CURSO EMERGENCIAS EN SALUD MENTAL

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Responsable María Clara Malter Terrada

I. ALGUNOS CONCEPTOS INTRODUCTORIOS

La Ley Nacional de Salud Mental no 26.658 fue sancionada por la Cámara de

Senadores el 25 de noviembre de 2010 luego de dos años de discusión
parlamentaria, en la cual las organizaciones de la sociedad civil jugaron un rol
fundamental.

La Ley de SM es la expresión del paradigma de Derechos Humanos en

Salud Mental.

La implementación de la ley requiere de un cambio en la forma de ver, pensar y

abordar el padecimiento mental, es decir de un cambio de paradigma en la
concepción de Salud Mental y por tanto en nuestras propias prácticas, nos
interpela acerca de las mismas y nos invita a reflexionar sobre ellas.

Pensar a las personas con padecimiento mental como sujetos de derecho y no

como pacientes a rehabilitar o como objetos de tutela o caridad.

Si Pensamos la Guardia en tanto Dispositivo, podemos decir que el Dispositivo

de Urgencias del Hospital General, trata de procedimientos de atención
institucional vinculado a las prácticas hospitalarias y orientados a la atención de
la Urgencia y Emergencia, con efectos rápidos y concretos en el cuerpo y en la
subjetividad de las personas.

La Urgencia remite a la atención con premura de una situación disruptiva tal

vez inesperada.

La Emergencia está asociada al riesgo de vida

El Sufrimiento Mental remite a la instancia de Incidentes Críticos que

impactan e inciden negativamente en el desarrollo de la cotidianidad de las
personas.

En los Dispositivos de Urgencias, se analiza, diagnostica y resuelve en una

lógica constante del ahora.

Se crea así una distinción entre lo coyuntural y lo estructural del padecimiento y

de las condiciones de vida del sujeto social.

Sujetos atravesados por determinantes y condicionantes sociales que los

ubican en el sector social de mayor vulnerabilidad, con dificultad de

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accesibilidad a la salud.

Lo psicosocial y la enfermedad se convierten en una zona de difícil

discernimiento para alojar al padecimiento en una institución pensada para el
tratamiento rápido del síntoma físico.

Problemáticas Sociales Complejas a las que los Sistemas tradicionales de

atención no logran dar respuesta y requieren de un abordaje integral e
interdisciplinario.

Sujetos con una serie de derechos vulnerados que se expresan en

padecimientos subjetivos, heterogéneos, para los que los Servicios de Salud,
no se encuentran preparados.

El Equipo Interdisciplinario debe interpretar la demanda subjetiva para pasar a

valorar la llamada Urgencia Objetiva.

Urgencia en Salud Mental es toda situación transitoria que irrumpe y altera las
funciones psíquicas, el desempeño habitual y que supone un alto nivel de
padecimiento, de tal manera que la persona, el entorno y/ o el personal
sanitario, consideran que requiere atención inmediata.

Implica una crisis que puede tener causas orgánicas, psíquicas y/ o sociales y
constituye una ruptura del equilibrio vital.

Marco Legal

1 asistencia

2 consentimiento Informado

3 instrucciones Anticipadas

4 confidencialidad

5 medidas de Protección Integral de Niñas, y Adolescentes

II LA REFERENCIA Y LA CONTRA REFERENCIA EN SALUD MENTAL

Referencia Derivar

Contrarreferencia Devolución del paciente al lugar de origen

Referencia y Contra referencia

Es el conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnico

administrativas que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a
los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad,

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 continuidad e integralidad de los servicios.

Es el proceso administrativo de Comunidad

Coordinación que emana del Modelo de Atención de Salud, donde se delega y/
o retorna la responsabilidad del manejo del paciente.

La derivación ocurre en los establecimientos organizados de la red asistencial

según nivel de atención.

Nivel de Atención

Conjunto de Establecimientos de Salud organizados en el sistema de salud,

tendientes a resolver con eficacia y eficiencia las necesidades de salud de la
población, según la magnitud y severidad de las necesidades de salud de la
población.

Referencia

Sinónimo de derivación, solicitud de evaluación diagnostica y/ o tratamiento de

un paciente derivado de un establecimiento de salud de menor capacidad
resolutiva a otro de mayor capacidad, con la finalidad de asegurar la
continuidad de la prestación de servicio.

Contra Referencia

Es la respuesta del especialista dirigido al profesional del Servicio que realizó la

derivación, de origen del paciente, respecto de la Interconsulta solicitada.

Es el procedimiento por el cual se retorna al paciente al establecimiento de

origen o al que pudiese garantizar la continuidad de la atención, luego de
haberse atendido satisfactoriamente el requerimiento.

Contra Referencia
Sistema de
Comunidad Salud
Referencia
Comun
idad

Niveles de Atención
Primer Nivel de Atención
Segundo Nivel de Atención

Tercer Nivel de Atención

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Los llamados circuitos de atención de los pacientes permiten organizar la
atención y continuidad de los tratamientos, si resultan eficaces, permitirán en
gran medida el éxito o no de la accesibilidad al sistema de salud del
consultante.

Que los sistemas de Referencia y Contra referencia funcionen, garantizarán el

sostén constituido en una red sanitaria que, sumada a las redes sociales y
familiares del mismo, posibiliten la reinserción social y comunitaria del sujeto.

Así es que finalmente, el tratamiento ambulatorio sea sostenido en la propia

comunidad y espacio que habita el sujeto, espacio de construcción y
reproducción de lazos sociales, resulta prioritario.

Niveles de Atención de la Urgencia en SM

Nivel I La Comunidad

Nivel II Atención Primaria

Nivel III Detección en Atención Primaria

Nivel IV Centro Comunitario de Salud Mental

Nivel V Hospitalización

Tipos de Patologías más Frecuentes que consultan por Guardia

 Intoxicación

 Conductas disruptivas por consumo problemático de sustancias

 Descompensaciones Psicóticas por falta de accesibilidad a tratamientos

y escasa red familiar

 Violencias en general y en la discapacidad mental

 Personas en situación de calle

 Personas en Situación de Crisis Vital

Instituciones y Niveles de Atención que referencian consultas en SM

 Salud
Primer Nivel de Atención Caps. y Unidades Sanitarias Municipales
Segundo Nivel de Atención Hospitales Nacionales, Provinciales o
Municipales que derivan para atención.

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  Sistemas de Emergencias SAME/ 107 Municipales y Provinciales.
Traslado de pacientes oficiados y situaciones de crisis atendidas en
domicilio.

 Justicia.
Solicitudes de Evaluación Interdisciplinaria mediante oficio judicial
solicitado por Juzgados de Familia y Defensorías. CAJ Centros de
Acceso a la Justicia

 Educación.
Solicitudes de evaluación desde Equipos de Orientación Escolar, COF,
EDIA, EIPRI, etc. e instituciones escolares en general.

 ONG e Instituciones de la Comunidad

 Desarrollo Social
Servicios de Promoción y Protección de Derechos del Nino/a/os/as y
Adolescentes. Servicios Zonales de Niñez

 Desarrollo Social /Salud / Educación, Instituciones Nacionales,

Provinciales o Municipales, es decir los diferentes sectores desde donde
se referencian los sujetos.

III SUJETO DE INTERVENCION/ POBLACION ASISTIDA

Las demandas de atención en Salud Mental en la Guardia del Hospital General,

se conforman de la siguiente manera

 Demandas espontáneas del consultante o allegado y grupo familiar

 Derivación de otros Servicios, profesionales de la Guardia o de

Consultorios Externos de la propia institución

 Instituciones Externas

Situaciones Especiales

 Niños, Niñas, Adolescentes, para los que se deberá informar a los

Servicios de Niñez, Provinciales o Municipales, frente a situaciones en
que alguno de sus derechos, se encuentre vulnerado. Ley 13.298

 Adultos Mayores. Abordaje de situaciones particulares en que se

vulneren sus derechos, violencia u omisión, etc. Se debe articular con
instituciones específicas, Hogares, Centros de DIA, Áreas de Desarrollo
Social Municipal o Provincial, etc.

 Abordaje de las diferentes violencias, familiar, de género, hacia

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 niños/as, adolescentes, ASI, etc.

 Incidentes Críticos, evento que genera gran número de victimas o

riesgo, en un periodo breve de tiempo, accidentes viales, desastres
naturales, medio urbano o violencia pública.

En los casos descriptos, resulta necesario aplicar los Protocolos del Ministerio
de Salud de la Provincia de Bs. As. , en caso de Violaciones, Maltrato Infantil,
Violencia Familiar y de Genero, Abortos no Punibles.

Cabe aclarar que los Protocolos se encuentran a disposición en la Página Web

del Ministerio de Salud de la Prov. Bs. As. , Sección Programas, para cualquier
consulta.

Violencia de Genero

Requiere, abordaje por Equipo Interdisciplinario, en el caso de Adultos,

articular con Servicios Especializados , Área de Genero , Derechos de las
Mujeres, Mesas Locales, Ofrecer Acompañamiento.

Tipos de Maltrato

 Físico, contra el cuerpo , produciendo dolor, daño o riesgo de producirlo

 Psicológico, daño emocional y disminución de la autoestima, busca

humillación, manipulación o controlar. Mediante amenaza,
hostigamiento, restricción, humillación, manipulación, aislamiento,
culpabilización, obediencia, sumisión, coerción verbal, persecución,
insulto indiferencia, celos o chantaje.

 Sexual, vulneración en todas sus formas, con o sin acceso genital, del
derecho de la mujer de decidir voluntariamente acerca de su vida sexual
o reproductiva a trabes de amenazas, coerción, uso de la fuerza o
intimidación, como la prostitucion forzada, explotación, acoso, abuso y
trata de mujeres.

 Económico Patrimonial, menoscabo en los recursos económicos o

patrimoniales de la mujer.

 Simbólico, a través de patrones estereotipados, transmite y reproduce

dominación, desigualdad y discriminación en las relaciones sociales,
naturalizando la subordinación de la mujer. Puede manifestarse como:
violencia doméstica, violencia laboral, violencia contra la libertad
reproductiva, violencia mediática o violencia institucional.

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Se realiza la Inter consulta por Guardia y se establecen criterios para
determinar la existencia o no de riesgo inminente para si o para terceros.

En caso de no requerir internación y exista indicación de realizar tratamiento

ambulatorio por salud mental, psicológico, psiquiátrico, abordaje familiar o
cualquier otro, con instituciones del primer nivel de atención, de la comunidad
en la que se halla inserto el sujeto. Para ello, el Equipo tomara contacto con
efectores municipales o instituciones de la sociedad civil, ONGs a los efectos
de garantizar las condiciones de acceso a un tratamiento y de la continuidad
de la atención del consultante. Facilitar los recursos para lograr la accesibilidad
del sujeto a los tratamientos, es objetivo de los Equipos Interdisciplinarios.

En caso de establecerse como criterio del Equipo, la indicación de internación

por existir indicadores de riesgo cierto e inminente para si o para terceros, se
procede a realizar la misma, consensuado con éste y los acompañantes, una
internación de tipo voluntaria. Se informan los alcances de la misma, la cual
se efectiviza en la institución donde se realizó la I/C, Hospital General. De no
contar con cama, la Institución deberá realizar la derivación a establecimiento
que corresponda.

La internación también puede ser de tipo involuntaria, según los alcances

previstos en la Ley, antes descriptos.

También puede corresponder la derivación del paciente a institución de mayor

complejidad, por cuadro clínico o por no contar con condiciones para efectivizar
la internación.

Al alta Considerar

1. Articulación Intersectorial (Salud, Educación, Desarrollo Social,

Trabajo y Justicia)
2. Implementación de acciones articuladas de inclusión social,
laboral y de atención en salud mental comunitaria
3 Se prevé la creación de dispositivos que garanticen
 Atención Ambulatoria
 Servicios de Inclusión Social y Laboral
 Atención domiciliaria supervisada
 Apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios
 Servicios para la promoción y Prevención en Salud
Mental
 Casas de Convivencia con distintos niveles de apoyo
 Hospitales de DIA Cooperativas de Trabajo
 Centros de Capacitación Socio Laboral, emprendimientos
sociales. Hogares y familias sustitutas.

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IV EL TRABAJO SOCIAL EN LA URGENCIA

 Desafío, en la construcción de prácticas contra hegemónicas

 Mirada Integral

 Historia Social del paciente/ Sujeto

 Relación con el contexto global

 Concepto Ampliado de Salud

 Ley 448 Para el tratamiento de la SM en la Comunidad

Antecedentes

La Inclusión del Trabajador Social en las Guardias Interdisciplinarias, tiene su

antecedente, en 2008, con la Ley 448, para el tratamiento de la Salud Mental
Comunitaria. Es así y a partir de ese entonces que en Hospitales Generales de
CABA, se realiza la inclusión de trabajadores sociales, como parte de los
Equipos Interdisciplinarios.

En la Provincia de Buenos Aires, en la Región Sanitaria VI se aloja el ERIC,

Equipo Regional de Intervención en Crisis, Equipo Consultor en Salud Mental,
que inicia su actividad en el año 2007, Equipo conformado inicialmente y hasta
la actualidad por Psiquiatras, Psicólogos, Trabajadores Sociales y Enfermeros.

Este Equipo se constituyó como un desafío en tiempos en que no contábamos

con la Ley de Salud Mental, 26.657, lo cual permitió introducir prácticas que se
constituían en ese entonces como de vanguardia, a la vez que se presentaban
dificultades para introducir esas prácticas novedosas en el ámbito de la
Guardia del Hospital General.

Existieron así múltiples resistencias a este tipo de abordajes, manifestadas en

las dificultades de las dinámicas propias de las Guardias Generales, situación
que se viene trabajando desde ese entonces con los Equipos de Guardia, con
buenas respuestas.

Se realizó así un trabajo de Capacitación en Servicio, dirigido a profesionales

de las Guardias Generales, médicos, enfermeros, etc. y en las UPA de la
Región Sanitaria VI.

La intervención social desde la Urgencia se enmarca desde una concepción

ampliada del concepto tradicional de salud en el que se consideraba a la
misma como:

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Estado de Completo Bienestar Mental, Físico y Social y no meramente la
ausencia de enfermedad y dolencia (OMS 1946)

Este concepto ampliado de la noción de SALUD contempla los siguientes

aspectos a considerar

 Condiciones de Vida

 Ideología Dominante

 Avances de la Cultura

 Entorno

 Factores de Riesgo

 Estilos de Vida

 Ciclo Vital de la Familia

Por tanto, el concepto de Salud se encuentra sujeto a múltiples contingencias.

La intervención del Trabajador Social en la Guardia no es ajena a los contextos

socio políticos en los cuales se sitúan las prácticas profesionales y por tanto de
las condiciones de vida y atravesamientos socio políticos y culturales de los
sujetos.

De este modo la disciplina se une a otros saberes que nutren y aportan a la

propia y a la resolución de las situaciones planteadas como emergentes y con
necesidad de ser resueltas.

La mirada desde el Trabajo Social se constituye, así como una mirada integral
de las condiciones socio económico y cultural que determinan las
manifestaciones psíquicas de los sujetos que demandan intervención.

El objeto de la intervención del Trabajador Social en la Urgencia, se constituye

así en un sujeto que manifiesta múltiples necesidades a ser abordadas,
muchas veces sin lograr acotar el motivo que originó su consulta.

El Trabajo Social se plantea como objetivo de la intervención en lo agudo, la

contención tanto del sujeto como de los familiares o allegados que acompañan
la consulta, esto se realiza a través de una adecuada escucha y construcción
de raptor.

La finalidad de este encuadre es favorecer que el sujeto logre la organización

del relato y constituirse así en sujeto activo en la comprensión y resolución de
la situación emergente.

En paralelo, debe realizarse un diagnostico interdisciplinario rápido y eficaz de

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la situación problemática, se debe valorar el daño sufrido por la persona y si
persiste alguna situación de riesgo inicial.

La entrevista permite formular preguntas adecuadas y pertinentes a la

situación, indagando respecto a la historia social y familiar del consultante, así
como los antecedentes o desencadenantes de la situación actual, que incluyen
posibilidades o no de acceso al sistema de salud.

Desde el Trabajo Social se constituye como necesidad, tener amplio manejo de

las leyes, resoluciones y protocolos de atención relativos a las problemáticas
presentadas, a fin de encuadrar las intervenciones.

Motivos de Consulta más frecuentes al Trabajador Social

 Situaciones de Abandono / Negligencia/ Desorientación

 Accidentes

 Crisis por Consumo de Sustancias

 Patologías Psiquiátricas

 Discapacidad

 Dificultades en el acceso a la salud

 Vulneración de Derechos

 Personas en Situación de Calle o sin Identificación

 Personas con escasa red y contención familiar

 Diferentes Tipos de Violencias, Familiar, hacia niños y adolescentes,

hacia adultos mayores, trata de personas

 Diversidad de Género, enfoque de Derechos

Es así competencia del Trabajador Social de Guardia

 Garantizar la adecuada atención

 Denunciar la vulneración de Derechos

 Favorecer la Restitución de todo Derecho Vulnerado

 Evitar la doble victimización

La intervención propiamente dicha en este contexto puede incluir

 La decisión de realizar “Internaciones por causas sociales”

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  Articulación con diferentes instituciones de otros sectores

 Referencia / Contrarreferencia y Articulación con el Servicio Social del

Hospital y otros efectores de salud, del área programática o de otras
áreas.

Ejes de la Intervención Profesional: Rol del Trabajador Social

 Promover la participación del Equipo Interdisciplinario para lograr una

mirada integral de la situación planteada

 Generar un espacio de escucha y contención. Realización de Entrevistas

individuales y grupales. Intervenciones con el usuario y la red familiar o
social cercana.

 Favorecer la reconstrucción de redes sociales y familiares de los sujetos

asistidos

 Generar estrategias que permitan el acceso a los recursos que la

situación de urgencia demanda

 Propiciar la articulación Intra e Inter Institucional, facilitando la

continuidad de la atención, de acuerdo a las problemáticas sociales y de
salud presentadas, en los Niveles adecuados del Sistema de Salud

 Viabilizar la construcción de alternativas y/ o Estrategias Inter

Sectoriales de Intervención

 Derecho a la Salud CN

 Derecho que toda persona tiene al disfrute del más alto nivel posible de
salud mental.

 Creación de Condiciones que Aseguren a todos asistencia médica y

servicios médicos en caso de enfermedad

 Importancia de la Admisión en la Urgencia

 Datos Demográficos, Motivo de Consulta, Síntomas, Diagnostico

Presuntivo, Hipótesis del Paciente sobre Síntomas Actuales

En un contexto de fragmentación social, nos encontramos diariamente con

situaciones donde los lazos sociales se encuentran debilitados o destruidos.

Intervenir en problemáticas complejas, atendiendo lo emergente en una

situación de urgencia, implica cierto grado de inmediatez y conlleva a
involucrarse en un proceso continuo de reflexión de las propias prácticas y de
afianzamiento del trabajo con otros /as, profesionales de la Salud.

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V ALGUNAS CONSIDERACIONES FINALES

La estrategia de abordaje en la Guardia es la Interdisciplinaria, dada la

complejidad de las situaciones, requiere de la multiplicidad de miradas y
saberes.

Si bien se interviene en episodios agudos de diferentes características y

gravedad, en líneas generales se trata de situaciones crónicas, de larga data,
cuyo inicio y resolución trascienden el espacio de la Guardia (Velázquez)

Las intervenciones sociales deben tender a la Promoción, Prevención,

Rehabilitación y Reinserción del usuario, contemplando los diferentes niveles
de intervención y atención en Salud así también como el contexto familiar y
comunitario en el que desarrolla sus relaciones cotidianas.

Resulta imprescindible considerar las características del sujeto que se presenta

por guardia:

 Sujeto Inesperado (Caraballeda, 2008)

 Singularidad de los padecimientos Subjetivos

 Problemáticas Complejas

Como integrantes del equipo que recepciona la demanda, debemos conocer

las características de la persona que consulta, datos filiatorios, lugar de
residencia, grupo familiar conviviente, redes sociales y familiares, para luego
poder interpretar las necesidades de ese sujeto. Conocer para intervenir, debe
ser la premisa.

Nuestra respuesta a las necesidades debe situarse en una correcta recepción

del consultante y un trabajo con redes locales e intersectoriales que posibilite la
cotinuidad de la asistencia, fortaleciendo los circuitos intra e interinstitucionales
y tendiendo a restituir todos aquellos derechos que han sido vulnerados.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 Año 1. N. º 2. Revista “Debate Público. Reflexión de Trabajo Social.

Miradas sobre Bla intervención

 Ley 448. Ley sancionada en Julio 2000 y Reglamentada mediante

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Piados.

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 Cáceres, Carmen Mercedes; Adesam / Unión Europea; Derechos

Humanos en Salud: En el camino de la Implementación de la Ley Nacional de

13
Salud Mental. Cuadernillo. 2017

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