Evaluación de la insuficiencia

velo faríngea

Relación entre déficit auditivos y

fisuras palatinas

Claudia Vivallo Soto

Interna de Fonoaudiología
UFRO
Introducción:

La evaluación es el punto de partida para

el éxito de la terapia.

La perdida auditiva es una de las

dificultades que afectan en gran medida a
los niños con fisura.

La otitis media con efusión (OME), definida

como presencia de líquido en el oído medio
sin signos de infección
La evaluación consta:

Evaluación anatomo-
funcional de los órganos
fono articulatorios.
Funciones pre-orales
(nariz, labios, lengua,
paladar duro, paladar
blando, amígdalas, etc)

Habla: presencia de
dislalias, distorsiones
articulatorias, Evaluación de la IVF
compensaciones
articulatorias
• En base a los resultados de habla se
decidirá si se procede o debe esperar la
evaluación de insuficiencia velofaringea en
el niño:

• Si sólo emplea fonemas nasales y vocálicos

no es posible evaluar IVF, debido a que
estos sonidos no permiten determinar el
funcionamiento del esfínter en fonación.
Por lo tanto debe someterse a tratamiento
fonoaudiológico.
Si presenta dislalias o compensaciones
articulatorias se estará en la misma situación
anterior, y también se deberá tratar antes de
determinar la presencia de IVF.

Si articula al menos 2 fonemas orales de alta

presión es posible determinar presencia y
características de IVF en niños mas grandes a
través del protocolo formal de evaluación, y
otras características asociadas a IVF
 Características de la
evaluación
Se requiere el protocolo de
evaluación, el espejo de
glatzel y video o grabadora .
• Se solicitan muestran de
habla a la repetición,
utilizando fonemas de alta
presión intraoral
oclusivos /p/ /t/ /k/,
fricativos /f/ /s/ y
africado /ch/ en silabas,
logotomas, palabras, etc.
• Es conveniente usar muestra
con habla automática y
espontanea.
Parámetros a evaluar:
• Emisión nasal:
corresponde al escape
pasivo de aire a través
de la nariz. Se asocia
con consonantes de
alta presión.
(oclusivas y fricativas)
• se evalúan utilizando
la percepción del
evaluador y el espejo
de Glatzel.

La emisión nasal puede ser:
Inconsistente : Indica habitualmente
un problema de aprendizaje en el
movimiento del esfínter
velofaringeo.
Consistente visible: al evaluar con
el espejo de glatzel éste se empaña
en todos los fonemas , mas de
cuatro marcas.
consiste te audible: se escucha un
escape de aire que sale través de la
nariz.
• Turbulencia nasal:
corresponde a emisión
nasal en obstrucción y se
asocia a defectos mas
pequeños del esfínter
velofaringeo. En la
evaluación se percibe
como un ronquido nasal
al producir los fonemas.
• Al evaluar la emisión
nasal no es aconsejable
solicitar al paciente la
producción de vocales
aisladas, porque todas
ellas son emitidas
normalmente con cierto
grado de resonancia
nasal.
Baja presión intraoral: disminución
perceptible en la presión oral de los
fonemas, que bajan su potencia leve,
moderada o severamente en presencia de
emisión nasal.

Movimientos faciales: alteración en la

mímica facial durante la fonación producto
del escape de aire a través de la nariz al
intentar pronunciar adecuadamente.
Articulación compensatoria: golpe glótico, fricativa faríngea.

Resonancia:

Hipernasalidad: resonancia nasal excesiva durante la producción de vocales y

consonantes orales

Hiponasalidad: voz que carece de resonancia nasal

Resonancia mixta: es observada en pacientes con hipernasalidad e hiponasalidad

simultaneas. La hipernasalidad causada por IVF, y la hipo nasalidad debido a
obstrucción respiratoria, desviación septal o rinitis, entre otros.
• La evaluación fonoaudiológica de la IVF se
complementa con exámenes objetivos de
estudio: videonasofaringodcopia y
videofluoroscopia de la región
velofaringea. Será el conjunto de
exámenes los que orienten el tratamiento
 Nasofaringoscopia
• Inicialmente se realiza una
evaluación completa de la
• Permiten confirmar el morfología y funcionalidad
diagnostico, observar el de todo el aparato
patrón de cierre del fonoarticulatorio desde
esfínter velofaringeo con cefálico a caudal.
mayor precisión
• Posteriormente se realiza
un examen detallado del
• evaluar el resto del sistema esfínter velofaringeo con
articulatorio y las énfasis tanto en la
estructuras relacionadas a la morfología de sus paredes,
emisión y control fona torio, así como las evidencias de
así como sus alteraciones cirugías previas y el aspecto
durante el mismo de su cicatrización si las
procedimiento. hubiere.
• Se evalúa la
funcionalidad del
esfínter durante la
deglución y durante
la fonación de
palabras aisladas, así
como de lenguaje
conectado
Relación entre déficit auditivos y
fisuras palatinas
 En la fisura velopatina, el
déficit auditivo del tipo
neurosensorial se encuentra
asociado a otras
malformaciones.

En cambio las de transmisión se producen en un

80 a 90 % siendo prácticamente la regla y
secundarias a una disfunción de la trompa de
Eustaquio,
• La otitis media con efusión (OME), definida
como presencia de líquido en el oído medio
sin signos de infección, es una patología de
alta prevalencia en pacientes portadores
de fisura palatina, con cifras estimadas
sobre el 90%,
La presión negativa intratimpanica mantenida lleva a
edema muco periostio, con transudación de liquido a
oído medio, a metaplasia o a hiperplasia de la mucosa.

La condición crónica de derrame intratimpanico

conduce a que el paciente evolucione entre otitis media
persistente, otitis media secretora, otitis media
mucoide.

llevando a esto a secuelas otólogicas tardías

irreversibles siendo las mas frecuentes: atrofia de la
membrana timpánica ,esclerosis, otitis media crónica,
colesteatoma y granuloma de colesterol.
Se considera como mecanismo
de creación de presión
timpánica negativa el continuo
no compensan la presión
sorbeteo nasal o Sniffing
negativa con la deglución
observandose en un 18% la T.E
ampliamente abierta de forma
intermitente.

sugiriendo que la disfunción de

la T.E. en los pacientes con
fisura esta constituida por la
combinación de falla en el
cierre llevando a la extracción
de aire del oído medio por el
sorbeteo nasal por un lado
por otra una falla en la
apertura de la T.E. dando una
incapacidad de ecualizar la
presión intratimpanica negativa
producida por el sorbeteo nasal
La morfología de éstas estructuras sugieren que
el elevador velopalatino abre la trompa por
contracción isotónica produciendo el
desplazamiento del cartílago en la porción medial
de la trompa y membrana tubaria.

El tensor velo palatino abre la trompa

directamente por tracción en la porción lateral
de la membrana tubaria e indirectamente por
rotación del cartílago tubario en su porción
medial mediante la tracción de la trompa
cartilaginosa en su porción lateral
• El elevador velo palatino es incapaz de abrir
la trompa en el paciente con fisura por poder
contraerse sólo en forma isométrico.
• El tensor velo palatino probablemente se ve
afectado en su función en el paciente con
fisura.
• El paciente con fisura del velo y/o paladar no
presenta una estenosis de trompa, sino que en
alrededor de un 85% de los casos una
insuficiencia tubaria a consecuencia de la
disfunción de los musculos peri estafilinos
internos y externos, agregándose además un
45% deformación del rodete tubario,
especialmente en los primeros 5 a 7 años.
Esta condición se produce por una
obstrucción funcional de la tuba auditiva,
debido a alteraciones tanto en la Inserción
como en el funcionamiento del músculo
tensor del velo del paladar, elemento clave
en la apertura de la trompa.

Tras el cierre quirúrgico de la fisura no se

logra una función muscular completamente
normal, por lo que la disfunción tubaria y
por consecuencia la OME tiende a persistir
en el tiempo, con una baja tasa de
resolución espontánea
• Se obtienen mejore resultados foniátricos
en los pacientes que han utilizado tubos de
ventilación a pesar que presentan fisuras
mas severas, la insuficiencia tubaria tiende
a desaparecer después de los 12 años.
 El principal factor que
Su suspensión temprana
influye en la frecuencia de
aumenta la incidencia de
la otitis serosa en los
cuadros otológicos y
primeros 18 meses de edad,
requerimientos de
es la alimentación con leche
colocación de tubos de
materna, ya sea pecho o por
ventilación.
mamadera.
 La colocación precoz entre
produce una mayor
las seis semanas y los tres
habilidad de comprensión
meses, de tubos de
verbal y de lenguaje
ventilación en los pacientes
expresivo, que en aquellos
con fisura mejora
en que se ha mantenido
aparentemente los
una conducta expectante
resultados en la articulación

esperar hasta los 9 meses no

deteriora el lenguaje
pero muy pocos pudieron
medido a los 18 meses de
evitar la colocación de
edad no habiendo diferencia
tubos antes de los 9 meses.
de lenguaje entre ambos
grupos
• Por otra parte la sociedad Chilena de
otorrinolaringología señala que a los 3 años
hay persistencia de dos exámenes con
curvas de liquido se deben colocar tubos
de ventilación.
• En lo referente a OME, la guía chilena plantea un
tratamiento con amoxicilina, conducta
expectante al año e indicación de tubos de
ventilación en niños sobre 2 años con OME
persistente.

• En el seguimiento, tras la caída del tubo de

ventilación, al tercer mes se controla el estado
del oído medio y de persistir efusión se instala
un tubo ventilación de larga duración .
• Además, se considera que la presencia de
retracción severa o asociada a hipoacusia
debiera ser tratada de esta misma forma.
Otros estudios, con una estrategia conservadora de
tratamiento, han demostrado que sólo 28% de los niños con
fisura palatina requiere Inserción de tubos de ventilación por
hipoacusia significativa, otitis media a repetición o
retracción timpánica.

También se ha demostrado una mayor frecuencia de otitis

media aguda, otitis media con efusión y perforaciones
timpánicas en el grupo con tratamiento quirúrgico .

Además, la mayor frecuencia de alteraciones clínicas o

complicaciones se concentran en el grupo de pacientes que
ha requerido 3 o más inserciones de tubos de ventilación
Conclusiones

• La pérdida auditiva también incrementa el

riesgo de insuficiencia velofaríngea debido
a la reducida capacidad del paciente para
autocorregir el problema.
 Conclusiones

• En este contexto, no se puede determinar

si la enfermedad en estos niños era más
agresiva o la inserción repetida de tubos de
ventilación provoca las alteraciones, pero
sí la cirugía parece ser efectiva en detener
la enfermedad o las secuelas de ésta.
Bibliografía
• Tratamiento interdisciplinario de las fisuras
labio palatinas. Luis Moreno Aljaro.
• Otitis media con efusión en pacientes con
fisura palatina: Comparación de
estrategias terapéuticas. Michel Royer F1,
Ornella Dorador G, Mirta Palomares A,
Úrsula Zelada B, Drina Álvarez C,
Carolina Villena . Chile.
• Estudio del VOT en pacientes
intervenidos de fisura palatinaM.J.
Gámiz1, R. Fernández-Valadés2, J. Calle2,
J.M. Amador2, E. Mendoza3. ESPAÑA: