Leucocitosis es mayor de 10. esta maniobra aumenta el dolor.7%. posteriormente defensa en fosa iliaca derecha1. vómito en el 76. La diarrea6 y disuria también se presentan en menor frecuencia a pesar de ser signos atípicos.

5 EXÁMENES RADIOLÓGICOS Radiografía de abdomen simple La radiografía de abdomen simple es un examen económico y rápido de obtener. un nivel localizado en el cuadrante inferior derecho. independientemente de la rapidez del proceso inflamatorio. un diámetro mayor de 6 mm. la presencia de un apendicolito. 6 La ecografía tiene su mayor rendimiento en pacientes sin excesiva grasa abdominal. adenitis mesentérica. con líquido en su interior. enfermedades respiratorias. Los signos más relevantes son un diámetro apendicular mayor de 6 mm. sin embargo hay otras patologías que se pueden presentar en forma similar como constipación. escoliosis con concavidad hacia la derecha. 6 Tomografía axial computarizada El TAC abdominal tiene un alto grado de precisión con una sensibilidad mayor del 95% y una especificidad entre un 95 y un 99%. especialmente las ginecológicas.2.Apendicitis aguda en niños 2011 El diagnóstico se realiza en base a la historia y el examen físico. pero se visualiza en menos de un 10% de los casos.. Se encuentran signos con alta sensibilidad pero poco específicos como la dilatación del colon ascendente.2 La presencia de un fecalito.5 Se ha demostrado que la PCR aumenta significativamente después de las 24 horas de iniciado los síntomas.8 El valor considerado normal no debe superar los 6 mg/dl.2 Proteína C reactiva La proteína C reactiva (PCR) es una proteína no glicosilada sintetizada por los hepatocitos en respuesta a procesos inflamatorios. 5. sin embargo debido dado que más del 44% de los pacientes se presenta con síntomas y signos atípicos es conveniente solicitar exámenes de laboratorio para apoyar el diagnóstico. La sensibilidad varía entre un 81-100 % y la especificidad entre un 86-100 %.2. esto se refleja en un recuento alto a las pocas horas de iniciada la sintomatología.5 Cuando se combina con el recuento de blancos y la desviación izquierda en el hemograma. en la edad pediátrica y en mujeres.13 Diversos trabajos muestran una alta correlación entre leucocitosis y desviación izquierda con apendicitis aguda. niveles hidroaéreos múltiples en las peritonitis e imagen de vidrio despulido. por lo que su valor puede ser normal durante las primeras horas de evolución.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Frente a un paciente con dolor abdominal agudo localizado en CID se debe pensar en apendicitis.2 Ecografía abdominal La ecografía abdomino-pélvica ha demostrado ser útil en el diagnóstico tanto para confirmarlo como para pesquisar otras patologías. La visualización de un apéndice con signos inflamatorios. 2.2 En el proceso inflamatorio que se inicia. tiene un 100% de especificidad. infecciosos o de daño tisular. el engrosamiento de la pared. lo que explicaría que en algunos casos existe una leucopenia relativa. 5. faringitis. e [4] .. Después de las 48 horas puede haber un secuestro celular en el tejido inflamado disminuyendo los leucocitos circulantes.2 Su uso debe ser restringido sólo a los casos donde las dudas persisten después de utilizar le RX simple de abdomen y el ECO abdominal. llega a una sensibilidad de un 98%. son signos con una alta especificidad. borramiento de la silueta del psoas. los leucocitos a expensas de los linfocitos.

FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS PEQUEÑOS. 62. Evolución más rápida + Diagnóstico Causas Pared apéndice fina Epiplón mayor poco desarrollado Mayor respuesta a infecciones + Perforaciones + Peritonitis Causas Historia difícil de hacer Síntomas atípicos Clínica enmascarada: . An Esp Pediatr 1997. 46:351-356. 5 En los casos complicados con peritonitis o sepsis abdominal se realiza lavado de la cavidad abdominal y se administran antibióticos sistémicos para cubrir enterobacterias y anaerobios. mayo-junio 2005. 3.7 TRATAMIENTO El tratamiento es quirúrgico mediante apendicectomía que se puede realizar en forma abierta o por vía laparoscópica. M. Parraguirre MS. VOL. es la cirugía de urgencia más realizada en los hospitales generales.2. Bol Med Hosp Infant Mex. 1997. 4. Lavalle VA. 3. Alvarez Bernaldo de Quirós y cols.Tto.7 El diagnóstico de apendicitis es [5] . Apendicitis en la etapa pediátrica: correlación clínico-patológica.5 «El mejor tratamiento de la apendicitis perforada es la prevención»10 Protocolo de tratamiento Apendicitis no complicadas (5 días) Cefoxitina 100 mg/kg/día c/ 8 h o Ceftizoxima 100 mg/kg/día c/12h Apendicitis complicadas (7 días) Cefoxitina 100 mg/kg/día c/6 h + Tobramicina 5 mg/kg/día c/8 h o Ceftizoxima 100 mg/kg/día c/8 h + Tobramicina 5 mg/kg/día c/8 h Fuente. 46 Nº 4.1. secreción vaginal y relaciones sexuales. Landa GRA. DISCUSIÓN Se encontró que la apendicitis en la etapa pediátrica predomina ligeramente en el sexo masculino y con un promedio de edad a los 10 a 12 años. Estudio prospectivo de 288 apendicitis agudas en la infancia: Características en los niños menores de 5 años. Vol. Jamaica BML.2.Apendicitis aguda en niños 2011 infecciones intestinales y urinarias. lo cual es similar a lo reportado en la mayoría de los artículos de la literatura.2. Frente a la duda diagnóstica se debe pedir una ecografía pélvica. antibiótico previo Fuente. Flores NG. fecha de última menstruación. Articulo Original.Enfermedad asociada .5 En las niñas mayores de 12 años se debe preguntar sobre menarquia. Anales españoles de pediatría.

svnp. [6] . et al. siendo el dolor abdominal el dato clave con un 100% de presentación. Estudio prospectivo de 288 apendicitis agudas en la infancia: Características en los niños menores de 5 años. Articulo Original. http://www. Vol 2. Disponible en. 52 No. Taylor. 1997. 12. Originales. 62. Rev Fac Med UNAM Vol. Gac Méd Méx Vol. http://www.com/pdfs/facmed/un-2009/un091b. 9. Artículo original.L.P.uy/pdf/adp/v80n3/v80n3a11.edu. mayo-junio 2005.Apendicitis aguda en niños 2011 eminentemente clínico. ENERO-JUNIO 2000. Bol Med Hosp Infant Mex.es/images/gestion/biblioteca/74.scielo. et al.scielo.pdf J. Archivos de Pediatría del Uruguay 2009. N° 1. D.2. XXXIV NUM. 6. BOL.141 No. Lavalle VA. 7. Gómez-Alcalá.mx/pdf/bmim/v62n3/v62n3a6.pdf Dr.ar/staticfiles/publicaciones/correo/cor2_01/12.http://www. 13. y la peritonitis local o generalizada e incluso la muerte del paciente por sepsis.pdf M. Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río. Un diagnóstico difícil.semes. 16:1185-1188. Puntuación diagnóstica de apendicitis aguda en niños realizada por pediatras de las Unidades de Emergencia. 3: 100. Disponible en. G. An Esp Pediatr 1997.cl/vol5num1/pdf/3_APENDICITIS%20AGUDA.cl/vol2num1/pdf/15_apendicitis. The diagnosis of acute appendicitis in a paediatric population: To CT or not to CT.2. Diseño y validación de una vía clínica para la apendicitis aguda infantil. Apendicitis: nueva mirada a un viejo problema. Elec. Disponible en. Lund. Medicina Basada en Evidencias.pdf Pérez-Blanco V. Vázquez Ronco. 1. Disponible en. Artículo Original.5.org. Rev.aeped.org. 1998. 11. http://www.pdf F.org. 2005.mx/pdf/gmm/v141n6/v141n6a8. A. 80 (3). Actualización. http://www.pdf B.pdf Flores NG.20(3):124-30. http://www. Artículo Original. ISSN 07180918. N° 1.5 REFERENCIAS 1. Artículo Original. Alejandro Torres Bravo y cols. Disponible en. 3. 6. Apendicitis en niños preescolares. Alvarez Bernaldo de Quirós y cols.pdf 2.calidadasistencial. Original. ISSN 0718-0918. 8. S VASCO-NAV PEDIATR 2000.revistapediatria. Galindo Gallego y cols.pdf Alejandro V. 18:151-155. Apendicitis aguda en la infancia. http://www. Apendicitis en la etapa pediátrica: correlación clínico-patológica.1. Ped. 2007. Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños.revistapediatria.1.A. Disponible en.aeped.pdf M. http://www. VOL.medigraphic. Disponible en. 10. Anales españoles de pediatría.pdf Juan Ruiz-Canela Cáceres. Vol 5. Evid Pediatr. Disponible en. Apendicitis aguda en la infancia. Vol.Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte. 46:351-356. 4. El destete precoz como factor de riesgo de apendicitis aguda en niños. Parraguirre MS. http://www. VOL. La importancia de su diagnóstico temprano. [en línea] 2008. Valor diagnóstico de la ecografía en la apendicitis del niño. sobre todo cuando tiene más de 24 horas de duración y se acompaña de vómitos. Disponible en. Diagnóstico: apendicitis. los abscesos.aeped.es/sites/default/files/anales/48-1-7. Factores asociados al retraso diagnóstico.scielo. [en línea] 2005.pdf Marcelo Beltrán y cols. 14. http://www. Disponible en.10. http://evidenciasenpediatria. http://www. Rev Calidad Asistencial. 48 Nº 4. Rev. 5. 46 Nº 4. 2005. Emergencias 2006. Disponible en. Apendicitis aguda en el niño: cómo enfrentarla. Pediatr Infec Dis J 2000. 34: 15-19. Felipe Castro S. http://www.es/sites/default/files/anales/46-4-8. VOL. en. Disponible. 2009. Landa GRA. y Ángel Hurtado-Guzmán.11 Los recursos de gabinete se utilizan para realizar un diagnóstico más oportuno y evitar complicaciones como la perforación. http://www. Ignacio Castro A.8. Calvo Rigual y cols. Elec. Garcia Peña. Ped.pdf Dr. Disponible en. Valor de la proteína C-reactiva en el diagnóstico de la apendicitis aguda en el niño. Gaston Duffau T. Disponible es.es/files/41-10591 RUTA/Diagn%C3%B3stico%20%20apendicitis%20. Blanco y cols. Jamaica BML.sap.org/revista/vol18_3/4.es/boletin/34-1-15.pdf M. 1 Enero-Febrero.es/sites/default/files/anales/48-4-9.

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