Oaxaca de Juárez, Oax.

18 de septiembre de 2019

CONTRATO TERAPÉUTICO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

Cuando se asiste a un proceso terapéutico y/o psicológico hay una decisión personal y responsable. La finalidad
del presente contrato es especificar las condiciones generales del funcionamiento del programa psicológico que
usted va a comenzar. En él se detallan una serie de compromisos que deben ser respetados por las partes implica-
das para su adecuado desarrollo. Este es un documento de naturaleza confidencial, con propósito exclusivamente
académico, es sólo válido para este contexto y de uso por el siguiente equipo de alumnos y maestro:

Nombre Firma

1. _______________________________________________________________________ _____________
2. _______________________________________________________________________ _____________
3. _______________________________________________________________________ _____________
4. _______________________________________________________________________ _____________
5. _______________________________________________________________________ _____________
6. _______________________________________________________________________ _____________

Y el paciente:

1. _______________________________________________________________________

CLAUSULAS

1. Las sesiones de entrevista se desarrollarán durante 45 minutos en el horario de 7:00 p.m a 7:45 pm.
2. El paciente puede abandonar la sesión antes o pero no llegar tarde, su hora finaliza exactamente en el
tiempo convenido.
3. Se acuerda que se llevarán a cabo un total de 2 sesiones.
4. Las entrevistas se llevara a cabo en esta dirección: Av. Benito Juárez 511 Centro.
5. Para el presente caso no existiran honorarios por tratarse de una práctica con fines académicos.
6. Las entrevistas se desarrollarán en la cámara de Gesell que cuenta con un espejo unidireccional detrás del
cual se encuentra el equipo terapéutico (alumnos). Su misión es acompañar y apoyar la labor del terapeuta
que está en la sala con el paciente y/o su familia. Ocasionalmente se usará una cámara de video con los
mismos fines de observación y apoyo. Los pacientes y su familia acuerdan consentir el uso de tales equi-
pos. Queda explicito que de ninguna manera se obtendrán videos sin el conocimiento y autorización ex-
presa del paciente y/o su familia.
7. El paciente se compromete a asistir de forma puntual a las sesiones de entrevista. En caso de no asistir a
las sesiones sin informar de ello, el tratamiento se dará por terminado.
8. El programa de intervención se llevará a cabo respetando las normas recogidas en el Código Deontológi-
co de la profesión (Colegio Oficial de Psicólogos). Ello supone, entre otros aspectos, la confidencialidad
de los datos obtenidos dentro del mismo.
9. Guardar su anonimato, reserva y confidencialidad debidos.
10. Respetar sus valores, creencias y todo aspecto que implique el respeto a su persona e identidad.

Practicante Paciente

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