JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES

ANEXO A1

FICHA DE INSCRIPCIÓN

Datos de la Institución Educativa/CEBA/CEBE

DRE UGEL

Nombre

Código Modular Tipo de Gestión

Modalidad Teléfono

Dirección

Región Provincia

Distrito

Datos del Director/a

Tipo de documento Número

de
document
o

Nombre Apellido Paterno

Apellido Materno Celular

Correo Electrónico

Datos del concurso

Título de la obra

Categoría Disciplina

Castellano o
Lengua originaria
Seudónimo
o LSP

Variantes
del quechua

Url (Enlace web del trabajo)

Datos del Estudiante

Tipo de documento Número

de
document
o

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombre Sexo

Edad Nivel/Ciclo

Grado/Año Sección

Teléfono fijo Celular

Correo electrónico

Dirección

Tiene necesidad educativa especial (SI/NO)

Tipo de
discapacidad

Necesita intérprete (Lengua originaria y/o LSP) SI ( ) NO ( )

Datos del Docente Asesor/a

Tipo de documento Número

de
document
o

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombre Especialidad

Teléfono fijo Celular

Correo electrónico

Dirección

Datos del padre, madre o tutor o Apoderado

Tipo de documento Número

de
document
o

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombre Parentesco

Teléfono fijo Celular

Correo electrónico
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO E4
PREMIO NACIONAL DE NARRATIVA Y ENSAYO “JOSÉ MARÍA ARGUEDAS”

FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE

Datos de la Institución Educativa/CEBA

DRE UGEL
Nombre
Código Modular Tipo de Gestión
Modalidad Teléfono
Dirección
Región Provincia
Distrito
Datos del concurso
Nombre
del trabajo
Categoría Español / Lenguas
Originarias
Pseudónimo Enlace web
del trabajo
Datos del Estudiante
Tipo de Número
document de
o document
o
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Sexo
Edad Nivel/Ciclo
Grado/Año Sección
Teléfono fijo Celular
Correo
electrónic
o
En caso de tener discapacidad, precisar el tipo:
Necesita intérprete (Lengua originaria y/o LSP) SI / NO
Datos del Docente Asesor (a)
Tipo de Número
document de
o document
o
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Especialidad
Teléfono fijo Celular
Correo
electrónic
o
Datos del padre, madre o Apoderado10
Tipo de Número
document de
o document
o
Apellido Paterno Apellido Materno
4
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO E5
Nombre Parentesco
Teléfono fijo Celular
Correo
electrónic
o

FIICHA DE INSCRIPCIÓN ONEM

Datos de la Institución Educativa

DRE UGEL
Nombre
Código Modular Tipo de Gestión
Modalidad Teléfono
Dirección
Región Provincia
Distrito

Datos del concurso

Puesto Puntaje
Nivel Categoría

Datos del Estudiante

Tipo de documento Número

de
document
o
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Sexo
Edad Nivel
Grado/Año Sección
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico

Datos del Docente Asesor (a)

Tipo de documento Número

de
document
o
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Especialidad
5
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO E6

Teléfono fijo Celular

Correo electrónico

Datos del tutor (a) (acompañará a la delegación)

Tipo de documento Número

de
document
o
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Parentesco
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico

Director (a) de la IE
Firma y sello

Nota: la ficha de inscripción debe remitirse firmada y sella por el/la directora (a) de la I.E. a la
UGEL respectiva de su jurisdicción

INSCRIPCIÓN FENCYT
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN (SICE)

Datos de la Institución Educativa

DRE UGEL
Nombre
Código Modular Tipo de Gestión
Modalidad Teléfono
Dirección
Región Provincia
Distrito

Datos del concurso

Nombre del Proyecto
Puesto Puntaje
Área

6
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO E7
Enlace web de los
documentos del proyecto
Castellano o
Lengua originaria
Seudónimo

Datos del Estudiante

Tipo de documento Número

de
document
o
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Sexo
Edad Nivel/Grado
Grado/Año Sección
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico

Datos del Docente Asesor

Tipo de documento Número

de
document
o
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Especialidad
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico

Datos del padre, madre o Apoderado

Tipo de documento Número de documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Parentesco
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico

7
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO E8

DECLARACIÓN ÉTICA

Declaro tener conocimiento de toda la información y normas generales para la inscripción,

participación y exposición en EUREKA Virtual 2021, declaro igualmente que el proyecto que se
presenta corresponde a la indagación realizada por el grupo que represento y no corresponde al
proyecto realizado por otra persona. Además, los datos contenidos en el proyecto no son falsos
sino productos de la indagación y no es copia de otra indagación que se haya presentado en
ediciones anteriores de la Feria Escolar Nacional de Ciencia y Tecnología.

Firma docente asesor

(a)

Huella índice
derecho

8
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO E9

SE ADJUNTA

Acreditación firmada por el/la director(a) de la Institución Educativa Formulario

de Presentación del Resumen del Proyecto (F2)
Un (1) informe del proyecto en versión digital
Un (1) cuaderno de experiencia o de campo en versión digital
Constancia de acreditación de participar en un Club de Ciencias acreditado por la
DRE/GRE (indispensable para la tercera y cuarta etapa)
Declaración Jurada del docente asesor (F8)
Carta de compromiso del padre o madre de familia (F9)
Autorización para la grabación en video y fotografías de menores de edad (F10)
Fotografía del estudiante con su proyecto y 03 fotografías del desarrollo mismo del
proyecto, ambas con resolución de 2309 x 2762 (de carácter obligatorio para la tercera
y cuarta etapa)

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA IIEE

9
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO E3

FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DEL RESUMEN DEL PROYECTO

Título del Proyecto:

Nombre del docente asesor

No debe exceder las 250 palabras. Puede incluir además posibles aplicaciones y proyectos
futuros. El resumen debe de enfocarse en el proyecto desarrollado y limitar las referencias a
los proyectos previos.

El resumen debe contener lo siguiente:

a) Planteamiento del problema y/o pregunta de indagación:

b) ¿En qué consiste el proyecto?

c) ¿Cuáles son los procedimientos o la metodología empleada?

d) ¿Cuáles son los principales resultados?

e) Conclusiones

f) Enlace del video: Colocar con letra imprenta o copiar directamente el enlace desde
la página de reproducción

10
 g) Enlace web de la versión traducida al castellano del informe y cuaderno de campo
en lengua originaria: Colocar con letra imprenta el enlace web

Firma del docente asesor:

Fecha:
 ANEXO D7
CREA Y APRENDE

FICHA ESTADÍSTICA DE ESTUDIANTES PARTICIPANTES DE LA SEGUNDA

ETAPA (SISTEMATIZADO POR LA UGEL)

DRE :

UGEL :

TOTAL NÚMERO
DE II.EE. DE LA DE II.EE. Porcentaje
Gestión
UGEL SECUNDARIA PARTICIPANTES de
SECUNDARIA participaci
(EBR)
ón
(EBR)

Pública

Privada

TOTAL

Total de estudiantes Total de estudiantes

de la UGEL de 1to y Participantes de 1to y
5to de SECUNDARIA 5to de secundaria Porcentaje
Gestión
de
(EBR) (EBR) participaci
ón
Pública

Privada

TOTAL

TOTAL NÚMERO
Porcentaje
Gestión DE II.EE. DE LA DE II.EE. de
UGEL (EBA) PARTICIPANTES (EBA) participaci
ón

Pública

Privada

TOTAL

Total de estudiantes Total de

de la UGEL del ciclo estudiantes
avanzado Participantes del Porcentaje
Gestión
ciclo avanzado de
(EBA) participaci
 (EBA) ón
Pública

Privada

TOTAL

* Esta ficha consolidada será remitida por cada UGEL a la DRE y al MINEDU.

Firma y sello del Director (a) de la UGEL