UNIVERSIDAD NACIONAL

AUTONOMA DE MEXICO
Facultad de Estudios Superiores Iztacala
Hospital General La Villa

Rotación: Banco de sangre

Temas: Brucelosis y Paludismo

Integrantes:
Anaya García Luis Fernando
Arriaga Jiménez María Daniela
Barrera Suárez Irving
Velázquez Maldonado María Daniela

Grupo: 1608
Brucelosis
Definición: La brucelosis, conocida también como fiebre Melitocócica, fiebre de Malta, fiebre ondulante, o fiebre d
el Mediterráneo, es unazoonosis ocasionada por bacterias del género brucella

Etiología
Los microorganismos del género Brucellae son bacilos gram negativos, no encapsulados, inmóviles, no formadores de esporas, de
crecimiento lento, aerobios estrictos e intracelulares facultativos. En base a la subunidad 16S del rRNA, el género Brucellae es
considerado como una alfa-2 proteobacteria.

Factores de riesgo
● Consumo de leche y productos lacteos no pasteurizados

● carne poco cocida

● productos animales infectados

● contacto directo con animales infectados o desechos

● falta de inmunizacion de cabras y ovejas con B. melitensis

● antecedente de residencia en areas endemicas de brucelosis

Antecedentes históricos
El origen de la brucelosis humana se pierde en la historia, aunque el primer informe clínico se le atribuye a Marston en
1859.2 El agente etiológico fue descubierto a finales del siglo XIX por Sir David Bruce, quien fue enviado a investigar a la
Isla de Malta la causa de un padecimiento febril que había producido la muerte de un número considerable de soldados.
El germen se identificó en 1887 en el bazo de cuatros soldados fallecidos y fue denominado Micrococcus melite. En 1896
Bang, un veterinario danés descubrió el agente causal del aborto bovino, que en un futuro se denominó B. abortus y en
1905 Themistokles Zammit documentó el papel que tenían las cabras y el consumo de sus productos, como fuente de
contagio para adquirir la enfermedad. En 1914 Traum aisló un microorganismo en los fetos abortados de cerdos que
denominó B. suis. En 1920 la bacterióloga norteamericana Alice Evans comprobó la semejanza de los microorganismos
aislados por Bruce, Bang y Traum y sugirió designar el agente causal con el nombre de Brucella, en honor a Sir David
Bruce. Posteriormente se siguieron descubriendo diferentes especies de Brucella y en 1956 Buddle y Boyce identifican B.
ovis en carneros, en 1957 Stoenner y Lackman aíslan B. neotomae y en 1968 Carmicheal y Bruner descubren B. canis en
perros.2,3 Recientemente se han descubierto dos nuevas especies de Brucella denominadas B. pinnipediae y B. cetaceae
en ballenas.4 En nuestro país la primera descripción de la enfermedad se realizó en 1905 y 1906 por los doctores
Valenzuela y Carvajal. En 1921 el Dr. Manuel Vergara describe casos de brucelosis en la ciudad de Puebla y en 1938 la
infección alcanzó tal importancia que se organizó en el estado de Coahuila el Primer Congreso Nacional de la
Brucelosis.2 El doctor Maximiliano Ruiz Castañeda realizó importantes aportaciones en el diagnóstico de la brucelosis,
generando uno de los medios de cultivo que por muchos años fue el mejor método para identificar a la bacteria.

Epidemiologia
 A nivel mundial

La epidemiología de la brucelosis es compleja y ha tenido variaciones con el tiempo. Se estima que anualmente existen en el mundo
más de 500,000 casos nuevos, representando una de las zoonosis más frecuentes. La enfermedad es endémica en países del
Mediterráneo como Portugal, España, el sur de Francia, Italia, Grecia, Turquía y África del Norte, así como en Centro y Sudamérica,
algunas partes de México, Asia y el medio Oriente. A nivel mundial se calcula una incidencia en zonas endémicas que llega hasta más
de 200 casos por cada 100,000 habitantes, países como Mongolia, Kirguizistan, Iraq, Arabia Saudita, Tadzhikistan y Kazajstán
presentan la incidencia más alta a nivel mundial, sin embargo el país con mayor número de nuevos casos anuales es Siria con una
tasa de incidencia de 1,603 casos por millón de habitantes

 PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO DE LA BRUCELOSIS EN MÉXICO 2009-2016

 Al georreferenciar la incidencia por Entidad Federativa durante el periodo 2012 a 2015 se
observa que no es posible definir una regionalización de daños a la salud por brucelosis ya que
se presenta un comportamiento itinerante en la mayoría de las entidades a excepción de
Zacatecas, Michoacán y n Sinaloa.

Clasificación
Las especies B. melitensis, B. abortus, B. suis y B. canis son conocidas por su capacidad de
infectar al hombre; sin embargo, los agentes que con mayor frecuencia causan la
brucelosis humana son B. mellitensis (98%) y B. abortus (2%)

De acuerdo con la CIE 10 de la OMS, la Brucella humana se clasifica como:

ESTRUCTURA EXTERNA
La ME de Brucella es rica en fosfatidilcolina a diferencia de la perteneciente a las enterobacterias relacionadas con ella, que es rica
en fosfatidiletanolamina. Su componente más abundante y mejor estudiado es el LPS, que se conoce también con el nombre de
endotoxina. En él se distinguen tres regiones: el lípido A, inserto en la hoja externa de la membrana, un oligosacárido intermedio,
llamado núcleo, y el polisacárido O (PSO), también conocido como cadena O, ausente o presente con pocos residuos en el LPS-R. El
lípido A es un glicolípido que contiene glucosamina y diaminoglucosa. En sus grupos amino e hidroxilos presenta sustituciones por
ácidos grasos de variada longitud de cadena. El núcleo contiene glucosa, manosa y ácido 3, deoxi-D-mano-2 octulosónico (KDO) y no
contiene ni heptosas ni fosfatos. La quinovosamina está presente en el núcleo del LPS-S pero no en el del LPS-R. El PSO es la porción
más distal del LPS. Es un homopolímero lineal compuesto por n-residuos de N-formil perosamina (4,6 dideoxi-4-formamido-α-
Dmanopiranosilo). La unión entre estos residuos puede ser de dos tipos: α 1-2 o α 1-3, lo que permite diferenciar dos
configuraciones alternativas, la A y la M, de mucha importancia en la determinación de las biovariedades, y que se establecen a
partir de la alternancia de las uniones entre residuos en el PSO. Las Brucellas contienen otro polisacárido denominado hapteno
nativo (HN), que es químicamente idéntico a la cadena O, pero no está unido al núcleo (6). Se ha descripto un tercer polisacárido
conocido como poli B, que se obtiene a partir de la cepa mutante en fase rugosa B. melitensis 115, por tratamiento con ácido
tricloroacético 0,2 M y que para algunos autores sería químicamente equivalente al HN. Las proteínas de membrana externa (PME u
OMPs) se asocian estrechamente con los LPS. Dentro de éstas se encuentran las denominadas proteínas mayores, que se clasifican
en tres grupos de acuerdo a sus pesos moleculares: grupo 1 (89-94 kDa), grupo 2 (36- 38 kDa) y grupo 3 (25-27 y 31-34 kDa) y se
encuentran expuestas en la membrana externa, pero son menos accesibles en las cepas lisas que en las rugosas, debido al
impedimento estérico ocasionado por las cadenas O del LPS de las primeras. Mediante el empleo de anticuerpos monoclonales se
han identificado otras proteínas de membrana menos abundantes que se denominan proteínas menores, siendo algunas de ellas
lipoproteínas.

ESTRUCTURA INTERNA
Las proteínas citoplasmáticas de las bacterias del género Brucella son específicas de ese género y la mayoría son compartidas por
todas las especies. Algunas de estas proteínas son de interés diagnóstico, como por ejemplo la glicoproteína A2 termorresistente,
proteína involucrada en la síntesis de riboflavina, que aparece en la fase activa de la infección y la proteína periplásmica BP26. Todas
estas proteínas forman parte de un antígeno denominado CP, empleado en pruebas de ELISA.
PATOGENIA
Las especies de Brucella son patógenas intracelulares facultativas, propiedad que las mantiene protegidas de la acción de los
antibióticos, y de los mecanismos efectores dependientes de anticuerpos; esto justifica la naturaleza crónica de la infección ya que
son capaces de adherirse, penetrar y multiplicarse en una gran variedad de células eucariotas tanto fagocíticas como no fagocíticas.
Cuando estas bacterias ingresan al organismo pueden ser fagocitadas por los polimorfonucleares (PMN) y macrófagos como parte de
la inmunidad innata. Si no son eliminadas llegan por vía linfática a los ganglios regionales correspondientes pudiendo desde allí
invadir el torrente sanguíneo, donde son fagocitadas por los PMN y macrófagos circulantes y transportadas, de esta manera, a los
diversos órganos donde pueden sobrevivir y multiplicarse dentro de las vacuolas de los fagocitos circulantes y tisulares. Los
mecanismos de ingreso de la bacteria a estas células no están suficientemente aclarados aunque se presume que el LPS y las
proteínas de la membrana externa podrían participar en los mismos, mediante receptores tipo manosa o integrinas,
respectivamente.

La supervivencia de Brucella dentro de las células se ha asociado con la síntesis de enzimas antioxidantes y a la producción de GMP
(guanosina 5´monofosfato) y adenina, que inhiben la fusión fagosoma-lisosoma, la desgranulación, la activación del sistema
mieloperoxidasa-haluro y la producción del TNF-α .

Respuesta inmune

El ingreso de Brucella en el organismo induce la activación de los mecanismos de defensa de la inmunidad innata, como el
complemento (C), los neutrófilos y los macrófagos. La activación del C por las vía clásica y alterna juega un rol muy importante en la
resistencia contra bacterias gram negativas. La activación de la vía clásica puede iniciarse con la presencia de bajas concentraciones
de IgM e IgG anti-LPS, lográndose de esta forma la lisis bacteriana. Los neutrófilos son las primeras células del huésped que se ponen
en contacto con Brucella. La opsonización de las bacterias por anticuerpos y complemento facilita su fagocitosis. Como ya se ha
mencionado, Brucella es capaz de sobrevivir y multiplicarse dentro de los neutrófilos durante el curso de la infección y de esta forma
ser transportada a los tejidos linfoides. Para que se produzca la muerte de las bacterias intracelulares es necesaria la desgranulación
de los gránulos de los neutrófilos, con la consiguiente liberación de mieloperoxidasa. Otras células que reaccionan ante la presencia
de Brucella son los macrófagos. El ingreso de la bacteria a los mismos se produce a través de la interacción entre la molécula CD14 y
el LPS. Esta interacción induce también la producción de IL-12 que estimula las células NK y los linfocitos T colaboradores o helper
(LTH) CD4+, que secretan IFN-γ, favoreciendo el desarrollo de una respuesta inmune predominantemente mediada por LTH1. Este
subgrupo de linfocitos T estimula fundamentalmente la respuesta de tipo celular y participa en forma directa en la protección contra
microorganismos intracelulares, ya que su amplio patrón de citoquinas incluye IL 2, 3, 6, 12, TNF-α y sobre todo IFN-γ esencial para
la activación de macrófagos. Una vez fagocitada la bacteria, los macrófagos poseen la capacidad de destruirla inmediatamente, pero
del mismo modo que ha sido descripto para los neutrófilos, Brucella es capaz de inhibir estos mecanismos de destrucción.

Los linfocitos también son impactados por distintos antígenos de Brucella. Las proteínas de las bacterias son procesadas dentro de la
célula presentadora de antígenos y sus péptidos asociados a moléculas CMH clase I y II son presentados a los LTH CD4+ y LT
citotóxicos (LTC) CD8+. Estos últimos son capaces de lisar macrófagos y otras células infectadas con Brucella. El LPS es considerado
un antígeno T independiente, capaz de activar a los linfocitos B (LB) sin la participación de los LTH. Los primeros anticuerpos que se
generan en el curso de una infección son de clase IgM, seguidos de IgG e IgA, dependiendo de la especie animal.

CUADRO CLINICO
La enfermedad tiene un modo de presentación aguda en la mitad de los casos con un periodo de incubación de dos a tres semanas,
mientras que en la otra mitad de los pacientes infectados el cuadro clínico es insidioso con signos y síntomas inespecíficos que se
desarrollan en un periodo de semanas a meses. Así mismo, la gravedad con que se presenta la infección va a depender del
hospedero, del tipo de Brucella infectante y de la cantidad del inóculo. Las infecciones causadas por B. melitensis y por B. suis son en
general las más graves. Los síntomas en un 90% de los casos van a consistir en fiebre, cefalea, diaforesis, astenia, mialgias y
artralgias. En un principio se describió que la fiebre seguía un patrón de exacerbaciones y remisiones a lo largo de los días, de ahí el
sinónimo de «fiebre ondulante» como se conoció a estaenfermedad, sin embargo, en la actualidad se ha encontrado que la fiebre no
sigue un patrón característico y que puede persistir durante varios días o semanas. Los signos más frecuentemente observados son:
adenopatías en un 12 a 20%, de los casos, principalmente a nivel cervical e inguinal, así como hepatoesplenomegalia en un 30 a 50%
de los pacientes. Existen formas localizadas de la enfermedad, las cuales generalmente se presentan hasta en un 30% de los
pacientes. El sistema osteoarticular va a ser el más frecuentemente afectado y en estos casos la infección casi siempre obedece a B.
melitensis; las principales formas de presentación son sacroileítis, la artritis periférica y la espondilodiscitis. De las complicaciones
genitourinarias, la orquioepididimitis representa la forma más frecuente. La afección del sistema nervioso central es poco común y
se manifiesta
como meningoencefalitis. La endocarditis es la afección cardiovascular más común y representa la mayor causa de mortalidad,
afectando con mayor frecuencia a la válvula aórtica. Existe involucro del sistema gastrointestinal y hepático en un 30-60% de los
casos. La afección hepática usualmente
se manifiesta por elevación de enzimas hepáticas y hepatomegalia, aunque puede presentarse hepatitis granulomatosa y absceso
hepático. Por mucho tiempo se empleó el término de brucelosis crónica a aquellos pacientes en los cuales la sintomatología tenía
una duración mayor a un año. Sin embargo este término se ha abandonado.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico de brucelosis se sospecha en pacientes con fiebre de origen desconocido y que cuenten con factores de riesgo para
adquirir la infección. Los estudios de laboratorio y gabinete de rutina no muestran datos específicos; habitualmente el conteo
leucocitario es normal aunque puede estar disminuido y en ocasiones se encuentra ligera transaminasemia. Los estudios de imagen
demuestran anormalidades sólo en las formas localizadas de brucelosis.
El diagnóstico definitivo se basa en el aislamiento de la Brucella en cultivos de sangre, médula ósea, hígado y otros tejidos. La
sensibilidad de los hemocultivos para la brucelosis aguda es de 80% y de mielocultivo de 90%. El desarrollo del microorganismo en el
medio doble de Ruiz Castañeda
habitualmente ocurre entre los siete y veintiún días, aunque existen casos de crecimiento tardío que pueden llegar hasta los 35
días;4,15 este método es uno de los más utilizados, aunque tiene la desventaja de que la bacteria crece lentamente. En la actualidad
existen medios de cultivo de aislamiento rápido como los sistemas Bactec Plus, Vital Aer y el medio difásico que permiten la
identificación del germen entre 60 y 160 horas, sin embargo, no todos los laboratorios cuentan con estos sistemas de cultivo.Desde
el punto de vista serológico existen diversos métodos de detección, el más utilizado en nuestro medio es la aglutinación en placa, la
cual se realiza de manera conjunta con la prueba de Widal y con una reacción cruzada con proteus OX-19, estas pruebas se han
conocido desde hace muchos años como «reacciones febriles» (prueba de Widal-Huddleson); sin embargo, el problema de las
pruebas de aglutinación en placa es su baja especificidad y actualmente no se recomienda su uso. Otros métodos de diagnóstico
serológico son: aglutinación con Rosa de Bengala, aglutinación en tubo (SAT), fijación del complemento, Coombs anti-brucella y
ELISA. La aglutinación con Rosa de Bengala y la aglutinación en tubo son las pruebas serológicas más frecuentemente utilizadas por
su rapidez y sencillez. La aglutinación con Rosa de Bengala es una prueba muy económica y con una sensibilidad muy alta del 99%,
pero
tiene el inconveniente de una especificidad del 40%.Esta prueba es de utilidad en áreas rurales, en donde no es posible llevar a cabo
la aglutinación en tubo y en casos en donde es muy importante un tratamiento temprano como en la neurobrucelosis, la artritis y la
orquitis; pero habrá que
tener en consideración que la enfermedad deberá ser corroborada por medio de una prueba confirmatoria. La prueba de
aglutinación en tubo (SAT) detecta anticuerpos contra la bacteria tanto de tipo IgM como de IgG. Un título > 1:160 se considera
positivo; sin embargo en áreas endémicas, se recomiendan títulos > 1:320 y la prueba puede permanecer positiva por tiempo
prolongado. En infección aguda aparecen rápidamente anticuerpos IgM que son seguidos por anticuerpos IgG e IgA, estos
anticuerpos se pueden detectar por aglutinación en tubo, en placa o por microaglutinación. Los anticuerpos detectados por método
de aglutinación son anticuerpos divalentes que en casos de infección crónica suelen ser muy bajos, en estos casos se recomienda
realizar la prueba de Coombs, la cual detecta anticuerpos IgG incompletos o también llamados univalentes.
La prueba de inmunoabsorción indirecta ligada a enzimas (ELISA) también permite detectar y cuantificar los anticuerpos IgG, IgM e
IgA contra el lipopolisacárido de la bacteria, este método diagnóstico es más sensible y específico que el SAT y se recomienda en
áreas endémicas y en individuos con recidivas de la enfermedad. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) es un método diagnóstico rápido para detectar a la Brucella en muestras de sangre, la prueba utiliza secuencias de RNA
ribosomal (16S y 23S) y genes que codifican las proteínas Omp25 y Omp31. Otra ventaja de la PCR es que permite diferenciar las
diferentes especies de Brucella se
ha recomendado como el método diagnóstico de elección. Así mismo se ha demostrado que la utilidad del PCR no sólo es como un
recurso de diagnóstico, sino que también tiene implicaciones pronósticas, ya que puede ser utilizada como evaluación de la
respuesta terapéutica; recientemente Vrioni y colaboradores lograron demostrar por medio de PCR en tiempo real que
el DNA de B. melitensis persiste a pesar de existir curación clínica, lo anterior, podría explicar la razón de las recidivas de la
enfermedad y plantearía la posibilidad de que la brucelosis una vez adquirida, permanece como una infección latente.
Tratamiento:
Las terapias para el tratamiento de brucelosis en personas en México se describen en la “Guía para el diagnóstico y tratamiento del
paciente con brucelosis” de la NOM 022-2012 las cuales indican que la terapia se debe aplicar considerando la edad y el estado
clínico del paciente. Para iniciar el tratamiento antimicrobiano se recomiendan tres esquemas:

• Cotrimoxazol (320/1.600 mg/día (5 mg/kg/día-25 mg/ kg/día de trimetoprim y sulfa, respectivamente) por vía oral (V.O) y
rifampicina 600-900 mg/día (20 mg/kg/ día) V.O. Considerado como de elección en adultos

• Doxiciclina 100-200 mg/día (3 mg/kg/día) V.O y rifampicina 600-900 mg/día (20 mg/kg/día) V.O. Considerado como de primera
elección en niños

• Estreptomicina 1.000 mg/día (14 mg/kg/día) por vía intramuscular (I.M) y tetraciclina 2.000 mg/día (25 mg/kg/día) V.O.

En el caso del sector de salud público, en especial en las zonas rurales de México, el único tratamiento que se aplica, para cualquier
edad y estado clínico del paciente con brucelosis es: cotrimoxazol (320/1.600 mg/día (5 mg/ kg/día-25 mg/kg/día, de trimetoprim y
sulfa, respectivamente) V.O. y rifampicina 600-900 mg/día (20 mg/kg/ día) V.O., por sólo 15 días.

Algo importante a destacar es que con este esquema no se logra eliminar este patógeno intracelular, pero sí se establece un gran
deterioro en la calidad de vida, de los pacientes con esta enfermedad

Prevención:
Una de las principales fuentes de transmisión de la brucelosis para el humano es el contacto directo con animales y enfermos, así
como con la ingesta de productos de animales contaminados, por lo que un objetivo importante en la prevención de la infección es
la vacunación del ganado y la eliminación o curación de los animales infectados.

El uso de guantes, mascarilla y bata constituyen medidas importantes de prevención de la brucelosis transmitida por secreciones de
animales con brucelosis.

Con respecto a la brucelosis transmitida en el laboratorio, se recomiendan unidades con medidas de prevención nivel 3 en los
lugares de investigación y dar tratamiento profiláctico por seis semanas en caso de contacto con el patógeno.

La pasteurización de la leche y productos lácteos es de vital importancia en los países en donde la brucelosis es endémica.

Pronostico:
El pronóstico de la enfermedad en general es bueno, con una mortalidad calculada del 3%.

Con frecuencia cursa con recidivas, lo cual se relaciona con un deterioro en la calidad de vida de los pacientes, de ahí que el detectar
la enfermedad e instaurar un tratamiento efectivo permitirá disminuir este riesgo. Los factores de riesgo que se han relacionado con
recidivas son: género masculino, cuenta plaquetaria menor a 150,000, presencia de hemocultivos positivos al momento del
diagnóstico, duración de los síntomas menor a diez días antes de iniciar tratamiento, fiebre de más de 38.3 grados y el tratamiento
con antibióticos no recomendados.

Cuestionario
1.- ¿Qué agente causa brucelosis?
 A. Anopheles
B. Staphylococcus Aureus
C. Brucella
D. Streptococcus Pyogenes

2. Factores de virulencia de la Brucella

a) Riboflavina
b) Lipoproteínas
c) Proteína de adhesión
d) Lipopolisacárido S

3. Células que infecta la brucella

a) Linfocitos T
b) Linfocitos B
c) Macrófagos
d) Neutrófilos

4. Principales síntomas de la Brucelosis:

a) fiebre, cefalea, diaforesis, astenia, mialgias y artralgias
b) fiebre, vomito, diarrea, astenia, adinamia y mialgias
c) fiebre, diarrea, nauseas, vomito, diaforesis

5. ¿Qué fármacos están indicados en el esquema A de tratamiento para la Brucelosis según la NOM 022-2012?

a) Doxiciclina 100-200 mg/día (3 mg/kg/día) V.O y rifampicina 600-900 mg/día (20 mg/kg/día) V.O

b) Estreptomicina 1.000 mg/día (14 mg/kg/día) por vía intramuscular (I.M) y tetraciclina 2.000 mg/día (25 mg/kg/día) V.O

c) Cotrimoxazol (320/1.600 mg/día) (5 mg/kg/día-25 mg/ kg/día de trimetoprim y sulfa, respectivamente) por vía oral (V.O) y
rifampicina 600-900 mg/día (20 mg/kg/ día) V.O