CV2-Deglución Prof: Marta Bisbe

Disfagia
4º Fisioterapia- Blanquerna Mileidys González

12/11/2021
Como hemos visto en clases anteriores el proceso evaluador de la DO consta de varias
etapas:

Valoración instrumental
La clase de hoy la empezaremos con la “valoración instrumental”.
Tiene como finalidad corroborar lo que hemos visto durante la valoración clínica. Es
por este motivo que se hace primero la evaluación clínica ya que en base a lo que
veamos durante la misma pediremos un tipo de prueba u otra.
¿Qué tipos de pruebas existen?
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Pruebas Goldstandard
VFL: videofluoroscopia

Descripción
• Radiografía dinámica que toma seis radiofragías/sg.
• Consiste en administrar al paciente bolos alimenticios de diferentes texturas y
volúmenes.
• Tiene como peculiaridad que a los alimentos se le añade un contraste con el fin de
poder visualizar el recorrido del bolo en toda su trayectoria para poder determinar
si existe algún tipo de anomalía en el proceso deglutorio.
• Normalmente lo que se utiliza es el contraste de Bario (Ba).

Indicaciones: síntomas de patologías…..

• Congénitas
• Tumorales
• Neurológicas
o ACV
o ELA
o EM
o Parkinson
o Miastenia gravis
o Menigitis
o Encefalitis
¿Qué síntomas son estos?
• Dificultad para el trago inicial
• Disfagia alta
• Regurgitación nasal
• Ahogos y sofocaciones
• Neumonías de repetición
• Tos
Objetivo (detecta)
• Déficits de eficacia deglutoria
• Déficits de seguridad deglutoria
• Aspiraciones silentes (es la prueba goldstandar para estos pacientes)

Posición del paciente

• El paciente ha de estar en sedestación o semincorporado en camilla o cama,
pero siempre en la sala de radiología.
• Hace mucho ruido cuando se realiza.
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Descripción del video que nos muestra la profe:

-Imagen radiológica de cabeza y tórax (nos lo

imaginamos sin las letras).

-Preparación de los alimentos:

Mezcla de semisólidos con sultato de bario, en este caso yogurt

Misma mezcla pero con

sólidos.
A diferencia del MEC, que
sólo tenemos, néctar, líquido,
pudding.

Espesar líquidos como cuando

usamos polvos espesantes en
el MEC , pero con el contraste.
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• El paciente en todo momento está acompañado, no como en las radiografías

normales que se queda solo en la habitación mientras dura la prueba.
• Primero se hace la prueba con semisólidos, luego con sólidos y finalmente con
líquidos.
• El proceso es grabado porque al quedar registrado luego se puede volver a mirar
con detenimiento e incluso se pueden hacer mediciones de volúmenes, tiempo de
deglución, ROM de la laringe y tiempo en el que se completa el mismo, etc.
• También se puede observar si la masticación es adecuada o no, si el bolo es
compacto y adecuado o si por el contrario está desmiculado.
• Como todas las pruebas la VFL tiene su hoja de diagnóstico donde el radiólogo
refleja los hallazgos de la prueba y nosotros hemos de ser capaces de
interpretarlos.
Veamos los hallazgos de la prueba en este paciente y como se interpretarían:
1. Perfil del cuello del paciente, posición estándar Þ posición adecuada mirando
al frente con el fin de evitar compensaciones.
2. Aspiración: se confirma
3. Falla del cierre velofaríngeo Þ el paciente presentará en la clínica reflujo nasal
del bolo.
4. Paresia faríngea con retención en valéculas Þ paresia (parálisis parcial).
Por tanto, podemos decir que este paciente tiene afectada la peristalsis, lo que
quiere decir que la musculatura constrictora que tapiza las paredes de la
faringe y que es la encargada de hacer las ondas peristálticas está en parálisis
parcial.
Esta información concuerda con lo que vimos en la imagen, el paciente al tragar
sólido le costaba mucho mas. Este paciente específicamente es parkinsoniano,
y el problema de peristalsis le viene por la bradicinesia característica que
presentan estos pacientes. Por este motivo le quedaban residuos en las
valéculas, que en la imagen se puede observar como un sombreado negro por
encima de la epiglotis.
Hasta que la laringe no sube del todo el alimento no puede descender.
5. Tiempo de gatillado faríngeo Þ El tiempo de gatillado faríngeo es el tiempo
necesario para que se active el reflejo de la deglución también llamado reflejo
faríngeo debido a que ocurre en esta fase. Si aparece en el informe quiere decir
que está afectado y por el tipo de paciente podemos saber que debido a la
bradicinesia necesita mayor tiempo para la activación de dicho reflejo.
Otra forma de decirlo es “Mayor tiempo de respuesta orofaríngea”.
6. Movimientos antiperistálticos del esófago Þ el bolo es empujado hacia arriba
en vez de hacia abajo.
Este paciente tiene el riesgo de aspiraciones porque el residuo queda en la vía y
con la siguiente inspiración se le va a vía aérea. Y si le pasa haciendo la siesta y
el residuo es muy grande, podría morirse.
7. Cambios en la consistencia de la dieta o S.N.G (sonda nasogástrica) Þ les
hacen una cosa o la otra, pero no las dos.
Ya sabemos que con la S.N.G no se erradica el problema porque la saliva
continúa pasando a falsa vía. Por tanto, si te dan la opción de hacer cambios en
la dieta siempre es mejor, acompañado claramente de fisioterapia deglutoria.
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8. Radiocopia de frente hasta el estómago Þ es una videofluroscopia de frente

pero que llega hasta el estómago para ver la parte mas baja del tracto
digestivo. BUSCAR IMAGEN DE RADIOCOPIA Y VFL
Radiocopia Vs VFL
VFL sólo toma la parte superior y normalmente suelen ser de perfil para poder
ver las aspiraciones. Si es de frente las aspiraciones no se ven.
La radiocopia es siempre de frente y llega como norma general a estómago.
Puntualización: una VFL puede ser de perfil o de frente

9. Una vista pulmonar ante sospecha de aspiración Þ con vista pulmonar se

refiere a que han visto en el pulmón algo inusual ….. un bulto por ejemplo que
puede estar derivado de una aspiración y que se ha visto pero no del todo, por
lo que sería recomendable hacer una radiografía, por ejemplo.

FEES: Flexible Endoscopic Evaluation Swallowing.

Descripción
• Se trata de una endoscopia por vía oral o
nasal.
• Consta de un tubo flexible que tiene al
final una luz y una cámara.
• Es un sistema conectado a una fuente se
luz y video.
• La prueba se puede llevar a cabo con
deglución seca (sólo saliva) o con
alimentos.

Indicaciones
• En pacientes donde sospechamos que hay afectación de alguna estructura.
• Pacientes con sospechas de penetraciones y duda de integridad de la
sensibilidad.
• En pacientes con disfagia silentes.
Objetivos
• Permite hacer un reconocimiento por dentro para ver si hay alguna anomalía
estructural en la morfología de laringe y faringe.
• Pruebas funcionales: se llevan a cabo con alimentos para observar la
funcionalidad de las estructuras del sistema en el momento deglutorio.
• Pruebas de sensibilidad faringolaríngea: el tubo que se introduce es flexible por
lo que es fácil tocar en éste las paredes de laringe/faringe y ver si hay algún
tipo de respuesta (que debería ser la tos).
Esto es importante para pacientes que pueden tener penetraciones faríngeas y
el sistema no lo detecta.
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Descripción del video

Imágenes de la vía en el
ordenador

Tubo flexible que se

introduce por la nariz

Laringoscopio

Se introduce un tubo por nariz o boca que al final tiene una luz y una cámara.
Con la cámara podemos ver inicialmente las cuerdas vocales de forma directa y
cerradas

Agujero de la
tráquea

Epiglotis

Cuerdas vocales cerradas

Aritenoides
Cuerdas vocales abiertas

Valéculas

La epiglotis baja cuando el paciente traga (con lo cual ya no vemos las cuerdas). Esta
secuencia no aparece en la imagen de arriba.
Luego vuelve a abrirse la glotis para permitir el paso del aire (imagen de la derecha),
con lo que vemos de nuevo las cuerdas vocales, los aritenoides.
Se aprecian restos de comida por encima, sobre las cuerdas vocales, lo que quiere
decir que se ha producido una penetración (tampoco disponemos de esta imagen).
El paciente empieza a toser para despejar la vía con lo que ya no tenemos la imagen de
las cuerdas vocales, ya que se produce el cierre de la vía aérea.
Entonces podemos ver que esta persona tiene sensibilidad porque se activa el reflejo
tuccígeo. De no ser así el alimento pasaría a través del agujero de la tráquea.
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Por encima de la epiglotis podemos ver la valéculas (formadas por la base de la lengua
y la epiglotis).

Puede provocar arcadas, pero se suelen poner unos sprays de lidocaína para
disminuirlas un poco.

Hay una Scala que podemos pasar a la hora de hacer esta prueba

No la tenemos que aprender, pero si ver como se identifica la gravedad del problema.
Nosotros hemos visto en el video la situación 2.

Manometría
Descripción:
• Prueba estrella para problemas de peristalsis
• Tubo que se puede introducir por la nariz o por la boca,
va hasta el estómago como si fuera una S.N.G.
• Este tubo tiene sensores (3 cada 5 cm).

Indicación: problema de peristalsis o cierre de esfínteres

No nos serviría de nada por ejemplo para detectar la aspiración.

Objetivos :
• Medir las presiones del tubo digestivo.
• Cuando esta sonda pase a nivel del esfínter esofágico superior tendrá mas presión
y cuando pase a nivel del inferior igual.
• Prueba estrella para problemas de peristalsis. Se solicita cuando tenemos un
paciente con sospecha de disfagia esofágica (DE).
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Rx de tórax:
Sospecha de que el paciente tiene pneumonía
aspirativa (aspiración silente).
Sospecha de obstrucción por algún objeto como
puede ser el puente de los dientes.
En este caso podemos ver una masa de
condensación, probablemente producida por la
aspiración de material.

Y CON ESTO ACABAMOS EL BLOQUE DE

LA EVALUACIÓN PARA HACER EL DIAGNÓSTICO

En el examen preguntará mucho sobre la clínica de la disfagia.

BLOQUE DE TRATAMIENTO
El tratamiento del paciente ha de tener un enfoque pluridimensional e interdisciplinar.
Esto no se limita sólo al fisioterapeuta: enfermeras, cuidadores, auxiliares, médico,
logopeda, dietista, etc. Todos han de estar al tanto del protocolo a seguir para que sea
un enfoque multidisciplinar porque sino el problema no se acaba.

Estrategias de tratamiento
Seguridad a la hora de comer: sin que haya penetración en la vía aérea.
¿Qué asesoramiento le damos al paciente/cuidador?

Modificación del bolo

Los RCT (Randomized Control Clinics……Ensayos Clínicos Aletorizados) han constatado
que la dieta modificada y el uso de espesantes para líquidos reduce la prevalencia de la
neumonía aspirativa en casos de DO.

1. Cambios de viscosidad: el incremento de la densidad mejora la seguridad para

proteger la vía.
Un líquido lo puedo convertir en néctar, pudding o miel.
Adaptación de los fluidos: se pueden adaptar a cuatro texturas: Flow Test

Líquido fino: agua

Líquido fino: agua Néctar

Miel Pudding
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Fijémonos que aquí introducimos una viscosidad mas: la miel. No la utilizamos en el

MEC pero a la hora de asesorar a los pacientes se la añadimos.

Con productos como este de la

Nestlé y que además permite
que líquidos como el agua
conserven si transparencia

Recordemos que el orden era

importante con tal de no formar
grumos.
Primero hemos de poner el
espesante.

Podemos utilizar agua fría o caliente

Tiempo de espesado

En caso de agua caliente el

Agua fría tiempo es un poco mayor
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¿Cuánto necesitamos para cada textura?

• 1 cup para néctar
• 2 cups para miel, quedaría como un yogurt líquido.
• 3 cups para pudding, quedaría como un yogurt normal.

Podemos espesar cualquier tipo de bebidas (Té, cocacola, etc)

Té Cocacola: el gas desaparece al

espesarla
La idea es adaptar todo lo que se pueda y cohibir el mínimo.
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La textura de néctar tiene varias consistencias, no es lo mismo un néctar de manzana,

piña o melocotón y todos son néctar. Tienen diferente fluidez pero todos son
considerados néctar porque fluyen a una determinada velocidad.
Textura miel: batido líquido
Pudding: yogurt
¿Cómo se hace un test para saber que tipo de néctar es?

• Se utiliza una jeringa de 10

ml como la de la imagen.
• Le quitamos la parte de
atrás.

Haciendo un
sello

Tapamos la punta
con un dedo

3. Llenamos la jeringa hasta 10 ml con el néctar que queremos testar.

4.Quitamos el dedo de la
boquilla durante 10 sg
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A los 10 sg volvemos a
tapar la boquilla con el
dedo.

Entonces vemos dependiendo de donde quede el nivel del líquido después de los 10 sg
sabremos de qué tipo de néctar se trata.

En este caso tenemos

el nivel 1
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Cuando de trata de alimentos no fluidos tenemos los “Descriptores de texturas

dietéticas”.
La asociación británica de dietista hace la clasificación en 4 grupos:

Fork mashable
Puré fino Puré denso Pre-mashed
• Se come con
• Gazpacho • Puré de • Se escacha
con un tenedor.
• Crema de patatas
tenedor • Un trozo de tortilla
calabacín • Hummns
• Croqueta

Por tanto, dependiendo del paciente recomendamos unas cosas u otras.

https://iddsi.org/IDDSI/media/images/Translations/IDDSI_TestingMethods_V2__LA_S
PANISH_FINAL_July2020.pdf

2. Ajustes de volumen: tenemos que saber si el paciente come con cuchara de postre,
o sopera.
¿Qué diferencia hay entre una y otra?
• Sopera
A nivel propioceptivo una cucharada sopera pesa mas, con lo cual a nivel de
receptores se percibe mejor.
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Pero por otro lado es mas difícil de tragar, con lo cual el paciente termina
haciendo degluciones múltiples, fraccionadas.
Esto podría derivar en residuos.
• Postre
Si es cuchara de postres, aunque haya menos estimulación sensorial es un volumen
mas fácil de controlar con lo cual habrá menos riesgos de aspiraciones.

Pero si el volumen fuera muy pequeño como pueden ser lentejas o granos de arroz
hay que tener cuidado porque genera residuos.

3. Temperatura
Los alimentos a ser posible han de estar alejados de la temperatura ambiente, bien sea
por frio o por calor ya que esto favorece la sensibilidad.
Los receptores térmicos se activan mientras que a temperatura ambiente no se activa
nada.
Agua con gas: las burbujas es un estímulo mas y si encima está fría mas.
Por ejemplo, si tomamos cocacola estamos estimulando
• A nivel gustativo (es dulce).
• A nivel térmico (normalmente se toma fría).
• A nivel propioceptivo (burbujas).

Acidez: limón, picante, sal.

Estrategias posturales

Debido a la morfología de las estructuras implicadas en la deglución podemos,

mediante posiciones específicas de cabeza y/o tronco, facilitar el paso de bolo por un
lugar u otro.
El objetivo siempre es reducir, minimizar el riesgo de aspiración.

POSICIONAMIENTO DE LA CABEZA

1. Flexión
Cuando hacemos flexión llevando la barbilla hacia el pecho y tragamos en esta
posición, ¿Que notamos?
• Cuesta mas.
• Necesitamos mas propulsión lingual.
• Necesitamos reclutar mas fibras en el acto deglutorio.

Cuando hacemos flexión de cabeza hay una serie de estructuras en laringe y faringe
que cambias su posición modificando en un breve periodo de tiempo el movimiento
deglutorio.
Veamos en la siguiente imagen qué es lo que pasa.
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Podemos ver que la epiglotis se

aproxima a la pared faríngea
posterior

De esta manera cuando aun no he tragado la epiglotis está protegiendo la vía aérea y
el bolo queda retenido en las valéculas (señaladas con un punto rojo en la siguiente
imagen:

Lengua

En resumen tenemos:
a. La flexión anterior de la cabeza tira la base de la lengua y la epiglotis hacia la pared
faríngea posterior protegiendo la vía aérea de la posible penetración/aspiración.
b. El bolo queda retenido en este espacio valecular durante unas milésimas de
segundo. Por tanto, hace que transite mas lento a este nivel.
Si el bolo va mas lento, ¿Qué pacientes se pueden beneficiar?
Los bradicinéticos como los parkinsonianos, geriátricos, neurológicos en general (que
pueden tener afectados la transmisión nerviosa y la activación refleja).
Pero como perfil ideal parkinson y geriátricos.
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2. Extensión de cabeza

• Como vemos el espacio valecular no se ve, desaparece, está cerrado.

• La epiglotis esta enganchada a la raíz de la lengua.
• La via aérea está abierta y desprotegida….con lo cual fomenta las aspiraciones.
• Sólo la podríamos prescribir en pacientes que tiene problemas de peristalsis para
que la gravedad ayude al descenso del bolo. Pero ojo, a nivel laríngeo no tiene que
haber ningún problema. El cierre de la vía aérea tiene que ser excelente.
• Sólo se puede prescribir en casos muy concretos como el que hemos mencionado y
déficit de propulsión lingual, por ejemplo una persona con parálisis del hipogloso
(pero que sólo tiene este problema).

3. Rotación lateral
La cabeza ha de estar neutra (ni flex ni ext) y a partir de aquí se hace la rotación. Una
vez hecha la rotación el paciente ha de tragar.
Cuando hacemos la rotación presionamos las estructuras de la laringe ipsilateralmente
de manera que el bolo al bajar se escapa por el lado contralateral.
Ej: paciente con hemiplejia derecha (patrón flexor derecho) ¿hacia donde le harías
girar la cabeza? Le haces girar a la derecha para asegurarte que el paso del bolo sea
preferentemente por el lado sano.

4. Inclinación de la cabeza
La oreja se aproxima al hombro y es entonces cuando el paciente traga.
El bolo pasa preferentemente ipsilateralmente.
Si tenemos un paciente igual que el ejemplo anterior, con hemiplejia derecha le
pondremos la cabeza en inclinación izquierda.
Las rotaciones e inclinaciones se utilizan en pacientes con hemiplejias
independientemente de qué problema se hayan derivado. Y este movimiento lo han
de hacer cada vez que traguen.
¿Pero será así el resto de su vida?
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No tiene por qué…. Tenemos que asegurarnos que en la fase aguda se respete esta
dinámica para minimizar el riesgo de aspiración pero a medida que la rehabilitación
avanza (unos 6 meses) se puede intentar que el paciente use la parte afectada ….. Al
final lo que nos interesa es que rehabilite.

5. Rotación + Inclinación
Es una postura bastante complicada para un paciente (la profe no la recomienda).

POSICIONAMIENTO DEL TRONCO

La posición adecuada para ingerir es la sedestación, con sillas con apoyabrazos, sin que
estén pendientes de mantener el equilibrio.
Pero, ¿qué pasa si está encamado? Posición de Fowler
Respaldo 45° mínimo, para favorecer la gravedad en el descenso del bolo.

Pacientes con lesiones medulares altas, en camas basculantes lo que se hace es que
comen en decúbito lateral (DCL) y los de covid en prono (DCP).

DUDA DE CLASE
¿Por qué se dan los movimientos antiperistálticos?
Porque hay descoordinación, igual que a un paciente le estás haciendo la prueba
índice nariz y en ese momento estás viendo asinergia y temblor de intención, por
ejemplo.
Los movimientos pueden ser voluntarios, automáticos. Por ejemplo un parkinsoniano
no bracea o bracea de un lado si y del otro no.