INHAMIR

INFORME DE VISITA SOCIAL

FECHA DE LA VISITA: DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
NOMBRE Y APELLIDO: PROFESIÓN U OFICIO:
CEDULA/RIF/PASAPORTE: TELEF DE HABITACIÓN:
FECHA DE NACIMIENTO: CELULAR:
ESTADO CIVIL: CORREO EMAIL:
DIRECCIÓN:
CIUDAD: SECTOR: PARROQUIA: CODIGO POSTAL: PUNTO DE REFERENCIA:
DATOS DEL OCUPANTE INDICAR CONDICIÓN: ALQUILADO ( ) ARRIMADO ( ) AL CUIDO ( ) HERENCIA ( ) ANEXO ( )
Nº OCUPANTES: M: F: MENORES DE 14: MAYORES DE 60: DISCAPACITADOS:
DATOS DEL PROPIETARIO DE LA VIVIENDA
NOMBRE Y APELLIDOS / RAZÓN SOCIAL:
CEDULA/RIF/PASAPORTE: PAIS: CIUDAD: ESTADO:
DOMICILIO: SECTOR:
CODIGO POSTAL:
TELEFONO: FAX: E-MAIL:
DATOS DE LA VIVIENDA DONDE HABITA
CONDICIONES DE LA VIVIENDA SERVICIOS QUE POSEE
EXCELENTE SERVICIOS QUE POSEE: ASEO URBANO TIPO DE PISO
BUENA AGUAS BLANCAS POR TUBERIAS AGUA POR CISTERNA OTROS
REGULAR AGUAS NEGRAS OTROS OBSERVACIONES:
DEFICIENTE ELECTRICIDAD TIPOS DE PAREDES
PRECARIA GAS TIPO DE TECHO
DATOS DEL CONYUGUE
NOMBRE Y APELLIDO /RAZÓN SOCIAL:
CEDULA/RIF/PASAPORTE: PAIS CIUDAD
DOMICILIO: SECTOR: CODIGO POSTAL:
TELEFONO: FAX: EMAIL:
ASPECTOS ECONOMICOS DEL SOLICITANTE
DONDE LABORA DIRECCIÓN FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA INGRESOS OTROS INGRESOS (INDICAR)

ASPECTOS ECONOMICS DEL CONYUGUE

DONDE LABORA DIRECCIÓN FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA INGRESOS OTROS INGRESOS (INDICAR)

COMPOSICIÓN DEL GRUPO FAMILIAR

1 FLIA ( ) VARIAS FLIAS ( )CUANTAS ( ) CUANTOS ADULTOS ( ) CUANTOS NIÑOS ( ) CUANTOS ADOLESCENTES ( )
GRADO DE SITUACIÓN SITUACIÓN
Nº NOMBRE Y APELLIDO C.I PARENTESCO EDAD ESTADO CIVIL
INSTRUCCIÓN OCUPACIONAL OCUPACIONAL

ANALISIS DE LA SITUACIÓN

PROMOTOR RESPONSABLE SOLICITANTE COORD. UND SOCIAL ( e ) COORD. UND TECNICA PRESIDENTE DE INHAMIR

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