Borderline personality disorder,

complex trauma, and problems with

self and identity: A
social‐communicative approach
El trastorno límite de la personalidad (TLP) es un trastorno psiquiátrico de prevalencia
relativamente alta que se asocia con costos personales y socioeconómicos muy altos.
Este artículo proporciona una revisión del estado de la técnica de la relación entre el
trauma complejo y las características clave del TLP, con un enfoque en los problemas
de coherencia y continuidad de uno mismo. Primero revisamos la evidencia de la alta
prevalencia de trauma complejo en pacientes con TLP. A esto le sigue una discusión
del conocimiento emergente sobre los mecanismos bioconductuales involucrados en
los problemas relacionados con el yo y la identidad en el TLP. Enfatizamos tres
sistemas bioconductuales que se ven afectados por traumas complejos y están
implicados de manera central en la difusión de identidades en el TLP: el sistema de
apego, mentalización o cognición social, y la capacidad de confianza epistémica, es
decir, una apertura a la recepción de la comunicación social que es personalmente
relevante y de importancia generalizable. Formulamos un nuevo enfoque de la
personalidad y los trastornos graves de la personalidad, y de los problemas con uno
mismo y con la identidad en estos trastornos, arraigado en una comprensión
social-comunicativa de los fundamentos de la personalidad. También discutimos cómo
los tratamientos existentes basados ​en la evidencia abordan los sistemas
bioconductuales mencionados anteriormente involucrados en la difusión de la identidad
en el TLP y los trastornos relacionados, y la evidencia de apoyo. Cerramos el artículo
con recomendaciones para futuras investigaciones.

INTRODUCTION
El trastorno límite de la personalidad (TLP) es un trastorno de prevalencia relativamente alta
que se asocia con altos costos personales y socioeconómicos. En el contexto de este número especial
que se centra en el yo y la identidad, es particularmente importante señalar que el TLP se asocia con
niveles muy altos de autolesión y tendencias suicidas. En combinación con los altos niveles de dolor
físico y emocional y la hipersensibilidad a la exclusión social, parece apropiado centrarse en las
deficiencias en el sentido del yo y la identidad en estos pacientes. De hecho, los estudios muestran
que hasta el 10% de los pacientes con TLP mueren por suicidio.
Tanto el enfoque diagnóstico como el teórico se han centrado en las deficiencias en el yo y la
identidad como un factor central en el TLP. Estas deficiencias en la autoestructura, tan típicas de los
pacientes con TLP, se han relacionado con otras características clave del trastorno, como la
desregulación afectiva, la disociación, la impulsividad y las relaciones interpersonales problemáticas.
Tanto la práctica clínica como la investigación sugieren altas tasas de adversidad temprana, al menos
en una submuestra de pacientes, y la mayoría de estos pacientes tienen antecedentes de trauma de
apego o el llamado trauma complejo. Se ha sugerido que el trauma complejo en particular juega un
papel clave en la explicación de los graves problemas con uno mismo y con la identidad en los
pacientes con TLP.
Este artículo proporciona una revisión del estado de la técnica de la relación entre el trauma
complejo y las características clave del TLP, con un enfoque en los problemas relacionados con el yo y
la identidad. Primero revisamos la evidencia de la alta prevalencia de trauma complejo en pacientes
con TLP. A esto le sigue una discusión de los conocimientos emergentes sobre los mecanismos
bioconductuales implicados en los problemas relacionados con el yo en el TLP. Enfatizamos tres
sistemas bioconductuales que se ven afectados por traumas complejos y están implicados de manera
central en la difusión de identidades en el TLP: el sistema de apego, la mentalización o cognición
social y la capacidad de confianza epistémica. Formulamos un nuevo enfoque para la personalidad y
los trastornos graves de la personalidad, y para los problemas con uno mismo y la identidad en estos
trastornos. También discutimos las implicaciones de estos puntos de vista para los tratamientos
actuales basados en la evidencia para el TLP y las direcciones para la investigación futura.
Específicamente, discutimos dos cambios importantes relacionados en nuestras opiniones
sobre el trauma complejo. Primero, mientras que en el pasado hemos enfatizado el impacto negativo
del trauma (complejo) en la capacidad de formar y mantener relaciones de apego, y en la capacidad de
funcionamiento reflexivo o mentalización, ha habido un cambio notable en nuestro pensamiento sobre
el trauma complejo. De hecho, ahora argumentamos que el impacto negativo del trauma complejo
debe considerarse dentro de un marco más amplio que enfatice las interacciones continuas entre los
factores ambientales, no limitados al entorno de apego, sino también considerando factores
ambientales más amplios, como los pares y el contexto sociocultural, y los factores biológicos. (ver
figura 1). En segundo lugar, como se muestra en la Figura 1, ahora argumentamos que estas
interacciones entre factores ambientales y biológicos interrumpen la capacidad humana
evolutivamente precableada para el aprendizaje social y la salutogénesis (es decir, la capacidad de
beneficiarse de la información social positiva) por efectos perjudiciales sobre la capacidad de confianza
epistémica, es decir, apertura a la recepción de la comunicación social que es personalmente relevante
y de importancia generalizable. Debido a que la confianza epistémica se ve interrumpida por el trauma,
se producen deficiencias en la capacidad de apego y la capacidad asociada de cognición social o
mentalización, cerrando al individuo del mundo social y, por lo tanto, la posibilidad de aprendizaje y la
recalibración social de la mente. Por lo tanto, la idea central que subyace a nuestro enfoque actual del
trauma complejo y la individualidad es que el trauma se vuelve complejo cuando socava la capacidad
del individuo para aprender del entorno social, como se muestra en la Figura 1, al inhibir, y en el
extremo incluso detener totalmente, el capacidad evolutivamente adaptativa para la confianza
epistémica que facilita el aprendizaje social y la salutogénesis al abrir al individuo al mundo social
mediante el desarrollo de relaciones de apego seguras y la mentalización. Una ruptura en la
comunicación y el aprendizaje social genera la experiencia de aislamiento que se asocia con un
trauma complejo, y es tan típico de los individuos con TLP, y cierra aún más la capacidad de acceder al
funcionamiento adaptativo de la imaginación social en relación con el yo intersubjetivo. Como se
muestra en la Figura 1, en lugar de avanzar, el trauma mueve el sistema en la dirección opuesta.
PROBLEMS WITH SELF AND IDENTITY IN
BPD: QUO VADIS?
Aunque ha habido un aumento continuo en el desarrollo y la evaluación empírica de los
tratamientos para los pacientes con TLP, en los últimos años también se ha observado una
considerable controversia con respecto a la naturaleza del TLP. Por un lado, el TLP a menudo se
diagnostica mediante una combinación politética de características descriptivas, como en el Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Dado el enfoque diagnóstico politético en el DSM,
teóricamente hablando, son posibles 256 combinaciones de los síntomas. El TLP así definido es, por lo
tanto, extremadamente heterogéneo, ya que los individuos que cumplen los criterios para el trastorno
pueden tener presentaciones clínicas muy diferentes. Los estudios han identificado varios subtipos o
grupos de pacientes con TLP.
Sin embargo, al mismo tiempo, estudios recientes también sugieren un fuerte factor común en
el TLP, que recientemente también se ha denominado psicopatología general o factor "p". Pero, ¿cuál
es este factor común que subyace a las diversas presentaciones clínicas del TLP? Esta pregunta ha
llevado a una segunda tradición en la investigación sobre la naturaleza y el diagnóstico del TLP,
enfatizando los puntos en común entre los pacientes con TLP y los pacientes con trastorno de
personalidad en general. Históricamente, varios enfoques teóricos han invocado el concepto de un
sentido alterado del yo o la identidad. Como se señaló, las deficiencias en el sentido de agencia o
autodirección, también conocidas como difusión de la identidad, se han identificado consistentemente
como una característica clave del trastorno. Además, estas deficiencias se han asociado
estrechamente con problemas en la capacidad para formar y mantener relaciones interpersonales y
otras características típicamente asociadas con el TLP, como altos niveles de impulsividad,
sentimientos de disociación y un fuerte sentido de dolor interno provocado por experiencias de
rechazo, aislamiento o abandono. De acuerdo con estos hallazgos, se han propuesto diferentes
niveles de deficiencias en el yo o la identidad y el funcionamiento interpersonal como dimensiones
centrales que subyacen a los trastornos de la personalidad, y específicamente al TLP, en ediciones
futuras del DSM.
De hecho, el TLP puede considerarse quizás el trastorno más prototípico en términos de
problemas relacionados con el yo y la identidad y problemas asociados con el apego y la relación.
Desde esta perspectiva, la inestabilidad es lo que es estable en el TLP. Esto también hace que las
personas con el trastorno sean "difíciles de alcanzar", con estudios que sugieren que muestran
retrasos considerables en la búsqueda de tratamiento, altos niveles de abandono del tratamiento y, por
lo general, una sucesión de tratamientos infructuosos y, a menudo, breves. El punto de partida del
presente artículo es quizás algo paradójico a este respecto. En nuestra opinión, no se ha enfatizado
suficientemente que, si bien el TLP se caracteriza por la difusión entre sí y por la marcada inestabilidad
y fluidez que se asocian con estas características, al mismo tiempo también se asocia con una
marcada rigidez. Por supuesto, lo que estamos diciendo no es completamente nuevo. La rigidez de los
pacientes con TLP ha sido un componente central en muchas teorías del TLP, y se ha invocado para
explicar la estabilidad temporal y en situaciones cruzadas de los rasgos de personalidad relacionados
con el TLP. Sin embargo, aquí existe un claro riesgo de cosificación y circularidad, ya que necesitamos
comprender los mecanismos responsables de la ausencia en estos pacientes de la capacidad de
adaptación y cambio, y las raíces evolutivas de esta ausencia.
En este contexto, teóricos notables han descrito el desarrollo adaptativo de la personalidad en
términos de la capacidad de responder adecuadamente a circunstancias cambiantes. Carl Rogers, por
ejemplo, describió el funcionamiento saludable de la personalidad como caracterizado por la apertura a
la experiencia, la flexibilidad, la adaptabilidad y la espontaneidad. Aaron Beck describió de manera
similar la flexibilidad de los esquemas cognitivo-afectivos como una característica clave de las
cualidades estructurales de los esquemas, además de su amplitud y densidad. Aún más cerca del
enfoque actual, tanto los enfoques del apego como los teóricos de la relación de objetos han descrito
la rigidez como una característica central de la patología de la personalidad. Específicamente, Blatt y
sus colegas han enfatizado que si bien el desarrollo de la personalidad adaptativa se caracteriza por la
capacidad de reevaluar constantemente el sentido del yo y la relación en el curso del desarrollo, la
psicopatología implica una falta de capacidad para moverse con flexibilidad alrededor de cualquiera de
las dos polaridades, lo que lleva a una énfasis exagerado en la identidad y la autonomía, o en el apego
y la relación. Tanto las teorías interpersonales contemporáneas como la teoría del apego comparten un
énfasis similar en la necesidad de flexibilidad. Dentro de la teoría del apego, por ejemplo, se cree que
los individuos inseguros se caracterizan por una marcada rigidez en términos de aplicar las mismas
plantillas del pasado a las nuevas relaciones de apego, en el sentido de que temen la pérdida de
autonomía (es decir, de sí mismos) y / o la pérdida del afecto de su figura de apego (es decir,
parentesco). Aquí es crucial para nuestro argumento que el individuo con apego inseguro tiene una
fuerte tendencia a aferrarse a esta plantilla incluso cuando otros no la confirman; hay un cierre del flujo
de información proporcionada por otros con respecto a las relaciones de apego
Este último punto de vista nos acerca un paso más a una explicación de la marcada rigidez
que caracteriza a los individuos con trastorno de personalidad (particularmente TLP), pero no
proporciona una explicación suficiente de lo que parece ser típico de pacientes con características
marcadas de TLP. Como se señaló anteriormente, se han invocado conceptos comparables como la
personalidad, el sentido del yo y la identidad, los modelos de trabajo interno de apego y los esquemas
cognitivos del yo y de los demás para explicar la rigidez típica de los pacientes con TLP. Pero estos
son constructos hipotéticos y, aunque intentan tender un puente sobre la interfaz entre el individuo y su
entorno social, necesitan ser explicados por sí mismos, de lo contrario existe el riesgo de cosificación y
circularidad. El yo, y en particular el sentido de coherencia y continuidad del yo a lo largo del tiempo,
es una ilusión producto de la capacidad de funcionamiento reflexivo o mentalización, es decir, la
capacidad humana de entenderse a uno mismo en términos de estados mentales intencionales ( es
decir, sentimientos, deseos, actitudes y metas). Dicho de otra manera: el yo (y los sentimientos de
coherencia y continuidad del yo) siempre se crea "en línea", por así decirlo. Los pacientes con TLP
parecen tener serios problemas para crear este sentimiento de continuidad y coherencia,
particularmente en contextos de alta excitación como las relaciones interpersonales. Esto también lo
demuestran los estudios que muestran que los pacientes con TLP con bajos niveles de claridad de
autoconcepto en particular tienden a realizar modificaciones corporales (p. Ej., Perforaciones,
escarificaciones, cirugía estética) y autolesiones.
En la siguiente sección, resumimos la última iteración de nuestra comprensión en evolución de
estos problemas, que tiene sus raíces en teorías y hallazgos evolutivos relacionados con los orígenes
de la capacidad de confianza epistémica y la petrificación epistémica en particular, y la función de la
comunicación social. , particularmente cuando se enfrentan a eventos traumáticos. Como se discutió
con más detalle en otra parte, nuestras opiniones se acercan más a las de Kruglanski y colegas.
Según estos autores, el congelamiento epistémico se refiere a una tendencia a defender las
estructuras de conocimiento existentes incluso cuando son incorrectas o engañosas. Esta estrategia
defensiva, también conocida como cierre cognitivo, puede ser de hecho adaptativa cuando el individuo
se enfrenta por primera vez a un trauma, particularmente cuando el trauma es parte de un entorno
traumatizante más amplio. De acuerdo con este punto de vista, redefinimos el trastorno de la
personalidad como un trastorno de la comunicación social que resulta en marcadas deficiencias en el
sentido de coherencia y continuidad del yo porque el individuo no puede beneficiarse de la influencia
organizativa de la comunicación social y la recalibración social de la mente. en particular. Finalmente,
aunque el enfoque en este trabajo está en el trauma complejo en relación con el TLP, argumentaremos
que la adversidad no es una condición necesaria ni suficiente para la petrificación epistémica que es
típica de los pacientes con TLP. En este contexto, nos centraremos en el papel aparente de los
factores genéticos y la hipersensibilidad a la información social en general.

BPD AND (COMPLEX) TRAUMA

El trauma complejo generalmente se refiere a experiencias de vida negativas tempranas
prolongadas que involucran negligencia y / o abuso, generalmente dentro de un contexto de apego /
cuidado, lo que significa que los cuidadores que se supone deben proteger y cuidar al niño son al
mismo tiempo una fuente de ansiedad, amenaza, negligencia y / o abuso. El trauma complejo también
se conoce como trauma de Tipo II, trauma de apego, trauma relacional temprano o trauma del
desarrollo temprano. Esto contrasta con el trauma de Tipo I, que se refiere a experimentar o presenciar
un solo evento extremo o potencialmente mortal que a menudo es de naturaleza impersonal, como un
desastre natural. El trauma complejo a veces se divide en trauma de Tipo II, que involucra eventos
negativos prolongados y repetidos (p. Ej., Abuso sexual, violencia doméstica, tortura, genocidio), que
generalmente involucra conflicto, abuso y / o negligencia por parte de otros, y trauma de Tipo III,
definido como abuso (temprano) y negligencia dentro de un contexto de cuidado. Sin embargo, la
distinción entre estos tipos de trauma y su relación con la adversidad (temprana) no siempre es tan
clara, ya que el trauma complejo no tiende a ocurrir de forma aislada, sino que típicamente es parte de
un llamado “entorno de riesgo” más amplio. Por ejemplo, McLaughlin descubrió que el 60% de los
adolescentes en una encuesta nacional de EE. UU. Informaron sobre múltiples adversidades infantiles.
De manera similar, Green descubrió que todos los tipos de adversidad evaluados en la Replicación de
la Encuesta Nacional de Comorbilidad, un estudio representativo de la población en los Estados
Unidos, estaban altamente intercorrelacionados. Además, estos autores encontraron que un factor de
funcionamiento familiar desadaptativo general, que consiste en diferentes tipos de adversidad infantil
(incluida la enfermedad mental de los padres, el trastorno por abuso de sustancias, la criminalidad, la
violencia familiar, el abuso físico, el abuso sexual y la negligencia), fue el predictor más sólido. de
aparición de trastornos mentales. Estos hallazgos son consistentes con la noción de que el trauma
complejo siempre debe considerarse dentro de un marco socioecológico más amplio.
Dadas las altas tasas de trauma complejo en el TLP (discutidas en detalle a continuación) y los
efectos perniciosos bien demostrados del trauma en el desarrollo de los sentimientos del yo y la
identidad, la capacidad de formar relaciones interpersonales y la regulación de las emociones, es muy
tentador considerar relacionar los problemas con la auto-coherencia y la auto-continuidad en el TLP
con el trauma, particularmente el trauma complejo. Aunque es necesario realizar más investigaciones,
en particular estudios prospectivos, las revisiones recientes sugieren que existe evidencia bastante
consistente que sugiere que el trauma, y ​el trauma complejo en particular, está relacionado
causalmente con una mayor vulnerabilidad al TLP. Una revisión reciente de 39 estudios prospectivos,
que refleja 24 muestras únicas, sugiere que la exposición a diferentes tipos de trauma, como abuso
emocional y negligencia, y abuso físico y sexual, ocurre típicamente dentro de un contexto más amplio
caracterizado por negligencia y maltrato (es decir, pobre crianza de los hijos, psicopatología de los
padres, nivel socioeconómico bajo, violencia), se asocia con un mayor riesgo de TLP. De hecho, las
tasas de trauma (complejo) en el TLP son a menudo tan altas como el 90%, y los pacientes con TLP
tienden a informar de manera bastante consistente los niveles más altos de trauma en comparación
con las personas con depresión crónica, otro trastorno estrechamente asociado con el trauma, y ​otros
tipos de desorden de personalidad. Con base en estos hallazgos y los trastornos bioconductuales
asociados comunes, algunos autores incluso han propuesto reformular el TLP, o al menos un subtipo
de TLP, en términos de un trastorno de trauma complejo o trastorno postraumático complejo, una
opción que se está considerando para el nuevo versión de la Clasificación Internacional de
Enfermedades.
Sin embargo, hay varias advertencias que advierten contra una interpretación tan simple de
este cuerpo de literatura. Primero, a pesar de las altas tasas observadas de trauma (complejo) en el
TLP, no todos los pacientes con TLP tienen antecedentes de experiencias adversas tempranas. Entre
el 8% y el 70% de las personas con TLP no reportan abuso o negligencia temprana. En segundo lugar,
un énfasis en el trauma complejo podría conducir fácilmente a modelos etiológicos simplistas que se
centran injustamente en las relaciones tempranas entre padres e hijos, dejando de lado las relaciones
con los compañeros, el entorno más amplio y el papel mediador y moderador de las experiencias
posteriores, como se ha encontrado típicamente en estudios longitudinales. En el estudio E ‐ Risk, un
estudio longitudinal de gemelos de más de 2200 niños y familias, se encontraron capacidades de
mentalización más bajas, evaluadas con una tarea de teoría de la mente, en individuos con TLP
emergente en la adolescencia temprana. Estas deficiencias estaban claramente relacionadas con
problemas en las relaciones con los compañeros, en particular convertirse en víctima, ser un matón y
ser una víctima-matón (es decir, un matón que tiene un historial de ser una víctima). De manera
similar, en el Estudio longitudinal de padres e hijos de Avon, el riesgo de síntomas de TLP aumentó
con el aumento del riesgo de victimización por intimidación. Además, factores ambientales y
socioculturales más amplios, como la desigualdad social, parecen jugar un papel importante en la
explicación de la vulnerabilidad al TLP. Como lo demostraron Wilkinson y Pickett, los países con los
niveles más altos de desigualdad de ingresos también muestran niveles más altos de problemas que
generalmente están relacionados con el TLP, como el abuso de sustancias y los partos en la
adolescencia. Además, la prevalencia del TLP puede predecirse relativamente bien a partir de la
relación entre el ingreso promedio del 20% más rico y el del 20% más pobre de la población. Por lo
tanto, una falta general de preocupación social por la igualdad puede estar directamente relacionada
con la prevalencia del TLP.
Una tercera advertencia importante es que existe evidencia sólida y consistente del papel de
las variables diferenciales individuales implicadas en la vulnerabilidad al TLP. Estos incluyen factores
genéticos y diferencias de temperamento, y estos factores pueden ser particularmente importantes en
el contexto de las consideraciones relativas al papel del trauma (complejo) en el TLP. Con respecto a
los factores genéticos, aunque los estudios de genética molecular en el TLP hasta ahora no han dado
lugar a resultados replicables, las estimaciones de heredabilidad del TLP oscilan entre el 40% y el
50%. Además, hay cada vez más pruebas de las interacciones gen-ambiente en el TLP, lo que enfatiza
la necesidad de desarrollar modelos interactivos multifactoriales del TLP. Distel y col. (2011), por
ejemplo, en un estudio de gemelos de más de 5,000 gemelos y casi 1300 hermanos, informó que la
variación ambiental única para explicar las características del TLP aumentó linealmente con el número
de eventos traumáticos de la vida a los que un individuo había estado expuesto (del 54% sin eventos
al 64% con seis eventos). Asimismo, la proporción de varianza explicada por la genética disminuyó con
la exposición a la adversidad (del 46% en aquellos expuestos a eventos vitales no traumáticos al 36%
en aquellos que informaron seis o más tipos de trauma).
De manera similar, Belsky estudió una cohorte de nacimiento representativa a nivel nacional
de más de 1.100 familias con gemelos, y encontró solo una asociación débil entre el maltrato y los
síntomas del TLP. Sin embargo, cuando se introdujo la vulnerabilidad genética, operacionalizada como
cualquier antecedente familiar de trastorno mental, el maltrato estuvo altamente asociado con TLP: de
aquellos con antecedentes familiares de psicopatología y maltrato, el 47% estaba en el grupo TLP
“extremo”. Por el contrario, en ausencia de antecedentes familiares de psicopatología, solo el 7% de
las personas con TLP informaron malos tratos. Por lo tanto, la susceptibilidad diferencial al medio
ambiente puede desempeñar un papel importante en el desarrollo del TLP.
Esto nos lleva a otro factor que, en nuestra opinión, es importante considerar en la discusión
en curso sobre el papel del trauma complejo en el TLP. El temperamento infantil (que en sí mismo
puede estar determinado genéticamente) puede desempeñar un papel importante en la moderación de
los efectos de los genes y el medio ambiente. Por ejemplo, los altos niveles de impulsividad / agresión
e hipersensibilidad a la información social se han relacionado con el TLP y pueden desempeñar un
papel importante en las vías de desarrollo del TLP en combinación con, pero también en ausencia de,
trauma. Por ejemplo, se ha informado que las personas con TLP muestran niveles elevados de dolor
físico y emocional en respuesta a experiencias negativas e hipersensibilidad a la exclusión social. Un
estudio informó que las personas con TLP se sienten excluidas incluso cuando en realidad son
incluidas socialmente por otros. Esto también sería consistente con la investigación que sugiere que
las correlaciones evocadoras persona-ambiente juegan un papel importante en la explicación de las
trayectorias de desarrollo. Los efectos del maltrato en el desarrollo del TLP a menudo pueden reflejar
efectos gen-gen mediados por trauma (donde la vulnerabilidad genética de la figura de apego influye
en la vulnerabilidad genética en el niño) y correlaciones evocadoras gen-ambiente (donde el niño sin
saberlo aumenta la probabilidad de negligencia). y abuso por parte de los padres), en lugar de simples
efectos ambientales. Dicho de manera algo esquemática: los niños con un temperamento "difícil"
tienen, en promedio, más probabilidades de ser abandonados, descuidados o abusados ​por figuras de
apego que son ellas mismas más impulsivas e hipersensibles a la información social. Como resultado,
y como se explica con más detalle a continuación, es muy probable que la negligencia y el abuso
hagan que estos niños se pierdan la influencia organizativa de la crianza temprana en el desarrollo del
yo y la coherencia, la autoestima y la autoestima. la auto-continuidad en particular, ya que es cada vez
más probable que estos niños comiencen a culpar alternativamente a sus figuras de apego y a ellos
mismos por la negligencia y el abuso, lo que lleva a divisiones en su autorrepresentación como
merecedores o indignos de amor y atención, dependiendo de la situación emocional. estado en el que
se encuentran. En la siguiente sección, discutimos el impacto del trauma (complejo) en el apego y la
mentalización y en el desarrollo del yo y la identidad específicamente.
Por lo tanto, como se muestra en la Figura 1, tanto los factores biológicos como los
ambientales (más amplios) y sus interacciones (como se expresan, por ejemplo, en las correlaciones e
interacciones gen-ambiente, y en los efectos epigenéticos) deben incluirse en cualquier modelo teórico
de trauma complejo.

COMPLEX TRAUMA IN BPD AND

IMPAIRMENTS IN SELF AND IDENTITY: THE
ROLE OF ATTACHMENT AND MENTALIZING
Trauma and attachment
El impacto del trauma, particularmente el trauma del apego, sobre el apego y la mentalización
de los sistemas bioconductuales ha sido relativamente bien documentado tanto a nivel conductual
como neurobiológico. El sistema de apego es un sistema bioconductual que se activa en respuesta a
una amenaza. La activación del sistema de apego típicamente lleva al individuo a buscar la proximidad
a las figuras de apego, lo cual, al menos en el contexto del apego seguro (es decir, cuando las figuras
de apego están disponibles y responden), conduce a una regulación a la baja de los sentimientos de
angustia e incomodidad.
Un circuito dopaminérgico mesocorticolímbico también conocido como sistema de
recompensa, junto con el sistema de estrés, sustenta esta secuencia de eventos. Las vías
mesolímbicas en el sistema de recompensa se originan en el área tegmental ventral y se proyectan
hacia las regiones estriatales ventrales, el hipocampo y la amígdala. Las vías mesocorticales, a su vez,
involucran proyecciones hacia la corteza prefrontal y la corteza cingulada anterior. La dopamina, la
oxitocina, la vasopresina, los opioides y los cannabinoides son mediadores biológicos clave en el
sistema de recompensa y se ha demostrado que modulan el dolor y la angustia asociados con la
pérdida social y el rechazo. El sistema de apego, y el sistema de recompensa que lo sustenta, juegan
un papel fundamental tanto en el desarrollo como en la regulación continua del sistema de estrés. Las
personas con apego seguro pueden recurrir a otros en momentos de estrés y adversidad. Para estos
individuos, las experiencias de apego son gratificantes; por lo tanto, estos individuos recurren a otros
en momentos de necesidad, y la proximidad a las figuras de apego (ya sea en la realidad o por la
activación de representaciones de interacciones con figuras de apego) generalmente conduce a una
regulación a la baja de la angustia y la incomodidad, amortiguando así los efectos del estrés. y
adversidad. Las personas con apego seguro están impulsadas fundamentalmente por la expectativa
de que otros estarán allí para ellas y las apoyarán, comprenderán y validarán.
Por el contrario, las experiencias repetidas de inseguridad en las relaciones de apego se
asocian con una mayor vulnerabilidad al estrés y la adversidad, mediada por alteraciones en los
sistemas de regulación del estrés, el eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA) y el sistema nervioso
simpático en particular, y el sistema inmunológico y sistemas de regulación del dolor. Estos individuos
funcionan como si estuvieran constantemente en un estado de lucha / huida o congelación, y
típicamente muestran hipersensibilidad al estrés y la adversidad. Las personas con apego inseguro,
particularmente aquellas con traumas complejos, tienen la expectativa de que otros no estarán allí para
brindar apoyo y consuelo. Además, el estrés crónico y la excitación que se asocian con el trauma de
apego pueden conducir inicialmente a un estado de hiperactividad del eje HPA, pero esto puede
cambiar a hipoactividad debido al desgaste de los sistemas fisiológicos de tales estados crónicos de
alta excitación. Esto también puede explicar la alta comorbilidad entre el trauma (complejo) y otros
síndromes relacionados con el estrés, como la depresión, el trastorno de estrés postraumático (TEPT),
el dolor crónico y las condiciones de fatiga crónica y las enfermedades físicas.
Estos efectos de "programación" de la adversidad temprana pueden ser particularmente
pronunciados en los llamados períodos sensibles o críticos, que en los seres humanos probablemente
duran hasta la edad adulta temprana. Este es también el momento en que el trauma del apego, en
particular el abuso y la negligencia, ocurre de manera característica, lo que ayuda a explicar los
efectos particularmente perniciosos del maltrato temprano. Sin embargo, a menudo se olvida que esta
ventana crítica se extiende hasta la adolescencia y la edad adulta temprana. Las estructuras
cerebrales involucradas en los sistemas de estrés y apego (así como el sistema de mentalización; ver
más abajo) experimentan cambios estructurales clave y reorganización funcional en este momento.
Por lo tanto, no es sorprendente que los estudios hayan encontrado de manera relativamente
consistente anormalidades estructurales y funcionales en los sistemas neuronales subyacentes al
estrés, el apego y los sistemas de mentalización en individuos con antecedentes de trauma (complejo)
en todas las categorías de diagnóstico.
El ejemplo de la oxitocina, un biomediador en el sistema de unión, es particularmente
pertinente a este respecto. Los estudios sugieren que en individuos con apego seguro, la
administración de oxitocina generalmente conduce a un aumento en el comportamiento afiliativo y la
confianza en los demás, y al mismo tiempo reduce las respuestas conductuales y
neuroendocrinológicas al estrés a través de la regulación a la baja del eje HPA. Por el contrario, los
estudios han encontrado niveles reducidos de oxitocina basal en individuos con trauma de apego y
efectos negativos de la administración de oxitocina sobre la cooperación, la confianza y la respuesta al
estrés. A nivel de comportamiento, esto se expresa típicamente en términos de deficiencias graves en
la capacidad de buscar ayuda de otros cuando se enfrentan al estrés y la adversidad. Las personas
con un historial de trauma complejo generalmente se encuentran en una situación desesperada: los
mismos cuidadores que deben brindar apoyo, consuelo y comprensión son la fuente de conflicto,
abuso y / o negligencia.
Como resultado, se desarrollan estrategias de hiperactivación o desactivación del apego, o
una combinación de ambas, como se observa en individuos con apego desorganizado. Existe un
consenso cada vez mayor de que estas llamadas estrategias de apego secundarias deben verse en
términos de adaptaciones a un entorno particular caracterizado por una marcada inconsistencia en la
disponibilidad de figuras de apego y / o abuso y / o negligencia francamente por parte de estas figuras.
Las estrategias de desactivación del apego generalmente tienden a desarrollarse en respuesta a la
indisponibilidad (percibida) de las figuras de apego, mientras que las estrategias de hiperactivación del
apego se desarrollan típicamente como un intento a menudo desesperado de obtener atención y
apoyo de las figuras de apego que no están disponibles o están disponibles de manera inconsistente.
Particularmente cuando las figuras de apego también son la causa de abuso y negligencia, el niño se
siente atrapado en un conflicto de aproximación-evitación. Por lo general, se piensa que esto se refleja
en un apego desorganizado, que se expresa en ciclos marcados de acercamiento-evitación e
idealización-denigración en relación con los demás. El sentimiento de confusión con respecto a sí
mismo y a los demás que es característico de los individuos con desorganización del apego,
particularmente aquellos que son propensos a la despersonalización y la disociación, se asemeja más
a la difusión de identidad que es típica de los individuos con trauma complejo y TLP. Esta suposición
es consistente con estudios que informan altas tasas de apego desorganizado en individuos con TLP.
De manera más general, un metanálisis enfatizó el impacto particularmente pernicioso del trauma
complejo. En este metanálisis, los estudios de niños en riesgo (incluidos, entre otros, niños con
antecedentes de maltrato) mostraron un apego menos seguro y, en particular, un apego más
desorganizado, en comparación con los niños que crecen en familias de bajo riesgo, con tamaños de
efecto de moderados a grandes (d de Cohen = 0,67 yd = 0,77, respectivamente). Sin embargo, se
encontraron diferencias muy grandes en el tamaño del efecto cuando los investigadores consideraron
solo el conjunto de estudios de maltrato: los niños con antecedentes de maltrato estaban menos
seguros (d = 2,10) y más desorganizados (d = 2,19) en comparación con otros de alto riesgo. niños (d
= 0,48 yd = 0,48, respectivamente). Por lo tanto, en individuos con traumas complejos, particularmente
aquellos con apego desorganizado, tanto el yo como los demás pueden sentirse extremadamente
positivos o atractivos, o extremadamente negativos o repulsivos, según el contexto. Esto plantea un
serio desafío para que el individuo traumatizado desarrolle un sentimiento de auto coherencia y auto
continuidad. Como se señaló, la vulnerabilidad genética, incluidos los factores temperamentales como
los altos niveles de agresión o la hipersensibilidad a la información social, pueden complicar aún más
el desarrollo de un sentido estable del yo.

Trauma, attachment, and mentalizing

La investigación ha demostrado ampliamente una relación inversa entre el estrés o la
excitación y la mentalización. A medida que aumentan el estrés y la excitación, hay un cambio de una
mentalización relativamente lenta, controlada y matizada, sustentada principalmente por funciones
ejecutivas prefrontales, a una mentalización más rápida, automática y típicamente sesgada mediada
por estructuras corticales y límbicas posteriores. Por lo tanto, con la pérdida de la mentalización
controlada, la mentalización rápida (lucha / huida / congelación) pero sesgada se pone en línea.
Aunque este cambio es adaptativo desde una perspectiva evolutiva en respuesta a un trauma discreto,
ya que en tales circunstancias las respuestas rápidas y automáticas son mucho más eficientes que los
procesos lentos y en serie, cuando se enfrenta a un trauma crónico, el individuo se queda cada vez
más con lo que hemos denominado " experiencias aterradoras no mentalizadas ”que llevan a una
presión constante para exteriorizar estas experiencias (en autolesiones o recreaciones; ver más abajo,
ver también la Tabla 1), lo que lleva a un sentimiento constante de pavor y una desintegración
amenazante del yo. De acuerdo con estas suposiciones, la investigación ha demostrado que el umbral
para el cambio de la mentalización controlada a la automática está relacionado con la exposición a la
adversidad temprana, así como con el uso de estrategias de desactivación e hiperactivación del
apego.
A nivel conductual, esto significa que el trauma complejo interrumpe la capacidad de enmarcar
y replantear las experiencias adversas. Dado que las personas con traumas complejos suelen tener
graves problemas para depender de otros, su acceso al proceso de lo que hemos denominado
"referencia relacional" es muy limitado o, a veces, completamente ausente. La referencia relacional se
refiere al proceso mediante el cual una persona puede comenzar a enmarcar y reformular
significativamente las experiencias traumáticas. El resultado de este proceso es que el individuo es
capaz de mentalizar lo que antes no podía mentalizar. Este proceso permite lo que Kohut se ha
referido en un contexto relacionado como una "restauración del yo", es decir, el individuo es capaz de
desarrollar un sentido de autoestima, coherencia y continuidad de uno mismo al confiar en los demás (
los llamados objetos del yo) como base para el desarrollo del sentido del yo.
Desde una perspectiva mentalizadora, una experiencia se vuelve traumática solo cuando
conduce a la sensación de que la mente de uno está sola: que uno es incapaz de "pensar lo
impensable" y "sentir lo que no puede sentir". Ser capaz de recurrir a otra persona de confianza no
solo proporciona una sensación de seguridad y apoyo, coherente con la noción de “base segura” del
apego, sino que también le permite a uno volver a calibrar la propia mente. Por lo general, esto implica
un proceso de duplicación marcada y, por lo tanto, requiere otra persona. De hecho, los estudios del
desarrollo sugieren que los niños, y los adolescentes y los adultos, experimentan una fuerte necesidad
de un reflejo marcado cuando se enfrentan a eventos inesperados y, en particular, a la adversidad. La
duplicación marcada es el proceso por el cual otra persona refleja de una manera marcada (es decir,
digerida) lo que la otra persona no puede, o solo puede, mentalizar parcialmente. La noción de marcar
implica un proceso mediante el cual lo que se refleja es modulado por otra persona de una manera
cariñosa y validadora. Este es un proceso de prueba y error, al igual que en el desarrollo normal, que
por lo tanto depende en gran medida de la capacidad mentalizadora de la otra persona (típicamente
una figura de apego). Es esta experiencia de ser tenido en mente por otra persona lo que
consideramos crucial para restaurar un sentido de agencia y control y, en última instancia, un sentido
de individualidad.

Sin embargo, el trauma (complejo) típicamente interrumpe este proceso y conduce al

resurgimiento de modos no mentalizantes de experimentar tanto al yo como a los demás. Hay tres
modos de no mentalización que son relevantes aquí. Primero, la equivalencia psíquica es muy
característica de los individuos traumatizados, ya que comienzan a experimentar pensamientos y
sentimientos como si fueran reales: pensar en el trauma lleva a la persona a revivir el trauma. Como
resultado, las personas con un trauma complejo se sienten atrapadas en el pasado doloroso: han sido
abusadas y descuidadas, no hay nada que nadie pueda hacer al respecto, no hay esperanza ni
solución, especialmente porque esperan que otros abusen de ellas o las descuiden nuevamente. (un
ejemplo de equivalencia psíquica, ver también más abajo). Los llamados sentimientos de vergüenza
"tóxicos" característicos de las personas con trauma de apego enfatizan aún más el dolor de las
experiencias traumáticas. Estos hallazgos son consistentes con los estudios que muestran que la
combinación de trauma y deficiencias en la mentalización es típica de los pacientes con TLP y se ve
agravada por la vergüenza tóxica, lo que lleva a lo que se ha llamado un yo propenso a la vergüenza.
Debido a que estos sentimientos a menudo son insoportables, surge una segunda forma no
mentalizadora de experimentar el yo y los demás, el modo de funcionamiento teleológico. En este
modo, solo las acciones pueden brindar alivio y, por lo tanto, se deben realizar cambios reales (es
decir, observables) en relación con uno mismo y / o con los demás en un intento desesperado por
encontrar alivio, apoyo o ambos. En el modo teleológico, los estudios sugieren que la autolesión (p. Ej.,
Cortarse o beber en exceso) puede verse como un intento de regular sentimientos extremadamente
dolorosos, o la promiscuidad puede ser el resultado de intentos desesperados por encontrar amor y
cuidado. Finalmente, puede sobrevenir el funcionamiento en modo de simulación: el individuo pierde el
contacto con la realidad y se sumerge en una continua rumia sobre eventos del pasado reciente o
lejano, que en el extremo pueden dar lugar a sentimientos de disociación como defensa contra
sentimientos de maldad interior, vacío. , o inutilidad en una proporción de pacientes con TLP. De
hecho, un metanálisis reciente de 10 estudios, con un total de 2035 participantes, encontró que los
niveles de disociación en pacientes con TLP eran significativamente más altos que en individuos
diagnosticados con otros trastornos psiquiátricos, pero ligeramente más bajos que en pacientes con
TEPT o trastornos disociativos, principalmente debido a la gran heterogeneidad de disociación en
pacientes con TLP.
Por lo general, esto conduce a una cascada negativa de eventos en las relaciones
interpersonales, ya que las mentes de los demás que interactúan con el individuo traumatizado tienden
a "congelarse" rápidamente también. Existe una gran cantidad de literatura que ha documentado
empíricamente traumatismos secundarios o indirectos en los profesionales de la salud mental que
trabajan con personas traumatizadas. Por lo general, estas respuestas incluyen características
similares al trastorno de estrés postraumático y estados mentales hostiles e indefensos en el
profesional de la salud mental. Un metanálisis de 38 estudios publicados sugiere que es más probable
que tales reacciones ocurran entre aquellos con el mayor número de casos, antecedentes de trauma
personal y una red de apoyo social deficiente, aunque estas asociaciones fueron modestas en el mejor
de los casos. De manera similar, se han demostrado empíricamente fuertes respuestas de
contratransferencia (que incluyen ira y disgusto) entre los profesionales de la salud mental que
trabajan con pacientes con TLP (traumatizados), independientemente de la orientación teórica de los
profesionales. Como resultado, la persona traumatizada no solo se siente confirmada en su punto de
vista de que tanto él mismo como los demás son malos, sino que se siente cada vez más aislada y sin
ayuda. El yo se ve dominado por un sentimiento de pavor sin nombre y amenaza con desintegrarse.
 Los resultados de la investigación han demostrado que la capacidad de mentalizar las figuras
de apego puede ser un moderador importante de la relación entre el trauma (complejo) y el
funcionamiento intrapersonal e interpersonal.
La tendencia de los niños con antecedentes de malos tratos a atribuir ira a otros de manera
inexacta también es particularmente relevante. Un metanálisis sugiere un sesgo similar en los
pacientes con TLP, junto con un sesgo hacia la percepción de caras neutrales como negativas. Este
sesgo, arraigado en un sentido del yo como malo, malvado, descuidado o indigno como resultado de
un trauma complejo, nos permite comprender mejor la tendencia a la recreación que es altamente
prevalente en individuos con trauma complejo y en pacientes con TLP. Se pueden distinguir al menos
tres tipos de recreación del trauma. La revictimización es el tipo de recreación más conocido y
documentado asociado con un trauma complejo. Si bien la revictimización puede ser difícil de entender
desde la perspectiva de un rasgo de personalidad, desde una perspectiva de apego y mentalización,
es simplemente una repetición de la plantilla de apego. Además de la ansiedad, la ira y el conflicto, el
abusador también es una fuente de cuidado, amor o apoyo. Además, la ansiedad que esto genera
intensifica aún más las necesidades de apego del individuo, fortaleciendo paradójicamente la relación
con el abusador. Por lo tanto, la revictimización típicamente repite el conflicto irresoluble
acercamiento-evitación típico del patrón de apego desorganizado / desorientado.
La recreación de la negligencia típicamente continúa un patrón de negligencia en las
relaciones anteriores. Estos individuos son hipersensibles a cualquier tipo de negligencia (emocional)
percibida o real. Esto puede llevar a un estado de justa reivindicación en el individuo traumatizado,
quien puede sentir que tiene todas las razones para tomar represalias debido a la aparente negligencia
de los demás. Además, la agresión resultante ayuda a lograr un sentido de coherencia y continuidad
del yo ("Yo soy el que siempre es descuidado por los demás") y, por lo tanto, estos individuos pueden
volverse "adictos" a otros que son negligentes o abusivos (ya sea en realidad o como se percibe).
Finalmente, una proporción sustancial de individuos con traumas complejos tienden a convertirse ellos
mismos en perpetradores y a involucrarse en el maltrato infantil, la intimidación y / o el abuso de la
pareja íntima. Para estos individuos, observar ciertas características en otros (por ejemplo, agresión o
felicidad en sus hijos o cónyuge) generalmente desencadena sus propias experiencias pasadas de
negligencia y / o abuso. La evidencia de la transmisión intergeneracional del trauma también proviene
de estudios que encuentran altas tasas de concordancia de estado de apego no resuelto /
desorganizado en los padres y desorganización infantil.

Communication, epistemic trust, and impairments in self

and identity in BPD
Aunque los enfoques de apego y mentalización al trauma complejo proporcionan una lente
poderosa a través de la cual ver el impacto del trauma (complejo) en la vulnerabilidad al TLP y las
deficiencias en el sentido de sí mismo de estos individuos en particular, ha habido una transición
reciente en nuestro pensamiento en este sentido. contexto en respuesta a dos conjuntos de hallazgos
recientes y sorprendentes. Primero, estudios recientes sobre la estructura de la psicopatología han
identificado un factor de psicopatología general (o "p") subyacente a las psicopatologías comunes.
Además, los modelos que contienen un factor p de orden superior proporcionan un mejor ajuste a los
datos que los modelos con tres factores de orden superior (internalización, externalización y trastorno
del pensamiento). Desde el estudio fundamental de Caspi en esta área, varios estudios han replicado
este factor de orden superior y han encontrado que el factor p aumenta la posibilidad de la mayoría de
los tipos de problemas comunes de salud mental e influye negativamente en el curso de estos
problemas, de manera similar a ( complejo) trauma. Pero, ¿cuál es el factor p y cuáles son los
mecanismos que sustentan su asociación con todos estos otros factores?
Esto nos lleva a un segundo conjunto de hallazgos recientes, a saber, que la resiliencia o la
llamada resiliencia de impacto mínimo parece ser la respuesta normativa al trauma. Esta noción se
refiere a la observación de que la mayoría de las personas experimentan solamente una angustia
temporal después de eventos traumáticos únicos (trauma de tipo I, como se describió anteriormente en
este artículo). Esto se ha demostrado en víctimas de ataques terroristas y personas que han
experimentado desempleo, divorcio, duelo, un desastre natural, un procedimiento médico que
amenaza la vida o han sido desplegados en operaciones militares. Por tanto, los seres humanos
parecen tener una notable capacidad de resiliencia. Curiosamente, los estudios prospectivos en este
contexto sugieren que los individuos que muestran inadaptación crónica después de tales eventos
tienden a tener antecedentes de traumas previos, apoyo social deficiente, estrategias de regulación
emocional desadaptativa o una combinación de estos factores.
Ambos conjuntos de hallazgos sobre el factor py la ubicuidad de la resiliencia de impacto
mínimo nos han llevado a revertir la pregunta que ha dominado en gran medida la investigación sobre
el trauma, es decir, no se centra en el desarrollo de factores de vulnerabilidad que pueden estar
implicados en la explicación la relación entre trauma e inadaptación que aclarará aún más los
mecanismos involucrados en la explicación de los efectos del trauma, sino más bien un enfoque en la
ausencia de resiliencia. La teoría integral de la resiliencia del estilo de evaluación positiva de Kalisch,
Muller y Tuscher es particularmente útil en este contexto. Según este modelo, la resiliencia implica tres
mecanismos centrales: (a) clasificación de situaciones positivas, (b) reevaluación retrospectiva de la
amenaza y (c) inhibición de los desencadenantes de retraumatización. Desde una perspectiva de
mentalización, los tres mecanismos involucran la capacidad de recalibrar la mente cuando se enfrenta
a una experiencia traumática.
Pero, ¿dónde y cuándo se origina esta capacidad de recalibrar la propia imaginación social en
relación con los demás? Los recientes relatos evolutivos y de desarrollo de los orígenes de la
comunicación social, y la capacidad de la confianza epistémica en particular, proporcionan pistas
importantes. La imaginación social es fundamental en una individualidad generada intersubjetivamente
para mantener adaptativamente el funcionamiento psicológico. Este proceso imaginativo social en
curso a menudo sale mal, como lo demuestra la prevalencia de la angustia emocional y el trastorno
psiquiátrico, pero esta capacidad potencialmente arriesgada de novedad y rebeldía también permite
que la mente humana sea creativa y flexible. La mentalización es la herramienta social cognitiva básica
que los individuos utilizan para actualizar constantemente y esbozar de manera adaptativa sus seres
imaginarios y las mentes imaginadas de los demás. Sin embargo, para que una mentalización precisa
y flexible esté completamente disponible para un individuo, es necesario estimular el mecanismo
subyacente de la confianza epistémica. Sin embargo, la confianza epistémica no es un hecho: la
vigilancia epistémica es una adaptación valiosa que puede proteger al individuo de la desinformación,
ya sea motivada por la ignorancia o por la intención de engañar. Para que la comunicación sea
aceptada como significativa y relevante, es necesario establecer una confianza epistémica entre el
“maestro” y el “alumno”.
Desde el punto de vista del desarrollo, las figuras de apego juegan un papel clave en este
contexto, ya que son las primeras en utilizar señales comunicativas particulares, conocidas como
señales ostensivas, para poner al bebé en un llamado modo de aprendizaje. Se ha demostrado que los
seres humanos muestran una sensibilidad específica de la especie a señales no verbales específicas,
como el contacto visual, la reactividad contingente al tomar turnos, ser llamados por su nombre y el
uso de un tono de voz especial ("maternal"). Estas señales ostensivas desencadenan específicamente
una postura pedagógica en el receptor, es decir, indican que las próximas comunicaciones son
personalmente relevantes y significativas. Como resultado, el receptor se siente reconocido como un
yo subjetivo, agente, que abre un canal para la transmisión rápida y eficiente del conocimiento propio
del aprendizaje humano. Sugerimos que el trauma se vuelve complejo cuando socava la confianza
epistémica del individuo y, por lo tanto, su sensibilidad a las señales ostensivas y la capacidad de
aprender del entorno social, obstaculizando las funciones normativas y evolutivas de apego y
mentalización, es decir, para facilitar el aprendizaje social y salutogénesis, consulte la Figura 1. En un
estudio de Hanson, los participantes de 12 a 17 años que habían experimentado abuso físico eran
menos capaces que sus compañeros, que no tenían antecedentes de maltrato, para aprender
correctamente qué estímulos tenían probabilidades de resultar en recompensa, incluso después de
retroalimentación repetida. El grupo que había experimentado la adversidad también hizo un menor
uso de la información sobre las recompensas conocidas y tomó decisiones antes en el proceso de
aprendizaje, aparentemente con la expectativa de un sistema de recompensa menos consistente y
más aleatorio.
En un entorno de cuidado “suficientemente bueno”, el niño encuentra su propia experiencia
representada con precisión por el cuidador, en primera instancia al tener sus necesidades respondidas
con sensibilidad. Los estudios experimentales han sugerido que el uso de señales ostensivas de hecho
desencadena la apertura epistémica al conocimiento en el bebé. Las señales ostensivas comunican
que la figura de apego reconoce la autonomía y la agencia del receptor de la comunicación. El uso de
señales ostensivas también indica que el conocimiento que se transmite es de utilidad para el receptor
(es decir, personalmente relevante y generalizable a otros contextos y situaciones). Por lo tanto, las
señales ostensivas proporcionadas por una figura de apego (y, más tarde, por otros individuos que se
perciben como dignos de confianza) proporcionan un contrapeso muy necesario para la vigilancia
epistémica.
La adversidad y la privación pueden generar desconfianza crónica al inhibir la imaginación,
creando una evitación generalizada de la mentalización y una evitación casi fóbica de los estados
mentales, dejando al individuo profundamente vulnerable en la mayoría de las situaciones sociales.
Incluso en ausencia de una falla de imaginación tan generalizada, una mentalización inadecuada
puede llevar al individuo traumatizado a ser sesgado en su percepción de la realidad social y a
tergiversar la forma en que los demás los representan, lo que los lleva a sentirse persistentemente
incomprendidos y a experimentar un sentido intenso y consistente. de injusticia. Además, el resultado
a largo plazo del aislamiento epistémico secundario a la falla de la imaginación, como se describe
aquí, puede crear problemas para las personas que tienen narrativas personales distorsionadas que
generan visiones inexactas del yo, de modo que incluso una percepción precisa de la narrativa
personal de uno por parte de los demás es no se experimenta como un partido, y persiste una
dolorosa experiencia de alienación interpersonal. Por el contrario, en otros casos, la privación y el
trauma pueden generar una confianza inapropiada. Entendemos esa credulidad epistémica excesiva
como desencadenada por una imaginación hiperactiva o desencajada que genera una narrativa
personal demasiado difusa para proporcionar un sentido preciso de conciencia diferencial de la
capacidad de los demás para percibirse a sí mismo. El resultado es una credulidad excesiva, ya que
todas las narrativas personales se sienten como si "encajan" lo suficiente como para generar
confianza, lo que hace que la persona sea vulnerable a la explotación.
Una vez más, aunque la confianza y la mentalización epistémicas se adquieren típicamente
por primera vez en el contexto de las relaciones de apego, somos conscientes de no volver a una
posición ambiental ingenua. Como se muestra en la Figura 1, la predisposición genética y otras
diferencias individuales, así como los factores ambientales más amplios (como la pobreza y la
desigualdad) pueden hacer que los individuos sean más o menos receptivos a las señales ostensivas.
Lo que estamos argumentando es que debido a que las características de los individuos con una
historia de trauma complejo parecían ser notablemente estables, e incluso parecían reflejar una rigidez
marcada, los laicos, científicos y clínicos tendían a atribuir estas características al individuo más que a
las características. de su propia relación con el individuo. Por lo tanto, se consideró que estas
características reflejaban la personalidad, el yo o la identidad del paciente. El enfoque adoptado en
este artículo, sin embargo, sugiere que la "personalidad" o "yo" que caracteriza a estos individuos es
en realidad una estrategia de adaptación, y que el "trastorno de personalidad" o "sentido distorsionado
del yo o identidad" refleja un trastorno de la sociedad. comunicación. Por lo tanto, la “personalidad” o el
“trastorno de la personalidad” de estos individuos es estable solo en la medida en que los mecanismos
que sustentan su estabilidad estén establecidos y activos. Esto abre nuevas e importantes
perspectivas para las intervenciones y para la conceptualización de los mecanismos de cambio
implicados en el tratamiento de las personas con traumas complejos.

CLINICAL IMPLICATIONS: TOWARD A

GENERIC TREATMENT FOR COMPLEX
TRAUMA?
Existe un consenso cada vez mayor de que el trauma complejo tiene un impacto negativo en
los resultados del tratamiento. Si nuestra suposición es correcta, es decir, que los individuos con una
historia de trauma complejo están característicamente excluidos de la capacidad de recalibración
social de la mente, significa que la mayoría de estos pacientes, como en el desarrollo normal,
necesitarán otra persona afectuosa y comprensiva. la mente humana como un prerrequisito crítico
para el cambio con el fin de fomentar (ya menudo establecer) la confianza epistémica y la capacidad
de salutogénesis: la capacidad de beneficiarse de las características positivas del entorno. En este
contexto, hemos descrito tres sistemas de comunicación que parecen funcionar, independientemente
del tipo de intervención psicosocial, para lograr un cambio terapéutico en pacientes con trauma
complejo.

Communication system 1: The teaching and learning of

content
Todas las intervenciones psicosociales efectivas para pacientes con traumas complejos
parecen ofrecer un modelo convincente de la mente para estos pacientes, es decir, un modelo que
describe cómo su mente se ha visto afectada por el trauma y cómo se pueden resolver estos
problemas. Es importante destacar que el paciente debe sentir este modelo de la mente como un
reflejo, de manera marcada, de lo que está experimentando. Si no es así, no pasará nada y no se
generará una mentalización y confianza epistémica. Para volver al concepto del yo imaginado, esta
etapa del tratamiento consiste en que el terapeuta trabaje para mostrar que está buscando reconocer
la narrativa personal de ese paciente individual y, al hacerlo, reconocer la agencia individual del
paciente y su postura imaginada en relación. al entorno social. Además, al elaborar su modelo
terapéutico particular, el terapeuta está trabajando para reflejar al paciente su comprensión del yo
imaginado del paciente y cómo puede alinearse con un entorno social simpático y funcional en la forma
del método específico de tratamiento.

Communication system 2: The re‐emergence of robust

mentalizing
El modelo de la mente ofrecido, en la medida en que aumenta la comprensión y el encuadre
del trauma que ha experimentado el paciente, fomenta el sentido de agencia y subjetividad del
paciente. Parece fundamental en este proceso la capacidad del paciente para reconocer que su
narrativa personal, o "yo imaginado", ha sido representada con precisión en la imaginación social de su
terapeuta. En un individuo con un yo imaginado muy difuso y vagamente concebido, o uno cuyo
sentido del yo es, por ejemplo, persecutorio y auto-castigado, establecer este sistema de comunicación
representa importantes desafíos de mentalización para el terapeuta. Pero, una vez que esta alineación
entre la auto-narrativa del paciente y la concepción que el terapeuta tiene de ella se logra sobre una
base suficientemente benigna y consistente, se estimula la confianza epistémica en el paciente. De
este modo, el paciente puede pensar en su propia mente en relación con la mente del terapeuta, y la
mente de su terapeuta en relación con la suya propia, en un proceso de comunicación social
colaborativa, como ocurre en el desarrollo normal. En este proceso, la mentalización equilibrada puede
surgir y ensayarse a medida que el paciente explora su propia mente y la de su terapeuta en relación
con ella. A medida que el sistema de comunicación se integra, se desarrolla la capacidad del paciente
para reflexionar de formas cada vez más sofisticadas y diferenciadas sobre sí mismo y los demás.

Communication system 3: The re‐emergence of social

learning
Una mentalización más robusta, junto con una mayor confianza epistémica, típicamente
fomenta la capacidad de salutogénesis. El desarrollo de este sistema de comunicación tiene lugar en
gran medida fuera de la relación terapéutica, y las diferentes modalidades difieren ampliamente en la
medida en que pueden atender al entorno social más amplio de esta manera. Esta es una etapa del
tratamiento que necesariamente reconoce las limitaciones de la terapia y desafía cualquier noción de
omnipotencia terapéutica. Sin embargo, la relación terapéutica puede tener un papel continuo aquí en
la creación de un entorno en el que las representaciones benignas y precisas del yo del paciente
pueden reflejarse en el paciente cuando el mundo exterior socava o distorsiona la percepción del
paciente del entorno social y su posición dentro de él.
CONCLUSIONS AND DIRECTIONS FOR
FUTURE RESEARCH
Este artículo ofrece un enfoque novedoso de la relación entre el TLP y el trauma (complejo),
con un enfoque en las deficiencias en el yo y la identidad. Argumentamos que el trauma, en particular,
el trauma de apego crónico y repetido, altera no solo el sistema de comportamiento del apego y la
capacidad de mentalización, sino, ante todo, la capacidad de confianza epistémica y la capacidad
estrechamente asociada de beneficiarse del entorno para recalibrar la mente. . La interrupción de esta
capacidad conduce típicamente a un estado de aislamiento, donde el individuo se ve aislado de las
experiencias interpersonales que permiten la recalibración de la mente cuando se enfrenta a
experiencias traumáticas. El individuo llega a ser percibido y experimentado por otros, incluidos los
profesionales de la salud, como "difícil de tratar" o "difícil de alcanzar". Los psicólogos de la
personalidad que evalúan los rasgos temperamentales y de personalidad de estos individuos a lo largo
del tiempo argumentan que estos individuos se caracterizan por una marcada rigidez debido a la alta
estabilidad temporal de sus rasgos de personalidad. Por lo tanto, su rigidez y estabilidad se atribuyen
al individuo, más que a las características del tipo de relación que estos individuos tienen con los
demás y su entorno en general. En contraste, este artículo sostiene que la “personalidad” o “yo”
estable / rígido que supuestamente se observa y se mide objetivamente es de hecho una estrategia de
adaptación. Desde este punto de vista, un trastorno de la personalidad se conceptualiza mejor en
términos de un trastorno de la comunicación social, y la supuesta rigidez y estabilidad solo se
observan en la medida en que los mecanismos que los sustentan estén activos.
Estos puntos de vista no solo sugieren nuevas e importantes avenidas para la investigación
futura, sino que también abren nuevas e importantes perspectivas para la intervención. En este punto,
tres líneas de investigación pueden ser particularmente relevantes para las opiniones expresadas en
este documento. Primero, se necesitan estudios longitudinales que rastreen las interacciones entre el
trauma complejo, la confianza epistémica y el desarrollo de la resiliencia. De hecho, aunque un
enfoque en el papel de los factores de vulnerabilidad (como la predisposición genética y el
temperamento) puede ser un componente importante de estos estudios, creemos que un enfoque en
los factores que promueven la resiliencia frente a la adversidad en múltiples niveles de análisis (que
van desde genes al comportamiento y al contexto sociocultural) puede resultar una vía más productiva
para comprender las secuelas a largo plazo del trauma. En segundo lugar, se necesita investigación
experimental para establecer con mayor firmeza los supuestos relacionados con la causalidad que
forman parte de los puntos de vista expresados ​en este artículo. Por último, se necesitan estudios
sofisticados de procesos y resultados de múltiples ondas para modelar y probar las supuestas
interacciones entre los tres sistemas de comunicación propuestos en el tratamiento de personas con
traumas complejos, en todos los enfoques de tratamiento. Esperamos que este artículo contribuya a
dicha investigación.