RUT: 26452922-0 Nombre: Mauricio Andres Reyes Azuaje

Edad: 27 años, 8 meses Fecha Nac.: Ene. 18, 1994

Teléfonos: +56993734597 / Dirección: VICUÑA MACKENA ORIENTE 7320

Antecedentes personales:

Ingresada: 2021-09-23 a las: 13:45 por usuario: Silvana Palmera

Motivo de consulta
"CONTROL MEDICO"

Enfermedad actual
PTE DE 27 AÑOS DE EDAD, ASISTE A CONSULTA MEDICA POR CUADRO CLÍNICO DE 30 DIAS APROXIMADAMENTE, CONSISTENTE
EN DOLORES MUSCULARES, SENSACIÓN DE NERVIOSISMO, DE CANSANCIO, PROBLEMAS PARA CONCENTRARSE O PARA
PENSAR EN OTRA COSA QUE NO SEA LA PREOCUPACIÓN ACTUAL, ASOCIADO A DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO,
CEFALEA, NIEGA PENSAMIENTOS O CONDUCTAS SUICIDAS, QUE SE EXACERBA EN LOS ÚLTIMOS TIEMPOS ASOCIADO A EL
ESTRÉS QUE LE GENERA LA ENFERMEDAD, MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA.

Examen físico
T/A: 120/80 MMHG - FC 80 LPM - FR: 18 RPM

-CCC: NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA SIN ALTERACIONES,
CUELLO MOVIL NO DOLOROSO SIN ADENOPATIAS

-TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE SIN TIRAJES, SIN USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN
SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS HEMITORAX SIN AGREGADOS PATOLOGICOS

-ABDOMEN: NO DISTENDIDO, PERISTALSIS POSITIVA Y EFECTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSA, NO SIGNOS DE

IRRITACION PERITONEAL, NO MASAS NO MEGALIAS (SIGNO DE MCBURNEY Y BLUMBERG NEGATIVO)

-GENITOURINARIO: PUÑO PERCUSION RENAL BILATERAL NEGATIVA.

-EXTREMIDADES: EUTROFICAS SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEG, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES

SNC: ALERTA CONSCIENTE, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, SIN ALTERACION DEL LENGUAJE, FUERZA MUSCULAR 5/5,
SENSIBILIDAD SIMETRICA SIN ALTERACIONES.

-DURANTE VALORACION EL PCTE REFIERE ESTAR NERVIOSO, CON MIEDOS INTENSOS, LLANTOFACIL DURANTE VALORACION,
SIN ENCONTRAR SALIDA A SU PROBLEMAS.

Impresión diagnóstica
F438: OTRAS REACCIONES AL ESTRES GRAVE

F432: TRASTORNOS DE ADAPTACION

M797: FIBROMIALGIA EN MANEJO POR ESPECIALISTA

Diagnóstico (Cie10)

F438: OTRAS REACCIONES AL ESTRES GRAVE

F432: TRASTORNOS DE ADAPTACION

M797: FIBROMIALGIA EN MANEJO POR ESPECIALISTA

Indicaciones
1.
TERAPIA DE CONDUCTA DE PSICOLOGIA

2.
MANEJO CONJUNTO CON PSIQUIATRIA PARA CONTROL DE SINTOMATOLOGIA RECURRENTE

3.
REMISIÓN GES A PSIQUIATRIA PARA CONTROL DE SINTOMATOLOGÍA FRECUENTE A PESAR DE MEDICACIÓN INICIAL

4.
ZOPICLONA COMP
US TOMAR 1 COMP NOCHE POR 30 DIAS

5. SEGUIR EN MANEJO POR ESPECIALISTA POR FIBROMIALGIA

Observaciones
PACIENTE QUIEN PRESENTA CUADRO DE ESTRÉS, INSOMNIO QUE SE HA EXACERBADO EN EL PROCESO EN LA ENFERMEDAD,
EXPRESADO EN PREOCUPACIONES Y MIEDOS INTENSOS, EXCESIVOS Y PERSISTENTES SOBRE LA SITUACIÓN ACTUAL DE
SALUD DEL PAÍS, REFLEJADO EN LA CLÍNICA, SE INDICA LICENCIA MEDICA POR OCUPACIÓN Y CLÍNICA, VALORACIÓN POR
PSICOLOGÍA Y CONTROL MEDICO.

Firma médico