HOSPITAL MANUEL Y. MONTEROS V.

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA
I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
APELLIDO PATERNO APELLIDO PATERNO NOMBRES Fecha de Nacimiento Edad Sexo
AREVALO VALLEJO HILDA GRICELDA 27 4 1935 84 M
día mes año d-m-a H/M
NACIONALIDAD PAIS Cèdula de Ciudadanìa o Pasaporte Lugar de residencia actual Dirección Domicilio Nº Telefónico

ECUATORIANA ECUADOR 1100117744 LOJA LOJA SAN SEBASTIAN Calles Chaguarpamba y Sucre 0-985995512

Ver Instructivo Describir País Cédula de diez dígitos Provincia Cantón Parroquia Calle principal y secundaria Convencional/Celular

II. REFERENCIA: 1 DERIVACIÓN: 2 X

1. Datos Institucionales
Entidad del Sistema Historia Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área
IESS 316870 HOSPITAL MANUEL Y. MONTEROS NIVEL II 7

Refiere o Deriva a: Fecha

HOSPITALIZACION HEMODINAMIA 1 7 2019
Entidad del sistema Establecimiento de salud Servicio Especialidad día mes año
2. Motivo de la Referencia o Derivación:
Limitada capacidad resolutiva 1 Saturación de capacidad instalada 4
Ausencia temporal del profesional 2 Otros/Especifique 5 X
Falta de profesional 3 RESOLUCION MEDIANTE TAVI
3. Resumen del cuadro clínico
PACIENTE DE 84 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA POR INSUFICIENCIA CARDIACA NYHA IV, DOLOR PRECORDIAL, ANGINA DE PECHO INESTABLE A SU INGRESO DESDE HACE 24 HORAS, CON
HISTORIA DE DOLOR PRECORDIAL A MEDIANOS ESFUERZOS DE LARGA DATA. BRADIARRITMIA: EPISODIOS DE FA MAS BLOQUEO AV, DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO E INCREMENTO DE
AZOADOS. AL MOMENTO ESTABLE, SIN APORTE DE OXIGENO, EKG: EN RITMO SINUSAL, EN ANALITICA ELECTROLITOS NORMALES, CREATININA Y UREA EN MEJORES PARAMETROS EN
RELACION A SU INGRESO. PACIENTE QUE POR SU PATOLOGIA VALVULAR AORTICA/ESTENOSIS SEVERA ES CANDIDATA A RESOLUCION MEDIANTE TAVI.

4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagósticos

EN ECOCARDIOGRAMA SE OBSERVA: HIPERTROFIA CONCENTRICA DEL VI CON FUNCION SISTOLICA CONSERVADA, FEVI:63%, DISFUNCION DIASTOLICA DEL VI GRADO I Y ESTENOSIS AORTICA
SEVERA E INSUFICIENCIA AORTICA LEVE.
5. Diagnóstico CIE 10 PRE DEF
FIBRILACION AURICULAR DE BAJA RESPUESTA I480 X
ESTENOSIS AORTICA SEVERA I352 X
Nombre del profesional: Código MSP: Firma:
DRA DIANA LUZURIAGA

III. CONTRAREFERENCIA: 3 REFERENCIA INVERSA: 4

1. Datos Institucionales
Entidad del Sistema Historia Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del servicio

Contrarefiere o Referencia Inversa a: Fecha

Entidad del sistema Establecimiento de salud Tipo Distrito/área día mes año
2. Resumen del cuadro clínico

3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagósticos

4. Tratamientos y procedimientos terapeúticos realizados

5. Diagnóstico CIE 10 PRE DEF

6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de salud de menor nivel de complejidad

Nombre del profesional: Código MSP: Firma:

MSP/DNEAIS/form. 053/ene/2014 7. Referencia Justificada