Rehabilitación Cognitiva de los desórdenes del Reconocimiento Visual

Daniel Sánchez & María Roca

Una agnosia es un defecto en el reconocimiento en una modalidad sensorial específica, que no se explica por
defectos sensoriales, deterioro mental severo, fallas atencionales, afasia o desconocimiento (Bauer, 2010). Como su
definición lo indica, para ser considerada una agnosia, el defecto debe limitarse a una única modalidad sensorial: ya
sea la visual (agnosia visual), la auditiva (agnosia auditiva) o la táctil (agnosia táctil). De esta manera, si un paciente
presenta una agnosia visual tendrá una dificultad para reconocer objetos presentados visualmente mientras que el
reconocimiento de los mismos por medio del tacto o la audición será normal. Si bien existen agnosias en otras
modalidades sensoriales, en el presente capítulo se abordará la rehabilitación de las agnosias visuales dado que son
las que se encuentran con más frecuencia en el contexto de la Rehabilitación Cognitiva.

1. Modelos de Reconocimiento Visual de Objetos

Para comprender el abordaje de rehabilitación cognitiva de las agnosias visuales, hay que primero entender las
etapas del reconocimiento visual. Sólo entendiendo cómo es que normalmente reconocemos los objetos e
identificando la etapa afectada en cada paciente en particular, es que lograremos generar estrategias restitutorias y
compensatorias adecuadas. Existen diferentes modelos teóricos que intentan describir cómo es el proceso de
reconocimiento visual de un objeto y cuáles son las fallas que dan origen a los distintos tipos de agnosia visual.

Heinrich Lissauer: estadío aperceptivo y asociativo (1890)

Este modelo divide el proceso de reconocimiento visual en dos estadíos: el estadío aperceptivo o precategorial y el
estadío asociativo o categorial. En el estadio aperceptivo o precategorial tendría lugar un análisis exhaustivo de las
propiedades del objeto incluyendo su forma, color, orientación, etc. Entre las operaciones necesarias en este estadio
se encontraría la distinción de las dimensiones básicas de un objeto, la unión de las unidades preceptúales en un
todo y la capacidad de lograr la constancia de objeto, es decir percibir un objeto como tal más allá de las
variaciones de tamaño, iluminación, perspectiva, etc. Por otro lado, en el estadio asociativo o categorial tiene lugar
la contrastación del resultado del análisis perceptual, realizado en la etapa anterior, con las memorias visuales ya
almacenadas. Si bien el modelo de Lissauer ha tenido amplia utilidad en la práctica clínica, permaneciendo hasta
hoy la utilización de su nomenclatura de los diferentes tipos de agnosia, es importante destacar que la información
clínica obtenida desde la propuesta de su teoría hasta la actualidad, no siempre se acomoda perfectamente a sus
afirmaciones.

Ungerleider & Mishkin: Los sistemas del ¿qué? Y el ¿dónde? (1982)

Leslie Ungerleider y Mortimer Mishkin propusieron en el año 1982 que los dos fascículos que conectan los lóbulos
occipitales con los temporales y parietales respectivamente tienen funciones diferentes y tratan con diferentes tipos
de información, siendo ambas necesarias para una correcta percepción. Propusieron para la vía ventral u occipito–
temporal (fascículo longitudinal inferior) el nombre de la vía del qué dado que la misma estaría especializada en la
percepción de objetos y su reconocimiento, permitiéndonos determinar qué objeto estamos viendo. Para la vía
dorsal u occipito - parietal (fascículo longitudinal superior), propusieron el nombre de vía del dónde dado que la
misma estaría encargada de la ubicación de los objetos en el espacio y del análisis de las características espaciales
de un objeto. De esta manera, se podría decir que la vía dorsal se relacionaría con la apreciación de las relaciones
espaciales (orientación, longitud, tamaño); mientras que la vía ventral se relacionaría con la contrastación de lo
percibido con las memorias visuales, permitiendo determinar qué es lo que estamos viendo (Farivar, 2009).

Marr: La representación Centrada en el Observador y la Representación Centrada en el Objeto (1976)

David Marr intenta explicar la flexibilidad existente en el reconocimiento visual, siendo que el mismo puede darse
bajo situaciones y percepciones diversas. Así, es posible reconocer un objeto más allá de que la retina sea expuesta
a situaciones completamente diferentes, como variaciones en la orientación del observador o la orientación del
objeto, el tamaño del estímulo percibido o la luminosidad del mismo. Este autor propuso que el cerebro tendría
almacenada una descripción simbólica o representación de un objeto que es lo suficientemente flexible para
acomodarse a las variaciones preceptúales a las que se enfrenta un observador comúnmente. De esta manera, Marr
propuso que habría tres tipos fundamentales de representaciones: un esbozo primario, una representación centrada
en el observador y una representación centrada en el objeto. En primer lugar, el esbozo primario se adaptaría a los
cambios en la luminosidad de lo percibido dando lugar a una forma geométrica de lo que se está percibiendo.
Segundo, la representación centrada en el observador consistiría en una representación de las superficies
percibidas desde el punto de vista del observador. Por último, la representación centrada en el objeto consiste en
una descripción o análisis de lo percibido pero desde el punto de vista del objeto per se, más allá de la relación
espacial que tenga con el observador.

Elizabeth Warrington: El modelo en dos etapas (1978)

Elizabeth Warrington propuso un modelo neuroanatómico similar al de Lissauer para explicar el reconocimiento
visual de objetos. Según este modelo, la información visual es inicialmente procesada por ambos lóbulos
occipitales. A partir de allí es necesaria la realización de dos tipos de categorizaciones diferentes del objeto: una
categorización perceptual, y tras ella, una categorización semántica. La categorización perceptual implicaría el
análisis perceptual del objeto: la distinción de sus dimensiones básicas, la unión de las unidades preceptúales en un
todo y la capacidad de lograr la constancia de objeto –es decir percibir un objeto como tal más allá de las
variaciones de tamaño, iluminación, perspectiva, etc–. La información perceptual que es obtenida por los lóbulos
occipitales es luego contrastada con las representaciones visuales de los objetos con el objetivo de distinguir qué de
esta información visual recibida proporciona información relevante y controlar variaciones del medio sobre la
percepción del objeto.

Ellis & Young: La Neurona de la Abuela (1988)

Existe una serien modelos de reconocimiento visual que son referidos como modelos de la neurona de la abuela.
Estos modelos implican que los resultados de las percepciones de nuestro cerebro llevan a la activación de unidades
gnósticas de reconocimiento. Dentro de este conjunto encontramos el modelo propuesto por Ellis y Young en 1988.
El mismo combina el esquema de Marr con algunas nuevas propuestas. Estos autores afirman que el
reconocimiento visual de un objeto comienza comparando la representación centrada en el observador y la
representación centrada en el objeto con lo que ellos llaman un URO, Unidad de Reconocimiento de Objeto. Un
URO sería una unidad de reconocimiento que almacenaría las descripciones estructurales de los objetos o personas.
Así, cuando la representación perceptual (tanto la centrada en el observador como la centrada en el objeto) coincide
con el contenido de un URO, el mismo se activaría y lograría la evocación de sus contenidos semánticos.

Modelos de activación de rasgos múltiples (1989)

Estos modelos proponen que para lograr el reconocimiento es necesaria la activación de rasgos múltiples. Frente a
determinados rasgos de la persona u objeto a percibir se activarían ciertas neuronas. Algunas neuronas responderían
a la forma de la cara, otras a su color, etc. Así cada vez que se percibe determinada persona, el mismo grupo de
neuronas se activa y su activación conjunta es lo que genera el reconocimiento –más que la activación de una
neurona per sé. El cerebro reconoce el patrón de activación o la activación múltiple de las neuronas. Dentro de estos
modelos encontramos aquel propuesto por Antonio Damasio (Damasio, 1989). Este autor rechaza la idea de la
existencia de unidades gnósticas y sugiere que es el patrón neural el que evoca y permite el reconocimiento del
objeto. En este tipo de teorías es muy difícil encontrar los límites entre la percepción y memoria.

2. Tipos principales de Agnosias Visuales

Partiendo del modelo de Lissauer previamente expuesto, las agnosias visuales suelen categorizarse en dos grupos en
función de las fallas que las originan: las agnosias aperceptivas y la agnosia asociativa. Se considera a la agnosia
aperceptiva como el defecto en el reconocimiento visual de objetos cuando existe algún tipo de dificultad mesurable
a nivel perceptual en ausencia de alteraciones sensoriales.

Agnosia Aperceptiva
La mayoría de los casos de agnosia aperceptiva se han descripto tras intoxicaciones con monóxido de carbono,
intoxicación con mercurio, infartos bilaterales o en la Atrofia Cortical Posterior (Farrah & Feinberg, 1997). Debido
a que las fallas ocurren durante el estadio aperceptivo, estos pacientes pueden presentar problemas en la percepción
de las dimensiones básicas de un objeto como el color, la forma, el tamaño, la longitud o la orientación . También
se puede afectar el logro de un todo perceptual, apareciendo fallas en tareas de separación fondo – figura, o bien en
la capacidad de lograr la constancia del objeto presentándose problemas en el reconocimiento de objetos en vistas
inusuales. Estos pacientes suelen presentar una mayor facilidad en reconocer objetos en movimiento, coloridos y
brillantes (Bauer, 2010).

Una de las características fundamentales de los pacientes con agnosia aperceptiva es que no pueden dibujar ni
copiar aquellos ítems que no reconocen (Farrah & Feinberg, 1997). Esto permite diferenciarlos clínicamente de los
agnósicos asociativos. Tampoco pueden aparear ítems similares, suelen fallar en tareas complejas de percepción y
en algunos casos fallan también en señalar objetos ante el pedido de quien los evalúe.
Como se mencionó previamente, las agnosias aperceptivas pueden ser clasificadas en 4 subtipos: la agnosia
aperceptiva propiamente dicha, la simultagnosia dorsal, la simultagnosia ventral y el déficit de categorización
perceptual (Bauer, 2010). Las principales características de cada uno de estos subtipos se describen en la tabla 11.1.

- Insertar Tabla 11.1 por aquí -

Agnosia Asociativa
A diferencia de las agnosias aperceptivas, en la agnosia asociativa la percepción estaría intacta y las dificultades se
encontrarían en la contrastación del resultado de dicha percepción con las memorias visuales almacenadas (Bauer,
2010). Clínicamente, como se mencionó previamente, son pacientes que fallarán en el reconocimiento de objetos
pero no en tareas de copia o apareamiento. Es importante destacar que, si bien el resultado final de la copia de estos
pacientes suele estar dentro de los valores normales, un análisis cualitativo del mismo que incluye el orden de los
trazos y el tiempo de ejecución, revelará que la copia y el apareamiento dista mucho de ser normal. Algunos autores
han desafiado la idea de que en la agnosia asociativa no hay fallas perceptuales. Estos han sugerido que la dificultad
de dichos pacientes estaría en la percepción de la forma global mientras que podrían percibir los detalles locales
correctamente. Ciertos síntomas pueden acompañar la agnosia visual asociativa, aunque no estén siempre presentes:
dificultades en el reconocimiento de caras, dificultades en el reconocimiento de colores y alexia. Las dos primeras
dificultades serán descritas en mayor detalle más adelante. Las agnosias asociativas suelen ser el resultado de
lesiones difusas aunque también se ha atribuido a lesiones occipito-temporales bilaterales (Farrah & Feinberg,
1997). También se han descripto casos unilaterales derechos y unilaterales izquierdos.

Otras agnosias visuales y Síntomas asociados

Existen otras agnosias visuales que son específicas para algún tipo de estimulo visual específico, entre ellos caras o
colores por ejemplo. También existen síntomas que en general se asocian a la agnosia como son los desórdenes
oculomotores o la ataxia óptica ya mencionados. En este apartado desarrollaremos brevemente ambos dado que son
de importancia al momento de plantear un tratamiento de rehabilitación.

Prosopagnosia: El término prosopagnosia fue propuesto por Joachim Bodamer en un trabajo de 1947 en el cual
describía los casos de tres soldados alemanes que sufrían de dificultades en el procesamiento de información facial.
Hoy en día se sabe que dos de los casos inicialmente descriptos por Bodamer eran realmente prosopagnósicos
mientras que el tercero sufría de una condición denominada metamorfosia, condición que implica la percepción
distorsionada de caras. El término Prosopon significa “cara” en griego. Así, la palabra prosopagnosia hace
referencia a una dificultad adquirida de reconocer caras antes conocidas. Estos pacientes suelen tener conciencia de
sus dificultades y las dificultades en el reconocimiento suelen abarcar únicamente la capacidad de reconocer caras.
Generalmente, estos pacientes no tienen problemas para reconocer que el estímulo que se les presenta es una cara,
simplemente no puede decir de quién es la cara que están viendo. También pueden reconocer el sexo, etnia o edad
aproximada de la persona, incluso sus expresiones emocionales, pero no logran reconocer quién es. De esta manera,
es común que estos pacientes intenten reconocer a las personas a través de otros rasgos, como la voz, la postura
corporal o el tipo de ropa que usan. Existen distintos tipos de prosopagnosia y en principio parecen diferenciarse
según el grado de afectación perceptual (De Renzi, 2000). Así, habría pacientes que sufren de una prosopagnosia
de tipo aperceptivo (con mayores dificultades preceptúales) y pacientes que sufren de una prosopagnosia de tipo
asociativo, que tendría que ver con la contrastación del resultado del análisis perceptual con las memorias visuales
almacenadas. Las lesiones causantes de prosopagnosia suelen ser bilaterales e involucrar el giro témporo-occipital,
incluyendo el giro fusiforme. Más allá de que las lesiones bilaterales sean la regla, hoy en día parece aceptarse que
las lesiones derechas estratégicas pueden ser suficientes para causar este desorden. La baja frecuencia de casos en
los que lesiones únicamente derechas producen prosopagnosia parecen sugerir que sólo algunos individuos tendrían
representada la habilidad de reconocer caras específicamente en su hemisferio derecho (Bauer, 2010).

Agnosia de los colores: El término agnosia de los colores se refiere a una dificultad adquirida en el reconocimiento
de los colores que no es causada por una dificultad en la percepción de los mismos. Suele ser el resultado de
lesiones occipito-temporales (bilaterales o unilaterales izquierdas). Esta entidad debe diferenciarse de la
acromatopsia y anomia de los colores. De forma resumida, un paciente que sufre de agnosia de los colores no puede
reconocer los mismos, un paciente que sufre de acromatopsia no puede percibir los mismos y un paciente con
anomia de los colores no puede nombrarlos

Agnosia topográfica: Se suele denominar agnosia topográfica a la dificultad de reconocimiento lugares previamente
conocidos. Como bien mencionan Aguirre y D´Esposito (1999), estos pacientes parecerían tener una dificultad en el
reconocimiento de claves salientes del medio que permitirían el posterior reconocimiento y orientación. En muchos
casos, la agnosia topográfica suele afectar tanto el reconocimiento de lugares nuevos como el de lugares conocidos
previamente. Los pacientes se quejan de no poder reconocer los lugares en que se encuentran más allá de poder
imaginarlos perfectamente. Generalmente, estos pacientes no presentan dificultades en la confección de mapas y
son capaces de describir correctamente los lugares conocidos más allá de que no puedan reconocerlos. La
descripción de rutas conocidas está también intacta aunque luego al recorrerlas presentan las dificultades causadas
por las fallas en el reconocimiento. Estos pacientes suelen aprender y utilizar estrategias compensatorias que les
permiten una mejor orientación como puede ser el uso de detalles ambientales. Este síndrome ha sido descripto tras
lesiones bilaterales o unilaterales derecha que afectan el lóbulo occipital medial, incluyendo los giros fusiforme y
lingual, generalmente producto de infartos de la arteria posterior derecha. La agnosia topográfica suele cursar con
otros síntomas cognitivos como ser la prosopagnosia y la acromatopsia. También pueden aparecer déficits del
campo visual.

Ataxia óptica: La ataxia óptica es un signo neurológico en el cual los pacientes tienen dificultades en alcanzar
objetos cuando los mismos son presentados visualmente. Su dificultad se encuentra en la dirección visual de sus
movimientos, mientras que cuando los mismos se realizan teniendo en cuenta información propioceptiva son
realizados correctamente. Un paciente con ataxia óptica puede tener dificultades en ejercicios que impliquen unir
estímulos con flechas y actividades de la vida diaria como servir una bebida en un vaso.

3. Rehabilitación de las Agnosias Visuales

El primer paso para planificar una rehabilitación de un paciente con agnosia es evaluar exhaustivamente al paciente
con pruebas de reconocimiento visual que nos permitan comprender en qué etapa del reconocimiento se encuentra
específicamente el defecto. Esto nos permitirá seleccionar adecuadamente las estrategias compensatorias y
restitutorias a aplicar en cada paciente en particular. No tendría sentido trabajar con estrategias que apunten a
mejorar por ejemplo, la distinción de las dimensiones básicas de un objeto, si la misma está conservada y los
déficits se centran en el estadio asociativo. Así, dado que el reconocimiento visual de objetos puede afectarse en
diferentes estadios, una adecuada evaluación deberá examinar todas las etapas del reconocimiento visual de objetos.

Evaluación del Reconocimiento Visual

El reconocimiento de objetos debe evaluarse, en principio, solicitando al paciente que nombre objetos reales,
dibujados y fotografiados. Asimismo deben presentarse objetos de diferentes tamaños y formas en diferentes
perspectivas. En este contexto es importante poder discriminar entre una agnosia y una anomia, ya que en ambas
condiciones el paciente no va a poder nombrar el objeto. Lo que debemos saber es que el paciente anómico, a
diferencia del paciente agnósico, logra reconocer correctamente el objeto y lo que no puede es acceder a su etiqueta
léxica. Para distinguir ambas condiciones adecuadamente es posible atender a ciertas diferencias fundamentales
entre ambas. Por un lado, el paciente anómico puede acceder a información semántica relacionada con el objeto.
Además, una segunda forma de distinguir una agnosia de una anomia es a través de la presentación del mismo
objeto a través de otra modalidad sensorial que beneficiará al agnósico y no así al anómico. Es por esto que es
importante no permitir al paciente acceder, al menos inicialmente, al objeto por medio de una modalidad distinta a
la visual. Sólo si el paciente no puede nombrar el objeto presentado, se le solicita que realice del mismo una
descripción semántica (para qué se utiliza, en qué situaciones, etc). Si el paciente logra hacer esto correctamente
esto sugiere una anomia. En cambio, las fallas aquí son sugerentes de una agnosia. A su vez, si la denominación se
encuentra facilitada por la presentación del objeto a través de otra modalidad sensorial se estaría frente a una
agnosia. Por el contrario, las fallas son sugerentes de una anomia.

Evaluación de estadio aperceptivo: Una vez identificada la dificultad en el reconocimiento de objetos será
necesario evaluar qué estadio del reconocimiento está afectado. Riddoch y Humphreys (2017) proponen un proceso
de evaluación del estado de la percepción o del estadio aperceptivo. Como se mencionó anteriormente, el estadio
aperceptivo implica el análisis exhaustivo de las propiedades del objeto necesarias para su reconocimiento, que
incluyen su tamaño, orientación, localización y longitud. Su evaluación incluye pruebas de copia y de apareamiento
como las siguientes: Copia de Figuras simples y complejas, Apareamiento de longitud (se le consulta al paciente si
ciertos pares de líneas son de igual longitud o diferente), Apareamiento de tamaño, Apareamiento de orientación,
Pruebas de Figuras superpuestas y Pruebas de vistas inusuales.

Evaluación de estadio asociativo: Como se menciono anteriormente, la agnosia visual asociativa es producto de
una dificultad en la contrastación de la percepción obtenida con las memorias visuales que permiten el
reconocimiento. Así, la misma puede ser el resultado de fallas en el acceso a dichas memorias visuales o de la
pérdida de los conocimiento visuales almacenados. Humphreys y Riddoch sugieren que para evaluar la afectación
de los conocimientos concernientes a la apariencia visual de los objetos podría solicitársele al paciente que los
dibuje de memoria o bien que reconozca si un objeto es real o irreal (por ejemplo un mono con cola de león). Un
paciente con afectación del conocimiento de la apariencia visual de los objetos fallaría en estas pruebas.

Estrategias de Rehabilitación de las Agnosias Visuales

En la literatura hay una escasa cantidad de estudios sobre intervenciones para la rehabilitación de las agnosias
visuales (Heutink, Indorf & Cordes, 2018; Humphreys & Riddoch, 2017). La mayoría de estos estudios consisten
en reportes de caso, con lo cual el nivel de evidencia de eficacia de las intervenciones descriptas es limitado. Más
allá de esto, podría considerarse que en los mismos se describen principalmente tres enfoques en el abordaje de las
agnosias visuales. En primer lugar, se describen las estrategias que buscan aumentar la conciencia de déficit en los
pacientes con agnosia. En segundo lugar, se describen las estrategias compensatorias, es decir, aquellas que buscan
disminuir el impacto de las dificultades recurriendo al uso de otras modalidades sensoriales, otras funciones
cognitivas conservadas y adaptaciones conductuales y ambientales. Por último, se describen abordajes restaurativos,
en los cuales se busca mejorar el rendimiento de los pacientes en el reconocimiento visual per sé.

Desarrollo de la conciencia de déficit: La anosognosia, es decir la falta de conciencia de déficit, es un síntoma

característico de las agnosias en sus estadios agudos e iniciales. Los pacientes con agnosia pueden no tener un
completo registro de sus dificultades perceptuales o en el reconocimiento. Es importante tener esto en mente, ya que
los pacientes con anosognosia tienen menor motivación para realizar un tratamiento de rehabilitación, y esto puede
comprometer la evolución del mismo (Burns 2004). Se sugiere trabajar con la conciencia de déficit antes de iniciar
un tratamiento específico de las dificultades visuoperceptuales. Para ello se pueden implementar diferentes
estrategias. Una de ellas consiste en presentarle al paciente estímulos visuales, para los cuales presentará
dificultades en su reconocimiento, y luego presentar el mismo estímulo a través de otra modalidad sensorial. Luego
de presentaciones reiteradas puede ser que el paciente registre progresivamente sus dificultades visuoperceptuales.
Otra estrategia podría consistir en descomponer una tarea perceptual en pasos con creciente complejidad, de manera
que el paciente pueda registrar el momento en el cual aparecen sus dificultades. Por ejemplo, a un paciente que
presenta agnosia asociativa se le pueden dar tareas que impliquen el reconocimiento de atributos básicos del
estímulo, como su color, tamaño y orientación. Luego se le pide que identifique ese mismo objeto sobre un fondo
distractor. Luego se le pide que identifique ese objeto en una vista alternativa o inusual. Por último, se le pide que
señale para qué puede servir. Probablemente el paciente falle en este último paso, con lo cual registre que más allá
de lograr percibir adecuadamente un objeto, éste presenta una dificultad para identificar su función. Es importante
que el paciente note la gradualidad de la dificultad de las tareas y pueda reconocer en qué paso aparecen sus fallas
(Burns 2004).

Estrategias compensatorias: Las estrategias compensatorias pueden seguir en el orden de intervención ya que
permiten ayudar al paciente en un corto plazo. La estrategia compensatoria más evidente es enseñarle al paciente
que para reconocer un objeto puede valerse de sus otras modalidades sensoriales, ya que si el paciente solo presenta
agnosia visual podrá reconocer objetos sin problema a través de la audición o el tacto. Se pueden realizar ejercicios
en los que el paciente reconozca un objeto combinando la modalidad visual con otra modalidad. Por ejemplo, se le
puede dar un tenedor y pedirle que describa qué ve al mismo tiempo que lo explorar con su mano, recorriendo el
contorno con sus dedos (Burns 2004). Al respecto, Tanemura (1999) describe un protocolo en el cual utilizó una
estrategia kinestésica en la rehabilitación de un paciente con agnosia aperceptiva. El entrenamiento consisitó en
actividades que implicaban observar y seguir objetos con la mirada (colorear), utilizar información táctil y
kinestésica para distinguir figura y fondo (carpintería y escultura) y actividades manuales recreativas (trabajo con
mosaicos). Esta estrategia puede ser utilizada también en el reconocimiento de letras en los casos en que la lectura
se encuentra comprometida. De la misma manera, se puede enseñar a los pacientes a que atiendan y saquen
provecho de las descripciones verbales que hacen otras personas del objeto que intentan reconocer (Burns 2004). El
uso de marcas táctiles puede ser útil para ayudar al paciente a identificar objetos rápidamente. Esto puede ser de
especial utilidad para etiquetar objetos cuya manipulación pueda implicar un riesgo para el paciente, como objetos
corto punzantes, artefactos eléctricos o sustancias tóxicas. De la misma manera, se pueden marcar objetos con otro
tipo de material que indiquen que el mismo es seguro de usar. Las claves no necesariamente deben ser accesibles
por modalidades no visuales. También se le puede enseñar al paciente a usar claves visuales que lo ayuden con el
reconocimiento de objetos (Burns 2004). Por ejemplo, si el paciente tiene dificultades para reconocer y encontrar
sus objetos personales, se los puede marcar con un color –siempre que sea capaz de reconocer colores
adecuadamente– de manera que pueda identificarlos a través de esta marca. Algunos objetos o incluso caras pueden
tener rasgos característicos que sean salientes y unívocos, sin que sea necesario agregar una marca adicional. Por
ejemplo, si el paciente tiene dificultades para reconocer rostros, podría buscar un lunar, cicatriz o accesorio que sea
característico de la persona. Naturalmente, la utilidad de las claves visuales dependerá del tipo y severidad de
agnosia. Probablemente las claves visuales sean de mayor utilidad para pacientes con agnosia asociativa, en donde
no se espera que tengan dificultades para identificar potenciales claves visuales, como por ejemplo patrones. Por
otro lado, en un paciente con agnosia aperceptiva con un importante compromiso visuoperceptual, probablemente
sea de mayor utilidad dejar de lado las claves visuales y recurrir a claves táctiles.

En los casos en los que los pacientes presenten dificultades para sacar provecho de claves táctiles o auditivas por
algún motivo, se sugiere realizar adecuaciones ambientales en los lugares que frecuenta para que los objetos que
representen un riesgo para sí estén bajo llave o fuera de su alcance. Es importante destacar que así como los
pacientes presentan dificultades para reconocer objetos determinados, pueden presentar fallas para reconocer el
ambiente en el que se encuentran y por ende presentar dificultades para movilizarse dentro del mismo. Para facilitar
su navegación pueden utilizarse claves táctiles para marcar una ruta, por ejemplo con una cinta o velcro que vaya de
una habitación a otra. Asimismo, se puede entrenar a los pacientes para que recurran a su memoria para navegar
dentro de un espacio conocido, como su hogar. En los casos en que los paciente no puedan beneficiarse de estas
estrategias se recomienda cerrar las habitaciones y espacios que representen un peligro para ellos (Burns 2004). La
organización es una estrategia fundamental que facilita tanto el reconocimiento de objetos determinados como la
navegación por el espacio. Los cuidadores pueden ayudar a los pacientes acomodando de forma contigua los
objetos que usan frecuentemente de forma conjunta o en diferentes cajones según categorías. Por ejemplo, en un
cajón pueden guardarse juntas todas las cosas que el paciente utiliza para realizar su aseo personal. Asimismo, en la
heladera pueden colocarse los alimentos en estantes diferentes según sean bebidas, comidas preparadas o alimentos
crudos. Siguiendo esta lógica, se debe tener cuidado con no dejar en un mismo lugar objetos que sea riesgoso
confundir, como por ejemplo bebidas y sustancias tóxicas. La organización de los elementos de esta manera permite
al paciente manejarse con mayor independencia, dándole una sensación de mayor autonomía y seguridad (Burns
2004).

También es importante facilitarle a los pacientes instrumentos o dispositivos que les permitan llevar a cabo sus
actividades de socialización y recreación, sin que estos requieran de las funciones visuoperceptuales afectadas.
Darle a los pacientes audiolibros o podcasts, así como configurar los dispositivos electrónicos para que puedan ser
manejados de forma verbal-auditiva contribuye con su independencia y su calidad de vida (Burns 2004).

Por último, se sugiere adoptar una serie de medidas de seguridad que permitan a estos pacientes ser encontrados o
pedir ayuda en el caso en el que deambulen y se pierdan. Se puede introducir una tarjeta en la billetera o prendas de
uso frecuenta en las que figure información de contacto de un cuidador. Se puede agregar incluso una breve
explicación de las dificultades del paciente, de manera que si un desconocido desea ayudar al paciente puede
comprenderlo y ayudarlo de la mejor manera (Burns 2004).

La evidencia sugiere que en el caso de la prosopagnosia las estrategias compensatorias son un tratamiento más
efectivo que las estrategias restaurativas (Heutink et al 2018; Tanemura 1999).

Estrategias restaurativas: El número de estrategias restaurativas es reducido y la evidencia de su eficacia es

limitada. Más aún, la mayoría de la evidencia disponible viene de estudios de caso con pacientes con lesiones muy
disímiles, con lo cual no es posible asegurar que lo que función en estos pacientes va a funcionar en cualquier
paciente. Sin embargo, es útil describir qué estrategias han sido utilizadas antes con el fin de orientar posibles
tratamientos en pacientes con estas dificultades. Un ejemplo de un protocolo de rehabilitación con evidencia de
efectos restaurativos es el descrito por Seniow, Palnowska, Mandat y Laudanski (2003). Estos autores describen un
protocolo de intervención utilizado en un paciente de 28 años con una herida de bala que le dejó afectación parieto-
occipital derecha. Esta lesión le dejó como secuela una agnosia aperceptiva, presentado dificultades en el
reconocimiento de objetos reales y fotografías, junto con apraxia. El protocolo de Seniow y cols. consistió en un
programa de entrenamiento de dos sesiones por semana de 90 minutos de duración, durante un año, en la cual
realizaba tareas computarizadas y de papel y lápiz, además de una terapia ocupacional. Las tareas de papel y lápiz
consistían en dibujar y copiar figuras, construir estructuras con bloques y realizar ejercicios de aritmética. Las
tareas computarizadas estabas orientadas al entrenamiento de las funciones visuoperceptuales, visuoespaciales y
constructivas. Por ejemplo, en una de estas tareas el paciente debía comparar la localización, capacidad, altura y
longitud de objetos o modificar imágenes en función de un modelo. Las tareas eran presentadas en un orden de
dificultad progresiva y el programa evaluaba su rendimiento. Los autores reportan una mejoría en el rendimiento
del paciente a partir de medidas psicológicas y computarizadas, aunque sin describir en detalle los cambios
observados. Asimismo, destacan que a partir del diseño de la investigación no es posible discriminar cuánto de la
mejoría podría atribuirse a la evolución natural del cuadro.

Roselli, Ardila y Beltrán (2001) reportaron el caso de un paciente de 23 años con Síndrome de Balint secundario a
un ACV que se benefició de un programa de rehabilitación visuoperceptual. Este programa fue administrado en
sesiones de 2 horas por semana, durante el transcurso de un año, y consistía en diferentes tipos de ejercicios. Con el
fin de entrenar la exploración visual, se le pedía al paciente que colocara sus dos dedos índice frente a sí, a una
distancia de 15 cm, y se le pedía que llevara su mirada de uno al otro. Con el paso del tiempo, la distancia entre
ambos dedos fue aumentando progresivamente. Un segundo ejercicio para entrenar la exploración visual consistía
en buscar letras y palabras en una sopa de letras. También se utilizó un ejercicio similar a la prueba del trazo. Con
el tiempo la distancia entre los estímulos aumentaba y su tamaño disminuía, incrementando así la dificultad del
ejercicio. Otros ejercicios se realizaron con el fin de entrenar el control del movimiento de ojos y la lectura (para
una descripción detallada de estos ejercicios ver el estudio original). El paciente aprendía los ejercicios
administrados en sesión y luego los realizaba en su domicilio, implicando la participación de su familia en el
programa. Asimismo, se recomendaron una serie de actividades que buscaban una generalización de lo entrenado
en la vida cotidiana. Para ello se le pidió al paciente que participara de actividades sociales y de la vida diaria en
compañía de sus cuidadores, como la realización de compras o paseos por el parque; que utilizara el transporte
público y que realizara tareas domésticas. A medida que el tratamiento progresó, se le pidió que se involucrara en
actividades educativas y laborales. Luego de un año de tratamiento, el paciente presentó un mejor rendimiento en
pruebas de exploración visual y disminuyeron sus síntomas de simultagnosia.

Zgaljardic y cols. (2001) administraron un protocolo de rehabilitación visuoperceptual basado en aquel descrito por
Roselli y su equipo, a un paciente de 58 años con síndrome de Balint. Luego de 6 meses de tratamiento observaron
una leve mejoría en las habilidades visuoespaciales, observadas en tareas de construcción de figuras, bisección de
líneas e identificación de rostros de famosos.

Rehabilitación de la Prosopagnosia: Existen algunos estudios que describen programas de intervención para
pacientes con prosopagnosia. Así, Bate y cols. (2015) describen el caso de una paciente de 14 años con
prosopagnosia secundaria a una encefalitis. El programa consistió en un juego de computadora con 10 niveles de
dificultad, en el cual la paciente debía seleccionar entre dos caras cuál era idéntica a un modelo dado. Este
entrenamiento tuvo una duración de 30 horas en el lapso de 14 semanas. Luego del programa la paciente presentó
una mejoría en su capacidad para percibir rostros no entrenados y en la capacidad para reconocer rostros familiares
en situaciones controladas. Sin embargo, no se observó una mejoría en el reconocimiento de rostros en su vida
cotidiana. Luego, Davies-Thompson y cols. (2017) desarrollaron un programa de rehabilitación de la
prosopagnosia, con tareas similares a las de Bate y cols., y realizaron un estudio con 10 pacientes en el cual
demostraron su eficacia. El entrenamiento consistió en la presentación secuencial de pares de rostros dentro de los
cuales debían seleccionar el más similar a un rostro diana. Esta presentación se realizaba por niveles de dificultad,
iniciando por pares fácilmente discriminables y finalizando con pares bastante similares. En cada sesión los
pacientes debían resolver 600 ensayos en alrededor de 40 minutos. Cada participante realizaba tres sesiones por
semana. Una vez finalizado el tratamiento se realizó una evaluación en la que se comprobó una mejoría en el
reconocimiento de rostros para los que fueron entrenados, así como una mejoría en el reconocimiento de rostros
novedosos. Esta mejoría se sostuvo por al menos tres meses luego de finalizado el tratamiento y se reflejo en el
funcionamiento de la vida cotidiana de algunos de los participantes. Cabe destacar que en este estudio se utilizaron
medidas de control que permitieron demostrar que los beneficios obtenidos son atribuibles al entrenamiento y no a
la progresión natural de las dificultades.
Un último ejemplo de una intervención restaurativa es aquel descrito por Behrman y cols . (2005). Estos autores
realizaron un estudio en el cual exploraron los efectos de un entrenamiento en el reconocimiento de objetos y
rostros en un paciente con agnosia para objetos y prosopanosia adquirida tras un accidente automovilistico. El
entrenamiento consistió en 31 sesiones en las cuales el sujeto era entrenado para reconocer Greebles, una serie de
objetos tridimensionales inexistentes (generados por computadora) los cuales tienen determinados rasgos que
permiten diferenciarlos por género y familia. Al finalizar las sesiones de entrenamiento se comprobó que el paciente
había logrado mejorar su capacidad para reconocer los Greebles, teniendo en cuenta mediciones de su rendimiento a
lo largo del entrenamiento. Cuando se exploró si este entrenamiento tuvo algún nivel de generalización, es decir, si
el paciente mejoró si capacidad para reconocer rostros u objetos que no fueran Greebles, se encontraron resultados
contradictorios. Si bien el paciente mejoró en su capacidad para reconocer objetos para los cuales no fue entrenado
–una forma de generalización–, su capacidad para reconocer rostros disminuyó. Estos hallazgos sugieren que el
entrenamiento en reconocimiento de objetos, con una perspectiva restaurativa, puede tener un efecto positivo,
aunque bastante limitado, en el reconocimiento de objetos en pacientes con agnosia.

Otros ejercicios en el tratamiento de las agnosias han sido descritos por otros autores, aunque sin haberse
demostrado su eficacia. Para entrenar la exploración visual se le puede pedir al paciente que busque objetos en una
pintura o fotografía (Toyokura & Koike 2006). Para entrenar la simultagnosia, se pueden realizar ejercicios en los
que el paciente deba comparar atributos de dos o más objetos, como su tamaño, forma y longitud, entre otros.
También se pueden realizar tareas de conteo de puntos

4. Comentarios finales
Si bien las dificultades en el reconocimiento visual no suelen ser un motivo de consulta frecuente en los
consultorios de rehabilitación, lo cierto es que suelen ser incapacitantes cuando suceden y el rehabilitador debe estar
preparado para tratarlos. Una adecuada rehabilitación de la agnosia visual, implica inicialmente una profunda
comprensión de los pasos necesarios para el reconocimiento visual, y su correcta evaluación. Esto permitirá
seleccionar las estrategias adecuadas para la rehabilitación. En este capítulo, se expusieron los conocimientos
necesarios para dicho abordaje además de exponer las estrategias de rehabilitación propuestas para estos pacientes.
Tabla 11.1
Los pacientes con una agnosia aperceptiva propiamente dicha tienen una dificultad importante en
APERCEPTIVA el reconocimiento, copia, apareamiento o discriminación de objetos visuales más allá de tener
AGNOSIA

aparentemente intacto el sistema visual. Esto quiere decir que, más allá de su quejas sobre
aparentes fallas visuales, en estudios pertinentes se demuestra o bien una correcta agudeza visual,
detección de luminosidad y percepción del movimiento y del color o bien que los mismos no son
suficientes para explicar el desorden del reconocimiento observado.
En la simultagnosia ventral existe una incapacidad de dirigir la atención a más de un estímulo a la
vez y muchos autores, entre ellos Luria, han considerado este tipo de simultagnosia como una
dificultad predominantemente atencional. Muchas veces el paciente fija su atención en un estímulo
SIMULTAGNOSIA DORSAL

único o en una parte del estímulo impidiendo el reconocimiento global del mismo. A diferencia de lo
que ocurre con la agnosia aperceptiva propiamente dicha, los simultagnósicos dorsales pueden
reconocer fácilmente los estímulos una vez que su atención ha sido dirigida correctamente. Estos
pacientes fallan en tareas que requieren el conteo e identificación de objetos presentados
simultáneamente. También presentarán fallas para interpretar globalmente el significado de fotos o
dibujos, realizando análisis de sus partes individuales. Se la conoce como simultagnosia dorsal
dado que suele ser el resultado de lesiones parieto – occipitales bilaterales. La misma suele
acompañarse con otros síntomas como la ataxia óptica, y desórdenes oculomotores dando lugar al
llamado síndrome de Balint.
En la simultagnosia ventral no se observan dificultades en la percepción o reconocimiento de
SIMULTAGNOSIA VENTRAL

estímulos únicos, sino que los pacientes están limitados en la cantidad de objetos que son capaces
de reconocer simultáneamente. A diferencia de los simultagnósicos dorsales, en este caso los
pacientes son exitosos en tareas de conteo y tienen menos dificultades en su relación con el
ambiente. Fallan sin embargo en todas aquellas tareas que requieran de la percepción simultánea
de estímulos, como la lectura, en donde aparece la llamada lectura letra por letra. Se la conoce
como simultagnosia ventral dado que suele ser el resultado de lesiones que afectan la vía ventral, es
decir la conjunción occipito – temporal, usualmente la izquierda.
En el déficit de categorización perceptual los pacientes suelen presentar dificultades severas en el
reconocimiento de objetos en su vida cotidiana y sus déficits deben descubrirse
CATEGORIZACIÓN
PERCEPTUAL

experimentalmente. Los pacientes con déficit de categorización perceptual suelen fallar

DÉFICIT DE

predominantemente en tareas de vistas inusuales es decir en el apareamiento de un estímulo con el

mismo estímulo visto en una perspectiva poco usual. De esta manera, se suele decir que estos
pacientes fallan en lograr la percepción del objeto independientemente de su propio punto de vista.
Las lesiones que dan origen a este subtipo de agnosia suelen ser posteriores derechas.

.
 REHABILITACIÓN COGNITIVA EN UN CASO DE AGNOSIA VISUAL

Hombre de 64 años con diagnóstico de enfermedad neurodegenerativa atípica que cursa con
DESCRIPCIÓN

dificultades en el reconocimiento de objetos, desorientación espacial y dificultades en la lectura. Tras

una evaluación cognitiva se decidió comenzar un programa de Rehabilitación Cognitiva con una
frecuencia semanal.

Los objetivos de tratamiento se establecieron en conjunto con el paciente y su esposa basándolos en las
dificultades diarias del paciente. Se identificaron 4 objetivos de tratamiento y se utilizaron las siguientes
estrategias de intervención.

Mejorar la Psicoeducación
• Se describieron los pasos necesarios para percibir y reconocer un objeto. Se
OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

comprensión
de la le explicó al paciente en cuales de estos pasos presentaba déficits.
enfermedad y • Se identificaron los problemas causados por sus déficits.
de sus • Se lo instruyó sobre la dirección visual de la atención para que el paciente
síntomas comprendiera su ataxia óptica.

Reconocimiento de objetos a partir de rasgos salientes

Disminuir sus • Se entrenó al paciente para localizar e identificar los rasgos que hacen
dificultades únicos a los objetos que no podía reconocer, de manera que pudiera
para encontrar basarse en ellos para reconocer estos objetos.
objetos a su Entrenamiento en búsqueda visual
alrededor • Se entrenó tanto con estímulos reales como computarizados. Estas tareas
consistían en fijar la mirada en un punto, buscar un estímulo entre
distractores y luego alcanzarlo. En cada tarea variaba el numero de
distractores y el área de búsqueda.

Entrenamiento en la dirección táctil de los movimientos

Disminuir su • Se lo entrenó a usar información táctil y no visual para dirigir sus
dificultad para movimientos. Este procedimiento se practicó primero en sesión y luego se
servir bebidas realizó en su hogar con botellas y tazas.
• Este procedimiento se entrenó como estrategia compensatoria para servir
bebidas.

Reconocimiento de letras a partir de rasgos salientes

Comprender • Se entrenó al paciente para localizar e identificar los rasgos que
mensajes caracterizan a cada letra.
escritos Uso de la imprenta para mensajes importantes
• Se instruyo a la familia para que los mensajes importantes los escribieran
en letra imprenta para facilitar su reconocimiento.
neurodegenerativas, en las actividades diarias de pacientes y sus familias.
Tras esta primera etapa de tratamiento se observó una mejoría en tareas que evalúan funciones
una herramienta efectiva en la disminución del impacto de enfermedades
visuoperceptuales. Aún más relevante fue que tanto el paciente como su esposa refirieron una
notando mejorías sutiles. Este caso sugiere que la rehabilitación cognitiva puede considerarse
mejoría subjetiva en su funcionamiento cognitivo. Más allá de esto, siendo lo esperable para
incremento de las fallas en tareas cognitivas, aunque tanto el paciente como su esposa continuaron
una enfermedad neurodegenerativa, se hicieron evidentes nuevas dificultades en la
RESULTADOS

confrontación visual. Se decidió continuar con el tratamiento por otros 12 meses observándose un
denominación por confrontación visual. Se decidió continuar con el tratamiento por otros 12
enfermedad neurodegenerativa, se hicieron evidentes nuevas dificultades en la denominación por
meses observándose un incremento de las fallas en tareas cognitivas, aunque tanto el paciente
mejoría subjetiva en su funcionamiento cognitivo. Más allá de esto, siendo lo esperable para una
como su esposa continuaron notando mejorías sutiles. Este caso sugiere que la rehabilitación
visuoperceptuales. Aún más relevante fue que tanto el paciente como su esposa refirieron una
cognitiva puede considerarse una herramienta efectiva en la disminución del impacto de
Tras esta primera etapa de tratamiento se observó una mejoría en tareas que evalúan funciones
enfermedades neurodegenerativas, en las actividades diarias de pacientes y sus familias.
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