PSICOPATOLOGÍA INFANTIL I

INTRODUCCIÓN GENERAL.
En el estudio de las diferentes afecciones y trastornos que pueden desarrollarse en la mente humana,
debe tenerse en cuenta su naturaleza y causas, de las cuales, en muchos casos, se pueden observar
señales –a veces no tan claras– desde una edad temprana en el desarrollo humano. El presente libro
aborda el área de la Psicopatología Infantil, en este primer tomo y a través de sus nueve capítulos, se
presentarán desde sus aspectos más básicos hasta un recorrido por algunas de las patologías más
comunes en niños y adolescentes, con el fin de introducir en esta área al lector, profesional o
estudiante, interesado en el tema. Para estudiar a profundidad la psicopatía de la infancia y
adolescencia en necesario analizar la influencia que el contexto ambiental tiene en esta, como se
expone en el primer capítulo. Los diferentes trastornos del pensamiento y de la personalidad en la
infancia comprenden una temática profunda en cuanto a su importancia, debido a que su impacto va
mucho más allá del individuo, ya que al tratarse de menores de edad esto implica que son
dependientes de otros individuos adultos (los padres, la familia en general, así como en un contexto
escolar serían sus docentes) cuya responsabilidad es la de velar por el bienestar integral del infante, y
quienes suelen ser las personas que buscan ayuda profesional al detectar cualquier anomalía en el
comportamiento del niño y/o adolescente. Lo anterior, como se expondrá en esta obra, significa que
las interacciones, relaciones y la vida misma del niño se ven afectadas en muchos sentidos cuando su
psique es alterada por alguna de estas afecciones. Por lo tanto, este trabajo tiene por objetivo no sólo
ilustrar al lector sobre la existencia y características de estas patologías, sino analizar detalladamente
sus causas para lograr un tratamiento adecuado del infante que las padece. El Trastorno de la
Personalidad Límite, psicosis, déficit intelectual, depresión, trastorno bipolar, crisis de identidad,
enuresis, encopresis, comportamientos suicidas, toxicomanías, anorexia y bulimia, entre otras, son
problemas reales que no deben ser ignorados, más aun al tratarse de niños y adolescentes, pues
existe mucho desconocimiento de estos por parte de personas ajenas al campo de la Psicología y
disciplinas afines, pero son problemas reales que deben ser tratados por profesionales del campo de
la salud mental y emocional, de la manera más ética y adecuada a cada paciente. Sin más preámbulo,
se le da la bienvenida a este curso al lector, esperando que lo aquí expuesto le aporte conocimiento
sobre la asignatura que le resulte de la mayor utilidad en su práctica laboral y/o estudiantil.

Prólogo por: L. Cárdenas.

Se analizan los trastornos psicológicos de la infancia y la adolescencia bajo el marco teórico de la
psicopatología del desarrollo.

I
 UNIDAD 1. PSICOPATOLOGÍA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA, PERSONALIDAD LÍMITE EN
PSIQUIATRÍA INFANTIL Y TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO.

INTRODUCCIÓN.
Se analizan los trastornos psicológicos de la infancia y la adolescencia bajo el marco teórico de la
psicopatología del desarrollo y se hacen algunas sugerencias para atender la relación entre las
dimensiones psicopatológicas y los síndromes clínicos desde una perspectiva etiológica. También se
formulan algunas hipótesis sobre el rol del contexto en la aparición de la psicopatología, además se
analiza el riesgo y la vulnerabilidad para algunos trastornos específicos. En esta dirección de la
psicopatología, tanto la conducta normal como la anormal se entienden como variaciones dentro de
un continuo de rasgos o características y no como fenómenos dicotómicos. A propósito Achenbach
(1990), por ejemplo, refería que las conductas desviadas, que normalmente son motivo de búsqueda
de ayuda profesional, no son más que meras variaciones cuantitativas de las características que
pueden ser normales en ciertos períodos del desarrollo. El propósito es examinar los procesos de
riesgo y de comprensión, así como sus transiciones dinámicas y cómo influyen en el desarrollo de la
persona. Consideran importante identificar a los niños y adolescentes que viven en circunstancias de
riesgo de presentar posteriores trastornos en la edad adulta, con el fin de dilucidar las organizaciones
proclives implicadas en la evolución. Como se ha señalado, los psicólogos evolutivos están interesados
en el estudio tanto de los niños que presentan características que confieren elevada predisposición a
desarrollar trastornos psicológicos y que no los desarrollan, como de aquellos que llegan a
manifestarlos.

PSICOPATOLOGÍA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA.

La psicopatología evolutiva.
La Psicopatología Evolutiva fue descrita por Stroufe y Rutter (1984) como «el estudio de los orígenes y
el curso de los patrones individuales de desadaptación conductual, cualquiera que sea el comienzo,
las causas o transformaciones de su manifestación en la conducta, y el curso del patrón evolutivo». El
objetivo de la psicopatología, por lo tanto, consiste en dilucidar qué procesos del desarrollo subyacen
a todos los ámbitos del funcionamiento y en particular, cómo se produce la compleja integración de
los sistemas biológicos, psicológicos y sociales de la persona para explicar tanto la conducta adaptada
como la desadaptada. La perspectiva organizacional que subyace a este enfoque es un potente marco
para entender las intrincadas influencias del curso vital, tanto sobre los estados de riesgo y la
psicopatología como sobre el desarrollo normal.

Se supone que la vulnerabilidad para los trastornos psicológicos se deriva de las cualidades de la
organización entre dichos sistemas, y no tanto de componentes aislados. Teóricamente las personas
bien adaptadas muestran coherencia en la organización de estos sistemas, en contraposición con las
personas vulnerables; si bien se supone que no existe un único prototipo de vulnerabilidad sino
varios. El desarrollo psicológico se concibe como el resultado de un determinado número de tareas
relevantes para cada edad y estadio; de modo que puede esclarecerse una imagen jerárquica de la
adaptación, en donde la resolución satisfactoria de una cuestión relevante en un estadio temprano
aumenta la probabilidad de una adaptación exitosa posterior.
Sin embargo, aunque una adaptación temprana presagia con probabilidad cuáles van a ser las
características del funcionamiento futuro, la posibilidad de divergencia y discontinuidad siempre
existe en un modelo que tiene un carácter dinámico.
Es por eso que el desarrollo se entiende como una epigénesis probabilística. Otro importante
principio que sustenta la psicopatología es que la persona ejerce un rol activo en la dirección del curso
de su desarrollo, de modo que, aunque los factores más distales en la historia personal o las
influencias del momento presente sean importantes para el proceso de desarrollo, las elecciones que
hace la persona y la auto-organización se cree que ejercen una influencia crítica creciente en su
desarrollo. Las experiencias tempranas son importantes y el análisis de cómo han estructurado la
organización de los sistemas biológicos y psicológicos para comprender las diferencias interpersonales
en la manera de responder al riesgo y al estrés a lo largo del desarrollo, así como en el uso de los
recursos de protección. Los cambios significativos en el equilibrio entre los procesos de riesgo y de
compensación se supone que tienen el poder de alterar la dirección de las trayectorias evolutivas.
Rutter (1992) se refirió a dichos cambios como puntos de inflexión en la historia personal.

Por otra parte, se asume también que la interacción dinámica entre los procesos de riesgo y de
compensación se expresa en la conducta de manera diferente, dependiendo de las normas, prácticas,
valores y creencias de cada cultura. Por ejemplo, la caracterización de una cultura dentro de un
continuo de propiedades socio céntricas (enfatizan la comunidad, la familia y la interrelación) o
individualistas (que enfatizan la individualidad, la autonomía, el logro personal), influirá la forma
diferente de los procesos de riesgo y compensatorios y en la forma en que interactúan. Del mismo
modo, la cultura también puede influir en la forma de expresión de los síntomas (preferentemente
socioemocionales o físicos).La perspectiva evolutiva de la psicopatología presupone que, durante el
desarrollo, se van integrando más los sistemas cognitivo, afectivo, social y biológico del niño y el
adolescente, permitiendo así que diversos mecanismos de vulnerabilidad o de protección actúen de
forma sinérgica en el desarrollo de un trastorno. Sin embargo, como se desprende de la investigación
epidemiológica, ello no significa que la interacción de factores vaya a producir el trastorno de la
misma forma en dos individuos, sino que ambos pueden desarrollar idéntico trastorno mediante
mecanismos diferentes (equifinalidad).

Otra característica derivada de estudios de prevalencia es la constatación de altas tasas de

comorbilidad, que tiende a situarse en torno al 50%. La comorbilidad o concurrencia de dos o más
trastornos en la misma persona, es un fenómeno también observado en la psicopatología de los
adultos. Así en estudios epidemiológicos a gran escala, se comprueba que la coexistencia de dos o
más categorías diagnosticas del DSM en diferentes tipos de trastornos en dos personas, dependiendo
de la dinámica de las interacciones mutuas que se produzca en la historia del desarrollo personal
(fenómeno de la multifinalidad).

Como reflejo de la transición desde modelos de enfermedad o modelos basados en una perspectiva
evolutiva de la psicopatología, la investigación sobre vulnerabilidad en niños y adolescentes ha
cambiado, pasando de la identificación de procesos únicos de vulnerabilidad a un análisis de la
interacción más comprensivo entre múltiples mecanismos de vulnerabilidad y protección, factores
ambientales de riesgo, compensación y cambios evolutivos. Los factores de compensación, incluyen,
entre otras características, los cuidados estables recibidos por el niño, sus capacidades de solución de
problemas; el atractivo que pueda suscitar entre sus compañeros y los adultos; la competencia
manifiesta y la autoeficacia percibida; la identificación con modelos que desempeñan roles de
competencia; o la planificación y aspiraciones.
Estos factores de protección pueden estar presentes tanto en el individuo como en el ambiente
externo y son muy heterogéneos.
Los modelos de enfermedad, generalmente, solían orientar la investigación psicopatológica hacia un
único factor patógeno, de carácter endógeno y un tipo de trastorno específico. El surgimiento de los
modelos evolutivos de psicopatología orientó el interés por esclarecer la compleja interacción de
características del niño y su ambiente social, tratando de identificar los mecanismos de vulnerabilidad
y de protección implicados en el desarrollo de cada trastorno específico, en la actualidad, persiste
más bien la tendencia a entender cuáles son los procesos y mecanismos de la vulnerabilidad, en vez
de tratar de identificar un factor concreto que correlaciona con un determinado trastorno.

Comorbilidad y dimensiones de la psicopatología en la infancia y adolescencia.

En los últimos años, se han llevado a cabo diversos estudios epidemiológicos sobre la psicopatología
en niños y adolescentes, en diversos países con bastante similitud en los resultados. Las tasas de
prevalencia globales se sitúan entre el 14-20% de la población infantil y juvenil, siendo el rango de 17-
20% el más repetido. De estos porcentajes, el 2% corresponde a trastornos graves, el 7-8% a
trastornos de gravedad moderada y el resto a patología leve. Otra característica derivada de los
estudios de prevalencia es la constatación de altas tasas de comorbilidad, que tiende a situarse en
torno al 50%.

La comorbilidad, o concurrencia de dos o más trastornos en la misma persona, es un fenómeno

también observado en la psicopatología de los adultos. Así en estudios epidemiológicos a gran escala,
se comprueba que la coexistencia de dos o más categorías diagnosticas del DSM en la misma persona
es la regla y no la excepción. Es más, no son nada raros los casos que se cumplen los criterios de tres,
cuatro o más trastornos mentales a la vez. En oposición a los sistemas clasificatorios que organizan la
psicopatología en categorías diagnosticas como el DSM o el CIE, las taxonomías empíricas de base
matemática, se basan en las correlaciones o la covariación de signos, síntomas o conductas.

Estos procedimientos han permitido identificar dos factores de segundo orden o dimensiones
psicopatológicas de banda ancha en los niños y los adolescentes. La primera dimensión, que incluye
los trastornos de ansiedad y la depresión, ha sido denominada internalizante. La segunda
dimensión que incluye los trastornos de conducta, el abuso de sustancias o la hiperactividad, se
conoce como externalizante. Los factores centrales de primero orden, de los que se derivan dichas
dimensiones, incluyen ocho o diez síndromes más específicos. Los factores centrales de primer
orden encontrados en estudios de adolescentes han sido: depresión, agresividad verbal, conducta
delictiva, problemas de pensamiento, quejas somáticas, problemas de relación social (aislamiento),
búsqueda de atención y conducta fóbico-ansiosa. Dichos factores no difieren mucho de los
obtenidos en población americana.

En consecuencia es previsible que la multiplicación de categorías diagnósticas utilizadas en la

actualidad se revertirá en el futuro, así como en la mayoría de los trastornos serán definidos en
términos dimensionales. La validez última de los sistemas diagnósticos dependerá de rasgos
psicopatológicos latentes que subyacen a éstos, sus etiologías y no de estructuras correlacionales
basadas en síntomas superficiales.

La influencia del contexto ambiental en la Psicopatología.

De acuerdo con las hipótesis hasta aquí formuladas, las grandes dimensiones psicopatológicas
internalizante y externalizante tienen su origen en predisposiciones biológicas específicas hacia un
espectro de trastornos, pero no hacia otros.
Asumiendo la existencia de predisposición temperamental hacia un determinado espectro
psicopatológico, cabe preguntarse hasta qué punto influye el ambiente en la configuración de los
trastornos psicológicos.

Números estudios hablan de las relaciones existentes entre determinados entornos socio-familiares,
estilos de crianza o experiencias como es la pérdida de seres queridos o la deprivación afectiva
durante la infancia, en el origen de estados de depresión; o la crianza en familias desestructuradas e
inconsistentes en la aplicación de normas, en el origen de la personalidad antisocial. La realidad nos
dice, sin embargo, que esta pretendida asociación entre factores ambientales específicos no siempre
se cumple ni con la regularidad, ni en la dirección esperadas, puesto que cualquiera de dichos
contextos ambientales específicos, muchas veces dan lugar a diferentes manifestaciones
disfuncionales (multifinalidad) o por el contrario, un trastorno psicológico específico generalmente
parece guardar relación funcional con antecedentes ambientales notablemente diferentes
(equifinalidad).

El contexto como provocador de trastornos.

El análisis de las diferencias inter-sexuales observadas en la psicopatología infantil y adulta demuestra
que las mujeres son más propensas a manifestar trastornos internalizante y los varones lo son a
trastornos externalizantes. Las mujeres puntúan más alto en escalas que miden ansiedad
neuroticismo, mientras que los varones lo hacen en escalas de búsqueda de sensaciones y de
agresividad.

Estas diferencias tienen carácter universal y no parecen depender de sesgos diagnósticos, de factores
culturales o de diferencias en la exposición o estresores; sino que probablemente expresen
vulnerabilidades o predisposiciones biológicas subyacentes específicas para cada sexo. Al respecto
Zuckerman (1999) señaló el hallazgo de un posible marcador; el bajo nivel de enzima MAO-B en las
personas que son muy propensas a la búsqueda de sensaciones, así como en alcohólicos, drogadictos,
psicópatas y criminales; y en los varones, en comparación con las mujeres, a cualquier edad.

La MAO-B se presenta como un posible rasgo fiable y estable, que varía poco con la experiencia;
especialmente si se compara con el nivel de testosterona, que guarda relación con la búsqueda de
sensaciones y la asertividad en general.

No obstante, la no especificidad de los contextos en la producción de los trastornos psicológicos,

obviamente no significa que haya que negarle su influencia o alguna contribución en la aparición de
los mismos. La relación no especifica entre contextos y trastornos psicológicos puede deberse a que
ambientes muy diferentes pueden producir estados generales de ansiedad, estrés o amenaza
percibida, cuya vía final es la activación psicofisiológica y otras respuestas biológicas que
aparentemente, son diferentes en cada persona. Este es el postulado central de los modelos de
diátesis-estrés.

Las reacciones psicofisiológicas frente a los estresores pueden venir determinadas genéticamente o
bien ser adquiridas por cambios biológicos en periodos tempranos del desarrollo, durante los cuales
es mayor la plasticidad cerebral neuropsicológica, determinando así la predisposición hacia un tipo u
otro de psicopatología.
Esto explicaría porque experiencias traumáticas durante la infancia o en etapas posteriores, un
ambiente familiar disfuncional, puede provocar reacciones de ansiedad y depresión en individuos,
mientras que experiencias similares producen, en otros, trastornos de conducta o agresividad,
dependiendo de la disposición biológica individual; sin contar con el amplio número de personas a
que generalmente logran adaptarse a dichas experiencias sin desarrollar patología alguna por ser
escasamente vulnerables.

Se ha señalado que los problemas de impulsividad y los trastornos de conducta son más probables
cuando la exposición a estresores tiene lugar en un periodo evolutivo en el que el córtex cerebral
prefrontal es muy plástico; y que la predisposición a la depresión resulta con mayor probabilidad de la
exposición al estrés mientras el área prefrontal derecha del córtex es especialmente moldeable.

Si esto es así, puede concluirse que las diferencias básicas en la psicopatología dependen de las
regiones o circuitos del cerebro que resulten más afectados, o bien, de predisposiciones genéticas
que dan lugar a respuestas psico-biológicas concretas.

El contexto como modulador de trastornos.

En contraposición a la hipótesis de que el ambiente desempeña un supuesto rol específico en el
origen de la psicopatología, parece más ajustado a observaciones sistemáticas la especificidad del
contexto ambiental en la evolución de los trastornos psicológicos. La observación clínica es más
acorde con la hipótesis de que ambientes específicos mantienen, aumentan o disminuyen la
psicopatología; pero una vez que se han expresado determinados comportamientos, diagnósticos o
patrones de síntomas.

Sin entrar a juzgar pretendidos mecanismos psicofisiológicos o de aprendizaje que puedan estar
implicados en esta función moduladora, parece probable que la evolución o el curso clínico de los
trastornos psicológicos específicos viene determinada por procesos de reforzamiento o de
oportunidad para su expresión contextual; de modo que la repetición de determinados patrones de
conducta o de síntomas permite su consolidación posterior. Por consiguiente, las oportunidades que
da el contexto ambiental pueden aumentar o disminuir la probabilidad y la frecuencia de un
determinado patrón disfuncional de conducta. Según esto, haber vivido la experiencia traumática o
una infancia en un medio familiar desestructurado no causa necesariamente el trastorno de ansiedad
o la conducta antisocial sino que, cuando ya existen dichas conductas, permite la expresión de
cualquiera de estos trastornos y contribuye a cristalizarlos. Además los niños y adolescentes con
trastornos de conducta se asocian con otros de la misma condición, al igual que las personas
depresivas simpatizan y se relacionan más con quienes manifiestan idénticos problemas.

En consecuencia, puede afirmarse que el estrés contribuye a modular, fortalecer o atenuar, los rasgos
pre-existentes y probablemente no a transformarlos; mientras que las oportunidades de poner en
práctica la conducta disfuncional contribuyen a cristalizar su expresión diferenciada en cada contexto
y su nivel de gravedad. No obstante y en general, este punto de vista no infravalora la influencia que
las experiencias infantiles o la naturaleza de los lazos afectivos desarrollados en enfermedades
tempranas puedan ejercer en el origen de los trastornos psicológicos sino que pretende diferenciar
las posibles rutas por las que discute dicha influencia.
Aun así, cabe la posibilidad de que la influencia del contexto ambiental en la evolución de la
psicopatología sea muy limitada en determinados trastornos infanto-juveniles en los cuales su base
genética o biológica es más determinante, como son el autismo, el trastorno por déficit de atención e
hiperactividad, la esquizofrenia o el síndrome de la Tourette, entre otros.

De acuerdo con este esquema, debería abandonarse la investigación sobre supuestos factores
contextuales específicos como causantes de una psicopatología específica y centrar más el esfuerzo
en indagar cómo las personas perciben y experimentan el estrés y cuál es el factor mediador de los
rasgos de la personalidad en el estrés percibido.
Al mismo tiempo, debería dedicarse mayor atención a identificar los mecanismos ambientales que
atenúan o incrementan predisposiciones o conductas desadaptadas ya existentes y a comprender
cómo interactúan en la diferenciación de síndromes específicos del mismo espectro. Solamente así los
programas de intervención clínica y de prevención alcanzarán mejor objetivo pretendido.

El riesgo y la vulnerabilidad.
Desde el punto de vista conceptual, y en consonancia con este planteamiento de la psicopatología,
existe un creciente consenso respecto a que mientras el concepto de riesgo se refiere a un amplio
conjunto de factores ambientales que están relacionados con el aumento de la probabilidad de que se
exprese un trastorno, la vulnerabilidad se refiere a las características endógenas del individuo, que
actúan como mecanismos causales en la aparición del trastorno.

El concepto de riesgo alude a las variables ambientales que están empíricamente relacionadas con la
alta probabilidad de experimentar un trastorno. Por ello, el riesgo sirve para predecir la probabilidad
de un trastorno que no informa, necesariamente, de su naturaleza específica ni de los mecanismos
que tienen lugar en la aparición de un trastorno. El riesgo se refiere a las variables correlacionales o
descriptivas de un trastorno y no a las variables causales per se. Los mecanismos de vulnerabilidad, en
cambio, típicamente incluyen características que residen dentro del individuo, y que puede tener una
base tanto genética o biológica. Aunque las variables externas del ambiente sean importantes, como
se ha dicho, para explicar la expresión externa y modular la evolución de la fenomenología de un
trastorno, el locus de los mecanismos de vulnerabilidad es interno.

Los investigadores generalmente han considerado la vulnerabilidad como un rasgo permanente. La

vulnerabilidad como rasgo contrasta con la naturaleza de estado que tienen los trastornos
psicológicos (es decir de naturaleza episódica). Supuestamente, los estados de perturbación aparecen
y remiten como ciclos episódicos, mientras que los rasgos que producen la vulnerabilidad para el
estado patológico se mantienen constantes. Aunque los teóricos de la vulnerabilidad, siguiendo la
perspectiva genética o biológica, creen que existe escasa probabilidad de modificar sus
características, los enfoques psicológicos contemplan la posibilidad de que pueda haber un
aprendizaje disfuncional en la génesis de la vulnerabilidad; de modo que nuevas experiencias de
aprendizaje podían influir en un determinado factor de la vulnerabilidad y hacer fluctuar no sólo sus
niveles funcionales sino también la debilidad misma.

Desde la perspectiva psicológica, la vulnerabilidad puede disminuir con determinadas experiencias

correctoras o, por el contrario, puede aumentar.
Esta última posibilidad ocurriría cuando la persona se expone a experiencias aversivas y a sucesos
estresantes que potencian los factores que contribuyen a la vulnerabilidad. Se ha sugerido que la
experiencia de episodios de trastorno no puede aumentar la vulnerabilidad para futuras
reactivaciones. Se cree que cada episodio de un trastorno afectivo puede dejar una huella
neurobiológica residual que conduce al desarrollo de mecanismos mediante los cuales un estresor
mínimo se convierte en suficiente para activar los mecanismos que conducen al trastorno.

Así dicho proceso contribuirá a aumentar la vulnerabilidad. La estabilidad de la vulnerabilidad no

significa, sin embargo, la permanencia o el carácter inalterable de la misma, aunque ambos términos
puedan ser tomados como sinónimos. Aunque el concepto de estabilidad claramente sugiere
resistencia al cambio, no presupone que el cambio sea imposible sino que, en determinadas
circunstancias, podían sobrevivir cambios positivos.
En realidad, las terapias psicológicas y farmacológicas implícitamente se basan en esta premisa,
presuponiendo que, en ausencia de intervención o de otras experiencias vitales significativas, pocos
cambios serían esperables en las variables psicológicas estables.

En consonancia con su carácter endógeno y su estabilidad, con independencia de las formas externas
de psicopatología, la vulnerabilidad no es fácilmente observable; por lo que se considera un proceso
latente, solo apreciable mediante determinados marcadores empíricamente descubiertos por la
investigación. Se cree además que en los trastornos crónicos y en los de comienzo en edades
tempranas podría haber componentes genéticos más fuertes en la vulnerabilidad, comparativamente
con los trastornos agudos y de comienzo tardío.

Algunos marcadores biológicos de vulnerabilidad a diversos trastornos en la infancia y adolescencia,

así como sus correlatos cognitivos, afectivos y sociales, se recoge en la tabla 1, de acuerdo con los
puntos de vista de Price y Lento (2001). Del mismo modo, se presentan algunas características
presentes en la infancia y la adolescencia que permiten predecir la aparición de trastornos de la
personalidad. Dichas características fueron ordenadas por Geiger y Crik (2001) a partir del análisis de
los 79 síntomas utilizados en el DSM-IV para describir los trastornos de personalidad.

Según los autores, los síntomas pueden ser ordenados en siete dimensiones o características
continuas, cuyos extremos de exceso o defecto serían los siguientes:
1. Visión hostil y paranoide del mundo.
2. Emociones intensas, inestables e inadaptativas frente a afectividad restringida y aplanada.
3. Impulsividad frente a rigidez.
4. Relaciones interpersonales muy íntimas, frente a relaciones distantes y evitativas.
5. Sentido negativo de uno mismo o falta del sentido del yo frente a sentido exagerado de uno mismo.
6. Peculiaridad en los procesos de pensamiento y en la conducta.
7. Despreocupación por las normas sociales y las necesidades de los demás.

La investigación sobre niños de alto riesgo sólo indica que hay una ligera relación entre los perfiles
psicológicos apreciados durante los primeros años y la psicopatología posterior, con la excepción de la
impulsividad, falta de autocontrol y la posterior conducta antisocial o delictiva; así como entre la
reactividad psicofisiológica e hipersensibilidad al estrés y la posterior conducta antisocial o delictiva;
así como entre la reactividad psicofisiológica e hipersensibilidad al estrés y la posterior aparición de
trastornos afectivos o de ansiedad.
Una tercera asociación consistente también se ha observado entre presencia de importantes
anomalías neuro-cognitivas en la infancia y el desarrollo posterior de trastornos del espectro
esquizofrénicos (Lemos 1999).

No obstante, la predicción de la psicopatología en la adolescencia y la edad adulta, a partir de

características en la infancia, es tan modesta tal vez porque algunos niños con perfiles de riesgo
tienen la suerte de encontrar más tarde ambientes que les proporcionan apoyo (es decir factores de
compensación), o porque aquellos que viven en circunstancias adversas poseen un temperamento
que les permite desarrollar estilos de afrontamiento eficaces (es decir, mecanismos de protección).

Parece probable que la manifestación de los trastornos psicológicos exige la combinación de, al
menos tres, factores en un determinado niño suele ser baja, como demuestran los estudios
epidemiológicos.

Este punto de vista está en consonancia con los modelos de vulnerabilidad y difiere de las
explicaciones ambientalistas lineales, que asumen que cierto tipo de experiencias (abandono afectivo
o maltrato) establece una secuencia de resultados que normalmente conducen a un trastorno
psicológico, lo cual no está en consonancia con los datos empíricos. Digamos finalmente, que la
confluencia de los factores antes citados no presupone, necesariamente, que el origen de los
trastornos psicológicos opera siempre de un determinismo temprano. Quienes piensan así sostienen
que, durante el desarrollo, nada del pasado se pierde y que el presente viene dirigido por el pasado
profundo, y en consecuencia, buscan explicaciones históricas en el origen de la psicopatología y
restan importancia a otras fuerzas más recientes. Contrariamente, parece más sensato pensar que la
confluencia de los factores que dan lugar a un trastorno psicológico puede producirse en cualquier
momento del proceso evolutivo, y con mayor probabilidad, en fases próximas a la aparición de los
primeros síntomas.
PERSONALIDAD LÍMITE EN PSIQUIATRÍA INFANTIL.
En este apartado revisamos como las patologías límite se perfilan con sus propias peculiaridades
dentro del marco más general de las disarmonías evolutivas.Mìses (1990) las delimita como
perturbaciones complejas de instauración precoz, con una estabilidad en sus mecanismos
psicopatológicos, que por sus potencialidades evolutivas, abiertas, dependientes de sus incapacidades
de investir relaciones y aprendizajes, prefiere llamar patologías mejor que estado límite. Sus
manifestaciones clínicas se expresan por trastornos de la personalidad intrincados, inadaptación
social, alteraciones en el desarrollo de las funciones instrumentales (lenguaje y motricidad) y
cognitivas (simbolización).

En la psiquiatría infantil francesa Mìses (1981, 1990, 1994, 2000) es quien más ha contribuido a
desarrollar desde hace más de treinta años, el concepto de «disarmonías evolutivas» primero y su
delimitación y depuración progresiva en el de personalidades o patologías límites, por el carácter
múltiple de los factores etio-patogénicos implicados y por la variedad de formas evolutivas a que dan
lugar.

La intención en este apartado es enfatizar la utilidad de la perspectiva del desarrollo para identificar
las características de los trastornos de personalidad y los rasgos patológicos de la personalidad
asociados a diferentes etapas del desarrollo. Proporcionando evidencia tanto clínica como de
investigación para apoyar la identificación confiable de los trastornos de personalidad en niños y
adolescentes.

El concepto de personalidad límite en psiquiatría infantil.

Desde esta perspectiva, es preciso seguir un doble hilo conductor:

1. El parentesco y la diferenciación psicopatológica entre el funcionamiento límite y el psicótico.

2. Las relaciones entre inestabilidad motriz-hiperactividad y organización de la personalidad.En la
Psiquiatría francesa la noción de «pre-psicosis o de estados pre-psicóticos» apareció en La Psiquiatría
Infantil de orientación psicoanalítica para designar y delimitar clínicamente la personalidad de los
niños que presentaban cierta vulnerabilidad psíquica, que los hacia susceptibles de descompensarse
hacia una vertiente psicótica, y en particular a partir de la pubertad, esquizofrénica.

Estos autores fueron pioneros en la descripción de funcionamientos próximos a la psicosis infantil,

caracterizados por una deficiente organización o una desorganización del funcionamiento defensivo
de tipo neurótico, que facilita la aparición ulterior de una disociación psicótica. Las tres formas clínicas
predominantes se caracterizan por la excitación y la hiperactividad; por la inhibición y por lo que
Diatkine denominó personalidad «niaise» (bobo o lelo), descripción que él mismo reconocía como
equiparable a lo que los otros autores describieron como «self falso» (Winnicott).

Seguramente la connotación pronóstico, incierta pero probable del término de «pre-psicosis»,

aunque ha contribuido a una mejor comprensión de la complejidad psicopatológica y de los variados
avatares evolutivos de la psicosis infantil, sin embargo, ha ido perdiendo vigencia a favor de una
conceptualización más «estructural» de la psicopatología límite.

Así lo hace, desde una perspectiva también psicoanalítica, pero diferente, Widlocher (1973) al
describir “el núcleo pre-psicotico”, para agrupar niños que presentaban un núcleo perturbado en la
organización de su personalidad y que se caracterizaban por una serie de rasgos clínicos típicos.

Su estructura patológica se caracteriza por:

1. Una actividad fantasiosa sin elaboración secundaria (proceso primario) que condiciona serios
trastornos en sus capacidades de simbolización y por lo tanto del aprendizaje.
2. Angustias de incoherencia del self, sentimientos de falta o amenaza en su integración ligados con la
puesta en funcionamiento de mecanismos de defensa arcaicos.
3. Una organización caótica del desarrollo pulsional con intensidad excesiva de pulsiones agresivas. En
su concepción englobadora y bajo el término de «para-psicosis o estados para-psicóticos», Lang
(1978) agrupa diferentes «estados límite y atípicos» a su juicio todos ellos vinculados psicopatológica
y estructuralmente con un funcionamiento de naturaleza psicótica que delimita muy claramente en
cuanto a sus características clínicas esenciales:
1. Naturaleza de la angustia (de aniquilamiento, destrucción, fusión o desmembramiento) «borrada»
a través de su exteriorización en actos, inaccesible en casos de inhibición masiva, camuflada por
mecanismos relativamente eficaces como las defensas maníacas o la angustia de separación.
2. Ruptura de contacto o frágil equilibrio del criterio de realidad.
3. Infiltración constante de los procesos secundarios por los procesos primarios.
4. Expresión directa de las pulsiones sea en actos o a través de la producción de fantasías que
entrañan mecanismos defensivos muy masivos, rígidos y frágiles.
5. Mecanismos regresivos propios de niveles de organizaciones libidinales arcaicas (repliegue
narcisista, identificación proyectiva, defensas maniacas, escisión, idealización).
6. Simbolización inaccesible, huida en un simbolismo mágico e irreal.
7. Predominio de relación objetal muy primitiva (narcisista, fusional o dual, sin triangulación).
La cuestión clínica y teórica más especifíca de la correlación entre la inestabilidad y un trastorno de la
organización de la personalidad, tiene una larga tradición en la psiquiatría francesa.

Desde que Dupré (1907) describiera el «síndrome de debilidad motriz» se han multiplicado las
descripciones que asocian:
1. Turbulencia, excitación, agitación inestabilidad (con o sin euforia maníaca).
2. Debilidad motriz, torpeza e ineficiencia motora, dispraxias (con o sin afectación del esquema
corporal).
3. Trastornos del carácter y rasgos psicopáticos.En cuanto a estas alteraciones de la personalidad,
Ajuriaguerra (1971) describía a los niños inestables como ansiosos, hiper-emotivos, con tendencias a
la impulsividad y al paso al acto agresivo y egosintónico (el niño no sufre de su comportamiento, que
exterioriza su conflicto interno, pero sí de sus consecuencias siendo el resultado de todo ello la
inadaptación. Otros autores han descrito «anomalías del carácter».

Además de la insistente mención de esta tendencia a externalizar los conflictos en forma de

comportamiento agresivo y de «oposición manifiesta», también abundan las referencias a la
«labilidad en los intercambios relacionales» y a la inestabilidad afectiva y en el estado de ánimo.6.
Julian de Ajuriaguerra.También se ha prestado atención a la organización de un «carácter antisocial» y
a la valoración clínica de la ausencia de sentimientos de culpa, a su diferenciación con la angustia
asociada a ciertos actos y en definitiva, a la distinción entre el carácter neurótico o psicopático de los
actos.

Flavigny (1988) describía como síntomas clave del niño psicopático: la tendencia a la pasividad, el
aburrimiento, la ociosidad; la dependencia a personas del entorno inmediato; la perturbación de la
percepción del tiempo y la necesidad de satisfacción inmediata; las «exigencias megalomaníacas»
relacionadas con la vulnerabilidad a toda frustración.Insistía también en el impacto de la adolescencia
sobre estas personalidades. La intensificación de la angustia y de los mecanismos de defensa
proyectivos, la imposibilidad de aceptar un plazo de espera a la satisfacción, precipita la tendencia a
los actos, y dificulta la diferenciación entre «problemas del carácter» y la verdadera psicopatía, que
propone sea diagnosticada estudiando la personalidad y dejando de lado lo

Posteriormente también G. Diatkine ha propuesto una ampliación del concepto de psicopatía,

extendiéndolo desde los adolescentes con tendencias predominantes al acto agresivo- destructiva
hacia su entorno, y resaltando el factor común presente en todos ellos; la tendencia a utilizar el paso
al acto agresivo como forma casi única de descargar todas sus tensiones psíquicas.Flavigny propuso
también una «psicodinámica de la inestabilidad infantil» que se evidencia a partir de un abordaje
terapéutico prologado con dos técnicas realizadas complementaria e independientemente:
psicoterapia individual del niño y estudio de la dinámica familiar con entrevistas semi-dirigidas y
posteriormente consultas terapéuticas.
Le llevan a la descripción de una conflictividad interactuante entre padres y niño. Subraya la presencia
del lado maternal de una invasión y rechazo intenso de fantasías de muerte hacia el niño varón,
enmascaradas en una actitud de protección y de solicitación incestuosa, que distorsiona el vínculo
materno filial. Por parte del padre, la tendencia a evitar su papel de «instancia parental» y a
mantenerse a distancia del niño, actitud favorecida por la actitud de descalificación materna.En
cuanto al niño, subraya:
1. La presencia de componentes depresivos y la carencia de objetos internos, combatidas con
mecanismos maniacos y con la tendencia a descargas agresivas-destructivas (que explican la
inestabilidad).
2. La incapacidad para afrontar y elaborar los conflictos edípicos, evitando manifestar una agresividad,
sobreinvestida, hacia el adulto (del mismo sexo).
3. Constancia de una problemática para canalizar la excitación corporal hacia el autoerotismo propio
de la masturbación, con constante emergencia de la excitación sexual y de una obscenidad manifiesta
y la proyección sobre el adulto de interdicciones hacia el placer masturbatorio.

Desde el punto de vista etio-patogénico se asocian de una lado a carencias afectivas, sociales y
educativas precoces, que distorsionan y dificultan vínculos afectivos y consecuentemente la
organización de los mecanismos psíquicos básicos que permiten estructurar la personalidad pero
además a factores de orden neurológico, claramente asociados en algunos casos a disfunciones
neurológicas evidentes y en otros a las dificultades en la integración de interacciones estimuladoras y
en su correlato neuro-funcional biológico.

Desde el punto de vista psicopatológico se sitúan en un amplio espectro, “en mosaico”, en el que
coexisten diversos grados no sólo de manifestaciones neuróticas y psicóticas, sino también
psicopáticas y en forma predominante dificultades de tipo instrumental y cognitivo.Desde su
perspectiva psicoanalítica, describe los fenómenos psicopatológicos en una comprensión estructural,
buscando la conexión e interacción entre los mecanismos mentales prevalentes, que subyacen
permanentemente bajo los diversos síntomas y conductas a que dan lugar, así como su expresión
clínica en vías evolutivas diversas y abiertas.

Por tanto se aleja del ordenamiento sintomático en entidades clínicas separadas y diagnósticos
estables y cerrados, critica el concepto de «comorbilidad» como suma de enfermedades o trastornos
específicos sobreañadidos, considerando que la estructuración mental está en íntima relación con la
historia personal del niño y con las interacciones estructurantes o fallidas con el entorno familiar y en
particular con las relaciones materno-filiales precoces. En consecuencia también postula que las
manifestaciones psicopatológicas sólo pueden, además de desplegarse, modificarse en un contexto
de relaciones terapéuticas favorables.

Esta posición aporta un relativo optimismo en cuanto a la posibilidad de favorecer cambios

estructurales a través de intervenciones terapéuticas, sobre todo si se instauran tempranamente, y si
pueden ofrecer una marco, imprescindible, de relación continuada y estable.

Considera fundamentales, para el diagnóstico clínico de la estructura psíquica, los siguientes

elementos psicopatológicos:
1. Fallos precoces en el apoyo y contención maternal.
2. Fracasos en el registro transicional.
3. Defectos en la elaboración de la posición depresiva.
4. Fracaso en la elaboración neurótica y vulnerabilidad a la pérdida objetal.
5. Fracaso en la organización y equilibrio narcisista.
6. Trastornos del pensamiento y la simbolización.
7. Trastornos instrumentales y cognitivos.Berger (1999) propone una clasificación de las
inestabilidades «en función de la historia familiar y relacional del niño».
Toma en consideración solo las que considera «entidad clínica» que separa de las que «sólo son
síntomas» de otras dificultades psíquicas fácilmente identificables (psicosis, estados depresivos,
ansiedad y sufrimiento psíquico reactivo, problemática histérica, carencias educativas y ausencia de
límites, abusos sexuales, afectación neurológica y prematuridad grave, trastornos obsesivo-
compulsivos.

Las que considera «entidad clínica» están vinculadas a: interacciones precoces muy defectuosas;
depresión materna; adiestramiento educativo forzado; madres inestables; discontinuidad y pobreza
de investimiento maternal precoz; asociada a trastornos instrumentales; y, finalmente, las de causa
desconocida. Sorprende la aparente mezcla conceptual de aspectos sintomáticos, con diagnósticos
psiquiátricos y con factores (o hipótesis) de tipo etio-patogénico, y también la ausencia de una
referencia a una comprensión psicopatológica estructural, aunque en su descripción clínica insiste en
conceptos tales como relaciones entre pensamiento y movimiento; defecto en la relación primaria de
objeto, dificultad para estar sólo; holding defectuoso; procedimientos auto-calmantes; fracaso en la
construcción del espacio imaginario; exteriorización de objetos internos. Su opinión ecléctica, parece
consistir en recurrir a conceptos propios o ajenos que le ayudan a teorizar una amplia y
comprometida experiencia terapéutica, aunque no trata de integrarlos en una concepción
estructurada.

Otra perspectiva original es la de Bergeret (1997) que habiendo estudiado sobre el paciente al
borderline adulto, también se ha pronunciado en cuanto a la patología límite de niño (prefiere hablar
de «organización límite» y piensa que hay cierta ambigüedad en los términos de situaciones o
patología límite).

Incluso, aun reconociendo la dificultad de delimitación clínica del concepto, critica su equiparación
con las disarmonías evolutivas infantiles que le parecen más frecuentes que la verdadera organización
borderline.

Para él esta organización se caracteriza por:

1. Desde el punto de vista económico, por las carencias narcisista y el difícil acceso a relaciones
triangulares. A diferencia del psicótico su organización no se basa en angustias de destrucción,
fragmentación y persecución.
2. Desde el punto de vista dinámico, se organiza el desbordamiento y descontrol de las pulsiones
sexuales, que están invadidas por la violencia.
3. Desde el punto de vista tópico, predomina una organización afectiva de tipo preedípico,
caracterizada por la prevalencia de un Self y un Ideal del yo narcisistas, que se imponen al primado de
un Yo y Superyo más evolucionado.
4. Desde el punto de vista psicogenético, habría una fijación resultante de un fallo en la elaboración
depresiva, que Bergeret emparenta con el estadio anal y su relación con la adquisición del dominio de
la pulsionalidad violenta (primer sub-estadio anal) y con la estructuración de la confianza narcisista y
fálica (segundo sub-estadio anal), adquisiciones indispensables para la organización básica sólida que
permita abordar la problemática edípica y las relaciones triangulares con garantía.

Otro autor que, desde la perspectiva kleiniana, ha aproximado la estructura borderline con aspectos
depresivos a través de su concepto «organizaciones paradepresivas», es Palacio-Espasa (1994).

Para él este estado, trastorno o patología límite, se sitúa entre las organizaciones para depresivas y
los funcionamientos psicóticos, y la sintomatología que se puede considerar patognomónica es el
grave trastorno de la identidad junto con las fluctuaciones globales del funcionamiento mental, el uso
intermitente pero duradero de mecanismos de defensa primitivos de (tipo psicótico) y los trastornos
de la simbolización y el pensamiento (por irrupción del funcionamiento psicótico-proceso primario).

Subraya también el polimorfismo sintomático de estos cuadros resultando interesante su descripción,

desde su perspectiva evolutiva basada en tratamientos intensivos tempranos y prolongados o
diferentes formas clínicas o líneas evolutivas distingue y observa:
1. En la edad preescolar, la disarmonia evolutiva (con retrasos no homogéneos en la motricidad,
lenguaje, desarrollo, desarrollo intelectual y capacidad de simbolización, asociados a importantes
trastornos del apego.
2. Entre los 4 y 6 años, predominan los cuadros de tipo hipomaníaco, con hiperactividad, inestabilidad
y euforia, acompañados de trastornos de la simbolización, sobre todo en la expresión de fantasías
agresivas y violentas, dificultades de atención y concentración, con crisis de rabia y explosividad.
3. A partir de los 6 y 7 años, estas formas hipomaníacas se complican con trastornos de
comportamiento y dificultades escolares y del aprendizaje. Progresivamente, pueden quedar
encubiertas por manifestaciones depresivas severas, inhibición emocional y tendencia al aislamiento y
despegamiento afectivo, en formas clínico-depresivas-esquizoides con trastornos del pensamiento,
adaptación escolar y social.

Se observa también la superposición de otros trastornos de la personalidad con diferentes matices de

carácter: maniaco-narcisista, depresivo-esquizoide, falso-self, paranoide.Desde una perspectiva
evolutiva y pronostica, este autor subraya la movilidad de estos cuadros que pueden ir hacia una
organización «para-depresiva» o «para-neurótica» en los casos más favorables o cuando la conflictiva
depresiva es más intensa, organizar una personalidad límite a largo plazo.

Aún con el polimorfismo clínico, estos cuadros en función de sus rasgos de carácter más prevalentes,
se van configurando como diferentes tipos de personalidad (narcisista, esquizoide, paranoide) con la
consiguiente problemática del diagnóstico diferencial de sus rasgos estructurales. En líneas generales
las evoluciones más frecuentes se dirigen, en términos psiquiátricos, hacia los trastornos afectivos y
los de ansiedad, siendo mucho menos frecuentes, para estos y muchos autores, la evolución hacia la
esquizofrenia a partir de la adolescencia.

Desde una perspectiva epidemiológica subraya la importante presencia de la patología límite en la

consulta habitual (13-15% de los casos de consulta entre los 3 y 7 años) también la frecuencia de la
patología de la personalidad en los padres y en las madres, de la depresión y psicosis (60% y 10%
respectivamente)
Desde una perspectiva psiquiátrica, centrada en la observación y descripción de rasgos y
comportamientos, con una actitud semejante a la que recoge y trasmite el sistema de clasificación
DSM, merece la pena prestar atención al Trastorno Múltiple del Desarrollo, de cuya influencia en la
psiquiatría americana cabe suponer que incidirá en la aceptación del término en futuras revisiones del
sistema de clasificación del DSM.

Aunque aparentemente este término no alude a un trastorno de la personalidad, sin embargo el

cuadro clínico que describen sus autores corresponde y superpone con el descrito por Mìses tal y
como el propio Cohen reconoció, aceptando luego la redacción conjunta de un artículo en el que con
varios autores franceses estudiaban las semejanzas entre los conceptos.

Los autores americanos, con su terminología característica, describen es este cuadro las siguientes
alteraciones:
1. Trastornos de la regulación de afectos.
2. Ansiedad generalizada, reacciones de miedo, pánico.
3. Desorganización del comportamiento.
4. Variabilidad oscilaciones emocionales intensas.
5. Reacciones extrañas de ansiedad.
6. Comportamiento social alterado.
7. Conductas de desinterés y evitación.
8. Alteración de las relaciones con los compañeros.
9. Trastornos en las relaciones afectivas/ambivalentes intensa.
10. Falta de empatía y expresión de afectos hacia otro.
11. Alteraciones cognitivas.
12. Irracionalidad de ideas ilógicas.
13. Irrupción de pensamiento mágico y neologismos.
14. Repeticiones y desconexiones del pensamiento.
15. Fallos en la diferenciación realidad-imaginación.
16. Reacciones de perplejidad y confusión.
17. Fantasías de omnipotencia y grandiosidad.
18. Hiper-investimiento e identificación con personajes dotados de poderes imaginarios
excepcionales.
19. Identidad difusa.
20. Inquietudes paranoides.

Desde una perspectiva psicoanalítica, en una línea semejante a la de los trabajos de O. Kernberg con
el borderline adulto. P. Kernberg (1991) quien más atención ha dedicado al tratamiento y
comprensión de los trastornos de conducta y de la personalidad del niño y en particular a la patología
narcisista, borderline y antisocial.

Otto F. Kernberg.
Una de las particularidades de su toma de posición es que ha insistido que la psiquiatría americana
reconozca la existencia de trastornos psicopatológicos de la personalidad del niño. Se apoya en que el
DSM-IV no incluye ningún trastorno de la personalidad de la infancia. De hecho, al ser el único sistema
de diagnóstico «oficialmente reconocido». P. Kernberg ha insistido en demostrar la evidencia clínica
de que existen ciertos trastornos específicos de la personalidad, ya en la infancia, permite diferenciar
a ciertos niños por sus rasgos, tanto de conducta y relación como intrapsíquicos, y que además
persisten y condicionan su desarrollo ulterior, prolongándose a veces hasta la vida adulta, sobre todo
en los casos no abordados con recursos terapéuticos específicos, que necesariamente deben incluir
diferentes tipos de intervenciones psicoterapéuticas, tanto con niños como con sus padres.

Su comprensión de la psicopatología borderline se basa en una visión del desarrollo desde la

perspectiva de la interacción recíproca entre las relaciones objetales y su repercusión en la
organización del aparato psíquico. Para ello hay una (distorsión y no una fijación) del desarrollo
viéndose afectados los procesos de separación-individuación, por ello la consolidación del
funcionamiento yoico (y la integración del superyó) y la estabilidad de la identidad. En consecuencia
fracasan al utilizar estrategias de afrontamiento-coping inadaptadas (mecanismos de defensa
ineficaces) que afectan tanto las relaciones familiares y compañeros y sus capacidades cognitivas,
motoras y perceptivas.

También ha señalado, como la actitud y concepción del terapeuta condiciona la elección del tipo de
tratamiento y puede condicionar, incluso el pronóstico clínico. Para ella es porque tendrá
consecuencias clínicas, por lo que no da igual pensar que se trata de una fijación o de una distorsión
del desarrollo; ni tampoco pensar que se trata de una inestabilidad pasajera o por el contrario
estructural; o pensar que el borderline es un psicótico.P. Kernberg ha sintetizado las características
técnicas y objetivos terapéuticos de la psicoterapia psicoanalítica con estos pacientes en los siguientes
puntos:
1. Esclarecimiento de límites y roles generacionales y sexuales.
2. Neutralización de los mecanismos de escisión.
3. Consolidación de la integración del superyó.
4. Consolidación de las relaciones con los compañeros.
5. Consolidación de la percepción objetiva de sus padres y de su capacidad autocrítica.
6. Resolución de conflictos pre-edípicos.
7. Atenuación de la ansiedad catastrófica, de las tendencias a la somatización y de la impulsividad.

Otro punto en que P. Kernberg ha adoptado una posición diferente de la habitual en la psiquiatría
americana, es su comprensión del papel del temperamento en la estructuración de la personalidad.
En lugar de limitarlo a un determinismo lineal directo, que une directamente lo biológico-genético a la
expresión conductual, se complementa con otros autores y describe la compleja interdependencia
entre características temperamentales del niño (expresión emocional, características relacionales,
sistema motivacional y de atención, ritmos biológicos) con las reacciones y actitudes que condicionan
en su entorno relacional y con el correlato de esas interacciones.

Tanto en el sustrato cerebral y en la organización de sus esquemas neurobiológicos, como en la

correspondiente y complementaria interiorización psicológica (capacidad empática, estructuración
del self y de la identidad básica, estrategias defensivas adaptativas-coping.En cuanto a su descripción
y delimitación clínica de la personalidad borderline señala la evidente semejanza y continuidad entre
sus manifestaciones en el adulto y el adolescente (fáciles de reconocer en el DSM-IV) inestabilidad
permanente en las relaciones interpersonales, en la imagen de sí mismo y en los afectos junto con
impulsividad y que solo se diferencian por las complicaciones secundarias derivadas del trascurso vital
(matrimonio, hijos, problemas de la parentalidad etc.).

En cambio, se detiene más en las peculiaridades clínicas que presentan los niños borderline, dado su
polimorfismo sintomático (que solo encaja en las descripciones sintomáticas del eje I del DSM-IV, que
no reconoce en su eje II ningún trastorno de personalidad del niño) «caracterizado por una
sintomatología múltiple y severa que suele englobar múltiples síntomas neuróticos y trastornos de la
conducta» que la autora ilustra con un caso que «con criterios DSM-IV sumaría varios diagnósticos:
ansiedad de separación, trastorno del desarrollo, y trastorno varios (mixed) de la personalidad».
Desde esta perspectiva varios diagnósticos del eje I del DSM-IV obligarían a encajar la patología
borderline en otros diagnósticos. Sospecha en numerosos casos una organización borderline de la
personalidad en niños con déficit de atención, hiperactividad y con trastornos de conducta de tipo
antisocial.

Y también en casos diagnosticados de ansiedad de separación, trastornos de ansiedad, trastorno

esquizoide, mutismo selectivo, trastorno de identidad, trastorno disociativo y trastornos de
alimentación.

Esta situación clínica le lleva a delimitar, tanto en la vertiente conductual como metapsicológica, las
características estructurales especificas del trastorno, coincidiendo en sus puntos de vista,
psicoanalíticos con mucho de lo que hemos visto en los algunos autores citadosPerfilando una
delimitación del niño borderline y de sus rasgos diferenciales con el funcionamiento neurótico y
psicótico, sus características más típicas a partir de 28 variables, establecidas por Verhulst (1984),
serían: Ansiedad de aniquilación, proceso primario de pensamiento, fluctuaciones del funcionamiento
yoico, trastorno de la identidad, defensas primitivas, episodios micropsícoticos, funcionamiento
ineficaz del superyó, peculiaridades del funcionamiento motor, activa e intensa fantasmatizacion,
discordancia entre capacidades y funcionamiento, fluctuación relacional entre actitudes de repliegue
y de dependencia y apego. Señala también, siguiendo a Bemporad (1982) que el funcionamiento
neurótico y psicótico son más predecibles y menos fluctuantes que el borderline y en consecuencia
este diagnóstico exige con más frecuencia una observación clínica más prolongada, exige con más
frecuencia una observación clínica más prolongada, pues «sólo en el trascurso de una psicoterapia se
evidencia su severa patología».

Se puede concluir de acuerdo con Míses, que sólo con el desarrollo de un abordaje terapéutico
relacional (integral y polivalente: incluyendo psicoterapia, reeducación instrumental, abordaje
psicopedagógico adaptado y eventualmente ayuda medicamentosa; ambulatorio o institucionalizado,
según la severidad de los casos y los recursos disponibles y partiendo, para tratar de superarlas, de las
limitaciones y posibilidades reales del niño (relacionales, cognitivas e instrumentales) como puede
llegar a verse el despliegue de las verdaderas características específicas de la patología límite, que
permiten hablar de rasgos psicopatológicos estructurales permanentes.

Descripción clínica.
Precozmente (hasta los 3 ó 4 años) suelen llegar inicialmente a la consulta pediátrica los niños por
presentar trastornos funcionales diversos (alimentación, sueño, control de esfínteres) y alteraciones
propias de un desarrollo disarmónico o retrasado (psicomotricidad, lenguaje y cognición: sobre todo
dificultades para la expresión simbólica y la capacidad de concentrar y mantener la atención)
acompañadas de manifestaciones somáticas inespecíficas que denotan una vulnerabilidad
psicosomática (asma, alteraciones dermatológicas).Posteriormente (a partir de 4 a 6 años) y con
frecuencia debido a sus dificultades de adaptación escolar y en sus relaciones con compañeros,
comienzan aparecer en los servicios específicos de salud mental, con motivo de sus trastornos de
conducta, sea en la línea del desbordamiento y de la inestabilidad/hiperactividad, con episodios de
euforia, rabia, explosividad, o por el contrario en la línea de la inhibición y la tristeza con actitudes de
pasividad, repliegue y aislamiento.

Estas manifestaciones sintomáticas hacen que vengan acompañados de informes previos, o que
lleven a diagnósticos posteriores, que vengan acompañados de informes previos, o que lleven a
diagnósticos posteriores, que mencionan la «hiperactividad» y el «déficit de atención», la «inmadurez
afectiva» y «la intolerancia a la frustración» o a la «depresión».

Las preferencias y referencias teóricas de los clínicos suelen llevarles a dar prioridad a ciertos
diagnósticos. Entre los que prefieren los modelos más biológicos, actualmente la hiperactividad y
déficit de atención son los primeros, aunque empieza a extenderse la inclusión del cuadro en la
categoría de «síntomas de un trastorno bipolar» cosa que suele llevar una elección terapéutica
medicamentosa, que cabría esperar que no fuera la única acción terapéutica propuesta (las
consabidas anfetaminas y últimamente las sales de litio y otros estabilizadores administrados a niños
de corta edad.

La aparición algo más tardía (a partir de los 7-8 años) de síntomas neuróticos (obsesiones y conductas
ritualizadas, temores fóbicos, tendencias conversivas y su utilización regresiva e histórica) puede
llevar a los clínicos más sensibles a modelos «psicodinámicos» a priorizar como opción terapéutica a
la psicoterapia individual, que además de ser una opción que implica un compromiso y un coste a
largo plazo también puede, dejar de lado aspectos imprescindibles como el abordaje de los trastornos
instrumentales y cognitivos o la dinámica y participación familiar (en las dificultades del niño y en su
capacidad de superarlas).

La aparición, relativamente frecuente, de una situación de fobia escolar grave, con abstencionismo
prolongado y con la convivencia de la familia que, tras un largo período de resignación más o menos
inactiva, suele declararse incapaz de solucionar cosas, ilustra bien la complejidad psicopatológica de
estos cuadros y de su eventual resolución.

La actitud de pasividad desafiante, suele encubrir sentimientos de fracaso y desvalorización

vinculados a serias carencias personales y problemáticas psicológicas importantes y cronificadas que
afectan tanto al niño como a los restantes miembros de la familia, limitando sus recursos afectivos y
sus capacidades racionales e impidiéndoles buscar salida a sus conflictos repetitivos y además
patógenos.En cuanto a la trayectoria asistencial que estas manifestaciones sintomáticas condicionan,
lo típico que se multipliquen los contactos (pediátricos, salud mental, escolares, orientaciones
psicoeducativas).

Peculiaridades clínicas y dificultad del diagnóstico.

Todo aquello puede prolongar y acentuar las peculiaridades clínicas de este cuadro clínico,
específicamente caracterizado por su polimorfismo y por su permanente inestabilidad. Además es
bien cierto que la heterogeneidad en las diferentes agrupaciones de sus síntomas (que además están
presentes en otros cuadros diagnósticos) su variación con la edad en el mismo sujeto y su diversidad
evolutiva tampoco ayudan a emitir un diagnóstico unívoco.Hay que añadir también que su
vulnerabilidad a las pérdidas objetales hace que, en función de las peripecias biográficas que afectan
a sus relaciones significativas pueden tener efectos estructurantes o des-estructurantes que
modifican el funcionamiento psíquico y su expresión sintomática.

También el frecuente acompañamiento de un entorno familiar hiper-adaptado con una actitud

protectora y minimizadora de las dificultades del niño (casi siempre basada en una inconsciente
fusión parento-filial, por necesidades narcisistas e idealizadoras mutuas, y una confusión-
aglutinamiento, por imposibilidad de soportar separaciones y diferencias, hace que la sintomatología,
ya de por si dispersa, queda además así camuflada y da lugar a formas clínicas «menores» o
sintomáticas latentes hasta la pubertad.

Mìses insiste, en una de las variantes de esta evolución clínica aunque las vemos de cuando en
cuando, «la explosión sin antecedentes» de descompensaciones psicóticas brutales en la
adolescencia, que como consecuencia de la imposibilidad de asumir los cambios que ésta impone,
afectan a los niños límite, que previamente se ocultaban bajo la apariencia, organizada de un «falso
self», de sumisión y adaptación a un entorno familiar hiper-protector.

Tampoco es de extrañar, que con estas peculiaridades clínicas Mìses menciona que la patología límite
tiene aspectos comunes con manifestaciones depresivas y psicosomáticas, trastornos graves de la
conducta y cuadros de abandono, además de otros diagnósticos: patologías narcisistas y anaclíticas,
personalidades «falso self» y «esquizoides», disarmonías evolutivas graves, ciertas «pre-
psicosis».Bergeret ha señalado en el adulto el parentesco de la patología borderline con ciertas
patologías de carácter y comportamientos perversos, con ciertas depresiones y enfermedades
psicosomáticas y con la neurosis de abandono, depresión anaclítica y con la evolución de los niños
simbióticos descrita por Malher.

Comprensión estructural versus clasificación diagnóstica.

Todas estas matizaciones clínicas pueden parecer una complicación para quien trata de tener
diagnósticos claros que delimitan, sin discusión y sin necesidad de prolongadas observaciones clínicas,
un conjunto de síntomas que constituyen una entidad nosológica diferenciada.

Es la apuesta por la homogeneidad diagnóstica propiciada por las sucesivas versiones del DSM.Como
resultado de lo, la psiquiatría americana predominante, plasmada en las propuestas diagnosticas del
DSM-IV, no considera el concepto de patología borderline, ni el diagnóstico de tal personalidad, en el
niño. En cambio, a través del concepto de comorbilidad, que permite diagnósticos sintomáticos
múltiples, está multiplicando la descripción de casos, que engloban varias de las superposiciones
diagnósticas citadas.

De esta manera, lo que se individualiza y separa, por razón de necesidades conceptuales que buscan
homogeneidad y separabilidad de los diagnósticos vuelve a aparecer reunido e intrincado en la
tenacidad de los hechos clínicos, que parecen dar la razón a quienes sostienen la complejidad e
intrincación de los fenómenos patológicos.Esta situación empieza a cuestionar radicalmente la
versión simplista que como veía una entidad propia, con etología y tratamiento unívoco y que estaba
y sigue siendo importada como «evidencia científica».

Resulta fascinante, desde una perspectiva psicopatológica estructural, la lectura de algunas de las
publicaciones recientes de la literatura americana y en particular de una reciente recopilación de
trabajos sobre los trastornos de la atención, donde se refiere la dificultad para encontrar personas
con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) no complicado, y añaden que en una
reunión de expertos asintieron con la cabeza cuando alguien comentó la ironía de que la mayoría de
los estudios de investigación se centraban en casos «puros» de TDAH, mientras que el TDAH de la
mayoría de los niños, adolescentes y adultos atendidos en la práctica clínica aparecía complicado por
comorbilidades múltiples.

Critican que durante años se ha descrito al habitualmente conocido como trastorno por déficit de
atención con hiperactividad, su evaluación, su tratamiento, como algo que parecía relativamente
simple.

Actualmente se piensa que afecta a un sector de población más amplio que el de los niños que son
hiperactivos y que incluye alteraciones crónicas en funciones cognoscitivas que son esenciales para
una adaptación en la escuela, el trabajo, las relaciones familiares y sociales; y su gravedad puede
extenderse, desde baja tendencia a la frustración y bajo rendimiento crónicos hasta una incapacidad
absoluta para complementar la enseñanza, conservar un trabajo o mantener una relación afectiva, y
siguen cada vez más los investigadores están reconociendo que los síntomas de desatención se
superponen con las funciones ejecutivas, que desempeñan papeles críticos y complicados en la
integración, regulación y organización de la actividad mental, la persistencia del termino
hiperactividad en el nombre de este trastorno puede resultar engañosa.

El término Trastornos por Déficit de Atención (TDA) se utiliza para subrayar el carácter nuclear de las
alteraciones de la atención, con o sin hiperactividad y para atenuar la diversidad de formas en que se
manifiestan.Parece claro que el interés de estos autores se desplaza de la descripción «simple» del
trastorno a lo que tiene de nuclear.

En otros términos, de los síntomas y en particular de sus manifestaciones conductuales, a lo cognitivo

o en otros términos al funcionamiento psíquico, y acompañado de la fragmentación de un diagnóstico
a la comprensión estructural.

Movimiento conceptual opuesto al que determina la ideología del DSM.No parece esta una deducción
abusiva si seguimos leyendo a estos autores [...] los TDA son complejos, no sólo por las funciones
cognoscitivas alteradas, [...] muy a menudo resultan complicados a causa de comorbilidades.

El término de comorbilidad se refiere a otros trastornos psiquiátricos que afectan a un individuo

concurriendo con su diagnóstico primario [...] muchos estudios han encontrado que más de un 50%
de las personas con TDA también satisfacen los criterios de uno o más diagnósticos psiquiátricos
adicionales [...] los trastornos comórbidos pueden enmascarar o ser enmascarados por síntomas de
un TDA y complicar el proceso diagnóstico [...], también pueden complicar seriamente el proceso
terapéutico [...] para evaluar a una persona con TDA no es suficiente con practicar sólo una evaluación
de los posibles síntomas de TDA.

Estos autores refieren algunos trastornos comórbidos con TDA: trastorno del estado de ánimo, de
ansiedad, del aprendizaje, conducta negativista-desafiante, disocial con agresividad, obsesivo
compulsivo, del sueño, consumo y abuso de sustancias, tics y trastornos del desarrollo de la
coordinación.Browm sugiere una actualización de los trastornos por déficit de atención y sus
comorbilidades en las que proponen un cambio en el nombre de estos diagnósticos: la razón es que el
actual sistema de diagnóstico (DSM-IV) no hay ninguna categoría diagnostica que delimite la amplia
gama de alteraciones crónicas de las funciones ejecutivas y de la materia del trabajo, con o sin
hiperactividad acompañante alteradas desde el inicio de la vida cimentadas en su desarrollo.

Los problemas fundamentales en el TDA residen en la autorregulación en que el TDA está mejor
concebido como una alteración del procesamiento cognoscitivo de orden superior, este concepto en
un principio parece extraordinariamente abstracto, pero resulta ilustrado en la variedad de síntomas;
las funciones de prestar atención, organizar, recordar permanecen intactas, simplemente no
responden al procesamiento de orden superior.La función ejecutiva es sólo un nombre para aquellos
sistemas cerebrales de orden superior que activan, integran, coordinan y modulan otras funciones
cognoscitivas.

Las manifestaciones clínicas en el contexto relacional.

Para observarse y diagnosticarse es necesario un marco de relación continuada los fenómenos clínicos
específicos del funcionamiento borderline. Aunque a menudo están presentes en forma clara en la
anamnesis del niño (disociación familiar, separaciones, internamientos, hospitalizaciones) y otras
veces aparecen más discretamente banalizados o silenciados en el relato parental (conflictos
conyugales, depresión materna, enfermedades, mal trato directo) casi siempre se termina
confirmando la existencia de discontinuidades, distorsiones y carencias en los cuidados maternales
precoces (y en las relaciones que posteriormente provocan).

Como consecuencia se producen fallos en los procesos precoces de apoyo y contención maternal (y
paternal) padecidos en las interacciones de crianza, repercuten en la interiorización de sentimientos
fundamentales de inestabilidad e inseguridad, que a su vez condicionan serias dificultades para
mantener equilibrio y bienestar narcisista.

La insuficiente interiorización de buenas experiencias «con un objeto bueno» condiciona un

sentimiento de desvalorización. Este déficit en la regulación de la estima de sí mismo afecta también
masivamente a la confianza en las capacidades y en particular a sus mecanismos de autocontención
(piel psíquica de Anzieu).

El resultado es la dificultad de integración de los impulsos y el sentimiento permanente de

desbordamiento por exceso de tensión interna que da lugar a la evacuación brutal de afectos; en una
expulsión liberadora con frecuencia motriz y sin ligazón con representación verbal alguna (hacen pero
no dicen, pasan al acto sin explicación).

A su vez esta incapacidad de controlarse aumenta, hasta hacerlos insoportables, sus sentimientos de
inadecuación y fracaso y su culpabilidad por sus tendencias disruptivas (en lenguaje más pulsional:
agresivas, destructivas y por tanto anti-eróticas; en el sentido de que dificultan vinculaciones cargadas
de afectos positivos.La multiplicación de las experiencias relacionales «incontenibles» e
«incontenidas» imposibilita los mecanismos psicológicos de reparación y reconciliación, además la
tensión que supone el no poder soportar afectos y emociones internas incontenibles explica la
tendencia permanente a utilizar mecanismos defensivos arcaicos para liberarse de ellos, en particular
la escisión, la negación y la proyección «afuera» para no padecerlos «dentro de sí».Pese a ello, o
quizás también gracias a estos mecanismos y a diferencia de los psicóticos, mantienen capacidades
adaptativas relativamente eficaces para intentar restablecer vínculos, que les protejan, y que puedan
disfrazar múltiples limitaciones.

Sin embargo la discontinuidad e ineficacia de estos mecanismos, les obliga, por la necesidad
apremiante de combatir angustias intensas, a buscar de forma desesperada relaciones de satisfacción
inmediata, destinadas a un “relleno” de su vacío interno, pero que no favorecen la autonomía, ni el
acceso a instrumentos simbólicos que les permita controlar su intensa vida fantasmática.

Suelen hacerlo, a través de mecanismos de escisión y organización de un «falso self» adaptativo,

conformista y complaciente; pero en general persisten mecanismos mágicos y pre-lógicos de relación
que idealizan esperanzas de relaciones (anaclíticas y narcisistas) en las que el otro atiende y satisface
inmediatamente todas sus necesidades (ansiedad oral) y que explican la inestabilidad y oscilación
relacional desde la euforia y control maníacos (para fusionarse con un objeto ideal) a la rabia y
desesperación ligadas a profundos sentimientos de tristeza – depresión y abandono, y proyectadas
sobre el objeto “abandonante” desvalorizado y despreciado.

Fracaso en el registro transicional. Déficit de mecanismo de sustitución simbólica.

Siguiendo a Winnicott y su concepto de «área y actividades transicionales» se describe, en el
desarrollo psíquico favorable, el paso de una fase de ilusión omnipotente a un proceso de desilusión
progresivo, favorecido por una adecuada actitud materna, que posibilita la creación y apropiación de
objetos subjetivos «transicionales o intermediarios», que reemplazan a la madre ausente- puede
comprenderse la patología límite como resultado del fracaso de este proceso.8. Donald Woods
Winnicott.

Incapaz de elaborar y poseer objetos internos «transicionales» y del placer mental que su creación y
utilización conlleva, el niño sigue enganchado al objeto real, a la presencia permanente de la madre.
En esta dependencia extrema, que siempre provoca decepciones muy dolorosas, sólo puede: o
defenderse activamente del sentimiento de intrusión e invasión (inseparable de la necesidad
apremiante de su presencia, vivida como imprescindible) rechazando bruscamente la relación; o
sencillamente negarlo, tratando de ignorar su intenso sentimiento de dependencia y la importancia
de la presencia del objeto, del otro (pero arrastrando una anulación de la capacidad de expresar,
verbalizar y matizar sus afectos y con ello un sentimiento de vacío interno imposible de comunicar)

La incapacidad de tolerar y elaborar la ausencia, y de consolarse con objetos y actividades

(transicionales) sustitutivas, que además tampoco son reconocidas ni estimuladas por el entorno,
lleva a la imposibilidad de jugar sólo la presencia del otro, descrita por Winnicott (es decir la
imposibilidad del placer del funcionamiento mental ligado a la elaboración y sustitución simbólica)

Esta incapacidad de separarse, es resultante y equivalente de una desaparición-destrucción de la

función tranquilizadora de la presencia maternal. La imposibilidad de sustituir al objeto ausente se
explica porque separación es un sinónimo y una condensación de agresión (reciproca) y destrucción
(mutua).

Y la interiorización de un objeto amenazante supondría incluir un elemento perturbador (perseguidor)

en la mente. Por eso la tendencia a un excesivo apego a la figura materna, a través de su idealización
desmesurada, que pretende, escindiéndola, liberada de sus aspectos amenazantes. Estos fenómenos
metales, y su correlato en el desarrollo y en el comportamiento que marco los procesos de separación
y autonomía, se explican porque la incapacidad para crear un espacio potencial intermediario entre su
mundo interno y la realidad externa (espacio transicional de Winnicott), no permite metabolizar los
imprescindibles estímulos externos, —y con ello distanciarse y protegerse de sentirse perplejo,
invadido o atacado «desde fuera»— ni adaptar y matizar la expresión de sus pulsiones y fantasías a
las expectativas reales de su entorno, habitualmente sorprendido por la impulsividad y la
«inadecuación» de las expresiones emocionales y afectivas descontroladas del niño borderline.

Defectos en la elaboración de la posición depresiva y dificultades en los procesos de separación-

individuación.
En la medida en que no ha conocido el ejercicio de la función de contención materna, tampoco la
puede interiorizar. Sometido así al riesgo de sentirse desbordado por el exceso de tensión interna e
incapacitado para ligar y trasformar afectos y emociones en representaciones simbólicas, expresables
a través del lenguaje, los exteriorizará a través del cuerpo y la acción.

Esta incapacidad de transformación y regulación del proceso primario en secundario, le lleva a

desgastarse y agotarse en el control y dominio de los objetos externos, en detrimento de sus
capacidades de interiorización y de acceso a un espacio mental intermedio. No hay por tanto
mecanismos que permitan soportar el alejamiento materno y no son posibles ni la creación de objetos
«transicionales» de consuelo sustitutivos, ni la de una representación mental tranquilizadora que
permita esperar tranquilamente la vuelta ausente (permanencia de objeto).

Correlativamente, dificultados así los movimiento de separación-individuación, quedarán

caracterizados por una marcada vulnerabilidad a la pérdida objetal que se manifiesta en la
hipersensibilidad a decepciones y separaciones. Su tendencia al apego fusional con un objeto
maternal idealizado y el deseo de incluirse y protegerse en su interior, se acompaña del pánico a
sentirse invadido y poseído por un objeto tan poderoso (figura maternal englutidora).
La oscilación permanente y el escaso margen de angustia de intrusión y la amenaza de vacío interno
suele traducirse por la repetición desesperante de conductas de apego regresivo que buscan
experiencias de fusión-inclusión (saltar sobre alguien, arrollarle hasta meterse y protegerse dentro del
cuerpo [...] «materno», buscando caricias corporales y satisfacciones regresivas tales como acaparar
con voracidad todo tipo de alimento seguidas —ante la reacción habitualmente huidiza o evitativa de
la persona receptora— de explosiones de rechazo agresivo, a menudo seguidas de estupor y
desconcierto masivos. Por eso suele ser muy frecuente en su juego (dibujo, juego de roles) y en su
conducta, la aparición de imágenes maternales todopoderosas, caprichosas, englutidoras y
devorantes y su contraste con figuras paternas amenazadas, inconscientes, débiles pero vegetativas.

A menudo en la convivencia diaria, se plasman en bruscos insultos y acusaciones, dirigidos a

compañeros o a adultos y también con el desarrollo de identificaciones masivas con tales
personalesEsta temática de la impresión de una problemática edípica típica, pero su carácter
inestable, su impregnación de fantasías agresivo-destructivas, evidenciada por la emergencia
frecuente de ecuaciones simbólicas y la persistencia de momentos de confusión fantasía realidad, que
invade su capacidad de percibir ésta objetivamente, obligan a calificarlas de «pseudo-edípicas o
pseudo-neuróticas».Insistiendo en la incapacidad para acceder al carácter estructurante de la
triangulación edípica y siguiendo aquí a las concepciones del desarrollo habitual del psiquismo de M
Klein (necesaria escisión del objeto en bueno y malo, posterior integración de los sentimientos
ambivalentes de amor y odio en la posición depresiva, necesidades de reparación y recurso a
defensas maníacas para protegerse de las angustias depresivas proceso que para que transcurra
favorablemente necesita la cooperación de la función materna.

Misès sostiene que son las fallas precoces (pre-genitales) de ese proceso las que condicionan la
vulnerabilidad a la pérdida objetal, para él una de las características estructurales fundamentales en
la patología límite.

Para el niño, sus movimientos hacia la autonomía suponen, tanto para él como para su madre, una
intolerable amenaza de destrucción mutua. Es así porque la persistencia de mecanismos de defensa
arcaicos de escisión, imposibilita tolerar la ambivalencia y hace equivalentes alejamiento y agresión,
separación y destrucción, ausencia y muerte.

Sólo en la proximidad permanente, sin decisión ni insatisfacción alguna, es posible la supervivencia de

ambos. Esta exigencia recíproca, y fusional, de relación ideal, gravita sobre el frágil equilibrio
narcisista e impide todo movimiento de oposición separación y autonomía, porque generan la
activación de sentimientos y fantasías de destrucción y obligan a un férreo ejercicio de represión
pulsional y un intento, imposible, de controlar cualquier emergencia de fantasías agresivas que, ni
integradas, ni toleradas, son expulsadas del psiquismo (y como Klein postuló «proyectadas» y
convertidas en amenaza exterior).

La amenaza de caer así en sentimientos depresivos muy dolorosos (tristeza, dependencia,

aniquilación-destrucción-separación) explica la tendencia persistente a evitarlo con mecanismos
defensivos maníacos, que a través de la euforia los niegan, tratando, sin lograrlo, de suprimirlos. La
conducta activa que trata de acaparar, imponerse y controlar al otro en forma omnipotente y
maníaca, provoca, en el adulto, contra-actitudes de protegerse y evitar sentirse invadido, que le
dificultan el percibir que se trata, para el niño, de una defensa ante sentimientos profundos de
depresión-vacío-abandono-desvalorización. Además, al estar impregnados de sentimientos de
agresión y destructividad, el niño añade proyecciones «psicopáticas», atribuyendo al otro
desconfianza y maldad injustas y caprichosas, merecedoras de actitudes reivindicativas y vengativas.

Fragilidad en el equilibrio narcisista.

Organización patológica de defensas narcisistas.
La patología narcisista ocupa para Mìses como para muchos otros autores un lugar central en el
funcionamiento límite. La incapacidad materna para investir al niño como objeto real, distinto de su
objeto imaginario, y diferente de sí misma, le obliga a escindir en su percepción del niño todo atisbo
de identidad propia o de aspiración personal.

Desprovisto de este aporte de reconocimiento materno este «no soy nadie para ella» crea un defecto
fundamental en los cimientos narcisistas, en la capacidad de amarse y valorarse a sí mismos. Al
desconocer las experiencias de reparación y restauración (de sus penas y limitaciones) y de
reconciliación, tampoco aprenden a ejercer esas funciones sintiéndose desprovistos de valía y de
capacidades básicas de relación. La emergencia de este vacío interno, del sentimiento de
discontinuidad o de inexistencia de sí mismo (self blanco) de no saber ni cómo, ni quien soy, la
ausencia de una identidad propia, genera una inseguridad e inestabilidad permanentes y un
sentimiento de desvalorización.

Este insufrible «no ser nada para nadie» obliga a un incansable esfuerzo para dotarse de otra imagen,
para sí mismo y para los demás. Ciertos niños intentan «borrarse», hacerse, invisibles, pretendiendo
no buscar ni esperar reacción o empatía alguna y evitarse así nuevas decepciones.

Las actitudes de inhibición, de pasividad y renuncia, o la negativa a participar, no evitan, sin embargo
el sentimiento de desvalorización, cercano a la depresión. Otros niños, o estos mismos en otros
momentos, optan por tratar de controlar activamente todo movimiento o actividad de su entorno. La
fanfarronería, la arrogancia y el menosprecio del otro, suelen conformar una actitud megalómana
(self grandioso de Kohut) que moviliza actitudes contra-trasferenciales inmediatas, que nos dificultan
el ver en estas actitudes necesidades defensivas de autoprotección.La necesidad de mantenerse a la
altura de este Yo ideal desmesurado explica la tendencia a identificarse con personajes
todopoderosos (pudiendo llegar a fundirse y confundirse con roles grandiosos de estos, hasta
terminar creyéndoselo.

También explica su habitual tendencia a establecer relaciones imitativas y especulares que tratan de
copiar, a alguien que eligen como modelo, para ser como él.Esta persistencia patológica de la
omnipotencia infantil, impide su trasformación en ideales del Yo más asequibles que permitan
proyectos más realistas, que orienten las motivaciones filiales (lo que les aleja de la problemática
edípica y de las conflictividades neuróticas asociadas a ella).

La persistencia de elementos superyoicos más arcaicos, exigentes y sádicos, en los padres (tendencia
perseguidora crítica severa, destructiva, y a exigencias desmesuradas, que se condensa en un no
vales-valgo para nada) sobrecarga y dificulta los procesos de identificación del niño con ideales más
tolerantes tienen como resultado la carencia de interiorizaciones superyoicas protectoras y flexibles.
Al ser imprescindibles para determinadas adquisiciones psíquicas (entre otras; sentido adecuado del
deber o de su propia valía; capacidad para el esfuerzo ajustado y de logros alcanzables con sus
capacidades y limitaciones; tolerancia para sublimar su curiosidad y permitirse investigar su
obstaculización impide también el poder concebir e investir la actividad mental como instrumento de
placer.Por el contrario, la sumisión y el mimetismo con los ideales megalómanos, lleva a imitar y a
construir en forma ficticia, aparentes conocimientos y capacidades «aprendidos» en la repetición y la
rutina, más por lo que tienen de reconocimiento por hacer bien lo que debes- que por la curiosidad e
interés que suscitan y a la estructuración de un self falso que desconoce su propia identidad, negando
en particular todos los aspectos relativos a sus dificultades y conflictos.Queda de esta manera
indefenso ante cualquier situación que, cuestionando sus apariencias, deje en evidencia sus
limitaciones.

El resultado es la hipersensibilidad a cualquier situación en la que pueda sentir el fracaso y el ridículo

y para evitarlo, la constante tendencia a utilizar múltiples maniobras defensivas. Tanto la desconexión
o desinterés como la interrupción con abstencionismo o con violencia y las diversas maniobras de
distracción con cambios de actividad o «tácticas de despiste», configuran en su conjunto un cuadro de
hiperactividad e interrupción de la atención.

El temor al ridículo está relacionado con la incapacidad para la sublimación y el interés intelectual y
sus dificultades instrumentales y escolares (lenguaje defectuoso, inhabilidades motrices y de
lectoescritura, lagunas en los conocimientos básicos) y con sus sentimientos de desvalorización
respecto a su propia imagen y también con la imagen de la familia. Y todo ello se ve acentuado y
confirmado por su habitual fracaso escolar progresivo.

Es importante resaltar la frecuencia con que esta fragilidad e inseguridad y las inevitables heridas
narcisistas y reacciones de intensa rabia consecuentes, conducen en la familia y en la escuela a
actitudes de rechazo y ruptura, también a actitudes de intolerancia y violencia, seguidas de huidas
más o menos bruscas, destinadas a escapar de la tensión creada.

Obviamente la tendencia repetitiva a estas explosiones coléricas, con sus consecuencias (castigos
excluyentes, expulsiones,…) tienen un efecto patógeno, que acentúa las dificultades (tanto las
relacionales y las posibilidades de tolerancia y adaptación, como los aprendizajes y capacidades
instrumentales; desde el control emocional necesario para calmarse, escuchar y atender, hasta la
capacidad de expresión verbal de los conflictos (Z, 2003).

TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO.

La investigación durante los decenios pasados ha puesto al descubierto un gran conocimiento acerca
del desarrollo de la personalidad del niño, incluyendo el surgimiento del sentido de identidad,
modulación de los afectos, forma de pensamiento, y relación con el mundo externo, que tiene
implicaciones para el desarrollo de los trastornos de la personalidad del niño.

Otro componente de la personalidad, el estilo de pensamiento y la presencia de un sistema de

razonamiento operacional concreto (Piaget, 1950) se manifiesta en la infancia media y persiste hasta
la adultez. Jean Piaget, epistemólogo y biólogo suizo.Se han distinguido diferencias en el tipo de
lenguaje expresivo entre niños de edad escolar, de la misma manera que entre «perspicaces» cuyo
estilo es analítico y detallado y uniformes cuya expresión global es cargada de afecto. (Garder y
Moriarry, 1968)

Un trastorno del pensamiento también puede llegar a ser identificado de manera confiable por medio
de una entrevista y su diagnóstico es significativo en esa edad (Caplan, 1994).

Trastornos del pensamiento: mecanismos de escisión mental, proceso primario.

Los mecanismos de escisión y negación descritos y el funcionamiento adaptativo en forma de self-
falso, afectan también a los procesos de aprendizaje, igualmente marcados por el conformismo, el
mimetismo y la apariencia de saberlo todo.

Tienden a investir temas de conocimiento animistas y pre-lógicos acordes con su visión omnipotente,
infantil y arcaica de las cosas y además creen que la posesión del conocimiento es una virtud per se.
En consecuencia, y por sorprendente que parezca, desconocen y rechazan la idea de que se acceda al
saber a través del esfuerzo.

Aunque en esta época de la tecnología informática en la que todo juego y conocimiento se compra y
se tiene, completo y programado de antemano, y se desarrolla más bien con habilidades manuales
(en la inmediatez de la acción motriz) que con la deducción y creación imaginaria (la de la espera del
descubrimiento y la sorpresa del placer mental, derivado de la gratificación trabajosa de la curiosidad)

El precio de esta actitud, conectada con su incapacidad para «deprimirse», reconocer sus limitaciones
y sus necesidades, les lleva al rechazo de toda dependencia hacia quien pueda aportarles algo y
ayudarles (maestro, terapeuta, son figuras vividas con proyecciones y sentimientos de temor, envidia
y amenaza).

La vinculación de sus procesos de aprendizaje al establecimiento de una relación continuada de

confianza depende, depende de su fragilidad psíquica. Ésta se manifiesta sobre todo en su necesidad
de controlar al adulto para poder tolerar lo que éste le propone, sin sentimientos disruptivos de
amenaza y fracaso. Pero frecuentemente esta relación de extrema dependencia, que basta que el
adulto se distraiga hacia otra actividad para provocar una catástrofe en la capacidad del aprendizaje,
que exige interés, quietud, concentración y paciencia. Con la inevitable prolongación y repetición de
tales situaciones de desencuentro, muy a menudo las consecuencias para el pensamiento y la
representación mental son devastadoras.

Las lagunas por así decir, de desconocimiento que pueden ir acumulando y las correlativas actitudes
de rechazo y oposición a todo lo que implica relación de aprendizaje y esfuerzo mental, consolidan un
fracaso escolar difícilmente reversible. Esta actitud hacia el conocimiento se funda en un trastorno
más básico y profundo, del que les resulta muy difícil tomar conciencia y más aún soportarlo y
aceptarlo: el fracaso previo en la organización de su propio espacio mental.La incapacidad de disfrutar
del placer de pensar y de expresar sus fantasías, que le desbordan fácilmente y a las que no puede dar
una representación verbal o formal adecuada, hace que resulte muy obstaculizado el desarrollo de
mecanismos neuróticos de elaboración mental y de simbolización (acceso a procesos secundarios de
funcionamiento psíquico).
Además de quedar así cerrado el acceso a la curiosidad intelectual, la incapacidad para modular
afectos y fantasías brutales, se acompaña de su evacuación directa (impulsiva, provocadora,
insultante) que al no poder vehiculizarse a través del lenguaje, ni desplazarse al terreno de la
expresión simbólica, se vacía a través de la descarga corporal y de la acción (en detrimento de su
capacidad de movilizar sus fantasías, jugar con ellas y disfrutarlas).

Esta descarga incontenible hacia el exterior refuerza sus fantasías proyectivas, que le hacen percibir a
los demás como agredidos a los demás como agredidos-agresores, amenazados-amenazantes.
Además, lógica e inevitablemente, el mundo externo reacciona, al sentirse víctima de una agresión
inmotivada e injusta, con actitudes, reales de rechazo, de represión y castigo, o de violencia. Se cierra
así el círculo que confirma las proyecciones amenazantes.

Frecuentemente estos niños explican sus agresiones justificándolas, sea verdadero o falso, para ellos
es cierto que mantendrán su versión convencidos de su sinceridad (al igual que otros muchos
comportamientos, la cuestión de percepción-deformación-criterio de la realidad).

Los procesos de interiorización e integración de experiencias relacionales, y consecuentemente la

búsqueda y repetición de nuevas experiencias, se alteran por el temor y la vivencia anticipada de que
van a ser displacenteras y frustrantes, (o lo que es igual: las distorsiones en los mecanismos de
introyección y proyección condicionan y deforman los procesos de interiorización y las características
de los objetos internalizados).

En consecuencia se dañan las capacidades de pensamiento (de curiosidad esperanzada y de ilusión

por aprender y, en consecuencia, de mantener la atención y de espera tranquilamente) de
simbolización (limitando la capacidad de investir el conocimiento, el placer de pensar, y la constancia
y agilidad de los desplazamientos intelectuales.La precocidad y persistencia de estos fenómenos
mentales no pueden dejar de impactar en la organización psíquica y por ello los trastornos
instrumentales y cognitivos son habituales.

Los trastornos instrumentales y cognitivos.

Otro componente de la personalidad es el estilo de pensamiento y la presencia de un sistema de
razonamiento operacional concreto (Piaget, 1950) que se manifiesta en la infancia media y persiste en
la adultez. Se han distinguido diferencias en el tipo de lenguaje expresivo, entre niños de edad
escolar, de la misma manera que entre «perspicaces» cuyo estilo analítico, detallado y uniforme, cuya
expresión es global y cargada de afecto. Un trastorno de pensamiento también puede llegar a ser
identificado de manera confiable por medio de una entrevista y su diagnóstico es significativo y
determinante en esa edad.

Con frecuencia suele ser difícil separar, cuando estamos en situación clínica qué parte hay que atribuir
a estos peculiares mecanismos y desarmonías del aprendizaje a las discontinuidades familiares, a las
dificultades de relación y adaptación en el marco escolar, y cuando corresponde a retrasos y defectos
previos en la organización cognitiva precoz.Es un hecho que estos niños acumulan trastornos
gnósticos, práxicos y del lenguaje, con afectación muy frecuente de la aprendizaje de la lectoescritura
y de otras funciones (discalculia) estas dificultades funcionales condicionan y limitan su capacidad de
comunicación y de relación y se hacen notar en particular cuando afrontan las exigencias escolares.
Habitualmente la confirmación de sus dificultades refuerza, tanto en los niños cómo aún más en los
padres, sentimientos de desvalorización, fracaso, incomprensión y rechazo que se suman a sus
dificultades previas.

Las actitudes consecuentes a estos sentimientos (repliegue, desconfianza, inhibición) pueden inducir a
confundir la naturaleza de las dificultades y a diagnosticar de déficit mental irreversible situaciones
clínicas mucho más movilizantes (inhibiciones severas, incapacidad para investir el conocimiento
intelectual, bloqueos ligados al agotamiento «depresivo», mecanismos de evitación relacional, etc.)
pero acompañadas todas ellas de una disminución, objetiva y objetivable, del rendimiento cognitivo.

Es seguro que las distorsiones en la organización precoz de las experiencias de bienestar y satisfacción
corporal no permiten la integración de una percepción unitaria de las experiencias sensoriales y
motoras y condicionan severas dificultades en la organización del esquema corporal y en las
posibilidades de modular y canalizar la expresión motriz.

La inestabilidad y la inseguridad motora y la imprecisión, torpeza e insatisfacción a que dan lugar

condicionan inseparablemente tanto sus capacidades instrumentales como la frustración en su
autoestima y la desconfianza de sus posibilidades. Este contexto afecta en particular al lenguaje en su
doble condición instrumental y comunicativa, de expresión motora sofisticada (muscular-laríngea) y
de expresión afectiva emocional (lingüística-simbólica).

Obviamente, estos trastornos instrumentales, unidos al fracaso de los procesos de elaboración

neurótica (de organización y predominio del proceso secundario de pensamiento), son indisociables
de una permanente insuficiencia e insatisfacción en sus capacidades de comunicación, de relación y
de aprendizaje, que redunda en su severa fragilidad narcisista, y cuestiona su escasa autoestima, y se
refuerza, sobre todo en el medio escolar, con la repetición de experiencias frustrantes que tratan de
evitar con las consabidas y ya comentadas reacciones de arrogancia o de rechazo, evitativo; o
pasando a la violencia agresiva o destructiva, aparentemente carente de culpa.

Las peculiares características de su tipo de vinculación (dependencia anaclítica y fusional, fantasías de

control absoluto o de intrusión) no pueden dejar de repercutir sobre sus capacidades de
interiorización simbólicas y por tanto sobre sus capacidades creativas y de aprendizaje.Su
imposibilidad de pensar, de atender, de aproximarse a la lectura y a la escritura, es decir al
conocimiento, no es solo un fenómeno cognitivo, puede verse parasitado, además por los
mecanismos defensivos que las dificultan (escisión mental, proyección) por la invasión de
sentimientos intensos y paralizantes (dolor psíquico, estupor, desconcierto, confusión).

Conviene no olvidar que cualquiera aproximación (terapéutica o educativa) a sus dificultades reactiva
anteriores experiencias, con frecuencia vividas traumáticamente, por la connotación de fracaso de
fracaso y «humillación» que acompaña a toda situación de limitación e incapacidad evidenciada ante
los demás.

Los fallos en la elaboración depresiva (reconocimiento de sus insuficiencias y de su dependencia del

otro para solucionarlas, esperanza y aceptación de la ayuda y mayor capacidad de los demás,
sentimiento de su propia responsabilidad en las dificultades y conflictos que padece) provocan una
situación paradójica.

Por sus limitaciones necesita más ayuda y, con mayor avidez, impaciencia y desesperación cuanto
mayor es su dificultad, pretende que se solucione inmediatamente. Tarea a veces imposible para
cualquiera, se trate de padres, amigos, maestros o terapeutas. La decepción es inevitable y la
hipersensible, apasionada y temerosa expectativa de cualquier nueva relación, que siempre oscila
rápidamente desde una esperanza de que sea idílica y perfecta, a una experiencia «real» de que
resulta decepcionante y odiosa, se traduce en la intensificación de su permanente vulnerabilidad a la
pérdida objetal.

Lo que da lugar a profundos y exagerados vaivenes emocionales y del estado del ánimo, en función de
turbulentos intercambios relacionales, cuya importancia y trascendencia ulterior suele ser
desconocida por sus propios protagonistas (no sólo en niño, sino también familiares, enseñantes y
terapeutas) merece mención especial, dentro de los trastornos instrumentales, la cuestión de la
organización psicomotriz.

La frecuencia con la «torpeza» o, en el lenguaje más sofisticado y técnico los «trastornos en el

desarrollo de la coordinación» están presentes, en una evidencia clínica que ha sido resaltada por
autores de las teorías. Se ha llegado en algunos países nórdicos y desde la década de los 80, a sustituir
el diagnóstico de hiperactividad por el denominado «Déficit de Atención, Control Motor y
Percepción» (DAMP).

La razón clínica que lo ha impuesto es que la asociación e interrelación entre hiperactividad,

trastornos de atención y déficit del control motor es de tal frecuencia que obligaba a utilizar un
término diagnóstico englobador que los reuniera. En la misma línea, empiezan a converger, ahora
claramente y anteriormente de forma esporádica, diversos autores americanos. Otra razón para
detenerse en la cuestión, es la frecuencia con que en diversos países, la reeducación psicomotriz es
utilizada como instrumento de intervención terapéutica o rehabilitadora. Este puede hacerse y se
hace desde perspectivas diferentes.

Una considera que se trata de rehabilitar funciones neurológicas deficitarias y procede con técnicas
fisioterapéuticas. Otra que se autodenomina «relacional» entiende, conceptual y técnicamente, que
el desarrollo motor es un fenómeno evolutivo vinculado e inseparable de la organización psíquica
temprana, y por tanto dependiente de las interacciones relacionales precoces, y que su reeducación
debe incluir incluso priorizar aspectos psicológicos y relacionales. Berger (1999) ha prestado atención
a entender y a tratar al niño hiperactivo, que él prefiere llamar «inestable» proponiendo un modelo
de comprensión al que se ha aludido anteriormente)

Diagnóstico diferencial y líneas evolutivas.

Se mencionan dos términos, sincrónico uno y diacrónico el otro, porque desde una visión que vincula
la psicopatología al desarrollo, y aún más desde nuestra perspectiva dinámica en lo conceptual, y
diacrónica, basada en largos seguimientos, en lo asistencia- el diagnóstico no es algo cerrado y
definitivo sino que depende de avatares biográficos, educativos y terapéuticos, no siempre previsibles
ni uniformes. Se trata de describir las dudas y reflexiones teórico-clínicas, para buscar puntos de
referencia que puedan orientar tanto las opciones terapéuticas como las evaluaciones terapéuticas y
pronósticas.

Con las psicosis.

Para quienes comparten una visión estructural y psicodinámicamente de la personalidad, la mayor
duda que se presenta a la hora del diagnóstico clínico más marcadas por fenómenos disociativos,
simbólicos y deficitarios, que con las de predominio autístico.

A la hora de la precisión conceptual no pocos piensan que solo pueden considerarse tres «estructuras
psíquicas»: neurótica, psicótica y perversa.

Quienes así piensan tienden a equiparar o aproximar el funcionamiento límite al psicótico.

La opción DSM simplifica a primera vista las cosas porque suprime toda referencia a la psicosis, pero
el problema resurge a la hora de englobar este tipo de funcionamiento límite en el estrecho marco del
«autismo atípico» o de los «trastornos generalizados del desarrollo».

Niveles en un brote psicótico.

Como se ha dicho, habrá que ver en qué queda, en sus futuras versiones, la propuesta de un
«trastorno múltiple del desarrollo» hasta ahora no incluido, e incluso la posibilidad de eventuales
modificaciones hacia una ampliación de los «trastornos de atención» en el sentido propuesto por
Brown, e incluso hacia diagnósticos que recojan las múltiples comorbilidades «independientes»
coexistentes.

Volviendo a la perspectiva de una psicopatología estructural psicoanalítica, quizá la posición que más
consenso recibe es la de Bergeret, que él ha resumido en un cuadro muy conocido y que merece la
pena reproducir por la utilidad teórico-clínica.
Parece interesante también aclarar algunas precisiones, recordando la metáfora de Freud —«Si un
mineral se rompe no es de cualquier manera, siempre lo hace siguiendo unas líneas de escisión (de
fractura) cuyos límites y dirección, aunque invisibles desde afuera, determinados de manera original e
inmutable por la estructura previas del cristal»— y subrayando su propia versión psicogenética del
desarrollo de la personalidad.

—«La estructura psíquica [...] poco a poco desde el nacimiento [...] en función de la herencia y sobre
todo del modo de relación con los padres desde los primeros momentos de la vida, de las
frustraciones, traumatismos y conflictos [...] y también de las defensas organizadas por el Yo para
resistir las presiones internas y externas y las pulsiones del Ello y de la realidad [...] el psiquismo
individual se organiza y “cristaliza” como un mineral con líneas de escisión (clivaje) que ya no cambian
después [...] y si se rompe lo hará según líneas de fractura preestablecidas»— Bergeret concluye en la
imposibilidad fundamental de pasar de la estructura neurótica a la psicótica o viceversa.

Los elementos inmutables de la estructura neurótica serán siempre: la organización del Yo en torno a
lo genital y lo edípico, el conflicto entre el Yo y las pulsiones, el predominio de la represión, la
prevalencia de la líbido objetal, y la eficacia del proceso secundario que mantiene la noción de la
realidad.

En la estructura psicótica en cambio, predomina la denegación y no la represión, de parte de la

realidad; predomina la libido narcisista; el proceso primario impone su dominio imperioso, inmediato
y automático; el objeto queda fuertemente des-investido; aparecen variadas defensas arcaicas muy
costosas para el funcionamiento del Yo.

Entre ambas existen «organizaciones que ocupan una posición intermediaria» la vasta categoría de
estados límite con sus aspectos depresivos o fóbicos y su reorganización en forma de perversiones o
patologías del carácter y precisa ·posición intermediaria quiere decir situación gnosológica próxima de
una de las dos grandes estructuras, pero entidad específica que de ninguna manera es un término de
paso de la una a la otra.

«Sin embargo, este linaje intermediario se presenta como una organización más frágil que las otras
dos estructuras y no como una estructura fija e irreversible [...] pudiendo, al contrario que ellas,
cristalizar definitivamente en uno de los cuadros vecinos».En otras palabras, acepta una posibilidad
evolutiva desde las organizaciones límite hacia una estructuración ulterior psicótica o neurótica.

Conviene recordar la posición teórica de Otto Kernberg en que sintetiza los criterios diferenciales.
En nuestra experiencia clínica nos permiten diferenciar el borderline del psicótico los siguientes
parámetros clínicos:
Distorsión paranoide respecto a personas o situaciones del entorno que también conservan rasgos
percibidos correctamente y que no quedan (en el borderline) totalmente sumergidas en una neo-
realidad delirante permanente (como en el psicótico).

Por tanto, alternancia o simultaneidad del criterio de realidad con elementos de distorsión severos,
frente a la permanente y total distorsión de la misma en la psicosis.

Claro predominio de la problemática desatención-abandono, por parte del otro percibido como
separado (en el bordeline), en vez de problemática de indiferenciación-fusión-inclusión y en definitiva
confusión con el otro (en el psicótico).

Predominio angustias depresivas, de pérdida, de incapacidad (en el borderline) sobre las de

fragmentación, despedazamiento, destrucción, indiferencia y catastrófica (psicosis).

Búsqueda de relaciones de dominio, de control y acaparamiento, turbulencia afectiva (en el

borderline) vs predominio de defensas esquizoides, autísticas, que llevan a actitudes de repliegue y
aislamiento que tratan de evitar relaciones «humanizadas» cargadas de emociones y afectos
«psicosis».

Producciones (juegos, dibujos), en general irregularidades y turbulentas, que alternan proceso

primario y secundario (en el borderline) y que parecen emanar repetitivas, monótonas e
incontrolables, sólo del proceso primario, en el psicótico.Previsibilidad y conflictividad relacional
«controlable» del psicótico imprevisibilidad y conflictividad relacional más «incontrolable» en el
borderline.
Hipersensibilidad reactiva a los acontecimientos e imprevistos relacionales cotidianos por parte del
borderline, y en cambio persistencia de peculiaridades relacionadas regidas «desde su interior» en el
psicótico.Estos elementos en su conjunto proporcionan una impresión de observar una evolución
lineal con altibajos en el borderline que parece cambiar de niveles y logros evolutivos y progresar,
cuando en realidad repite innecesariamente la vuelta a la repetición de mecanismos y
comportamientos más arcaicos y regresivos, oscilando con otros momentos en que demuestra
actitudes, capacidades y comportamientos normales.

Por el contrario el psicótico parece estar parado, monótonamente, en los mismos mecanismos,
cuando sin embargo son puestos al servicio de pequeños y lentos progresos evolutivos, más
consolidados y menos oscilantes, dando a largo plazo (obviamente en las evoluciones favorables) una
impresión de evolución en espiral ascendente.El borderline nos da la impresión ilusoria de rápidos
progresos, seguidos de inmediatas recaídas.

El psicótico da la impresión de inmovilidad y de total ausencia de cambio, incluso cuando lentamente

se produce (como quien sentado permanentemente ante un árbol es incapaz de ver su crecimiento).

En ambos casos conviene introducir la posibilidad de introducir una perspectiva más objetiva y menos
sesgada por los efectos emocionales y afectivos inseparables de la relación directa e inmediata con
estos niños, a través de instrumentos teórico-clínicos como la supervisión, individual, institucional,
que permiten hacer del análisis de la relación un instrumento tanto de la comprensión de los
fenómenos psicopatológicos como de intervención terapéutica.

Con el déficit intelectual.

Aunque basta una observación medianamente prolongada para darse cuenta de las capacidades
fluctuantes del niño límite, es relativamente fácil descartar un diagnóstico de déficit-debilidad mental,
conviene recordar que su psicopatología comporta importantes alteraciones cognitivas y limitaciones
del aprendizaje, que pueden llevar a dudas diagnósticas, sobre todo si es observado en una única y
breve observación clínica.

Es particularmente importante, desde el punto de vista clínico, determinar:

1. La presencia de movilización del investimiento y conocimiento intelectual producida por
modificaciones afectivas y relacionales.
2. La frecuente correlación de movimientos contrarios, desinvestimiento y desinterés por el
conocimiento, con movimientos depresivos y de repliegue emocional y relacional.
3. La ineficacia para el aprendizaje y la curiosidad intelectual de actitudes de indiferencia y desinterés,
de menosprecio o desprecio y de negación (todas aquellas catalogadas como maniacas).
4. La variabilidad de resultados y la capacidad, a veces sorprendente, de investir solamente algunas
tareas, en función de motivaciones psíquicas diversas (movimientos identificatorios, influencias
relacionales) en un contexto de incapacidad y fracaso generalizado.
5. La diferenciación entre lagunas y deficiencias a objetivas (malos resultados en test psicométricos) y
capacidades latentes (a veces ignoradas por factores contra-transferenciales).
Con la depresión y trastorno bipolar.
En la descripción clínica hemos insistido en los factores múltiples (socio-familiares y biográficos,
psicopatológicos) que hacen de la problemática depresiva un elemento fundamental de la
comprensión del funcionamiento psíquico del borderline.Por lo tanto, no puede sorprender que el
diagnostico de depresión acompañe frecuentemente y en diferentes momentos la trayectoria
asistencial de estos niños, que como ya se ha dicho es habitualmente larga.

De hecho suele ser su sistemática respuesta insatisfactoria, a mediano y largo plazo, tanto en
tratamientos con medicamentos antidepresivos, como los abordajes psicoterapéuticos y
psicoeducativos útiles en cuadros depresivos francos, lo que suele obligar a ratificar el diagnóstico
inicial (que suele aludir a la depresión o a otros diagnósticos sintomáticos):
1. Trastornos de conducta.
2. Hiperactividad.
3. Trastornos instrumentales.
4. Dislexia.

Tampoco es de extrañar que, de un lado la presencia clínica de manifestaciones maníacas o

hipomaníacas (euforia, actitudes de menosprecio, excitación progresiva), en la psiquiatría infantil, de
las concepciones bio-médico actualmente predominantes en psiquiatría de adultos, se esté
exponiendo la hipótesis de que esta patología sea de inicio «prodrómico» de un futuro trastorno
bipolar PMD (Psicosis Maníaco Depresiva).

Lo que sí sorprende más es la facilidad con la que se da el salto a proponer —basándose en lo que
sólo es un prejuicio hipotético de tipo etiológico— la prescripción de prolongados tratamientos
farmacológicos, idénticos a los utilizados en enfermos adultos y adolescentes que padecen trastorno
bipolar, éstos sí, confirmado clínicamente. Confundir factores familiares psicopatológicos de riesgo,
con la enfermedad confirmada y tratarlos como tal, supone, además de ignorar aportaciones
fundamentales de psiquiatría (factores de protección y prevención: multifactoriedad del desarrollo y
de la evolución clínica; complejidad de factores genéticos y epigenéticos y variabilidad de su
influencia; plasticidad neurobiológica), una decisión poco fundada científicamente.

Cabría exigir a quienes lo hacen una perspectiva «basada en la evidencia» el mismo rigor —en cuanto
a estudios prospectivos, hasta ahora inexistentes, que demuestran que el futuro de estos niños es un
trastorno bipolar y que la administración de estabilizadores (sales de litio y otros) lo evita— que se
exige para quienes tratan de demostrar influencia favorable y preventiva de intervenciones
relacionales (psicoterapéuticas, psicoeducativas) en la evolución clínica ulterior de estas patologías.

Por el momento administrar esos fármacos durante años a niños de corta edad, es una apuesta
arriesgada cuyas consecuencias no son desconocidas.

Con otros trastornos de personalidad.

La experiencia clínica de tratamientos prolongados con niños borderline ha llevado a una concepción
«dimensional» tanto en la comprensión del trastorno como de los movimientos y trasformaciones
evolutivas del mismo.
Como ya se ha mencionado en la comprensión, organización y evolución de la personalidad bordeline
inciden múltiples factores (etiopatológicos, clínicos y terapéuticos).
CONCLUSIÓN.
En resumen parece confirmarse que no es posible establecer una relación entre contextos
ambientales específicos y la aparición de determinados trastornos. Por ello se ha señalado que para el
estudio del papel que juega el contexto ambiental en la psicopatología es más conveniente diferenciar
entre las influencias del contexto en el origen de los trastornos y sus influencias en el mantenimiento
y evolución de los mismos.

Concluyendo, se supone que los procesos de la vulnerabilidad están presentes en personas

asintomáticas o con leves signos externos de un trastorno; guardan relación causal con la aparición de
los síntomas y son a veces, difícilmente observables y medibles. Por todo esto la investigación sobre
los marcadores de vulnerabilidad equivale a la búsqueda de predictores en ausencia de los síntomas
de un trastorno.Como se ha dicho, en las investigaciones y la clínica se concluye que el impacto del
ambiente en la aparición de la psicopatología en la infancia y la adolescencia es poco específico.

Parece en cambio más evidente que los trastornos psicológicos, tanto en su forma como en su
gravedad, vienen determinados por mecanismos de vulnerabilidad temperamental de naturaleza
endógena y probablemente biológica. En efecto todo parece confirmar que idénticos factores
contextuales pueden producir alteraciones diferentes porque las personas son temperamental y
biológicamente distintas.

Finalmente, los factores de riesgo frente a los factores de comprensión conforman la dimensión
ambiental; mientras que los mecanismos de vulnerabilidad en contraposición a los de protección,
configuran la dimensión endógena.(Lemos Giráldez, Serafín, La psicopatología de la infancia y la
adolescencia: consideraciones básicas para su estudio. Papeles del Psicólogo [en línea]. 2003, 24[85],
19-28[fecha de Consulta 17 de Febrero de 2020]. ISSN: 0214-7823. Disponible en:
https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=77808503).

Interesante es que el cuestionamiento a los limites estrechos del DSM-IV, desde los propios autores
americanos que defienden su utilización, se esté basando precisamente en su confrontación con la
complejidad clínica de los trastornos en los que la hiperactividad y los trastornos de atención
empiezan ya a ser vistos como un síndrome o un espectro que engloba trastornos diferentes y que
exige un análisis diagnóstico complejo y respuestas terapéuticas diversas.

El carácter «multi-problemático» de estas situaciones (problemas psicopatológicos, limitaciones

escolares y cognitivas, carencias «sociales») exige mantener una difícil coordinación entre
profesionales de diferentes ámbitos, que no siempre están de acuerdo en cuanto a sus
responsabilidades y posibilidades de intervención respectivas, contribuyendo con ello a la dispersión
general de la situación.

A la larga y en un contexto de múltiples diagnósticos e intervenciones se va consolidando, tanto en el

niño como en su familia, una sensación de «problema indefinido» que no se resuelve pese a la
insistencia ineficaz de diversos profesionales (aunque no suele mencionarse la habitual discontinuidad
con la familia responde a las medidas propuestas ni las razones por las que habitualmente son más o
menos rechazadas o dejadas de lado).
Los profesionales implicados también suelen tener la sensación de problema de larga y desfavorable
evolución, que habitualmente se pone en relación con la inadecuación, insuficiencia o la
descoordinación de los recursos y con la escasa implicación de la familia en las medidas propuestas.En
consecuencia, y en la observación clínica, se produce un apego fusional indiferenciado entre el niño y
su madre —familia que (negando y escindiendo toda dificultad interna y multiplicando la ilusión de
controlarse y poseerse permanentemente) se defienden y protegen mutuamente de toda amenaza
exterior.

Eso explica su sistemática desconfianza y su hipersensibilidad hacia propuestas de intervenciones

(sociales, escolares, terapéuticas) que pese a sus buenas intenciones— que por impaciencia pueden
transformarse en precipitaciones intrusivas, despiertan reacciones, tanto del niño como en su familia,
que van desde el desinterés o el rechazo activo y explicito, hasta las actitudes paranoides que a veces
llegan a ser delirantes.

(Lasa, Z. [2003] Hiperactividad y trastornos de la personalidad II: sobre la personalidad límite,

Sociedad de Psiquiatría y Psicología del Niño y del Adolescente, España.) Sin embargo, sólo la
realización de estudios evolutivos a largo plazo de poblaciones significativas de niños tratados con
procedimientos terapéuticos comparables entre sí, permitirá afirmaciones más concluyentes; su
puesta en marcha, que es seguro exigirá medios complejos y costosos, sería necesaria y beneficiosa
tanto para el niño, el adolescente y el adulto.

El pensamiento es una función cognitiva superior, el flujo de ideas, símbolos o asociaciones, o de lo

contrario las ideas fijas, la imposibilidad de simbolizar iniciados por una tarea o generando un
problema que lleva a adaptarse a la irrealidad o a la realidad al sujeto, se expresa a través del
lenguaje, y es mediante el pensamiento que formamos conceptos, resolvemos problemas y emitimos
juicios.
UNIDAD 2. APEGO, TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Y RESILIENCIA.

INTRODUCCIÓN.
En este capítulo se realiza una revisión teórica que permita conocer las relaciones entre los distintos
tipos de apego, las emociones que caracterizan estos apegos, se expone como se van desarrollando
estos apegos y en relación con estos cuales estrategias se utilizan en la regulación emocional, en el
bienestar o en la patología de las personas.

El estudio del apego es de importancia fundamental si se piensa en la comunidad a través de las

etapas del desarrollo, porque los patrones de apego determinan las características de las relaciones
interpersonales y la representación mental de otros por parte del individuo.

APEGO.
Las clasificaciones de apego también deben verse como descriptivas de estilos de personalidad que
influyen en el patrón de interacción del individuo con otros; es esta relación la que explica la
continuidad de los patrones de apego con el funcionamiento posterior.

Los investigadores han encontrado una correspondencia entre la clasificación de los subtipos de
conductas de apego de niños de 2 a 3 años en el procedimiento de la situación desconocida
(Ainsworth, 1978) y el estado de apego adulto derivado de la entrevista de apego adulto (AAI) se
utiliza para evaluar la representación interna de la relación de apego del individuo.Se cree que la
relación de apego es una característica continua de la personalidad que se manifiesta de diferentes
maneras en el trascurso del desarrollo y parece trasmitirse de modo transgeneracional (Benoit y
Parker, 1994)La coherencia de la ideación de la teoría del apego tiene su fundamento en los hallazgos
de estudios efectuados por Sroufe (1997).

Los niños que demuestran un apego de evitación con sus cuidadores pueden presentar no sólo
relaciones superficiales posteriormente en la niñez sino que, debido a su incapacidad para asumir una
posición empírica con respecto a los demás, quizá exhiban agresión, una actitud belicosa y trastornos
de conducta en la niñez tardía. Los niños muestran un apego resistente, rechazando el bienestar y el
consuelo cuando se les ofrece, crecen sin manifestar un trastorno oposicionista desafiante, con diez
podría escaparse.

Alan Sroufe
En cambio desarrolla un estado de vigilia crónica (como rasgo de personalidad) y muestran una alta
propensión a desarrollar alguna variedad de trastorno de ansiedad. En otro estudio Sroufe y
colaboradores también informaron correspondencia entre patrones de apego evaluados en el
laboratorio con el instrumento de situación desconocida de los 12 a los 18 meses de edad y diversos
comportamientos sociales, como interacciones con sus iguales y autoconfianza en la infancia y la
adolescencia.

Es así como Sroufe ha demostrado continuidad heterotípica a lo largo de periodos prolongados

mediante destacar la importancia predictiva de las relaciones diádicas, en las cuales el constructo del
individuo acerca de sí mismo y de los otros hace surgir reacciones predecibles en otros que refuerzan
y mantienen patrones de comportamiento y modelos internos.
Este enfoque difiere del que atribuye la aparente continuidad de los comportamientos relacionados
con el apego a la estabilidad del ambiente en el que se desarrolla el niño, postula, más bien que el
niño construye y codetermina su ambiente.

Características en el niño, como su temperamento, pueden contribuir a la formación de conductas

que resultan sadomasoquistas o narcisistas.

Tres patrones de interacción.

Según Caspi (1990) ha descrito tres patrones de interacción persona-ambiente (que podría tener su
fundamento en el temperamento y la genética) que resultan útiles para ilustrar cómo logran perdurar
los rasgos de personalidad y su continuidad a lo largo del tiempo y en distintas situaciones.

Los rasgos de personalidad en sí mismos, pueden ser considerados como patrones de interacción que
inducen experiencias y reacciones de otros. En las interacciones evocativas el individuo provoca
respuestas particulares de los demás. Por ejemplo los niños impulsivos o con baja atención generan
conductas más punitivas e impositivas por parte de los adultos que los niños que son de fácil manejo.

En la formación de la personalidad el individuo masoquista también induce a los demás a reaccionar

de maneras mutuamente reforzadoras para la perpetuación del rasgo. En las interacciones reactivas
distintos jóvenes interpretan y reaccionan de manera diferente ante una situación K. Dodge (1986) ha
descrito cómo los niños agresivos en edad escolar elemental perciben los actos innocuos de los como
si tuvieran una intención hostil y agresiva. Por el contrario los niños con ansiedad, por el contrario son
más propensos a reaccionar ante un evento como sí éste tuviera un componente atemorizante.

En las intervenciones proactivas, el individuo crea o busca situaciones compatibles con su

personalidad y estilo de interacción. Los patrones de amistades se agrupan aquí.Capsi y Bern (1990)
sugieren que las interacciones proactivas aumentan con la edad y la autonomía y pueden explicar el
cambio positivo en la estabilidad de las correlaciones a través del tiempo. Aunque muchos problemas
a nivel escolar se resuelven por sí mismos, no es verdad que los problemas de los niños sean
transitorios, especialmente en aquellos de edad escolar.

Dada la complejidad del desarrollo resulta sorprendente que exista alguna predictividad de la
patología adulta desde la temprana infancia (Kagan, 1970).Muchos ejemplos de diferentes campos de
funcionamiento indican continuidad en la conducta problemática. Kagan y Zenter (1996) revisaron
estudios longitudinales para examinar la posible relación entre la patología adulta y los problemas de
la infancia que se manifestaron antes de cuatro años.

Conducta problemática en menores.

Concluyeron que en niños preescolares la impulsividad extrema puede ser un precursor del
comportamiento antisocial del adolescente y la timidez puede serlo de la personalidad de
evitación.Kagan y Zenter sugieren que los factores que contribuyen a una relación entre problemas en
la niñez temprana y posteriores trastornos de los Ejes I y II incluyen al temperamento, y al ambiente
que exalta las vulnerabilidades psicológicas asentadas en el temperamento, y factores estresantes
que generan síntomas.
La experiencia clínica de los autores indica que la mayoría de los niños que son atendidos en la
consulta externa han presentado el trastorno por más de dos años, por ejemplo el mutismo selectivo,
un síntoma relativamente poco común que podría ser una manifestación de un rasgo de la
personalidad, timidez o ansiedad social, con frecuencia no se diagnostica hasta que el niño entra en el
jardín de niños o primero de primaria, sin embargo por su aparición temprana, los padres informan
que el niño siempre había manifestado esta particularidad.

Black y Uhde (1995) reportan que los niños con mutismo selectivo que examinaron mostraron un
promedio de duración de 5.7 años. Como otro ejemplo, es posible efectuar una diferenciación clara y
confiable entre la aparición del comportamiento antisocial en la infancia y la adolescencia. El tipo de
comportamiento antisocial que hace su aparición en la infancia cursará a lo largo de toda la vida. Se
relaciona con factores temperamentales y neuropsicológicos específicos de inicio temprano
(impulsividad y lenguaje y memoria respectivamente) y con el desarrollo posterior de trastornos
antisociales.

Se puede suponer que el desarrollo anormal avanza por caminos normales y que los niños tienden a
mantener sus perturbaciones psicológicas, en especial cuando se les ofrece tratamiento, con lo que se
llega a cumplir el criterio de persistencia y generalización de los rasgos desadaptativos.

Cohen y colaboradores (1993) estudiaron la persistencia de trastornos de la infancia y concluyeron, a

partir de los datos epidemiológicos, que los trastornos psiquiátricos en la niñez pueden ser estables
como en la adultez.

Así mismo, Costello y Angqld (1995) en una reseña de desarrollo epidemiológico, indican que existe
continuidad en la vulnerabilidad del niño y que la presencia de un trastorno en la infancia aumenta
significativamente la posibilidad de presentar uno en la adolescencia.

Por ejemplo, al revisar los estudios de la Isla de Wigh, encontraron una tasa de prevalencia del 46% de
trastornos psiquiátricos en adolescentes que cuando niños manifestaron un trastorno emocional y
una tasa de prevalencia de 75% en la adolescencia en aquellos que habían presentado un trastorno de
conducta en comparación con un índice de prevalencia de 21% en adolescentes que no habían tenido
algún trastorno psiquiátrico en la infancia.

Isla de Wight, Inglaterra.C. Kestenbaum (1983) informa que 7 de cada 8 niños limítrofes que examinó,
y de quienes hizo cuidadoso seguimiento, no mostraron remisión alguna. Otro estudio (Lewinsohn et
al., 1997) encontró que la presencia de trastornos en el Eje I en la niñez temprana, sobre todo con
más diagnósticos, aumenta de manera significativa la posibilidad de trastornos en la adolescencia
tardía y adultez temprana.

El sello de los trastornos de personalidad es su inflexibilidad y su falta de adaptación desde el punto

de vista de los autores, con estas características de funcionamiento personal las que demuestran
continuidad en el tiempo.
Aunque una característica de funcionamiento personal las que demuestran continuidad en el tiempo.
Aunque una característica en particular cambie con el desarrollo —lo que debe esperarse— el
impacto no adaptativo del trastorno de personalidad permanece en el mismo individuo.
Estas cualidades no adaptativas son posiblemente menos evidentes cuando el niño y el adulto se
encuentran en situaciones estructuradas, no amenazantes o predecibles y es más factible que
aparezcan en periodos de cambio y estrés.

Dichos periodos incluyen actividades que generan mayores demandas interpersonales (como nuevas
amistades o el establecimiento de intimidad en una relación) que implican un espíritu competitivo y
un riesgo de fracaso y humillación.

En un ambiente clínico, se observa que la claridad de la expresión de un rasgo está influida por la
situación. Por ejemplo, en situaciones grupales no estructuradas, los individuos antisociales surgen
como líderes por sus sentimientos de omnipotencia.

Los informes de enfermeras de una unidad de pacientes hospitalizados, que se desprenden de la

observación en situaciones poco estructuradas, son más informativos a cerca de los rasgos de
personalidad que los obtenidos de entrevistas estructuradas (P. Kernberg, 1997).

En ausencia de intervención del ambiente, se esperaría que la manifestación de los trastornos de

personalidad se hiciera más evidente, intratable y desadaptativa con las nuevas exigencias del
desarrollo relacionadas con la transición.

Livson y Peskin (1967) informan que comportamientos evaluados en la primera parte de la

adolescencia (11 a 13 años de edad) predicen de mejor manera el funcionamiento adulto de
comportamientos semejantes evaluados cuando los niños eran menores o en la mitad de la
adolescencia.

Entonces la manera en que maneje el niño la transición entre la educación primaria y secundaria es
un mejor indicador de cómo manejan los cambios similares más adelante en la vida, en comparación
con lo que se hallaría en los comportamientos evaluados durante periodos más estables del
desarrollo.

Este hallazgo se explica por las defensas características y mecanismos de confrontación que se
observan en estas situaciones, dado que el niño intenta manejar las ansiedades propias de las
transiciones del desarrollo.

Sin embargo ¿qué sucede con las situaciones que no parecen demostrar continuidad? ¿Qué debe
hacerse si el niño cumple el criterio diagnóstico de la personalidad en una etapa pero no muestra
estabilidad longitudinal hacia etapas posteriores del desarrollo? En efecto, como se ha señalado, el
DSM-IV casi advierte que se espere dicha situación. Berenstein y colaboradores (1996) informan que
el 43% de los trastornos de personalidad no fueron persistentes en adolescentes a quienes dieron
seguimiento longitudinalmente. ¿Esto quiere decir que el diagnóstico inicial estaba equivocado, o que
el funcionamiento del niño es aun inestable (lo que indicaría que el concepto de un trastorno de
personalidad no es sostenible en niños)?
Trastornos de personalidad en niños.
Debe reconocerse que hay rasgos y trastornos de la personalidad que pueden cambiar y de hecho lo
hacen, no sólo durante la infancia y la adolescencia sino también en la vida adulta.

Perry (1993) revisó estudios longitudinales de adultos diagnosticados con un trastorno limítrofe de la
personalidad y concluyeron que, después de 10 años, el 52% del grupo original de pacientes, se
mantuvo un diagnóstico definitivo «probable» de este trastorno con una remisión del 3.7 cada año.
Aún más no es inusual que los adultos muestren comorbilidad de diagnósticos de trastornos de
personalidad de diferentes grupos del Eje II.

También existe considerable heterogeneidad dentro de un diagnóstico de trastorno de personalidad:

dos individuos con un diagnóstico de trastorno limítrofe de la personalidad pueden manifestar
características muy diferentes del mismo (Widiger y Trull, 1992) Por tanto, un tipo puro no es
fácilmente identificable, y los adultos no deben ser la regla de oro en el estudio de la estabilidad del
trastorno de personalidad en niños. Pasar por alto esta heterogeneidad en adultos sería poco
productivo, y sólo serviría para desacreditar la existencia de trastornos de la personalidad en niños.

La preocupación de los autores es que los estándares del DSM-IV podrían desalentar
inconscientemente el diagnóstico de los trastornos de la personalidad en niños y disminuirían
entonces la posibilidad de que los clínicos e investigadores estuvieran dispuestos a dar ese
diagnóstico.

Dicha tendencia serviría para confirmar la suposición del DSM, pero no aporta la información
necesaria para la valoración apropiada de esta postura. En opinión de los autores, puede haber
estabilidad y coherencia a lo largo del tiempo en muchos aspectos del funcionamiento del niño que
son importantes en el desarrollo de los trastornos de personalidad.Hasta el momento, los autores
respaldan la aplicación de los criterios adultos de trastorno de personalidad en niños.

Creen que ejemplos de tal criterio puedan ser identificados de manera confiable en niños. Utilizar este
enfoque quizá permita establecer un fundamento inicial a partir del cual se pueda proceder para que,
con el tiempo, sea identificado un criterio de desarrollo específico que pueda reflejar los cambios del
mismo y produzca una patología más exacta del desarrollo de la personalidad y los trastornos de la
misma.

Comparar a niños con trastornos de personalidad con aquellos que no tienen puede resultar más
productivo que comparar a adultos con niños. Las diferencias entre narcisismo normal del desarrollo y
patológico sirven como ilustración; en el primero, el pequeño desea ser el centro de atención y espera
apoyo mientras reconoce su dependencia y expresa agradecimiento; el niño con narcisismo
patológico también exige ser el centro de atención, pero no acepta la dependencia ni muestra
gratitud.
El punto de vista de los autores es que los trastornos de personalidad en niños, como en los adultos,
son identificables de manera confiable, se correlacionan con otros trastornos de los Ejes I y II, y
muestran un patrón de persistencia que causa un impacto generalizado y grave.

Componentes de la personalidad.
El estudio de la personalidad se enfoca en las diferencias individuales.
Aunque los hallazgos experimentales generalizados de la Biología, la Psicología, y la Psiquiatría son
indispensables para este análisis, el objetivo específico es encontrar y explicar aquellas diferencias
que aparecen consistentemente y que caracterizan a individuos o tipos de individuos y que
diferencian a unos y otros.

Uno puede entender entonces hasta qué punto sirven las diferencias como modificadores del
funcionamiento humano general. Se mencionan las variables sobresalientes del desarrollo infantil que
contribuyen a la descripción, comprensión y tratamiento de los trastornos de personalidad:

1. Temperamento.Una disposición de base biológica que influye en la interacción del niño y su

mundo, que afecta tanto a la naturaleza como al estilo de aproximación del niño hacia los demás y su
reactividad hacia ellos.
2. Identidad.Una estructura mental interna que involucra el sentido del desarrollo de la identidad del
sí mismo a lo largo del tiempo y de las situaciones.
3. Género.Una dimensión fundamental, un componente de sí mismo de la identidad en desarrollo que
define al individuo a través de las culturas y lo envuelve en ciertas expectativas conductuales; una
dimensión en la cual varía el tipo y frecuencia de la psicopatología.
4. Trastornos neuropsicológicos del desarrollo.Déficit en el funcionamiento cognitivo y yoico que
incluye procesos neuropsicológicos y afecta la manera en que el niño puede procesar, organizar y
recordar información.
5. Afecto.Reacciones emocionales y el «pegamento» interno mental, que liga las representaciones de
sí mismo y del otro.
6. Mecanismos de defensa.La manera característica en la que el niño afronta y se adapta al estrés
interno y externo y que resulta, como tal, un elemento importante en el diagnóstico y tratamiento de
los trastornos de la personalidad.

El estudio de la personalidad se enfoca en las diferencias individuales. Aunque los hallazgos

experimentales generalizados de la biología, la psicología y la psiquiatría son indispensables para este
análisis, el objetivo específico es encontrar y explicar aquellas diferencias que aparecen
consistentemente y que caracterizan a individuos o tipos de individuos y que diferencian a unos de
otros.

Se puede entender entonces hasta qué punto sirven las diferencias como modificadores del
funcionamiento humano. Estos exponentes variables de la personalidad son, en cierta medida,
influenciados por las experiencias del niño, pero son también factores evocativos que en sí mismos
influyen en la reactividad del niño hacia el mundo y afectan en que éste interpreta y construye sus
experiencias.

También resultan fundamentales en la definición de una personalidad normal. Un niño o adolescente

normal puede ser descrito como aquel que funciona de acuerdo con las normas de desarrollo con
respecto a las expectativas de género, que ha establecido un sentido de identidad apropiado a su
edad, y que tiene acceso a niveles altos de defensa aceptados normativamente para dicha edad, en
especial los que se hacen evidentes en los recursos empleados en el uso adaptativo y flexible de los
mecanismos de defensa de afrontamiento.Un niño así puede establecer relaciones con otros y
anticipar sucesos, ejecutar y completar tareas no académicas y utilizar el sentido del humor y la
sublimación.
Las relaciones sociales del joven reflejan una capacidad de empatía y mutualidad, una consideración
por los demás y la habilidad de tener «amigos de verdad» y no simples amistades causales.

El niño puede retardar las reacciones impulsivas, mostrar la capacidad de introspección y prueba de
realidad, así como un sentido de realidad desarrollado. La identidad del niño incluye un
funcionamiento superyoico sólido, reflejado en la capacidad para conocer las reglas, aprender de los
errores, sentir remordimientos y reparar. Los componentes, descritos por separado, se comprenden
mejor como contribuciones interactivas a una personalidad en desarrollo y a los trastornos de la
personalidad.

Las diferencias entre temperamento, emociones y personalidad no son siempre muy claras, algunos
consideran el temperamento como un rasgo de personalidad que hace su aparición de manera muy
temprana en la vida (Hagekull, 1994) otros al referirse a los rasgos como constricción, asertividad y
timidez, parecen usar como sinónimos temperamento y personalidad (Plutchik, 1993).Otro ejemplo
se refiere a las «organizaciones emocionales nucleares» en niños (Magai y Hunziker, 1993), que
incluyen elementos como satisfacción y «hostilidad precavida» reminiscentes de descripciones de
algunos factores de la personalidad del adulto como «conformidad» (Costa y McCrae, 1994) y
dimensiones de temperamento, como miedo (Rothbart, 1995).

Está bien establecido que el temperamento se refiere a comportamientos que aparecen temprano en
la vida, por lo general durante el primer año, en palabras, conductas que suelen tener orígenes
biológicos y genéticos, que poseen correlatos neurobiológicos y permanecen a través del tiempo y de
diversas situaciones (Rutter, 1987; Wachs, 1994).El temperamento aporta un componente emocional
a la formación y expresión de la personalidad.

Es en el manejo de las emociones, durante el transcurso del desarrollo, que el temperamento actúa
como una contribución constante de la personalidad. La medición es la superposición de conceptos y
términos utilizados en la identificación del temperamento, personalidad y sintomatología en niños
ocurre, por lo menos en parte, porque se miden con frecuencia de manera similar. Por lo común se
dan cuestionarios a padres o maestros y se les pide que indiquen los comportamientos que
caracterizan al niño. El contenido de dichos cuestionarios se establece por el nivel de desarrollo del
niño, el cual determina sus capacidades conductuales.

Cambios en el contenido relacionados con la edad reflejan un mayor impacto del proceso cognitivo y
de su motivación, y aún más cambiante será el impacto en el aspecto neurológico. Por ejemplo en la
infancia media, el nivel de actividad (especialmente en la escala de maestros) se convierte en una
característica de personalidad menos evidente e importante (Eaton, 1994).

En la organización los enfoques estadísticos, como los análisis factoriales, se aplican a los resultados
del cuestionario para determinar si existe una estructura u organización que caracterice al
temperamento. Han surgido algunos factores en común de las escalas de temperamento.
Han surgido algunos factores en común de las escalas de temperamento en niños, incluyendo el
trabajo del estudio longitudinal de Nueva York (Thomas y Chess, 1977) los cuales se mencionan a
continuación:
1. Actividad emociones negativas, incluso intensidad y frecuencia de reacciones negativas y sus
derivados, persistencia en tareas, lo que implica aprendizaje y atención y es más notorio en las escalas
de maestros que en las de los padres.
2. Adaptación (es decir, al cambio), con el apoyo de habilidades de autocontrol.
3. Inhibición, una sustanciosa escala que describe las primeras reacciones frente a extraños y la
tendencia a buscar o evitar novedades.
4. Ritmo y umbral biológico, un factor más evidente en lactantes y preescolares, que refleja la
irritabilidad del niño como reacción al estímulo (Martín, 1994).

Los cinco factores que surgen del análisis de los inventarios de temperamento de A. Angleitner y F.
Ostenclorf (1994) fueron estabilidad emocional, ritmo, actividad y tiempo, socialización y control de
impulsos. Se utilizan enfoques estadísticos semejantes con escalas de personalidad las que también
dependen de la reacción de los calificadores a las listas de conductas y tipos de personalidad.
Los niños fueron calificados por observadores adultos, mientras que los resultados de escalas de
personalidad están basados en la auto-calificación.

Análisis de los cuestionarios de personalidad de adultos identificaron consistentemente cinco factores

que caracterizan una personalidad adulta normal.

A continuación se describen cinco factores de alto nivel, o a las cinco dimensiones amplias del Modelo
de los Cinco Factores, junto con sus facetas relacionadas o rasgos característicos:
5. Neuroticismo (N). Alude al nivel típico de ajuste emocional del individuo. Los individuos con
puntuaciones altas en esta dimensión a menudo experimentan aflicción emocional. Entre sus facetas
componentes están la ansiedad, hostilidad, depresión y vulnerabilidad.
6. Extraversión (E).Se refiere a la necesidad del individuo de estimulación, su estilo preferente de
interacción interpersonal y su experiencia de placer. Individuos con puntuación alta en E tienden a ser
sociables, optimistas y afectuosos, mientras que los individuos con puntuación baja en E son más
reservados, independientes y serios, aunque no necesariamente poco amistosos.
7. Apertura (O).Califica la curiosidad del individuo y su búsqueda por lo novedoso. Individuos bajos en
O son más conservadores
8. Conformidad (A).Se refiere a cómo los individuos se relacionan con los demás, personas con A se
refiere a cómo los individuos se relacionan con los demás, personas con A elevada tienden a ser
confiadas, dadivosas. Y empáticas
9. Escrupulosidad (C).Se refiere a la organización y persistencia del individuo hacia el logro de
objetivos. Los individuos altos en C son organizados, puntuales y perseverantes, mientras que
aquellos con puntuaciones bajas en C son descuidados y perezosos.

Digman (1994) también presento cinco factores que describen la personalidad de los niños. Estos
factores son Extraversión, Amigabilidad, Escrupulosidad, Neuroticismo e Intelecto. Son
extraordinariamente semejantes al FFM y sugieren que puede haber una continuidad del desarrollo
entre estructura de personalidad en niños y adultos. Jhon y colaboradores (1994) también han
demostrado que el FFM puede aplicarse a adolescentes, pero también recalcan que existen
diferencias importantes en el desarrollo. Por ejemplo, identifican el factor “irritabilidad” en el
adolescente, el cual no se ve como una identidad separada en los adultos. Sugieren que este hallazgo
puede ser indicativo de que el factor Neuroticismo, del cual la irritabilidad es un componente, sufre
un cambio con el desarrollo, tal vez integrando componentes que al principio estaban separados de
este.

Al considerar la relación entre personalidad y temperamento, es valioso señalar que cuando Digman
(1994) quitó aquellos reactivos de la escala que se relacionaba con el intelecto, los cuatro factores
restantes fueron sociabilidad, miedo, enojo e impulsividad; éstos son parecidos a los factores
revisados en las escalas de temperamento en niños.
En efecto, con la cognición que caracteriza al niño en desarrollo se convierte en obvia para los adultos
y es más fácil de medir o de inferir mediante cuestionarios, la estructura de personalidad en niños,
adolescentes y adultos pareciera ser semejante, la distinción entre temperamento y personalidad se
hace más evidente M. Rothbart y colaboradores (1994, 1995) han ofrecido un modelo de
temperamento que resulta útil al fomentar el pensamiento integral de varios componentes de la
personalidad.

Definen al temperamento como «diferencias individuales de tipo constitucional en reactividad y

autorregulación dentro de los dominios de las emociones y actividades motoras y atención». Ellos
trataron de identificar los procesos psicológicos que subyacen a la personalidad y cuando resulte
factible, los sistemas neurológicos que apoyan dichos procesos. Este enfoque se diferencia de otros
como FFM, el cual identifica de manera estadística dimensiones de la personalidad.Sobre la base de
las semejanzas conductuales (Ahadi y Rothbart, 1994) presentaron recientemente un enfoque que
considera al temperamento como posible precursor de la personalidad, distinguiendo entre los
sistemas motivacional y de atención y sus sustratos subyacentes.

De acuerdo con Derryberry y Rothbart (1997) el sistema motivacional ha evolucionado para ser un
enfoque positivo, defensivo y de necesidades nutricias y es controlado por el sistema límbico del
cerebro. Incluye cuatro tipos de comportamiento: acercamiento, temeroso, de frustración y agresivo
y de afiliación y de nutrición emocional.
1. Las conductas de acercamiento son aquellas incluidas por lo común bajo extraversión. Abarcan
sensibilidad a las recompensas e interacción activa con el medio, sociabilidad como un intento por
obtener recompensas de los demás, impulsividad reacción a señales de que hay una posible
recompensa, búsqueda de sensaciones y un nivel elevado de actividad. A los seis meses de edad los
niños difieren en sonrisas, risas y latencia hacia los objetos que se acercan. Las tendencias de
acercamiento observadas en infantes se relacionan con tendencias de acercamiento e impulsividad en
niños de siete años.
2. Los comportamientos temerosos se refieren al sistema de ansiedad en versiones anteriores a este
modelo. Incluyen expresiones de miedo, enojo y frustración; tristeza, timidez, malestar y una
capacidad baja de ser consolado. Estas cualidades, las que pueden observarse, desde los nueve meses
de edad resultan en una inhibición de la conducta y aparecen más adelante en el desarrollo, en
comparación con las conductas de acercamiento. La inhibición temerosa es una característica estable
y se han encontrado correlaciones significativas entre el temor del lactante y de el niño que está en
edad de empezar a caminar, así como temor en edad temprana y el que surge cuando el niño es
evaluado de nuevo a la edad de siete años.
3. Los comportamientos de frustración y agresivos tienen correlaciones diferentes de los
comportamientos temerosos, así que Derryberry y Rothbart (1997) argumentan que la emotividad
negativa debe ser diferenciada de acuerdo con ello. Mientras que el miedo en los muy pequeños se
relaciona de manera inversa con la emotividad positiva de los 6 ó 7 años de edad, la frustración
conlleva una relación directa con la emotividad positiva en esta etapa. Asimismo, el temor en los
pequeños es predictivo de bajos niveles de conducta de acercamiento, pero el enojo o frustración
predicen mayor conducta de acercamiento a los 6 ó 7 años. La frustración y el enojo quizá reflejen
conductas de acercamiento que han fracasado por demoras y malos entendidos. Una vez que el niño
logra ser claro en la expresión de sus necesidades, y si los demás demuestran la capacidad de
responder, las conductas de acercamiento deben emerger intactas.
4. Las conductas de afiliación y nutrición comprenden comportamientos afectivos y pueden
relacionarse con el desarrollo de la conciencia, la empatía y el altruismo.

Sistema de atención.
El sistema de atención hace distinciones entre diferentes funciones y áreas corticales asociadas: un
sistema de vigilancia que mantiene un estado alerta y da soporte al comportamiento defensivo; un
sistema de atención posterior que controla las funciones de orientación y permite a la atención
(cortical) que incluye funciones ejecutivas semántica y que resulta básico para el control derivado de
operaciones tales como la planeación y la anticipación.Derryberry y Rothbart (1997) han sugerido
muchas implicaciones interesantes de este modelo.

Por ejemplo, el niño con fuertes tendencias de acercamiento se expondrá a un mundo diferente que
el que experimentado por el niño evitativo, temeroso; específicamente, el niño tendiente al
acercamiento tendrá mayor exposición a situaciones y momentos novedosos y experimentará afectos
positivos durante estas experiencias, mientras que el niño temeroso evitará lo novedoso, buscará
familiaridad y experimentará afectos negativos en situaciones nuevas. Entonces, su desarrollo
representacional de sí mismo, de otros y de su mundo será diferente.

Algunos están alertas al peligro, lo verán donde otros ven emoción, y se verán a sí mismos como
vulnerables en vez de competentes y aceptados. Sin embargo, la ausencia de emotividad negativa no
es objetivo del desarrollo ideal, dado que también está relacionado a con el desarrollo de cualidades
positivas, como empatía y conciencia. Para algunos niños especialmente agresivos, su mínimo nivel de
temor puede dejarlos sin un mecanismo con el cual modificar la agresión.

Este modelo también tiene implicaciones para el tratamiento.

Además de las implicaciones farmacológicas para las situaciones corticales de los Sistemas de
Acercamiento y Ansiedad, Derryberry y Rothbart han sugerido cómo la atención de los niños puede
modificarse para ayudar a su adaptación. Niños con conductas de evitación que enfocan su atención
en el peligro y escape pueden ser ayudados a descubrir métodos de afrontamiento y reducción de
peligro al involucrarlos en vez de dejarlos fugarse; a los niños temerosos se les puede ayudar a dirigir
su atención en una dirección diferente a las sensaciones corporales.

El trabajo de Derryberry y Rothbart ayuda a conceptuar la transición de temperamento a

personalidad y a pensar acerca de aplicaciones clínicas prácticas. T. Wachs (1994) ha enfatizado el
«engranaje» entre el temperamento del niño y su ambiente. Ha señalado que el niño tímido puede
desarrollarse en direcciones ya sea de mayor introversión y neurosis o mayor extraversión y
estabilidad, dependiendo de la naturaleza de la intervención que experimenta del medio.
Es de interés, y tal vez de cierta ironía que los modelos de temperamento que sugieren un
componente genético tan fuerte puedan proveer una base para conceptuar intervenciones que
modifiquen el efecto de los extremos temperamentales.

Identidad.
La identidad no es un concepto sencillo y unitario.

Tiene características interpersonales e intrapsíquicas (Akhtar y Samuel, 1996) que fueron descritas en
la obra de E. Erikson (1959), quien habló dela identidad personal como una toma de conciencia del
individuo de su «constancia de sí mismo y continuidad en el tiempo» y también del reconocimiento
de esta identidad del sí mismo y continuidad individual en otros.Erickson menciona que la
consolidación de la identidad resulta esencial con respecto al adolescente normal y la abundante
investigación académica posterior fue dedicada a la elaboración teórica. Ya que la formación de la
identidad en adolescentes y adultos jóvenes (Blasi y Glodis, 1995; Marcia 1966). El proceso de la
formación de identidad, de acuerdo con Erickson, es aquel en el que cual el adolescente sintetiza y se
deshace de identificaciones e introyecciones previas, de tal manera que pueda surgir una identidad
individual integrada.

Erik Erikson.
El reconocimiento y aceptación de esa persona por la comunidad es una parte relevante del proceso.
Sin embargo siguiendo a Erickson, puede darse una confusión en la identidad cuando el adolescente
enfrenta alguna exigencia de compromiso simultáneo de intimidad física, elección vocacional, una
actitud de competencia vigorosa o autodefinición psicosocial.La identidad, normal y patológica,
resulta nuclear para los conceptos de personalidad, trastornos de personalidad.

Akhtar y Samuel (1996) han elegido de la literatura algunos componentes de la identidad que pueden
ser de utilidad en la descripción de una identidad sana y para conducir la entrevista y la intervención
clínica. Dichos componentes incluyen una imagen corporal realista, identidad de sí mismo y
comportamientos consistentes, continuidad temporal de la experiencia de sí mismo, genuinidad y
autenticidad, claridad de género, conciencia internalizada y origen étnicoLa teoría de las relaciones
objetales describe las representaciones mentales internas del individuo, de sí mismo y delos otros.

La experiencia del individuo de su propia identidad es descrita en términos de su sentido de

diferenciación e individuación con respecto a los demás. La integración de las representaciones del sí
mismo y de los otros conlleva un proceso de desarrollo que está por factores biológicos y
experimentalesO. Kernberg (1976) ha considerado la difusión de la identidad como un criterio central
de la organización limítrofe de la personalidad.

La difusión de la identidad se relaciona con representaciones mentales más parciales más que
integradas de uno mismo y de otros, mismas que son producto del uso de mecanismos de defensa,
como la escisión, lo que permite al individuo evitar la conciencia de características odiadas en quienes
él ama y necesita.

El DSM-IV incluye perturbaciones de identidad (autoimagen o sentido del sí mismo o notoria

persistencia inestable como uno de los nueve criterios para un trastorno limítrofe de la personalidad,
de los cuales cinco son necesarios para el diagnóstico).Hurt y colaboradores (1992) han señalado que
pacientes adultos con trastorno limítrofe de personalidad son un grupo heterogéneo. Un subgrupo el
de la identidad se caracteriza por sentimientos crónicos de vacío y aburrimiento, perturbación de la
identidad e intolerancia a estar solo. El experimentar vacío y dificultad de estar a solas también se
observa en niños limítrofes preadolescentes.

Las ideas mencionadas enfatizan un proceso de formación de la identidad que se acelera a lo largo de
la adolescencia y alcanza su resolución en el adulto joven.
Puede ser que la identidad —definida como la capacidad para integrar algunas identificaciones y
eliminar otras, además de emplear una orientación hacia el futuro para conceptuar ocupaciones y
relaciones— requiera de elementos de razonamiento operacional formal, mismo que emerge en los
adolescentes (Inhelder y Piaget, 1958).

Sin embargo, aunque el concepto de identidad es claramente esencial para analizar la personalidad y
sus trastornos, una propuesta que lo circunscriba al desarrollo adolescente limita su utilidad para
aquellos que trabajan con preadolescentes. Los componentes descritos por Akhtar y Samuel (1996) y
las características del grupo de identidad señalado por Hurt y colaborados (1992) pueden examinarse
también en niños. La investigación actual en psicopatología del desarrollo pocas veces se refiere a la
identidad, pero existe un incremento en el énfasis que se ha centrado sobre el desarrollo del sentido
de sí mismo en el niño, junto con el desarrollo de su conciencia acerca de poseer una vida mental
separada de otros.

Estas representaciones internas altamente complejas del sí mismo y de otros, pueden ser
consideradas como una manera en que se manifiesta la identidad en los niños pequeños.
Respectivamente, las desviaciones en la representación de uno mismo y de otros pueden sentar los
cimientos de los trastornos de personalidad observados en adultos. A los 18 meses de edad, los niños
con un desarrollo normal empiezan a demostrar señales de reconocimiento ante el espejo (Lewis y
Brooks-Gunn, 1977), empatía hacia otros (y, por tanto, a distinguir entre sí mismo y otros (Hoffman,
1977) identidad de género (Stern, 1985) y conciencia de los estándares o expectativas de los
demás.Según Kagan (1991) los avances cognitivos de la mitad de la infancia permiten que los niños
entre los 6 y 7 años de edad hagan comparaciones entre ellos mismos y otros (Kagan, 1991) así la
conciencia del niño y la construcción del sí mismo y de otros aparecen temprano en el
desarrollo.Estas estructuras mentales son elaboradas conforme el niño crece, e impactan de manera
significativa en su vida mental y relaciones con otros.

P. Fonagy y M. Target (1997) han descrito la habilidad de los niños pequeños para formular y actuar
sobre su concepto acerca de las ideas, creencias, sentimientos y planes de los demás, y llaman a este
proceso inconsciente «función refleja».Su desarrollo se relaciona con la calidad de interacción del
pequeño y sus cuidadores, en especial la imitación o el reflejo de su estado por parte de la madre, el
cual afecta directamente el desarrollo del afecto y su regulación.

Para ilustrar lo anterior, describen como las madres calman de manera efectiva a sus bebés de ocho
meses después de una inyección, al reflejar rápidamente su emoción, pero mezclándola con otras,
sonriendo y exhibiendo jocosidad. Al proveer una retroalimentación precisa, pero no abrumadora, la
madre puede servir como modelo de regulación emocional adaptativa, ayudando también a contener
el estado afectivo displacentero del bebé. Fonagy y Target sugieren que el apego seguro es el
resultado de una contención exitosa por parte de la madre, mientras que un apego inseguro deriva de
la identificación del pequeño con su madre cuyo comportamiento es ansioso y defensivo. Si se
internalizan estas defensas.

Los comportamientos propios del niño no se representan de manera clara. El resultado puede ser un
sí mismo constituido alrededor de una internalización falsa.Fonagy y Target han indicado que ésta
puede ser una forma de entender cómo el niño con trastorno de personalidad llega a experimentar
un sentido de alienación de su sí mismo nuclear.
En efecto un niño muy pequeño puede empezar a desarrollar características del grupo de identidad
de adultos con graves trastornos limítrofes de personalidad.Estos autores también han señalado
posibles relaciones entre el estatus de apego, el sentido del niño de la vida mental de otros y el
sentido de sí mismo.

El niño seguro puede sentirse así haciendo atribuciones acerca de qué pensamientos explican el
comportamiento de sus cuidadores.Sin embargo el niño evasivo no sólo se aísla en lo conductual, sino
que también evita considerar el estado mental del otro; el niño resistente tiende a enfocarse sólo en
su propio estado de aflicción. No es difícil imaginarse a niños como éstos desarrollando trastornos
narcisistas y antisociales de la personalidad, caracterizados por la falta de empatía y demasiada
focalización en sí mismos. Además es claro que un apego seguro promueve el desarrollo cognitivo,
porque el niño tiene el privilegio de ser curioso y tomar riesgos intelectuales. Niños con apegos
desorganizados quizá se encuentren demasiado pendientes del comportamiento de sus madres y de
su estado intencional; no pueden permitirse errores en la predicción del comportamiento de la
persona que proporciona el cuidado primario.Pueden verse afectadas la complejidad y la organización
del sí mismo debido a que estos niños gastan la mayor parte de la energía y pensamiento tratando de
entender a sus padres, más que en reflejar libremente los estados de un sí mismo (Fonagy y Target,
1997).

Es por ello menos probable que niños que han sido traumatizados desarrollen un estilo que les
permita pensar claramente acerca de su estado mental, en especial durante interacciones
estresantes, ya que están demasiado alertas con respecto a los demás. Dado que este estilo
predomina más en las relaciones de niños traumatizados desarrollen un estilo que les permita pensar
claramente acerca de su estado mental, es especial durante interacciones estresantes, ya que están
demasiado alertas con respecto a los demás. Dado que este estilo predomina más en las relaciones de
los niños traumatizados, Fonagy y Target han sugerido que en su vida adulta padecerán un trastorno
de personalidad.

Concuerda con este hallazgo el de M. Patrick y colaboradores (1994) quienes utilizaron el AAI con
adultos limítrofes (en contraste con distímicos) y encontraron que los pacientes limítrofes estaban
confundidos y no tenían un marco de referencia mental integrado para contener y reflexionar sobre
sus experiencias tempranas. Wallerstein (1998) ha señalado que en el pensamiento psicoanalítico
actual la identidad conserva un lugar relevante, pero está expresada en términos del sí mismo. Esta
perspectiva resulta útil por varias razones.

De modo tradicional, la identidad está tan profundamente ligada a la adolescencia, que no se permite
pensar en ella en el contexto de los niños pequeños.Algunos conceptos del sí mismo y de otros, el
desarrollo del afecto y la contribución de las relaciones de apego, todo lo cual puede ser valorado
mientras se desarrolla el niño.
Estos elementos se relacionan, a su vez, con el comportamiento social, la autoestima, el sentido de
eficacia en su mundo y otras características del niño que son pertinentes para el diagnóstico de los
trastornos de personalidad, ya que las representaciones del sí mismo, pueden construir las
características más perdurables en la vida mental del niño.

Género.
El género es una dimensión fundamental alrededor de la cual los niños se identifican. Afecta de
manera en que otros reaccionan hacia ellos, y debe ser considerada en la valoración de cada niño. La
identidad de género queda establecida a los dos años de edad, como una estructura del sí mismo
alrededor de la cual los niños se organizan consistentemente a sí mismos y a sus actividades. Pueden
observarse trastornos en la identidad de género en niños, manifestados de modos diferentes y
característicos en niños y niñas (DSM-IV).

Investigaciones longitudinales han demostrado que el género es una variable importante en las
diferencias individuales.

Block (1993) señaló que el género está relacionado con las adaptaciones del niño antes y después del
divorcio y que modifica la relación entre las cualidades del niño y sus comportamientos posteriores,
como el uso de drogas y la manifestación de tendencias depresivas. Block (1993) señalo que el género
está relacionado con las adaptaciones del niño antes y después del divorcio y que modifica la relación
entre las cualidades del niño y sus comportamientos posteriores, como el uso de drogas y la
manifestación de tendencias depresivas.

Block (1993) informa que la relación entre la flexibilidad y el control yoicos a través del tiempo es
diferente en niños y niñas, dicho de otra manera, la adaptación a los cambios de la adolescencia,
como lo refleja el concepto de flexibilidad yoica, puede requerir mayor restauración para las niñas
que para los niños Para ellas, dejar los modos de adaptación previos, más restrictivos, propios de la
infancia, requiere de flexibilidad y de alejarse del sobre-control.

Dos patrones neuropsicológicos ilustran la manera en que las características cognitivas deben ser
consideradas al evaluar niños, (también deben tomarse en cuenta cuando se valora a adultos, ya que
reflejan una manera en la que las evaluaciones de los niños y su patología pueden arrojar información
para el trabajo con adultos) estas características también contribuyen a un pensamiento integral
acerca del temperamento, la identidad, y el desarrollo de la personalidad.

El primero de estos patrones neuropsicológicos es el déficit de la función ejecutiva hallado en los

niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) (Pennington y Ozonoff, 1996).
Las funciones ejecutivas incluyen la capacidad para planear, inhibir, vigilarse a uno mismo y desplegar
efectivamente las funciones de la memoria.

En efecto las funciones ejecutivas influyen en la manera en que el niño planea llevar a cabo una
acción particular, tener en mente ciertas estrategias hasta que sea el momento indicado para
realizarlas en una secuencia de solución de problemas, de inhibir acciones irrelevantes, y de
autosupervisar el propio trabajo a medida que éste se desarrolla.

R. Barkley (1997) argumenta que el TDAH se relaciona, además, con dificultades en las funciones de la
memoria de trabajo, inhibición del comportamiento, regulación de la motivación y control motor.
También se observan déficit en las funciones ejecutivas en niños con problemas de aprendizaje en
lectura y matemáticas.

El modelo de temperamento de Derryberry y Rothbart (1997) incluye un sistema de atención que

controla a otros sistemas y que se basa en el despliegue exitoso de las funciones ejecutivas. Por tanto,
las dificultades en el temperamento también pueden llevar consigo disfunciones ejecutivas.

También resulta probable que el niño cuyo temperamento es difícil, que no logra inhibir su
comportamiento, que no puede reflexionar en lo que ha hecho o que no es capaz de anticipar las
consecuencias de sus acciones, sea impactado por la energía paterna, lo que contribuye también a
crear apegos inseguros potenciales y que a su vez afecta el desarrollo de las funciones ejecutivas.

No es de sorprender que un apego seguro sea buen medio de predicción de capacidades meta-
cognitivas en memoria, comprensión y comunicación (Moss, 1995).

Las tendencias conductuales que reflejan la participación de un temperamento difícil, derivado de una
disfunción en el lóbulo frontal, pueden afectar también el desarrollo del sentido del sí mismo, al
restringir las reacciones de los padres.

Las intervenciones que emplean estrategias cognitivas conductuales en niños mayores les enseñarán,
por tanto, no sólo nuevos discursos que les permiten diferenciar representaciones de sí mismo, y de
otros, sino también promueven comportamientos de control verbal, autorreflexión y planeación
(mismos pasos que son deficientes en trastornos de personalidad caracterizados por déficit en el
control de impulsos).

No es de sorprender entonces, que algunos adultos con personalidad limítrofe hayan mostrado
evidencia de organicidad, como hiperactividad y disfunción cerebral mínima, términos antecesores
del TDAH (Anclrulonis 1980).

El segundo patrón neuropsicológico es el síndrome de problemas de aprendizaje no verbal, como lo

describió B. Rourke (1989) las personas con este problema producen escalas mucho más elevadas en
el coeficiente intelectual (CI) verbal con respecto a las puntuaciones del CI de ejecución.

Muestran buena decodificación de palabras, pero baja comprensión de lectura, dificultad en las
matemáticas y son concretos y literales a un nivel no esperado si se considera su capacidad intelectual
verbal.

Sean B. Rourke.
En términos de personalidad, se caracterizan por déficit para interpretar las señales sociales, tener la
perspectiva adecuada, juicio social y habilidades para la interacción social. Los niños con este patrón,
de acuerdo con la descripción de Rourke, son tímidos y retraídos con sus compañeros. Enfrentan sus
mayores problemas en situaciones grupales donde las exigencias para un rápido procesamiento de
información y para concesiones mutuas son mayores; se desenvuelven mucho mejor con una sola
persona.

De esta manera, estos niños presentan un síndrome que es consistente con un trastorno de
personalidad por evitación –aunque dicho síndrome puede representar un conjunto, porque los
adultos que presentan un trastorno esquizoide de personalidad también exhiben este patrón
psicométrico.

Niños y adultos con estos trastornos de personalidad y este síndrome de aprendizaje requieren una
intervención tanto cognitiva como psicoterapéutica que puede incluir el entrenamiento en
habilidades sociales y meta-cognitivas.

Manualidad de paciente con trastorno esquizoide.

Los patrones neuropsicológicos mencionados, que podrán denominarse patrones del hemisferio
derecho y del lóbulo frontal, indican el papel primordial que representan los déficit orgánicos en el
desarrollo de algunos de los trastornos de personalidad, también demuestran que una valoración
cognitiva cuidadosa de niños y adultos puede aportar información importante para la evaluación y
planeación del tratamiento de los trastornos de personalidad.

Mecanismos de defensa.
Freud (1936) sugirió que una persona selecciona de entre una variedad de mecanismos de defensa
disponibles, los cuales se convierten en aspectos intrínsecos de su carácter.

Se reactivan en situaciones que recuerdan a la original y la persona puede realmente buscar o inducir
situaciones que justifiquen el uso de la defensa. Por ejemplo, un niño que ha experimentado abuso
físico se identifica con el agresor, repitiendo activamente, el abuso que experimentó de manera
pasiva, cimentando el camino hacia el desarrollo de un rasgo sádico. 20. Retrato fotográfico de
Sigmund Freud.

S. Wallerstein (1983) ha distinguido entre mecanismos de defensa y comportamientos defensivos. Los

mecanismos de defensa, que son estructuras teóricamente explicables, son funciones de la mente
que se utilizan en combinación para explicar comportamientos, afectos e ideas defensivas
observables.
Siguiendo a Vaillant (1977), C. Perry y colaboradores (1993), entre otros, P. Kernberg (1994) ha
propuesto una lista de mecanismos de defensa que incluyen:
1. Las defensas normales que caracterizan la personalidad normal (humor, supresión y sublimación).
2. Las defensas neuróticas que se correlacionan con la organización neurótica de la personalidad
(represión, anulación, proyección, aislamiento, vuelta contra sí mismo, intelectualización y
racionalización).
3. Las defensas limítrofes que se correlacionan con la organización limítrofe de la personalidad; es
decir trastornos histriónico, limítrofe, narcisista y antisocial de la personalidad (escisión, negación,
idealización, devaluación, identificación proyectiva, acting out).
4. Los mecanismos de defensa de la personalidad psicótica, que se correlacionan con la organización
psicótica de personalidad; esto es, trastornos esquizotípicos, hipomaníaticos y paranoides de la
personalidad (p. ejemplo desánimo, hipocondriasis, constricción, fusión y encapsulación autista).
Immanuel S. Wallerstein.J. Horowitz y colaboradores (1990) han dado una definición cognitiva a los
mecanismos de defensa al relacionarlos con operaciones cognitivas fuera de la conciencia de la
persona.

Estos controles cognitivos organizan pensamientos y sentimientos. Otro tipo de control o defensa
determina la secuencia de sentimientos e ideas típicas para cada estilo de personalidad del individuo,
sea éste normal o patológico.

La comprensión de los comportamientos defensivos como grupos de mecanismos de defensa

promueve el desarrollo de enfoques psicoterapéuticos.
La personalidad consiste de comportamientos que han sido automatizados y estructurados, de tal
manera que su velocidad de cambio es lenta porque ahora se ha convertido en rasgos, mismo que ya
no tienen un carácter transitorio.

Las psicoterapias psicoanalíticas, al hacer a la persona consciente del impacto no adaptativo de las
defensas en su funcionamiento, permiten la resolución de esos agrupamientos de mecanismos de
defensa, uno por uno hasta volverlos obsoletos.En efecto, el paciente puede resolver la patología
grave al reemplazar las defensas primitivas por otras más maduras.

Vaillant (1977) ha sido muy convincente al señalar la correlación del nivel de defensas con la
adaptación social y profesional, éxito académico y profesional, capacidades maritales y paternales y
morbilidad física y mortandad.

Afectos.
De acuerdo con Vaillant (1977) el componente afectivo en la expresión de una persona refleja la
eficacia de sus
mecanismos de defensa. En efecto, las capacidades para expresar y verbalizar un amplio rango de
afectos hacia los demás y de movilizarse suavemente de un afecto a otro, pueden corresponder al uso
de mecanismos de defensa más maduros, como se observa en personas con organización de la
personalidad normal o neurótica.

En contraste las personas con un trastorno de personalidad grave u organización limítrofe de la

personalidad se caracteriza por un espectro restringido de afecto que están más en un rango
disfórico, que muestran una modulación limitada dentro del mismo afecto, y que se movilizan
abruptamente de un afecto a otro. Las defensas limítrofes, primitivas, basadas en mecanismos de
escisión, operan en esta categoría.

Cuando los afectos son inapropiados en cuanto a su contenido, está presente una organización
psicótica de personalidad, con sus respectivos mecanismos de defensa psicóticos (esquizoides,
hipomaníacos, paranoides) Aquellos con organización limítrofe de la personalidad ilustran cómo el
afecto también tiene una función en la formación de la relación entre representaciones mentales del
sí mismo y del otro.

EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.

En este capítulo se presenta un enfoque clínico con una doble vertiente en la evaluación de los
trastornos de personalidad de niños y adolescentes, fundamentado tanto en patrones conductuales
descriptivos de trastorno de personalidad específicos, como en las características estructurales
subyacentes a organizaciones básicas de la personalidad.

Confiar únicamente en las características descriptivas puede ser engañoso; los comportamientos
asociados con trastornos histéricos de la personalidad (organización neurótica de personalidad) por
ejemplo, son semejantes a aquellos asociados con trastornos histriónicos de la personalidad
(organización limítrofe de la personalidad); trastornos de personalidad por evitación (organización
neurótica) se parecen superficialmente a los esquizoides (organización limítrofe).

De la misma manera, debe diferenciarse entre pacientes con trastornos obsesivos de la personalidad
y pacientes con un funcionamiento de organización neurótica, limítrofe y psicótica. En efecto, el
mismo concepto de organización de personalidad permite tener un punto de vista integral de los
diferentes componentes de la personalidad (en otras palabras, no como comportamientos aislados
sino elementos cuya raíz se ubica en una estructura o matriz mayor a si misma de sus rasgos
individuales).

El esquema que aparece más adelante describe el criterio diagnóstico general para un trastorno de la
personalidad, tal y como lo identifica el DSM-IV. El criterio puede aplicarse a la evaluación de
trastornos de la personalidad en niños con la única modificación de que el inicio debe rastrearse por
lo menos hasta los primeros años escolares, a fin de conservar la definición básica de trastornos de
personalidad como patrones permanentes no adaptativos de pensamientos, sentimientos y
comportamientos que resultan relativamente estables en el transcurso del tiempo.

Para los rasgos de edades a los que se refiere el texto, es importante distinguir a los patrones no
adaptativos persistentes de aquellos que están limitados a un nivel de desarrollo en particular; a los
dos años de edad, por ejemplo, se espera que exista oposicionismo desafiante.

Más que estar alerta en cuanto a una conducta específica de acuerdo con la edad como la describe el
DSM-IV, no existe una distinción entre trastornos de la infancia y de los adultos y las categorías
diagnósticas son aplicables a cualquier individuo niño o adulto que cumple el criterio.Aunque este
capítulo subraya el enfoque de categorías para la evaluación de la personalidad también hace
referencia a las perspectivas dimensionales que aportan otras descripciones acerca del individuo.

Estas perspectivas dimensionales características de cualquier persona en grados de variabilidad (por

ejemplo extraversión/introversión, optimismo/pesimismo, asertividad/timidez, impulsividad/control)
también incluyen los rasgos temperamentales.Las variaciones en rasgos, entre ellos, como
dimensiones de la personalidad, están más relacionados con la organización neurótica.

La gravedad se determina de acuerdo con la cantidad de criterios involucrados. La matriz de un

trastorno específico de personalidad se deriva del criterio dimensional entretejido categóricamente
con agrupamiento de rasgos: grupo A raro-excéntrico, grupo B dramático-emocional, y grupo C
ansioso-temeroso.La evaluación de un trastorno del Eje II se hará mejor si el trastorno del Eje I está en
remisión (Brent, 1980).
En otras palabras, un trastorno narcisista de la personalidad puede manifestarse sólo después de que
se ha tratado una fobia escolar, un trastorno antisocial de la personalidad puede emerger posterior al
tratamiento de un trastorno obsesivo compulsivo.

El Eje II muestra una alta comorbilidad tanto en trastornos afectivos como con otros trastornos del Eje
II (6 a 15%. El reconocimiento de un trastorno de personalidad del Eje II permite al clínico proponer
un plan de tratamiento más completo, y la mejor evaluación de las reacciones ante los agentes
farmacológicos, dado que la presencia de un trastorno de personalidad empeora el pronóstico
general y la respuesta a la medicación.
(Kernberg, P. [1994] Trastornos de Personalidad en niños y adolescentes. Manual Moderno.)

Criterios diagnósticos para un trastorno de personalidad.

Un patrón resistente de experiencia interna y comportamiento que se desvía significativamente de la
expectativa de la cultura del individuo.
Este patrón se manifiesta en uno o más de las siguientes áreas:
1. Cognición (esto es, formas de percibir e interpretarse a sí mismo, a otras personas y
acontecimientos).
2. Afectividad (es decir, el rango, sensibilidad, labilidad y qué tan apropiada es la respuesta
emocional).
3. Funcionamiento interpersonal.
4. Control de impulsos.
5. El patrón persistente es inflexible y generalizado a través de una amplia variedad de situaciones
sociales y personales.
6. El patrón persistente conduce a una tensión clínicamente y a un deterioro en el funcionamiento
social, ocupacional y de otras áreas importantes del funcionamiento.
7. El patrón es estable y de larga duración y su aparición puede ser rastreada por lo menos hasta la
adolescencia o la adultez temprana.
8. El patrón persistente no se explica mejor a través de la manifestación o consecuencia de otro
trastorno mental.El patrón persistente no se debe a los efectos fisiológicos directos de sustancia
(abuso de drogas o medicación) o enfermedad médica determinada (traumatismo craneoencefálico).

Historia del desarrollo.

Se buscan indicadores de alto riesgo para el desarrollo de trastornos de personalidad en los
antecedentes del paciente; por ejemplo, sucesos traumáticos tales como abuso, no sólo sexual o
físico, sino verbal que es más intenso en casos de personalidad limítrofe, la incidencia, la negligencia,
junto con inconsistencia de figuras paternas, parece ser más característico de trastornos antisociales
de la personalidad.Las relaciones perturbadas con compañeros que evidencian posesividad y control
omnipotente son precursores, característicos de una organización limítrofe de la personalidad, al igual
que los signos de la personalidad antisocial.

Una hipersensibilidad al estrés interpersonal, al aburrimiento y la devaluación, distingue a los

trastornos narcisistas de la personalidad.Las histriónicas tendrán una historia de expresión afectiva
dramática y de atención a través de actitudes de seducción.
Los problemas de timidez y las serias dificultades para hacer amistades son frecuentes en
personalidades evitativas. Los pacientes con trastornos obsesivo-compulsivos de la personalidad
manifiestan constricción significativa en sus actividades recreativas; estarían presentes el
perfeccionismo, la rigidez y la terquedad.Aquellos con trastornos de personalidad por dependencia
deben evaluarse en contraste con las necesidades infantiles propias del desarrollo, patrones del
temperamento explosivo, rendimiento académico bajo, niveles cambiantes de funcionamiento yoico
e impulsividad son claves para que el clínico lleve a cabo una evaluación de personalidad de
personalidad; sin ésta, no habrá forma de detectar el inicio de un trastorno de este tipo en la
infancia.Para efectuar la evaluación, consideran importante obtener información de diferentes
fuentes, además del paciente.

Por lo común, la evaluación de niños requiere del contacto con los adultos que conviven con ellos. Se
han diseñado cuestionarios bien fundamentados para obtener información.

Mientras que los síntomas y aspectos de conducta problemática identificados posiblemente estén
relacionados con trastorno mentales del Eje I, muchos de los reactivos de los cuestionarios
corresponden a rasgos de carácter, por tanto, puede aplicarse a diagnósticos del Eje II. Diagnósticos
categóricos como los esbozados en el sistema del DSM-IV justifican 49% de la varianza de personas
con rasgos de desadaptación; la población restante puede tener hasta diez rasgos de trastornos que
no cumplen con el criterio de un tipo de categoría, pero que presentan la suficiente intensidad para
producir perturbaciones.

Dado que los niños están en proceso de desarrollo, se asume que no cumplir con el criterio total, pero
tener varios rasgos de desadaptación, será el caso más frecuente. Este aspecto requiere de mayor
investigación.

La Identidad.
La identidad es uno de los conceptos básicos en el área de la personalidad y de los trastornos de
personalidad. Tal como lo definió E. Erikson (1959), se refiere al sentido de continuidad de uno mismo
y en términos de la interacción con otros. La identidad refleja la toma de conciencia acerca de la
propia individualidad y la propia alianza con la ideología y cultura del grupo de pertenencia. Implica
un sentido propositivo, intencionalidad y dominio de habilidades.

Componentes de la identidad.
En una revisión acerca del concepto de identidad, Akhar y Samuel (1996) concluyeron que la
identidad tiene su origen en los primeros intercambios entre el lactante y su madre y se desarrolla a
lo largo del ciclo vital. Aunque en la adolescencia existe un re-modelamiento de los componentes de
la identidad, el desarrollo posterior continúa durante la vida adulta, la madurez y los años posteriores.

De forma descriptiva, la identidad se relaciona con las siguientes características, según Akhar y
Samuel:
Una imagen corporal realista.
La persona está anclada en su propio cuerpo, se reconoce en un espejo, es capaz de hacer estimados
razonables acerca de su peso, apariencia y tamaño corporal y muestra flexibilidad ante los cambios
físicos, como es el embarazo u otras alteraciones, como las ocasionadas por accidente.
Identificación subjetiva.
La persona se experimenta como ella misma a través de distintas situaciones. Se puede adaptar a
diferentes circunstancias o a diferentes grupos de su edad con flexibilidad, sin perder su constancia
interna (constancia de sí mismo).

Actitudes y comportamientos consistentes.

La persona tiene la capacidad de tener una postura estable en sus valores e ideologías. La conducta
resulta congruente con lo que es y cómo se comporta uno. Aun entre diferentes formas de expresarse
en el repertorio de una identidad integrada, existe flexibilidad para realizar transiciones suaves entre
varias auto-representaciones que surgen bajo diversas circunstancias sociales.

Continuidad temporal.
Hay un sentido de continuidad personal a lo largo del tiempo. La persona tiene la capacidad de
reconocerse como ella misma desde la infancia hasta la adolescencia y se proyecta hacia el futuro.

Autenticidad.
La persona tiene una verdadera capacidad de reconocer los rasgos positivos y negativos que la hacen
genuinamente ella misma. En contraste con el concepto de pseudo sí mismo, el cual se ha descrito
como un cese prematuro de identificaciones primitivas con otros, la autenticidad se refiere a
identificaciones selectivas con personas importantes en la vida de uno. Implica ser plenamente
genuino, sincero y confiable.

Género.
La identidad de género consiste en la conciencia de ser varón o mujer (el núcleo de la identidad de
género) la conciencia de la propia feminidad o masculinidad (rol de género) y su propia orientación
sexual. Entonces una identidad de género cohesiva señala armonía entre el núcleo de la identidad de
género, rol de género y orientación sexual.

En los niños, la distinción entre sexos y la conciencia de irreversibilidad del núcleo del género son
logros del tercer y cuarto años de vida.

Akhtar y Samuel resumen la identidad post-adolescente como un proceso de incorporación de una

imagen corporal realista, identidad sostenida, cierta consciencia de actitudes y comportamientos,
continuidad temporal de la propia experiencia, genuinidad y autenticidad, claridad con respecto al
propio género, solidaridad interna con los ideales de un grupo étnico y una conciencia internalizada.

Un niño con una identidad integrada conlleva el de «yo mismo»; es decir, el sentido de un sí mismo
cohesivo en sus aspectos positivos y negativos, de límites y autonomía de continuidad a través del
tiempo y varias situaciones. Expresa su sentido de pertenencia a una familia y a un grupo étnico o
religioso.

Exhibe valores morales y éticos y un ideal del yo que revela una conciencia internalizada (un superyó
maduro que vigila sus pensamientos, acciones y recompensas o castiga con sentimientos de culpa. Así
el niño puede compararse con un ideal que en general está a su alcance).
El niño con una identidad integrada conlleva el de «yo mismo», es decir, el sentido de un sí mismo
cohesivo en sus aspectos positivos y negativos, de límites y autonomía, de continuidad a través del
tiempo y varias situaciones.

Expresa su sentido de pertenencia a una familia y a un grupo étnico o religioso. Exhibe valores
morales y éticos y un ideal del yo que revela una conciencia internalizada (un superyó maduro que
vigila sus pensamientos y acciones y recompensas o castiga sus sentimientos de culpa. Así el niño
puede compararse con un ideal que en general esté a su alcance).

Crisis de identidad y difusión de identidad.

La crisis de identidad se refiere a la discrepancia entre el cambio rápido entre los sí mismos en los
físico y en lo psicológico, incluido los impulsos sexuales; ocurre una amplia brecha entre la
autopercepción y la experiencia de la percepción de los demás (Kernberg, 1978).

En contraste, la difusión de identidad tiene que ver con la falta de integración del concepto de sí
mismo y de otras personas significativas, de donde el clínico no puede formarse una imagen de la
visión del paciente acerca de sí mismo o de otras personas importantes en su vida. Existe una falta de
resolución de la etapa de separación/ individuación, en el sentido de que no se logra la constancia
objetal y la constancia de sí mismo.

La patología relativamente menos evidente en la edad escolar, tiende a brotar en la adolescencia con
el relajamiento de las estructuras sociales externas.

La difusión de identidad se presenta con una auto-descripción caótica; una descripción de los demás
basada en argumentos llenos de contradicción y clíches rígidos. La persona parece indecisa,
indefinida, nada le afecta o con una pseudo-sumisión, como se observa en los trastornos limítrofes de
la personalidad ocultos.

En la difusión de identidad, el superyó no se integra a la conciencia, sino que permanece fijado a sus
precursores, es decir, imagos superyoicas persecutorias que dejan a la mente del niño con ansiedades
terroríficas de una destrucción avasalladora y de invasión.

Existen actividades de algunos grupos que se llevan a cabo bajo la sombra de líderes carismáticos, de
donde el individuo puede tomar prestada una identidad en vez de mantener una que sea autónoma.

Gran parte de la psicología de grupo de las pandillas puede entenderse bajo la perspectiva de la
difusión de identidad, así como en términos del funcionamiento superyoico.

Confrontar con tacto las mentiras revelará la ausencia de remordimiento o culpa; en efecto, la
incapacidad del niño para sentir empatía con los valores éticos de la cultura o con el entrevistador,
apoya la posibilidad de diagnóstico de trastorno narcisista o antisocial de la personalidad.

Representación de sí mismo y de otros.

En sentido estructural, la identidad, un componente subjetivo de la personalidad, es el producto de la
integración de la representación del sí mismo y del objeto (es decir el otro), vinculadas por lazos
afectivos y de lenguaje.Como se describe la persona y se refleja a sí misma, cómo interactúa y
empatiza con el entrevistador, cómo se expresa verbalmente y cómo manifiesta sus afectos, los
estilos afectivos y cognitivos, son componentes básicos de la personalidad y emergen durante las
sesiones clínicas.

RESILIENCIA.
El diagnóstico del niño estaba determinado por el funcionamiento en cuanto al desarrollo de las
pulsiones, yo y superyo, ountos de fijación y regresión tolerancia a la frustración; ansiedad, conflictos
y potencial de sublimación. Se considera que el estrés contribuye a las ateraciones del sueño y
problemas de la alimentación El grupo para el avance de la psiquiartría (GAP, 1966) propuso 10
clasificaciones:

1. Respuestas adaptativas o de salud.

2. Trastornos reactivos.
3. Anomalías del desarrollo.
4. Trastornos psiconeuróticos.
5. Trastornos de personalidad.
6. Trastornos psic;oticos.
7. Trastornos psicofisiológicos.
8. Síndromes cerebrales.
9. Retraso mental.
10. Otras alteraciones o trastornos.

Otra de las aportaciones del enfoque sobre patología del desarrollo es la línea de investigación acerca
de la resiliencia. La cual, desde esta perspectiva se origina en el trabajo con niños, hijos de
esquizofrénicos en la década de 1970. Garmezy (1974) encontró que entre los hijos de estas personas
que tenían alto riesgo de patología había un grupo de niños que mostraban sorprendentes patrones
de adaptación sanos.

Reproducciones realizadas por un paciente de esquizofrenia.

En la década 1990-2000 y en los años posteriores empiezan a proliferar estudios sobre la resiliencia
relacionada con otros problemas.Investigaciones más recientes indican que la resiliencia parece ser
específica de un área del desarrollo y que los niños en riesgo pueden mostrar importantes fortalezas
en un área y notables deficiencias en otras (Luthar, Doernberger & Zigler, 1993).

Las primeras investigaciones en resiliencia llevaron a una revolución en el estudio de la psicopatología

de los niños y el tratamiento de sus problemas (Master & O’Dougherthy, 2006). James Anthony (1974)
identificó un grupo de niños invulnerables que resistieron el hecho de ser arrastrados por la
psicopatología de sus padres, aun cuando sentían compasión por ellos.M. Rutter (1979) identificó un
subgrupo de niños caracterizados por rasgos tales como creatividad, competencia y eficiencia. En la
década de 1980 aparecen más estudios acerca de la resiliencia. Luthan (2006) señala que hay dos
artículos básicos en este periodo.

Otros avances en el estudio de la resiliencia (Masten, 2001) fueron identificar:

1. Los atributos de los niños resilientes.
2. Las propiedades de las familias.
3. Las características de la red social amplia.
4. Los cambios en la resiliencia.
5. El potencial de la resiliencia como un enfoque fluctuante y no fijo.
6. Que el objetivo principal de la resiliencia es identificar la vulnerabilidad y los factores protectores
que pueden modificar los efectos negativos de una vida adversa.
7. Los mecanismos y procesos que subyacen a esta modificación.
8. Los marcadores de la vulnerabilidad.

Suniya Luthar (2006) define la resiliencia como la adaptación positiva, a pesar de experiencias
significativas de adversidad y traumas. Incluye dos aspectos: adversidad y adaptación positiva.

Para esta autora la resiliencia no se mide en forma directa, se infiere de manera indirecta, por lo que
no tendría sentido crear una escala de resiliencia de madres depresivas tienen una probabilidad ocho
veces mayor de desarrollar depresión que aquellos que no la tienen (Wickrmaratne & Weissman,
1998).

Suniya Luther.
Los estudios acerca de la resiliencia se pueden llevar a cabo desde diferentes perspectivas. Por
ejemplo, los realizados acerca de las características de los individuos basados esencialmente en
comparaciones entre grupos de niños que experimentan alto riesgo y muestran una competencia alta
con otros que varían en estas dos dimensiones.

Las comparaciones con grupos de alto riesgo y baja competencia pueden ayudar a comprender la
protección contra la adversidad, mientras que las realizadas entre grupos de bajo riesgo y
competencia alta pueden ayudar a entender si en los niños resilientes ésta se puede equiparar con la
de aquellos que han vivido en un ambiente benigno.

Es más complicado identificar grupos resiliente cuando se utilizan diversas medidas de competencia.
Una estrategia es estándar y sumar los puntajes de las diversas competencias. Otra posibilidad es
establecer puntuaciones de corte que representen la adaptación positiva y negativa.

En la actualidad los investigadores han comenzado combinar ambas estrategias.Los estudios

prospectivos a largo plazo, de tipo longitudinal, son esenciales para poder comprender no sólo el
desarrollo de los conflictos en los niños sino también a lo largo de todo el ciclo vital. Cada vez hay un
número mayor de este tipo de estudios (Werner & Smith, 2001; Laub & Sampson, 2003; Fergusson &
Horwood, 2003).

Junto con el aumento de esta clase de investigaciones se emplean también como el moldeamiento
jerárquico lineal. Otra perspectiva importante en el estudio de la resiliencia es avocarse a los
modificadores del riesgo. Esto es complicado porque cuando usan mediciones bipolares a veces es
difícil interpretar el papel de variables como la extraversión; más complicado aún resulta la
interpretación de las interacciones entre las diversas variables.Para Garmezy, Masten y Tellegen
(1984) se deben detectar aquellos factores que están asociados con resultados mejores que los
esperados. Hace cerca de dos décadas Garmezy advirtió sobre la posibilidad de que las conexiones
estadísticas entre diversos factores se confundieran con las interacciones entre el individuo y su
ambiente.

Esta autor también enfatizó la comprensión de los procesos subyacentes, por lo que para la
investigación actual en resiliencia es importante hacer estudios que permitan planear intervenciones.
Se debe ir más allá de encontrar las relaciones entre las competencias y otras variables para explicar
los procesos subyacentes a ellas.

Se sugiere que la actualidad los trabajos en resiliencia enfaticen por una parte los estudios de caso de
tipo cualitativo, así como también se proponga recolectar evidencia de intervenciones clínicas; es
decir, no sólo debe buscarse la comprensión de la resiliencia, sino esto debe llevar a intervenciones
clínicas que la promuevan.Masten y Obradovic (2006) consideran que ha habido tres grandes
fluctuaciones en el estudio de la resiliencia se encontraron con la cuarta.

Las tres primeras se enfocaban a la conducta y tenían su origen en la medicina, la psicología y la

educación. En 1970 cuando el estudio de la conducta adaptativa y saludable se incluye el enfoque más
amplio de la psicopatología del desarrollo.

En la primera década, los investigadores se enfocaron a estudiar a aquellos niños que estaban
adaptados a pesar de vivir en situaciones de riesgo. Si bien este trabajo inicial era bastante
descriptivo, tenía un objetivo muy ambicioso que consistía en encontrar las diferencias en este tipo de
niños, para con ello poder mejorar las condiciones de vida de aquellos niños que por vivir, en
situaciones adversas y de vulnerabilidad se encuentran en riesgo.Como resultado de lo anterior, se
propuso entonces una pequeña lista de factores que podrían considerarse protectores. Seguido de
esto, en una segunda época se enfocaron a entender los procesos de aquellos sistemas regulatorios
asociados con esa lista. Una tercera época se enfocó a promover la resiliencia a través de tareas de
prevención e intervención, pues había una urgencia de atender a los niños vulnerables.

Se han considerado las relaciones familiares firmes y profundas como un factor para mantener una
buena adaptación en una situación de adversidad. Los primeros estudios sobre resiliencia
demostraron que cuando hay una relación cercana con alguna de las figuras parentales, ésta puede
servir de factor protector ante situaciones de riesgo (Garmezy, 1974; Murphy & Moriarty, 1976;
Rutter, 1979; Werner & Smith, 1977).

Aun cuando los factores de riesgo provienen del interior de la familia, por ejemplo, cuando un padre
es enfermo mental, una fuerte relación con el otro padre puede ser proporcionar una protección
sustancial. Entre los niños, hijos de padres alcohólicos (Berlín & Davis. 1989) se ha encontrado que el
apoyo de la madre y la calidez en la crianza incidieron en que los descendientes no resultaran
alcohólicos en la edad adulta.

Además de los cuidadores primarios están los hermanos, los cuales pueden ayudar a modificar los
efectos en situaciones de alto riesgo. Sin embargo contrario a esto, los hermanos pueden también
agravar la vulnerabilidad en familias de riesgo. Una fuente de apoyo que resulta decisiva en potencia
para los niños en riesgo yace en la familia extendida, con efectos benéficos, en algunos casos las
abuelas proveen algunas de las necesidades que a veces las madres no pueden satisfacer (Elder &
Conger, 2000; McLoyd, 1997).
Otro constructo fundamental para el desarrollo de la resiliencia es lo que respecta al área de la
disciplina en donde se deben considerar no sólo los límites, las reglas y las expectativas, sino que
además los padres tienen la responsabilidad de ejercer vigilancia sobre sus hijos. El grado en que
aquellos definen con claridad los límites y refuerzan las reglas de manera constante resulta decisivo
para lograr la responsabilidad en los niños.

Por el contrario, una disciplina muy dura exacerba la vulnerabilidad y la conducta desadaptativa.Como
lo dice Patterson (1983) cuando los padres responden a los niños con enojo, de tal forma que la
disciplina resulta coercitiva y basada en el poder, los niños aumentan su conducta aversiva y tratan de
controlar a los padres.En efecto positivo de la constante supervisión y guía de los padres se ha
demostrado en diferentes investigaciones con niños de primaria, aún en contextos de riesgo alto
(Buckner, 2003). Este efecto es todavía más claro en los adolescentes y preadolescentes que tienen
una mayor independencia de sus padres y por su etapa del desarrollo están más expuestos a riesgos
relacionados tanto con los pares como con su comunidad.

Como resultado de estas investigaciones los antropólogos (Jarret, 1999) han identificado algunas
estrategias utilizadas para poner límites en algunas áreas de riesgo como evitar zonas peligrosas y no
salir de la casa a determinadas horas. Las relaciones positivas con pares pueden ayudar a disminuir la
vulnerabilidad de los niños en riesgo, puesto que permiten mejorar las habilidades de socialización
que no adquirieron en sus hogares (disfuncionales).

El aprendizaje asistido de pares puede dar como resultado un aumento significativo de los logros
académicos. Los factores protectores de riesgo mencionados pueden ayudar a adquirir con éxito las
tareas importantes del desarrollo.

Algunas de las conclusiones de los conocimientos derivados del enfoque de resiliencia en relación a
competencias y tareas del desarrollo son las siguientes:
1. La adaptación es evolutiva por naturaleza.
2. El éxito en tareas destacadas del desarrollo de un periodo facilita el éxito de otras tareas del
desarrollo posteriores.
3. La competencia y los síntomas están relacionados por diversas razones entre las cuales se cuentan
que los fracasos aumentan los síntomas y que existen causas comunes que aumentan los síntomas y
disminuyen las competencias.
4. El éxito o el fracaso en múltiples dominios puede tener efectos de cascada en otros dominios que
pueden llevar al éxito o problemas de adaptación en otras áreas.
5. Las intervenciones para promover el éxito en algunas tareas del desarrollo pueden tener efectos
preventivos en relación a problemas emocionales o de conducta.

La resiliencia puede considerarse un concepto amplio que incluye muchos conceptos relacionados con
patrones positivos de adaptación en un contexto adverso. Dentro de su enfoque la resiliencia incluye
un fenómeno en el que la adaptación de un sistema (el ser humano) se ha visto amenazada por
experiencias capaces de alterar su funcionamiento.
Para Masten & Obradovic (2006) la resiliencia es de manera básica indiferencial y para hablar de ésta
se requieren criterios para identificar si un sistema está funcionando como debería funcionar y
también si ha habido una amenaza potencial al sistema. Por lo tanto si uno identifica a un niño
resiliente, se han hecho dos juicios, el niño muestra una adaptación positiva y ha habido amenazas
riesgo de su adaptación.

Una de las contribuciones de Ann Masten y Coatswoth (1998) a través del proyecto de competencias,
se enfocó en establecer criterios para éstas con el fin de considerar la adaptación como positiva y en
particular las competencias más significativas de acuerdo a las tareas del desarrollo.

Este se encaminó a la adaptación externa desde una perspectiva de desarrollo más que a un
sentimiento interno de bienestar, sin ignorar la salud emocional, sino que ésta se estudiaba en
relación a las competencias del niño y las tareas del desarrollo.

El concepto de tareas del desarrollo enfatiza la naturaleza evolutiva de los estándares desde los cuales
se evalúa el éxito y la adaptación.

La idea de tareas del desarrollo fue tomada en cuenta de alguna manera por la teoría del desarrollo
psicosexual de Freud (1905) y la del desarrollo psicosocial de Erikson (1902), sin embargo, se puede
considerar que fue Havinghurst (1972) quien articuló el papel de las tareas del desarrollo en relación a
las expectativas, la educación y la sociedad.

Este autor consideraba que vivir en sociedad impone a los individuos una serie de tareas por aprender
y lograr para obtener aprobación.

Aunque Havighurst estaba interesado de manera particular en la relación de las tareas del desarrollo
con la educación, delineó algunas tareas del desarrollo con diversos aspectos y estadios de la vida
social.
Distinguió algunas como aprender a caminar, hablar y leer, así como distinguir entre el bien y el mal.
Waters y Sroufe (1983) integraron el concepto de competencia en una teoría organizacional del
desarrollo y conceptualizaron la competencia como un concepto amplio que se refiere a la habilidad
de un individuo para coordinar su funcionamiento psicológico (conductual, afectivo y cognoscitivo)
con los recursos del ambiente para lograr las metas del desarrollo.

Aunque hay diversas perspectivas acerca de la competencia, todas concuerdan en que:

1. Se refieren a conductas y procesos relacionados de manera consistente a la eficacia de la
adaptación al ambiente.
2. Hay diferencias individuales con respecto a las conductas eficientes que pueden evaluarse.
3. Las conductas eficientes están relacionadas con cambios en el desarrollo.
4. La adaptación requiere coordinación e integración de diversas funciones del organismo dirigidas a
obtener logros.
5. Hay muchos procesos involucrados para facilitar el funcionamiento adecuado en el ambiente.

Algunos de estos procesos involucran procesos dentro del individuo, mientras que otros se refieren a
interacciones de la persona con los otros sistemas en los que se desenvuelve, incluyendo las
relaciones con otros. Masten y colaboradores (2006) se refieren al concepto de competencia como
una familia de constructos relacionados con la capacidad o motivación de, procesos de, o resultados
que indican una adaptación eficaz en el ambiente, que de manera regular se interfiere a partir de una
trayectoria de eficacia en el logro de las tareas del desarrollo destacadas de acuerdo a la edad e
incluidas siempre dentro del contexto del desarrollo cultural e histórico.

Esta definición tan amplia puede llevar también a competencias específicas como la académica o bien
competencias más restringidas como la capacidad de leer. Por lo tanto, las competencias amplias o
restringidas pueden alterarse o disminuirse por varias razones como daños al organismo, relaciones o
transacciones problemáticas con el ambiente, experiencias traumáticas en la vida y muchos otros
procesos que afectan tanto la capacidad de adaptación como el logro en diversas áreas.

A partir de diversos estudios y perspectivas, Masten (2006) plantea que de acuerdo a su proyecto de
competencias pueden considerarse como fundamentales, para los primeros años de vida, en las
sociedades industriales contemporáneas las siguientes:

1. Niños en edades de guardería, infantes y niños pequeños:

a. Apego a uno o más adultos.
b. Aprender a sentarse, pararse, caminar, correr y saltar.
c. Adquirir lenguaje funcional.
d. Obediencia a órdenes e instrucciones sencillas de los adultos.
e. Control de los esfínteres.
f. Autocontrol de conductas agresivas prohibidas como golpear.
g. Jugar en forma adecuada con los juguetes y otras personas.

2. Niños en edad escolar:

a. Aprender a leer y escribir.
b. Aprender matemáticas elementales.
c. Comportarse en la escuela en forma adecuada y poner atención.
d. Seguir reglas de conducta en la escuela, en la casa y en lugares públicos.
e. Llevarse bien con los compañeros de escuela.
f. Hacer amistad con los compañeros.

La adquisición de esta serie de competencias en la niñez posibilita una adaptación exitosa en el

desarrollo posterior y aún en otros dominios que son menos importantes, por lo que es conveniente
examinar si los niños adquieren las competencias mencionadas, ya que las adquiridas en otras áreas
no son tan importantes.

Por otra parte, muchas experiencias a lo largo de la vida, como elecciones erróneas y sucesos
negativos abrumadores, pueden impedir el logro de estas tareas del desarrollo; lo cual produce desde
disfunciones hasta síntomas o trastornos.

Los niños que no logran las tareas del desarrollo básicas deben preocupar no sólo a los padres sino
también a los maestros y a su comunidad, por ejemplo, un pequeño que no muestra ningún signo de
apego con sus padres durante el primer año de vida, o bien, un niño en edad escolar que no puede
leer después de algunos años de instrucción escolar.Masten (2006) considera también que adquirir o
no estas competencias se relaciona con la calidad de vida y por lo tanto con la psicopatología, la
adaptación positiva y la resiliencia.

Como es notorio el enfoque de psicopatología del desarrollo enfatiza la prevención y la salud mental
por lo que no toma en cuenta aspectos deterministas y privilegia la investigación sobre el riesgo
(Luthar, 2006). Por lo que la investigación acerca del riesgo resulta indispensable para este enfoque.
De esta manera, es importante desarrollar instrumentos que permitan evaluar el riesgo de manera
objetivaEs por ello que dentro de las aportaciones de las líneas de investigación sobre la adolescencia
que se han desarrollado en los últimos años a través de este proyecto, se ha dado especial
importancia al desarrollo de instrumentos que tengan validez dentro de la población mexicana para
evaluar factores de riesgo y protección.

La madre y el niño.
Cuando la persona de quien es por completo dependiente por su estructura, a la vez ideal y moral, se
torna depresiva, el niño se hace como dependiente de esa depresión que actúa en forma global sobre
su deseo de ponerse del lado negativo. Así se desvaloriza a tal extremo que comienza a valorizar la
desvalorización.

El acto de un animal difiere del acto humano por la imposibilidad en que aquel se halla de integrar el
valor simbólico de su acto. Sin embargo la utilización del proceso simbólico en el acto humano, se
desarrolla y se adquiere bastante progresivamente, en el curso de la maduración del individuo.La
posibilidad de la utilización del símbolo acompaña siempre los procesos vitales humanos, y así, más
allá de nuestros actos, en tanto que materiales, se trama, se elabora en un plano psíquico intemporal,
que se puede llamar trascendente; una trascripción simbólica, no sensorial, no mental, no emocional,
ligada sin embargo a los acontecimientos vividos por un ser humano, los haya éste olvidado o no. La
función simbólica es la base misma de las relaciones del ser humano consigo mismo, como tal.

Paralelamente a su vida corporal y desde la gestación, el ser humano recibe, al ritmo de los
intercambios cuyos aportes han de constituir un ser carnal la marca de los procesos simbólicos que
acompañan la materialidad de estas relaciones interhumanas. La importancia de la función simbólica
reside, sin duda alguna, en el hecho de que escapa a toda delimitación en tiempo y espacio.

Todo hombre tiene pues por la función simbólica, el medio de actuar sobre otros hombres
despertando en ellos una resonancia sensorial receptiva, acordada con la suya. La función simbólica
implica, pues la noción de sensación autónoma; implica la noción de lo vivido, es decir, de tiempo.

La utilización voluntaria de la función simbólica e implica la discriminación del otro y de sí mismo, es

decir la noción de espacio y de cuerpo propio en ese espacio, con la noción de mediador común
(mímica, sonido señal), intermediaria entre dos cuerpos propios y valorizada en forma semejante para
los dos seres vivientes.

La utilización de la función simbólica implica, pues la noción de perdurabilidad de la separación de los

cuerpos, más allá de la resonancia sensorio afectiva; función común que los ha reunido, de momento
en el espacio y que implica la prueba superada de la separación.Todo cuanto emana del hombrees
afirmación de su existencia, todo cuanto el hombre siente, agradable, indiferente o desagradable, es
confirmación de su existencia.
Todo cuanto siente el hombre, pero que ignora que es sentido por un semejante, le es inutilizable
como experiencia vivida, porque no está integrada en el tiempo y espacio.Todo cuando emana del
hombre y que produce en otro una reacción con la que no puede entrar en resonancia sin invalidar o
anular la expresión que acabada de emanar de él, extingue por completo el sentimiento de validez de
su existencia; se desdice o se separa de su medio de expresión; no se conoce más.Parece que muy
preocupante, la función simbólica existe en el ser humano, al igual que la función de sentir y de
recordar.

La expresión de esa función aparece con el primer lenguaje de reconocimiento interhumano, que es
el acuerdo de mímica con la madre y sobre todo de las mímicas intencionales; se expande,
visiblemente, en el lenguaje verbal, es decir hacia los dieciséis a dieciocho meses.

Toda experiencia agradable o desagradable al organismo físico del lactante, que va acompañado de
apacibilidad nerviosa de la madre, es simbólicamente portadora de seguridad.
Toda experiencia, agradable o desagradable al organismo físico del lactante, que se acompañe de
tensión nerviosa de la madre, es señal de inseguridad.

CONCLUSIÓN.
Parece fundamental poner atención a las diversas investigaciones que revelan la importancia, no sólo
de la madre, sino también de otros vínculos en este proceso de formación, lo que amplía las
posibilidades de integrar a otros miembros de la familia en el desarrollo de programas de
prevención/intervención, aumentando a su vez, las opciones de generar un apego seguro al menos
con uno de los padres.

Una de las principales hipótesis acerca de los problemas de atención propone que se trata de una
falta de regulación de los circuitos neuronales localizados en las regiones frontales del cerebro. Con el
objetivo de corregir la desregulación de estas regiones cerebrales se han utilizado diversos fármacos.
Cada trastorno de personalidad representa el punto final de un complejo proceso biopsicosocial.

La «vida real» es aún más complicada porque muchos niños y adultos con trastornos de personalidad
no padecen sólo uno de ellos, sino que estos ocurren juntos. El clínico que evalúa y plantea el
tratamiento para un niño o adolescente debería revisar cada uno de los componentes de la
personalidad previamente descritos y considerar de manera especial las interacciones que se
entretejen en estas variables, al hacerlo así, el clínico puede considerar al niño de manera simultánea
como objeto y el agente de la energía formativa.

Desde los postulados teóricos y la evidencia empírica señalada, se puede establecer la existencia de
patrones de personalidad disfuncionales desde edades tempranas, tales como comportamientos:
paranoides, esquizoides, comportamientos que indicarían un posible trastorno límite, conductas
características del narcisismo y diversas formas de comportamientos de evitación y dependencia,
además de problemas emocionales.

Se hace entonces necesaria su detención temprana y la implantación de programas preventivos.En el

caso de la resiliencia, ésta propicia modificaciones y/o fortalecer los conocimientos, fortalecer los
valores familiares, es necesario comprender como los individuos y las familias, enfrentan las
condiciones adversas, y generan condiciones mejores para futuras generaciones, esta nueva mirada
puede conducir a un cambio en la visión de planes, programas y políticas sociales que
tradicionalmente se han pensado con carácter compensatorio, mitigador o en el mejor de los casos
preventivo.

Es tener la posibilidad de vivir de otra manera, de construir un mundo diferente y de darnos cuenta
de que ahora se debe promover el desarrollo de la resiliencia en lugar de prevenir los daños
específicos, como una forma de mejorar las condiciones de vida.Parece oportuno hacer mención de
las acciones que son orientadas a la identificación de factores de riesgo y factores protectores de los
niños y adolescentes, además de involucrar a la escuela en la promoción de una conducta saludable
para contribuir al bienestar integral del individuo y su entorno, partiendo de la premisa que trabajar
en equipo se convierte en una necesidad indispensable y en trasformar nuestros conocimientos en
programas de acción que apunten hacia el desarrollo del niño y del adolescente.

(Gómez-Maqueo [2014] Psicopatología riesgo y tratamiento de los problemas infantiles. Manual

Moderno México.)

Unidad 3. Principales conflictos en la niñez, Neurosis del carácter y Patología de la alimentación.

INTRODUCCIÓN.
Si consideramos que México es un país de jóvenes que requieren del apoyo y atención de los adultos
para lograr un desarrollo óptimo tanto en el aspecto físico como mental. La interacción que tengan en
su medio van a propiciar o a dificultar su inserción y desempeño en el mundo que los rodea. El estado
de salud mental y emocional se va adquiriendo desde que nace el niño y como menciona Sue
Gehardt, la mejor manera de abordar las enfermedades mentales, incluso la delincuencia y la
violencia en nuestra sociedad, es ocuparnos de los bebés y los niños.

Sue Gehardt.
El aprovechamiento que haga un niño de sus recursos dependerá de cómo se haya dado el proceso de
desarrollo de su personalidad. Este desarrollo se puede ver alterado por diversas circunstancias que
pueden llegar a alterar sus conductas. Cuando el comportamiento del niño se vuelve muy disruptivo,
o se sale de los parámetros establecidos es posible que se hable de conflicto o de trastorno y que
requiera de una atención más especializada de Psicólogos y Psiquiatras.

En México, de acuerdo con el CIE-10, las principales causas de demanda de consulta externa en
menores de 15 años, en Centros de Salud Mental de CDMX son:
1. Trastornos hipercinéticos 25.5%2.
Trastorno mental sin especificación 11.95%3.
Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación 7.41%4.
Trastornos disociales 7.29%5.
Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar 4.90%6.
Trastornos del comportamiento social 4.38%7.
Trastorno de las emociones 3.73%8.
Trastornos generalizados del desarrollo 3.38%9.
Trastornos mentales debidos a lesión, disfunción cerebral o a enfermedad 3.19%10.
Retraso mental 2.98%

Estos resultados muestran los trastornos por déficit de atención, los cuales ocupan la cuarta parte de
las conductas solicitadas.
También llama la atención que la clasificación del trastorno mental sin especificación ocupe el
11.95%.

Según el CIE-10 ésta corresponde a una categoría residual no recomendada, para cuando no pueda
recurrirse a otro código.Es decir 11,95% de la población que solicitas consulta, presenta síntomas que
no permiten obtener un diagnóstico claro y por consiguiente el tratamiento que les pueda dar, sería
cuestionable, por no saber si es el correcto.

PRINCIPALES CONFLICTOS EN LA NIÑEZ.

Prevención.
Lo expuesto con antelación, lleva a pensar la gran responsabilidad que tiene la sociedad y sobre todo
la familia, sobre el desarrollo del ser humano. Por lo tanto si se desea que haya niños, y más tarde
adultos, con la capacidad de obtener un estado de bienestar físico y mental que les permita
aprovechar todas sus potencialidades y sus comportamientos e interacciones con los diferentes
subsistemas y muestren un ajuste a las demandas de éstos, es necesario actuar a nivel preventivo.
Las acciones preventivas que se realicen, deben ser dirigidas al micro, meso, exo y macrosistema en
las que se acentúe la intervención a nivel familiar. En la actualidad existen muchos medios de
comunicación que permean en los diferentes subsistemas e influyen en los valores y costumbres los
cuales intervienen en el desarrollo del ser humano.

En forma más directa es necesario trabajar con la familia, en especial con los padres, para
concientizarlos acerca de la influencia que tienen sus interacciones en el desarrollo de su hijo; así
como proporcionarles herramientas que puedan ayudarlos a buscar formas de afrontamiento más
adecuados a los diferentes problemas que se les presentan.

Enuresis.
Constituye un síntoma clínico infantil que se presenta con frecuencia en la consulta psicológica y
merece especial atención del especialista dedicado a la psicoterapia infantil.Algunos sólo la
consideran una expresión sintomática, mientras que para otros es todo un cuadro nosológico.

Para algunos, su etiología es de manera estricta psicógena, quizás para otros tantos es un desajuste
madurativo, neurovegetativo neurológico; es decir, que su base es orgánica (Knobel, 1977). Doltó
(1974) considera que hay una extrañeza general ante la presencia frecuente de la enuresis, y es por
esta razón que muchos niños son llevados a consulta psicológica; sin embargo, no puede analizar el
síntoma por sí solo, pues se dejaría a un lado el trasfondo de una posible neurosis en el infante.

Su comprensión no se concibe sino bajo una perspectiva de desarrollo, ya que la organización de

control de micción constituye una etapa importante de la psicogénesis. La enuresis no es un síntoma
que se puede generalizar en la mayor parte de los casos, es en sí la expresión de un conflicto
intrapsíquico. Todos los estudios modernos que han tratado la enuresis coinciden en postular el
origen psicógeno del síntoma.
Pero el mecanismo de acción de los psíquicos desencadenantes no resulta aclarado lo suficiente y no
parece que exista un criterio uniforme para su consideración (Bekei, 1984). Kreisler (1977, citado en
Lebovici, 1990) la define de la siguiente forma: la enuresis es una micción incontrolada que persiste,
que vuelve a aparecer después de la edad de la madurez de la función, que se produce de manera
habitual durante un sueño, el curso evolutivo más o menos habitual, singular por su
desencadenamiento que inopinado e involuntario, aunque normal en su desarrollo fisiológico.

La enuresis puede ser primaria (y su nota predominante será el retraso de manifestarse el control
esfinteriano) o secundaria, aparecer o reaparecer, tras un intervalo más o menos largo de limpieza.
Hallgren (citado en Ajuriaguerra, 2004) considera que hay enuresis secundaria cuando antes de los
cuatro años el niño ha estado sin mojarse durante un año o más. Es indudable que la enuresis se
acompaña de determinada situación familiar, ambiental, que provoca en el niño inseguridad o
inestabilidad emocional o física (Krakowski-Santora, citado en Knobel, 1977) y que la familia reacciona
en una forma por demás pasiva, lo que es agraviante por la falta de amor que se le hace sentir al niño,
o lo que es más frecuente, con extrema gravedad.

Corominas (1996) considera que los niños con enuresis presentan una evidente disociación cuerpo-
mente, que viene implícita en la historia, con impulsos y sensaciones que se manifiestan en aquellos
que presentan diferentes niveles relacionales de su personalidad.
Factores emocionales y enuresis.
El síntoma de la enuresis puede tener diversos significados. Reca (citado en Aguilar, 1998) destaca la
importancia de analizar el momento y eventos significativos que ocurrieron en la época en que se
originó el síntoma, además de lo que ocurrió después, ya que desde el punto de vista psicológico,
existen factores que originan enuresis y otros que la mantienen y modifican el síntoma con el paso del
tiempo. En un inicio el síntoma se inclina por el cumplimiento de una demanda a nivel inconsciente,
sin embargo, éste variará conforme pasa el tiempo, de manera más directa con las experiencias que el
niño tiene a lo largo de su desarrollo; las cuales traen como consecuencia las modificaciones del
mismo. Puede verse perpetuado por diversos factores, ya que en general el niño tiene la inclinación
por no dejarlo, y obtener ganancias, beneficios primarios o secundarios de éste (Aguilar, 1998).

Beneficios primarios son aquellos derivados de manera directa de las sensaciones que provoca la
micción. Algunos provienen de tendencias regresivas ligadas a la pasividad y a la erotización cutánea;
otros son los placeres de orden masturbatorio, testimonio de una fijación al erotismo uretral; y por
último, placeres de sensaciones difusas, ligadas a la percepción de que el cuerpo se llena y se vacía de
agua.
Beneficios secundarios son aquellos resultantes de los cambios que el síntoma provoca en el entorno
y de la utilización que permite en las relaciones interpersonales.
Algunos de ellos se ligan a la regresión que facilita un contacto más estrecho con la madre y las
satisfacciones eróticas que le provee la madre mediante los cuidados cutáneos y corporales; o son
ventajas creadas por el masoquismo del niño, como los castigos y los conflictos familiares en torno a
la enfermedad.
El síntoma secundario puede variar de acuerdo a las actitudes de los padres.

En otros casos son menos confesables y más difíciles de descubrir; ventajas ligadas a la regresión que
facilitan un contacto estrecho con la madre y satisfacciones eróticas mediante cuidados cutáneos y
corporales, ventajas para el masoquismo del niño por los castigos y los conflictos familiares en torno
al síntoma, ventajas en un registro edípico por la complicidad con uno de los padres en contra del
otro, ventajas defensivas en el adolescente que se protege así de un acceso a la sexualidad adulta.

Se sospecha de la importancia de estos beneficios secundarios en aquellos casos en los que el niño
soporta con demasiada serenidad las consecuencias desagradables del síntoma (Lebovici, 1990).

Personalidad del niño enurético.

Autores como Ajuriaguerra (2004), Lebovici (1990) y Aguilar (1998) entre otros, coinciden en que no
hay un perfil unívoco de la personalidad del niño enurético; sin embargo hay dos características a
observar: la dependencia afectiva y la agresividad. Con la relación a la dependencia afectiva Lebovici
(1990) sugiere que la dependencia excesiva se manifiesta por comportamientos de apego excesivo a
los padres, sobre todo a la madre, la pobreza de contactos con los niños de la misma edad, la
tendencia de costumbres infantiles (chuparse el dedo, apego a los objetos de primera infancia).

Esta inmadurez encuentra con frecuencia un eco favorable de los padres, en los que se advierte el
deseo de que su niño, se expresa de diferentes modos: a veces es franca, en el niño que decide
oponerse o en el trastorno del carácter desborda con amplitud el síntoma para abarcar numerosos
sectores de su vida; otras adopta una forma camuflada, en niños más bien pasivos o apáticos que no
tienen otras posibilidades de expresar su agresividad.

Asimismo Corominas (1996) señala que a menudo los niños enuréticos presentan inhibiciones de la
fantasía o bien ésta puede ser muy pobre. De igual forma son niños estimulados por el ambiente, se
auto-exigen un alto nivel en el aprendizaje (rendimiento escolar) superior al de su edad, por lo que a
través de la enuresis que llegan a satisfacer necesidades primarias.

Encopresis.
Este trastorno forma parte de los que conforman la expresión anal, se manifiestan durante la infancia
y es considerada como la manifestación de un síntoma, el cual no presenta causa orgánica. Por lo
general se considera a la encopresis como el defecar en los pantalones, en lugares inapropiados de
acuerdo a lo establecido en la sociedad: sin embargo, al hacer esto se corre el riesgo de dejar a un
lado todo aquello que conlleva la retención y expulsión de las heces fecales según cada sexo, así como
las consecuencias y la intensidad con la que se presenta. Janin (2008) reflexiona que la encopresis es
un trastorno que, como tantos otros, puede encontrarse en diferentes estructuras psíquicos y que no
define un cuadro psicopatológico.

Sin embargo se puede llegar a precisar algunas características generales y algunos nudos de conflictos
que se repiten en niños encopréticos. Se trata de un grupo heterogéneo que no enmarca en las
categorías tradicionales, se pueden reconocer conflictos en etapa anal, sin embargo, estos no
corresponden a los cuadros clásicos de neurosis obsesivas, psicosis o a las estructuras paranoides
(Romano, 1997).El DSM-IV ubica a la encopresis dentro de los trastornos de inicio en la infancia, la
niñez o la adolescencia y considera para su diagnóstico como característica esencial, la emisión
repetida de heces en lugares inadecuados (ropa o suelo) en la mayor parte de los casos esta emisión
puede ser involuntaria, pero en ocasiones es intencionada.
El tiempo en el cual se presenta el síntoma de la encopresis es por lo menos una vez al mes durante
tres meses como mínimo y la edad cronológica del niño debe ser por lo menos de 4 años. Es
importante descartar causas fisiológicas directas como puede ser, el uso de laxantes, alguna
enfermedad médica, con excepción de algún mecanismo que impide el estreñimiento.

La clasificación internacional.
La clasificación internacional de las enfermedades mentales CIE-10 (1993), define la encopresis como
la «emisión repetida de heces en lugares inapropiados (ropas y suelo) ya sea de manera involuntaria o
intencionada».

A diferencia del DSM- IV, la CIE-10 considera que debe presentarse por lo menos un episodio de
encopresis al mes durante al menos 6 meses.La encopresis puede tener diferentes manifestaciones,
puede variar en relación a la intensidad con la que se presenta y por ende las consecuencias.

Las diferentes formas clínicas de la encopresis pueden distinguirse como:

1. Continua-discontinua:(Laguna, 2008) en el primer caso, el niño no controla el esfínter anal y su
familia lo tolera debido a las condiciones socioculturales, como consecuencia de un entrenamiento
inapropiado, por lo cual defecar es un acto agradable para el niño.

La encopresis discontinua se puede presentar en niños de familia, compulsivas que sienten temor a la
encopresis. Ésta es producto de un estreñimiento coercitivo y grave donde prevalece cierto nivel de
desagrado asociado a la defecación.

2. Primaria-secundaria:esta se refiere a la incontinencia fecal en el cual el niño nunca ha adquirido el

control del esfínter anal y corresponde a un retraso en la madurez funcional para el aprendizaje del
control.

La encopresis secundaria es una alteración que se desarrolla tras un periodo de continencia durante
un tiempo más o menos prolongado, por lo que puede considerarse como una regresión a un estado
de desarrollo ya superado y al cual antecedió un periodo prolongado de limpieza.

3. Retentiva-no retentiva: la encopresis retentiva se considera cuando hay evidencias claras de

estreñimiento, por lo que el factor psicológico es fundamental.

Desarrollo psicoafectivo y encopresis.

Las fases de la libido, descritas por Freud, brindan una explicación acerca de cuáles son las
interacciones que pueden llegar a darse a nivel interno dentro de la psique humana.

La organización anal es parte fundamental dentro del desarrollo psíquico del infante humano, ya que
durante el lapso en el que aparece ésta se ponen en juego pulsiones, diversas defensas y la
construcción del yo en relación a la introyección de normas que demanda el entorno del menor.

La educación del esfínter es más importante e influyente de las diversas variables implicadas en la
aparición de la encopresis. En esta situación, es especial la función materna y no faltan pruebas de
que los tempranos intentos de controlar por la fuerza el demonio del intestino pueden ocasionar
perturbaciones crónicas en la defecación o en contraparte la presencia de una negligencia y
desinterés por el aprendizaje de este proceso.Janin (2008) considera que el proceso de la
organización anal aparece en la teoría como una encrucijada importante, como un punto crucial en la
organización psíquica, en tanto liga pulsiones, narcisismo y defensas, constitución del yo e
interiorización de normas.

Dolto (1974) coincide con lo anterior y agrega que el aseo proporcionado al infante por la madre o el
cuidador es agradable, por lo que se asocian a la madre emociones contradictorias, ya que como lo
comenta Anna Freud (1997) existe una ambivalencia, pues durante esta etapa fluctúa de modo
constante entre el amor y el odio.

Psicodinamia de la encopresis.
La encopresis forma parte de los trastornos anales, los cuales se originan en el periodo de separación-
individuación, Bekei (1984) considera que se organizan en el periodo de separación característico de
esta etapa, en que la tendencia e independizarse es mutua.

En el niño esta tendencia está impulsada por la maduración neurológica, y en la madre por la
necesidad de salir de manera definitiva del estado regresivo del embarazo y de reconectarse con su
pareja y con el medio.Al igual que la enuresis la encopresis no es un cuadro monosintomático; ya que
al ensuciarse se establece simplemente como uno de los diversos síntomas que dependen de la
excreción y que por ende estarán relacionados con la acción.

Estos niños se ubican en el nivel de la descarga motriz o bien en el nivel de mandato puro (Romano,
1997).Kreisler (1990) describe tres tipos de encopresis, las cuales nombra de la siguiente manera:

1. El tipo pasivo o vagabundo son aquellos niños cuyo comportamiento es pasivo, parece como si se
dejaran ir, carecen de toda posibilidad de organización y dependen casi por completo de sus padres.
Su esfínter anal parece funcionar en forma inapropiada. Janin (2008) considera que a su vez, se puede
encontrar que a menudo el niño ha sido expuesto a situaciones de abandono, lo que es equiparable
en un estado hemorrágico, se pierde sin tener control de la pérdida anterior.

Son niños que quedan pasivos sujetos a otro que se va, lo abandona, en una reiteración de una
pérdida traumática, como repetición literal del trauma. En estos niños la motricidad, se ve reflejada,
en una torpeza y pérdida del control motriz.

2. El tipo delincuente o tira bombas, Kreisler (1990) y Janin (2008) refieren que estos niños, se
comportan en forma coherente con su encopresis, la cual es voluntaria en su totalidad; el hecho de
evacuar sin ajustarse a las reglas establecidas les produce un placer innegable. Sus fantasías son muy
pobres en general, y todo ocurre en la esfera del comportamiento. En éstos lo que predomina es la
hostilidad o la agresión manifestada a través del cuerpo, a través de la expulsión; sin embargo el niño
queda expuesto a una situación de humillación y vergüenza.

El pensamiento verbal que predomina en este grupo presenta características encubridoras y de rodeo
de la acción eficaz, que en ocasiones puede tornarse como inalcanzable (Romano, 1997) Por lo
general son niños hiperactivos, oposicionistas, que desafían toda norma.
3. El niño con encopresis por retención o rebosamiento, estos niños son bastante constipados y se les
escapan las heces. Kreisler (1990) manifiesta que las heces son retenidas el mayor tiempo posible en
el recto, para ser evacuadas con placer en los pantalones. Pero el juego del encoprético condensa
satisfacciones eróticas diversas y una agresión premeditada contra los educadores. R omano (1997)
considera que la acción en este grupo presenta un carácter expulsivo y de descarga.

Cabe destacar que dentro de la manifestación de los diferentes tipos de encopresis, no siempre se
presentan diferencias claras, pues el síntoma puede ser un recorrido entre las diferentes formas de
este trastorno. Sin embargo, es importante analizar qué es lo que pasa alrededor del síntoma, bien
puede ser que el niño viva una situación de violencia, abandono o una relación de vínculo alterada
con la madre o el cuidador principal, y se puede hacer la pregunta sobre el por qué, el niño eligió esta
forma de enfrentar una situación angustiante para él y que es la que la mantiene activa dentro de la
dinámica entre él y el entorno.

Tratamiento de la enuresis y la encopresis.

El tratamiento que se brinda tanto a la enuresis como a la encopresis no es el único. Existen diversos
tipos de intervención, Bekey (1984) refiere que así como no hay psicopatología ni personalidad única
de los chicos que padecen este tipo de trastornos tampoco su terapia es uniforme.

Ésta se debe ajustar a cada caso y aplicar el tipo de tratamiento más conveniente.Doltó (1982)
plantea la necesidad de analizar el comportamiento afectivo del niño para saber en qué estadio del
desarrollo se encuentra y cuál fue el motivo para que el niño tuviera una regresión a un estadio
anterior. Otro tipo de orientación enfocada a la intervención psicológica es la psicoterapia de juego, la
cual ha demostrado ser uno de los recursos con más efectividad en el tratamiento de este tipo de
problemáticas que subyacen a éste.Doltó (1982) plantea la necesidad de analizar el comportamiento
afectivo del niño para saber en qué estadio del desarrollo se encuentra y cuál fue el motivo para que
el niño tuviera una regresión a un estadio anterior.

Otro tipo de orientación enfocada a la intervención psicológica es la psicoterapia de juego, la cual ha

demostrado ser uno de los recursos con más efectividad en el tratamiento de este tipo de
problemáticas, la orientación psicodinámica, se aproxima no sólo al abordaje del síntoma sino que
también toca las problemáticas que subyacen a éste.

Dentro del enfoque psicodinámico, en el tratamiento de la enuresis es primordial la cualidad de la

relación madre-hijo, pues no sólo para el niño resulta vergonzoso orinarse en la cama o bien en sus
ropas, por lo que la intervención con ellos podría comenzar con una orientación sobre cómo tendrán
que hacer para educar el esfínter de su hijo.

Doltó (1982) sugiere que depende de la persona que educa al niño para el control de esfínteres el que
se respeten los deseos. Son todas las actividades de la vida de ese niño con la madre las que se tienen
que estudiar para saber si fomentan su autonomía y libre juego de sus deseos, sin entorpecer, de
forma directa, la libertad de acción de los demás.

Así como dar a conocer al niño que no es el único que ha presentado este padecimiento. Asimismo, la
autora hace referencia a la importancia que tiene el estimular la independencia del niño dentro de la
relación madre-hijo.Algo que también se ha observado es por un lado, la relación pasiva o ausente del
padre con el hijo dentro de este tipo del trastorno de la enuresis y por el otro, el deterioro de la
relación que tiene el primero con la madre.

Doltó (1997) apunta que se puede ayudar a la madre si se incluye un poco más al padre dentro de la
enseñanza del control de los esfínteres y menciona que dentro del proceso terapéutico esto es muy
difícil, sobre todo si el psicoterapeuta es mujer, puesto que ese niño no tiene la imagen de su padre;
sin embargo, si mediante la madre es posible saber cuál ha sido la historia del padre, será entonces
posible devolver al niño una imagen paterna sana. Es ese trabajo de las fantasías lo que devuelve al
niño el poder de su dominio de sí mismo. (Dolto, 1982)

En algunos casos no basta esta actitud de apoyo y puede disponerse una psicoterapia cuyos objetivos
o mediante sugestiones, en otras ocasiones habrá que actuar en profundidad para descubrir la
especial forma organizativa de la personalidad infantil (Ajuriaguerra, 2004).

Otro aspecto dentro del tratamiento de la enuresis, lo aborda Lebovici (1990) quién menciona que la
actitud del terapeuta debe ser la de establecer una relación de confianza con el niño, abordar la
dinámica conflictiva consciente e inconsciente que soporta el síntoma, construirse en el aliado del
niño en su deseo de curarse. Esto exige abandonar las recetas terapéuticas o los juicios dogmáticos
sobre el síntoma, el niño o la familia.
Con respecto a la intervención que se debe llevar a cabo en la encopresis, ésta debe presentarse en
varios niveles, ya que como menciona Ajuriaguerra (2004) la encopresis es un síntoma que
únicamente cabe en el niño en desarrollo.

Dentro del tratamiento se deben examinar aspectos sobre cómo ha sido el control de los esfínteres,
cómo se ha llevó a cabo este aprendizaje de la limpieza, ya sea de forma negligente y sin coherencia
dentro del entrenamiento o en otro extremo, con un aprendizaje temprano, exigente y represivo por
parte de la madre.Con respecto a lo anterior, Lebovici (1990), añade que una técnica segura parece
ser la consulta terapéutica repetida, que asocia a madre e hijo.

Así se apreciará mejor la dinámica intrafamiliar, la circulación de los intercambios y el juego de las
interacciones, dentro de las cuales poco a poco, se proponen nuevas disposiciones para cada uno de
ellos.

Dentro de la terapéutica de estos casos Lebovici (1990) sugiere que se debe demostrar al niño y a su
familia que su estreñimiento rebelde y, o su encopresis episódica, o ambas no son la consecuencia
pasiva de una enfermedad o de una malformación, sino el resultado de un fenómeno activo
deliberado. Y entonces volver a descubrir con él, el mecanismo que utiliza mal, pues también le cuesta
traducir en pensamiento y en palabras lo que ocurre rápidamente en un acting constante en su
cuerpo.

Para Kreisler (1990) es esencial hacer comprender bien al niño que sabemos que se trata de un
fenómeno activo deliberado y que no consideramos la víctima pasiva de una dificultad interna, una
enfermedad o una diferencia.

De esta manera, se puede pedir buscar las razones que lo llevaron a elaborar y mantener esta práctica
durante un periodo más o menos largo.Autores como Kreisler (1990) Lebovici (1990) y Ajuriaguerra
(2003) subrayan el papel del terapeuta dentro del tratamiento de los trastornos de la defecación y
haces énfasis, en el papel de la contra-trasferencia, pues en muchas ocasiones puede ser difícil
mostrar una actitud neutral y acogedora, con respecto a las entrevistas con el niño o con los padres,
pues lo que trasmiten al terapeuta remite de la forma bastante brusca en las soluciones de
compromiso que se han establecido con respecto a este tipo de problemáticas.

En la consulta terapéutica se propone reunir al mismo tiempo al terapeuta, al niño, los dos
progenitores y —si es necesario— otras personas implicadas, lo que es imprescindible para obtener
resultados eficaces. Kreisler (1990) menciona que es importante que los padres se enteren, por boca
del niño, de que él está de acuerdo con lo que ha surgido en la terapia en cuanto al significado del
mecanismo descubierto, para que ellos, en lugar de entender a la encopresis como una falla
fisiológica de la que el niño sería víctima, la atribuyan más bien, a un modo activo de lucha de éste
contra el reflejo normal.

De este modo, la experiencia ha determinado que en la actualidad la terapéutica sea mucho más
prudente al realizarse varias consultas terapéuticas y con avances por etapas del proceso de curación.

Comportamientos suicidas en niños y adolescentes.

Existen muchos datos que reportan la presencia de las conductas suicidas. Sin embargo, como señala
Mardomingo (1994), no se cuenta con estadísticas fiables sobre la prevalencia de las conductas
suicidas.
Esto se debe en gran medida a la variedad en los métodos de recolección de datos, a la definición del
concepto y en el caso particular de las conductas suicidas, al ocultamiento del fenómeno por parte de
la sociedad e incluso por parte de los profesionistas de la salud. Este hecho se complica aún más al
tratarse de infantes y adolescentes, ya que es común que estos actos sean ocultados o minimizados
por la familia o personas cercanas al menor.

Sin embargo, la mayor parte de los estudios y estadísticas nacionales e internacionales, reportan que
dichas conductas van en aumento y que se han incrementado en las últimas décadas de manera
considerable (Bella, Fernández & Willington, 2010) de tal forma que el suicidio ha sido declarado un
problema de salud pública a nivel mundial por la (OMS).México no escapa a dicho incremento en las
conductas suicidas; la secretaria de salud, quien reporta un incremento notorio en los últimos años
(Mondragón, Borges & Gutiérrez, 2001)

Al respecto Puentes López y Martínez (2004) señalan que durante mucho tiempo el país, ocupo las
tasas de suicidio más bajas de América Latina, pero en últimas fechas éstas se han incrementado a un
ritmo más acelerado que en otros países.Este dato es apoyado por la OMS (2001), la cual refiere que
México ha mostrado un incremento del 150% de 1990 al 2000 en niños de 5 a 14 años y de 74% en
jóvenes de 15 a 24 años. El INEGI (2009) señalo que para 1997, la muerte por suicidio era la cuarta
causa de mortalidad en jóvenes de entre 15 y 24 años. Para el año 2000, la reportó como la séptima
causa entre los 5 y los 14 años y la tercera en adolescentes. Y para el 2003 la ubico en segundo lugar
en la población de 10 y 14 años de edad y q420 entre los 15 y los 24 años.
De la misma manera, Fuentes y colaboradores (2009) reportaron en un estudio realizado con 354
estudiantes de entre 8 a 14 años, 38.1% tenían entre 15 y 17 años y 3.4 de 18 a 20 años de edad. Sin
embargo, a pesar de las estadísticas reportadas por los diversos organismos nacionales, se encontró
que existen escasos estudios que aborden la problemática suicida en infantes (Paramo & Chávez,
2007) siendo más numerosos los trabajos realizados con adolescentes. Por lo que se vuelve
importante generar trabajos de investigación que den cuenta del fenómeno suicida en la infancia, ya
que como mencionan Miranda y colaboradores (2009), el inicio del comportamiento suicida se
reporta alrededor de los 10 años de edad y muestra su punto más peligroso alrededor de los 15 años.

Como se puede observar, los datos conforman la existencia e incremento de dichas conductas en la
infancia y la adolescencia, sin embargo, un elemento que ha impedido el avance en esta línea de
investigación, tiene que ver con la intencionalidad del acto. En la literatura referente al
comportamiento suicido en la edad adulta, el tema de la intencionalidad ha cobrado gran relevancia,
ya que por definición, para considerarse un comportamiento o acto suicida, debe llevar de manera
implícita el deseo de morir.

Dicha situación ha llevado a una serie de discusiones conceptuales, las cuales se agravan al hablar de
niños.

Esto se debe a que se considera que en la infancia no se ha alcanzado la madurez suficiente para
tener una comprensión clara de lo que es la muerte y por lo tanto, el niño no puede expresar el deseo
explícito de morir, ya que al referirlo, no estaría hablando de la muerte en términos de finitud e
irreversibilidad.

En consecuencia, el concepto de muerte es una variable que debe ser evaluada cuando se estudian las
conductas suicidas durante la infancia (Viñas & Domenech, (1999) ya que como refiere Polaino-
Lorente (1988) se corre el riesgo de calificar de suicida un acto que tal vez no lo sea, por no existir la
voluntad expresa de quitarse la vida.

Sin embargo, la comprensión de la muerte, plantea una serie de dificultades para su estudio. Ortiz
(2007), describió dos de estas dificultades. La primera se refiere a la objetividad y señala que la
muerte solo puede ser aprehendida desde los simbólico e imaginario, ya que nadie la ha
experimentado y vuelto a la vida para dar referencia de ello, por tanto, su significado no puede ser
captado en esencia, lo que ha llevado al ser humano a crear una serie de explicaciones en torno a ella,
como los mitos, leyenda, rituales, entre otros. La segunda dificultad la planta el dinamismo psíquico.

Señala el autor, por un lado, que la razón alcanza la comprensión de finitud de la muerte, pero por el
otro, que la naturaleza afectiva niega su existencia, dicha negación la podemos observar en la
creencia de la vida después de la muerte, los espíritus, las vidas póstumas, entre otras. Todo ello con
el fin de despojar a la muerte de su significado terminal de la existencia.

Otro elemento que interfiere en el estudio del concepto de muerte tiene que ver con la historia
personal, ya que para la comprensión total de la muerte intervienen factores como la edad, la
madurez, las experiencias personales y familiares relacionadas con la muerte, las creencias religiosas y
las actitudes del medio sociocultural (Ajuriaguerra, 1996 y Siracusa, 2010).

Elementos que permiten un desarrollo más rápido del concepto o que intervienen para que éste se
desarrolle de forma adecuada. Tal es el caso de los medios de comunicación, los cuales confunden el
concepto de muerte en la población infantil, ya que muestran personajes que mueren y
posteriormente reviven; esto impide que el infante comprenda a la muerte como un proceso final e
irreversible.

De manera independiente a las dificultades que represente el estudio del concepto de muerte en el
niño, se vuelve importante establecer medios para su evaluación que permitan conocer el nivel de
desarrollo de dicho concepto; en especial en menores propensos a conductas suicidas o que ya las
hayan presentado.

Es posible identificar un consenso entre los estudiosos del tema al definir el concepto de muerte
como la comprensión de tres conceptos fundamentales: universalidad, irreversibilidad y cese de los
procesos corporales (Viñas & Doménech, 1999).

Si se entiende por universalidad la comprensión de que tras la muerte no hay retorno. Y cese de
procesos corporales, como la idea de que tras la muerte toda función cesa.

A partir de esta definición se han realizado diversos estudios que intentan dar cuenta del desarrollo
del concepto de muerte en los niños. Los más significativos, en lo referente a las conductas suicidas,
son los trabajos realizados por Orbach y Glaubman (1979) en los cuales destaca que no hay una
diferencia en cuanto al concepto de muerte entre los niños que presentan conducta suicida de los que
no las presentan. Estos autores refieren haber observado la presencia de distorsiones cognitivas en
los niños con conductas suicidas.

Explican que éstas actúan como una defensa ante la angustia que provoca la muerte.El niño llega a
creer que la muerte puede ser un espacio de reunión con los seres queridos que ha perdido, una
manera de renovación de la vida que no les gusta o una forma de resolver esa situación insoportable
por la que atraviesan. Distorsiones, que al evaluar el concepto de muerte en el niño, referirían la
carencia de dicho concepto y por tanto devaluarían la presencia de las conductas suicidas.

Sin embargo, es importante destacar en este punto, que el adulto también llega a presentar dichas
distorsiones y de igual manera puede percibir a la muerte con fines mágicos. Sin embargo, en ese caso
no se cuestiona del todo la intencionalidad del acto, lo cual no es así en el caso de los niños.

Por otro lado, algo se debe tener en cuenta es el riesgo que corre el niño que incurre en este tipo de
conductas, sea o no con la intención expresa de quitarse la vida, ya que, como refiere Pfeffer (1991)
no es necesario que el niño posea un concepto de muerte maduro para analizar los comportamientos
suicidas que presenta. Durante buena parte del siglo XX, las explicaciones dadas al suicidio infantil, no
eran más que adaptaciones de las teorías del suicidio en adultos (Páramo 2007) es posible que esto
sea debido a una idea concebida sobre la infancia, la cual será percibida en la sociedad como una
época de felicidad en la que eran impensables este tipo de comportamientos.

Sin embargo, se vuelve importante reconocer que el fenómeno suicida tiene características
cuantitativas y cualitativas diferentes a las de la población infantil o construir nuevas que den cuenta
del fenómeno en la infancia. De acuerdo con Rivera y Andrade (2008) el comportamiento suicida
puede ser identificado como un proceso que inicia con la ideación, continua con las tentativas y
concluye con el suicidio. Ideación suicida es entendida como “la presencia de pensamientos, planes o
deseos de cometer suicidio (Beck, 1993 citado en Carvajal & Caro 2011)

Otra definición es la expuesta por Mingote (2004) quienes señalan que una idea suicida es cuando un
sujeto persistentemente piensa, plantea o desea cometer suicidio, haciendo algún plan o
identificando los medios necesarios para conseguirlo.Es importante destacar que dichas ideas o
pensamientos son parte del proceso normal de desarrollo en la infancia y la adolescencia cuando el
menor trata de responder a problemas de su existencia.

Sin embargo se vuelven anormales cuando el suicidio constituye la única opción para resolver sus
dificultades (Piedranita, 2011) la gravedad de la ideación suicida reside en la persistencia o estabilidad
temporal (Miranda, 2009).Del mismo modo, de definirá el intento de suicidio como cualquier acto
deliberado, con resultado no fatal, que pretende causar o realmente causa daño a sí mismo o que sin
la intervención de otros habría sido así (Villalobos, 2010) Por su parte la OMS lo define como
cualquier acción mediante la cual el individuo se causa una lesión, independientemente de la letalidad
del método empleado y del conocimiento real de su intención (Arias, 2009).

Por último, se entiende por suicidio la muerte auto-infligida con evidencia, implícita o explícita de que
la persona quería morir (Soler & Gascón, 2005).El valorar o decidir que el comportamiento de algún
niño o adolescente muestra un componente suicida no es nada fácil, ya que se tiende a minimizar
este tipo de conductas (Mardomingo, 1994) y no sólo por los padres, sino también por los maestros y
profesionales de la salud; este hecho se a una el componente de ser un acto impulsivo, poco
meditado, o que busca la manipulación.

Sin embargo algo es cierto, en la práctica clínica es posible ver una amplia gama de comportamientos
en niños y adolescentes, acciones manipulativas, impulsivas y que no son meditadas; sin embargo no
en todos ellos se pone en riesgo la vida.
Según Rodríguez (2005) es diferente el perfil de los niños y adolescentes que cometen suicidio entre
los que intentan y de los que presentan ideación suicida:

1. Un grupo tendría más trastornos psiquiátricos y más factores familiares negativos; usaría métodos
de más alta letalidad y tendría peor pronóstico en cuanto a probabilidad de consumar un suicidio en
el futuro. Quizás serían aquellos en los que no se detecta un claro factor desencadenante y sí una
situación mantenida adversa.

2. El otro grupo lo constituirían aquellos en los que estas alteraciones psiquiátricas y de disrupción
familiar están ausentes o no son tan importantes. El intento sería impulsivo y no premeditado, se
detectará un claro factor desencadenante; el método utilizado sería de menor letalidad y el intento
pretendería una modificación en el ambiente.
Shaffer (1974) clasifica a estos menores en cuatro categorías:
1. Hipersensibles a la crítica.
2. Aislados con dificultades de comunicación.
3. Impulsivos.
4. Perfeccionistas, metódicos y autocríticos.
5. Lo anterior ofrece un panorama para empezar a entender las características psicológicas, sociales y
familiares que presentan estos chicos.

En el caso de los niños Guibert (2002) comenta que la muerte representa una paradoja, es querer
matarse pero no morir.

A partir de esta reversibilidad que los niños aún le atribuyen a la muerte como parte de su nivel de
desarrollo cognoscitivo, la consideran como algo de lo que se puede despertar o regresar. Realmente
lo que el niño querría es escapar, huir de una situación insoportable o resolver una situación
tensionante que parece inevitable.

Es decir, el niño espera con la muerte cambiar o esperar que las circunstancias cambien y estar ahí
después para ver los cambios. Sin importar cómo sea, como un sueño, una fantasía o un juego, el niño
pone en riesgo su vida aunque él no pueda comprenderlo; por lo que merece la pena considerarlo un
acto suicida desde el momento que el niño elige la muerte con o sin conciencia de las consecuencias
fatales, como un medio para modificar su entorno o resolver problemas.

Son poco frecuentes los casos de niños menores de 12 años que han presentado algún tipo de
comportamiento suicida (Sarro & DE la Cruz, 1991), sinembargo, se ha visto que muchos que se
suicidaron, no recibieron atención previa, y muchos niños que intentan quitarse la vida no reciben los
cuidados referentes a salud mental necesarios (Brent & Peper, 1995).

No obstante, se continúan haciendo esfuerzos por comprender el dinamismo de la conducta suicida

en los niños.

Así Tolan (1981) identificó varias dinámicas que precipitan este tipo de comportamientos, entre ellas
se encuentran:
1. La agresión hacia los padres (la cual es internalizada en forma de sentimientos de culpabilidad y
depresión).
2. La manipulación para ganar amor o para castigar a otros.
3. La angustia.
4. La reacción de sentimientos de desintegración interna.
5. El deseo de reunirse con un pariente fallecido.
6. Una llamada de atención de los padres.
7. Un pleito con los compañeros.
8. Presenciar una fuerte discusión entre los padres.
9. Un acontecimiento doloroso como la separación de los padres, el divorcio, o el abandono
inevitable.
Estas situaciones, de acuerdo con Martínez, generan en el niño sentimientos de pérdida, culpa y
soledad que lo orillan a intentar suicidarse. Además de estos hechos precipitantes también
intervienen las experiencias personales, las identificaciones, el nivel de desarrollo y los componentes
inconscientes en los niños.De acuerdo con este autor incluso el método que el niño elige depende de
sus propias experiencias, sus identificaciones y las circunstancias en el momento del intento. Por
ejemplo, es común en los niños saltar de las alturas, o atravesar las calles. Po lo que para comprender
el comportamiento suicida es necesario conocer su nivel de desarrollo y el concepto que tenga acerca
de la muerte, de manera independientemente a su edad.

Por otro lado, la adolescencia es un periodo de intensas transformaciones en muchos niveles:

corporal, físico, afectivo, familiar, social, sexual y cognitivo. La vida del adolescente está en constante
modificación, a partir de sus propios cambios, lo que resulta ya de por si, en una época complicada en
la vida (Barón, 2000).

El adolescente atraviesa por cambios corporales lo que altera su seguridad y confianza, el auto-
concepto que tiene de sí mismo se ve afectado, puede sentirse torpe, poco atractivo, muy atractivo,
en fin, sea cual sea la forma como se perciba, es distinta a la que tenía cuando era niño.

Lo que también afecta su parte sexual, al tener que definir su identidad, que le permitirá relacionarse
con los otros. Su nivel cognitivo ha alcanzado un nivel más alto que le permite filosofar y cuestionable
sobre sus aspectos acerca de la vida y de su propia existencia.

En lo social se encuentra en un ir y venir entre su vida de niño y su búsqueda de un lugar como adulto,
los padres en ocasiones le exigen como a un adulto pero no lo dejan de tratarlo como un niño.

Su estado afectivo se ve afectado por estos cambios, sus sentimientos hacia sus padres y hacia los
otros se modifican, empiezan a experimentar nuevas formas de sentimientos. A nivel psíquico,
presenta características psicológicas muy peculiares, son impulsivos, impacientes, muy sensibles,
susceptibles, apasionados, emotivos, elementos que los caracterizan. Todos estos elementos lo
modifican en búsqueda de su propia identidad.Lo anterior genera que el adolescente se encuentre en
un constante desequilibrio y conflicto (Barón, 2000) a causa de estos cambios constante; los que
pueden generarle cierto grado de angustia, el cual puede variar de una adolescente a otro.

Esta situación de cambios y desequilibrio lo vuelven vulnerable a manifestar comportamientos

suicidios, muchas veces al no poder enfrentar las cargas de angustia. Al igual que el niño, el
adolescente también tiene una forma peculiar de ver los comportamientos suicidas. El adolescente,
como refieren Barón (2000), como Espinoza y Anzures (1999) ve en acto suicida la solución a sus
problemas existenciales, sean estos familiares o personales. Al mismo tiempo que buscan comunicar
lo que le acontece.

El suicidio es para el adolescente una expresión de angustia, tristeza, enojo, frustración, carencia de
necesidades emocionales e incluso, puede llegar a ser una expresión de venganza o de castigo hacia
los otros.

En el adolescente al igual que el niño, puede aparecer el pensamiento mágico, caracterizado por
fantasías se reunión con alguna persona cercana que ha muerto, o la idea de un renacimiento
Barón (2000), el intento de suicidio del adolescente se traduce como:
1. La expresión de un deseo de cambio.
2. El poner fin a una situación.
3. El dejar de sentir algo que le afecte.
4. Puede ser la forma de reacción ante la impotencia para cambiar una situación o hecho
insoportable.

La autora señala también, que a nivel intrapsíquico, de fondo aparece un sentimiento de

omnipotencia infantil, en el que el adolescente con su acto podrá modificar las circunstancias en su
entorno.

De acuerdo con Sauceda (1997), el intento de suicidio en el adolescente es una mezcla entre
componentes depresivos e impulsividad agresiva, lo que al combinarse lo pone en el riesgo letal
(Vázquez, 1996), ya que al no poder controlar sus impulsos agresivos éstos son llevados al acto y
muchas veces promovidos por sentimientos depresivos que lo impulsan a intentar terminar con su
vida.

Al igual que los niños, el adolescente elige el método de acuerdo a sus experiencias y circunstancias
(Vázquez, 1996) lo cual se matiza, señala Spranger (1975), con un toque de teatralidad con el fin de
provocar una impresión más alta. Se añade a esa intención de huir, el componente de causar un
efecto en los otros, tal vez culpa o remordimientos.

Casullo (2000) describe tres tipos básicos de comportamientos en los adolescentes con ideación o
intento de suicidio:

1. Depresivo perfeccionista.
Hace referencia a personas con un superyo que se exigen altos rendimientos y se manejan con altas
expectativas de logro. Evidencian necesitar mucho de la aprobación social y tendencias a cumplir con
las normas sociales vigentes.
Presentan alta vulnerabilidad a situaciones de fracaso y de crítica. Tienden a idealizar a personas
amadas que han fallecido y que son muy propensas a internalizar sentimientos agresivos y hostiles. Se
muestran bastante solitarios. Es factible que se hayan criado en un núcleo de familias simbióticas muy
conflictivas.

2. Impulsivo.
Caracterizan a personas con baja tolerancia a la frustración, incapaces de sentir afectos negativos, son
muy irritables, con marcada tendencia a la actuación (acting out) de sus conflictos. Son muy sensibles
a las situaciones en las que se sienten rechazadas por otros, les cuesta resolver eventos problemáticos
de manera eficaz. Por lo general se han criado en el contexto de familias violentas.

3. Desintegrado.
En las personas que puede incluirse en esta categoría es factible encontrar estados graves de
ansiedad con miedo a la pérdida de la identidad. Temen perder el autocontrol e irritarse en forma
desmedida, son pocos asertivas y en general muy sumisas. Suelen padecer ataques de pánico o
trastornos de tipo esquizofrénico.Como puede verse no hay una estructura o un perfil común a todos
los niños o adolescentes con comportamientos suicidas, éste está matizado por diferentes
componentes personales, familiares y sociales.

Sin embargo, si existen algunas características comunes tanto en niños como adolescentes que
presentan este tipo de conductas. Entre los factores reportados por la literatura que intervienen para
que se presente alguna de estas conductas, podemos identificar tres grandes grupos: los factores de
riesgo, los factores precipitantes y los factores de protección.

Un factor de riesgo es un «conjunto de condiciones que a lo largo de la vida han participado en el

desarrollo de la persona al distorsionar, debilitar o disminuir la fuerza de su estructura psicológica y
patrones adaptativos» (Quintanar, 2007).

Entre los factores de riesgo que reporta la literatura es posible identificar factores genéticos,
psicológicos, familiares, sociales, de desarrollo, salud culturales, personales, económicos, educativos y
cognitivos (Mardomingo, 1994).

Los factores precipitantes serán «aquellos que aparecen en un momento dado y desencadenan el
acto suicida» (Quintanar, 2007), como puede ser el hecho de presenciar acontecimientos dolorosos,
problemas escolares, dificultades entre los padres, riñas entre hermanos, entre otros.

Por último, los factores protectores serán todos aquellos que briden soporte y disminuyan el riesgo de
cometer suicidio, como puede ser el apoyo familiar, el éxito escolar, la tolerancia a la frustración,
entre otras.En la actualidad, diversas investigaciones han puesto énfasis en los factores de riesgo
como medio de identificar y prevenir las conductas suicidas tanto en la niñez como en la adolescencia.

Como se puede observar, muchos son los componentes individuales, psicológicos, familiares y
sociales que se encuentran bastante relacionados a las conductas suicidas. Existen experiencias de
vida que predisponen a este tipo de comportamientos; pero son la combinación de estos factores, las
características personales del individuo y las circunstancias del momento, lo que determinan un acto
suicida, como lo indican Hernández y Lucio (2006) al hablar de los sucesos estresantes en relación al
riesgo suicida.
(Gómez-Maqueo [2014] Psicopatología riesgo y tratamiento de los problemas infantiles. Manual
Moderno México.)
Relaciones interpersonales del infante.
En nuestros días, los padres plantean cada vez más a menudo las dificultades que hallan para educar a
los niños. El cambio de las condiciones de vida tiene mucho que ver, pero educar al niño es siempre
difícil cuando el adulto no tiene confianza en el ser humano que crece; cuando a toda costa quiere
imponerle una forma de vida rígida.En tanto que si tiene confianza en las potencialidades del niño, así
como en lo que en su propio deseo le concierne, el adulto dará el ejemplo de alguien que asume en
plenitud sus deseos y sus contradicciones y que no las oculta.

Hacer el distingo entre lo imaginario y la realidad, es la tarea más importante como seres humanos.
Esto se complica cuando se trata de relaciones entre padres e hijos, que no tienen el mismo lenguaje,
que las palabras no quieren decir lo mismo para unos y otros. Las palabras que un niño emplea
encierran para él experiencias afectivas, emocionales, físicas, de espacio y de tiempo completamente
diferentes, representan por completo otra cosa.

Por otra parte, hay en los adultos un rechazo de la infancia y muchos de ellos han tenido una infancia
aun no terminada. Han concluido sólo en un sentido superficial, dado que han crecido, pero
continúan teniendo una actitud infantil hacia otras personas que les parecen adultos.Los niños son los
portadores del pasivo de los padres, pasivo en el sentido de la dinámica no resuelta, de aquellos que
se ha vivido mal y que se rechaza. Los hijos heredan de los padres las aptitudes y cualidades dinámicas
en sentido positivo en misma medida que heredaron los pasivos de éstos.

El cuerpo es lenguaje, las funciones del cuerpo son lenguaje, el niño es el primer terapeuta de sus
padres porque es fusional, lo es por naturaleza, de entrada biológicamente y después emocional y
afectivamente. El niño expresa por medio de disfunciones o trastornos de salud su parte en la
armonía del padre y de la madre, en la medida en que estos se proyectan en él. Freud descubrió el
papel de las pulsiones de vida y de muerte, que están organizadas en torno a la supervivencia del
individuo carnal. Este está unido como la trama o la cadena, al sujeto inconsciente del lenguaje. El
sujeto sobrepasa esta dependencia por la función simbólica, ya que la comunicación inter-psíquica a
la cual los humanos arriban entre sí, está por completo signada por el deseo.

Nada permite comparar al ser humano —un ser de lenguaje— con otras criaturas vivientes reunidas
en sociedades históricamente inmutables, reguladas por el instinto. La originalidad del sujeto humano
proviene del lugar que ocupa en el deseo de los demás, deseos que interpreta a través de las fantasías
de satisfacción que conoce.En efecto los inter-comportamientos del niño y de su entorno familiar
provienen de lo que se cree que el niño quiere decir o pedir y de lo que el percibe que los otros
quieren decirle y provocar en él. Cada persona de su entorno actúa según su deseo consciente e
inconsciente, pero reacciona a las expresiones espontáneas que le ve manifestar.

El niño es como el objeto de los deseos de los padres, así como de su angustia y su amor, está dotado
de la función simbólica y es también el sujeto inconsciente de su deseo que como tal está presente
desde su concepción.Por otra parte el niño tiene un organismo sometido a funcionamientos
fisiológicos semejantes, en la realidad, a los otros seres de su edad. Estos funcionamientos son
previsibles en cuanto repetitivos y ritmados; vegetativamente son las necesidades. Pero su deseo de
comunicación intrapsíquica, está siempre en busca de su satisfacción.

El niño opta en forma inconsciente por comportamientos —siempre de lenguaje— a fin de realizar su

propio deseo, siempre activo, fuera de los momentos de sueño profundo. En esto, el niño siempre
está guiado por lo que Freud denominó principio del placer; reside en la mitigación de las tensiones
internas, a la vez que en la elaboración sutil de una red imaginaria de comunicación.

Esto último ha de constituir para cada uno, en forma original, el inconsciente y la imagen del cuerpo.
Esta es al mismo tiempo simbólica de su esquema corporal. Toda otra criatura viviente, aunque
domesticada, conserva sus potencialidades de relación con las de su especie y las de su iniciación
instintiva a la procreación. Los seres tutelares y nutridores son, para estos pequeños nacidos de la
pareja humana, imágenes anticipadas (femenina o masculina), diferencia que llega tardíamente a su
conciencia de la intuición de lo que será su futuro ser cuando su organismo haya concluido el
crecimiento.Esta imagen de sí mismo dada por los padres, modela el deseo de la criatura que quiere
absorberlo todo y hacerlo suyo.

El niño extrae placer de las necesidades de su cuerpo. Durante los intercambios que mantienen e
impulsan el desarrollo de su organismo, están también presentes los intercambios de sus sentidos
sutiles. Su deseo es ávido de conquistar las modalidades de ser percibidas; de tenerlos y de actuar,
como sus modelos familiares, ejerce día tras día, los poderes que le pertenecen y que, también cada
día, se perfeccionan hasta la madurez de su sistema nervioso central (entre los 25 y los 28 meses) con
terminaciones nerviosas perceptoras discriminatorias finas e intervenciones musculares periféricas
(glúteos y extremidades inferiores en último término) la perfecta coordinación motriz es alcanzada
hacia los tres años. El niño aspira a imitar a sus modelos.

Todo cuanto le rodea —objetos animados e inanimados— todo cuanto observa como ser hecho ya
individuo, puede parecerle una imagen a la cual adaptarse, gracias a ese formidable donde imitación
que posee y a la increíble riqueza de modulaciones vocales que tienen la laringe y los músculos
fonatorios humanos.

Al niño todo le atrae y a todo responde; está encantado de descubrirse en comunicación con el
mundo que lo rodea, en tanto que en éste se siente seguro. Los padres son quienes le hacen
reconocerse en el espejo vivo de sus hábitos y de sus rostros familiares. De ellos le llega el olor, sus
ritmos y los fonemas correspondientes a su nombre, siempre repetidos por sus voces.Hasta que llega
a descubrir su propio rostro en el espejo, aquellos familiares le sirven de rostro y de imagen de sí
mismo en el espejo. Al verlos, lo hacen reconocerlos suyos y reconocerse de ellos.

El niño aprende el habla día tras día, ajusta sus ritmos, las sonoridades vocales a imitación de las de la
lengua que le habla la que lo alimenta. Aspira a entrar en relación con ella, cuyas relaciones con los
otros observa. Su deseo se hace cómplice y rival, ya bastante antes de la prevalencia de las pulsiones
genitales, para la satisfacción de las pulsiones parciales y parta hacer prevalecer sobre otros la
comunicación interpsíquica que desea establecer con quien lo alimenta.

Desde su punto de vista, se diría que, en esta triangulación existencial, el juego del deseo es el factor
dinamógeno y estimulante de todos los progresos.

El niño sensible a las diferencias, toma poco a poco consciencia de la realidad imperfecta de sus
actividades, en comparación con las que observa en los otros y que aspira a igualar.
Por observación se sabe, que el nacimiento de un hermano menor es la prueba anuladora del
símbolo, que todo niño debe asumir, algunos mal interpretados en sus reacciones de amor y de
deseos involutivos, quedan marcados de por vida.

Pero sabemos también que el hijo único o el menor de una familia, que no hayan tenido que superar
esa prueba, la encontraran tarde o temprano, en una rivalidad amorosa social.Por el contrario, si un
niño por la razón que fuere, no recibe de alguien conocido elementos verbales sobre lo que percibe,
su función simbólica innata se ejercerá de continuo en la soledad sobreviene muy a menudo o dura
largo tiempo, el niño utiliza referencias verbales fantasmáticas arcaicas, articuladas a percepciones
digestivas, motrices, asociadas al recuerdo de la presencia tutelar de la madre a percepciones ajenas a
los vocablos y a las mímicas significantes actuales.En apariencia el niño está poco presente para sus
familiares; ya no encuentra las resonancias significantes de su pasado en ellos y, poco a poco,
devienen extraños.

La comunicación intrapsíquica ya no se mantiene. Esto procede tanto en el niño como de la reacción

inadecuada de su entorno. En efecto, el niño espera un reencuentro de sí mismo y de los otros que lo
haga reconocerse —y también a ellos— como antes de la experiencia de aislamiento. Con semejantes
sucesos, ante tales experiencias de incomprensión, la evolución libidinal de un niño de menos de tres
años puede sufrir una detención. Las pulsiones ya son solo simbolizadas como fantasías
incomunicables y síntomas físicos. El autismo se instala después de una larga ausencia de uno u otro
de los padres.

También puede presentarse por el hecho de sufrimientos físicos sin el consuelo de la presencia
conocida o por traumatismos familiares o sociales que perturben el entorno y cuya repercusión el
niño sufre sin que le sea explicado nada verbalmente. En el análisis infantil se percibe que el lactante,
desde su primera edad, existe ya un sujeto sensible a la presencia, a la palabra y a la voz.Ese lactante
comprende el lenguaje de quien llega en su socorro, verbalizándole lo que le pasa, esta persona (la
que lo alimenta, la que lo cuida) le brinda con palabras, presentes en el momento de su deseo, las
circunstancias significantes de su existencia.

Estas marcas se manifiestan como trastornos del lenguaje y de la psicomotricidad.Los cambios

intempestivos de la persona responsable de la alimentación son traumatizantes. La que se aleja lleva
consigo las referencias humanas de comunicación del lenguaje (verbal o gestual) y deja al niño en el
desierto de su soledad. A cada sucesiva relación alimentaria y tutelar, éste se ve obligado a construir
una nueva y precaria red de comunicaciones interhumanas, que cada nueva partida perturba,
destruyendo en él cuanto hay de significante en el otro.

Todo niño cobra confianza en sí mismo y en los otros cuando está respaldado por las atenciones
tutelares de las personas de su entorno, que lo aman y desean su desarrollo en el sentido de la
afirmación de su personalidad, como ser con lenguaje. El movimiento y la complicidad lúdica de los
intercambios refuerzan ese sentimiento de confianza.

El niño observa los actos y los gestos de los adultos, escucha sus palabras. Conserva en su memoria
todas sus actitudes; los imita cuando este solo. Se ejercita, de tal modo, en dominar el espacio y el
tiempo que, por el momento, lo separa de ellos, pero también se queda a la espera del regreso. Los
ama y teme desagradarles.

Desea conquistar su beneplácito, alcanzar el poder que los adultos tienen y el dominio de las cosas.Al
mismo tiempo, su crecimiento real le permite alcanzar con mayor facilidad los objetos de sus deseos.
Puede asimismo extender su área de seguridad tanto en el espacio, donde sabe devenir autónomo
para sus necesidades, como en el entorno social y humano, donde sabe comportarse.

Se hace orgulloso de su identidad, orgulloso de pertenecer, por su nombre, a esa determinada familia,
de ser niño volviéndose hombre y todas las otras características individualizadoras se enraízan en él
por el lenguaje. El niño maduro se halla feliz de hablar de sus fantasías, sus pensamientos, sus
voliciones y actos, cuando tiene la certeza de ser tan necesario para los demás como éstos son para
él.

El lactante es, ya desde su nacimiento, receptor de los deseos de su madre, que comprende y emisor
de deseos, que hace comprender. Establece una intercomplicidad relacional que va de él a la madre y
de ésta a él, pero que va también hacia el padre, así como a los familiares más cercanos. Sin embargo,
lo cierto es que las perturbaciones de la relación simbólica pueden ser tan graves como las afecciones
físicas y entrañar trastornos digestivos o funcionales. Excesos de sensaciones, una alteración del ritmo
impuesto a sus funciones vitales, pueden aparejar trastornos tan graves como las carencias
alimentarias.El goce o la tensión de sus pulsiones sexuales sólo es visible en aquel por sus erecciones,
sensación que es más o menos confundida con las pulsiones uretrales.

En la joven son invisibles y confundidas con las pulsiones orales y anales pasivas.

El niño sólo accede a la simbolización de sus pulsiones cuando el apaciguamiento directo por el
cuerpo a cuerpo (lo que puede llamarse un circuito corto) no es posible. Entonces es cuando puede
inventar un circuito largo, que pase por expresiones vocales, mímicas y gestuales. El placer que
experimenta en el encuentro del placer del otro lo introduce en el código del lenguaje, que es sólo
verbal, pero comunicación plena.Toda prohibición como el destete es simbólico si el niño es capaz de
alcanzar a la comunicación inter-psíquica de su deseo, por medios que le aportan un placer mayor
que anteriormente y, sobre todo, que promueven una imagen de su sí mismo más evolucionado.

Por lo tanto es necesario que nuevas pulsiones parciales se hallen en curso de organización y
encuentren también como satisfacerse. De ahí el peligro de las interdicciones prematuras; así como la
continencia exigida muy precozmente tiene por efecto un desamparo del sexo, que será considerado,
cuando sea perceptible al niño, como sinónimo de un excremento.Es preciso también que el educador
adulto sea un ejemplo de aquello que incita al niño a conquistar, es decir que debe estar pronto a
abandonar los placeres del cuerpo a cuerpo y debe estar castrado de sus placeres arcaicos vis a vis del
niño.

En realidad se trata de adultos cuya relación pre-edípica o edípica con los padres no ha sido superada
y cuyas pulsiones arcaicas rechazadas se han despertado en contacto con su progenie. Así prohíben
verbalmente al niño el placer que continúan procurándose a expensas del mismo. Pero el niño no es
nunca la posesión de los padres, aun cuando sean, como progenitores, responsables.

Estos padres hacen lo posible por evitar o retrasar en el niño la resolución del Edipo prohibiéndole el
claro conocimiento de sus derechos al placer sexual genital, puesto que no es incestuoso.

El descubrimiento del nacimiento de los bebés, el deseo que tiene el niño de saber cómo ha venido al
mundo y el deseo de alcanzar a la imagen valerosa, viril o femenina, que representa a sus ojos el
padre y la madre, despiertan en él, naturalmente el deseo de tomar en el hogar el sitio del adulto de
su sexo vis – vis del otro, ya que son necesarios juntos para engendrar.

Todo niño cree que el padre y la madre hacen la ley, ignora que le están sometidos tanto a él. A esa
edad es cuando el niño entra, o está en condiciones de entrar, con provecho en la escuela primaria.Si
el niño no ha alcanzado la autonomía del lenguaje y de los gestos, ni el conocimiento cabal de su sexo,
la escuela (llamada maternal) puede entonces revelar a la familia y ayudar al niño a simbolizar sus
pulsiones oro-anales, todavía muy disimuladas en las satisfacciones del cuerpo a cuerpo con la madre
es ansiosa.El ingreso a la escuela primaria de niños aún insuficientes autónomos puede entrañar
dificultades. Es posible hallarse ante una regresión.

El niño considerado inmaduro, aunque no sea potencialmente, es devuelto a la casa cuna o enviado a
la familia. A veces se instala en la personalidad del niño la dicotomía, que corresponde a una
regresión libidinal camuflada. En tal caso parece adaptarse a la escuela, pero sucede que el grupo de
compañeros hereda su dependencia de la madre, al mismo tiempo que la maestra toma el lugar del
padre.En consecuencia, la evolución hacia el Edipo se halla deteriorada; nadie entiende ese
comportamiento que parece adaptado a la colectividad, en tanto que, en el ambiente familiar, el niño
entra en regresión, pierde las facultades de comunicación, la creatividad, su naciente autonomía.

Esa separación entre dos climas de desarrollo puede provocar trastornos psico-somáticos, que a veces
entrañan la hospitalización del niño. Pero la curación del cuerpo no ayuda, sin embargo, a la evolución
libidinal.

El momento apropiado para verbalizar la interdicción del incesto es aquel en que el niño tiene la
capacidad para establecer relaciones interpersonales con los otros sin la presencia de sus familiares.
El ingreso a la escuela primaria de un niño en pleno complejo de Edipo es un gran beneficio, porque
es capaz entonces de numerosas sublimaciones pulsionales; las logra con el aprendizaje de los signos
(de la lengua hablada y escrita) con la actividad industriosa, con el descubrimiento de las relaciones
sociales y el conocimiento del mundo que excita su curiosidad.

Sería muy beneficioso que se diera a los niños de 6 a 8 años, en la escuela, informaciones verídicas
sobre la inocuidad de la masturbación, sobre la higiene corporal y sexual. En efecto cuando los niños
no reciben ninguna respuesta al problema edipiano y a las cuestiones sexuales, desembocan siempre
en fantasías referentes a las pulsiones genitales, pero surgidas de fantasías arcaicas orales pasivas o
activas.De ahí pueden producirse pasajes a los actos sádico-anales, con los que los niños creen que
hacen como los adultos. Cada niño se crece solo ante sus dificultades con los problemas emocionales
y sensuales.

Saber que su secreto es un secreto a voces lo aliviaría de inútiles angustias.Se habla de información
sexual en la escuela, pero se la reserva a los niños prepúberes o aún púberes, se les informa a cerca
de los órganos genitales, en tanto que, a menudo ignoran todo a cerca de su cuerpo.
Sin embargo parece que no se ha abordado la cuestión de la interdicción del incesto homo o
heterosexual en la fratria, ni la de interdicción de familiaridades sexuales de padres, tíos, hijas y
sobrinas, ni la de la seducción de hermanas y hermanos menores.

Tampoco parecen haber hablado de la masturbación y de su papel engañoso y decepcionante,

aunque no peligroso.También los niños deberían saberlo con bastante anticipación a la pubertad, a la
vez que sepultan sus deseos incestuosos, ya que es ahí donde pueden sublimarlos, es decir cambiarlos
en amor casto por sus padres y abrir su deseo al mundo de los intercambios y las realizaciones
sociales.La insistencia sobre el papel de la escuela se debe a que a terapia llegan niños y adolescentes
que creen que los padres y los educadores tienen sobre ellos todos los derechos de satisfacción.

Algunos piensan que los padres podrían abandonarlos o hacerlos poner presos por sus actos
(pecados). Tales niños se hallan en una inseguridad angustiante, que para algunos constituye una
amenaza de locura. Todo niño debe ser informado acerca de sus derechos y deberes de los padres,
deben saber que cuando sean mayores, serán iguales que sus padres y libres con respecto a ellos,
salvo en cuanto a asistirlos materialmente en la vejez.
La dependencia de las drogas, según la OMS es un estado psíquico, y a veces físico, resultante de la
interacción entre un organismo vivo y un medicamento. Esta interacción se caracteriza por
modificaciones del comportamiento y por otras reacciones que impulsan fuertemente al sujeto a
tomar la droga de una forma continuada a fin de obtener los efectos psíquicos que la misma le
produce, así como, en algunos casos, para evitar el malestar que le ocasiona la deprivación.

La dependencia psíquica se caracteriza por el impulso a tomar droga, de una forma periódica o
continua, a fin de obtener el placer que la misma proporciona o de eliminar, a través de ella, un
estado de malestar. La dependencia psíquica es el factor más importante en la intoxicación crónica
por muchas drogas, en especial las psicótropas y el único factor significativo en otros tipos de
drogas.La utilización crónica de ciertas drogas da lugar a la dependencia física (adicción) que la OMS
define como un estado de adaptación que se manifiesta por intensos trastornos físicos que se
presentan cuando se suspende la administración de la droga, o cuando su acción es afectada por la
administración de un antagonista específico. Ligado a la dependencia física se halla el síndrome de
abstinencia, que es el conjunto de síntomas desagradables o dolorosos que se presentan, en aquellos
que han desarrollado dependencia física, en el momento de la supresión de la droga que toman
habitualmente. No todas las drogas ocasionan dependencia física, las drogas que dan lugar a la
dependencia física pertenecen a cuatro grupos bien definidos:

1. Opiáceos naturales o sintéticos.

2. Anfetamínicos.
3. Barbitúricos.
4. Alcohol.

La tolerancia es el estado de progresiva adaptación a la droga que se produce con la administración

prolongada de la misma, en virtud de la cual son necesarias dosis cada vez mayores para producir
iguales efectos farmacodinámicos.

La mayoría de los autores están de acuerdoen aceptar que la tolerancia únicamente tiene lugar con
las drogas que originan dependencia física.

Psicodinamia.
Freud opina que la adicción es el resultado de fuertes fijaciones orales. Al mismo tiempo considera
que la adicción primaria es la masturbación y que las otras adicciones son únicamente sustitutos de
ésta. Piensa también que el alcohólico siente el alcohol como un objeto ideal, lo cual explica por qué
el etílico crónico llega a presentar tal grado de vinculación a la bebida.

De suma importancia es la conexión establecida por Freud entre la patología de la afectividad,

especialmente la manía, y la adicción, siendo esta la dirección que más asiduamente han seguido sus
continuadores.
Se refirió también Freud al papel desempeñado por el alcohol en los delirios celotípicos cuestión esta
de extraordinario interés por el hecho de que, no hay ningún alcohólico crónico que no presente, si se
investiga con cuidado, alguna idea delirante de celos.

La explicación que nos da Freud es la de que el alcohol suprime las inhibiciones y anula el trabajo de
sublimación de los instintos, lo cual da como resultado que la libido quede en libertad, con lo que el
alcohólico cree que su mujer es infiel, debido a que proyecta en ella sus propios deseos sexuales hacia
los hombres.

K. Abraham pone en relieve las relaciones entre el alcoholismo y la sexualidad. El alcohol excita la
sexualidad, por una parte, y anula las inhibiciones y representaciones sexuales, sino que de alguna
forma, disminuye toda clase de inhibiciones de los impulsos instintivos, ya que tales inhibiciones de
los impulsos instintivos ya que tales inhibiciones se basan en la sublimación de la primitiva energía
sexual. Debido a la relación entre el alcoholismo y sexualidad.

Abraham compara el primero con los síntomas neuróticos, ya que cree que existe una equivalencia
entre ambos y que la fuerza que impide dejar la bebida es la misma que no permite al neurótico
abandonar sus síntomas.

Los síntomas son la expresión de los impulsos libidinosos y sádicos pre-genitales que se hallan
reprimidos, siendo por tanto una forma de descarga de esta libido pre-genital y una satisfacción
sustitutiva de la misma, lo cual es lo que hace que el neurótico no pueda abandonar dichos síntomas
hasta que sea posible una normal evolución de la libido y una gratificación de su sexualidad pre-
genital y por esto le resulta imposible abandonarla.

Abraham refiere la importancia de los impulsos orales en todas las adicciones.

En la primera etapa del desarrollo de la libido, también denominada fase oral, la satisfacción de los
impulsos libidinosos se halla íntimamente relacionada con los impulsos nutritivos, siendo la finalidad
de unos y otros la misma, es decir, la incorporación del objeto. La succión por el placer una vez
satisfecho el apetito, tan fácilmente visible en muchos lactantes.

El beso, considerado parte integrante de la actividad sexual adulta, es el remanente de la fase oral,
durante la cual la libido era satisfecha por la estimulación de la mucosa bucal, en muchos individuos
neuróticos puede observarse una persistencia de estas necesidades de satisfacción oral, tanto en lo
que se refiere a la estimulación de la mucosa, que puede desplazarse a otras zonas cutáneas, como en
lo que concierne a la incorporación del objeto. En la adición a las drogas esta necesidad de
satisfacción oral desempeña un papel importante.

E. Glover pone de relieve la relación entre el sadismo precoz y las fases tempranas del complejo de
Edipo, estudiadas por Klein, con la dependencia de las drogas y el alcohol. Cree que la adicción
funciona un mecanismo mental según el cual los objetos peligrosos introyectados pueden ser
convertidos en buenas sustancias y estas buenas sustancias pueden utilizarse para expulsar o
neutralizar los malos objetos.
Según la experiencia de Abraham las fantasías de los adictos representan una condensación de dos
sistemas primarios, en uno de los cuales el niño ataca y, más tarde restaura el cuerpo del niño. Estas
fantasías representan también sistemas masturbatorios.

E. Glover destaca la particular función defensiva de la adicción a la droga, considerando que el

objetivo de esta función estriba en controlar los ataques que, según él, se hallan, por su intensidad,
en una zona intermedia entre los que se encuentran en la base de la paranoia y los que se relacionan
con los síndromes obsesivos.

Considera que el sadismo juega también un papel muy importante en el hecho de que el sujeto elija,
para su adicción, una droga muy dañina u otra más benigna. Desde el punto de vista, la droga es
sentida por el sujeto como una sustancia (objeto parcial) con propiedades sádicas que puede existir a
la vez en el mundo externo y en el interior del cuerpo, pero que ejerce sus poderes sádicos
únicamente cuando se halla en el interior.